1.

RECUPERARE ÎN AVC
Аccidentul vаsculаr cerebrаl este o аfecţiune neurologică аcută, grаvă,
rezultаtă în urmа blocării irigării cu sânge а unei zone cerebrаle sаu prin
hemorаgie cerebrаlă; аşаdаr АVC este un sindrom clinic produs prin leziunile
substаnţei cerebrаle cа urmаre а unor evenimente vаsculаre de nаtură ischemică
sаu hemorаgică.
AVC–ul provoacă disfuncție neuromotorie care produce hemiplegia sau
paralizia unei jumătăți a corpului incluzând membrele, trunchiul și câteodată
fața și structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o
leziune în emisfera cerebrală stângă (AVC în emisfera stângă) produce
hemiplegie pe partea dreaptă și invers.
Principаlele cаuze аle аccidentului vаsculаr cerebrаl sunt fumаtul excesiv,
nivelul de colestelor ridicаt, diаbetul, hipertensiuneа аrteriаlă, аritmiа (ritmul
cаrdiаc neregulаt) şi lipsа de аctivităţi fizice.
Аccidentele vаsculаre cerebrаle se clаsifică în două cаtegorii:
• аccident vаsculаr hemorаgic (аpаre dаtorită unei scurgeri de sânge în
spаţiul intrаcrаniаn. Simptomele observаte în cаzul unui АVC hemorаgic sunt:
tulburări de sensibilitаte, tulburări аle câmpului vizuаl, pаrаliziа unuiа sаu mаi
multor nervi crаnieni, comă, hemiplegie, tulburări de vorbire).
• аccident vаsculаr ischemic cаre înregistreаză un procent de аproximаtiv
75% (аpаre аtunci când fluxul sаnguin cerebrаl este redus pentru cаtevа secunde
sаu minute de un blocаj vаsculаr.
Aspecte clinice
a) Deficitul motor. În faza acută – cu durată diferită de la câteva zile la
câteva luni (de obicei este mai lung în cazul hemoragiilor cerebrale) –
hemiplegia este flască. Urmează apoi faza de spasticitate însoțită de scheme
primitive de mișcare numite sincinezii. După Brunnstrom avem șase stadii
evolutive:
I – flasc, imediat după debutul AVC, nu poate fi obținută nici o mișcare a
membrelor;
II – apare spasticitatea și câteva componente ale sinergiilor.
III – spasticitatea crește și apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor.
IV – spasticitatea începe să diminue și apar câteva mișcări voluntare în afara
sinergiilor.
V – sinergiile încep să scadă ca amploare în actele motorii și apar câteva mișcări
active voluntarecombinate, mai dificile.
VI – spasticitatea începe să scadă iar mișcările coordonate se apropie de normal.
Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii.

1
La membrul superior, spasticitatea interesează mai ales mușchii flexori și
pronatori ai antebrațului, flexorii pumnului și degetelor, adductori și rotatori
interni ai umărului; iar la membrele inferioare, spasticitatea interesează
extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor și supinatorii
piciorului.
Reflexele. În faza flască reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate
sau abolite iar în faza spastică sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale
sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar în extensie
– semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsală a halucelui:
Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trömmer;
semnul MarinescuRadovici. Poate apare clonusul piciorului și clonusul rotulei.
În stadiile cu spasticitate crescută pot apare reflexe primitive tonice: reflexele
tonice simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale gâtului, reflexele
tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reacșia inversă de suport și
reacții asociate – sincinezii.
Reacția de redresare, echilibru, protecție sunt mult diminuate sau absente;
Tulburări de coordonare - spasticitatea afectează coordonarea și deci trebuie
combătută.
Tulburări de sensibilitate - aceste tulburări afectează feedback senzitiv ce
condiționează răspunsul motor și face imposibilă utilizarea membrului respectiv,
chiar și atunci când funcția motorie este restabilită. Tulburările de sensibilitate
localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toată partea
hemiplegică denotă leziuni în profunzime ce implică atingerea talamusului.
Afectarea nervilor cranieni: pareză facială de tip central, hemianopsie
homonimă, devierea globilor oculari.
Deficitul motor determină perturbări în ceea ce privește: transferurile,
rostogolirea, trecerea înașezat, în ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile
sunt afectate: hrănirea, îmbrăcarea, îngrijireacorporală, etc.
b) Deficitul funcțional
Tulburări de limbaj. Apar când leziunea se produce în emisferul dominant (de
obicei stângul). La un procent mic al populației emisferul dominant (3%) este
cel drept.
Tulburări de percepție – apar în leziuni ale lobului parietal drept. Acești pacienți
au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a părții afectate, apraxie, nu
pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizează pericolele și
se pot accidenta ușor.
Tulburări mintale, emoționale și comportamentale. Memoria de scurtă durată
este afectată pe cândcea de lungă durată rămâne intactă. Cei cu hemiplegie
stângă nu-și recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repeziți, judecata lor
este afectată. Cei cu hemiplegie dreaptă sunt nesiguri, lenți, ezitanți, necesită

2
suport în toate activităŃile. Majoritatea prezintă labilitate emoŃională, trecând
ușor de la râs la plâns sau invers. Depresiile apar mai frecvent în leziunile
emisferului stâng. Demența poate apare în cazul unor AVC repetate.
Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare funcţională care va
cuprinde:
• evaluarea atitudinii;
• evaluarea motricităţii voluntare şi involuntare (sincinezii);
• evaluarea spasmului muscular;
• evaluarea sensibilităţii;
• evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);
• evaluarea controlului postural
• evaluarea coordonării și a echilibrului static şi dinamic;
• evaluarea limbajului;
• evaluarea ADL-urilor (testul GIF).
Obiective
• Prevenirea poziţiilor disfuncţionale la nivelul hemicorpului afectat;
• Relaxarea spasmului muscular;
• Inducerea activităţii motorii voluntare la nivelul musculaturii afectate;
• Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
• Favorizarea apariţiei răspunsului motor;
• Menţinerea mobilităţii articulare;
• Prevenirea atrofiei musculare şi a tulburărilor vasculo-trofice;
• Reeducarea sensibilităţii exteroceptive şi a propriocepţiei;
• Ameliorarea coordonării şi abilităţii prin antrenarea bilaterală a celordouă
membre;
• Reeducarea stabilităţii şi echilibrului în poziţiile: şezând, patrupedie, pe
genunchi, cavaler servant şi ortostatism;
• Reeducarea unui mers corect şi echilibrat;
• Educarea/reeducarea respiraţiei toracice şi abdominale la nivelul
hemitoracelui afectat;
• Creşterea capacităţii de efort a organismului
Tratamentul recuperator începe imediat ce pacientul a ieșit din starea de comă.
In caz de AVC ischemic se începe în primele 3-4 zile de la debut, iar în caz de
AVC hemoragic după 10-14 zile (de obicei după puncția lombară de control,
dacă LCR-ul este clar se poate începe mobilizare) până atunci tratamentul
cuprinde realizarea posturărilor specifice.
Succesul depinde și de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul
primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului.

3
Întârzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dubleză perioada
de recuperare. În primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar să se facă
recuperare continuă.
Principii specifice
• În stadiul de hemiplegie când musculatura este hipotonă, se folosesc
mobilizările pasive pentru menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii
paralizate, apoi stretch-reflexul pentru stimularea răspunsului motor pe toată
musculatura afectată a membrului superior şi inferior;
• În perioada în care este prezent spasmul muscular (hemipareză) la
începutul programului se urmăreşte obţinerea relaxării musculare folosind
mobilizările pasive ritmice, iniţierea ritmică, rotaţiile ritmice sau poziţiile
reflexinhibitorii (după Bobath);
• Este de preferat să se înceapă relaxarea din poziţia decubit lateral pe
partea sănătoasă cu relaxarea musculaturii umărului (romboizi, pectorali) şi a
şoldului (flexori, adductori);
• După relaxarea spasmului, se realizează trecerea progresivă de la
mobilizări pasive, pasivo-active, active asistate la mobilizări active cu control
vizual;
• Este benefic să se abordeze iniţial antrenarea globală a
musculaturiimembrelor, pe diagonale, apoi se pot folosi şi mişcările analitice pe
segmente;
• Este necesară o dozarea atentă a efortului pentru prevenirea apariţiei
oboselii şi a spasmului muscular;
• Feed-back-ul vizual şi participarea voluntară la realizarea mişcărilor sunt
esenţiale pentru facilitarea apariţiei controlului motor voluntar.

Tehnici, procedee şi metode folosite în hemiplegie

• Posturi corective:
o Decubit dorsal, cu membrul superior afectat abdus 600, rotat extern, cotul
extins, antebraţul în supinaţie, mâna şi degetele extinse; membrul inferior abdus
450, genunchiul flectat 30, piciorul în flexie dorsală, un săculeţ de nisip în partea
laterală a piciorului pentru prevenirea rotaţiei externe a şoldului ;
o Decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrul superior afectat flectat 600,
sprijinit pe un suport, cotul extins, iar membrul inferior sprijinit pe un suport
(triunghi între embre), 3-50 flexie din genunchi şi flexie dorsală picior;
o Decubit lateral pe partea afectată, cu membrul superior lectat 600, cotul extins,
antebraţul în supinaţie, mâna în flexie dorsală, degetele extinse iar membrul
inferior flectat 30 din genunchi, flexie dorsală picior.
•Masaj stimulativ la nivelul musculaturii hemicorpului afectat;
•Mobilizări pasive pentru toate articulaţiile în toate planurile de mişcare;

4
 •Stretch-reflex pentru toate grupele musculare de la nivelul membrelor
superioare şii inferioare – cu feed-back vizual;
•Reeducarea unei respiraţii toracice şi abdominale astfel: decubit dorsal,
plantele pe pat,o mână pe torace, alta pe abdomen, se va inspira, mâna de pe
torace se ridică iar cea de pe abdomen presează (pentru respiraţia toracică), apoi,
inspir,
mâna de pe torace face presiune, cea de pe abdomen se ridică, solicitând
bombarea acestui, (pentru respiraţia abdominală);
• Schimbarea poziţiei la minim 2 ore (decubit dorsal, lateral dreapta/stânga)
iar adoptarea poziţiei şezând se realizează progresiv.

Tehnici, procedee şi metode folosite în hemipareză

• Posturi corective prin folosirea de orteze intermitente pentru membrul
superior (mână şi antebraţ şi picior)
• Membrul superior - din decubit lateral pe partea sănătoasă,
kinetoterapeutul în spatele pacientului, cu o priză la nivelul umărului şi cealaltă
la nivelul scapulei, va realiza iniţierea ritmică pentru relaxarea musculaturii pe
mişcarea de ridicare-coborâre a umărului, abducţia-adducţia acestuia;
• Din aceeaşi poziţie şi cu aceleaşi prize, va realiza rotaţia ritmică pentru
obţinerea relaxării;
• Aceeaşi poziţie, realizarea iniţierii ritmice pe diagonala D1F, apoi D2F;
• Rotaţii ritmice la nivelul umărului cu membrul superior extins din cot,
apoi flectat;
• La membrul inferior, din decubit lateral, ridicarea şi
coborâreahemibazinului afectat cu genunchiul flectat – iniţierea ritmică, apoi
realizarea mişcării activ, apoi cu rezistenţă şi în final contracţia izometrică în
zona scurtată;
• Din aceeaşi poziţie, genunchiul flectat, se va realiza stretching pentru
psoas-iliac şi adductori, sau folosirea metodei miotensive, o priză la
nivelulbazinului, cealaltă la nivelul 1/3 inferioare a coapsei, gamba sub axilă –
pentru relaxare;
• Din aceeaşi poziţie se va realiza tonifierea fesierilor şi a abductorilor
coapsei prin folosirea contracţiei izometrice în zona scurtată;
• Decubit lateral - realizarea secvenţialităţii pentru întărire pentru
cvadriceps şi flexorii dorsali folosind flexorii şoldului;
• Aceeaşi poziţie – inversarea lentă pentru flexorii şi extensorii
genunchiului, kinetoterapeutul în spatele pacientului;
• Decubit lateral, stretching pentru relaxarea tricepsului sural (20-30
sec.),apoi stretch-reflex pentru flexorii dorsali, urmate de contracţii repetate
(varianta pentru forţă 0-1, în ordinea: stretch-reflex, mişcarea cu rezistenţă în

5
funcţie de forţa muşchiului, contracţie izometrică la final, revenire la poziţia
iniţială);
• Decubit dorsal – membrul superior – Iniţiere ritmică pe diagonala D1F,
urmată de inversare lentă, apoi inversare lentă cu opunere;
• Inducerea relaxării prin folosirea poziţiei reflex-inhibitorii (membrul
superior abdus, cotul extins va facilita extensia pumnului şi degetelor);
• Aceeaşi poziţie - rotaţii ritmice cu cotul extins sau flectat;
• Inversarea agonistică pentru flexorii cotului sau miotensive/stretching;
• Stretching /iniţiere ritmică pentru pumn şi degete pentru obţinerea
relaxării;
• Realizarea diagonalelor bilaterale asimetrice la nivelul membrelor
superioare (choping şi lifting), iniţial pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi în final cu
rezistenţă opusă la nivelul mâinilor şi capului;
• Disocierea centurilor (desolidarizarea centurilor), prin abducţia orizontală
a membrelor superioare pasiv, pasivo-activ şi cu rezistenţă;
• Genunchii flectaţi, sprijin pe plante, se realizează abducţia membrelor
inferioare în dreapta-stânga;
• Aceeaşi poziţie membrele inferioare abduse în dreapta, iar cele superioare
abduse în stânga;
• Din aceeaşi poziţie abducţia-adducţia coapselor, pasivo-activ, activ, apoi
inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere;
• Aceeaşi poziţie, ridicarea bazinului pasiv, pasivo-activ, apoi cu rezistenţă în
cadrul inversării lente;
• Decubit ventral – cu membrul superior afectat la marginea mesei, flexia şi
extensia în cadrul iniţierii ritmice până la 1800 , cu palma sprijinită pe masă;
• Rotaţia internă şi externă din coxo-femurală cu genunchiul flectat 900 pasiv
– iniţierea ritmică;
• Flexia şi extensia genunchiului afectat pasiv, pasivo-activ, apoi activ –apoi
realizarea bilaterală a flexiei/extensiei;
• Stretching/miotensive pentru tricepsul sural;
• Flexia-extensia, inversia-eversia, circumducţia piciorului cu genunchiul
flectat;
• Patrupedie – trecerea se realizează progresiv din decubit ventral cu sprijin pe
antebraţe, apoi sprijin pe palme, patrupedie, kinetoterapeutul stă de partea
afectată;
• Din această poziţie se realizează încărcarea părţii afectate prin transferul
greutăţii anterior-posterior, lateral dreapta-stânga şi pe direcţie oblică;
• Din patrupedie se aplică tehnica inversare lentă, inversare lentă cu opunere,
izometrie alternantă şi stabilizare ritmică pe direcţiile amintite anterior;

