- Curs 3 –

TRAUMATISMELE MEMBRULUI
INFERIOR
 LUXATIA TRAUMATICA A SOLDULUI

Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite ca o pierdere completa a relatiilor normale dintre capul femural si
cotil atat de stranse din punct de vedere anatomic si biomecanic.
Stabilitatea articulatiei soldului este realizata de factori ososi (configuratia extremitatilor osoase), capsulo-
ligamentari si musculari. Cele doua suprafete articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsula intarita de
ligamente foarte rezistente la tractiune: ligamentul ilio-femural (Berlin), cel mai puternic din organism, ligamentul
pubo-femural, ligamentul ischio-femural,ligamentul inelar sau zona orbicularis si ligamentul rotund intraarticular.
Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic deoarece trebuie sa raspunda la o gama mare de solicitari in toate
planurile, ligamentele actionand ca factor stabilizator in sensul unui control al miscarilor.

Etiopatogenie
O luxatie traumatica de sold este totdeauna consecutiva unui traumatism violent asa cum rezulta din accidentele de
circulatie, caderile de la mare inaltime si este mai frecventa la barbatii tineri.

Mecanismul de producere este obisnuit indirect, traumatismul actioneaza pe femur in axul sau si in functie de
pozitia coapsei pot apare:
-luxatiaposterioara (coapsa in flexie si adductie)
-luxatia posterioara cu fractura peretelui acetabular posterior (coapsa in flexie)
-luxatia centrala (coapsa in flexie si abductie moderata) -luxatia anterioara (coapsa in flexie si abductie
marcata).
 Anatomie patologica
Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloida decat rupand mai intai ligamentul rotund sau smulgandu-l
cu un fragment osos din cap sau cotil. Fiind in flexie fortata destinde capsula prin care iese capul femural, creand o bresa
in partea sa inferioara. In functie de integritatea ligamentului Berlin si de contractia musculara din aceasta pozitie
instabila, capul femural se deplaseaza fie inapoi cu asocierea unei miscari de adductie, fie inainte cu asocierea unei
miscari in abductie, ligamentul reprezentand axul de miscare.

Clasificare
Dupa pozitia pe care o ocupa capul femural luxat in raport cu cavitatea cotiloida, luxatiile se impart in:
-luxatii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate in luxatii inalte sau iliace(capul ascensioneaza inapoia
cotilului, ocupand fosa iliaca externa) si joase sau ischiadice (capul femural este in contact cu spina ischiatica);
-luxatii anterioara: inalta - ilio-pubiana,capul femural fiind situat inaintea ramurii orizontale a pubelui (sub
muschiul ilio-psoas) sau joasa - obturatoare, capul femural fiind situat inaintea gaurii obturatoare.

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii in regiunea soldului si impotenta functionala totala a membrului inferior.
Obiectiv, membrul inferior ia o atitudine vicioasa care variaza in functie de forma anatomo-patologica a luxatiei astfel:
- in luxatia posterioara inalta (iliaca), membrul este in extensie aproape completa, in adductie si rotatie
interna. Capul femural se palpeaza in fosa iliaca externa, scurtarea poate atinge 67cm, iar miscarile de abductie si rotatie
externa sunt imposibile.
- in luxatia posterioara joasa (ischiadica) membrul inferior este in flexie de 90°, rotatie interna si adductie.
Miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile. Capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischionului, iar
scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm.
 - in luxatia anterioara inalta (pubiana) membrul inferior este in rectitudine, rotatie externa si o abductie accentuata.
Capul femural se palpeaza sub arcada femurala; scurtarea neinsemnata de 1-2 cm. Miscarile de abductie si rotatie interna
imposibile.
- in luxatia anterioara joasa (obturatoare) membrul inferior este in pozitie de flexie accentuata a coapsei, abductie
si rotatie externa; membrul inferior este alungit si bolnavii pot acuza dureri si parestezii in partea superioara si interna a
coapsei prin compresiunea nervului obturator de catre capul femural luxat.

Imagistica
Radiografia de fata a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului si trebuie completata cu incidente
oblice pentru a se preciza deplasarea capului femural si existenta unei fracturi marginale de cotil.
Tomografia computerizata este obligatorie pre si postreductional pentru a exclude prezenta unor fragmente
intraarticulare ce impun interventia chirurgicala.

Figura 56. Luxatie posterioara joasa

 Complicatiile
Pot fi: - imediate: compresiunea nervului obturator si a nervului crural, elongarea nervului sciatic, comprimarea
vaselor femurale, retentie de urina, fracturi ale sprancenei cotiloide, ale acetabulului sau ale femurului;
- tardive: necroza capului femural, coxartroza, osificarile post-traumatice, redoarea articulara.

Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta, deoarece asa cum s-a constatat, frecventa complicatiilor tardive (necroza
de cap femural si artroza) creste proportional cu cresterea timpului de intarziere a reducerii luxatiei.
Tratamentul ortopedic
Pentru majoritatea cazurilor este indicata reducerea ortopedica sub anestezie generala sau rahidiana prin
urmatoarele procedee:
- procedeul Bohler: pacientul in decubit dorsal, bazinul imobilizat, flexia genunchiului si coapsei la 90° ,
corectarea pozitiei vicioase a coapsei si tractiune in axul coapsei;
- procedeul Ewald: tractiunea efectuata pe umar;
- procedeul Djanelize: pacientul in decubit ventral, flexia genunchiului si coapsei la 90°, reducerea prin apasare cu
genunchiul;
- procedeul Stimson (indicat in luxatiile posterioare asociate cu fracturi de femur): pacientul in decubit ventral,
flexia genunchiului si a coapsei la 90°, reducerea prin apasare pe genunchi si pe capul femural localizat posterior.
Dupa reducere - examen radiologic si CT
- extensie la planul patului 2-3 saptamani cu mobilizare activa .
Tratamentul chirurgical
Indicatii - ireductibilitatea (interpozitia muschiului piriform, obturator, a gemenilor, a labrului, a unor fragmente
osteo-cartilaginoase din acetabul sau din capul femural);
- reducerea neconcentrica (apreciata pe radiografie si CT)
- fractura sprancenei cotiloide (fixare cu un surub)
- leziuni ale nervului sciatic daca paralizia nu regreseaza in 4 saptamani.

Figura 57. Procedeul Bohler (imagine adaptata dupafxrxinc.com)

 Fracturile femurului
Fracturile femurului se impart in:
A. Fracturi ale extremitatii proximale
B. Fracturi diafizare
C. Fracturi ale extremitatii distale

FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE ALE FEMURULUI

Se pot clasifica din punct de vedere topografic in:
I. Fracturi parcelare ale capului femural
II. Fracturi ale colului femural
III. Fracturi de masiv trohanterian

FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI FEMURAL

Sunt leziuni rare si se intalnesc in cadrul unor fracturi-luxatii de sold.
a) In cadrul luxatiilor posterioare insotite de fracturi de cotil, se pot constata leziuni relativ limitate la nivelul
capului femural ca: fisurari ale cartilajului de incrustare, ’’infundare” subcondrala sau echimoze prin hematoame
subcondrale situate mai des in zona postero-superioara a capului femural.
La computer tomograf apar ca zone de fisuri sau chiar fracturi subcondrale, cu infundare de obicei moderata a zonei
subiacente cartilajului.
Evolutia lor este adeseori nefavorabila. Din cauza denivelarilor articulare si a necrozelor aseptice parcelare, pot
evolua spre coxartroza secundara.
b) Tot in cadrul luxatiilor de sold, mai ales in cele posterioare se poate produce detasarea unui fragment osos din
partea infero-interna sau postero-interna a capului femural. Fragmentul detasat ramane aproape intotdeauna in cotil si este
adeseori solidar cu ligamentul rotund.
 c) In cazul unui traumatism grav, care continua si dupa luxarea capului femural din cotil sau, mai rar, in timpul unor
manevre mai brutale si inadecvate de reducere ortopedica, se poate desprinde si al doilea fragment supero-extern, practic
restul de cap femural. Acest al doilea fragment al capului femural ramane extraarticular.

Figura 58. Imagine CT cu fractura parcelara de cap femural (imaginepreluata www.healio.com)

Simptomatologie
In tipul ’’a’’ de fractura, tabloul clinic este dominat de luxatia de sold (vezi cap. Luxatiile traumatice ale soldului).
Dupa reducerea luxatiei persista dureri la baza triunghiului Scarpa, accentuate de mobilizarea membrului pelvin respectiv.
In tipul ’’b’’ avem pozitiile vicioase impuse de luxatiile posterioare de sold.
In tipul ’’c’’ sunt semne de fractura de col femural si nu mai avem pozitiile vicioase din luxatia de sold.
Diagnosticul pozitiv este imposibil de facut numai pe baza semnelor clinice, care preteaza la confuzii cu luxatia
simpla de sold sau cu fractura de col femural cu deplasare.
Examenul radiologic in pozitiile standard de fata si profil este absolut necesar si transeaza diagnosticul. Examenul
CT (si eventual RMN) precizeaza diagnosticul si orienteaza tratamentul.
 Diagnosticul diferential trebuie facut cu luxatia de sold, fractura de col femural si cu osteocondrita disecanta a
soldului. In acest caz din urma fragmentul este, de obicei, in portiunea superioara a capului femural si are delimitare neta
nu neregulata ca in fracturi.
Tratamentul
Tratamentul este eclectic.
a) In fracturile parcelare sau fara deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente, deci al luxatiei cu extensie
continua cca. 6 saptamani. Sprijinul se permite la cca. 3 luni de la accident.
b) In fracturile-luxatii cu fragment infero-intern se face reducerea luxatiei in urgenta si daca se obtine o reducere
buna a fracturii de cap femural, se instituie extensie continua pentru cca. 6 saptamani si interdictia sprijinului pe
membrul respectiv timp de cca. 3 luni.
Daca fragmentul infero-intern detasat nu se reduce ortopedic se impune extirparea lui. Incercarile de osteosinteza a
acestui fragment cu suruburi ,,pierdute in cartilaj” tip SMILLIE nu au dat rezultat. Fragmentul s-a necrozat aproape
intotdeauna si a fost necesara o noua interventie chirurgicala pentru a-l extirpa.
c) In caz ca s-a fracturat si fragmentul supero-extern al capului femural se impune inlocuirea capului femural
preferabil cu o proteza bipolara.

II.FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Fracturile de col femural prin frecventa si gravitatea lor ridica probleme terapeutice extrem de dificile. Cu toate
progresele inregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continua sa ramana grav. In fracturile cu mare
deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului si colului femural. Ca urmare, se produc
frecvente necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. In plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi
varstnici cu osteoporoza si adeseori cu tare organice.
 Etiopatogenie
Reprezinta aproximativ 7% din totalul fracturilor.
Se intalnesc mai ales, la femeile in varsta, la care pe langa osteoporoza senila se adauga si cea endocrina,
postclimacterica.
Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai multe ori indirect:
- prin mecanismul de abductie se produce fractura cu impactarea postero-superioara a fragmentelor osoase,
rezultand o pozitie de ,,coxa valga’’, cu angrenarea fragmentelor.
- prin mecanismul de adductie a membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect
de coxa vara.
In marea majoritate a cazurilor exista si o componenta de torsiune care explica si o serie de variante anatomice si,
de asemenea, explica cominutia posterioara.
Pentru o mai buna intelegere a acestor fracturi vom prezenta cateva date de anatomie functionala a extremitatii
proximale a femurului.
Extremitatea proximala a femurului a fost comparata cu bratul unei macarale, in privinta solicitarilor mecanice de
la acest nivel. Substanta osoasa este dispusa in doua sisteme trabeculare mai importante,unul situat la nivelul capului
femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian.
Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din doua ,,evantaie’’: cel de sustinere al lui Delbet si
cel de sprijin al lui Duhamel. Incrucisarea ,,evantaielor’’ in centrul capului femural duce la constituirea nucleului dur,
central al capului si constituie un punct solid de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite in realizarea multiplelor
tipuri de osteosinteza practicate in prezent.
De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistenta a extremitatii proximale a femurului si isi mentine
aceasta rezistenta numai partial diminuata si la varstnici, lucru deosebit de important pentru osteosintezele de la acest
nivel.
Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei trohanteriene si constituie a doua zona de rezistenta crescuta.
Practic este situat la unirea colului femural cu marele trohanter si este format de ,,ogiva de sustinere” cu cei doi pilieri ai
sai, care se sprijina pe lama corticala interna si respectiv externa a femurului.
Intre cele doua sisteme de rezistenta exista o zona slaba (triunghiul sau zona lui Ward) cu mai putin tesut osos
trabecular, care constituie sediul de electie al fracturilor de col femural.
 Dupa 60 de ani se produce o resorbtie a traveelor osoase, in special la nivelul sistemului ogival trohanterian.
Resorbtia intereseaza, mai ales, stalpul extern al sistemului ogival si explica frecventa mai mare a fracturilor
bazicervicale si trohanteriane dupa aceasta varsta.

Anatomie patologica
Traiectul de fractura in portiunea superioara este situat aproape intotdeauna juxtacefalic. Daca incepe de la nivelul
jonctiunii cervico-cefalice, va provoca de regula, leziuni ale principalului pedicul vascular (la acest nivel vasele din
traiectul lor subsinovial patrund in colul si capul femural).
De la acest nivel traiectul de fractura se mentine in apropierea capului, dar adeseori detaseaza din partea inferioara
a colului un mic pinten care ramane solidar cu capul femural. Rezulta astfel o fractura subcapitala sau cervico-cefalica
greu de tratat si cu prognostic deosebit de rezervat.
Fracturile mediocervicale sau transcervicale au sediul in zona slaba (a lui Ward) cuprinsa intre sistemul ogival si
evantaiul de sustinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul lor de fractura porneste din partea superioara tot
din apropierea capului femural, dar mai extern, in afara pediculului vascular si coboara pe marginea inferioara a colului,
ceva mai extern decat fracturile subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar prin deplasarile
ulterioare (ascensionari ale membrului inferior cu deplasari de peste 2 cm in focar) sau prin manevre mai energice, poate
fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind cel mai important al capului si colului femural, lezarea sa prezinta prezinta un
risc major de necroza aseptica de cap femural.
Destul de frecvent in partea posterioara a focarului de fractura exista o cominutie mai mare sau mai mica, vizibila
pe radiografiile de profil sau evidentiata si mai bine prin examen computer tomograf. In formele usoare, cominutia este
limitata la cateva fragmente corticale mici situate sub sinoviala intacta care le mentine si dupa reducerea fracturii. In
cazurile in care cominutia este importanta sub forma de fragmente cortico-spongioase si tasari ale marginilor fracturate,
se poate produce dupa reducere un vid posterior cervico-cefalic care face fractura deosebit de instabila. La aceste leziuni
osoase se pot asocia
leziuni capsulo-sinoviale care maresc gradul de instabilitate al fracturii.
Cand acest vid posterior este mai mare de o treime din grosimea colului femural, fractura este deosebit de instabila
si trebuie tinut seama de acest fapt la alegerea metodei de osteosinteza.

