Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
{OCUL ANAFILACTIC
Aurel Mogo[eanu
Precizări semiotice: menul este iesit din uz, odata cu aparitia termenului
Alergia - răspuns anormal la un anumit antigen de reactie alergica (10).
Hipersensibilitatea - exagerare a răspunsului Atopen = alergen care produce reactie alergica
fiziologic la orice substanţă cu caracter antigenic. la primul contact, fara alt contact prealabil, pregatitor.
Hipersensibilitatea este de 2 tipuri: Atopie =stare de hipersensibilate de tip precoce,
- imediată (anticorpi circulanţi): specifica omului, ce apare la indivizi cu predispozitie
- anafilaxia inascuta, si indusa de anumite substante, de obicei
- reacţia Arthus proteice (febra de fan, astmul bronsic, edemul Quincke,
- boala serului drematitele atopice etc.) (10).
- tardivă (anticorpi celulari):
- infecţioasă Etiologia şi fiziopatologia anafilaxiei
- noninfecţioasă Istoric
Anafilaxia – reacţia acută de hipersensibilitate - Charles Richet (fiziolog francez) – a descoperit
imediata antigen – anticorp manifestata clinic sub anafilaxia. Pe yahtul Prinţului de Monaco a injectat
diferite forme de la forma usoara la severa si cu câini cu extract din tentacule de “anemone” pentru a
potential letal determina doza toxică. La reinjectarea aceluiaşi
Şocul anafilactic – reacţie de hipersensibilitate extract în doză foarte mică a observat că aceasta a
imediată brutala, dramatica, cu prabusire fost imediat fatală (7).
hemodinamica si insuficienta respiratorie dupa intrarea - Sindromul Schwartzman-Sanerelli:
in organism a oricarei substante, mai ales proteice, - Schwartzman – injectare intradermică de
care provoaca eliberarea de mediatori chimici. Socul Salmonella Typhi sau Neisseria meningitidis –>
anafilactic este deci o anafilaxie severa cu prabusire reinjectare la 4 ore –> reacţie intensă congestiv-
cardio-circulatorie si respiratorie. hemoragică
Reacţia anafilactoidă (pseudoalergica) – reacţie - Sanarelli – injectează intravenos la iepuri doză
clinică greu de deosebit de anafilaxie, în care subletală de vibrioni holerici; după 24-48 ore la o nouă
mecanismul este non-imunologic (mediatorii chimici reinjectare de culturi de Escherichia Coli sau Proteus
sunt eliberati prin actiunea directa a substantelor se constată decesul iepurelui cu leziuni necrotice ale
alergene pe mastocite, fara sensibilizarea preala- mucoasei intestinale.
bila de catre IgE). Este o reactie dependenta de - Arthus (Maurice 1862-1945) – anafilaxia locală
doza, care mimeaza o reactie alergica si apare la prin injectarea repetată de antigen în acelaşi loc –>
primul contact cu substanta (drogul), fara sensibi- răspuns local inflamator
lizare in prealabil. Susceptibilitatea la aceasta - Suteu si colaboratorii, 1973 – elaboreaza schema
reactie ar fi determinata de factori genetici si de mediu fiziopatologica a socului anafilactic.(Fig.1)
(2,1,8).
Anafilaxia idiopatica = anafilaxia de cauza Generalităţi privind apărarea imunologică a
necunoscuta. organismului faţă de agresiune
In practica anafilaxia şi reactia anafilactoidă - apărarea nespecifică:
se considera reacţie anafilactică. - factori externi:
Idiosincrazia = constitutie particulara a unui in- - mecanici (pielea, mucoasele)
divid de a reactiona „patologic” fata de diverse subs- - chimici (pH, lizozim etc.)
