13.2 Eswl

Capitolul 13.2.
Litotripsia extracorporală cu unde de șoc
Capitolul
13
13.2. LITOTRIPSIA
EXTRACORPORALĂ
CU UNDE DE ȘOC (E.S.W.L.)
Dr. RUCSANDRA MANU
1089
Tratat de Urologie
Cuprins:
Introducere 1091
Istoricul metodei 1091
ESWL pentru calculii urinari 1092
Principiul dezintegrării calculilor 1096
Cavitaţia 1096
Generarea undelor de şoc 1097
Focalizarea undelor de șoc 1098
Transmiterea undelor de şoc 1098
Localizarea calculilor 1098
Efectele biologice ale undelor de şoc 1100
Aspecte istorice 1100
Studii experimentale pe animale 1100
Efectele secundare ale ESWL la om 1101
Studii pe culturi de celule şi pe celule tumorale 1102
Protocolul de investigaţii şi criteriile de selecţionare a pacienţilor pentru ESWL 1102
Indicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc 1108
Limitele litotripsiei extracorporale cu unde de şoc 1109
Contraindicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc 1110
Informarea şi pregătirea pacientului pentru ESWL 1112
Manevre endourologice asociate pre-ESWL 1114
Anestezia în litotripsia extracorporală cu unde de şoc 1115
Protocolul de anestezie generală i.v. utilizat în ESWL 1116
Litotripsia extracorporală cu unde de şoc – tehnica şi strategia procedurii 1117
Aplicarea undelor de șoc și monitorizarea fragmentării 1119
Evaluarea rezultatelor şi urmărirea bolnavului după ESWL 1120
Protocolul de urmărire post-ESWL 1122
Complicațiile litotripsiei extracorporale cu unde de șoc 1123
ESWL în situaţii particulare 1127
ESWL în tratamentul litiazei renoureterale la copil 1128
ESWL în tratamentul litiazei renoureterale pe rinichi unic 1129
ESWL în tratamentul litiazei coraliforme 1129
ESWL în tratamentul litiazei ureterale 1130
ESWL în tratamentul litiazei caliceale inferioare 1131
ESWL în tratamentul litiazei pe rinichi malformat 1131
Bibliografie 1132
1090
Capitolul 13.2. Litotripsia extracorporală cu unde de șoc
Introducere
Introdusă în practica medicală în urmă cu peste 25 de ani, mai exact în anul 1980, (în
Germania) litotripsia extracorporală cu unde de şoc – ESWL (Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy) – constituie o metodă modernă minim invazivă de tratament a litiazei reno-
ureterale.
La baza metodei stă dezintegrarea calculilor, ce se realizează prin unde de şoc
produse în afara organismului (extracorporeal), unde ce penetrează ţesuturile fără a produce
leziuni ale acestora. Fragmentele rezultate prin dezintegrarea calculilor, numite concre-
mente, se elimină spontan prin urină.
Metoda a fost concepută şi pusă la punct în Germania între anii 1959-1980, şi a fost
rodul colaborării dintre cercetătorii medicali şi o firmă aerospaţială – Dornier MedTeh, care
deţine si patentul metodei ESWL.
Primul pacient cu litiază renală a fost tratat prin ESWL în 1980 în Clinica de Urologie
Grosshadern a Universităţii de Medicină din München (Germania).
Ultimele două decenii au produs o veritabilă revoluţionare a tratamentului interven-
ţional adresat litiazei renoureterale, progresul tehnologic al instrumentarului endoscopic şi
al echipamentelor de litotripsie intra- şi extracorporală au redimensionat indicaţiile trata-
mentului chirurgical clasic.
La ora actuală, aproximativ 80-90% din calculii renoureterali au indicaţie de rezolvare
prin litotripsie extracorporală (ESWL), 8-10% prin tehnici endourologice (nefrolitotomie
percutanată, ureteroscopie antero- şi retrogradă) şi doar 1-2% pe cale chirurgicală clasică.
Perfecţionarea continuă a echipamentelor de litotripsie extracorporală precum şi a
instrumentarului endoscopic au răsturnat complet indicaţiile de tratament ale litiazei
renoureterale. La aceasta se adaugă valul de presiune al pacienţilor ce solicită noile metode
de tratament datorită suferinţei clinice reduse (dispare plaga operatorie) şi a reintegrării
rapide socio-familiale (tratament ambulator sau în condiţii de spitalizare minimă).
În România, primele centre de litotripsie extracorporală cu unde de şoc au fost
înfiinţate în anul 1991 la Spitalul Clinic „Fundeni” – Clinica de Chirurgie Urologică şi
Transplant Renal, la Spitalul Judeţean din Timişoara şi la Spitalul Judeţean din Tg. Mureş.
În anii următori s-au deschis noi centre de ESWL în Iaşi, Oradea, Constanţa, Cluj-
Napoca şi în Bucureşti (Spitalul Militar, Spitalul „Th. Burghele”, Spitalul „Sf. Ioan”, Spitalul
CFR-II).
Istoricul metodei
Prima clasificare medicală a undelor de şoc electromagnetice induse a fost realizată

