INCONTINENŢA URINARA

Incontinenta urinara la femeie, fenomen cu numeroase si neplacute consecinte

psihice si fizice, poate marca intr-o masura mai mica si femeile in perioada de procreatie
(10%), dar devine o invaliditate, in special dupa menopauza, cand aproape jumatate din
femei se plang de acest simptom.
Se apreciaza ca 7 milioane de femei sufera de incontinenta urinara de efort (IUE) in
SUA si 4 milioane de femei in Anglia, necesitand 424 milioane de lire pentru tratament.
Este prin urmare o problema nu numai medicala, dar si social-economica.
Definit ca "incapacitatea de a retine urina si/sau materiile fecale", termenul de
incontinenta este folosit mai mult in contextul pierderilor involuntare de lichid urinar. Chiar
daca este adesea considerata o problema a varstnicelor, realitatea arata ca exista milioane
de femei tinere care se confrunta cu neplacerea de a scapa urina (cateva picaturi sau chiar
in jet) atunci cand tusesc, stranuta, rad, alearga, sar - incontinenta de efort, ori chiar la
emotii cat de mici - incontinenta de stres.
Dificultatea de a pastra controlul voluntar asupra emisiei de urina este explicabila prin
afectarea muschilor din planseul perineal. In mod normal, muschii perineului se contracta
in jurul uretrei pentru a retine urina in interiorul vezicii urinare. Cand se umple peste un
anumit nivel, aceasta trimite mesaje catre creier, care impune musculaturii pelviene sa se
contracte si mai mult. Prin relaxarea perineului, jetul de urina nu mai este intrerupt, iar
vezica se goleste.
Slabirea muschilor pelvieni face dificil sau chiar imposibil controlul voluntar asupra urinarii.
La eforturi care cresc presiunea din abdomen (alergari, tuse, stranut etc.), vezica urinara
este "apasata", iar contractia incompleta pelviana duce la scaparea unei cantitati de urina
prin uretra.
Exista si situatii in care sunt afectati nervii care conduc mesajele de la vezica spre creier
(leziuni de NMC sau NMP). Unii medici fac, de asemenea, legatura intre afectiunile
nervoase si nasteri (desi, deocamdata, nu se cunoaste exact mecanismul prin care sunt
lezati acesti nervi la nastere). Efectul, insa, este acelasi: muschii perineali nu se contracta
corect, iar persoana respectiva pierde involuntar urina.
Cel mai frecvent aceste modificari sunt legate de nastere si de varsta. Insa exista si alte
cauze ale incontinentei, cum sunt fistulele vezico-vaginale, prin care urina trece din vezica
urinara in vagin. Astfel de fistule pot apare in urma traumatismelor, iradierilor, dupa
cancere, dar si mai frecvent dupa operatii precum histerectomia totală.

Survenind de obicei dupa traumatism obstetrical, ca urmare a modificarilor anatomice

asupra sistemului de contentie urinara, incontinenta se poate instala si la femei care nu au
nascut. Chiar in cazurile modificarilor de structura pelvina, mecanismele de contentie sunt
afectate nu numai de tulburarile structurii pelvine, dar si de modificarile trofice si
neurologice ale aparatului urinar, determinate de insuficienta estrogenica
postmenopauzica. In acest scop, investigatiile preliminare, de la cele clinice la cele

1
paraclinice, trebuie de la inceput sa diferentieze si sa contureze preponderenta cauzelor
diverse care duc la incontinenta, intre care vezica iritabila, infectiile urinare, unele
medicamente, tulburarile neurologice etc., identificand de cele mai multe ori incontinenta
urinara de efort (stress incontinence), cea mai frecventa, cand cresterea presiunii
abdominale accidentale face ca presiunea intravezicala sa depaseasca presiunea de
inchidere uretrala; presiunea de inchidere (Pi) este diferenta dintre presiunea uretrala (Pu)
si presiunea vezicala (Pv) Pi=Pu-Pv
Simplificand fenomenul, inchiderea uretrala este efectul interactiunii dintre suportul
uretral extrinsec (prin deteriorarile anatomice ale mentinerii staticii uretrei: tonusul si
rezistenta muschilor, integritatea fasciilor), de unde mobilitatea ei din pozitia normala si
integritatea intrinseca (inervatia, vascularizatia, pliurile mucoasei uretrale, elasticitatea
uretrei) .
Chiar in incontinenta urinara din cadrul prolapsului genital, cauzele se pot
suprapune.