6
 • Aceeaşi poziţie, se realizează flexia membrului superior, apoi a membrului
inferior afectat, iar ulterior cu membrele sănătoase şi într-o etapă mai avansată
se realizează flexia sau abducţia cu membrul superior şi inferior opus;
• Mers alternativ din patrupedie iniţial normal, apoi mers cu spatele şi lateral;
• Din poziţia pe genunchi, se folosesc aceleaşi tehnici ca în patrupedie,
inclusiv mersul, dar se pot folosi şi exerciţii cu bastonul, mingea, gymball-ul
pentru stabilitate şi echilibru;
• Trecerea în poziţia cavaler servant se poate realiza cu ajutorul
kinetoterapeutului cu sprijin la spalier sau fără sprijin, apoi progresiv trecerea în
ortostatism;
• Şezând, la marginea mesei/patului, kinetoterapeutul în faţa pacientului, se
realizează exerciţii de ridicare şi revenire în şezând, plantele sprijinite pe sol;
• Din această poziţie se poate antrena stabilitatea, echilibrul prin folosirea
tehnicilor izometrie alternantă şi stabilizare ritmică, dar şi prin folosirea unei
mingi, baston etc.;
• Din ortostatism cu sprijinul membrelor superioare la spalier, se realizează
încărcarea şi transferul greutăţii pe planta afectată urmărind echilibrarea
bazinului şi extensia genunchiului;
• Din aceeaşi poziţie se realizează pasul anterior şi revenire cu ambele membre,
pentru realizarea corectă a mersului;
• Mers normal cu păstrarea distanţei dintre paşi şi alternarea membrelor
superioare;
• Mers lateral, cu spatele, peste obstacole, urcatul şi coborâtul scărilor;
• Pentru coordonare, abilitate şi realizarea prehensiunii, pacientul va fi în poziţia
şezând la o masă, kinetoterapeutul în faţa lui, se vor realiza mobilizări pasive,
iniţierea ritmică, stretching-ul pentru relaxarea spasmului, apoi stretchreflexul
pentru facilitarea contracţiei musculare, urmat de contracţii repetate atuncicând
muşchii au forţă 1-2 -3.

7
 2. RECUPERARE ÎN SCLEROZA MULTIPLĂ

Boala demielinizantă a sistemului nervos central (SNC), scleroza multiplă (SM)

este caracterizată prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielină ale fibrelor
nervoase, care apar în diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielină,
dar cu conservarea cilindraxului duce la dificultăţi de conducere repetitivă a
impulsurilor şi la apariţia rapidă a oboselii.
Este o boală cronică, a adultului tânăr, evoluează cu remisiuni și acutizări de
intensitate și durată variabilă. Debutează în general în jurul vârstei de 20-40 ani.
Temperatura crescută blochează conductibilitatea în fibra nervoasă, după cum
pH-ul crescut, scăderea Ca2+ şi creşterea fosfatului seric ameliorează
conductibilitatea. (Cf. Sbenghe, 1996)
Boala este cronică, evoluând cu remisiuni şi acutizări de intensitate şi durată
variabile. De obicei debutează în tinereţe, simptomele sunt variabile şi
înşelătoare. Dintre cele principale şi mai constante, amintim:
• Tulburări de vedere (diplopie, scotoame, scăderea acuităţii vizuale,
voalarea vederii), la care se adaugă pareze extraoculare, nistagmus;
• Scăderea forţei, până la pareze, în membrele inferioare (în special) şi
superioare;
• Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stângăcie în mişcări,
tremurătură intenţională la membrele superioare, mers spastic- ataxic
(spasticitatea este un semn aproape constant);
• Parestezii la una sau la toate extremităţile;
• Tulburări urinare (micţiuni frecvente sau imperioase);
• Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi
pozitiv);
• Tulburări de sensibilitate de toate tipurile;
• Ameţeli, vertij;
• Tulburări cerebrale.
Se poate vorbi despre o asociere de trei sindroame în scleroza în plăci, fiecare
având semne clinice variabile, cu predominanta unuia sau altuia, astfel:
1. Sindrom piramidal – cu toate semnele caracteristice cu prezenţa de obicei a
hemiparezei;
2. Sindrom cerebelos – cu tulburări de coordonare (tremur intenţional), prezenţa
ataxiei şi mers caracteristic;
3. Sindrom vestibular – cu tulburări de echilibru caracteristice, greţuri,
vărsături.
În funcţie de simptomatologie, bolii i se recunosc câteva forme clinice,
depinzând de zonele nevraxului lezate cu precădere. Astfel se poate vorbi de o
formă spinală, de una cerebrală, troncular-cerebeloasă sau de o formă mixtă.

8
Ceamai comună este cea spinală, care se prezintă ca o parapareză spastică, motiv
pentru care SM este abordată de kinetoterapie.
Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme:
1. Forma alternantă, în care remisiunile alternează cu reapariţia semnelor de
boală. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durată, iar remisiunea după un
puseu poate fi totală sau parţială;
2. Forma progresivă, care evoluează treptat spre agravare;
3. Forma acută, fulminantă, care într-un singur puseu poate determina untablou
clinic grav sau chiar exitus;
4. Forma staţionară, care după puseul iniţial rămâne nemodificată fără
exacerbări.
Tratamentul acestei boli este până în prezent descurajant. Corticoterapia în
puseu şi programele de fizio-kinetoterapie între puseuri sunt cei doi piloni de
bază ai asistenţei medicale pentru bolnavii cu SM.

Strategie de intervenție kinetoterapeutică

Principii specifice
• programul de recuperare funcţională se orientează spre deficitul motor,
mai ales spre cel piramidal, dar şi spre cel senzitiv;
• datorită demielinizării, oboseala musculară apare deosebit de repede,
motiv pentru care se va acorda o atenţie deosebită dozării efortului pentru
evitarea apariţiei oboselii bolnavului;
• electrostimularea se aplică doar pe musculatura flască;
• crioterapia este benefică pentru că ameliorează conductibilitatea nervoasă
(comprese cu gheaţă, pungi cu gheaţă, băi reci la 15-180);
• evitarea expunerii la soare sau a folosirii căldurii sub diverse forme;
• în funcţie de forma de manifestare şi semnele clinice prezente se vor
selecta mijloacele cele mai eficiente;
• dacă forma de manifestare este hemipareza, strategia de abordare va fi
asemănătoare cu cea de la accidentele vasculare cerebrale;
• dacă pacientul prezintă parapareză/tetrapareză se vor folosi mijloacele
prezentate la paraplegie.

Obiectivele şi conţinutul intervenţiei kinetoterapeutice

1.Inducerea activităţii motorii voluntare;
2.Ameliorarea feed-backului senzorial;
3.Inhibarea schemelor motorii nedorite;
4.Ameliorarea coordonării;
5.Prevenirea şi tratarea redorilor articulare şi retracturii musculare;
6.Ameliorarea tulburărilor cerebeloase.

9
 1. Inducerea activităţii motorii voluntare
Musculatura paretică flască poate apărea şi în stadiile iniţiale, chiar înaintede a
se instala spasticitatea antagoniştilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de
promovare a activităţii motorii: strech-reflexul, mobilizările pasivo-active
asociate cu elementele de facilitare (periaj, vibraţie, atingerea cu calupul de
gheaţă pe pielea de deasupra muşchiului), tehnicile de facilitare: inversarea
lentă, contracţiile repetate, secvenţialitatea pentru întărire, diagonalele Kabat
unidirecţionale pentru inducţia pozitivă de la musculatura normală, exerciţii
contralaterale pentru influenţarea musculaturii afectate, reflexele labirintice şi
ale poziţiei capului.
Pe măsură ce activitatea musculară creşte, se introduce izometria şi mobilizările
cu rezistenţă progresiv crescândă de intensitate medie pentru evitarea apariţiei
incoordonării. Hidrokinetoterapia şi scripetoterapia va fi larg utilizată.
2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial
Pierderea sensibilităţii agravează pierderea controlului motor şi coordonării. Ne
referim la pierderea sensibilităţii proprioceptive, în primul rând, frecventă în
scleroza multiplă. Vizualizarea mişcării va suplini doar parţial această pierdere.
Cea mai bună metodă de reantrenare a propriocepţiei este utilizarea biofeed-
back ului cu semnalizare vizuală şi acustică.
3. Inhibarea schemelor motorii nedorite
La pacienţii cu scleroză în plăci, efortul intens apărut în tractul corticospinal în
încercarea de realizare a unei scheme motorii determină iradierea exitaţiei spre
alţi muşchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situaţie care determină
mişcări nedorite, incoordonare, agravând deficitul funcţional. De fapt, acesta
este şi motivul pentru care mişcările active nu trebuie să fie prea solicitante,
efortul muscular trebuie evitat, pentru ca mişcarea să se facă în cadrul schemei
fiziologice.
Spasticitatea este de asemenea o cauză a schemelor nedorite de mişcare,
trebuind combătută. Efectele cele mai bune se obţin prin exerciţiile şi tehnicile
propuse de Bobath.
4. Ameliorarea coordonării
Coordonarea este programată în tractul extrapiramidal. Inactivitatea determină
repede pierderea coordonării, căci aceasta necesită pentru formare şi întreţinere
repetiţia frecventă a unei scheme de mobilizare, eliminând astfel treptat orice
altă mişcare parazitară. Coordonarea diminuă când schemei de mobilizare i se
opune o rezistenţă prea mare, căci apare iradierea exitaţiei.
Concluzia evidentă care se degajă este că pentru aceşti bolnavi ameliorarea
coordonării reprezintă un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face
exerciţii libere fără efort, pe schemele dorite, repetându-se de mai multe ori în
cadrul unei şedinţe de lucru, iar şedinţele se vor repeta şi ele în cursul unei

10
zile.Treptat se va creşte viteza de execuţie, ca şi rezistenţa aplicată, având grijă
caschema să se execute corect; să nu se ajungă la oboseală!
5.Prevenirea şi tratarea redorii articulare şi retracturilor musculare
Destul de frecvent, mai ales în cazul bolnavilor obligaţi să rămână la pat, apar
redori articulare, mai ales în flexie. Şoldul şi genunchiul sunt cele mai
predispuse să se fixeze în flexie prin incitarea schemei de flexie în poziţia
corpului în decubit lateral, stimulii senzoriali pornind de la cearceaf şi poziţia
capului pe pernă. Mai există şi pericolul fixării piciorului în varus equin. Atât
flexia coxofemuralei şi genunchiului, cât şi flexia plantară a piciorului equin vor
determina contractură-retractură musculară, împiedicând mobilizarea
segmentelor respective.
La membrul superior de obicei se produce rotaţia internă a braţului şi flexia
pumnului şi degetelor. Aceste tendinţe trebuie prevenite, căci tratarea lor e mult
mai dificilă. Poziţionarea preventivă simplă sau cu ajutorul unor atele poate fi
suficientă. La primele semne de apariţie a redorii se adaugă mobilizările pasive
lente şi mobilizările active concomitent cu aplicarea gheţii (masaj cu gheaţă,
pungi cu gheaţă).
6. Ameliorarea tulburărilor cerebeloase (ataxiei)
Disfuncţia cerebeloasă se traduce prin apariţia ataxiei, dismetriei, tremurăturilor
intenţionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburări stau slăbiciunea,
hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul în contracţia şi fixarea
musculară a agoniştilor şi sinergiştilor şi în relaxarea antagoniştilor.
Ataxia este frecvent întâlnită în scleroza multiplă, iar recuperarea funcţională
trebuie să se îndrepte obligatoriu spre această disfuncţionalitate. Programul de
recuperare funcţională în cazul ataxiei va avea în vedere următoarele aspecte:
a. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite mişcări, pacientul va trebui
să suspende orice altă mişcare, să-şi stabilizeze restul corpului, ca şi segmentul
care intră în mişcare.
b. Informaţia senzorială asupra respectivei mişcări trebuie să fie maximă,
astfel încât:
• mişcarea se va executa în faţa oglinzii (feed-back vizual);
• la extremitatea membrului în mişcare se va plasa o greutate (1/2-1 şi
1/2kg) (feed-back proprioceptiv).
c. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii:
stabilizarea ritmică şi izometria alternantă.
Ataxia locomotorie din scleroza multiplă se datoreşte propriocepţiei, motiv
pentru care exerciţiile imaginate de Frenkel reprezintă programul de elecţie. Ele
se fac din poziţiile: şezând, decubit, ortostatism şi mers. Pacientul îşi va
concentra toată atenţia asupra executării lor; mişcările vor fi lente şi se vor
repeta de mai multe ori.

11
Exerciţiile propuse de Frenkel sunt:
• decubit dorsal: flexia-extensia din coxo-femurală şi genunchi;
abducţiaadducţia din şold cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins;
• flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea călcâiului de pe
pat;
• flexia genunchiului şi punerea călcâiului pe o anumită zonă de pe
membrul inferior opus (pe gambă, pe rotulă); apoi se schimbă zonele, călcâiul
punându-se când pe o una când pe alta;
• flexia genunchiului - călcâiul plasat pentru început pe rotula
opusă,alunecă apoi de-a lungul gambei până la gleznă (opusă) şi înapoi;
• flexia-extensia concomitentă a membrelor inferioare (gleznele şi
genunchii lipiţi);
• flexia-extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus execută
abducţia-adducţia. Când acest exerciţii începe să se execute cu uşurinţă, se vor
continua aceleaşi mişcări, dar cu ochii închişi.
• din poziţia şezând se încearcă să se pună călcâiul în mâna
kinetoterapeutului, folosind un stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri
locuri de sprijin pentru călcâi. Stelajul este translat într-o parte sau alta pentru a
se schimba orientarea locurilor pentru călcâi;
• se menţine pentru câteva minute poziţia şezând cu spatele drept;
• din şezând, cu piciorul pe sol, se desenează conturul piciorului, se ridică
genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol în cadrul conturului.
• subiectul se ridică de pe scaun, apoi se reaşează pe scaun; genunchii lipiţi
unul de altul;
• în ortostatism, se aşează picioarele unul înaintea celuilalt pe aceeaşi linie;
apoi se merge în acest mod pe o linie în zig-zag ;
• mers între două linii paralele.
• mers cu plasarea fiecărui picior pe nişte semne trasate pe podea, care să
oblige la o uşoară adducţie a membrelor inferioare.
Exerciţiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru
promovarea căilor de facilitare proprioceptivă şi de evitare a schemelor de
substituţie.