de către Eisenmenger în 1959 (Eisenberger F, 1991; Eisenmenger W, 2001). Investigaţii
sistematice asupra generării undelor de şoc şi efectele lor au fost efectuate în anii '60, în
nucleul de cercetare al firmei aerospaţiale „Dornier”. Exemple tipice de generare de unde de
şoc pot fi considerate:
o picătură de ploaie care loveşte suprafaţa unui avion supersonic
meteoriţii care se lovesc de navetele spaţiale
efectul de balast asociat cu explozia.
S-a demonstrat că undele de şoc se reflectă şi de aceea pot fi focalizate. La începutul
anilor ’70, efectele adverse şi aplicarea undelor de şoc asupra ţesuturilor biologice au fost
studiate în scopul recunoaşterii riscului pe care îl rezervă expunerea la unde de şoc. A fost
1091
Tratat de Urologie
luată în considerare utilizarea energiei undelor de şoc focalizate în scop medical. S-a găsit o
aplicare în următoarele domenii:
dezintegrarea calculilor biliari şi urinari
stimularea mecanică a inimii în asistolie.
ESWL pentru calculii urinari
În 1971, prima dezintegrare a unui calcul urinar in vitro prin unde de şoc a fost
realizată de către Häussler folosind o „puşcă” cu unde de şoc cu mai multe intensităţi. În faza
iniţială a testului, generarea a numai patru unde de şoc a durat o zi şi a produs o reţea de
fisuri într-un calcul.
Din 1972 până în 1974 au fost făcute teste de laborator asupra dezintegrării calculilor
cu unde de şoc focalizate.
Aceste experimente au avut următoarele obiective:
generarea reproductibilă de unde de şoc
focalizarea adecvată a energiei undelor de şoc
cuplarea acustică pentru a garanta transferul de energie
localizarea calculului
determinarea energiei optime de dezintegrare a calculului.
Studiile in vivo şi in vitro de acţionare a undelor de şoc focalizate pe un ţesut biologic
au continuat din 1974 până în 1978.
Aplicarea clinică a ESWL a fost demonstrată pe un model de calcul renal canin.
Pe 7 februarie 1980, a fost tratat cu succes, prin ESWL, primul pacient cu litiază
renală, în Clinica de Urologie a Universităţii de Medicină din München (Dornier HM3).
Doi ani mai târziu, a fost inaugurat primul centru de litotripsie extracorporală cu unde
de şoc (ESWL) în Clinica de Urologie Grosshadern din München (Chaussy C, 1982).
Fig.1.Litotriptor Dornier HM3.
Acesta a fost urmat de instalarea unui al doilea centru, în 1983, în Clinica de Urologie
a Spitalului Katharinen din Stuttgart. Primele serii de modele DORNIER HM3 au fost instalate
aici.
1092
Tabelul 1. Istoria ESWL (Eisenberger F, 1987; Jocham D, 1987; Chaussy C, 1982).
1959 - primele studii ale undelor de şoc produse electromagnetic (Eisenmenger)