Incontinenta urinara de efort/stres reprezinta pierderea de urina cauzata de cresterea

presiunii intraabdominale, nemediata de contractilitatea vezicii urinare, intr-o cantitate
considerata inacceptabila de catre pacienta. Rezolvarea corecta a incontinentei urinare de
efort presupune o buna intelegere a mecanismelor fiziopatologice. Factorii care intervin in
fiziopatologia incontinentei urinare de efort sunt: nasterea pe cale vaginala, factorii
genetici, procesul de imbatranire, menopauza, precum si alti factori care contribuie la
cresterea cronica a presiunii intraabdominale. Toti acesti factori au ca loc comun de
actiune jonctiunea uretro-vezicala. Diagnosticarea corecta a incontinentei urinare de efort
precum si stabilirea mecanismelor de producere permit alegerea unei conduite corecte,
axata pe corectarea deficitelor si atingerea unei calitati a vietii satisfacatoare pentru
femeie.
Aceasta problema, denumita medical incontinenţă urinară, poate aparea in mai multe
forme:
- usoara - cand apare uneori in timpul unui efort sportiv (in timpul exercitiilor de fitness, de
exemplu);
- medie - se face remarcata cand practici eforturi obisnuite (te ridici de pe scaun, razi,
stranuti sau tusesti);
- permanenta, caz in care este considerata o afectiune grava.

In Romania, pana de curand, medicii ofereau pacientelor care sufereau de aceasta

afectiune solutii chirurgicale, cel mai frecvent operatii de fixare sau ridicare a organelor
genitale ori a vezicii urinare. In acest caz, rezultatele favorabile sunt variabile. Intre 70-90%
dintre paciente nu mai pierd urina in primul an dupa operatie dar rezultatul pozitiv al
operatiei se deterioreaza ulterior, cu fiecare an ce trece de la data operatiei. Acesta a
constituit motivul pentru care specialistii au cautat solutii mai eficiente si metode mai putin
agresive, implicit mai comode pentru pacienta.
Din aceste cauze, tratamentul incontinentei urinare este un tratament complex, care -
cel putin pentru cazurile obisnuite - trebuie sa inceapa printr-un tratament conservator,
care poate vindeca sau ameliora invaliditatea. Chiar in cazul necesitatii tratamentului
chirurgical, el va beneficia incontestabil de un tratament medical adjuvant.
Astfel, s-a dovedit faptul ca unele metode de antrenament muscular, insotite sau nu de
stimulare electrica, imbunatatesc tonusul muscular al pacientelor in regiunea perineala,
cea implicata in controlul urinei. Studiile au aratat ca peste 60% dintre femeile care
efectueaza aceste exercitii, sub control medical, nu mai au nevoie de operatie. Ca urmare,
in Vestul Europei s-a generalizat aceasta schema de tratament.
Intrucat cele mai multe cazuri de incontinenta urinara sunt cauzate de slabirea muschilor
perineali, tratamentul care este recomandat consta intr-o gimnastica speciala, menita sa
fortifice perineul. Este vorba despre exercitiile Kegel: de doua-trei ori pe zi, cate cinci
2
minute, se practica succesiv contractii si relaxari ale musculaturii respective. Dar exercitiile
Kegel sunt ineficiente in cazurile de fistule vezico-vaginale. Aceste situatii au o rezolvare
chirurgicala.

Tratament recuperator
In prima etapa, pacientele urmeaza un antrenament in cadrul caruia invata cum sa faca
exercitii de recuperare a controlului urinarii. In jur de trei luni, acestea sunt efectuate sub
control medical. La sfarsitul acestei perioade se apreciaza imbunatatirea starii pacientei si,
eventual, se stabileste un program de exercitii pe care aceasta il poate efectua acasa.
Mai multe metode si-au aratat eficacitatea, iar dintre acestea, in general doua sau trei
tehnici diferite trebuie folosite la aceeasi pacienta pentru ca rezultatele sa fie bune si rapid
instalate. Se va alege intre biofeedback, antrenament vezical, exercitii perineale tip
Kegel sau stimulare electrica, fiecare dintre acestea putand fi insotite de un program de
gimnastica medicala.

Fiecare pacienta are un program individual, adaptat starii ei de sanatate dar si efortului fizic
pe care il depune zi de zi. Pentru ca acest program sa fie eficient, cooperarea pacientei
este foarte importanta.

Perineul
- delimitează inferior cavitatea pelvină.
- este alcătuit din:
 muschi cu fasciile, inervaţia şi vascularizaţia lor
 formaţiuni ce aparţin aparatului urogenital şi digestiv.
Musculatura perineului:
 muschiul ridicător anal - determină constricţia capătului inferior al rectului (orificiul
anal) şi al vaginului, alcătuind diafragma pelvină şi întăreşte nodul perineal (nucleul
central fibros al perineului), formând o diafragmă pe care se sprijină organele pelvine
şi se opune la presarea lor în jos, produsă de cresterea presiunii intraabdominale.
 muşchiul coccigian - întăreşte posterior diafragma pelvină.
 muşchiul sfincter extern al anusului - normal este într-o stare de de contracţie tonică,
menţine orificiul şi canalul anal închise.
 muşchiu transvers superficial al perineului
 muşchiul transvers profund al perineului
 muşchiul sfincter al uretrei.