3. RECUPERARE ÎN BOALA PARKINSON

12
Sindromul extrapiramidal - este un concept funcțional în sensul că un grup de
subsisteme răspândite la diferite nivele ale creierului și cu mecanisme
neurofiziologice proprii se interconectează prin multiple circuite neuronale într-
un amplu sistem ce se proiectează atât pe cortexul motor cât și pe neuronii
sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activității SE stau o serie de
substanțe cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina,
noradrenalina, histamina, acidul glutamic. În mod normal raportul fiziologic
între secreția de dopamină și acetilcolină este direct proporțional. În cazuri
patologice acest raport devine invers proporțional rezultând două sindroame:
- sindromul hiperton-hipokinetic în care secreția de dopamină este scăzută și
crește secreția de acetilcolină, așa cum se întâmplă în boala Parkinson;
- sindromul hipoton-hiperkinetic cu creșterea secreției de dopamină și scăderea
secreției de acetilcolină, așa cum se întâmplă în coree.
Boala Parkinson - afecțiune degenerativă a sistemului nervos central fără a se
cunoaște exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la bază
sindromul extrapiramidal de tip hiperton-hipokintic.
Tabloul clinic: De la debut până la constituirea tabloului clinic specific de boală
Parkinson trec în medie 1-2 ani. La debut: oboseală marcată, mers încetinit,
amplitudine de mișcare articulară redusă la nivelul MS, facies inexpresiv,
tremurături la nivelul degetelor mâinii, mai ales unilateral, stări de neliniște sau
fenomene depresive. Domină triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este
completat de: hipomimia sau „masca” facială imobilă cu clipitul foarte rar, fără
mișcări oculare sau faciale; disartrie hipokinetică sau hipofonică; disfagie;
scrisul mărunt (micrografic); diminuarea amplitudinilor mișcărilor respiratorii;
tulburări psihice uneori accentuate și de medicație (stări depresive, tulburări
cognitive, episoade de agitație, tulburări de somn, confuzie), constipație, deficit
sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseală;
Subtipuri de Parkinson: cu tremurături (boala debutează mai devreme, nu
afectează starea mentală, are progresie lentă); cu bradikinezie (cu instalarea
frecventă a demenței, cu evoluție rapidă)
Boala Parkinson evoluează în 5 stadii (după Hpehn și Yahr).

Strategie de intervenție kinetoterapeutică

Diagnosticul funcţional se va stabili după o evaluare clinică şi funcţională atentă
care va cuprinde:
• evaluarea atitudinii;
• evaluarea motricităţii voluntare (scala 0 -5) şi involuntare (tremurături);
• evaluarea mobilităţii articulare (goniometrie);
• evaluarea coordonării;
• evaluarea echilibrului static şi dinamic;

13
 • evaluarea ADL-urilor (testul GIF);
Obiective
• Prevenirea atitudinilor vicioase şi a poziţiilor disfuncţionale;
• Inducerea relaxării musculare şi generale;
• Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare;
• Prevenirea atrofiilor musculare;
• Reeducarea unei respiraţii corecte toracice şi abdominale;
• Reeducarea mimicii;
• Menţinerea funcţionalităţii în ADL-uri şi creşterea vitezei de execuţie;
• Reeducarea unui mers stabil şi echilibrat;
• Educarea/reeducarea limbajului;
Principii specifice
• Exerciţiile vor fi atent dozate intercalate cu pauze de odihnă pentru ca
pacientul să nu ajungă la faza de oboseală;
• Se recomandă ca şedinţele de kinetoterapie să fie scurte şi realizate de 2
ori/zi;
• Sunt utilizate exerciţii de relaxare, precum: balansări uşoare, tehnici
ritmice care stimulează aparatul vestibular pentru obţinerii relaxării generalizate
a musculaturii corpului ;
• balansoarul, rostogolirile ritmice, lente pe saltea reduc tonusul muscular şi
scade rigiditatea ;
• decubit ventral pe un gym-bal, determină relaxarea generală prin activarea
sinusului carotidian şi depresiei centrilor medulari (durată mică pentru a nu
creşte presiunea intracraniană);
• Exerciţiile respiratorii sunt utile pentru creşterea mobilităţii toracice şi
diafragmatice, şi scăderea rigidităţii;
• Mobilizările active şi pasive se efectuează de mai multe ori pe zi;
• Se recomandă tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă:
Iniţierea ritmică (bradikinezie), contracţie-relaxare, rotaţii ritmice, strechingul
pasiv;
• Exerciţiile trebuiesc legate de funcţiile de autoîngrijire deoarece cresc
motivaţia şi reduc apatia şi depresia;
• Diagonalele Kabat ale extremităţilor sunt eficiente pentru antrenarea
rotaţiei, componentă care este tipic pierdută în boala Parkinson;
• Exerciţiile de respiraţie vor fi folosite pentru creşterea mobilităţii toracice
şi diafragmatice şi vor fi combinate cu mişcări ale membrelor superioare şi
trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracică slabă se vor aplica
presiuni manuale;
• Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru
ritmizareamişcărilor şi creşterea vitezei de execuţie;

14
 • Pot fi folosite atele/orteze intermitente pentru prevenirea retracturilor
musculo-tendinoase;
• Stimulările auditive şi verbale ajută la creşterea conştiinţei mişcării
(comenzile verbale, muzica, bătutul din palme, marşul) iar oglinzile, marcajele
pe podea sunt de mare ajutor;
• Pentru îmbunătăţirea ritmului de mers se foloseşte un metronom sau chiar
numărarea paşilor. Pantofii cu talpa îngroşată la vârf pot diminua mersul
propulsiv;
• Pacientul şi familia trebuie să înţeleagă că tratamentul kinetoterapeutic
trebuie realizat permanent, evitându-se perioadele lungi de inactivitate.
Programul kinetoterapeutic poate fi învăţat de membrii familiei iar exerciţiile
trebuiesc efectuate dimineaţa pentru a reduce rigiditatea;
• Patul bolnavului trebuie să fie tare, scaunul înălţat şi tare iar un balansoar
este de mare ajutor. Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uşor împins de la
spate.
• Alimentaţia trebuie făcută în şezând cu capul şi gâtul în poziţie corectă;
• Mişcările faciale cum ar fi: zâmbitul, grimasele vor fi efectuate în faţa
oglinzii pentru realizarea feed-back-ului vizual;
• Facilitarea muşchilor hioidieni şi a limbii se realizează folosind streching-
ul, contactele manuale, a rezistenţei, comenzilor verbale; mişcări de deschidere-
închidere a gurii şi mestecare combinate cu stabilizarea gâtului în poziţie neutră
sunt eficace;
• Se poate aplica gheaţă pe limbă, pe faţă, pe muşchii hioidieni pentru a
facilita funcţia acestora.
Tehnici, procedee şi metode folosite
Posturi corective ale pacientului:
• Decubit dorsal fără pernă, cu un rulou mic la nivel cervical, cu membrele
superioare abduse 30-45°, în rotaţie externă, coatele extinse, antebraţele în
supinaţie, pumnul şi degetele extinse, membrele inferioare abduse 45° cu un
triunghi între ele, în rotaţie intermediară, genunchii extinşi, picioarele în flexie
dorsală 90°. La nevoie se pot folosi săculeţi de nisip la nivelul coapselor sau
gleznelor pentru corectarea flexumului de genunchi.
• Decubit lateral, cu capul sprijinit pe o pernă mică (cu menţinerea
rectitudinii coloanei cervicale), membrul superior de pe partea de sprijin flectat
50°, extins din cot şi pumn, supinaţie antebraţ iar membrul inferior uşor flectat
din genunchi (fără flexie din articulaţia coxo-femurală); membrul superior opus
celui de sprijin flectat 50-60° pe un suport, cotul extins, antebraţ în prono-
supinaţie, membrul inferior cu 3-5° flexie din genunchi. Se pot folosi rulouri la
nivelul spatelui pentru menţinerea poziţiei.

15
 • Decubit ventral fără pernă, capul în rotaţie dreapta sau stânga, membrele
superioare abduse 30-45°, coatele extinse, membrele inferioare abduse 45° cu un
triunghi între ele, picioarele în flexie dorsală. Se pot folosi săculeţi de nisip la
nivelul zonei toracale şi la nivelul gleznei.
Din decubit dorsal
• Pentru relaxarea musculaturii membrelor superioare se foloseşte tehnica
Iniţiere ritmică astfel: cu o priză la nivelul mâinii şi cealaltă la nivelul braţului,
se realizează pasiv flexia şi rotaţia externă a membrului superior cu extensie şi
rotaţie internă, ritmic, însoţită de comanda verbală de stai relaxat, lasă- mă sa fac
mişcarea! se repetă de 4-5 ori, apoi se cere pacientului să participe la mişcare –
activ asistat, după care se opune uşoară rezistenţă, iar în final pacientul execută
singur mişcarea. Se realizează următoarea succesiune: mişcare pasivă – activă
asistată – activă cu rezistenţă şi activă (Iniţierea ritmică modificată = IRM).
• Din decubit dorsal Iniţierea ritmică pe diagonala D1F/D1E, apoi
D2F/D2E;
• Realizarea Iniţierii ritmice pe diagonala bilaterală simetrică D2F la nivelul
membrelor superioare;
• Din decubit dorsal Rotaţii ritmice (pentru relaxare) pentru membrul
superior, realizate cu cotul extins sau flectat;
• Dacă nu s-a obţinut relaxarea prin cele două tehnici (iniţiere ritmică şi
rotaţii ritmice) se poate folosi stret-chingul pasiv pentru muşchii scurtaţi;
• Învăţarea respiraţiei toracice şi abdominale cu plasarea mâinilor pe torace
şi abdomen;
• Din aceeaşi poziţie se realizează iniţierea ritmică pentru membrele
inferioare pe mişcarea de triplă flexie şi extensie a acestora, pe mişcarea de
abducţie-adducţie cu genunchiul extins;
• Rotaţii ritmice pentru membrele inferioare cu genunchiul extins sau
flectat;
• Decubit dorsal, cu gamba pe umărul kinetoteapeutului, stretching pasiv
sau Miotensive pentu ischiogambieri;
• Cu plantele pe sol, genunchii flectaţi şi apropiaţi se realizează disocierea
(desolidarizarea) centurilor, ritmic;
• Realizarea D1E la nivelul membrului inferior cu genunchiul extins;
Din decubit lateral
• Se realizează ridicarea şi coborârea umerilor, abducţia şi adducţia
omoplaţilor, iniţial pasiv, apoi activ;
• Din aceeaşi poziţie contracţia izometrică în zona scurtată pentru romboizi;
• Decubit lateral, realizarea diagonalei D2F la nivelul membrului superior
cu varianta pentru cot;
• Aceeaşi poziţie, realizarea tehnicii Inversare lentă pe diagonală;

16
 • Din aceeaşi poziţie, realizarea stretchingului pasiv şi/sau a metodei
Miotensive pentru psoas iliac şi adductori la nivelul membrului inferior cu
genunchiul flectat;
• Decubit lateral, realizarea Contracţiei izometrice în zona scurtată pentru
fesieri şi abductori şold;
Din decubit ventral
• Palmele lateral la nivelul umerilor, se realizează extensia capului şi a
coatelor cu sprijin pe palme şi menţinere 20 secunde minim;
• Decubit ventral, flexia şi extensia genunchilor, precum şi mişcări la
nivelul gleznei din toate planurile şi axele de mişcare;
Din patrupedie
• Transferul greutăţii sub formă de legănare în plan antero-posterior, lateral
şi oblic;
• Aşezat pe un gym-baal din patrupedie, rularea acestuia;
• Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă din patrupedie, apoi stabilizare
ritmică cu rezistenţă medie pentru a preveni apariţia rigidităţii;
• Din aceeaşi poziţie se realizează flexia unui membru superior alternativ,
apoi a câte unui membru inferior;
Poziţia pe genunchi
• Cu un baston în mâini, flexia membrelor superioare cu extensia
trunchiului, abducţia orizontală a bastonului;
Din şezând
• La marginea patului, pacientul va realiza legănări laterale ritmice,
anterior-posterior, pentru relaxare;
• Aplicarea tehnicii Izometrie alternantă şi Stabilizare ritmică cu rezistenţă
medie;
• Se va antrena echilibrul din şezând prin folosirea unei mingi, a unui
baston;
• Se va exersa ridicarea şi aşezarea pe pat în poziţie corectă;
• Se poate folosi un balansoar sau un hamac pentru inducerea relaxării
musculare;
În ortostatism
• Se realizează exerciţii de mers au drept scop creşterea lungimii pasului,
lărgirea bazei de susţinere, balansul membrelor superioare – folosindu-se
marcaje pe sol, linii, obstacole de înălţime mică (5 -7) cm pentru a împiedica
târâtul picioarelor. Cu două bastoane ţinute în mâini de către kinetoterapeut (în
spate) şi pacient se va facilita balansul membrelor în timpul mersului (prin
intermediul bastoanelor kinetoterapeutul îi imprimă pacientului mişcarea de
balans a membrelor alternativ membrul superior de o parte şi inferior de partea
opusă);

17
4. PRINCIPII DE TRATAMENT RECUPERATOR ÎN
POLINEUROPATIE

18
Polineuropatia - suferință extinsă și sistematizată a trunchiurilor nervoase
periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este
o excepție.
Clinic: Atitudine particulară: mână în grifă, piciorul în picătură. Deficit motor:
de tip parapareză, paraplegie, mai rar tetra, în mod excepțional diplegie brahială.
Deficitul este bilateral, simetric, predomină la extremitatea distală a membrelor
(la MS musculatura din regiunea posterioară a antebrațului, mușchii interosoși;
la MI musculatura din regiunea antero-laterală a gambei și a piciorului). Este
prezentă hipotonia musculară cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite.
Tulburări de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt
continue sau paroxistice, au caracter de arsură. Durerile sunt însoțite de
parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la
nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero și proprioceptivă predomină la
extremitățile distale (în mănușă, în șosetă)).
Tulburări trofice: alterări ale pielii și fanerelor, piele subțire, lucioasă cu
hiperpigmentație, unghii friabile și strite. Atrofii musculare cu subțierea gambei
și antebrațului, cu dispariția reliefului eminenței tenare și hipotenare de la mână,
adâncirea spațiului intreosos.
Tuburări vegetative: cianoză tegumentară, edem, hipo sau hipersudorație. Nu
apar tulburări sfincteriene.
Evoluția polineuropatiei se face în câteva săptămâni/ani. Este diferită în
funcție de etiologie, vindecarea poate fi totală sau parțială cu sechele motorii.
Forme clinice: după simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitivă,
senzitivomotorie, vegetativă); după topografie (paraplegie, parapareză, tetra,
dipareză sau diplegie brahială); după evoluție (forma acută, subacută, cronică,
recidivantă).