tante (alimente, medicamente, polen etc.) fara expre- - celulari (înglobarea agenţilor de celulele
sie clinica „suparatoare” la majoritatea indivizilor. Ter- mucusului alveolar)
62 Timi[oara, 2004
anafilaxiei (SRS-A), factori chemotactici ai Schematic fiziopatologia anafilaxiei se rezumă în
eozinofilelor din anafilaxie (ECF-A) şi factori activatori 3 puncte: (8)
plachetari (PAF). 1. Anafilaxie mediată IgE
Efectele generale ale mediatorilor: vasodilataţie, - Antigen leagă moleculele IgE de mastocite şi
contracţia musculaturii netede, creşterea secreţiilor bazofile care sensibilizează şi activează secreţia de
glandulare şi permeabilitaţii membranei celulelor. mediatori ai anafilaxiei:
Veriga patogenă principală reală a anafilaxiei se - histamină
află în suita de mediatori intermediari eliberaţi în - ECF-A
conflictul antigen-anticorp. - Triptază
În dezvoltarea şocului anafilactic se disting 3 - Stimulează sinteza de:
etape: etapa imunologică (reacţia antigen-anticorp), - kalicreină
etapa biochimică (avalanşa de mediatori) şi etapa - PAF
viscerală (anatomo-clinica) (3). - Leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4
Din punct de vedere fiziopatologic anafilaxia se - Citokine
imparte in doua forme: 2. Anafilaxie non-mediată IgE
• mediata IgE - mastocitele şi bazofilele sunt activate prin o serie
• non-mediata IgE de meca-nisme nemediate IgE sau chiar direct
eliberând mediatorii chimici
Tabel I. Substanţele care induc anafilaxia mediată IgE 3. Consecinţele eliberării de mediatori chimici în
anafilaxie
Substan]e Exemple - creşterea permeabilităţii vasculare
- extracte alergene polen, praf, mucegai
- enzime papainã, streptokinaz\, L-asparaginaz\ - creşterea secreţiei nazale şi bronhiolare
- alimente ou\, legume, lapte, nuci, ]elin\, pe[te - vasoconstricţie
- seruri anatoxin\ tetanic\, globulin\ - bronhoconstricţie
antilimfocitar\, venin de [arpe - contracţia musculaturii netede intestinale şi
- hormoni insulin\, ACTH, TSH, progesteron,
calcitonin\
uterine
- vaccinuri grip\ - chemotactism
- veninuri albine, heninoptere - leucocitoză şi eozinofilie
- alte heparinã, latex, thiobarbiturice, lichid - generare de bradikinină la stimularea kalicreinei
seminal - agregare trombocitară şi degranulare
- haptene antibiotice - D lactamine, etambutol,
nitrofurantoin, sulfamide,
vancomicinã Factori de risc
dezinfectante - etilenglicol • Sensibilitatea cunoscuta la substanţele utilizate
anestezice locale- xilinã, tetracainã • Alergic diathesis - atopia
alte - aminoperidinã (8)
- neurodermita
- urticarie
Cauzele anafilaxiei nemediate IgE
- eczema
- transfuzii de sănge şi derivate la pacienţii
- alergie la alimente
deficitari IgA, hemodia-liză cu membrană cuproformă
- astm
- eliberare directă de mediatori chimici:
- pollinosis
protamina, substanţe iodate de contrast, dextran, HES,
• Hipertirodie, gusa tiroidiana
relaxante musculare, ketamină, anestezice locale,
• Boli cardio-vasculare
morfinice, antibiotice, amfotericina B.
- insuficienta cardiaca
- inhibitori ai ciclooxigenazei: indometacin, acid
- coronaropatie
salicilic etc.
- I.M.recent
- alte: citostatice, efortul, anafilaxia idiopatică (8).