Terapia comportamentala implica educatia bolnavei in continenta si in a urina voluntar la

3-4 ore, pentru a reduce umplerea vezicii.

Metodele de biofeedback invata pacienta cum sa isi contracte muschii perineului care au
rolul de sfincter urinar. De asemenea, ea afla ce trebuie sa faca pentru a izola muschii din
perineu de cei din abdomen. Pacienta exerseaza contractii ale muschilor perineului, in timp
ce poate vedea pe un ecran daca contractia are forţa dorita si dureaza suficient pentru a fi
eficienta, printr-o educatie in producerea de la reflexe inhibitorii, prin semnale inhibitoare
vizuale, auditive sau tactile, care in mod constient sa inhibe contractia vezicala.

Cresterea puterii de contractare a muschilor perineali. Fibrele ridicatorilor anali contin

fascicule cu actiune lenta si fibre cu o actiune rapida. Primele mentin tonusul uretral pe o
perioada lunga, cele reactive rapid se contracta brusc, pentru a compensa cresterea
presiunii vezicale in efort, stranut, tuse etc .
Cresterea fortei de contractie a acestor fibre prin educatie si exercitiu constituie una din
metodele neagresive de imbunatatirea contentiei urinare. Se pot incerca exercitiile Kegel,

3
care contracta muschii perineali voluntar, apreciind valoarea contractiei printr-un aparat
pneumatic (perineometru); ginecologii de azi utilizeaza rar metoda originala.

Antrenamentul vezical o invata pe pacienta cum sa foloseasca muschii perineali cu rol de

sfincter, in momentele in care face efort fizic, in scopul de a preveni pierderea de urina.

Exercitiile perineale au rolul de a tonifia muschii perineali pentru a restabili rolul lor de
sfincter urinar si de a o reobisnui pe pacienta sa foloseasca acesti muschi ca pe un
sfincter.
Efectele gimnasticii pelviabdominale:
□ tonifierea musculaturii abdominale şi pelvine
□ corectarea viciilor coloanei vertebrale
□ menţinerea viscerelor pelviabdominale în poziţie normală şi funcţionarea lor
fiziologică
Tehnică:
■ cu trunchiul imobilizat şi membrele inferioare libere
■ cu membrele inferioare fixate şi trunchiul liber.

1. DD, cu membrele inferioare fixate la spalier, bancă sau de altă persoană :

- flexii de trunchi din decubit dorsal.
2. Din decubit dorsal, cu trunchiul fixat :
- ridicarea membrelor inferioare cu genunchii întinşi la vericală, alternativ,
apoi simultan
- flexia membrelor inferioare cu genunchii flectaţi la piept, alternativ, apoi
simultan.
3. Din decubit dorsal cu tălpile pe sol:
- ridicarea simultană a capului, trunchiului şi a bazinului (tălpile fixate pe sol).
Prin aceste exerciţii se tonifică muşchii abdominali, se previne şi se combate eventraţia si
diastaza drepţilor abdominali, apar efecte pozitive în dismenoreea pe teren inflamator, algii
pelvine, procese inflamatorii.
4. Abducţia şi adducţia coapselor în mod activ:
- din decubit dorsal, cu trunchiul fixat se execută abducţia şi adducţia
coapselor simplă sau cu rotaţia piciorului şi circumducţia coapselor
 abducţia şi adducţia simple au ca efect decongestionarea pelvisului
 circumducţia coapselor asociată cu rotaţia piciorului produce congestia organelor
pelvine şi se indică atunci când sfera genitală este irigată deficitar sau dorim
congestia organelor pelvine.
5. Pentru musculatura perineului se indică exerciţii de contracţie voluntară ritmică a
ridicătorilor anali şi sfincterului anal (ca atunci când ne opunem voluntar senzaţiei de
micţiune sau defecaţie iminentă).
Toate aceste exerciţii pot alcătui un program în care fiecare execiţiu se repetă de 8-
9-10 ori, urmat de scurte pauze.

Stimularea electrica este utila pentru toate pacientele care au un tonus muscular al
perineului redus. Prin aceasta procedura, muschii se vor afla intr-o stare mai buna, situatie
in care femeia poate incepe singura sa faca exercitii.
Dispozitive:
- Dispozitivele electronice stimuleaza nervul rusinos prin electrozi plasati in vagin sau in
anus.
- Dispozitivele de ridicare a jonctiunii (pesare, proteze) ridica colul vaginal si rezolva
temporar incontinenta .

4
- Dispozitivele ocluzive (dopuri sau dispozitive dilatabile) sunt putin acceptabile, desi dau
80% rezultate bune (dar in 25% produc infectii urinare).