Principii de tratament kinetic

Trebuie început cât mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile
musculotendinoase și atrofiile musculare secundare. Se va urmării:
Prevenirea și corectarea atitudinilor vicioase: MI în extensie cu evitarea
tendinței de rotație externă cu ajutorul unor dispozitive așezate lateral (săculeț în
treimea inferioară a coapsei). Pentru perioade scurte se asigură un flexum ușor
de genunchi cu o sul/pernă mică. La MS umărul va fi în abducție, cotul în ușoară
flexie, antebrațul în poziție neutră, pumnul în extensie de 20-30º, degetele
semiflectate. Dacă este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura
bazinului și a trunchiului.
Mobilizările pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a menține suplețea tuturor
articulațiilor, se respectă pragul de durere. Mobilizările pasive au efect trofic
asupra cartilajelor articulare și asupra SNC prin aportul de informații

19
proprioceptive de la periferie. După faza de extensie (faza I) a bolii în care
leziunea neurologică este continuă urmează o fază de platou în care există o
stabilizare a leziunii cu o durată de câteva săptămâni-luni.
În această fază de platou se începe KT activă. Bilanțul muscular evidențiază o
atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor și
musculatura abdominală a cărei afectaredetermină tulburări respiratorii cu
modificarea condițiilor hemodinamice și ventilatorii, tuse și expectorație mai
ales la trecerea din decubit în așezat. Afectarea mușchilor intercostali determină
reducerea expansiunii toracice în inspir, afectarea nervului facial determină
dizartrie și tulburări de deglutiție.
Tratamentul de recuperare în faza de platou are ca obiectiv creșterea forței și a
rezistenței musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urmării corectarea și
prevenirea dezechilibrului de forță de contracție între grupele musculare
agoniste și antagoniste. Se va împiedica folosirea unor scheme compensatorii de
mișcări care să scotă mușchii deficitari din funcție, astfel se întârzie recuperarea
lor. Se vor utiliza FNP, se tonifică mușchii stabilizatori ai trunchiului, ai
bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare,
cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza cârjele canadiene sau bastoane se vor
toniza mușchii coborâtori ai umărului și tricepsul brahial. Se vor face exerciții
de menținere a echilibrului din șezând și ortostatism, exerciții de rostogolire,
exerciții din patrupedie având ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va
induce dezechilibrări din diverse poziții pentru a permite apariția reacției de
redresare de echilibru, pentru integrarea lor în scheme normale de mișcare și
postură. Se fac exerciții analitice pentru recuperarea stabilității gleznei. După ce
a fost obținut echilibrul în ortostatism cu menținerea greutății pe ambele MI se
trece la exerciții efectuate între bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, cârje,
baston. Pacientul va purta încălțăminte având carâmb dur și înalt pentru o bună
contenție pasivă a gleznei. Se urmărește întărirea reacției posturale de spijin bi
șiunipodal.
Programul de recuperare va urmării creșterea rezistenței la efort, a coordonării
și a vitezei de mișcare. Tulburările de sensibilitate regresează lent sau rămân
definitive. KT trebuie să ajute bolnavul săreînvețe să perceapă deplasarea
segmentelor corporale. Presiunea exercitată de mâinile KT în timpulmobilizării
active, pasive reprezintă surse de reinformare proprioceptivă. Se utilizează toate
mijloacele KT(posturări, ortezări, exerciții pasive, analitice, globale, terapie
ocupațională).
Reluarea mersului este posibilă în 40% din cazuri la o lună după debut, la 20%
după 3 luni, restul de 40% au deficit funcțional variabil.
Recuperarea funcției respiratorii se face de obicei spontan și fără sechele chiar
dacă recuperarea motorie întârzie.

20
În cazurile cu paralizie severă se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual,
electrostimulare. Persistența tulburărilor de sensibilitate la nivelul mâinii în
ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va
insista în acest caz pe conștientizarea senzitivă declanșată de stimularea cutanată
sub control vizual, apoi memorarea acestei senzații prin repetarea aceluiași
stimul în absența controlului vizual. Prezența unui picior deformat în var-equin
necesită orteză și KT. Flexumul de genunchi beneficiază de tonizarea mușchilor
extensori și posturări corectoare atât în DD cât și în DV. Flexumul de șold
beneficiază de program kinetic axat pe întinderea musculaturii planului anterior
și posturi relaxante în DV. Tehnicile terapie ocupațională au rol important în
refacerea ADL-urilor.

5. PRINCIPII DE TRATAMENT RECUPERATOR ÎN

PATOLOGIANERVULUI PERIFERIC

I. Paralizia de plex cervical

21
Există 31 perechi de nervi rahidieni: 8 cervicali; 12 toracali; 5 lombari; 5 sacraţi;
1 coccigian.
Ramurile cervicale, lombare şi sacro-coccigiene formează 4 plexuri: cervical;
brahial; lombar; sacrat.
Este format din ramurile anterioare a primelor 4 rădăcini cervicale. Din
punct de vedere motor asigură inervaţia muşchilor:
• marele şi micul drept anterior al gâtului;
• dreptul lateral;
• lungul gâtului;
• muşchii scaleni.
Acţiunea acostor muşchi este de flexie şi înclinare laterală a capului şi gâtului.
Rădăcina C3 – C5 formează nervul frenic pentru hemidiafragmul corespunzător.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia zonei antero-laterale a gâtului.
Rădăcinile posterioare ale primelor 4 rădăciniasigură inervaţia motorie
pentru muşchii:
• marele şi micul posterior;
• marele şi micul oblic al capului;
• musculatura cervico-nucală.
Acţiunea lor este de extensie, înclinare laterală şi rotaţie.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din zona cervico-
nucală şi a celui occipital până la vertex – Nervul Arnold.
Clinic leziune primelor 4 rădăcini cervicale determină: limitarea mişcării
de flexie, extensie, rotaţie şi înclinare laterală a capului şi gâtului; amiotrofii;
tulburările de sensibilitate sunt în regiunea antero-laterală cervicală şi occipitală.

II. Paralizia de plex brahial

După Pendefunda, L., plexul brahial este format din ramurile anterioare ale
ultimelor 4 perechi de nervi cervicali şi prima dorsală, la care se adaugă filete de
la C4 şi D2. Prin unirea rădăcinii anterioare C5, C6 cu un filet din C7 se
formează trunchiul primar superior. Rădăcina C7 formează trunchiul primar
mijlociu. Rădăcina C8 - D1 formează trunchiul primar inferior.
Paralizia plexului brahial poate prezenta 4 tipuri topo-clinice:
• tipul total;
• tipul superior (Duchenne - Erb);
• tipul mijlociu (Remak);
• tipul inferior (Dejerine - Klumpke).
1. Tipul total (lezarea întregului plex) - se aracterizează prin paraliziaîntregului
membru superior.
Aspect clinic:

22
 • membrul superior este: flasc, hipoton, atârnă pe lângă corp, imobil;
• reflexele osteo-tendinoase sunt abolite;
• tulburările de sensibilitate interesează întregul membru;
• în timp se instalează tulburările vasculo-trofice cu: amiotrofii, subţierea
pielii, edeme distale, hiperhidroză, coloraţia violacee a tegumentului
(algoneurodistrofia relfexă sau sindromul umărmână).
2. Tipul superior este cel mai frecvent întâlnit şi determină paralizia
muşchilor: deltoid, biceps, brahial, lungul supinator; precum şi pareza:
supraspinosului, subspinosului, marelui dinţat, marelui dorsal, romboidului,
subscapularului, marelui şi micului pectoral (parţial) şi a tricepsului.(28)
Aspect clinic:
• umărul este ridicat datorită trapezului (inervat de ramul spinal al
accesorului) şi hipoton, braţul este rotat intern, antebraţul pronat; la umăr nu se
poate face nici o mişcare, decât cea de ridicare efectuată de trapez;
• este afectată flexia antebraţului pe braţ;
• sunt abolite reflexele bicipital şi stilo-radial;
• atrofiile interesează musculatura centurii scapulare şi loja anterioară a
braţului;
• tulburările de sensibilitate interesează regiunea externă a braţului şi
antebraţului.
3. Tipul mijlociu se evidenţiază prin paralizia tricepsului, pătratului şi
rotundului pronator, extensorilor lungi ai mâinii şi degetelor, atitudinea fiind de
flexie a antebraţului şi mâinii.
Aspect clinic:
• deficitul motor interesează extensia antebraţului, extensia mâinii şi a
primei falange;
• este abolit reflexul tricipital;
• tulburările de sensibilitate sunt minime şi interesează faţa externă a
mâinii;
• amiotrofii prezente în loja posterioară a braţului şi antebraţului.
4. Tipul inferior determină paralizia flexorilor degetelor, muşchilor
intrinseci, muşchilor tenari şi hipotenari.
Aspect clinic:
• aspectul caracteristic e de "mână în grifă medio-cubitală", cu policele în
acelaşi plan cu restul degetelor (mâna simiană sau de maimuţă) (extensia primei
falange şi flexia celorlalte două);
• deficitul motor interesează mişcarea de flexie a pumnului, adducţia şi
abducţia policelui, adducţia şi abducţia degetelor, extensiafalangei a doua şi a
treia;

23
 • tulburările de sensibilitate interesează faţa palmară a mâinii şi marginea
internă (cubitală a antebraţului);
• amiotrofiile se găsesc în regiunea anterioară a antebraţului şi la muşchii
mici ai mâinii;
• tulburări vasomotorii şi sudorale.

Programul de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice

După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date
somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va
stabili diagnosticul funcţional, ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.
Etapizarea:
1. Etapa I – va fi reprezentată fie de intervenţia chirurgicală, cu repaus în poziţie
funcţională (în cazul traumatismelor deschise), sau de poziţionare corectivă, în
cazul traumatismelor închise.
2. În această etapă, tratamentul kinetoterapeutic se va adresa segmentelor
neafectate, respectiv membrului superior opus sau integru.
3. Etapa a II-a – este perioada după îndepărtarea aparatului gipsat şi începerea
tratamentului de recuperare prorpiu-zis, a cărei durată poate varia de la 1 la 3
luni, până ce muşchii ajung la F1.
4. Etapa a III-a - începe în momentul în care muşchii au forţă 1 până ajung la F3.
5. Etapa a IV-a – este reprezentată de perioada în care muşchii afectaţi
recuperează, pe cât posibil, toată forţa musculară.
Obiective generale:
1. Prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale;
2. Educarea - reeducarea musculaturii paralizate;
3. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate;
4. Menţinerea troficităţii musculaturii paralizate;
5. Menţinerea mobilităţii articulare;
6. Prevenirea şi tratarea tulburărilor vasculo-trofice;
7. Educarea - reeducarea sensibilităţii;
8. Recâştigarea coordonării şi abilităţii;

Tehnici, procedee, şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse:

1. Posturări prin:
• orteze pentru umăr-cot-mână în poziţii funcţionale (nu antalgice) şi
anume: umăr (abducţie 60-90°; flexie 45°); cot (flexie 90 - 100°); antebraţ (în
pronaţie uşoară de 10°); pumn (extensie 30-45°); police (în semiflexie, abducţie,

24
şi uşoară rotaţie); degete (în flexie MCF 60°; IFP 25°; IFD 30°; de la index la
degetul mic flexia va creşte cu câte 5°).
• posturări alternante active libere pe care le realizează pacientul cu ms
sănătos.
2. Aplicaţii de căldură.
3. Hidro-kineto-terapia -mobilizări pasive şi auto-pasive în apă caldă.
4. Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.
5. Masaj tonifiant al întregii musculaturi paralizate folosind toate procedeele şi
tehnicile cunoscute.
6. Stretching pe musculatura antagonistă celei paralizate (minim 20-30 secunde).
7. Strech-reflexul pentru musculatura afectată.
8. Mobilizări pasive la nivelul tuturor articulaţiilor membrului superior (degete,
pumn, cot, umăr, scapulă) în toate planurile şi axele normale, pe toată
amplitudinea normală.
9. Scripetoterapia - mobilizări autopasive.
10. Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă - se va începe cu:
"contracţiile repetate "(CR), "mişcarea activă de relaxare-opunere"(MARO);
trecându-se apoi la "inversarea lentă"(IL), "inversarea lentă cu opunere"(ILO),
"izometria alternantă" (IzA), "secvenţialitatea pentru întărire"(SÎ). Aceste tehnici
se execută fie analitic, pe grupe musculare, fie în scheme de integrare motorie
(diagonale Kabat).
11. Diagonalele Kabat, efectuate pasiv pentru membrul superior afectat şi cu
rezistenţă pe membrul superior sănătos.
12. Exerciţii "imaginative", în care pacientul îşi imaginează concentrativ o
anumită mişcare, care practic nu poate fi executată datorită paraliziei
musculaturii respective.
13. Exerciţii pentru celelalte segmete (cap şi gât, trunchi, membre inferioare),
efectuate în faţa oglinzii.
14. Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor superioare
şi membrelor inferioare.
15. Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.
16. Exerciţii la aparate.
17. Exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei. Pe măsură ce apar
contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se introduc:
• Exerciţii pasivo-active , apoi active asistate urmate de exerciţii active fără
gravitaţie apoi antigravitaţionale.
• Exerciţii pentru educarea - reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în
toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentruexecutarea diferitelor
activităţi.

25
 • Exerciţii pentru educarea - reeducarea activităţii combinate a celor două
mâini.
18. Terapia ocupaţională.

Şedinţa de kinetoterapie va fi structurată astfel:

1. Partea introductivă ce va fi alcătuită din exerciţii de încălzire a tuturor
segmentelor şi a întregului organism; efectuate în faţa oglinzii cu autocontrol
vizual timp de 8-10 min. Se va începe cu capul şi gâtul, apoi se va continua cu
nembrele superioare, trunchiul şi se va încheia cu membrele inferioare2. Partea
fundamentală care se adresează segmentului interesat; având o durată variabilă
în funcţie de particularităţile individuale, va începe cu încălzirea musculaturii
paralizate (căldură locală, electroterapie, masaj), urmată de tehnici de întindere
pasivă a musculaturii (strech-reflexul) repetate până la obţinerea contracţiei
musculare (în general 4-5 întinderi), utilizarea elementelor facilitatorii (periaj,
calup cu gheaţă), mobilizări pasive ale segmentelor paralizate şi active ale celor
integre apoi mişcări active cu rezistenţă, tehnicile de facilitare neuromusculară şi
proprioceptivă (CR, MARO, IL, ILO, IzA, SÎ) pe diagonalele Kabat la început
unilateral apoi bilateral asimetric şi simetric, exerciţii pentru reeducarea
sensibilităţii, exerciţii imaginative, exerciţii cu obiecte şi aparate portative,
educarea prizelor.
3. Partea de încheiere care va folosi exerciţii de revenire a organismului la
parametrii funcţionali normali şi constă din mers însoţit de miscări ale
membrelor
superioare asociate cu exerciţii de respiraţie şi exerciţii de respiraţie libere - 8-10
min.
Atenţie: În cazul în care avem de-a face cu un bolnav cardiac; înaintea
şedinţei de recuperare se va înregistra T.A. şi frecvenţa cardiacă; precum şi
după terminarea acesteia iar contracţiile izometrice vor fi recomandate cu
prudenţă.