- disaritmii
Incidenţa reacţiilor anafilactice şi anafilactoide la
cele mai comune substanţe: - Hipertensiune arteriala (severa , netratata)
Plasma şi derivatele - 0,019 – 0,011 • Pacienti tarati, deshidratati
Dextran 75 - 0,069 • Boli severe de ficat si rinichi
Dextran 40 - 0,007 • Diabet zaharat (deshidratare)
Amidon (HES) - 0,085 • Boli pulmonare
Penicilina - 0,002 – poate da - Insufiicienta respiratorie
reacţie fatală! - Hipertensiune pulmonara
Papaină - 0,3-1,5 (5) - embolii pulmonare
64 Timi[oara, 2004
Tabel II
66 Timi[oara, 2004
Măsuri de luat la apariţia de reacţii la administrarea de substanţe cu
potenţial alergogen
GRAD Simptome Masuri
severitate
stranut, cascat tuse eritem, - intrerupera injectarii
cresterea T 0 - pastrare acces I.V.
greata , voma - atiemetice (Triflupromazin Odansetron )
transpiratii reci
- blocante H1 si H2 :
Grad I rush cutanat Clemastin (Tavegyl R) 2 - 4 mg (1-2 fiole)
prurit Dimetinolon maleat (Fenisil R) 4 - 8 mg (1-2 fole)
urticarie Cimetidina 200 - 400 mg (1-2 fiole ) lent I.V.
edeme palpebrale - glucocorticoizi la nevoie, I.V.
Predisolon 250 mg
- pozitie intinsa pe pat
hipotensiune - aer proaspot
- O2 terapie (masca, ochelari)
- PEV rapida, NaCl 0,9%
Ringer, HES
Grad II - ATROPINA 0,5 - 3 mg I.V.
bradicardie - OCIPRENALINA (Alupent)
0,5 - 0,5 mg (1/2-1 fiola) lent I.V
- bronhodilatator aerosoli
1-2 puffuri
dispnee - AMINOFILINA 240 mg iv lent
tuse spastica - Glucocorticoizi (efectiv dupa 10- 15 minute)
Predisolon 250 mg sau similar
- O2 pe masca pozitie semiszind
- sedare MIDAZOLAM 2-3 mg
DIAZEPAM 5 mg I.V.
- monitorizare
- APEL echipa ATI
- O2 pe masca
- perfuzie rapida,1,5- 2 litri
NaCl 0,9% , Ringer, HES
ŞOC - ADRENALINA in spray
1-2 puffuri
Tahicardie - ADRENALINA
Prabusirea T.A. I.V. 0,1-0,3 mg 1
sonda IOT doza dubla
Grad III se mai citeaza I.M. ,S.C. si in
plexul venos subglotic 2
- Blocante H 1 si H2 ( vezi mai sus )
- Glucocorticoizi
(efectivi in 10 -15 minute) Prednisolon 1000 mg
I.V.
- DOPAMINA perfuzabil3
50mg (2 fiole)/ 500ml - 15-30 pic/min ; dozaj dupa
efect
- NORADRENALINA perfuzie 4
daca cele de mai sus nu au efect
La hipotensiune: - Bronhospasm
• Adrenalină 1:10000 1ml în 50 ml NaCl 0,9% la - Şoc
0,5 – 2,0ml/min sau 1 - 4Og/min pe cateter central - 2-10% sunt fatale
• Perfuzii: NaCl 0,9%, Ringer, substituenţi - 75% au avut reacţii alergice la tratamentele
volemici coloidali anterioare cu penicilină.
• Levarterenol bitartrate 4mg în 1000ml D5W Testul cutanat este foarte eficient pt. detectarea
la 2 -12 Og/min iv sensibilităţii mediate IgE (8) dar nu evaluează tipul de
• Glucagon dacă pacientul este sub terapie cu sensibilitate (reacţie cutanată, roşeaţă sau nefrită
D blocante 1mg/ml iv în bolus sau în perfuzie D5W interstiţială)
1mg/l, la o rată de 5 – 15 ml/min Din nefericire nu sunt teste cu determinanţi minori.