1966 - primele observaţii privind transmiterea undelor de şoc la nivelul organismului
uman (Sistem - Dornier)
1969 - primele experimente pe animale cu unde de şoc focalizate (Sistem - Dornier)
1971 - prima distrucţie in vitro a unui calcul urinar folosind o „puşcă” cu unde de şoc cu
mai multe intensităţi (Häussler)
1972-1978 - experimente multiple in vitro şi in vivo cu unde de şoc focalizate (Eisenberger,
Chaussy, Schmidt, Brendel)
7 feb. 1980 - primul pacient cu litiază urinară tratat cu succes în Clinica de Urologie Grosshadern
a Universităţii de Medicină din München - Dornier HM3 (Chaussy)
1982 - organizarea primului centru de litotripsie extracorporală cu unde de şoc (ESWL) în
Clinica de Urologie Grosshadern a Universităţii de Medicină din München
1983 - organizarea celui de-al doilea centru ESWL la Katharinen Hospital, Stuttgart
(Eisenberger)
1980-1984 - investigaţii experimentale in vitro şi in vivo cu ESWL pentru litiaza biliară
(Sauerbruch, Delius, Brendel, Paumgartner)
1985 - prima litotripsie extracorporală cu unde de şoc pentru litiaza biliară la
departamentul de Gastroenterologie - Universitatea München (Sauerbruch).
1985-1990 - dezvoltarea şi introducerea în practica medicală a peste 20 de tipuri noi de
litotriptoare de generaţia a II-a şi a III-a.
Din 1985 până în 1990 au fost dezvoltate şi introduse în practica medicală peste 20
de tipuri noi de litotriptoare de generaţia a II-a şi a III-a (dezvoltarea sistemelor de generare
a undelor de şoc, a sistemului de focalizare, de transmitere a undelor de şoc, de localizare a
calculilor).
Litotriptoarele au devenit mai mici, tot mai computerizate, mai ieftine şi
multifuncţionale (Chaussy CG, 1989; Hoffmann L, 1991).
Primul litotriptor de serie (Dornier HM3) necesita o cameră dedicată, prevăzută cu o
cadă cu apă (sistemul de transmitere a undelor de şoc cu cea mai mică pierdere de energie
între sursă şi rinichi) în care era imersat pacientul anesteziat, ancorat într-un sistem de
chingi.
Litotriptorul Dornier HM3 are un generator electrohidraulic cu focar mare, iar
presiunea energetică este cea mai mare în focarul terapeutic. Acest litotriptor posedă cea
mai mare forţă distructivă (efectivitatea).
Comparativ, acest lucru se traduce prin cel mai redus număr de şedinţe terapeutice,
dar şi nevoia de anestezie generală sau regională.
În ultimele două decenii litotriptoarele s-au modernizat foarte mult, s-au
computerizat.
Au apărut litotriptoarele moderne (generaţiile doi şi trei), care au devenit mai ieftine,
compacte şi multifuncţionale: cada cu apă a fost înlocuită de o masă de terapie mobilă în
toate cele 3 planuri, prevăzută cu o decupare care se aplică pe lomba pacientului
generatorul de unde de şoc prin intermediul lentilei acustice (o mică pernă cu apă); sistemul
de localizare şi focalizare este cel mai frecvent mixt (fluoro- şi ecografic), reperarea şi
focalizarea se face computerizat.
Comparativ cu litotriptorul electrohidraulic clasic, litotriptoarele moderne sunt
caracteriate de:
1093
Tratat de Urologie
un focar terapeutic mai mic (sunt reduse, astfel, efectele secundare ale undelor de
şoc asupra parenchimului renal şi organelor învecinate, precum şi durerea resimţită
de pacient în cursul procedurii)
o presiune mai redusă a energiei de şoc din focarul terapeutic (efectivitate mai mică,
necesitând un număr mai mare de impulsuri şi şedinţe terapeutice).
Fig.2 a) Litotriptor Compact DORNIER (generaţia a II-a) şi