Clasificarea
Dintre numeroasele clasificari ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele care au importanta pentru
conduita terapeutica.
1. Clasificarea lui Delbet sau anatomica, este precisa si a fost cel mai des folosita pana de curand.
Imparte fracturile de col in: fracturi subcapitale, medio-cervicale si bazicervicale. Numai primele doua pot fi
socotite ca adevarate fracturi de col. Fractura bazicervicala are mai multe asemanari cu fracturile trohanteriene.
2. Clasificarea lui Bohler sau patogenica, le imparte dupa mecanismul de producere in:
a) fracturi prin abductie - angrenate, cu impactarea fragmentelor in zona postero-superioara (li se mai spune
si fracturi in coxa valga). Reprezinta cca. 15% din totalul fracturilor de col.
b) fracturi prin adductie - neangrenate, cu deplasare in coxa vara. Sunt mult mai frecvente reprezentand
aproximativ 85% din totalul fracturilor de col.
3. Clasificarea lui Pawels - face o clasificare biomecanica, cu rol in conduita terapeutica. Autorul le clasifica dupa
unghiul pe care-l face traiectul de fractura cu orizontala. Demonstreaza ca fracturile cu traiect mai orizontal vor beneficia
de o presiune interfragmentara crescuta in focarul de fractura, fapt ce va favoriza consolidarea. Pe masura ce traiectul de
fractura se apropie de verticala, fortele de compresiune din focar sunt inlocuite cu forte de forfecare si tractiune, cu
tendinta la neconsolidare, de evolutie spre pseudartroza.
Autorul descrie: - tipul I: unghi sub 30°
- tipul II: unghi intre 30-50°
- tipul III: unghi peste 50°.
 4. Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al colului. Clasificarea face
si o buna apreciere prognostica. Este unanim acceptata si utilizata la ora actuala. Autorul le-a impartit in 4 tipuri:
- tipul I: cuprinde fracturile incomplete si fracturile prin abductie, in coxa valga din clasificarea lui
Bohler.Traveele osoase nu sunt intrerupte, dar sunt inclinate si orientate in usor valgus. Au prognostic favorabil.
- tipul II: fracturi complete dar fara deplasare. Pe cliseul radiologic traveele sunt rupte, dar normal orientate.
- tipul III: fracturi complete cu deplasare partiala. Sinoviala posterioara si repliul pectineo-foveal (cu vasele care
il strabat) mentin solidare fragmentele fracturate, conferindu-le o oarecare stabilitate. Avand asigurata o vascularizatie
modesta a capului prin repliul pectineo-foveal sunt sanse de evolutie favorabila. Aspectul radiologic al traveelor osoase
este de ,,arc frant” gotic.
- tipul IV: sunt fracturi complete, cu deplasare totala. Sinoviala colului femural este rupta, se reduc foarte greu
si au un grad mare de instabilitate. Aspectul radiologic al traveelor osoase este de paralelism, dar decalate. Avand un
mare grad de instabilitate,reducerea se obtine greu, iar consolidarea este foarte rara.
5. Clasificarea A.O.
- 3 (femur)
- 1 (proximal)
- B (col femural) cu subtipurile:
- 1: fractura subcapitala cu minima deplasare
- 2: fractura mediocervicala
- 3: fractura subcapitala dezangrenata, cu deplasare
Figura 59. Clasificarea Garden

Figura 60. Clasificarea Pawels

Simptomatologie
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite dupa gradul lor de deplasare:
a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenta functionala este
moderata, membrul inferior este intr-o usoara rotatie externa pe care bolnavul si-o poate corecta.
 Durerea este moderata, situata la baza triunghiului lui Scarpa. Este amplificata de palpare la acest nivel sau prin
mobilizarea membrului inferior respectiv.
b) In fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoasa.
Subiectiv. Durerea este prezenta intotdeauna si este amplificata de palpare si de tentativele de mobilizare pasiva a
soldului. Impotenta functionala este totala, bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului.
Obiectiv. Primul lucru care se constata este atitudinea vicioasa a membrului inferior de partea fracturii si consta in:
adductie, rotatie externa si ascensionare a membrului inferior.
La inspectie si la palpare se constata o proeminenta ca o tumoare la baza triunghiului lui Scarpa. Este fragmentul
distal al colului femural, care prin rotatia externa proemina si constituie semnul lui Laugier.
Diagnosticul de certitudine este cel radiologic.
Radiografia de fata si de profil este obligatorie. Radiografia de fata trebuie facuta in rotatie interna de 20° pentru a
corecta anterversia colului femural. Radiografia de profil a gatului femural permite aprecierea cominutiei posterioare.
Tomografia computerizata si scintigrafia sunt necesare cand se suspicioneaza un teren patologic preexistent.

Evolutie si prognostic
Clasificarea Garden ofera date asupra prognosticului de consolidare a fracturii:
- in fracturile de tip Garden I-II capsula articulara si sinoviala sunt intacte, vascularizatia capului femural este
pastrata, evolutia spre consolidare fiind regula.
- in fracturile de tip Garden III aspectul radiologic este un indicator al faptului ca fragmentele proximal si distal
sunt conectate posterior printr-un repliu capsulo-sinovial. Persistenta acestui repliu semnifica pastrarea macar partiala a
vascularizatiei capului femural, ceea ce ofera sanse tratamentului prin reducere si osteosinteza.
- in fracturile de tip Garden IV vascularizatia capului femural este in mare masura compromisa si de aceea
sansele de consolidare
sunt reduse. Chiar daca se obtine consolidare multe din aceste cazuri se complica in timp cu necroza aseptica de cap
femural.
Complicatii
Dintre complicatiile imediate trebuie tinut seama ca fractura de femur este socogena in primele ore, apoi poate fi
trombogena.
Pot apare decompensari ale unor afectiuni preexistente: diabet, insuficienta renala, insuficienta cardiaca, retentie
de urina la prostatici etc. Se pot acutiza afectiuni pulmonare sau suferinte renale, se pot produce fenomene de sevraj
etilic la alcoolici inveterati cu crize de delirium tremens, ce pun in pericol viata bolnavului.
In zilele urmatoare pot apare complicatiile precoce determinate mai ales de pozitia de decubit ca:
bronhopneumonia, escarele, infectia urinara, tromboflebita etc.
Dintre complicatiile tardive cele mai importante, prin frecventa dar si prin gravitatea lor sunt: pseudartroza, necroza
aseptica a capului femural si coxartroza.
• Pseudartroza este regula in tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare. Dar ea se intalneste si dupa
tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, intr-o proportie de pana la 30% dintre cazuri. Cauzele
pseudartrozelor sunt legate indeosebi de afectarea vascularizatiei capului si colului femural, prin traumatism dar si unele
imperfectiuni ale tratamentului chirurgical.
• Necroza aseptica de cap femural este determinata de tulburari severe ale circulatiei, asa cum o indica si numele.
Se adauga si unele greseli de tratament care incetinesc sau chiar impiedica procesul de revascularizare a capului femural.
In cele mai multe cazuri se impune inlocuirea capului femural necrozat cu o proteza bipolara sau totala necimentata la
indivizii mai tineri sau cu o proteza totala cimentata la indivizii mai varstnici.
• Coxartroza posttraumatica. Apare tardiv si duce la deteriorarea intregii articulatii. Tratamentele
medicamentoase si paleative sunt foarte putin eficiente. De aceea se impune, de cate ori starea generala si locala o
permit, aplicarea unei proteze totale de sold.
 Tratament
Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenta chirurgical. Se va opera de cate ori starea generala si
locala a pacientului o permite. De multe ori la varstnici, cu tare organice moderate, operatia poate fi socotita o manevra
de reanimare, de salvare. Bolnavul neimobilizat la pat isi recapata increderea in posibilitatile de vindecare si este salvat
de la riscul numeroaselor si gravelor complicatii determinate de imobilizare.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abtinere pana la tratamentele
chirurgicale cele mai sofisticate.
Abtinerea si aplicarea tratamentului functional consta in mobilizarea precoce a bolnavului cu ,,abandonarea”
premeditata a focarului de fractura. Imediat ce faza dureroasa a trecut, se aseaza bolnavul intr-un fotoliu pentru a preveni
leziunile de decubit. In continuare, la 2-3 saptamani de la accident, cand durerile au diminuat bolnavul se mobilizeaza cu
carjele. Practic se merge deliberat la pseudartroza, dupa principiul ca trebuie sa salvam viata daca nu putem salva
functia. Metoda este aplicata cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta
anestezia. S-a folosit la un numar foarte redus de bolnavi, sub 1% din numarul celor spitalizati.
• Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare la pat pentru fracturile prin abductie, cu ,,angrenarea”
fragmentelor este o metoda nesigura. Fragmentele se pot dezangrana si se poate produce deplasarea secundara a
fragmentelor, transformand o fractura cu prognostic favorabil (prin operatie), intr-o fractura cu viitor nesigur. In plus, nu
permite mobilizarea precoce a bolnavilor varstnici cu toate riscurile ce decurg. De aceea, cei mai multi autori recurg la
osteosinteza.
• Extensia continua, de regula nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu deplasare ci, mai
mult la imobilizarea ei. O consideram o metoda de temporizare si pregatire a bolnavului pentru interventia chirurgicala.
Imobilizarile in aparat gipsat pelvipodal au ramas de domeniul istoriei.
• Tratamentul chirurgical. In ultimii ani a inlocuit practic in totalitate metodele ortopedice. Un prim
argument este cel statistic: rata de mortalitate, chiar la bolnavii foarte varstnici, este mult mai mica la cei operati decat la
cei neoperati.
 Interventia chirurgicala mai prezinta si alte avantaje de necontestat:
 complicatiile de decubit, consecinte ale imobilizarii prelungite apar incomparabil mai rar;
 se scurteaza perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;
 prin disparitia durerii ofera pacientului un confort incomparabil mai mare si micsoreaza riscul de
agravare a unor boli preexistente;
 mareste sansele de consolidare a fracturii.
Chiar in fracturile fara deplasare sau cu „angrenarea” fragmentelor este recomandata osteosinteza ,,de securitate’’.
In acest fel se previne riscul de deplasare secundara a fragmentelor prin ,,dezangrenare” si la fel de important se poate
face mobilizarea precoce a bolnavului.
Indicatiile osteosintezei sunt: - fracturile tip Garden I,II,III;
- fracturile tip Garden IV, in conditiile in care pacientul si medicul cunosc si isi
asuma riscul crescut de evolutie spre pseudartroza sau necroza septica a capului femural.
Reducerea cat mai anatomica a focarului de fractura este o conditie esentiala pentru consolidare. Pe masa
ortopedica se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control Rontgen-Tv. Osteosinteza se va face pe cat
posibil fara artrotomie, prin introducerea, sub control radiologic, a 3 suruburi transtrohantero-cervico-capital: unul
superior, unul antero-inferior si unul postero-inferior.
Mobilizarea cu carjele se face la 1-2 saptamani postoperator cu interdictia de a calca pe membrul respectiv 4 luni
de la operatie. Este preferabil ca la cca. 2 luni de la operatie, sa se faca un control scintigrafic al soldului si daca sunt
semne de consolidare mentinem aceasta fixare cu suruburi. Daca nu sunt semne de consolidare, vom inlocui capul
femural cu o proteza cervico-cefalica tip Austin-Moore, bipolara sau cu o proteza totala.
 Osteosinteza cu DHS
- cu placa laterala scurta
- este indicata in osteopenia cortexului lateral sau daca exista fracturi asociate ale acestuia
- rezultatele tardive sunt afectate de cresterea incidentei necrozei aseptice
- se asociaza si o fixare suplimentara cu un surub de compresiune pentru a evita rotatia fragmentelor.

Alegerea tipului de artroplastie

Artroplastia cu endoproteze partiale necimentate Austin-Moore sau cimentate Thompson
- indicata la pacienti cu supravietuire estimata de sub 2 ani, limita eventual extinsa la 5 ani;
- in timp apar cotiloidita si protruzia acetabulara, revizia fiind
dificila;
- endoprotezele Moore sunt indicate la pacienti cu osteoporoza nu foarte avansata si cu calcar solid;
daca aceste conditii nu sunt respectate se vor utiliza endoprotezele Thompson.
Artroplastia cu endoproteze bipolare
- indicatiile nu sunt unanim acceptate;
- indicata la pacienti cu supravietuire estimata intre 2-5 ani;
- se pot utiliza la pacienti cu supravietuire estimata de peste 5 ani, in conditiile in care nu ar suporta
o artroplastie cu endoproteza totala sau daca dorim conservarea stocului osos pentru revizii ulterioare.
Artroplastia cu endoproteze totale
- indicata cand exista si alta indicatie de artroplastie;
- se poate indica in toate fracturile de col femural cu indicatie de artroplastie;
- endoprotezele pot fi necimentate sau cimentate in functie de varsta pacientului.
 III. FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN
Sunt localizate de la baza colului femural pana la 5 cm sub micul trohanter.

Etiopatogenie

Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de ani. Sunt mai frecvente la femei datorita osteoporozei endocrine si a
longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente „casnice” si se produc prin caderea pe sold. La adultii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente
de circulatie sau cadere de la inaltime. Producerea lor este favorizata si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkinson, distrofiile osoase etc.
 Anatomie patologica
Fracturile masivului trohanterian pot avea aspecte
anatomopatologice foarte diverse. Fragmentul distal este ascensionat, rotat extern si in adductie. Fragmentul sau
fragmentele proximale sufera deplasari complexe, care difera in functie de tipul anatomopatologic al fracturii.
Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica in:
- fracturi cervico-trohanteriene (bazicervicale). Sunt situate la baza colului femural, cu deplasare in coxa vara si
cu cominutie posterioara;
-fracturi pertrohanteriene simple si cominutive: linia de fractura este orientata dinspre trohanterul mare spre cel
mic;
-fracturi intertrohanteriene: linia de fractura este orientata orizontal, de sub trohanterul mare pana deasupra celui
mic. Caracteristic fragmentul proximal este rotat extern;
-fracturi subtrohanteriene: linia de fractura este orientata orizontal, sub trohanterul mic. Caracteristic fragmentul
proximal este in abductie, rotatie externa si flexie, iar fragmentul distal este ascensionat, in adductie si rotatie externa;
-fracturi trohantero-diafizare: coboara de la nivelul marelui trohanter si ajung la cca. 3 cm sub micul trohanter.
Sunt mai frecvente la indivizii tineri politraumatizati, in urma unor accidente grave. De aici si nota de severitate.
- fractura marelui trohanter: se poate produce atat prin mecanism direct, cat si prin mecanism indirect care
consta in smulgere determinata de contractia violenta a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fara deplasare;
- fractura micului trohanter: este aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea exercitata de muschiul ilio-
psoas.
Clasificare
Clasificarea fiziopatologica Evans
Este utila pentru intelegerea conceptului de stabilitate a acestor fracturi. Exista musculatura valgizanta (m.
pelvitrohanterieni) si varizanta (adductori si ischiogambieri), la care se adauga efectul varizant al greutatii corporale.
 Evans a impartit fracturile trohanteriene in:
- fracturi stabile: au doua fragmente. Un fragment mic pe micul trohanter nu este importantant daca se poate
reface continuitatea corticalei interne.
- fracturi instabile: pot avea 3 sau 4 fragmente sau 2 fragmente, dar cu oblicitate inversa (dinspre baza
trohanterului mare spre partea superioara a bazei colului femural).
Clasificarea A.O.
- 3-femur
- 1-proximal
- A- trohanter, cu subtipurile
- A₁ - trohanteriene simple
- A₂ - trohanteriene cominutive
- A₃ - intertrohanteriene.

Simptomatologie
In fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural.
Impotenta functionala este totala.
La inspectie se constata tumefactie importanta a bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si scurtarea
membrului inferior.
In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea ,,in crosa’’ a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in
abductie si flexie, iar a celui distal in adductie.
Examenul obiectiv trebuie efectuat cu mare prudenta pentru a nu provoca leziuni vasculo-nervoase in focarul de
fractura.
Examenul radiologic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor
afectiuni osoase preexistente ca: osteoporoza, distrofia osoasa, metastaze neoplazice etc.
 Evolutie si prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta sa consolideze, datorita zonei de tesut
spongios foarte bine vascularizat.
Prognosticul vital este insa rezervat datorita dificultatilor de mobilizare a varstnicilor.

Complicatii

Fractura este socogena in primele ore si trombogena in zilele urmatoare. De aceea transfuzia de sange si profilaxia
anticoagulanta preventiva trebuie sa constituie regula de conduita.
Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii varstnici.
Cea mai frecventa complicatie locala tardiva este calusul vicios in coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri
insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundara.