La cefalosporine pot apare reactivităţi încrucişate
La bronhospasm: (5,4%-16,5%), şi frecvent la carbapenem
• O2 ! A se evita antibioticele la pacienţii cu reacţii
• Aminofilin dacă pacientul nu este în şoc, 5mg/ anafilactice în antecedente.
kg, max 500mg în 20 min iv, apoi 0,3 – 0,8mg/kg/h iv ! A se recurge la desensibilizare în condiţii de
• Metaproterenol 5% 0,3 ml în 2,5ml NaCl terapie intensivă.
0,9% sau Albuterol 0.5% 0,5ml în 2,5ml sol NaCl
0,9% - prin aerosoli Anafilaxia la copii (4)
• Izproterenol,dacă nu răspunde la tratament, La copii reacţiile anafilactice apar cel mai frecvent
astfel: 0,035 Og/kg/min i.v., apoi se creşte încet la la medicamente (penicilină) sau după înţepături de
0,225 Og/kg/min himenoptere. Frecvenţa cea mai mare se întâlneşte
Tratamentul anafilaxiei la antibiotice la copiii atopici. Reacţia anafilactică la penicilină este
- aproximativ 10% din reacţiile la antibiotice sunt letală la copii în proporţie de 1 la 7,5 milioane, iar la
severe (ameninţătoare de viaţă) prin: substanţele de contrast iodate 1 la 8,6 milioane.
- Edem laringeal Alergia la laptele de vacă sau soia apare la câteva
68 Timi[oara, 2004
secunde de la absorbţie sub diferite forme, de la minore - antihistaminice;
la severe sau deces. - aramină, 0,4mg/kg/doză, repetat la 6 – 8 ore,
Analize: dacă nu răspunde la terapia de mai sus.
- dozarea IgE prin metoda RAST (nu există Profilaxia anafilaxiei:
paralelism între concentraţia serică IgE şi fixarea pe - corticoterapie cu 48 ore înainte;
mastocite). - terapie cu un anxiolitic (atarax);
- testul de transformare limfoblastică – este alterat - carnet la purtător de atestare a sensibilităţii la
de diverse medicamente (cortizon, aspirină, un venin de insecte;
cotrimoxazol) - desensibilizare;
- testul de degranulare a bazofilelor - inhibiţia haptenică (cu antigen monovalent BPO)
- intradermoreacţiile cu alergeni ; la copii suspecţi care blochează punţile dintre IgE şi împiedică
de alergie la laptele de vacă se poate injecta mamei degranularea mastocitelor; se aplică la cei cu alergie
ser de la copil şi după 3 zile se injectează în acelaşi la penicilină la care acest antibiotc nu poate fi înlocuit
loc câteva picături de betalactoglobulină; reacţia (4).
pozitivă arată transmiterea de IgE de la mamă la copil.
Tratament: BIBLIOGRAFIE
- adrenalină 1/1000 0,5ml sc;
- adrenalină 1/10000 - 1mg diluată în 10ml SF › 1. Oh TE. Intensive Care Manual, 4 th edition, 1998, Butterworks,
1ml conţine 0,1mg . Din această soluţie se iau 2,5ml p.382-3.
2. Kumar PI, Clark ML. ED.Bailliere 1998, p.651.
(0,25mg) şi se dizolvă în 10 ml SF. Se administrează 3. Suteu N, et al. Ed.Militara 1973.
din aceasta 0,5-1 ml lent i.v. 4. Anca I. Urgente in pediatrie, Ed.Medicala 1991, p.130.
- IOT / traheotomie dacă are fenomene 5. Miller RD. Anesthesia, 1986, p.360.
8. Irwin RS, Rippe JM. Intensive Care Medicine, Ed. Lippincott si
obstructive; Wilkins Williams, 2000, p.853-8.
- în şoc: perfuzii cu soluţii cristaloide sau coloide 9. Radu N. Manual de anestezie si terapie intensiva, Vol.2, Ed.
la care se adaugă HHC 7 mg/kgc, urmat de 7mg/kg/ Medicala 1988.
11. Curs de Ghiduri şi Protocoale în Anestezie şi Terapie Intensivă,
24ore în 4 – 6 prize; Timisoara, 2003.