b) litotriptor Lithostar Multiline SIEMENS (generaţia a III-a).
Indiferent de tipul de litotriptor, acesta este compus din (Chaussy CG, 1986;
Eisenberger F, 1991):
1). Sistemul de generare a undelor de şoc. Pot fi de două tipuri: surse punctiforme
(electrozi) sau surse multicentrice (piezoelectrice sau electromagnetice).
2). Sistemul de focalizare a undelor de şoc (mecanism de transmitere al undelor de
şoc de la sursă la organism). Sistemele de focalizare a undelor de şoc sunt necesare pentru a
realiza un maxim de energie la nivelul calculului şi pentru a diminua leziunile ţesuturilor
vecine. În funcţie de sistemul de generare a undelor de şoc, există diferite sisteme de
focalizare a acestora (reflector semielipsoidal sau paraboloid, lentilă focalizatoare). Din
punct de vedere fizic, toate aceste metode sunt echivalente, dimensiunea focarului
terapeutic depinzând de geometria sistemului de focalizare. Transmiterea undelor de şoc
trebuie să evite pierderea de energie între sursă şi rinichi. Pentru aceasta trebuie eliminată
orice interfaţă care absoarbe undele de şoc (Eisenmenger W, 2001). Sistemul de transmitere
a undelor de şoc este independent de sistemul de generare al acestora. Pentru transmiterea
undelor de şoc se utilizează apa degazeificată (gazul determină dispersia undelor de şoc).
Există sisteme cu cadă şi mai nou, sisteme cu pernă de apă (Chaussy CG, 1989).
3). Sistemul de localizare a calculilor trebuie să răspundă următoarelor cerinţe:
să permită reperarea rapidă a calculilor
să permită controlul în timpul terapiei
să permită evaluarea rezultatelor tratamentului (dezintegrarea)
să expună medicul şi pacientul cât mai puţin la radiaţii.
Schematic, litotriptoarele moderne sunt compuse din:
sursa de producere a undelor de şoc cu mecanism de transmitere dirijată a
acestora în focarul terapeutic
sistem de reperare şi focalizare a calculilor
1094
masa de tratament
pupitrul de comandă.
Sursa de generare a undelor de şoc cu mecanismul de transmitere dirijată a acestora
în focarul terapeutic se află într-un tub cilindric, numit cap de tratament (treatment head),
care înglobează sursa electromagnetică generatoare de unde de şoc (EMSE – Electro-
magnetic Shock Wave Emitor), sistemul acustic de lentile care focalizează undele de şoc şi
sistemul de cuplare la tegumentul pacientului.
Sistemul de cuplare este format dintr-o membrană de silicon, (water cushion) în
interiorul căreia se găseşte apă degazeificată, ce are rolul de transmitere focalizată a
fasciculului de unde de şoc (Fig.3,4). Circuitul de apă degazeificată este prevăzut cu sisteme
de recirculare şi filtrare a apei, precum şi cu un sistem complex de menţinere constantă a
presiunii lichidului în sistem (trei nivele de presiune, în funcţie de greutatea pacientului).
a. b.
Fig.3 a) Capul de tratament al litotriptorului Compact-Dornier – schemă; b) Transducer extern

de 3,5 MHz, legat de capul de tratament printr-un braţ articulat – litotriptor Compact-Dornier.
a. b.
Fig.4 a,b. Capul de tratament al litotriptorului Lithostar Multiline-Siemens.
Litotriptoarele au fost omologate de către Ministerul Sănătăţii şi de către Comisia

Naţională pentru Controlul Activităţii Nucleare (CNCAN).
Buna funcţionare a litotriptoarelor depinde, în egală masură, de o exploatare corectă
din partea unui personal medical calificat (medic urolog cu competenţă în ecografie,
radiologie şi litotripsie), dar şi de o întreţinere tehnică specializată cu revizii periodice şi
înlocuirea consumabilelor (membrana electromagnetică de emisie multicentrică EMSE este
garantată pentru 1.200.000 SW). Verificarea sistemului de focalizare a undelor de şoc cu
1095
Tratat de Urologie
raxe X sau ultrasunete se face cu un dispozitiv special numit „fantomă” care se adaptează la
capul de tratament şi realizează o simulare de ESWL în cele două moduri de reperare şi
focalizare. De asemenea, trebuie verificate periodic presiunile din interiorul sistemului de
apă degazeificată şi trebuie extrasă bula de aer care se poate forma în interiorul burdufului
de cuplare. Membrana de cuplare din silicon trebuie inspectată periodic şi schimbată, pentru
că pot să apară mici fisuri şi zone care îşi pierd supleţea şi elasticitatea, fapt ce nu mai
permite un cuplaj corect între pacient şi litotriptor. Inspecţiile periodice trebuie să verifice,
de asemenea, nivelul radiaţiilor din cele două încăperi.
Principiul dezintegrării calculilor
Gradul de transmitere şi reflectare a undelor de şoc ce străbat organismul, depinde