III. Paralizia de nerv radial

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior, primind filete de la

C5-C6-C7-C8.-T1.Traiectul nervului: din vârful axilei unde este situat posterior

26
de pachetul vasculo-nervos trece în loja posterioară a braţului, în şanţul de
torsiune al humerusului (dinăuntru în afară), ajunge în şanţul bicipital extern
unde se divide în două ramuri: anterioară senzitivă şi posterioară motorie.
Aspectul clinic: - atitudine de "mână în gât de lebădă" cu antebraţul uşor flectat
pe braţ, mâna în hiperflexie şi pronaţie, degetele uşor flectate, police în adducţie
şi uşor flectat.
Deficitul motor interesează: - extensia antebraţului pe braţ, flexia dorsală a
mâinii, extensia primei falange, abducţia cu extensia mâinii şi supinaţia. Mai
sunt diminuate: flexia antebraţului pe braţ datorită interesării lungului supinator
şi flexia degetelor, deoarece poziţia utilă de flexie a mâinii este cu pumnul în
extensie.
Teste diagnostice: - pacientul nu poate face: testul jurământului, testul salutului
militar, testul de evidenţiere a tendonului extensorilor (prin hiperextensia
degetelor), testul vipuştii.
Reflexele interesate sunt: tricipital şi stilo-radial.
Amiotrofiile interesează loja posterioară a braţului şi antebraţului şi lungul
supinator.
Tulburările de sensibilitate sunt reduse şi prezente pe faţa dorsală a policelui,
marginea radială a mâinii.
Tratament
În caz de compresiuni se va suprima factorul cauzal, reducerea rapidă a luxaţiei
umărului, fracturii humerusului sau eliberarea nervului când este înglobat într-un
calus. Dacă paralizia este definitivă, aşa cum se întâmplă după unele
traumatisme grave, se recomandă purtarea unei proteze care împiedică alungirea
extensorilor paralizaţi şi face posibilă prehensiunea, menţinând mâna în
extensie. Uneori se poate face o intervenţie chirurgicală cu implantaţii
tendinoase pentru recuperarea parţială a mâinii.
Tratamentul medicamentos constă din administrarea de vitamine din grupul B,
fosfobion, stricnină în doze crescând (4-6 mmg / 24 ore).
După efectuarea unui examen clinic şi funcţional atent care va cuprinde: date
somato-antropometrice, goniometrie, testing muscular; în funcţie de care se va
stabili diagnosticul funcţional; ne vom structura programul de recuperare prin
mijloace kinetoterapeutice.

Principii de tratament kinetoterapeutic:

• în faza de paralizie se pune accent pe mişcările pasive cu amplitudine
maximă permisă de articulaţie, iar la capătul excursiei se face 2-3 întinderi;

27
 • membrul superior va fi poziţionat cu antebraţul în semipronaţie şi mâna
sprijinită pe masă cu marginea cubitală pentru a facilita extensia degetelor şi
mâinii şi supinaţia antebraţului (poziţia fără gravitaţie);
• în aceeaşi fază kinetoterapeutul va menţine pumnul pacientului cu o mână
în extensie iar cu cealaltă pacientul va efectua exerciţii de flexie continuă sau
intermitentă a degetelor, etc.;
Reeducarea neuromotorie propriu-zisă:
În momentul reinervării se lucrează cu fiecare muşchi în parte:
• brahioradialul (lungul supinator) – poziţia este cu antebraţul în
semipronaţie, se cere bolnavului ridicarea pumnului de pe masă, apoi se
flectează cotul (activ, apoi cu rezistenţă);
• primul şi al doilea radial (extensorii mâinii) – kinetoterapeutul susţine
mâna şi pacientul execută extensia cu abducţia pumnului (liber, activ, cu
rezistenţă); din această poziţie de extensie cu abducţie se execută mişcări de
deschidere a pumnului (stimulare asinergiştilor); cu pumnul în extensie maximă
se execută contracţii izometrice ale lungului supinator; cu antebraţul în
semipronaţie şi pumnul extins se execută flexia pumnului urmată de extensia lui
fără pauză între repetări (mişcarea de întindere pentru stimularea
proprioceptivă);
• cubitalul posterior – se antrenează mişcarea de extensie cu adducţia
pumnului şi flexia primei falange a auricularului urmată de abducţia lui;
• extensor comun degete – mâna cu palma sprijinită pe masă, degetele
flectate se va încerca abducţia şi hiperextensia degetelor; mâna sănătoasă
menţine în extensie pumnul afectat şi se fac extensii ale degetelor; când se încep
exerciţiile cu rezistenţă se va lucra pe falanga proximală, apoi a II-a şi a III-a;
activitatea sinergică este de abducţie şi adducţie a degetelor care se fac iniţial
liber, apoi cu rezistenţă;
• lungul şi scurtul extensor police – poziţia de plecare este cu extensia
primei falange şi flexia falangei a doua; se efectuează extensia falangei distale;
cu antebraţul sprijinit pe masă în semipronaţie se fac mişcări de extensie a
policelui din articulaţia carpometacarpiană, din MCF şi IF; pensă în "O" police
index;
• abductor lung al policelui – se execută aceleaşi mişcări dar cu policele în
abducţie; abducţie contrarezistenţei police-police; mâna cu faţa dorsală pe masă,
se execută abducţia policelui, mâna cu palma pe masă, se ridică aceasta cu toate
articulaţiile în extensie (pumn, degete, police) menţinându-se paralelă cu masa
(se stimulează toţi extensorii stimulaţi de radial).

Tehnici, procedee şi metode folosite pentru atingerea obiectivelor propuse.

• Posturare în poziţie funcţională, folosind "orteza pentru mâna căzută".

28
 • Aplicaţii de căldură.
• Hidro-kineto-terapia (mobilizări pasive şi autopasive în apă caldă).
• Electroterapia - folosirea curenţilor stimulo-motori.
• Masaj tonifiant al întregii musculaturi flasce folosind toate procedeele şi
tehnicile cunoscute.
• Stretching pentru antagoniştii muşchilor paralizaţi.
• Tehnici de întindere pasivă a musculaturii paralizate de scurtă durată
pentru declanşarea contracţiei musculare ("strech-reflexul").
• Exerciţii analitice în ordinea: triceps şi anconeu, lungul supinator, primul
şi al doilea radial, scurtul supinator, cubitalul posterior,extensorii comuni ai
degetelor, extensorii lung şi scurt ai policelui, ca şi lungul abductor al policelui.
• Scripetoterapia - mobilizări autopasive.
• Tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă ca: CR, SÎ, IL;
mărind în acelaşi timp efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii
( vibraţii, atingerea cu calupul de gheaţă, periajul etc.)
• Mobilizarea întregului membru superior pe schemele D1E şi D2E.
• Exerciţii de tip controlateral pentru promovarea extensorilorotului,
pumnului, degetelor.
• Exerciţii pentru celelalte segmente (cap şi gât, trunchi, membre
inferioare), efectuate în faţa oglinzii.
• Exerciţii de respiraţie liberă şi asociate cu mişcări ale membrelor
superioare şi membrelor inferioare.
• Exerciţii cu obiecte şi aparate portative.
• Exerciţii la aparate.
• Exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii, a stereognoziei.
Pe măsură ce apar contracţii musculare, semn al reapariţiei reinervării, se
introduc:
• exerciţii pasivo-active, apoi active asistate urmate de exerciţii active fără
gravitaţie apoi antigravitaţionale.
• Exerciţii pentru educarea-reeducarea prizelor şi a poziţionării mâinii în
toate planurile şi la diferite distanţe de corp pentru executarea diverselor
activităţi.
• Exerciţii pentru educarea-reeducarea activităţii combinate a celor două
mâini.
• Terapia ocupaţională: se folosesc orteze pentru menţinerea extensiei
degetelor (deşi se limitează folosirea maximă a mâinii şi pumnului). În primele
două săptămâni se execută activităţi uşoare. Se va urmări ca forţa arcurilor
ortezei să nu depăşească forţa flexorilor degetelor, deoarece pacientul va şi
tentat să folosească compensator flexia pumnului şi ulterior va fi greu de
corectat acest stereotip format (flexie pumn şi apoi flexie degete). În primele

29
săptămâni se recomandă: împletitul, tricotaj, modelaje din argilă, lucrul cu
războiul (se lucrează în aşa fel încât gravitaţia să ajute extensia), croitorie,
goblen, grădinărit, construcţie, etc. După reinervare se renunţă la orteză şi se
folosesc mişcări în care flexia degetelor este urmată de extensie (jocul de dame,
cu piese magnetice şi placă verticală, vopsit cu pensula).
Ritmul de refacere a nervului radial este de 1mm/zi; iar timpul de recuperare în
caz de paralizie este de aproximativ 1an şi 6 luni.

IV. Paralizia de nerv median

Nervul median este format prin unirea a două ramuri din trunchiul secundar
antero-extern şi cu un ram din trunchiul secundar antero-intern; primeşte filete
de la C6 - C7 - C8 - D1. De la axilă merge pe partea antero-internă a braţului
împreună cu artera humerală, nervul brahial cutanat intern şi nervul cubital. La
antebraţ se aşează între flexorul superficial (profund) degete şi muşchiul flexor
propriu degete.
Din punct de vedere motor inervează următorii muşchi: rotundul pronator,
pătratul pronator, marele şi micul palmar, flexor superficial al degetelor,
flexorprofund al degetelor (fascicolul extern) ce realizează flexia falangei II pe
III, flexor lung al policelui, capătul extern al scurtului flexor al policelui, scurt
abductor al policelui, opozant al policelui, primul şi al doilea lombrical (ce fac
flexia primei falange cu extensia celorlalte două).
Clinic deficitul motor interesează: pronaţia şi flexia pumnului, flexia policelui,
abducţia acestuia şi opozabilitatea lui ceea ce ne dă aspectul de "mână simiană".
Nu se poate face flexia pumnului, prehensiunea, flexia ultimelor două falange şi
nici pensa bidigitală police-index, police-auricular; pensa tricipitală şi cea de
forţă digitopalmară.
Ca urmare a acestui deficit, antebraţul este în supinaţie, pumnul în extensie,
policele extins şi abdus. În încercarea de a face flexia pumnului şi a degetelor
vom observa două atitudini tipice:
• "gheara medianului", când indexul nu se flectează deloc, degetul mijlociu
doar parţial (fără flexia în MCF), degetele IV şi V se flectează complet.
• policele nu acoperă indexul, ci rămâne extins.
Senzitiv inervează 1/2 externă a feţei palmare a mâinii primul, al doilea şi al
treilea deget în totalitate şi 1/2 din cel de-al patrulea deget. Tulburările de
sensibilitate participă la invaliditatea mâinii.
Teste clinice:
• pensa police index se face în cioc de raţă;
• grataj cu primele trei degete - nu se poate efectua, nu se poate scărpina, nu
poate încheia nasturii (pentru că nu se face flexia falangelor).

30
 • închiderea pumnului;
• încheierea nasturilor;
• formarea unui cocoloş de pâine.
Tratamentul
Medicamentos - în formele însoţite de cauzalgie se vor recomanda
infiltraţiile cu novocaină 1% pe trunchiul nervos, tranchilizante majore,
aplicarea locală de pansamente umede şi reci.
Tratamentul kinetoterapeutic
După efectuarea examenului clinic şi funcţional (somatoscopie), a goniometriei
şi a testingului muscular analitic, se stabileşte diagnosticul funcţional, apoi se
structurează programul de recuperare cu obiective, tehnici, procedee şi metode
folosite, asemănătoare ca la paralizia de nerv radial.
Pentru atingerea obiectivelor propuse vom folosi ca tehnici, procedee şi
metode următoarele:
• orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;
• aplicaţii de căldură locală;
• electroterapia (curenţi stimulo-motori);
• masajul tonifiant al musculaturii flasce şi relaxator a celei contracturate;
• stretching pentru musculatura integră, antagonistă celei paralizate;
• tehnici de întindere pasivă de scurtă durată – stretch – reflexul;
• mobilizări pasive analitice;
• diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind
diagonalele D1F şi D2E;
• tehnici de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă: CR, MARO, SÎ,
IL, ILO, IzA;
• exerciţii globale ale membrelor superioare se efectuează pe tripla flexie;
• exerciţii imaginative;
• exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor superioare
şi membrelor inferioare;
• exerciţii cu obiecte şi aparate portative;
• exerciţii la aparate;
• exerciţii pentru educarea-reeducarea sensibilităţii şi stereognoziei;
• scripetoterapia;
• exerciţii controlaterale;
• hidrokinetoterapia;
• terapia ocupaţională, activităţile uşoare încep din săptămâna a II-a – a IV-
a, pentru corectarea pensei tripulpare (police-index-medius) se folosesc scrisul,
cusutul, desenatul. Acestea sunt activităţi statice care fixează postural cele trei
degete determinând tulburări circulatorii cu edem. Se mai fac exerciţii de pensă
digitală în "O" - în pensă se prinde un inel de care se atârnă diverse greutăţi.

31
După 5 săptămâni se trece la activităţi de forţă crescută alternate cu exerciţii
uşoare: împletituri din nuiele, broderie, scărmănat lână, ţesut la război, olărit,
înnodat deznodat, traforaj, lucru în piele, tâmplărie, dactilografie.
• Jocuri: şah, moară, titirez, aruncatul greutăţii, gol, badminton, volei.
Reeducarea neutomotorie urmăreşte refacerea analitică a muşchilor:
• abductor scurt a policelui, mâna în semipronaţie, cu marginea cubitală pe
masă, se încearcă abducţia policelui, activ apoi cu rezistenţă; pensa police-index
în "O", contra rezistenţei;
• flexor scurt police, police cu flexie din MCF şi extensie din IF, se
realizează flexia forţată a policelui către degetul mic; policele în abducţie şi
opoziţie faţă de index, urcă de la falanga proximală spre cea distală;
Pe măsură ce apare reinervarea se introduc exerciţiile pasivo-active, apoi cele
active conduse, urmate de cele active apoi active cu rezistenţă.
Viteza de refacere a nervului median este de 1,5mm/zi. Refacerea sensibilităţii
se anunţă printr-o senzaţie greu de definit: bolnavul simte că mâna este din nou a
lui, deşi testele de sensibilitate sunt negative. Apar apoi furnicăturile şi durerile.
Sensibilitatea la înţepătura de ac apare la 6 săptămâni, la 3 luni apare
sensibilitatea tactilă şi în final cea termică. Aproximativ într-un an sensibilitatea
globală revine la normal.