Tratament
Tratamentul de electie este chirurgical.
Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar in fracturile incomplete de masiv trohanterian, la pacientii inoperabili sau
care refuza interventia chirurgicala si consta in repaus la pat timp de 6 saptamani, apoi reluarea mersului cu sprijin
progresiv.
La batranii cu stare generala foarte precara se poate face mobilizarea in fotoliu, ca pentru fracturile de col femural si
sacrificam prognosticul functional in favoarea celui vital.
Extensia continua, sub forma de suspensie-tractiune, se poate folosi, de necesitate,atunci cand sunt contraindicatii locale
operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani sa reduca mortalitatea la jumatate. Mobilizarea precoce postoperatorie a
fost una din cauzele scaderii mortalitatii, mai ales la varstnici.
 Dintre multiplele modalitati de osteosinteza adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta lama-placa, sistemul
DHS, tija Gamma si tijele elastice centromedulare.
a) Lama-placa (monobloc). Are avantajele asigurarii stabilitatii antirotatorii si ale unei cantitatii mici de
material osos dislocuit. Este folosita mai ales la pacientii tineri, cu os de buna caliatate si fragmente osoase mari in focar.
Este net inferioara sistemelor DHS sau tijelor Gamma.
b) Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de robust si permite compactarea axiala a
fragmentelor; este indicat mai ales la pacientii cu fragmente mici in focar, chiar cu pretul unei oarecare scurtari a
membrului pelvin datorata compactarii specifice montajului.
Osteosinteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantitati mari de os din colul femural.
Toate aceste implante impun o refacere cat mai buna a corticalei interne prin osteosinteza cu contact direct intre
fragmentele principale ale fracturii. Altfel montajul, oricat de robust ar fi se va deteriora.
c) Tija (cuiul) Gamma se foloseste cu tija scurta centro-medulara pentru osteosinteza fracturilor
trohanteriene. Tijele lungi se folosesc in fracturile trohantero-diafizare sau atunci cand este asociata o fractura de diafiza
femurala. Reprezinta indicatia ,, de aur’’ in fracturile pertrohanteriene instabile, cu detasarea micului trohanter.
Tija introdusa in diafiza, dupa alezaj prealabil, este solidarizata cu colul femural prin surubul cervical, care se va
opune fortelor de varizare.
Avantajul biomecanic al acestui sistem consta intr-o transmitere a fortelor mai apropiata de cea fiziologica si
anume in centrul axei femurului, datorita componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu
inceperea sprijinului dupa 2-3 zile.
 d) Osteosinteza cu tije elastice centromedulare. Metoda consta in osteosinteza fracturii cu focar inchis, sub control
Roentgen-Tv, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern.
Tijele sunt introduse pana in zona densa (pe cat posibil subcondrala) a capului femural, evitandu-se plasara lor in
zona portanta.
Metoda este rezervata fracturilor pertrohanteriene stabile (cu doua sau trei fragmente). Aceasta metoda, desi nu
realizeaza o reducere anatomica sau o stabilitate comparabila cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei
traume operatorii minime pentru pacient. Interventia chirurgicala este de scurta durata si cu risc emboligen foarte mic.
Metoda mai poate fi aplicata la fracturi pe os patologic prin metastaze osoase, la bolnavi tarati ce nu pot suporta
interventii mai ample. In acest caz e denumita ,,osteosinteza de confort’’ si este efectuata, indeosebi, in scop de nursing.
Acest tip de osteosinteza prezinta o serie de dezavantaje care i-au redus aria de indicatie operatorie: consolidarea
este frecvent in coxa vara si rotatie externa cu scurtarea membrului inferior operat, mobilizarea precoce cu sprijin nu
este posibila fara a compromite unghiul cervico-diafizar, tijele migreaza frecvent si irita genunchiul.

Fracturile marelui trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar intalnite. Se pot produce prin mecanism direct la batrani prin
cadere pe sold. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism indirect, la tineri, printr-o contractie musculara violenta.
De obicei, sunt fracturi fara deplasare. Semnele clinice sunt mai putin importante in fracturile fara deplasare si
constau in tumefierea regiunii, durere vie si impotanta functionala.
In fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detasat se poate palpa in regiunea
supratrohanteriana. Diagnosticul este precizat prin control radiologic.
Tratament . In fracturile fara deplasare este suficienta o imobilizare la pat pentru 3 saptamani. Nu va face eforturi
de mers inca 3-4 saptamani.
In fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 suruburi sau, mai bine cu brose si sarma dupa
principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce la 2-3 saptamani.
 Fracturile micului trohanter
Fractura izolata a micului trohanter se intalneste la adultii tineri. Este o fractura prin smulgere si se produce prin
contractia violenta a muschiului iliopsoas.
Simptome. Impotenta functionala este partiala si este descrisa ca semn al lui Ludloff. Bolnavul culcat poate sa-si
ridice membrul inferior de pe planul patului, dar in pozitie sezanda, cand singurul flexor al coapsei pe bazin, ramane
iliopsoasul, el nu mai poate ridica coapsa.
Tratamentul este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior in usoara flexie si rotatie externa pentru
3-4 saptamani. Se vor interzice eforturile 5-6 saptamani de la accident. Chiar daca micul trohanter este ascensionat, el
este fixat repede la diafiza femurala printr-un tesut cicatricial care permite contractia eficace a muschiului.
Interventia chirurgicala nu este indicata.
 B.FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI
Fracturile diafizare femurale se intalnesc in special in accidentele rutiere si de munca. Caracteristic acestor fracturi
este potentialul lor socogen determinat atat de violenta traumatismului, cat si de leziunile locale si in primul rand de
extravazarea sanguina. Pierderile de sange in focarul de fractura diafizara femurala sunt estimate la 800 pana la 1600 ml.
Conventional diafiza femurala este cuprinsa intre o linie orizontala superioara, care trece la cca 5 cm sub micul
trohanter pana la 10 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali.

Etiopatogenie
Sunt fracturi care se intalnesc la toate varstele, de la fractura ,,obstetricala’’ a noului nascut pana la fracturile marilor
varstnici. Este insa mai frecventa la copilul mare, adolescent si adultul tanar. Ei sunt mai expusi la accidente severe de
circulatie si de munca.
Femurul, in general si in speta diafiza femurala sunt adeseori sediul unor fracturi pe os patologic, mai ales pe
metastaze neoplazice.
Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct si fractura, care este de obicei transversala sau
cominutiva, se afla la nivelul actiunii agentului vulnerant ca in: lovitura de copita de cal, proiectil etc.
Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femurului, prin inflexiune sau prin torsiune ca in
accidentele de ski.
 Anatomie patologica
In functie de mecanismul de producere, traiectul fracturii diafizare poate fi: transversal, oblic, spiroid sau cu
fragment intermediar in aripa de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ frecvente si sunt explicate de violenta
traumatismului.
Deplasarea fragmentelor se face aproape intotdeauna, provocata atat de traumatism, dar mai ales,de actiunea
puternicilor muschi ce se insera pe femur.
Cu cat fractura diafizara este mai inalta, cu atat deformarea regiunii ,,in crosa’’ cu convexitatea antero-externa, este
mai mare.
Fragmentul proximal este tras in abductie si rotatie externa de catre muschii fesieri, iar prin actiunea muschiului
iliopsoas, in flexie pe bazin. Fragmentul distal este ascensionat si tras medial prin actiunea indeosebi a ischio-
gambierilor si adductorilor. Fragmentul distal se roteste extern sub actiunea greutatii piciorului si gambei, realizand un
,,decalaj’’ mai mare sau mai mic, dar care trebuie intotdeauna corectat.
Diafiza femurala poate fi fracturata la doua nivele diferite realizand fracturile cu dublu focar.
Traumatismul direct sau indirect, prin actiunea agentului vulnerant sau prin actiunea capetelor osoase produc, de
regula, leziuni importante de parti moi, mai ales musculare.
Leziunile asociate sunt foarte importante si intereseaza mai ales bazinul si soldul de aceeasi parte. Impreuna cu
fracturile diafizare se mai pot intalni: fracturi ale inelului pelvin, fracturi ale cotilului, ale colului femural, ale masivului
trohanterian sau luxatii de sold. Ele maresc pierderile de sange si vor avea un potential socogen sporit.
 Simptomatologie
In fracturile diafizare bolnavul acuza o durere vie la nivelul fracturii, amplificata de orice tendinta de mobilizare
activa sau pasiva a coapsei. Impotenta functionala este totala, accidentatul neputand sa ridice piciorul de pe planul
patului.
La inspectie coapsa este tumefiata, deformata si in pozitie vicioasa, luand aspectul de crosa cu convexitatea
orientata antero-extern. Scurtarea coapsei este de 2-8 cm si se constata prin asezarea membrului sanatos simetric cu cel
accidentat si masurand comparativ distanta de la spina antero-superioara pana la varful rotulei.
La palpare se constata o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractura. Mobilitatea anormala si crepitatia
osoasa se pot constata prin palparea cu ambele maini, una plasata aproximativ sub focarul de fractura si alta in spatiul
popliteu.
In marea majoritate a cazurilor de fractura diafizara de femur, semnele clinice sunt suficiente pentru a orienta
diagnosticul.
In fracturile diafizare joase apare de regula si un revarsat articular al genunchiului. Este provocat de o entorsa
concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpla reactie fluxionara de vecinatate. Obigatoriu va fi controlat pulsul la
arterele tibiala posterioara si pedioasa.
Diagnosticul este relativ simplu si se bazeaza pe semnele clinice descrise.
Radiografia din cel putin doua incidenta este obigatorie si precizeaza sediul, directia si forma traiectului de
fractura, precum si deplasarile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde in mod obligatoriu si articulatiile vecine: soldul
si genunchiul, pentru a depista eventualele leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.
 Evolutie si prognostic
Tratate corect aceste fracturi se consolideaza in aproximativ 4 luni. Ele au asigurata o buna vascularizatie prin
masele musculare care se insera pe femur. Mai importanta decat irigatia asigurata de artera diafizara principala este
vascularizatia periostala. Din aceasta cauza, este contraindicata deperiostarea intinsa a capetelor osoase in timpul
osteosintezei. De altfel, in prezent s-a renuntat aproape complet la osteosintezele diafizare femurale cu placi si suruburi,
in favoarea osteosintezelor centromedulare.

Complicatii
Complicatiile pot fi: imediate, precoce si tardive.
Complicatiile imediate generale. Reactia sistemica postagresiva produsa de fractura de diafiza femurala se
concretizeaza prin anemie si hipovolemie posttraumatica si in continuare se pot dezvolta fenomene de soc traumatic si
hemoragic. Din aceasta cauza tratamentul de prevenire a socului face parte intregranta din tratamentul acestei fracturi.
Complicatiile imediate locale pot fi :
• fractura deschisa, se produce, mai ales, prin deschiderea focarului de fractura dinauntru inafara. In cazul
celor prin mecanism direct leziunile partilor moi sunt importante. Se impune tratament de urgenta.
• Leziunea de pachet vascular femural este extrem de grava si impune interventia chirurgicala in echipa
pluridisciplinara.
• Leziunea de nerv sciatic, indeosebi prin proiectile secundare produse de armele de foc, este o leziune grava
si trebuie rezolvata de specialist.
Complicatiile precoce si secundare. Sunt mai ales generale si pot consta in:
• dezvoltarea unui soc traumatic si hemoragic atunci cand accidentatul nu a ajuns intr-o unitate spitaliceasca;
• embolia grasoasa cu manifestari severe, indeosebi cerebrale si respiratorii;
• accidente tromboembolice si indeosebi embolia pulmonara. Ele pot fi favorizate de deshidratarea bolnavului
per si postoperatorie, de interventii chirurgicale delabrante sau cu alezaj centromedular, de sangerari masive
intraoperatorii.
 Complicatiile tardive. Sunt generale si locale.
Dintre complicatiile tardive generale, cele mai frecvente se produc prin repausul prelungit la pat si constau in:
escare, infectii urinare si respiratorii etc.
Dintre complicatiile tardive locale citam:
• redoarea de genunchi, era cea mai frecventa in trecut din cauza imobilizarilor prelungite in aparat
gipsat si a tractiunii cu brosa supra sau transcondiliana femurala. Si astazi o intalnim,mai ales, dupa
osteosintezele cu tije Ender, introduse la nivelul condililor femurali. Este practic un tribut care se plateste
acestei metode de osteosinteza putin traumatizanta.
• pseudartroza. Cel mai frecvent este consecinta unui tratament defectuos, dar poate fi urmarea si unui
traumatism sever ca: fracturi deschise, grave cu pierderi de substanta osoasa, fracturi deschise prin impuscare
cu pulverizarea osului etc.
Dintre tratamentele defectuoase putem cita: osteosintezele precare, cu reducere imperfecta a fragmentelor si la care
exista mobilitate in focar. Alte cauze la fel de redutabile pot fi deperiostarile intinse si eschilectomiile abuzive din cursul
interventiilor chirurgicale.
Intoleranta organismului fata de unele materiale de osteosinteza de mai slaba calitate, poate fi si ea incriminata.
Infectiile postoperatorii sau ca urmare a unei fracturi deschise sunt deosebit de grave si evolueaza spre un calus
osteitic sau mai frecvent spre o pseudartroza septica. Infectiile osoase la acest nivel sunt foarte greu de tratat si cu
rezultate incerte.
• calusul vicios. Apare in fracturile neglijate, tratate necorespunzator.
Dupa osteosintezele centromedulare pot apare calusuri vicioase prin decalaj, prin rotare a fragmentelor osoase in
focar. Cand sunt severe se impune osteotomia de corectie (de derotare).
 Tratament
Tratamentul fracturii de diafiza femurala este general si local.
Tratamentul general consta in compensarea cat mai rapida a pierderilor sanguine estimative de la nivelul focarului
de fractura. Teoretic se considera ca in fracturile diafizare de femur se extravazeaza cca. 800- 1600 ml de sange, in
functie de gravitatea fracturii si de greutatea corporala a pacientului.
Pentru pierderea de sange se va face transfuzie cu cel putin jumatate din masa de sange pe care o consideram
extravazata. Cantitatea totala de lichide trebuie sa compenseze pierderile, dar sa nu suprasolicite cordul, mai ales la
varstnicii cu afectiuni cardiace.
Tratamentul local incepe de la locul accidentului. El consta in combaterea durerii, imobilizarea provizorie a
focarului de fractura si asigurarea transportului accidentatului, in conditii cat mai putin traumatizante la unitatea sanitara
care va face tratamentul definitiv.
Imobilizarea la locul accidentului se va face cel mai bine pe o atela Thomas, care asigura o imobilizare provizorie
in extensie. In lipsa acesteia se poate folosi o atela improvizata dintr-o scandura captusita, care se aplica pe fata externa a
membrului inferior, ajungand din zona axilara pana la nivelul gleznei. Daca nu exista nici aceasta posibilitate se va face
imobilizarea prin solidarizarea membrului fracturat de cel sanatos.
De cate ori este posibil transportul se va face cu autosanitara dotata cu trusa antisoc. Odata pacientul ajuns intr-un
serviciu de traumatologie si reechilibrarea sistemica inceputa, se trece la tratamentul local.
Cand osteosinteza trebuie temporizata, atunci se va proceda la extensie continua, prin tuberozitatea tibiala, pe atela
Braun, cu o greutate care sa nu depaseasca a sasea parte din greutatea corpului.
Tratamentul de electie este cel chirurgical, care asigura refacerea simetriei membrelor inferioare si permite
mobilizarea rapida a bolnavilor.
 Exista o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femurala si le vom prezenta pe cele mai importante.
• Fixarea externa
Este rar indicata. Chiar in tratamentul fracturilor deschise se prefera osteosinteza centromedulara cu tije blocate
fara alezaj.
Este indicata in fracturile deschise, masiv contaminate, in lipsa posibilitatilor tehnice de fixare eficienta
centromedulara, la pacienti politraumatizati cu contuzie pulmonara.
• Osteosinteza cu focar inchis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide sau elastice.
Metoda are avantajul unei sangerari minime, a unui traumatism operator destul de redus si cu un risc mic de
infectie postoperatorie. Procedeul insa expune chirurgul si personalul salilor de operatii la iradiere,uneori
importanta.
• Osteosinteza cu focar deschis se poate realiza cu tije centromedulare sau placi cu suruburi. Placile metalice
fixate cu suruburi se folosesc astazi din ce in ce mai rar. Ele au dezavantajul unei fixari mai putin robuste si
uneori necesita deperiostari destul de largi. In plus, lasa un os fragilizat, cu riscul de a apare fracturi iterative.
Osteosinteza cu focar deschis se foloseste in toate cazurile in care reducerea si fixarea cu focar inchis nu este
posibila sau nu exista aparat Rontgen TV. Are avantajul realizarii unei reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de
fractura, dar are si dezavantajul unor interventii chirurgicale mai ample, mai sangerande si cu risc septic mai mare decat
interventia cu focar inchis.
 Principalele tipuri de tije centromedulare folosite, atat in sintezele cu focar inchis cat si in cele cu focar deschis
sunt: tijele ,,rigide’’ din care fac parte tijele Kuntscher, tijele ,,zavorate’’ tip Grosse-Kempf si tijele elastice tip Ender.
1. Tijele Kuntscher sunt folosite la osteosinteza fracturilor diafizare femurale stabile si situate in portiunea cea mai
ingusta a canalului medular. Vor fi utilizate in fracturile celor doua treimi superioare ale diafizei femurale si la fracturile
cu traiect transversal sau oblic scurt. O tija bine calibrata ofera o fixare robusta si permite sprijinul la 4-6 saptamani.
Dezavantajul folosirii acestor tije consta in faptul ca ele nu asigura intotdeauna stabilitatea antirotatorie si nici
impotriva telescoparii fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite in fracturile oblice lungi, cu fragment
intermediar sau in cele cominutive. In aceste fracturi sunt indicate tijele ,,zavorate’’.
2. Osteosinteza cu tije ,,zavorate’’(blocate). Tijele zavorate sunt montaje alcatuite dintr-o tija centromedulara plina
sau goala, care prezinta in zona proximala-corespunzatoare epifizei femurale proximale si zona distala corespunzatoare
zonei condililor femurali, orificii transfixiante orientate in diferite planuri, prin care se introduc suruburi transosoase,
asigurand blocarea tijei centromedulare.
Daca tijele sunt fixate cu suruburi la unul din capete avem o zavorare ,,dinamica’’, ce permite un grad de
compactare in focar. Daca tijele sunt fixate cu suruburi la ambele capete, avem o zavorare ,,statica’’ care nu permite
scurtarea femurului in caz de focar de fractura instabila. In acest mod se asigura stabilitatea anti-rotatorie si anti-
telescopare in fracturi deosebit de grave.
Indicatiile metodei sunt: fracturi in vecinatatea metafizelor, fracturi oblice lungi, spiroide, fracturi cominutive si
multifocale. Se mai adauga fracturile de diafiza femurala asociate cu fracturi epifizare femurale sau in fracturi cu defect
osos.
Introducerea acestor tije se poate face cu alezaj al canalului medular (exemplu tijele Grosse-Kempf) cu risc
emboligen crescut, sau fara alezarea canalului (tip AO) caz in care riscul emboligen este mult redus fata de prima
varianta. Sprijinul pe membrul operat, dupa osteosinteza cu tije zavorate se reia dupa un interval de timp de 4-8
saptamani, in functie de particularitatile fracturii si de stabilitatea montajului.
 3. Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este mai putin robusta dar are cateva avantaje. Tijele introduse prin
condilii femurali catre epifiza proximala se intersecteaza de doua ori ,,in arc secant’’ si se opun destul de bine
eventualelor miscari de rotatie.
Avantajul cel mai important al folosirii tijelor elastice consta in amploarea mica a interventiei chirurgicale, fara
delabrari musculare si fara sangerari importante. In consecinta riscul de tromboza si embolie este mult mai mic decat la
celelalte procedee de sinteza.
Metoda se foloseste cu predilectie la bolnavii varstnici, tarati sau la cei politraumatizati la care agresiunea
operatorie trebuie sa fie minima.
Sunt si dezavantaje ale metodei ca:
- redoarea foarte frecventa si de diferite grade a genunchiului datorita introducerii tijelor in vecinatatea acestuia;
- posibilitatea migrarii proximale (in cotil) dar mai ales distale a tijelor, cu limitarea importanta a miscarilor
articulatiilor respective;
- lipsa stabilitatii antitelescopare in fracturile instabile si mai ales in cele cominutive.
Dupa acest tip de osteosinteza sprijinul va fi permis numai dupa 2-3 luni.
4. Osteosinteza cu placa si suruburi este rar folosita. Ea are dezavantajul ca impune deperiostari intinse, interventii
sangerande si de amploare, indeosebi cand se face si compresiune in focar. In cursul consolidarii, placa se substituie
compactei osoase subjacente care nemaifiind solicitata mecanic se spongiaza si se fragilizeaza, cu risc mare de fracturi
iterative.
Metoda poate fi utilizata pentru fracturile diafizare joase sau inalte cand nu se pot procura tije centromedulare
zavorate.
 C. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A FEMURULUI
Fracturile epifizei distale femurale se produc mai frecvent in cursul accidentelor rutiere la adulti, dar si la batrani
cu osteoporoza. De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor politraumatizati si pun probleme de tratament deosebit de
dificile.
Fracturile extremitatii inferioare femurale intereseaza epifiza, metafiza si portiunea joasa a diafizei pana la 10 cm
deasupra condililor femurali. Ele pot interesa in mod direct sau indirect genunchiul cu consecinte asupra anatomiei si
functiei articulare. Din acest punct de vedere se pot clasifica in :
1. fracturi extraarticulare, numite si supracondiliene sau diafizare joase;
2. fracturi articulare: supra si intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare si fracturi condiliene.