de impedanţa acustică a diferitelor ţesuturi. Impedanţa acustică este o caracteristică a
oricărui mediu şi este egală cu produsul dintre densitatea mediului sau a ţesutului şi
velocitatea acustică. Apa are impedanţa acustică similară cu ţesuturile, de aceea poate fi
utilizată ca mediu de transmitere a undelor de şoc de la generator la ţesuturi. Aerul are
impedanţă acustică diferită faţă de ţesuturi. De aceea, toate litotriptoarele care folosesc apă
degazată evită atenuarea energiei undelor de şoc, atenuare dată de bule (gaz nedizolvat).
Impedanţa acustică a calculilor urinari este de 5-10 ori mai mare decât a ţesuturilor (Choung
C, 1993). Când unda de şoc atinge suprafaţa calculului, o parte din energie este reflectată şi
creează o forţă compresivă pe suprafaţa acestuia. Forţa compresivă trece prin calcul,
presându-i marginile, mai repede decât frontul de undă original. Pe suprafaţa posterioară,
forţa compresivă se reflectă, rezultând o forţă care se întoarce prin calcul. Presiunea maximă
de extensie este creată de interacţiunea dintre forţele de extensie şi compresie din
apropierea frontului şi a suprafeţei posterioare a calculului. Se formează frontul compresiv
(reţea de forţe de fragmentare). Depinzând de heterogenitatea structurii calculului, aceste
presiuni complexe angajează o reţea de fisuri de la periferie spre centrul calculului, formând
astfel numeroase interfeţe adiţionale pe care energia undelor de şoc acţionează. Aplicarea
unei singure unde de şoc cu energie înaltă realizează fragmente mari, în timp ce utilizarea
energiilor mici repetate, realizează o fragmentare mult mai fină. Fragmentele încep să se
dezintegreze, de obicei, după aplicarea de impulsuri numeroase; odată calculul fragmentat,
următoarele fragmentaţii decurg mai uşor. Undele de şoc dezintegrează iniţial părţile
externe, mai moi ale calculului, şi în final părţile mai tari (Saul C, 1991).
Cavitaţia
Contribuie la dezintegrarea produsă prin acţionarea directă a undelor de şoc.