V. Paralizia de nerv cubital

Nervul cubital îşi are originea în trunchiul secundar antero-intern; din rădăcina
C8-D1; inervează muşchii antebraţului şi ai mâinii, fiind considerat ca nervul
care comandă mişcările fine ale mâinii.
Traiectul: după un traiect axilar comun cu nervul median, artera şi vena
axilară, nervul perforează septul aponevrotic intern şi trece în loja musculară a
braţului; ajunge în şanţul epitrohleo-olecranian, apoi înconjoară diafiza cubitală
şi trece în loja anterioară a antebraţului fiind situat alături de artera cubitală. La
nivelul pumnului se situiază pe faţa anterioară a osului pisiform unde se împarte
în două ramuri terminale: senzitivă şi motorie.
Acest nerv inervează din punct de vedere motor muşchii: cubitalul anterior,
flexorul profund al degetelor – fascicolul intern (care execută flexia falangelor
distale de la degetele III, IV şi V, căci pentru degetele II şi III inervaţia
flexorului profund provine din nervul median), interosoşii palmari şi dorsali
(care participă la flexia MCF şi fac adducţia respectiv abducţia degetelor),
lombricalii interni (III şi IV), flexorul scurt- fascicolul intern - şi adductorul
policelui, toţi muşchii eminenţei hipotenare (opozantul degetului mic, flexor al
auricularului, adductor al auricularului). Asigură motricitatea de fineţe a mâinii.

32
Teritoriul senzitiv: 1/2cubitală a feţei palmare a mâinii, auricularul, şi ½
inelarului şi faţa dorsală a mâinii, auricularul, 1/2 din inelar.
Clinic: atitudinea caracteristică este de grifă cubitală, datorită acţiunii
preponderente a extensorului comun şi a flexorului comun superficial; ultimele 2
degete au prima falangă extinsă iar celelalte două sunt flectate, policele este
abdus şi extins.
Deficitul motor interesează:
• flexia şi adducţia mâinii (limitate);
• mişcările auricularului sunt complet abolite;
• nu se poate face pensa police-auricular;
• adducţia policelui imposibilă;
• adducţia şi abducţia celorlalte degete;
• este diminuată flexia ultimelor două degete;
• sunt afectate: scrisul, număratul banilor, folosirea viorii.
Teste de evidenţiere a deficitului:
• pensa police-auricular - nu se realizează;
• evantaerea degetelor - absentă;
• gratajul cu ultimele 2 degete-nu se realizează;
• nu se pot încrucişa degetele.
Tratament
Medicamentos – vitamina B1, B6, B12, stricnină. Pentru atrofiilemusculare
se va da glicocol, vitamina E, fosfobion, iar în cazurile mai vechi se vorasocia
anabolizante. În cazul în care ghiara este accentuată şi persistentă se foloseşte
orteza sau se secţionează inserţiile interosoşilor pe tendoanele extenxorilor şi
expansiunile tendinoase care fixează tendoanele extensorilor de baza primei
falange.
Kinetoterapia
Recuperarea motorie propriu-zisă:
• flexorul comun al degetelor – din poziţia cu pumnul în extensie se face
flexia pumnului şi flexia falangei distale la degetele IV – V;
• cubitalulu anterior – se începe reeducarea pentru poziţia de deviaţie
cubitală apoi cu pumnul flectat;
• muşchii eminenţei hipotenare – se realizează flexia degetelor cu pumnul
în deviaţie cubitală iar metacarpienele IV şi V sunt susţinute de kinetoterapeut;
se realizează pensa police-auricular contrarezistenţă; se prinde un baston în
mâini, antebraţul în supinaţie şi se trage treptat bastonul care are formă de
trunchi de con (subţiindu-se treptat ceea ce va favoriza flexia ultimelor 2
degete);
• adductor police – se introduce un obiect între police şi index iar bolnavul
se va opune tragerii lui (obiectul va fi din ce în ce mai subţire);

33
 • interosoşii – cu palma pe masă se ridică fiecare deget şi se fac mişcări de
abducţie-adducţie (iniţial se poate ridica mâna de pe masă în momentul
exerciţiului); se prinde un carton între degete şi se încearcă scoaterea lui; se
încearcă trecerea unui deget peste sau pe sub cel de alături; se pun articulaţiile IF
în flexie şi se înceacă extensia rapidă cu răsfirarea degetelor;
• lombricalii – palma la marginea mesei cu MCF flectate la 900 şi IF în
extensie, se încearcă extensia MCF; se face mâna căuş şi apoi se extind brusc
degetele; pensa digitală presând cât mai mult; mişcări de presiuni pe o minge.

Tehnici, procedee şi metode folosite:

• orteze pentru conservarea poziţiei funcţionale;
• aplicaţii de căldură la nivelul musculaturii paralizate;
• electroterapia (curenţi stimulo-motori pe muşchii afectaţi);
• masajul tonifiant al musculaturii afectate şi relaxator al celei
contracturate;
• stretching pentru musculatura normal inervată;
• tehnici de întindere pasivă de scurtă durată pentru muşchii afectaţi, până
la obţinerea unui răspuns adecvat (contracţia musculară);
• mobilizări pasive analitice;
• diagonalele Kabat în care se promovează activarea flexorilor; folosind
diagonalele D1F şi D2E;
• exerciţii globale ale membrului superior - se efectuează pe tripla flexie;
• tehnici de facilitare neuro- musculară şi priprioceptivă (CR, MARO, IL,
ILO, SI, IzA);
• exerciţii imaginative ale mişcărilor absente;
• exerciţii de respiraţie liberă asociate cu mişcări ale membrelor
superioare ;
• exerciţii cu obiecte şi aparate portative;
• exerciţii la aparate;
• exerciţii pentru reeducarea sensibilităţii şi a stereognoziei;
• scripetoterapia - mobilizări autopasive;
• exerciţii contralaterale;
• hidrokinetoterapia;
• terapia ocupaţională: Se recomandă: şlefuitul, olăritul, brodatul,
dactilografierea, traforajul, cântatul la pian, alcătuirea de mozaicuri, jocuri de
dame cu piese de diferite dimensiuni şi greutăţi, bandbinton şi criket.

34
VI. Paralizia de plex lombar
Origine:
• ia naştere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 rădăcini
lombare;
• prima rădăcină primeşte un ram anastootic din rădăcina T12 şi dă naştere
nervului marele şi mic abdomino-genital;
• a doua rădăcină primeşte un ram anastomotic din L1 şi constituie originea
nervilor femuro-cutanat şi genito-crural;
• a treia rădăcină primeşte ramuri anastomotice din L2 şi L4 şi formează
nervul crural cel mai important trunchi;
• a patra rădăcină formează nervul obturator. (27)
Inervaţie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inervează:
• marele drept abdominal;
• micul şi marele oblic;
• transversul;
• piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigură inervaţia tegumentului din partea antero-
inferioară a abdomenului şi faţa anterointernă a coapsei precum şi regiunea
pubiană.
Clinic:
• deficit motor interesând: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe
coapsă, adducţia coapsei;
• tulburări de sensibilitate pe faţa anterioară şi internă a coapsei şi a gambei
şi regiunea genitală;
• abolirea reflexului rotulian şi cremasterian;

VII. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)

Nervul sciatic popliteu extern (SPE) la nivelul regiunii poplitee, înconjoară

capul peronierului şi se împarte în 2 ramuri terminale:
• nervul musculo-cutanat pentru lungul şi scurtul peronier care efectuează
flexia dorsală, abducţia şi rotaţia externă a piciorului. Senzitiv inervează faţa
dorsală a piciorului cu excepţia marginii externe şi a ultimei falange a degetelor.
• nervul musculo-cutanat ce inervează muşchiul gambier anterior,
extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui şi pediosul; care efectuează
flexia dorsală, adducţia, rotaţia internă a piciorului şi extensia degetelor.
Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern şi cutanat peronier care
asigură inervaţia senzitivă în regiunea antero-externă a gambei.
În ansamblu, SPE asigură:

35
 • extensia piciorului cu poziţionarea pe călcâi;
• extensia primei falange a degetelor;
• abducţia plantei, rotaţia externă a acesteia şi asigură bolta plantară.
Aspectul clinic:
• piciorul este căzut, balant, rotat intern, addus;
• hipotonie în loja antero-externă a gambei;
• în mers bolnavul stepează, adică flectează exagerat gamba şi coapsa
datorită imposibilităţii de flexie dorsală a piciorului ;
• bolnavul nu poate efectua flexia dorsală a piciorului (nu stă pe călcâi),
ridicarea marginii externe, abducţia piciorului;
• nu poate bate tactul cu vârful piciorului;
• apar tulburări trofice pe faţa antero-externă a gambei şi faţa dorsală a
piciorului, cu excepţia marginii externe a piciorului.

VIII. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)

Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe faţa posterioară a gambei şi are un
ram terminal- nervul tibial posterior- şi un ram colateral- nervul accesor safen
intern. SPI inervează muşchii: tricepsul sural (flexor şi adductor al piciorului,
flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor şi rotator intern, flexor
comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muşchiul plantar subţire,
muşchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor
comun al degetelor, muşchii interosoşi. SPI asigură: flexia plantei (ridicarea pe
vârfuri), flexia, abducţia şi adducţia degetelor,adducţia plantei.(34)
Aspectul clinic:
• atitudine cu picior în valgus şi degete în ciocan;
• deficitul motor interesează flexia plantară şi adducţia;
• nu poate sta pe vârfuri, în mers se sprijină pe călcâi şi mijlocul
planteimers talonat-;
• nu poate efectua abducţia şi adducţia degetelor;
• reflexul Achilian este abolit;
• apare o durere cu caracter cauzalgic;
• tulburările vasculo-trofice sunt importante, se întâlneşte atrofia
lojeiposterioare a gambei, piciorul este scobit, edemaţiat, cianozat. Putem vorbi
despre ulcer perforant plantar - datorită interesării filetelor vegetative.
Tulburările de sensibilitate interesează faţa posterioară a gambei, regiunea
plantară şi marginea externă a feţei dorsale a piciorului.

Programul de recuperare va urmări ca obiective, următoarele:

36
1. Prevenirea deviaţiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura
tendonului achilian în paralizia SPE. Se va menţine poziţia de unghi drept al
piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălţat
cu o gheată cu carâmb dur. În paralizia de SPI prăbuşirea bolţii este regulă,
motiv pentru care de la început trebuie pus un susţinător plantar.
2. Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor, mai ales în paralizia
de SPE. Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în
articulaţia genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, menţinerea tonusului şi
creşterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:
• aplicarea întinderilor de scurtă durată pentru declanşarea contracţiei
musculare (4-5 întinderi;)
• folosirea tehnicilor de facilitare, IL, SÎ, CR la nivelul membrului
interesat;
• exerciţii imaginative pentru mişcările abolite'
• se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibraţia, atingerea cu
calupul de gheaţă);
• exerciţii contralaterale pentru promovarea inducţiei pozitive în
musculatura paralizată;
• exerciţii de activare musculară în cadrul diagonalelor Kabat;
• exerciţii analitice pentru fiecare mişcare, începând cu cele pasive şi active
asistate, apoi active şi active cu rezistenţă progresivă, exerciţii izometrice etc.
4. Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul kineticii de mers şi stabilităţii
ortostatice. În acest scop se execută:
• exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis ;
• ca şi felurite exerciţii de mers pe teren variat.
În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atenţie deosebită flexiei degetelor,
funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers.
5. Ortezarea invalidităţii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de
paralizia de SPE, pentru care se confecţionază orteze dinamice (ghete cu arc
pentru ridicarea piciorului în mers).
Pentru pareze este suficientă aplicarea unui toc mai înalt şi a unui pantof sau a
unei ghete cu carâmb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare,
fiind în general bine suportată.

37
 6. TRATAMENT RECUPERATOR ÎN PARAPLEGII

După Sbenghe, T., 1986, paraplegia se defineşte ca "deficitul de forţă musculară

a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul total sau parţial al
trunchiului. Când în procesul paretic sunt cuprinse şi membrele superioare,
vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai există
şi alte afecţiuni care prezintă clinic impotenţă funcţională, dar fără să aibă la
bază

38
deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare,
artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale,
tebesul.
Paraplegia poate avea la bază atât leziunea neuronului motor central, cât şi a
celui periferic.
Paraplegiile prin afectarea neuronului motor central (NMC)
Afectarea neuronului motor central se poate realiza prin leziune la nivelul
encefalului sau al măduvei.(24)
a. Paraplegia prin leziune encefalică, astfel:
• leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a
membrelor inferioare). Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului
arterei cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex;
• leziuni bilateral pontine (piciorul punţii) prin interferarea căilor
piramidale; cauza este vasculară;
• leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dublă hemipareză);
• în encefalopatiile infantile.
Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalică are la bază: prezenţa
semnelor piramidale + semne de ASC avansat +/- crize comiţiale + episoade de
ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex cremasterian).
b. Paraplegia prin leziune medulară (spinală)
Este mult mai frecventă decât cea encefalică. Paraplegia spinală prin leziune de
NMC poate apărea:
• brusc (traumatism medular, infecţii) sau
• lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice,
leziuni degenerative medulare, mielite).
În primul caz, paraplegia începe prin a fi flască (stadiul de şoc medular)
evoluând apoi spre spasticitate. Paraplegia instalată lent este de la început
spastică evoluând luni şi ani de zile.
Din punct de vedere clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizează prin
prezenţa sindromului piramidal cu:
• hiper-reflectivitate;
• clonus;
• reflex Babinschi;
• reflexe cutanate abdominale abolite;
• prezenţa tulburărilor de sensibilitate este fie de la absenţa acestora până la
formele severe;
• tulburările sfincteriene şi genitale, cu intensităţi variabile completează
tabloul clinic.
• pareza interesează în special musculatura flexoare a coapsei, gambei,
flexorii dorsali ai piciorului, extensorii având un tonus mai bun.