Etiopatogenie
Fracturile extremitatii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin mecanism indirect mult
mai frecvent.
Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitura cu un corp contondent, trecerea rotii unui vehicul etc.
In acest caz intreresarea partilor moi este mai ampla, sau se produce chiar fractura deschisa.
Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendinta de accentuare a curburilor femurului sau prin torsionare
si se intalnesc cel mai frecvent la automobilisti sub forma de sindrom al tabloului de bord. Lovitura primita la nivelul
rotulei tinde sa accentueze curbura din 1/3 distala femurala. Se asociaza de multe ori si o miscare de torsiune, cand
fractura are traiect spiroid sau helicoidal.
Fracturile unicondiliene de femur se produc mai ales prin miscari exagerate de valgus sau varus ale genunchiului.
 Anatomie patologica. Clasificare
• In fracturile supracondiliene traiectul de fractura este de regula oblic in jos si inainte. Fragmentul proximal poate
sa perforeze fundul de sac subcvadricipital, ducand la o hemartroza importanta.
Capatul distal este basculat posterior prin actiunea muschilor gemeni si ameninta pachetul vasculo-nervos popliteu.
• Fracturile supra si intercondiliene au traiectele de fractura in forma de V,Y sau T.
In mod frecvent fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care ii disloca lateral in partea lor superioara. In
partea inferioara ei raman apropiati datorita ligamentelor incrucisate.
• Fracturile diafizo-metafizo-epifizare sunt relativ frecvente si se intalnesc mai ales in accidentele rutiere grave, la
politraumatizati sau polifracturati. Sunt de regula cominutive si au cel putin un traiect intraarticular, de regula
intercondilian. Se pot clasifica in doua categorii:
• tip I – fracturi cominutive, dar cu unele fragmente mari, care pot permite refacerea anatomiei epifizei
femurale;
• tip II – fracturi cominutive, cu aspect de ,,explozie osoasa’’ la care este aproape imposibil de refacut
anatomia femurului. La acest tip de fractura este foarte grea refacerea axei si lungimii femurului.
• Fracturile unicondiliene de femur, de tip fractura-separatie cu fragmentul condilian ascensionat si basculat
superior.

O forma particulara de fractura unicondiliana consta in fracturarea partii volutate a condilului femural (fractura
parcelara Hoffa) si ascensionarea discreta a fragmentului, dand aspect radiologic de ,,treapta de scara’’ pe radiografia de
profil.
 Simptomatologia
Durerile vii locale sunt accentuate la palpare sau incercarile de mobilizare a genunchiului. Impotenta functionala
este totala.
Tumefactia regiunii cu marirea diametrului atat transversal, cat si anteroposterior este insotita si de o echimoza a
regiunii poplitee.
Revarsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos si in tensiune moderata.
Adeseori se constata si o scurtare moderata a coapsei, in fracturile supracondiliene si diafizo-metafizo-epifizare, cu
rotatie externa a gambei si piciorului. Scurtarea se corecteaza in cea mai mare parte prin tractiunea membrului inferior in
axul sau, dar se reface atunci cand tractiunea inceteaza.
Deviatiile in valgus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondiliene.
Examenul clinic se va termina intotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioasa si tibiala posterioara, dar si prin
controlarea mobilitatii si sensibilitatii piciorului.
Radiografia efectuata fata, profil si incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine si permite incadrarea
diagnostica si terapeutica.
In unele cazuri este necesara si o tomografie computerizata, care ne poate oferi date foarte utile pentru tratament.

Evolutie si prognostic
Fracturile extremitatii distale femurale sunt dintre cele mai grave. Adeseori sunt in cadrul unor politraumatisme sau
la bolnavi varstnici tarati si cu osteoporoza, fapt ce face si mai dificil tratamentul lor.
Daca se obtine o buna reducere ele se consolideaza in cca 3 luni.
 Complicatii
Sunt: precoce locale, tardive locale si generale.
Complicatiile precoce locale
• Fractura deschisa, se poate produce prin agentul vulnerant din afara inauntru; este insotita de obicei de distructii
tisulare mari, este poluata si ridica probleme terapeutice delicate. Deschiderea fracturii dinauntru in afara prin
capatul osos fracturat este mai putin grava, pentru ca marginile plagii nu sunt contuzionate si vitalitatea lor este
buna. Plaga cutanata in aceste cazuri este punctiforma sau liniara.
• Leziunile vasculare pot fi de la cele mai simple compresiuni de artera femurala prin hemartroza importanta a
genunchiului si pana la dilacerari grave. Arteriografia aduce date concludente pentru conduita.
• Leziunile nervoase sunt reprezentate indeosebi de leziuni ale nervului peronier comun.
• Deschiderea articulatiei se face, de obicei, de catre fragmentul proximal femural care inteapa fundul de sac
subcvadricipital.
• Leziunile meniscale si ligamentare sunt relativ rare si se pot intalni in fracturile supra si intercondiliene.
Complicatiile tardive locale
• Intarzierile de consolidare sunt destul de frecvente, ajungand in unele statistici la 20-25%.
• Pseudartroza, mai ales supracondiliana.
• Calusul vicios era foarte frecvent dupa tratmentul ortopedic. Astazi prin chirurgicalizarea acestor fracturi
frecventa lui a scazut si mai ales gravitatea bascularilor posterioare ale fragmentului distal a diminuat.
• Redoarea de genunchi este deosebit de frecventa dupa fracturile epifizare distale femurale si are diferite grade,
de la limitari usoare ale miscarii articulare, pana la forme foarte severe ce se apropie de anchiloza fibroasa.
• Osteita este din ce in ce mai frecventa prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Necesita un tratament indelungat si
dificil.
Complicatii generale sunt mai frecvente dupa tratamentul conservativ.
Pot aparea: boala tromboembolica, escarele, decompensarile unor afectiuni sistemice, infectii ale aparatului respirator
sau urinar, osteoporoza.
 Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei distale femurale este prin excelenta chirurgical.
Tratamentul ortopedic poate fi folosit in fracturile fara deplasare sau in fracturile care nu pot fi operate din cauze
locale sau generale.
In fracturile fara deplasare se aplica un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 saptamani, urmat de recuperare
articulara prudenta, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de la accident.
In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicatii chirurgicale, se instaleaza extensie continua cu brosa Kirschner
trecuta prin tuberozitatea tibiala anterioara. Unghiul atelei Braun va fi la nivelul focarului de fractura si nu la nivelul
genunchiului.
Dupa 3 pana la 6 saptamani de extensie se aplica un aparat gipsat pelvi-podal pentru inca 6-8 saptamani.
Rezultatele sunt modeste, dar scutesc bolnavul de complicatiile redutabile ale unei osteosinteze precare sau in conditii de
risc operator foarte mare.
Tratamentul chirurgical este indicat in toate fracturile cu deplasare si in special la tipurile de fractura care
intereseaza suprafata articulara. Refacerea suprafetei articulare (,,legea de aur’’ a chirurgiei articulare), dar si a axului
membrului pelvin fiind obiectivele esentiale intr-o astfel de fractura.
Ca interventie minima si metoda cu valoare istorica, citam osteosinteza cu tije elastice in arc secant, la care se
asociaza fixarea fracturii intercondiliene prin bulonaj.
In fracturile metafizare cu prelungire diafizara se poate practica osteosinteza cu focar inchis cu tija zavorata fara
alezaj, la care suruburile distale de zavorare pot fi folosite la fixarea fracturii metafizare.
 In fracturile supra si intercondiliene se poate folosi lama-placa asociata cu suruburi de fixare a
condililor.
Se mai poate folosi sistemul AO cu fixare solida prin D.C.S. (Dinamic Condylar Screw) care este
deosebit de robust si permite o mai usoara axare peroperatorie a fragmentului distal in axul diafizei
femurale. Are dezavantajul dislocuirii unei mase osoase mari din condilii femurali. Acest dezvantaj a fost
anulat de aparitia placilor condiliene cu suruburi blocate care permit de asemenea o reluare rapida a
miscarilor genunchiului.
Se mai pot folosi placile de sustinere in T fixate cu suruburi.
De cate ori va fi nevoie, se va completa lipsa de substanta osoasa cu grefa din creasta iliaca.
Se mai poate folosi fixarea externa in fracturile deschise cu afectarea partilor moi sau cu afectare
vasculara necesitand traversarea articulatiei genunchiului.
Fracturile unicondiliene sunt foarte rar fara deplasare. In marea lor majoritate produc denivelari
articulare si impun interventia chirurgicala, care se face prin artrotomie si osteosinteza cu 2 suruburi de
spongie de 6,5 mm, eventual cu saibe daca exista osteoporoza.
Fractura Hoffa necesita de obicei abord posteromedial si anteromedial, respectiv posterolateral si
anterolateral asociat. Se fixeaza cu 2-3 suruburi de spongie sau cu suruburi Herbert, existand riscul de
necroza aseptica a fragmentului.
Sprijinul va fi permis, ca si la celelalte fracturi articulare dupa 3-4 luni postoperator.
 Fracturile rotulei
Sunt relativ frecvente si se intalnesc mai ales la adultul intre 30-50 de ani.
Mecanismul de producere poate fi : direct sau indirect.
 Direct prin cadere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul de bord in accidentele de circulatie,
prin decelerare brusca (lovirea vehiculului de un obstacol).
 Indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de contractia violenta
a muschiului cvadriceps.

Anatomie patologica
Tipuri de fracturi in functie de traiect:
1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractura poate fi situat in treimea
medie sau in apropierea varfului rotulei. Foarte rar poate interesa baza rotulei.
Cand aparatul fibros pre si latero-rotulian nu este rupt, fractura este fara deplasare. Dar cand acest complex fibros
este rupt, se produce diastazisul interfragmentar, fie de la inceput prin traumatism, fie ulterior prin tendinta
accidentatului de a se ridica si a merge.
2. Fracturile cominutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu prin cadere pe genunchi.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proximal este mare si unic, pe cand fragmentul distal este cominutiv.
3. Fracturile verticale sau sagitale sunt mult mai rare si sunt, de regula, fara deplasare. Sunt rezultatul
,,conflictului’’ dintre rotula si marginea anterioara a condilului femural extern.
4. Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales varful rotulei, caz in care poate fi extraarticulara.
 Simptomatologie
Semnele clinice sunt sarace in fracturile fara deplasare si constau in durere spontana si la palpare cu impotenta
functionala partiala. Examenul radiologic este decisiv.
In fracturile cu deplasare semnele sunt revelatoare. Bolnavul acuza o durere vie. Adeseori descrie senzatia de
cracment. Nu poate face extensia activa a gambei, iar mersul este imposibil. La inspectie genunchiul este tumefiat si
apoi apare destul de repede o echimoza intinsa. In primele ore se poate palpa o depresiune ca un sant transversal
,,semnul creionului’’ care ulterior este inlocuita de o proeminenta produsa de presiunea revarsatului hematic
intraarticular.
Examenul radiografic de fata si de profil ne ofera date despre sediul si forma fracturii si pune diagnosticul de
certitudine. Pentru unele fracturi parcelare este necesara radiografia in incidenta axiala.
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu. Diagnosticul diferential se face cu fractura condililor femurali sau a
tuberozitatii tibiale, unde gasim miscari anormale de valgus sau varus. Se mai face cu ,,patella bipartita’’ in care traiectele
sunt netede nu zimtate ca la fractura.