Fenomenul de cavitaţie este produs de presiunea negativă ce se creează în urma frontului
undelor de şoc. Pe de altă parte, presiunea negativă poate fi produsă prin reflectarea
frontului undelor de şoc pe interfeţe atunci când forţa compresivă îşi schimbă acţiunea şi
devine o forţă rezistentă la tensiune. Dacă forţele rezistente la tensiune sunt destul de
puternice, ele pot depăşi local zona de acţiune în mediu. Aceasta determină penetrarea în
lichide (apă, sânge, urină, bilă), iar lichidul este compresat pentru a crea mici bule. Aceste
bule formează în jur mici nuclei, asemănători particulelor de praf şi cristalelor, pentru a
dispare imediat ce frontul undelor de şoc a trecut. Această dispariţie conduce la o presiune
locală ridicată, care produce unde de şoc secundare. Dispariţia bulelor de penetrare din jurul
calculului poate determina erodarea suprafeţei. Penetrarea pielii în punctul prin care frontul
undelor de şoc intră în corp poate duce la echimoze şi peteşii locale.
1096
Generarea undelor de şoc
În principiu, orice mecanism fizic care converteşte energia în forma sa acustică poate
fi folosit pentru ESWL. Există două tipuri de generatoare de unde de şoc:
A. Sursele punctiforme emit unde de şoc sferice prin evaporarea bruscă a fluidului. O
forţă compresivă rezultă din expansiunea gazelor încălzite, urmată de o forţă de presiune
negativă şi de dispariţia bulelor de gaz din jurul sursei de energie. Sursele punctiforme sunt:
aprinderea prin scânteie
laser discontinuu
gloanţe cu microexplozie de plumb.
Dintre aceste 3 surse, sistemul cu aprindere prin scânteie s-a dovedit a fi cea mai
convenabilă metodă de generare a undelor de şoc. Doi electrozi scufundaţi în apă sunt
conectaţi în serie cu un condensator care este adaptat unui voltaj înalt. Eliberarea energiei
din condensator conduce la formarea explozivă de plasă şi evaporarea apei, ducând la
generarea undelor de şoc sferice, care sunt focalizate printr-un reflector metalic elipsoidal.
B. Sursele multicentrice induc o undă acustică plană, în interiorul fluidului. Dacă
amplitudinea maximă a acestei unde este destul de mare, ea devine mai înclinată în timpul
propagării sale, rezultând formarea unui front de undă de şoc. Sursele multicentrice de ESWL
sunt: surse piezoelectrice şi surse electromagnetice.
Sursele piezoelectrice. Când un câmp electric extern este aplicat de-a lungul unui
cristal dintr-o substanţă piezoelectrică (ceramică), el schimbă dimensiunile externe ale
cristalului. Transformarea cristalului produce o undă de presiune. Forţa rezistentă la
elongaţie rezultă din revenirea cristalului la forma lui originală, dar aceasta poate fi redusă
de un model mecanic şi electric (ex. reflector neregulat). Datorită puterii limitate a unui
singur element piezoelectric, sunt necesare între 300-3.000 de cristale pentru presiunea
undelor de şoc. Focalizarea energiei undelor de şoc este realizată printr-un aliniament sferic
al elementelor piezoelectrice, cu un focar în mijloc. În ambele sisteme folosite clinic pentru
ESWL, diametrul sferei este de 50 cm. Apertura largă rezultă din plierea ariei de intrare şi
scăderea presiunii undelor de şoc la nivelul pielii, permiţând astfel tratamentul fără
anestezie. Datorită aperturii largi, zona focală este considerabil mai mică decât în cadrul
sistemului elipsoidal cu aprindere prin scânteie, a aparatului Dornier HM3.
Surse electromagnetice. Un curent electric care trece printr-un fir generează un câmp
electromagnetic. Materialele magnetice pot fi atrase sau respinse de acest câmp. Pentru
generarea undelor de şoc, un impuls de curent într-un condensator este transmis printr-o
spirală de cupru, respingând o membrană flexibilă de cupru. Aceasta creează o undă
presională în apa adiacentă. Viteza curentului prin spirală, apropierea de membrană şi
proprietăţile membranei sunt criterii în determinarea puterii şi formei impulsului acustic.
Tipul focalizării energiei undelor de şoc depinde de forma elementului electromagnetic.
În cazul membranei plane, formarea frontului undelor de şoc are loc într-un tub de
şoc, undele de şoc sunt focalizate printr-o lentilă acustică cu diferite proprietăţi
acustice, ca cele ale apei. Nelinearitatea va afecta comportamentul de focalizare şi o
parte din energie va fi pierdută prin refracţie la interfaţa lentilă - apă şi prin absorbţia
în lentilă (Zhong, 1997).
În cazul cilindrului electromagnetic, energia undelor de şoc este focalizată prin
folosirea a două părţi dintr-un reflector metalic semiparabolic. Ca şi reflectorul
metalic elipsoidal, acesta garantează o pierdere minimă de energie.
1097
Tratat de Urologie
Dacă membrana are o formă sferică, ea însăşi reprezintă un sistem de focalizare.