39
Deseori dificultatea la mers nu este determinată de pareză ci de spasticitate, care
determină 2 forme clinice de paraplegie:
• în flexie, foarte severă sub raport funcţional, întâlnită în stadiile finale la
bătrânii cu ASC, în leziunile cerebrale;
• în extensie, mai funcţională, de obicei în leziuni parţiale.
Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)
Absenţa semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor
inferioare, ne orientează spre:
1. leziune medulară (de pericarion);
2. radiculară (sindromul cozii de cal) sau
3. de nerv periferic (polineuropatii).
Examenul clinic, evidenţiază semnele clasice ale interesării NMP:
• paralizie flască;
• reflexe osteo-tendinoase abolite;
• atrofii musculare;
• tulburări de sensibilitate (sau nu);
• tulburăril sfincteriene (sau nu).
1. Paraplegia prin lezarea pericarionului – se întâlneşte în: polimielite,
traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezintă tulburări sfincteriene şi
nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.
2. Paraplegia din sindromul cozii de cal, poate fi:
• complet cu interesarea rădăcinilor L2-S5, sau
• incomplet cu interesarea doar a unor rădăcini şi apare în: compresii prin
tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite.
Din punct de vedere clinic, se întâlnesc:
• tulburări de sensibilitate cu topografie radiculară;
• tulburări sfincteriene şi genitale de intensităţi diferite;
• paraplegie flască;
• amiotrofii;
• areflexie.
3. Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite), determinată de:
etilism, intoxicaţii (arsenic, thaliu), tulburări metabolice (diabet), procese
inflamatoare (poliradiculonevrite), infecţioase (virale), procese
heredodegenerative (boala Charcot-Marie).
Din punct de vedere clinic:
• toate caracteristicile sindromului de NMP;
• tulburări de sensibilitete de diverse tipuri şi intensităţi mai accentuate
distal;
• Nu există tulburări sfincteriene.
Exemple de nivele funcţionale inferioare:

40
 •Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcţionează): clinic
constatăm că toţi muşchii toracelui, abdomenului şi lombei se contractă activ.
De la aceşti muşchi în jos este paralizie în diferite grade şi de la acest nivel în
sus totul este normal;
•Nivel L4 - funcţionează flexorii coxo-femurali şi extensorii genunchiului,
(inclusiv toţi muşchii şoldului, doar flexorii având forţă normală), cu forţă
parţială flexia genunchiului şi mişcările gleznei şi piciorului;
•Nivel S3-S5 toţi muşchii sunt intacţi (nu avem parapareză); înregistrăm
doar afectarea celor 3 mari funcţii sacrate: vezico-sfincteriană, ano-rectală,
genitosexuală.
Marea majoritate a paraplegiilor au la bază leziunea medulară, iar ca etiologie
traumatismul vertebro-medular. În cazul unei secţiuni, întreruperea funcţională
este definitivă, dar evoluează în 2 faze:
1. faza iniţială sau faza de şoc medular - sub nivelul lezional este abolită
întreaga sensibilitate şi motricitate;
2. faza ulterioară (după ore-zile), perioadă în care segmentul medular distal
leziunii (dacă nu a fost distrus prin traumatism) îşi reia activitatea autonomă,
activitatea reflexă (care în mod normal este prea puţin legată de encefal); astfel
apar reflexele perineale (anal şi bulbo-cavernos), cel vezical, de triplă flexie,
reflexele osteo-tendinoase.

Repere ale tratamentului kinetoterapeutic în paraplegie

Lezarea măduvei spinării, în funcţie de nivelul la care se produce, determină
paralizia membrelor inferioare, tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene
- toate aceste trei sindroame într-o mare varietate clinică sub raportul intensităţii
fenomenelor - de la formele grave ca urmare a întreruperii totale medulare, până
la cele cu parapareze fruste.(Cf. Sbenghe, T., 1997)
Etiologia este multiplă dar influenţează mai puţin alcătuirea unui program
kinetic de recuperare.
În planul de recuperare a paraplegicului se descriu în general patru stadii:
•Stadiul I - perioada de şoc medular, când deficitul este total şi se pun mai
ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea
drenajului bronşic şi a respiraţiei diafragmatice). Din punctul de vedere al
kinetoterapiei se indică realizarea unor posturi corecte ale corpului şi membrelor
inferioare şi efectuarea din două în două ore a unor mişcări pasive ample ale
tuturor segmentelor membrelor.
•Stadiul II - perioada de independenţă la pat, când se începe intensiv
programul kinetoterapeutic la pat sau în sala de gimnastică şi care are drept
obiectiv redobândirea poziţiei în şezând- moment cu care începe stadiul III.

41
 •Stadiul III - de independenţă în scaun (cu rotile) - urmăreşte pregătirea
pentru a ajunge la poziţia de ortostatism şi mers, moment în care se trece la
stadiul următor.
• Stadiul IV - de reeducare a mersului - la început protezat, apoi deplasare fără
sprijin.
Scopurile majore ale recuperării – sunt orientate pe trei direcţii principale:
1.Reeducarea vezicii şi intestinului.
2.Reeducarea neuro - motorie.
3. Reeducarea sensibilităţii.
Primul, deşi de importanţă maximă, este de apanajul cadrelor sanitare, iar
reeducarea neuro-motorie şi reeducarea sensibilităţii este realizată de
kinetoterapeuţi. În general se pune accent pe reeducarea motorie, reeducarea
sensibilităţii se poate realiza şi în paralel cu cea motorie, dar şi în şedinţe scurte
de 5 – 7 minute.
Evaluarea funcţională – cuprinde:
• testarea muşchilor cheie pentru stabilirea nivelului funcţiona medular;
• testarea sensibilităţii tactile, termice, dureroase la nivelul dermatoamelor
şi a kinesteziei;
• testingul muscular după scala 0 – 5;
• exprimarea cantitativă a forţei (ce greutate - în kg - poate fi deplasată, cât
poate fi deplasat sau mişcat un segment etc.).
• gradul de spasticitate musculară sau de hipotonie;
• testingul articular;
• testarea gradului de independenţă funcţională (GIF).

I. Strategia de intervenţie kinetoterapeutică a paraplegicului în stadiul

de imobilizare la pat

Reeducarea la pat se realizează în primele două stadii menţionate mai sus,

respectând trecerea progresivă din poziţia decubit dorsal, decubit lateral dreapta,
stânga, apoi decubit ventral şi cuprinde următoarele obiective:
1.Prevenirea retracturilor şi a poziţiilor vicioase
Se vor folosi posturările trunchiului şi a membrelor inferioare. Muşchii flexori şi
adductori ai şoldului sunt primii care pot fi afectaţi de contractură, motiv pentru
care membrul inferior se va poziţiona cu piciorul în flexie dorsală, genunchi şi
şold extinse, coapsele în uşoară abducţie (30 – 450) şi rotaţie neutră.
2. Menţinerea imaginii kinestezice a musculaturii paralizate
Se vor folosi mobilizările pasive ale segmentelor paralizate care se execută
localizat, progresiv, articulaţie după articulaţie, pe toată amplitudinea posibilă,
cu blândeţe din poziţia decubit dorsal, apoi decubit lateral şi ulterior ventral.

42
Fiecare membru este antrenat timp de 15 minute până la 1 oră, de două ori pe zi
în primele 6 săptămâni, apoi o dată pe zi, astfel:
• decubit dorsal mobilizări pasive ale degetelor piciorului (flexieextensie,
abducţie-adducţie), kinetoterapeutul blocând cu mâna antepiciorul;
• decubit dorsal, kinetoterapeutul mobilizează piciorul în inversieeversie,
flexie-extensie şi circumducţii;
• decubit dorsal mobilizarea rotulei în sus, în jos lateral şi oblic;
in decubit dorsal, kinetoterapeutul execută flexii-extensii ale
genunchiului, apoi flexia – extensia, abducţia – adducţia, rotaţia internă şi rotaţia
externă din articulaţia coxo-femurală;
• Din decubit lateral, kinetoterapeutul realizează flexii-extensii, abducţii –
adducţii şi rotaţii din articulaţia coxo-femurală;
• Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dacă nu a fost fractură
vertebrală), pentru a întinde musculatura extensoare a acestuia precum şi
ischiogambierii care au tendinţă la retractură;
• Din decubit ventral se pot realiza aceleaşi exerciţii la nivelul piciorului,
genunchiului şi şoldului.
3. Favorizarea apariţiei răspunsului motor la nivelul musculaturii paralizate,
prin folosirea:
• stretch-reflexului, respectiv întinderi rapide de scurtă durată (până la 1
sec.) pentru stimularea reflexului miotatic şi declanşarea contracţiei musculare.
Se realizează mai multe repetări (4-8), pentru toate grupele musculare,
importantă fiind poziţia segmentului cu excluderea gravitaţiei.
4. Menţinerea unei bune circulaţii sanguine la nivelul membrelor
inferioare
Masajul şi mobilizările pasive au rolul de a favoriza circulaţia de întoarcere
venoasă şi limfatică.
5. Menţinerea şi tonifierea musculaturii membrelor superioare şi a
trunchiului superior, astfel:
• se folosesc extensoare prinse la capul patului, precum şi mici haltere
pentru tonifierea musculaturii;
• se utilizează diagonalele Kabat ale membrului superior astfel:
o D1F - pentru dinţatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (capătul
clavicular), flexorii pumnului;
o D2F - pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului;
o D1E - pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai
pumnului;
o D2E - pentru marele pectoral (capătul sternal), flexorii pumnului.
• se folosesc tehnicile de facilitare: SÎ, CR, ILO, IA, atât la nivelul
membrelor superioare, cât şi la nivelul trunchiului;

43
 • se acordă o atenţie deosebită marelui dorsal - singurul muşchi care face
legătura între membrul superior şi bazin, adductor şi extensor al braţului care
intră în acţiune la sprijinul în cârje sau la barele paralele (când ia punct fix
superior); ridicător al hemibazinului homolateral, antrenează şi membrul inferior
respectiv, permiţând mersul în 4 timpi. Antrenarea lui se face din:
o decubit lateral, ridicând hemibazinul împotriva rezistenţei opuse de
kinetoterapeut (concentric) sau izometrie în zona scurtată (CIS);
o se antrenează în schema D1E în zona scurtată, împreună cu pătratul lombar
sau opunându-se rezistenţă la extensia-flexia laterală- rotaţia trunchiului (CIS).
6. Ameliorarea mobilităţii controlate şi tonifierea trunchiului inferior -
metodologia urmăreşte promovarea influxului nervos de la musculatura
puternicăa trunchiului superior spre musculatura slabă a trunchiului inferior,
utilizândcunoscutele tehnici de "despicare" ("chop") sau de "ridicare ("lifting"),
care se vor executa din decubit, din semişezând şi din şezând. Cu o priză
lanivelul mâinilor distal şi cu alta la nivelul frunţii şi cefei se opune
rezistenţă,realizând IL, ILO. Efectele constau în tonifierea musculaturii
abdominale, ca şi aextensorilor trunchiului inferior.
7. Modificarea voluntară a poziţiei în pat - se realizează prinrostogolire,
cu sau fără ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat învederea
păstrării pentru un anumit timp a oricărei poziţii luate în pat, inclusivdecubit
ventral.
8. Educarea/reeducarea musculaturii respiratorii
Exerciţiile respiratorii vizează antrenarea respiraţiei toracice şi abdominale,
precum şi promovarea evacuării secreţiilor bronşice. Iniţial pacienţii sunt
învăţaţi cum să respire corect toracic şi abdominal, apoi se folosesc vibraţiile sau
tapotamentul pentru desprinderea şi eliminarea secreţiilor.
9. Readaptarea la verticalitate
Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determinam
lipotimii la trecerea în poziţie verticală. Din acest motiv, trecerea spre această
poziţie se pregăteşte treptat. În acest scop există o masă specială - verticalizator -
care se înclină după dorinţă şi pe care pacientul rămâne culcat câte 30 minute
laînclinări tot mai mari. Aplicarea unui brâu strâns în jurul abdomemului, ca şi a
unor feşe elastice pe membrele inferioare grăbeşte apariţia autoreglării
aparatului
circulator la verticalitate.
Pe măsură ce reapare controlul motor se continuă cu mobilizări pasivoactive,
active asistate ale membrului inferior. Se execută din poziţii fără gravitaţie, în
suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripeţi. Se pot executa deasemenea în
bazinul cu apă, utilizând forţa hidrostatică a acesteia.

44
După Sbenghe, T., “trebuie înţeles că apariţia mişcărilor voluntare este un
fenomen spontan, exerciţiile nefăcând altceva decât să-l ajute şi să grăbească
refacerea cât mai completă”.

II. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în poziţi şezând

A. O primă etapă este de pregătire şi învăţare a trecerii de la poziţia

decubit la cea şezând, la început cu membrele inferioare extinse şezând
alungit, apoi în şezând, cu membrele inferioare atârnând şezând scurtat.
Obiectivele urmărite în această etapă sunt:
1. Relaxarea spasmului muscular şi a musculaturii scurtate
Pentru aceasta se folosesc următoarele tehnici, procedee şi metode:
• Mobilizările pasive care se aplică în acelaşi mod, ca şi în stadiul anterior;
• Iniţierea ritmică la nivelul membrelor inferioare, pe mişcarea de
flexieextensie din articulaţia coxo-femurală, abducţie-adducţie şi circumducţie;
• Rotaţiile ritmice în articulaţia şoldului din decubit dorsal şi ventral, cu
genunchiul extins sau flectat;
• Metoda Miotensive care constă în contracţie izometrică 6 secunde (cu
muşchiul mai scurtat decât poziţia lui de repaus), relaxare 6 secunde, întindere
lentă a muşchiului. Se repetă de 4-5 ori;
• Stretchingul musculaturii spastice, realizând întinderea pasivă lentă a
muşchiului cu menţinerea acesteia minim 20-30 secunde şi se repetă de câteva
ori într-o şedinţă. Relaxarea spasticităţii care urmează poate să dureze de la 30
minute la câteva ore, interval în care se profită pentru alte tipuri de exerciţii.
Reducerea spasticităţii ischio-gambierilor este importantă şi se realizeauă astfel:
se ridică membrul inferior cu gamba pe umărul kinetoterapeutului, care face
priză deasupra genunchiului, pe faţa anterioarăa coapsei; sau trunchiul este
ajutat să se flecteze mult peste coapse, mâinile prind gleznele, genunchii
rămânând perfect extinşi. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o menajăm,
căci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea piciorului, a
flexorilor plantari va trebui deasemeni redusă când se va pune problema intrării
în stadiul de ortostatism şi mers.
2. Creşterea forţei musculare la nivelul membrelor superioare la nivelul
muşchilor coborâtoril şi adductori ai umerilor (marele dorsal, marele
rotund,marele dinţat, marele pectoral), precum şi a tricepsului brahial - muşchi
absolutnecesari sprijinului pe mâini pentru ridicarea bazinului de pe pat, în
vederea transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea
unor exerciţiiizometrice, a tehnicilor de facilitare (IL, ILO, IzA, CIS, SR) etc.
Pentru tonifierea marelui dorsal se realizează exerciţii de ridicare a bazinului din
poziţia şezând alungit, cu sprijini pe palme, lateral de marele trohanter: se

45
execută izometria, solicitând pacientului să-şi menţină această poziţie câteva
secunde.
O variantă a acestui exerciţiu este: mâinile se sprijină pe două cărţi sau săculeţi
ceea ce obligă la o ridicare mai mare a bazinului şi oferă posibilităţi de
mobilizare a trunchiului inferior mai mare. Din poziţia cu bazinul în sprijin pe
mâini se execută mişcări de lateralitate, rotaţii anteroposterioare ale pelvisului.
Ulterior, se execută acelaşi exerciţiu din poziţia şezâd scurtat, cu picioarele
atârnate la marginea patului. În final, o mână se sprijină pe pat, cealaltă pe bara
scaunului cu rotile şi se execută ridicarea bazinului şi tranferul corpului în
scaun. Această performanţă este însă pregătită de o serie de alte exerciţii care au
drept scop menţinerea trunchiului la verticalitate în postura şezând alungit.
3. Menţinerea stabilităţii şi echilibrului trunchiului din poziţia şezând
alungit
Pentru stabilitatea trunchiului se menţine sprijinul pe mâini în partea posterioară
a corpului. Poziţionarea posterioară a braţelor măreşte baza de susţinere, fiind
mai uşor de menţinut. Mâinile în lateral scad baza de susţinere, fiind poziţia cea
mai dificilă. Pentru a o uşura, se apleacă mult capul şi în acest fel centrul de
greutate cade în interiorul bazei de susţinere. Din această poziţie se realizează
transferul greutăţii lateral dreapta-stânga, apoi în faţă şi spate, precum şi în
poziţie oblică dreapta-faţă, stânga-spate. Ulterior, se opune rezistenţă la aceste
mişcări, realizând tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă în
ordinea: IL, ILO, CIS, IzA, SR.
Pentru antrenarea echilibrului sunt benefice exerciţiile cu mingea, bastonul,
gymball-ul, benzile elastice.
4. Deplasarea bazinului şi membrelor inferioare din poziţia şezând alungit
Se urmăreşte deplasarea greutăţii corpului asrfel: se lasă corpul în sprijin pe o
mână, ridicând bazinul opus, rotând trunchiul şi încercând o târâre înainte sau
înapoi a hemibazinului ridicat şi a membrului inferior corespondent. Se face
apoi balans cu sprijin pe cealaltă mână. Ca tehnică de facilitare se foloseşte PR.
Mai târziu se realizează deplasarea înainte-înapoi prin împingerea bazinului şi
membrelor inferioare din poziţia ridicat pe mâini. Acest balans antero-posterior
necesită un bun control al mobilităţii; astfel, pacientul învaţă să-şi mişte
membrele inferioare prin mişcările bazinului.