Evolutie. Prognostic
Fractura de rotula cu deplasare nu are posibilitatea sa se consolideze, din cauza departarii dintre fragmentele
osoase si mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase. Numai prin osteosinteza se pot inlatura elementele fibroase
interpuse si se pot pune in contact fragmentele osoase. In plus, dupa o osteosinteza eficienta se poate face mobilizarea
rapida a genunchiului, prevenind astfel redorile uneori severe produse de imobilizarea genunchiului.
 Complicatii
Complicatia imediata cea mai fracventa este fractura deschisa si este cu atat mai redutabila cu cat deschide si
articulatia. Impune inchiderea articulatiei prin osteosinteza minima in urgenta si acoperire tegumentara.
Complicatii tardive
Cele mai frecvente sunt calusurile vicioase, cu denivelare a suprafetei articulare. Sunt practic deficiente
chirurgicale, de osteosinteza. Se fac operatii de ,,modelare’’ tip pateloplastie.
Artrozele patelo-femurale sunt urmare a unui calus vicios cu denivelarea suprafetelor articulare. Ele pot duce la
deteriorarea intregii articulatii.
Pseudartrozele sunt rare si se observa in caz de fracturi de rotula cu deplasare, neglijate sau in caz de deteriorare a
montajului metalic (a osteosintezei).
Fractura iterativa se poate produce pe un calus fragil, si poate surveni intr-un interval de 3 ani de la fractura.

Tratament
Tratamentul ortopedic consta in aparat gipsat femuro-gambier (,,burlan gipsat’’), cu genunchiul in extensie si bine
mulat pe genunchi si creasta tibiala pentru 3-4 saptamani. Este urmata de recuperare fuctionala articulara prudenta a
genunchiului. Nu sunt permise eforturi timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical urmareste inlaturarea interpozitiilor de parti moi si sintezarea cat mai ferma a fracturii.
In fracturile cu fragmente mari se foloseste, de preferinta, procedeul hobanajului cu doua fregmente de brosa
Kirschner paralele si un fir metalic (sarma) trecut in forma de cifra ,,8’’sau ,,in cadru’’. Prin acest procedeu, fortele de
tensiune din focar produse de flexia genunchiului sunt transformate in forte de compactare, favorabile consolidarii. In
plus, reluarea miscarilor articulare active se poate face destul de rapid, dupa o imobilizare de numai 7-10 zile.
Se mai poate face osteosinteza rotulei prin sutura osoasa ,,cadraj’’, semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau
dublu concentric (indeosebi in fracturile cominutive).
 Figura 67. Fractura de rotula operata prin metoda hobanajului

Indiferent ce tehnica operatorie se foloseste, conditia esentiala este refacerea cat mai anatomica a suprafetei
articulare rotuliene. Astfel, denivelarile de la acest nivel duc la artroze patelo-femurale severe, cu tot cortegiul de
complicatii ulterioare.
Fracturile oaselor gambei
Se pot clasifica in:
A. Fracturile ale extremitatii superioare a tibiei
B. Fracturi diafizare de gamba
C. Fracturi ale extremitatilor inferioare ale oaselor gambei
A. FRACTURILE EXTREMITATII SUPERIOARE A TIBIEI

I.FRACTURILE SPINELOR TIBIALE

Se intalnesc indeosebi la copii si adolescenti. Au o frecventa destul de redusa.

Etiopatogenie
Sunt provocate indeosebi de accidente sportive si se produc, mai ales, prin miscare fortata de abductie si rotatie
externa a gambei. Spina tibiala externa se loveste de marginea interna a condilului femural extern. La detasarea sa de pe
platoul tibial contribuie si tractiunea ligamentului incrucisat anterior.

Anatomie patologica
Anatomopatologic avem doua feluri de leziuni:
• Fractura izolata a unei spine tibiale (indeosebi cea interna) mai frecventa la copii, si
• Fractura masivului spinelor , care detaseaza impreuna cu spinele si baza lor de implantare impreuna cu o
portiune pre si retrospinala, afectand intregul masiv spinal intercondilian. Este mai frecventa la adultul tanar.
 Simptomatologie
Daca in fractura izolata a unei spine semnele clinice sunt relativ reduse si se aseamana cu cele dintr-o entorsa de
intensitate medie, in schimb in fractura masivului spinelor, simptomatologia este mult mai zgomotoasa.
Se constata hemartroza importanta cu semne de instabilitate articulara.
Diagnosticul este precizat de examenul radiologic de fata, profil si incidente oblice. Cand este posibil se va
completa cu explorarea prin tomografie computerizata.

Evolutie si prognostic
Diagnosticate corect si tratate corespunzator aceste fracturi evolueaza de regula bine. Nediagnosticate la timp si
mai ales insotite de leziuni capsulo-ligamentare neoperate, pot duce la sechele foarte neplacute ca: genunchi instabil,
dureros, gonartroza posttraumatica, redori articulare.

Tratament
Pentru fracturile izolate ale spinelor (de obicei fara deplasare sau cu o mica deplasare) se aplica un aparat gipsat
femuro-gambier pentru 3-4 saptamani.
Pentru fracturile care detaseaza intregul masiv al spinelor tibiale se face punctie evacuatorie a hemartrozei si se
imobilizeaza in pozitie de semiflexie a genunchiului pentru 5-6 saptamani,atunci cand fractura este cu mica deplasare.
In cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fie cu surub mic sau mai sigur cu un fir metalic ale carui capete
distale sunt trecute transosos si rasucite cu torsada pe fata antero-interna a epifizei tibiale.
 II. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE
Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitatii proximale ale tibiei. Sunt mai frecvente la varsta activa, indeosebi
intre 30 si 60 de ani.

Etiopatogenie
Prin mecanism direct, prin lovitura, se produv foarte putine fracturi de platou tibial. Ele se produc, mai ales, prin
mecanism indirect prin miscari de valgus, de varus ori soc vertical.
Miscarea de valgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violenta traumatica sa se transmita mai
ales in platoul tibial extern pe care il fractureaza, realizand cca. 75% din fracturile de platou tibial.
Varusul fortat este mult mai rar intalnit, in aproximativ 10% din cazuri, explicand frecventa mai redusa a fracturilor
platoului medial.
Socul vertical, prin cadere de la inaltime, poate provoca o fractura bituberozitara sau cominutiva de platou tibial.

Anatomie patologica si clasificare

Fracturile platoului tibial se pot clasifica in: fracturi unituberozitare si bituberozitare.
a) Fracturile tuberozitatii externe pot prezenta trei variante:
1. Fractura cu separare pura (25% din cazuri) poate avea traiect vertical, fragmentul avand o forma de
triunghi cu baza proximal, sau cu traiect oblic, cand din platoul tibial se desprinde si masivul spinelor tibiale cu insertia
ligamentului incrucisat anterior, realizand fractura spino-tuberozitara externa.
2. Fractura cu infundare pura (10% din cazuri) care poate fi partiala sau totala cand se fractureza si capul
si colul peroneului.
3. Fractura mixta (65% din cazuri) cu separare-infundare, la care se asociaza o infundare in partea
centrala a platoului cu separarea unui fragment extern.
 b) Fracturile tuberozitatii interne sunt mult mai rare si se prezinta sub doua forme:
1. Fractura-separare cu traiect vertical. Rareori are traiect oblic si detaseaza si spinele tibiale luand
aspect de fractura spino-tuberozitara.
2. Infundarea pura duce la dezaxarea ,,in varum’’ a gambei.
c) Fracturile bituberozitare pot sa fie: simple, complexe sau cominutive.
1. Fractura bituberozitara simpla (25% din cazuri) are traiect de fractura de forma literelor V,Y sau T
rasturnate. Adeseori fragmentele tuberozitare se basculeaza in afara, iar segmentul diafizar patrunde intre ele
dislocandu-le si mai mult si accentuand scurtarea gambei si marirea diametrului transversal al genunchiului.
2. Fracturile bituberozitare complexe (60% din cazuri) asociaza o fractura tuberozitara externa mixta cu
o fractura spino-tuberozitara interna.
3. Fracturile bituberozitare cominutive (15% din cazuri) care dau aspectul de ,,explozie’’ a epifizei.

Clasificarea Schatzker
Tip I: fractura cu separare a tuberozitatii externe
Tip II: fractura cu infundare si separare a tuberozitatii externe
Tip III: fractura cu infundare a tuberozitatii externe
Tip IV: fractura tuberozitatii interne
Tip V : fractura bituberozitara
Tip VI : fractura bituberozitara cu separare diafizo-metafizara.
 Simptomatologie
In fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete decat in cele bituberozitare. In fracturile
unituberozitare fara sau cu mica deplasare, vom constata o tumefactie moderata a genunchiului, durerile sunt moderate si
impotenta functionala este relativa. La cele cu deplasare vom constata o hemartroza mai voluminoasa si devierea gambei
in varus sau valgus dupa cum tuberozitatea interesata este interna sau externa.
In fracturile bituberozitare hemartroza este foarte importanta cu genunchi globulos si scurtarea gambei. Impotenta
functionala este totala, cu genunchiul in semiflexie si deviat in varus, mai frecvent in valgus.
Examenul clinic va cuprinde in mod obligatoriu si cercetarea eventualelor tulburari vasculo-nervoase la nivelul
piciorului respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioara si pedioasa, comparativ cu celalalt membru si de asemenea
se va controla starea sensibilitatii cutanate distal de fractura.
Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din cel putin doua incidente fata si profil, completate la
nevoie cu radiografii de trei sferturi. Cand este posibil se va face si tomografie computerizata.

Evolutie. Prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, in 3-4 luni. Se impune refacerea anatomica a suprafetelor
articulare si osteosinteza cat mai ferma. Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor fracturi ramane rezervat.
 Complicatii
Dintre complicatiile imediate cele vasculare pot fi determinate de compresiunea produsa in spatiul popliteu de o
hemartroza importanta.
Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate de col de peroneu.
Deschiderea focarului de fractura este rara dar grava prin riscul de artrita septica de genunchi.
Complicatiile tardive, mai mult sau mai putin grave sunt cele ce umbresc evolutia acestor fracturi.
• Calusul vicios in varus sau valgus si mai rar in recurvatum este determinat de persistenta unei infundari de
platou tibial.
• Redoarea articulara este mai frecventa dupa imobilizari prelungite si cand au fost deficiente de recuperare
articulara.
• Pseudartroza este cu totul exceptionala, zona fiind foarte bine vascularizata si puternic osteogena.
• Instabilitatea articulara provocata de infundari de platou sau leziuni ligamentare asociate neoperate poate
duce in final la artroza de genunchi.
 Tratament
Este ortopedic si chirurgical.
Tratamentul ortopedic se va face la fracturile fara deplasare sau la cele cu mica deplasare. Imobilizarea se face
pentru 4-6 saptamani in aparat gipsat femuro-podal, urmat de mobilizare articulara si recuperare musculara. Mersul cu
sprijin este permis dupa 2-3 luni de la accident, in functie de varsta bolnavului si de aspectul radiologic.
Tot tratamentul ortopedic se va face la fracturile grave sau la bolnavi tarati, la care tratamentul chirurgical este
contraindicat.
Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie sa se realizeze o refacere cat mai
anatomica a suprafetei articulare. Osteosinteza trebuie sa fie cat mai ferma pentru a scurta imobilizarea gipsata
postoperatorie (preferabil sub 2-3 saptamani) si sa permita o mobilizare si recuperare cat mai precoce. Sprijinul pe
membrul respectiv va fi, destul de tardiv, la cca 3 luni de la operatie.
Fracturile unituberozitare prin separare vor fi operate de cate ori este posibil, ori de cate ori starea generala si
locala permite o interventie chirurgicala (uneori minima) in conditii de securitate. Fragmentul se fixeaza cu suruburi sau
cu o placa cu suruburi bine mulata.
Fracturile unituberozitare prin tasare pun probleme mai delicate de tratament. Decizia trapeutica trebuie luata
repede pentru ca aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou tibial „imbatranesc’’ repede si manevrele de refacere
devin foarte rapid ineficiente.
Tratamentul chirurgical este procedeul de electie pentru tasarile importante. Dupa „ridicarea ’’ zonei infundate se
completeaza golul ramas in zona subtuberozitara cu tesut osos spongios (autogrefa recoltata din condilul femural sau din
creasta iliaca). Fixarea se va face cat mai ferm, preferabil cu placi in „T’’ fixate cu suruburi.
Fracturile unituberozitare mixte
Conduita este foarte asemanatoare cu operatia pentru leziunile precedente-fracturile prin tasare.
Fracturile bituberozitare
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile cu mare deplasare si la cele care nu se pot reduce ortopedic. Se
practica osteosinteza cu placa in ,,T” externa sau cu doua placi, una externa si una interna.
 Tratamentul sechelelor consta mai ales in osteotomii de corectie pentru calusuri vicioase. Pentru redorile de
genunchi se fac operatii de mobilizare.

B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI

Sunt fracturi ale tibiei si peroneului.
Importanta deosebita pentru terapeutica au fracturile de tibie, cele ale peroneului avand o importanta mult mai
redusa.
Limita lor superioara este alcatuita de un plan orizontal care trece sub tuberozitatea anterioara a tibiei, iar distal de
un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-tarsian.
Fractura poate afecta ambele oase ale gambei sau numai unul dintre ele.

Fracturile ambelor oase ale gambei

Sunt frecvente si reprezinta aproximativ 20% din totalul fracturilor.
Sunt mai frecvente la barbatii adulti sau sunt provocate de accidente rutiere, de munca si mai rar de accidente de
sport sau casnice.

Etiologie
Mecanismul de producere al fracturilor poate fi prin traumatism direct, dar cel mai adesea ele se produc prin
mecanism indirect.
Fracturile prin soc direct sunt produse de izbirea de un corp dur. Aceste fracturi sunt de regula transversale sau
cominutive si prezinta leziuni cutanate. Destul de frecvent aceste fracturi sunt deschise.
Fracturile prin mecanism indirect se pot produce fie prin inflexiune si au traiect oblic sau transversal, fie prin
torsiune si au traiect spiroid sau helicoidal.
 Anatomie patologica
• Fracturile simple, cu doua fragmente pe fiecare diafiza, se pot clasifica in:
1. Fracturi transversale cu extremitatile dintate si eventual cu un pinten pe fragmentul proximal tibial.
2. Fracturi oblice cu traiect scurt sau lung pe tibie, mecanismul fiind de regula prin torsiune.
3. Fracturi spiroide, localizate cel mai frecvent la unirea 1/3 medii cu 1/ 3 distala a tibiei. Extremitatile osoase
sunt ascutite, iar capatul proximal are varful pe fata antero-interna a gambei.
• Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente si se pot clasifica in trei tipuri:
1. Fracturi cu al treilea fragment. Sunt facturi oblice la care se detaseaza din unul dintre fragmentele
principale un fragment accesoriu in forma de aripa de fluture.
2. Fracturi bifocale cu dublu etaj pe tibie care izoleaza un fragment important diafizar a carui vascularizatie
este incerta si poate evolua nefavorabil spre pseudartroza, indeosebi in focarul distal.
3. Fracturi cominutive cu fragmente multiple si dispozitie foarte variabila. Sunt cele mai instabile fracturi ale
tibiei.