Precauţii in gimnastica Kegel!

Dupa ce a fost pus diagnosticul de incontinenta urinara, medicul specialist recomanda
niste exercitii simple, care se pot practica foarte usor si acasa. Este vorba despre exercitiile
Kegel - contractii si relaxari succesive ale muschilor perineali. Insa pe cat este de usor de
practicat aceasta gimnastica, pe atat de frecvente sunt greselile. Specialistii americani care
se ocupa de coordonarea recuperarii prin metoda Kegel au ajuns la concluzia ca
aproximativ jumatate dintre femeile luate in studiu executa gresit exercitiile recomandate,
iar o patrime chiar isi agraveaza afectiunea.
Pentru inceput, se tine cont de urmatoarele sfaturi:

Nu se pun in functiune alti muschi decat pe cei perineali!

Greseala cea mai des intalnita si, totodata, cea mai daunatoare este contractarea
muschilor abdominali inaintea sau o data cu cei perineali. Astfel, este crescuta presiunea
din abdomen, care deschide uretra si favorizeaza pierderile de urina.
Pentru a lasa muschii abdomenului relaxati in timpul exercitiilor, se apasa usor cu mana pe
abdomen; asa se va simti daca exista tendinta contractiei peretelui abdominal. Respiratie
normala.
Nu se exerseaza in timpul urinarii!

Functia urinară la pacientul cu AVC

Aproximativ 60% din pacientii cu AVC ischemic prezinta in primele zile dupa debut
incontinenţă urinară. Procentul scade la valoarea de 42% la un interval de 4 saptamani si
la 29% la 12 saptamani. Incontinenţa urinară este frecvent asociata cu deficitul motor,
afazia si tulburarile cognitive.

Imobilizarea la pat si incontinenţa urinară sunt factorii care frecvent suscita sonda vezicala.
Aceasta creste insa riscul infectiilor, motiv pentru care trebuie renuntat la ea cat mai
repede posibil. Ca masuri alternative sunt cateterizarea intermitenta, medicatia si
antrenamentul vezical.

Constipatia si incontinenţa de fecale la pacientul cu AVC

In faza acuta dupa AVC ischemic, constipatia este un fenomen frecvent. Ea se datoreaza
reducerii aportului de fluide si imobilizarii pacientului. Uneori, in mod paradoxal, constipatia
determina diaree si incontinenţa de fecale. Examenul abdomenului si rectului sunt, in
majoritatea cazurilor, suficiente pentru a exclude alte patologii.

Tratamentul de electie pentru prevenirea si combaterea constipatiei il reprezinta

administrarea unei alimentatii bogate in fibre si in lichide. Frecvent insa, sunt necesare
laxativele, supozitoarele si clismele evacuatorii.

Modificari ale aparatului genito-urinar în menopauză

Modificari atrofice ale sistemului genito-urinar

 atrofie vaginala;
5
  atrofie vulvara.

Tesuturile atrofice sunt subtiri, rigide si friabile, putand fi lezate usor sub actiunea factorilor
fizici externi. Modificarile atrofice vaginale survin la aproximativ 4-5 ani de la instalarea
menopauzei. Atrofia vulvara este consecinta procesului general de imbatranire a tesuturilor
si in mai mica masura consecinta deficitului estrogenic. Acuzele genitale sunt: uscaciune,
prurit, iritatie si senzatie de arsura locala, usturimi, instalarea unei vaginite, precum si
sensibilitate locala crescuta.

Patologie urinara

 atrofia uretrei;
 cistite recurente;
 incontinenta urinara de efort.

Atrofia uretrei survine in cadrul procesului general de imbatranire, deficitul secretiei

estrogenice constituind un factor suplimentar care influenteaza modificarile structurale si
functionale ce apar la nivelul peretelui uretral si vezical. Aceste modificari contribuie la
aparitia sau la accentuarea modificarilor urinare: incontinenta urinara, polakiurie (mictiuni
frecvente), nicturie (mictiuni in cursul noptii), disurie (mictiuni cu efort), senzatie de arsura
in cursul mictiunii, infectii urinare recurente.

Incontinenta urinara de efort (IUE) constituie un factor de disconfort pentru femeia in

postmenopauza.

Modificarile trofice genito-urinare determinate de privatia estrogenica beneficiaza de

tratamentul hormonal substitutiv. Efectele acestei terapii se observa si pe termen scurt, dar
in special pe termen lung, problema principala fiind reprezentata de complianta pacientelor
la tratament. Pentru obtinerea unei compliante mai bune, tratamentul trebuie sa fie
individualizat pentru fiecare pacienta in parte.

Incontinenta urinara de efort reprezinta pierderea de urina cauzata de cresterea presiunii

intraabdominale care poate avea multiple cauze, dintre care mentionam: nasterea pe cale
muscles of the pelvic floor.