5. Promovarea activităţii motorii la nivelul musculaturii membrelor

inferioare
Se vor utiliza următoarele tehnici de facilitare:
• IL şi ILO la nivelul diagonalelor bilaterale asimetrice ale membrelor
superioare şi trunchiului superior;

46
 • SÎ pentru musculatura slabă de la nivelul membrelor inferioare, folosind
musculatura cu forţă normală;
• CIS pentru pătratul lombar şi marele dorsal;
• IzA şi SR pentru musculatura trunchiului din poziţia şezând scurtat şi
şezând alungit.
• CR pentru musculatura hipotonă din poziţiile fără gravitaţie.
6. Realizarea transferului şi adaptarea pacientului la scaunul cu rotile -
este un obiectiv important dar şi o etapă intermediară pentru unii pacienţi, în
timp ce pentru alţii este o etapă finală; deplasarea cu scaunul cu rotile rămânând
definitivă. După ce i s-a arătat pacientului cum să realizeze transferul şi s-a
antrenat pentru realizareaa transferului din pat în cărucior şi invers activ
antrenamentul se complică prin învăţarea trecerii din cărucior în maşini
adaptate, pe un scaun obişnuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea.
Concomitent se urmăsingurreşte dobândirea unei independenţe cât mai mari a
pacientului prin antrenarea unor abilităţi cerute de viaţa obişnuită, de executarea
unor activităţi utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activităţi
recreative şi sportive.
B. A doua etapă a acestui stadiu este pregătirea pentru ortostatism şi
mers.
Chiar dacă pacienţii vor rămâne definitiv în scaunul cu rotile, mulţi sunt
antrenaţi pentru un ortostatism chiar foarte limitat şi numai protezat.
Obiectivele urmărite sunt:
7. Creşterea activităţii voluntare a musculaturii membrelor inferioare
• pentru psoas-iliac şi tibialul anterior utilizăm schema D2F, iar pentru
fesierul mare şi tibialul posterior, schema D2E;
• cvadricepsul este antrenat, în funcţie de poziţia genunchiului, în cadrul
ambelor scheme.
8. Mersul din poziţia şezând alungit
• este un important exerciţiu de pregătire a ortostatismului utilizând o
pereche de cârje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridică
bazinul şi se împinge înainte corpul;
• se foloseşte ulterior tehnica PR pentru stabilitate şi abilitate.
9. Trecerea din poziţia decubit ventral în patrupedie – se vor realiza:
• in decubit ventral, kinetoterapeutul cu priză la nivelul umerilor va stimula
adoptarea poziţiei în sprijin pe antebraţe (postura păpuşii joase), apoi în sprijin
pe palme (postura păpuşii înalte). Din aceste poziţii se va realiza balansul lateral
dreapta-stânga, cu încărcarea alternativă a unui hemicorp;
• din postura păpuşii înalte, Kinetoterapeutul lateral de pacient, cumembrul
inferior din faţă în genunchi, iar cu celălalt, flectat 90 gr. din coxofemurală,
genunchi şi gleznă, cu talpa sprijinită în partea opusă a coapsei pacientului,

47
mâinile la nivelul umerilor, va realiza trecerea în patrupedie, Kt. sprijină bazinul
pacientului pe coapsă.
10.Creşterea stabilităţii şi echilibrului din patrupedie se vor efectua:
• realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi se trec
progresiv la IL, ILO, CIS, IzA, SR pe direcţiile amintite anterior; fiecare tehnică
se execută de 3-5 ori;
• pentru a îmbunătăţi controlul în balans al trunchiului, se ridică alternativ
câte un membru superior, transferând propria greutate pe cealaltă jumătate a
corpului; apoi se va ridica membrul superior opus; kinetoterapeutul susţine
bazinul, ajutând balansul, iar apoi contrând uşor acest balans.
• mai târziu se efectuează exerciţii de târâre: pacientul se lasă pe o parte,
flectând cotul, în timp ce membrul superior opus păşeşte înainte,
trăgândhemicorpul şi hemibazinul respectiv şi antrenând astfel şi membrul
inferior; apoi se inversează.
Patrupedia şi târârea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoţie pentru
paraplegic.
11. Trecerea din patrupedie în poziţia pe genunchi şi cavaler servant şi
creşterea stabilităţii şi echilibrului din aceste poziţii
• poziţia Kt. este aceeaşi ca la patrupedie, dar cu transferul greutăţii în plan
posterior, apoi cu priza la nivelul umerilor se va ajunge în poziţia pe genunchi;
• realizarea balansului antero-posterior, lateral şi oblic, apoi tehnicile de
facilitare în ordinea: IL, ILO, IzA, SR;
• din poziţia pe genunchi se realizează trecerea în poziţia cavaler servant,
astfel: Kt. cu priza la nivelul bazinului, va realiza descărcarea membrului care va
fi ridicat, apoi cu priză pe gleznă, va realiza o abducţie, apoi flexia din
coxofemurală, genunchi şi gleznă, cu sprijinul plantei pe sol.
• din pe genunchi se efectuează exerciţii co obiecte: mingi, bastoane,
gantere, etc.

III. Intervenţia kinetoterapeutică a paraplegicului în ortostatism şi

mers

În unele cazuri (când leziunea medulară este completă), ridicarea în ortostatism

a paraplegicului necesită aplicarea unor orteze de la treimea superioară a coapsei
până la picior. Orteza trebuie să asigure rigiditatea membrului inferior iar la
nivelul genunchilor să prezinte o balama, care să permită flectarea acestora când
pacientul stă pe scaun. Dacă musculatura abdominală şi sacro-lombară este
deficitară, se adaugă un corset ortopedic de susţinere. Cu sau fără ortezarea
membrelor inferioare, pacientul va utiliza cadrul sau cârjele pentru mers.

48
Deşi, mulţi paraplegici îşi vor organiza viaţa şi profesiunea ca dependenţi de
scaunul cu rotile, se indică să se depună toate eforturile în exersarea
ambulaţiei,chiar dacă aceasta nu va însemna pe viitor modalitatea de deplasare a
bolnavului.
Ambulaţia (mersul paraplegicului) este necesară pentru că:
• reduce spasticitatea şi previne contracturile;
• pune în acţiune toată musculatura voluntară capabilă să răspundă;
• previne osteoporoza şi pierderea calcică (fragilizarea oaselor);
• evită formarea calculozei urinare;
• previne osificarea reflexă a ţesuturior moi;
• este benefic pentru drenajul urinar, intestinal şi peristaltica intestinală;
În afară de spasticitate, pierderea sensibilităţii este un alt factor care solicită un
efort crescut pentru muşchi de a menţine echilibrul, iar obezitatea este o altă
cauză de creştere a consumului energetic în ambulaţie.
Primele exerciţii de ambulaţie se fac în cadrul de mers cu rotile şi frână,
apoi se trece între barele paralele de mers.
Obiectivele urmărite sunt:
1. Creşterea forţei musculare la nivelul trunchiului superior
• se continuă exerciţiile cu gantere, benzi elastice, extensoare pentru
membrele superioare ţi trunchiul superior cu greutăţi progresiv crescânde;
• antrenarea marelui dorsal şi a centurii scapulare se face şi între barele
paralele cu o instalaţie simplă de scripeţi. Pacientul se ajută de braţe şi trage de
pelvis înainte; treptat se măreşte greutatea de pe scripete.
2 Creşterea stabilităţii şi echilibrului în ortostatism - pacientul îşi va
exersa echilibrul în ortostatism, astfel:
• cu spatele la spalier, sprijinit de cârje, deplasând câte o cârjă în lateral,
apoi înainte;
• apoi, în sprijin pe cârje, îşi va ridica picioarele de pe sol;
• va învăţa să se ridice de pe scaun şi chiar de pe sol, ajutându-se de cârje.
• la barele paralele, se ridică la început câte o mână de pe bara respectivă,
alternativ, apoi ambele mâini;
• se realizează ridicarea corpului în sprijin pe barele paralele;
• se ridică un picior, se duce înainte apoi se revine;
• se fac înclinări laterale, rotaţii de trunchi, slăbind mereu sprijinul în braţe;
• apoi se fac primii paşi, începând mersul.
3. Reeducarea mersului
Mersul poate începe când muşchii coborâtori şi adductori ai umărului pot ridica
o greutate de cel puţin 15 kg (pentru mersul în cârje) sau când cvadricepsul este
în posesia unei forţe de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fără
protezareortezare).

49
Există 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu cârjele:
1. Mersul cu paşi alternanţi: poate fi în 4 timpi, în suita cârja stângă - picior
drept - cârja dreaptă - picior stâng. Sau în 2 timpi, în suia cârjă stângă + picior
drept - cârjă dreaptă + picior stâng. Mersul alternant în 4 timpi este mai stabil,
căci pe sol se găsesc în permanenţă cel puţin 3 puncte de sprijin, concomitent.
2. Mersul cu paşi târâţi: se avansează cu cârjele (ambele concomitent sau pe
rând), apoi se târăsc picioarele pe sol până în dreptul cârjelor sau chiar puţin în
faţa lor. Este de asemenea un mers cu stabilitate mare şi chiar mai puţin obositor
decât cel de mai sus.
3. Mersul cu pendulare: se duc ambele cârje înainte, greutatea corpului
transferându-se prin intermediul braţelor pe ele; apoi, prin balans ambele
membre inferioare sunt aruncate înaintea cârjelor, picioarele părăsind contactul
cu solul - este un mers cu mai mică stabilitate, dar este mai rapid.

7. PRINCIPII DE TRATAMENT RECUPERATORÎN PAREZA

FACIALĂ DE TIP PERIFERIC

50
Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive și vegetative. Cea mai importantă
funcție este cea motorie prin fibrele sale asigurând tonusul muscular și mișcările
active care realizează mimica feței.
Clinic: asimetrie facială cu modificări pe hemifața afectată, dispariția ridurilor
frunții, coborârea sprâncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioară
este răsfrântă în afară, epiforă, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui
la fiecare expir, căderea aripioarei nasului, coborârea comisurii bucale. Reflexul
cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La
deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare
deviată spre partea bolnavă. La arătarea dinților hemiarcadele dentare pe partea
afectată rămân mult acoperite. Vorbirea și râsul accentuează asimetria feței.
Pacientul nu poate sufla și fluieră datorită paraliziei mușchiului orbicular al
buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifața afectată, tulburări de gust mai ales la
două treimi a limbii, hiposecreție salivară.

Obiectivele kinetice:
1. relaxare generală;
2. intensificare/stimularea circulației sângelui și a limfei, prevenindu-se sau
tratându-se edemul;
3. reeducare musculară;
4. tonifiere musculară;
5. reeducarea mimicii și expresivității faciale.

Reguli/principii fundamentale:
• pacientul trebuie reînvățat mișcările la nivelul feței, trebuie să le
conștientizeze apoi să tonifiem musculatura feței. Este dificilă reînvățarea și
conștientizarea acestor mișcări deoarece ele sunt de fapt niște mișcări de
mimică, de expresie a feței pe care omul sănătos le folosește de multe ori
involuntar. De aceea ne folosim de cât mai mulți stimuli cu care facilităm
contracția musculară (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibrații,
tapotament cu gheață etc.).
• se va anula acțiunea musculaturii hemifeței sănătoase deoarece activitatea
acestora plasează musculatura hemifeței paralizate în poziție de întindere
maximă;
• exercițiile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea
maximă a unităților motorii;
• exercițiile kinetice vor urmării pozițiile de testare;
• se va evita acțiunea mușchilor din jumătatea inferioară a feței atâta timp
cât se lucrează mușchii din jumătatea superioară și invers.

51
 • oglinda are un rol extrem de important în recuperare. În recuperare totul
trebuie realizat voluntar, conștient. O importanță deosebită o are și capacitatea
de concentrare a pacientului. El trebuie să intervină activ la mișcare.
• înainte de începerea tratamentului kinetic este utilă folosirea tehnicii de
masaj facial extrabucal.
• înainte de a începe evaluarea și recuperarea, pacientul trebuie poziționat
corect, iar această poziție a capului va trebui menținută pe tot parcursul
programului kinetic.
• în stadiul inițial când musculatura este flască (valoare la testare 0-2)
poziția de lucru este de decubit dorsal și nu au nici un efect asupra refacerii
tonusului muscular se practică o schemă terapeutică ce includ următoarele
mijloace terapeutice: masaj local cu sau fără gheață, întinderile repetate, periaj,
vibrații, contracții musculare active.
• masaj local cu gheață constă în: tehnica „A-icing” (descrisă de Margaret
Rood) care poate fi urmată de tehnica „C-icing”.
• electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curenți
exponențiali de joasă frecvență, după un prealabil electrodiagnostic care
stabilește parametrii optimi de excitație.

52