Simptomatologie
In fracturile fara deplasare bolnavul acuza dureri in focar exacerbate la palpare. Local apare un edem moderat, iar
pacientul evita orice sprijin pe membrul inferior lezat, din cauza durerilor vii care se maresc la orice tentativa de atingere
a solului cu piciorul.
Radiografia de fata si de profil confirma acuzele bolnavului.
In fracturile cu deplasare, durerile sunt foarte vii de la inceput cu tumefactie importanta si de regula cu angulare in
focarul de fractura cu varful antero-intern. Palparea accentueaza durerea locala si poate permite palparea varfului
fragmentului superior care proemina pe fata antero-interna a gambei.
Examenul obiectiv se termina cu cercetarea obligatorie a pulsului la arterele pedioasa si tibiala posterioara. Se va
cerceta de asemenea sensibilitatea si motilitatea piciorului si degetelor.
Examenul radiologic de fata si profil, cu prinderea articulatiilor genunchiului si gleznei, precizeaza sediul si
directia traiectului de fractura, numarul fragmentelor si amploarea deplasarii lor in focar.
 Evolutie si prognostic
Fracturile de gamba stabile, necomplicate consolideaza in 3-4 luni cu un tratament corect. Cele cominutive
consolideaza in 4-5 luni.

Complicatii
• Fractura deschisa este cea mai frecventa si mai grava dintre complicatii.
Ea se poate produce in momentul accidentului sau printr-o deschidere secundara a focarului de fractura,prin
necroza ulterioara a tegumentului.
Leziunile vasculare sunt destul de rare, dar sunt de o gravitate deosebita, putand duce la compromiterea
vascularizatiei segmentului distal. Uneori este o simpla compresiune si dupa reducerea fracturii fenomenele ischemice
dispar.
Arteriografia in urgenta este obligatorie si indica sediul leziunii vasculare
• Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervul peronier comun poate fi lezat in fracturile de col de peroneu.
• Accidentele trombo-embolice sunt favorizate de repausul la pat si de imobilizarea gipsata. Se va mentine
gamba in pozitie procliva, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulatia de intoarcere venoasa. Se va
administra medicatie anticoagulanta preventiv.
Cea mai buna profilaxie consta in mobilizarea cat mai rapida a bolnavului si rehidratarea la cei varstnici.
Dintre complicatiile tardive mai importante sunt intarzierea de consolidare si pseudartroza.
• Intarzierea de consolidare este foarte frecventa si consta in lipsa de formare a unui calus osos eficient in
intervalul de timp obisnuit pentru acest segment osos.
Dintre cauzele ce o produce putem enumera:
- reducerea insuficienta, care nu asigura un bun contact interfragmentar in focar;
-imobilizarea precara intr-un aparat gipsat care a ramas prea larg dupa resorbtia hematomului fracturar si a
edemului posttraumatic;
- montaj chirurgical insuficient sau neadecvat;
-deperiostarea si devascularizarea intinsa a fragmentelor osoase intraoperator.
 • Pseudartroza are aceleasi cauze ca si intarzierea de consolidare, dar ea nu se poate rezolva decat pe cale
chirurgicala, pe cand intarzierea de consolidare se vindeca printr-o imobilizare riguroasa in continuare pentru
inca 1-2 luni.

Tratament
Tratamentul fracturilor diafizare de gamba este atat ortopedic cat si chirurgical, cu tendinta de chirurgicalizare.
Tratamentul ortopedic este indicat indeosebi in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare. Aparatul gipsat
femuro-pedios va fi bine mulat pe tendonul rotulian si condilii femurali. Este de preferat ca genunchiul sa fie imobilizat
intr-o flexie de 20-30°, pentru a impiedica miscarile de rotatie in aparatul gipsat.
Primul aparat gipsat se mentine 6 saptamani dupa care este inlocuit cu o noua cizma gipsata de mers, cu
genunchiul in extensie pentru inca 6 saptamani.
Tratamentul chirurgical ofera avantaje incontestabile si reprezinta tratamentul de electie in fracturile diafizare ale
gambei.
Metodele de osteosinteza mai des folosite sunt:
1. Osteosinteza cu tije elastice Ender este folosita din ce in ce mai rar.
Se poate obtine aproape intotdeauna o buna aliniere (axare) si imobilizare a fragmentelor osoase. Efectuata in
marea majoritate a cazurilor cu focar inchis este recomandata indeosebi pentru fracturile din treimea medie a tibiei.
Este o metoda rapida, putin traumatizanta, cu sangerari nesemnificative si a fost folosita pe scara larga la
politraumatizati la care, uneori au fost necesare osteosinteze multiple si in timp scurt.
Aceasta metoda a fost inlocuita cu osteosinteza cu tija Kuntscher si apoi cu tija „blocata’’.
 2. Osteosinteza cu tija Kuntscher introdusa prin suprafata prespinala a tibiei.
Este indicata in fracturile treimii medii a diafizei tibiale cu traiect transversal sau oblic scurt. Se foloseste si in
fracturile cu dublu focar. Pentru a evita deperiostari suplimentare se va face osteosinteza cu focar inchis, de cate ori este
posibil.
3. Osteosinteza cu tija blocata
Actualmente este tratamentul standard, cu exceptia fracturilor localizate juxtaarticular. Se vor aplica de tip static,
fara dinamizare de rutina.
Se introduc dupa alezarea canalului medular, cu exceptia fracturilor deschise,cand este contraindicat din cauza
riscului crescut de infectie.
4. Osteosinteza cu placa si suruburi
Revine in actualitate, mai ales dupa aparitia placilor cu suruburi blocate.
Indicata in fracturile juxtaarticulare sau cu componenta articulara.
Dezavantaje: - deperiostarea si evacuarea hematomului fracturar cresc riscul de evolutie spre pseudartroza.
- risc crescut de infectie prin deschiderea focarului.
- periculoasa in fracturile cominutive.
Aceste dezavantaje sunt anulate prin introducerea unei placi cu suruburi blocate prin metoda miniminvaziva, fara
deschiderea focarului de fractura.
5. Osteosinteza cu suruburi este indicata in fracturile spiroide, helicoidale si oblice lungi. Postoperator imobilizare
gipsata pana la consolidare.
6. Fixarea externa este astazi folosita atat pentru fracturile deschise dar si pentru cele inchise ( de exemplu
fixatorul extern tip Ilizarov).
Aplicarea fixatorului extern in tratamentul fracturilor deschise ofera mai multe avantaje si anume: asigura un
montaj solid, fara prezenta de implante metalice in focarul de fractura, permite mobilizarea genunchiului si a gleznei,
permite supravegherea partilor moi si eventual aplicarea grefelor cutanate, permite compresiunea axiala.
 C. FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE ALE OASELOR GAMBEI

I.FRACTURILE EXTRAARTICULARE (SUPRAMALEOLARE)

Sunt fracturi localizate sub limita de 5 cm de articulatia tibio-tarsiana.

Simptomatologie
Sunt prezente semnele de probabilitate si de certitudine ale fracturilor.
Piciorul este de obicei in equin si pare subluxat posterior. Adesea exista varus sau valgus.

Tratament
Tratamentul ortopedic consta in reducerea extemporanee si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios.
Imobilizarea trebuie facuta cat mai repede dupa accident, pana cand nu apar flictene local.
Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile si la cele care se redeplaseazasub aparatul gipsat.
Se poate face cu tije zavorate static sau dinamic cu conditia ca fragmentul distal sa fie suficient de lung pentru a
permite plasarea celor doua suruburi distale de blocaj. Daca acest deziderat nu este indeplinit atunci se prefera
osteosinteza cu placa si suruburi pozitionata intern sau lateral.
In fracturile deschise sau daca exista semne de suferinta tegumentara atunci se prefera fixarea externa.
 II. FRACTURILE ARTICULARE ALE GLEZNEI
1. Fracturile pilonului tibial
Numite uneori si fracturi marginale, ele intereseaza plafonul mortezei tibio-peroniere si afecteaza sistemul de
sprijin al gleznei.

Mecanismul de producere
Este cel mai frecvent indirect, prin cadere de la inaltime, cand astragalul joaca rol de element de soc, care izbeste
in pilonul tibial. Daca se produce caderea cu piciorul in talus, are loc o fractura marginala anterioara, daca se produce cu
piciorul aflat in pozitie de equin, are loc o fractura marginala posterioara, iar daca se produce in pozitie indiferenta,
poate avea loc o fractura bimarginala de obicei cominutiva.

Anatomie patologica
Se clasifica in:
• Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o forma triunghiulara cu baza spre
suprafata articulara si cu varful diafizar si se disloca de obicei superior si anterior, iar astragalul se transloca
frecvent anterior.
• Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele mai frecvente
si se insotesc de subluxatia posterioara a astragalului.
• Fracturile bimarginale cu traiectul in V sau Y (pe radiografia de profil). Diafiza patrunde intre cele 2
fragmente ca o pana dislocandu-le. Sunt adeseori cominutive.
• Fracturi sagitale interne sau externe (care pot desprinde cei doi tuberculi tibiali); mai sunt denumite si
fracturi cuneene interne sau externe si sunt cele mai rare.
 Semnele clinice
Subiectiv apar durerea si impotenta partiala si totala a gleznei. Obiectiv exista o serie de elemente ce pot da
indicatii despre sediul posibil al fracturii. Astfel: piciorul in equin, cu tumefactia marcata a regiunii ahileene si
sensibilitate la apasarea regiunii latero-ahileene, pledeaza pentru o fractura marginala posterioara. In schimb, alungirea
piciorului, cu tumefactia anterioara si sensibilitate la rebordul anterior al pilonului, pledeaza pentru o fractura marginala
anterioara. Diagnosticul de certitudine il pune insa examenul radiologic executat obligatoriu din cel putin doua pozitii:
fata si profil, la care se pot adauga incidente oblice. Foarte util este examenul computer-tomograf.

Evolutie si prognostic
Aceste fracturi evolueaza aproape intotdeauna spre consolidare. Pseudartrozele sunt foarte rare. Fiind insa fracturi
articulare, prognosticul depinde de obtinerea unei reduceri cat mai anatomice.

Complicatii
• Imediate: - fractura deschisa-necesita tratament chirurgical de urgenta.
- asocierea cu subluxatii sau luxatii ale piciorului- necesita reducerea de
urgenta si in continuare tratament ortopedic sau mai bine, chirurgical;
- leziuni vasculo-nervoase- necesita tratament chirurgical de urgenta.
• Tardive. Cea mai severa complicatie tardiva este artroza posttraumatica, cu consecinte functionale grave
asupra gleznei. Este determinata de caracterul intraarticular al fracturii si de imperfectiunile de tratament.
Necesita uneori tratament chirurgical, care de regula, consta in artrodeza tibiotalica.
 Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic
Imobilizarea gipsata
- indicata in cazul fracturilor fara deplasare sau cu minima deplasare.
- atela Maisonneuve lunga pentru 6 saptamani, apoi imobilizare cu cizma de mers pana la consolidare (3-4
luni).
Extensia continua
- ca modalitate de asteptare a tratamentului chirurgical.
- in fracturi cu deplasare la pacienti inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala, precum si in fracturi
extrem de cominutive sau deschise grav.
Tratamentul chirurgical
Osteosinteza
- este indicata in tratamentul tuturor fracturilor cu deplasare, cu exceptia celor extrem de cominutive sau
deschise.
- daca nu se efectueaza in primele 12 ore se va amana pana cand cedeaza fenomenele locale (eventual se
poate practica osteosinteza maleolei externe si fixarea externa a pilonului tibial).
Osteosinteza consta in fixarea cu placa si suruburi in T sau L aplicata intern sau antero-extern, grefarea defectelor
mari cu substanta osoasa.
Fixarea externa
Indicatii:- fracturile deschise tip I sau II cu evolutie septica sau tip III de la inceput.
- probleme tegumentare majore.
- fracturi extrem de cominutive (se prefera fixarea externa extensiei).
 2. Fracturi maleolare
Anatomie functionala
Mobilitatea in articulatia tibio-tarsiana
-amplitudinea flexiei 20°, a extensiei 30°
-mobilitatea este intr-un plan oblic inainte si in afara de 15-20°
-pronatia, supinatia, adductia si abductia au amplitudine de 30°, dar nu se efectueaza in articulatia tibio-
tarsiana, ci in cea subastragaliana si mediotarsiana.

Etiopatogenie
Sunt printre cele mai frecvente fracturi, afectand toate grupele de varsta.
Mecanismul lezional este mai frecvent indirect, mecanismul direct fiind rar intalnit.

Anatomie patologica
Leziunile osoase pot fi :
-unimaleolare
-maleola interna
-maleola externa
-bimaleolare
-bimaleolare + marginala posterioara (trimaleolare).
Leziunile ligamentare pot fi:
-leziuni ale complexului lateral
-leziuni ale ligamentului deltoidian (asocierea cu fractura de maleola peroniera defineste echivalenta de fractura
bimaleolara)
-diastazisul tibio-peronier.
 Clasificare
Clasificarea anatomopatologica
Fracturi – unimaleolare
-maleola interna
-maleola externa
- bimaleolare
- bimaleolare si marginale posterioare (trimaleolare)
- echivalente de fracturi bimaleolare.
Clasificarea Weber Danis
A: fracturi infraligamentare
B: fracturi interligamentare
C: fracturi supraligamentare

Simptomatologie
Semnele clinice se pot confunda in cazul fracturilor fara deplasare, cu semnele entorselor sau contuziilor. In acest
caz examenul radiografic este decisiv.
In cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxatii ale piciorului, se observa deplasarea piciorului postero-
lateral sau postero-medial.

Evolutie si pronostic
Evolutia este de regula favorabila, in ciuda faptului ca sunt fracturi intraarticulare, cu conditia ca sa se obtina o
perfecta reducere a fragmentelor.
Prognosticul este conditionat de felul fracturii, asocierea cu subluxatii sau luxatii, felul tratamentului si varsta
bolnavului.
 Complicatii
• Complicatii imediate: leziunile vasculo-nervoase (foarte rare), fractura deschisa (indeosebi la nivelul
maleolei tibiale), ireductibilitatea prin interpunerea de parti moi.
• Complicatii tardive constau in leziuni de artroza, persistenta unor subluxatii, necesitand osteotomii de
corectie efectuate pe maleole sau chiar artrodeza tibioastragaliana.

Tratament
Tratamentul ortopedic
Este indicat in fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare, fracturi cu deplasare, la pacienti inoperabili sau
care refuza tratamentul chirurgical.
Pentru fracturile unimaleolare,de regula fara deplasare, este suficienta imobilizarea intr-o cizma gipsata de mers,
sub genunchi timp de 4-6 saptamani. Se permite sprijinul pe membrul fracturat la 2 saptamani de la accident.
Pentru fracturile bimaleolare fara deplasare se aplica o cizma gipsata de mers sub genunchi pentru 6-8 saptamani
si se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3-4 saptamani de la accident.
Pentru fracturile trimaleolare si fracturile uni sau bimaleolare cu subluxatii, tratamentul este mult mai nuantat.
Dupa reducerea ortopedica, se face o imobilizare in cizma gipsata peste genunchi, femuro-podala de 3 saptamani, apoi
sub genunchi pana la 3 luni, iar sprijinul pe membrul inferior se permite dupa 6 saptamani de la imobilizare; timp
necesar pentru refacerea formatiunilor fibroase (capsulare si ligamentare).
Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatie posterioara se face prin metoda de ,,scoatere a cizmei’’, iar
imobilizarea se va face cu piciorul in pozitie de ,,talus’’ (flexie dorsala), in primele 3 saptamani, iar apoi in pozitie de
unghi drept (90°) fata de gamba.
Dupa imobilizare, se va face control radiografic la 5, 10 si 15 zile pentru a se verifica mentinerea reducerii (fracturi
cu deplasare sau subluxatie). Daca se produc deplasari sub aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul
chirurgical.
 Tratamentul chirurgical
Reprezinta tratamentul de electie al fracturilor maleolare cu deplasare avand ca avantaje: reducerea anatomica,
posibilitatea mobilizarii precoce, rata mai scazuta a complicatiilor tardive.
Osteosinteza se face de regula cu suruburi interfragmentare, placa semitubulara cu suruburi (pe peroneu) si cu suruburi
de compresiune (de electie), brose Kirschner sau hobanaj pentru maleola tibiala.
Tratamentul distazisului tibio-peronier este absolut necesar in fracturile supraligamentare. Presupune reducerea si
fixarea cu un surub din peroneu in tibie cu talusul in dorsiflexie. Acest surub se va extrage la 6-8 saptamani, inainte ca
pacientul sa reia mersul cu sprijin complet.

Fracturile deschise de gambă

1. Conduită generală de tratament
Diafiza tibială este cel mai comun loc al unei fracturi deschise, fractură ce implică o efracţie a pielii cu comunicarea
părţilor moi cu exteriorul. Tipul de tratament ales pentru fracturile deschise de gambă depinde de caracteristicile individuale
fracturare şi de leziunile concomitente ale părţilor moi.
Scopul tratamentului unei fracturi deschise este dublu: a) consolidarea osoasă şi b) cicatrizarea leziunilor ţesuturilor
moi, prin tratamentul cât mai precoce şi definitiv al leziunilor cutanate şi osoase. Pornind de la ideile mai multor autori,
gruparea AO/ASIF srabileşte un cod practic de abordare a tratamentului fracturilor deschise. Acest cod compus din “opt
paşi” se dovedeşte extrem de util în fractura deschisă de tibie:
 tratează orice fractură deschisă ca pe o urgenţă;
 fă o evaluare iniţială complexă pentru a diagnostica şi alte leziuni ce pot pune viaţa în pericol;
 începe terapia antibiotică la camera de gardă sau la sala de operaţie şi continu-o încă 2-3 zile;
 fă imediat o debridare a plăgii folosind şi o irigare copioasă, iar pentru tipurile II şi III repetă debridarea la 24-72 ore;
 stabilizează fractura;
 lasă plaga deschisă pentru 5-7 zile;
 fă grefajul spongios precoce;
 recuperează extremitatea lezată.
 2. Tratamentul la locul accidentului
Medicul trebuie să recunoasă fractura deschisă şi să o deosebească de o plagă situată în apropierea unui focar de
fractură închisă.
Membrul fracturat va fi tracţionat cu blândeţe în axul său longitudinal (simplă axare manuală), fiind interzisă orice
manevră de reducere a fracturii la locul accidentului.
Orice explorare instrumentală a plăgii la locul accidentului este formal contraindicată, cu excepţia câtorva gesturi
absolut utile: îndepărtarea blândă a corpilor străini vizibili şi superficiali, spălarea plăgii cu soluţie antiseptică (apă
oxigenată, ser fiziologic cald 7%), pansament steril şi imobilizarea membrului fracturat pe o atelă tip, atelă improvizată
sau la membrul sănătos contralateral.
Un gest extrem de important e oprirea hemoragiei. O hemoragie mică poate fi oprită printr-un pansament
compresiv. În hemoragia mare, recurgem de obicei la garou, ca mijloc de hemostază provizorie de extremă urgenţă,
aplicat cât mai aproape de plagă, proximal sau distal de ea, în funcţie de originea hemoragiei.
Pe plan general, organismul rănit va fi ajutat prin perfuzarea unei soluţii macromoleculare, administrarea unui
analeptic cardio-respirator minor, a unui antalgic oarecare sau novocainei intravenos, dacă este posibil, pentru ca
transportul să decurgă în cele mai bune condiţii de confort şi securitate.
2. Tratamentul la locul accidentului
Medicul trebuie să recunoasă fractura deschisă şi să o deosebească de o plagă situată în apropierea unui focar de
fractură închisă.
Membrul fracturat va fi tracţionat cu blândeţe în axul său longitudinal (simplă axare manuală), fiind interzisă orice
manevră de reducere a fracturii la locul accidentului.
Orice explorare instrumentală a plăgii la locul accidentului este formal contraindicată, cu excepţia câtorva gesturi
absolut utile: îndepărtarea blândă a corpilor străini vizibili şi superficiali, spălarea plăgii cu soluţie antiseptică (apă
oxigenată, ser fiziologic cald 7%), pansament steril şi imobilizarea membrului fracturat pe o atelă tip, atelă improvizată
sau la membrul sănătos contralateral.
Un gest extrem de important e oprirea hemoragiei. O hemoragie mică poate fi oprită printr-un pansament
compresiv. În hemoragia mare, recurgem de obicei la garou, ca mijloc de hemostază provizorie de extremă urgenţă,
aplicat cât mai aproape de plagă, proximal sau distal de ea, în funcţie de originea hemoragiei.
Pe plan general, organismul rănit va fi ajutat prin perfuzarea unei soluţii macromoleculare, administrarea unui
analeptic cardio-respirator minor, a unui antalgic oarecare sau novocainei intravenos, dacă este posibil, pentru ca
transportul să decurgă în cele mai bune condiţii de confort şi securitate.
 3. Tratamentul la camera de resuscitare
Atenţia iniţială se acordă resuscitării şi stabilizării pacientului conform protocolului Suportului Vital Avansat (SVA)
(Advanced Trauma Life Suport).
La prezentarea accidentatului la spital se vor urmări trei aspecte importante:
1.) Se reiau anamneza şi examinarea clinică a pacientului
Examenul clinic general şi local trebuie să stabilească dacă fractura deschisă este singura leziune sau este componentă a
unui politraumatism. În cazul unui politraumatism, pacientul trebuie resuscitat de urgenţă, iar dacă este echilibrat
cardiorespirator se intervine chirurgical prioritar pentru leziunile cu risc vital crescut.
Examenul local al extremităţilor cuprinde:
- examen vascular - modificări de culoare, temperatură, puls corelat cu TA şi cu membrul sănătos, examinarea reumplerii
capilare, prezenţa săngerării în plagă, iar la nevoie şi dacă condiţiile biologice o permit, arteriografie preoperatorie
- examen neurologic - sensibilitate şi tonus muscular distal de fractură; prezenţa sau absenţa sensibilităţii plantare poate
fi un factor important în a stabili dacă salvarea membrului este cel mai bun tratament al unei leziuni severe
2) Explorare radiologică - două incidenţe (antero-posterioară şi lateral)
3) Evaluarea plăgii
• Se apreciază dimensiunile plăgii, mărimea sângerării, prezenţa unor eventuali corpi străini în plagă şi se evaluează
macroscopic nivelul de contaminare.
• Se evaluează aria de contuzie locală, starea tegumentului şi a musculaturii locale.
• Se notează prezenţa unor plăgi multiple, a unui sindrom de strivire şi a eventualilor leziuni vasculo-nervoase.
• Se acoperă plaga cu un pansament steril.
Se face serovaccinarea antitetanică (1500 UI ser şi 1 ml anatoxină) tuturor fracturilor deschise cu excepţia pacienţilor
care au fost imunizaţi în ultimii 5 ani, eventual seroterapie antiagangrenoasă (10 ml ser antigangrenos polivalent) şi
antibioterapie intravenoasă cu spectru larg: cefalosporina de generatia a treia, gentamicina si metronidazol.
Administrarea intravenoasă de antibiotice cât mai precoce este asociată cu o rată scăzută a infecţiei şi trebuie iniţiată de
la camera de resuscitare şi trebuie continuată 48-72 ore de la debridarea iniţială pentru fracturile deschise tip I, II conform
clasificării Cauchoix-Gustilo şi cel putin 120 ore pentru tipul III.
 4. Clasificarea fracturii deschise
Clasificarea fracturii deschise este utilă pentru încadrarea ei diagnostică în vederea alegerii tipului de tratament ce se va
aplica şi pentru a aprecia evoluţia părţilor moi.
Gustilo şi Anderson (1976) au pus la punct o clasificare adaptată ulterior de ortopezii din întreaga lume, care are la bază
mărimea deschiderii cutanate, gradul de lezare sau de contaminare a ţesuturilor moi şi tipul de fractură. În 1984, Gustilo şi
colaboratorii au subdivizat tipul III în funcţie de gradul de contaminare, extinderea decolării periostale şi necesitatea
intervenţiilor de reconstrucţie vasculară:
- Tip I - fr. deschisă cu plagă cutanată curată, sub 1 cm lungime, produsă de un traumatism cu energie mică, frecvent prin
înţepare din afară înăuntru, focarul de fractură este simplu sau cu minimă cominuţie.
- Tip II - fr. deschise cu pierdere tegumentară mai mare de 1 cm, cu contuzia părţilor moi, dar fără leziuni extinse ale
părţilor moi subiacente şi fără avulsii sau lambouri de părţi moi; produsă de un traumatism cu energie medie, cominuţia
este mică sau medie; poluare medie a plăgii.
- Tip III - fr. deschise cu dilacerări, leziuni sau pierderi extinse ale părţilor moi, focar de fractură cominutiv, poluare
intensă a plăgii.
- orice fr. deschisă segmentală
- orice amputaţie posttraumatică
- leziuni de energie mare produse prin arme de foc
- fr. deschise care necesită reconstrucţie vasculară
- fr. deschise mai vechi de 8 ore
- IIIA - acoperire periostală satisfăcătoare a focarului, în ciuda leziunilor extinse ale părţilor moi
- fr. produse prin traumatisme de energie mare, care nu au corespondenţă directă cu mărimea leziunilor
cutanate
- III B - pierderi extinse de ţesuturi moi, cu decolare periostală, ducând la expunerea osului subiacent
- asociere frecventă cu o contaminare bacteriană masivă
- III C - fr. deschise asociate cu leziuni arteriale (necesitând reconstrucţie vasculară), fără corespondenţă
directă cu gradul de lezare a ţesuturilor moi
 5. Tratament etapizat ale fracturii deschise în funcţie de tipul de fractură (în urgenţă imediată, amânată,
ulterior)
Orice fractură deschisă, cu excepţia acelora din cadrul unor politraumatisme grave, constituie o urgenţă
chirurgicală. Tratamentul leziunilor cutanate şi ale celorlalte părţi moi constituie gestul terapeutic prioritar şi obligatoriu.
Momentele principale ale tratamentului leziunilor părţilor moi sunt următoarele:
• toaleta mecanică şi chimică riguroasă
• izolare strictă
• excizia corectă a pielii, ţesutului subcutanat, a franjurilor aponevrotice şi musculare
• hemostază
Latura principală a intervenţiei constă în excizia tuturor ţesuturilor distruse sau a celor pe cale de distrugere.
Această decizie previn riscul septic şi infecţia, ajutând în cel mai înalt grad apărarea locală şi generală a organismului.

Tratament operator iniţial (“urgenţa imediată”)

Toaleta fracturii deschise urmăreşte, de fapt, să transforme o plagă accidentală murdară într-o plagă chirurgicală
curată şi aseptică. Toaleta plăgii presupune:
1. Toaleta mecanică - cu pensă, cu tampon montat pe o pensă;
2. Toaleta chimică - spălarea plăgii cu apă oxigenată, alcool iodat, betadină sau ser fiziologic sub presiune) a
corpilor străini, fragmentelor tisulare detaşate şi cheagurilor sanguine.
 3. Toaleta chirurgicală
a) excizia riguroasă şi metodică, plan cu plan, de la suprafaţă în profunzime, a tuturor ţesuturilor moi
contuzionate, zdrenţuite şi devitalizate;
b) debridarea largă a tegumentelor şi aponevrozelor. În privinţa acesteu excizii, trebuie să respectăm
principiile stabilite odinioară de Trueta: “maximum de economie în excizia pielii şi osului şi mai puţină
economie musculară şi aponevrotică”. Termenul de “debridare” derivă din francezul “d brider” care
înseamnă “a da frâu liber” şi este sinonim cu termenul de “excizie chirurgicală”.
O debridare corectă are câteva principii de bază:
• cu excepţia fracturilor deschise produse prin arme de foc cu energie cinetică joasă, toate fracturile deschise
necesită debridare chirurgicală;
• trebuie incizate şi deschise toate planurile anatomice efectuate;
• fragmentele osoase fracturare trebuie expuse şi examinate cu atenţie, apreciindu-se nivelul de contaminare
şi gradul de decolare periostală;
• toate ţesuturile distruse şi devitalizate trebuie excizate după principii “oncologice” (până în ţesut aparent
sănătos);
• plaga trebuie lăsată deschisă, fiind contraindicată sutura primară.
La sfârşitul debridării, este recomandat lavajul continuu al plăgii cu soluţii izotone combinate cu antibiotice. Se
utilizează ser fiziologic sau soluţie Ringer, 10-15l.
Conceptul modern de rezolvare a problemelor de acoperire în fracturile deschise insistă asupra necesităţii
închiderii cât mai rapide a plăgii pentru a evita uscarea (desicarea) ţesuturilor şi suprainfecţia cu floră nosocomială.
Acest lucru este permis cu condiţia ca ţesuturile care realizează acoperirea să nu fie puse în stare de tensiune excesivă,
fapt ce ar favoriza necroza secundară a acestora.
 În raport cu problemele terapeutice pe care le ridică, leziunile cutanate au fost sistematizate în trei tipuri principale:
• Deschideri tip I - se poate practica închiderea primară dacă deschiderea s-a produs prin mecanism indirect
sau prin contuzie simplă directă. În cazul unor “deschideri tip I” prin plăgi escoriate profund, produse prin
mecanisme complexe (contuzie tangenţială, frecare-strivire), care uneori sunt expresia exterioară a unor
decolări tegumentare întinse, după 5-7 zile se poate produce “deschiderea secundară” prin necrozare întinsă
tegumentară şi vom constata că suntem în faţa unei deschideri de tipul III şi nu tipul I, greşeala de atitudine
provenind dintr-o greşeală de diagnostic a tipului de deschidere.
• În deschideri tipul II cele deschise prin mecanism indirect pot fi suturate primar, cele deschise prin
mecanism direct vor fi suturate secundar, iar cele prin mecanisme combinate sunt greu de încadrat în scala
Gustilo şi vor fi acoperite prin procedee secundare.
• În deschiderile tipul III (A,B,C) indicaţia de elecţia este cea de închidere etapizată.
Reluarea precoce a debridării este principiul fundamental de tratament al leziunilor severe de părţi moi. Pacienţii
cu fracturi deschise tipul III cu distrucţii extensive ale părţilor moi trebuie să trataţi în continuare chirurgical în
următoarele 24-48 ore pentru reinspecţe şi reluarea debridării părţilor moi. Scopul reluării debridării este de a îndepărta
tot ţesutul necrotic din plagă pentru a elimina substratul infecţiei şi pentru a-l atinge se reia debridarea la fiecare 24-48
ore. Când ţesutul moale este stabil şi nu mai există ţesut necrotic evident, închiderea sau acoperirea pot avea loc. Gustilo
şi Anderson recomandau închiderea primară întârziată a plăgii la 5 zile după debridarea iniţială, dar ideal acest obiectiv
trebuie atins între 5 şi 7 zile.
 6. Stabilizarea osoasă
De-a lungul timpului, în fractura deschisă de tibie au fost folosite toate mijloacele de fixare cunoscute, ocazie cu
care s-au constatat atât avantajele, dar mai ales dezavantajele fiecărei metode.
Concepţia modernă privind stabilizarea fracturilor deschise sustine osteosinteza centromedulară, ori de câte ori este
posibil.
Fr. tip I – tratament similar fr. închise – imoblizare gipsată / osteosinteza cu tijă blocată sau Küntscher
Fr. tip II – osteosinteza cu tijă blocată sau Küntscher
Fr. tip III – fixator extern netransfixiant / asociere secvenţială fixator extern urmat la 21 zile de osteosinteza cu tijă
blocată (o eventuală osteită a fişelor fixatorului contraindică metoda)
- tijă centromedulară
Avantajele fixatorului extern:
• acces uşor la părţile moi traumatizate
• realizează o fixare rigidă cu un abord chirurgical minim şi fără lezarea suplimentară a părţilor moi
• realizează compresie sau neutralizarea fracturii
• permite imobilizarea imediată a genunchiului şi gleznei
• este adaptabilă la orice tip de fractură
• permite mobilizarea precoce a pacientului
În fracturile metafizo-articulare tibiale se preferă fixatorul extern.
 7. Principii şi posibilităţi privind închiderea focarului de fractură

1. Planificarea închiderii părţilor moi

Cooperarea chirurg ortoped şi plastician trebuie să se manifeste din primele momente ale îngrijirii accidentatului.
Examinarea atentă a victimei, coroborată cu luarea în calcul a tuturor factorilor locali şi generali, trebuie să permită
alcătuirea unui plan de tratament benefic, atât stabilizării fracturii, cât şi rezolvării părţilor moi.

2. Metode de închidere a focarului de fractură

A. Închiderea primară
Sutura primară a plăgii unei fracturi deschise este periculoasă şi trebuie evitată (cu exceptia ffracturilor tip I care
pot fi suturate primar).
B. Închiderea primară întârziată
Fracturile de gradul II necesită o debridare efectuată după principii “oncologice”, în urma căreia rezultă o plagă
care teoretic, poate fi suturată primar. Acest lucru trebuie evitat, datorită riscurilor enorme de apariţie a necrozei
secundare şi a infecţiei. Este mult mai bine ca plaga să fie lăsată complet deschisă şi suturată secundar, după câteva zile,
atunci când starea locală permite. De multe ori, granularea plăgii şi epitelizarea centripetă fac inutilă sutura secundară,
iar alteori, este preferabilă utilizarea unor procedee de chirurgie plastică de acoperire.
C. Închiderea prin procedee plastice
În unele fracturi de gradul II şi în toate fracturile de gradul III închiderea nu este posibilă decât prin utilizarea unor
procedee de chirurgie plastică.
Există trei tipuri de procedee chirurgicale disponibile:
• Plastie de piele liberă despicată (PPLD).
• Lambourile locale
• Lambourile la distanţă
 8. Utilizarea grefei osoase în pierderile de substanţă osoasă
Pierderea de substanţă osoasă este frecvent întâlnită după fracturile deschise, ea putând surveni cu ocazia
traumatismului iniţial sau datorită debridării repetate a ţesuturilor devitalizate şi a osului infectat.
Metodele de reconstrucţie sunt următoarele:
• grefe spongioase
• grefe vascularizate
• transportul osos
O acoperire adecvată cu părţi moi şi o bună revascularizare, vor oferi cele mai bune condiţii pentru încorporarea
grefei osoase şi în consecinţă, pentru vindecarea fracturii. Este deci extrem de important ca grefarea osoasă să fie
practicată atunci când aceste condiţii sunt îndeplinite.
 9. Limitele terapeutice în fracturile deschise cu leziuni grave vasculo-nervoase
Practic, fracturile deschise sunt de două tipuri:
 Fracturi deschise simple: tip I, tip II şi tip IIIA
 Fracturi deschise severe: tip IIIB şi tip IIIC
În fracturile de gambă larg deschise (severe) există trei posibilităţi terapeutice şi evolutive:
• tentativă reuşită de salvare cu rezultat funcţional final mulţumitor sau nemulţumitor. Pentru rezultatul
funcţional nemulţumitor, anumiţi bolnavi solicită amputarea secundară tardivă.
• tentativă nereuşită de salvare cu evoluţie septică ce va impune o amputare secundară precoce.
• amputarea primară
În cazul fracturilor severe trebuie să stabilim nu numai dacă salvarea membrului respectiv este posibilă, ci şi dacă
această salvare este utilă (în folosul bolnavului). Numeroşi autori au propus indicatori pe baza cărora să se poată aprecia
gravitatea sau prognoza şi să se poată lua o decizie terapeutică mai corectă.
În anul 1985, Lange propune următorul protocol pentru amputaţie primară în fracturile de tibie tip III C:
A) Indicaţii absolute:
- ruptura nervului tibial posterior
- strivire cu ischemie de peste 6 ore
B) Indicaţii relative:
- asocieri lezionale grave (politraumatisme)
- leziuni grave ale piciorului de aceeaşi parte
- anticiparea unei reconstrucţii laborioase (mai mult de 2 ani)
Lange consideră că în prezenţa unui criteriu major sau a două criterii minore, amputarea primară este justificată. El
atrage atenţia asupra importanţei leziunii de nerv tibial posterior, leziune care determină pierderea sensibilităţii plantare
şi predispune la ulcere trofice grave. Din păcate, criteriile absolute se întâlnesc într-un număr mic de cazuri, iar
aprecierea celor relative este foarte subiectivă şi presupune o experienţă vastă.
 Fracturile pelvisului
Fracturile pelvisului reprezintă o adevărata încercare in cadrul tratamentului pacientului traumatizat. Ele reprezintă
o cauza importanta de morbiditate si mortalitate. Mortalitatea ajunge pana la 30 % in fracturile de bazin instabile , 10-12
% din acest procentaj fiind datorat pierderilor sanguine. De asemenea aceste fracturi sunt însoţite de alte leziuni osoase
si viscerale, iar sechelele fracturilor de pelvis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipla de organe. Succesul
îngrijirilor depinde de diagnosticul corect, rapid si complet, precum si de tratamentul administrat in cel mai scurt timp.

(1) ETIO-PATOGENIE
Mecanismul fracturilor pelviene include accidentele de circulatie, accidentele de munca , traumatisme de mare
violenta,care explica asocierea cu alte leziuni.Mortalitatea la pacientii instabili hemodinamic ce prezinta o fractura de
pelvis este de aprox 27% si creste pana la 55% la cei la care fractura de pelvis este deschisa (Heetveld si colab. 2004).
Fracturile instabile de pelvis sunt fracturile cele mai grave.
Complicatiile ce pot aparea sunt : hemoragia, leziuni ale tractului genito urinar, leziuni intestinale, leziuni
neurologice, diformitati de pelvis persistente, scurtarea aparenta a membrelor pelvine.
Mecanisme de producere :
a) de mica intensitate
- pot aparea in urma unor contractii musculare bruste la atleti, caderi de la acelasi nivel, accidente
domestice, os patologic (osteoporoza)
b) de mare intensitate
- in urma unor accidente auto, accident de motocicleta, accidente de munca, caderi de la inaltime
 (2) ANATOMIE
Inelul pelvian este alcatuit din doua oase coxale si sacrum, articulate anterior prin simfiza pubiana, iar posterior
prin articulatiile sacroiliace.
Ligamentele pelvine pot fi divizate in patru grupe:
1) Ligamente care unesc osul sacru cu osul iliac:
-ligamentele sacroiliace anterioare
-ligamentele sacroiliace posterioare
-ligamentele interosoase
2) Ligamente care unesc osul sacru cu ischionul :
-ligamentele sacrotuberale
-igamentele sacrospinoase
3) Simfiza pubiana
4) Ligamentele sacro-coccigiene
Stabilitatea inelului pelvin tine de integritatea complexului posterior sacro-iliac care include :
-articulatia sacroiliaca
-ligamentele sacroiliace, sacrotuberozitare si sacrospinoase
-muschii si fascia planseului pelvin
Ligamentele sacroiliace posterioare, extrem de puternice mentin pozitia normala a osului sacrum in pelvis.
Ligamentele sacrospinoase rezista rotatiei externe a hemibazinului.
Ligamentele sacrotuberozitare rezista fortelor rotationale in plan sagital.
Fortele majore care actioneaza asupra pelvisului sunt : rotatia externa, rotatia interna, forfecarea verticala, fiecare
dintre ele producand un diferit tip de fractura a pelvisului.
Vascularizatia este bogat reprezentata, provenind din artera iliaca interna, care ia nastere din artera iliaca comuna.
Plexul lombo sacral se intinde anterior si lateral.
 (3)CLASIFICARE
- cea mai actuala si importanta pentru stabilirea conduitei terapeutice este clasificare Tile :
- tip A : stabile
-A1 : fracturi de pelvis care nu intereseaza inelul pelvian
-A2 : fracturi stabile ale inelului pelvian
-Tip B : fracturi verticale stabile, rational instabile
B1 : «open book » (disjunctie simfizara sau fractura de inel anterior, produse prin compresie
anteroposterioara)
B2 : fracturi homolaterale produse prin compresie laterala
B3 : fracturi contralaterale produse prin compresie laterala
-Tip C : fracturi vertical si rotional instabile
C1 : fracturi unilaterale de arc anterior si posterior
C2 : fracturi bilaterale de arc anterior si posterior
C3 : fracturi cu componenta acetabulara.

(4) Diagnosticul fracturilor pelvine :

Elementul fundamental este aprecierea gradului de instabilatate al pelvisului traumatizat, atitudinea terapeutica
depinzand in intregime de acest factor. Anamneza trebuie sa fie exacta, ceea ce poate indruma spre un anumit tip de
leziune precum si prezenta sau nu a unui element de urgenta ce trebuie imediat rezolvat.
• evaluarea clinica incepe prin testarea functiilor vitale : Airway , Breathing , Circulation, Disability(ABCD) ;
• se initiaza resuscitarea in cazul leziunilor amenintatoare de viata
• evaluarea leziunilor la nivelul capului, toracelui, abdomenului si coloanei vertebrale
• identificarea tuturor leziunilor la nivelul extremitatilor si pelvisului cu evaluarea statusului neuro-vascular;
 - instabilitatea pelvina poate duce la inegalitati de membre implicand scurtarea membrului inferior de partea
afectata asociate sau nu cu modificari rotationale la nivelul pelvisului ;
- testul de compresiune antero-posterior si lateral pentru evaluarea instabilitatii trebuie efectuat o singura data <the
first clot is the best clot>, odata intrerupt procesul de formare a trombusului ce apare datorita hemoragiei retro
peritoneale este foarte greu de reactivat datorita hemodilutiei prin administrarea lichidelor intravenoase si privarea
organismului de factori de coagulare folositi in trombusul initial ;
- contuziile si tumefactiile importante la nivelul flancurilor si feselor indica o hemoragie importanta
- palparea suprafetei posterioare a pelvisului poate pune in evidenta un hematom important, un defect osos
reprezentand fractura sau o dislocatie a articulatiei sacro-iliace ;
- perineul trebuie inspectat cu atentie pentru evidentierea leziunilor aprarute in cazul fracturilor deschise ;

5.Monitorizarea statusului hemodinamic : hemoragia retroperitoneala se asociaza cu pierderi importante de

volum sangvin intravascular ; etiologia acestei hemoragii este reprezentata de leziuni la nivelul plexului venos din
pelvisul posterior sau din leziuni la nivelul arterelor iliace interne sau externe ; leziunile vaselor mari duc la hemoragie
masiva cu instabilitate hemodinamica importanta si pierderea pulsului distal ; aceasta necesita de multe ori explorarea
chirurgicala imediata pentru controlul hemoragiei
- optiunile pentru controlul hemoragiei :
-aplicarea unui fixator extern ;
-aplicarea si strangerea unui cearceaf in jurul pelvisului
- aplicarea unui fixator extern posterior tip C-clamp
- angiografie si embolizare
- <packing>-ul intrapelvin
 6. Evaluarea statusului neurologic : plexul lombo-sacrat si radacinile nervoase pot fi afectate
7. Evaluarea leziunilor din sfera genito-urinare si tractul gastrointestinal :
-leziunile de vezica urinara (20%)
-leziunile ureterale (10%) mai frecvente la barbati
-perforatiile ano-rectale prin fragmente osoase, sunt considerate fracturi deschise puternic contaminate si
trebuie tratate ca atare;

Imagistica:
(5)
Radiografia simpla:
AP de bazin (pe linia sacro-ischiadica se pot observa disjunctiile mici)
LL sacru :
- oblica alara : bazinul inclinat la 45 de grade pe soldul bolnav « inlet view »
- oblica obturatorie : bazinul inclinat la 45 de grade pe soldul sanatos : « outlet view
- se pot efectua si radiografii de sold si de coloana lombara

CT :
In fracturi duble verticale pentru aprecierea stabilitatii ;
In fracturi acetabulare ;
In fracturi propuse pentru RSFI
Permite reconstructia tridimensionala

RMN :
Pentru evaluarea partilor moi
 (6) Tratament :
• sunt leziuni dificil de tratat
• tratamentul variaza de la spital la spital
Tratamentul conform clasificari TILE :
1. Stabile (A1 A2) : fracturi stabile cu deplasare minima pot fi tratate cu succes prin mobilizare cu sprijin
partial si tratament simptomatic
2. « Open book » (B1) :
-diastazis < 2 cm, mobilizare cu sprijin partial si tratament simptomatic
-diastazis > 2 cm, fixator extern sau osteosinteza cu placute si suruburi
3. Compresie laterala (B2 B3) :
- Ipsilateral, nu necesita stabilizare
- Contralateral (bucket handle) :
- pentru inegalitate de membre < 1,5 cm nu este necesara stabilizare, pentru inegalitate > 1, 5 cm
fixator extern, reducere si osteosinteza;
4. Instabilitate verticala si rotationala (C1, C2, C3)
- Fixator extern cu sau fara tractiune scheletala sau reducere si osteosintez
 (6. 1) Optiuni terapeutice pentru fracturile pelvine :
1. Fixatorul extern :
Este un cadru metalic rectangular montat pe 2 sau 3 pini fixati in creasta iliaca anterioara ; planul de recuperare
postoperator este urmatorul :
- fracturile prin mecanism de compresie laterala : fixator extern 3-6 saptamani urmat de mobilizare in functie
de leziunile asociate
- fracturile prin mecanism de compresiune anteroposterioara : fixator extern 8-12 saptamani urmat de
mobilizare ;
- fracturi prin mecanism de forfecare : fixator extern pentru 12 saptamani, control radiologic pentru evidentierea
consolidarii urmat de mobilizare ; acest tip de fractura poate necesita reducere si osteosinteza pe focar deschis ;
2. Fixarea interna :
-prin fixare interna stabilitatea pelvisului este superioara celei obtinute prin fixare externa
- fracturile de aripa iliaca : reducerea si osteosinteza pe focar deschis cu placi si suruburi
-diastazisul simfizei pubiene : fixare cu placi si suruburi prin laparotomie
-fracturile sacrului : fixare cu buloane transiliace, suburi sacroiliace sau placi si suruburi
-luxatie sacroiliaca unilaterala : fixare cu suruburi sacroiliace sau placi sacroiliace prin abord anterior
-luxatie sacroiliaca posterioara bilaterala instabila : fixare cu placi si suruburi, sau suruburi sacroiliace
3. Fracturi deschise :
- pe langa stabilizarea fracturii, controlul hemoragiei si resuscitare este necesara evaluarea eventualelor
leziuni ano- rectale si genito-urinare
 (6.2) Plan terapeutic postoperator :
-obiectivul este mobilizarea cat mai rapida a pacientului
-profilaxie impotriva accidentelor tromboembolice prin :
- ciorapi de contentie
- heparina cu greutate moleculara mica
-examinari Eco Doppler periodice
-kinetoterapie respiratorie
-plan de mobilizare a pacientului dupa cum urmeaza :
-sprijin total pe membrul sanatos dupa cateva zile
- sprijin partial pe membrul afectat pentru cel minim 6 saptamani
- sprijin total pe membrul afectat dupa 12 saptamani
-pacientii cu fracturi bilaterale instabile, mobilizati cu ajutorul scaunului cu rotile timp de minim 12
saptamani urmata de mobilizare cu sprijin total dupa controlul radiologic ce evidentiaza evolutia pozitiva a
fracturii.

(7) Complicatii :
1. Infectia : incidenta intre 0-35%, prezenta unor contuzii sau leziuni de parti moi este un factor de risc important
2. Trombembolismul : leziunile la nivelul sistemului venos pelvin asociat cu imobilizarea pacientului reprezinta un
factor major de risc pentru aparitia trombozei venoase profunde
3. Calusul vicios : se manifesta prin inegalitati de membre, tulburari de mers, obstructia inelului pelvin, dureri in
regiunea lombo sacrata
4. Pseudartroza: rara, necesita de multe ori, reinterventie chirurgicala, cu aport de grefa si stabilizare
5. Tulburari sfincteriene
6. Tulburari de dinamica sexuala