Sistemul electromagnetic permite gradarea presiunii maxime până la cea minimă în
timpul amplitudinii maxime a sursei. În contrast cu aceasta, sistemul de aprindere
prin scânteie necesită un generator de tensiune minimă pentru a descărca între
electrozi.
Focalizarea undelor de şoc
Focalizarea undelor de şoc este necesară pentru a obţine maximum de energie în

calcul şi pentru a afecta cât mai puţin structurile vecine. Focalizarea se face în mod diferit în
funcţie de tipul de generator, astfel:
pentru generatoarele punctiforme se utilizează reflectoare semielipsoidale
pentru surse piezoelectrice se utilizează aliniamentul sferic al surselor
pentru membranele electromagnetice se utilizează fante sferice.
Se mai utilizează lentile focalizatoare şi reflectoare parabolice.
Din punct de vedere fizic, toate aceste principii sunt echivalente. Dimensiunea
focarului depinde de apertura şi geometria sistemului de focalizare.
Transmiterea undelor de şoc
Transmiterea ideală realizează o pierdere minimă de energie între generatorul de

unde de şoc şi calcul. Trebuie evitate interfeţele cu absorbţie acustică a energiei, care au
impedanţe diferite. Sistemele de transmitere a undelor de şoc sunt independente de tipul de
generator.
Ca mediu de transmitere pentru undele de şoc se utilizează apa degazată (impedanţa
acustică asemănătoare cu a ţesuturilor). Transmiterea utilizează sistemele cu:
cadă de apă (totală/parţială)
membrană de contact cu apă + gel.
În cada completă de apă (cada Dornier HM3), baia de apă, ca mediu de transmitere,
are avantajul că densitatea ţesuturilor la undele de şoc şi rezistenţa apei (piele, ţesut adipos,
muşchi, parenchim renal) sunt foarte asemănătoare. Prin urmare, există o pierdere minimă
de energie, atunci când undele pătrund în corp. Sistemul are nevoie de un spaţiu
considerabil.
Litotriptoarele de ultimă generaţie folosesc doar o cadă parţială de apă sau, mai des,
o membrană de contact cu apă şi gel pentru transmiterea undelor de şoc. Folosirea
membranei de contact nu determină absorbţia energiei. Ea conduce la reducerea semni-
ficativă a spaţiului şi reduce dimensiunea litotriptoarelor, permiţând integrarea unităţilor
ESWL în mesele urologice multifuncţionale.
Localizarea calculilor
Sistemul de localizare al unui litotriptor trebuie să răspundă următoarelor cerinţe:

Să permită reperarea şi focalizarea rapidă a calculilor.
Să permită urmărirea concrementelor în timpul ESWL şi refocalizarea acestora în
cursul procesului de fragmentare.
Să permită evaluarea rezultatelor la sfârşitul tratamentului printr-o apreciere cât mai
exactă a gradului de dezintegrare.
1098
Să expună medicul şi pacientul la o doză cât mai mică de radiaţii.
În utilizarea clinică s-a folosit iniţial localizarea cu raze X (Dornier HM3).

Alegerea unui sistem de localizare adecvat devine din ce în ce mai dificilă, datorită
apariţiei unor noi aparate ESWL, care prezintă modificări la sistemul de generare al undelor
de şoc, al focalizării şi al transmiterii. În prezent, cel mai frecvent, localizarea calculilor se
face mixt radiologic și ecografic.
Avantajele reperajului ecografic:
este rapid, ieftin, inofensiv şi foarte informativ
permite reperarea cu succes a calculilor renali şi ureterali lombari superiori,
indiferent de caracterul radioopac sau radiotransparent al calculilor
permite vizualizarea fragmentării în timp real cu refocalizări repetate, ce nu necesită
oprirea declanşării de unde de şoc
permite vizualizarea fragmentelor mici şi focalizarea lor.
Dezavantajele reperajului ecografic:

dificultăţi de reperare la nivelul ureterului şi chiar imposibilitatea reperării calculilor
ureterali iliaci
reperarea este îngreunată de prezenţa cateterului de drenaj intern double „J” şi de
tubul de nefrostomie
multiple artefacte care determină dificultăţi de apreciere a gradului de fragmentare
şi determinarea inexactă a dimensiunii fragmentelor.
Fig.5. Calcul ureteral lombar localizat şi Fig.6. Calcul pielic drept localizat şi
focalizat ecografic cu ajutorul transducer-ului focalizat radiologic
extern de 3,5 MHz – litotriptor Compact- - litotriptor Lithostar Siemens.
Dornier.
Avantajele reperajului radiologic:

permite localizarea calculilor radioopaci atât la nivelul rinichiului cât şi a ureterului în
totalitate
poate fi combinat cu injectarea i.v. de substanţă de contrast pentru vizualizarea
calculilor radiotransparenţi şi pentru o vizualizare mai exactă a calculilor ureterali.
1099
Tratat de Urologie
Dezavantajele reperajului radiologic:

dificultăţi în reperarea calculilor mici şi a celor slab radioopaci
nu permite vizualizarea calculilor ureterali radiotransparenţi by-pass-aţi cu cateter
double „J” nici după injectarea substanţei de contrast
dificultăţi în urmărirea concrementelor pe parcursul ESWL.
Scopul final este integrarea fluoroscopiei şi ultrasunetelor în sisteme performante de
reperare şi focalizare asistate computerizat.
Efectele biologice ale undelor de şoc
Aspecte istorice
Aplicarea clinică a undelor de şoc pentru dezintegrarea calculilor renali s-a bazat pe
următoarele rezultate experimentale:
comportamentul de creştere al culturilor de limfocite umane este neafectat
hemoliza in vitro a sângelui uman nu a putut fi demonstrată in vivo
tratamentul cu unde de şoc la nivelul organelor parenchimatoase eviscerate nu a
produs nici o leziune ireversibilă
fractura osoasă descoperită la un cadavru nu a putut fi demonstrată în cazul
ţesuturilor osoase vitale
tratamentul cu unde de şoc la nivelul intestinului de şobolan eviscerat şi umplut cu
aer, a determinat apariţia de peteşii hemoragice. Nu au apărut modificări la intestinul
golit de aer
aplicarea undelor de şoc asupra unui ţesut pulmonar a condus la ruperi alveolare, ca
urmare a impedanţei diferite dintre aerul alveolar şi parenchim.
Folosind animale de experienţă (câini) la care s-au implantat calculi renali umani, s-a
obţinut dezintegrarea prin ESWL.
Tratamentul cu unde de şoc a avut ca efect trecerea spontană a nisipului rezultat în
urma dezintegrării, fără a leza animalele de experienţă.
Pentru că experienţele clinice s-au succedat cu repeziciune, arătând doar efectele
secundare minime şi o rată a complicaţiilor foarte scăzută, a existat un interes mic în ceea ce
priveşte efectele biologice ale undelor de şoc asupra modelelor experimentale.
Cu toate acestea, introducerea celei de-a doua generaţii de litotriptoare şi rapoartele
privind incidenţa mai mare a cazurilor de hipertensiune cauzate de ESWL, au dus la creşterea
interesului şi a numărului de experimente în acest domeniu.
În general, efectele biologice ale undelor de şoc sunt descrise în felul următor:
efecte secundare ale ESWL
leziuni ale organelor sau ţesuturilor care au fost expuse la unde de şoc
leziuni ale celulelor din cultură care au fost tratate cu unde de şoc.
Leziunile depind de:
energia undelor de şoc (numărul de impulsuri, intensitate)
mărimea focarului
gradul de atenuare al undelor de şoc de către ţesuturile vecine.
Studii experimentale pe animale

Indiferent de animalul de experienţă, mărimea leziunii renale cauzate de undele de
şoc depinde strict de energia aplicată (Delius M, 1993). Presiunea scăzută (sau voltajul
1100
generatorului) conduce doar la leziuni vizibile microscopic (dilataţii tubulare, rupturi

glomerulare). Valori maxime ale presiunii (energii mari) determină hematoame intraparen-
chimatoase. Mărimea hematomului variază în funcţie de aria focală şi nivelul voltajului
generatorului. Valorile superioare excesive (peste 1000 de bari) pot conduce chiar la
sângerare perirenală. Zona predispusă leziunilor este joncţiunea corticomedulară, datorită
rupturii venelor arcuate. Cu toate acestea, la nivele mari de energie, arterele interlobulare se
pot rupe, rezultând hematom perirenal. Pe de altă parte, aplicarea în etape a undelor de şoc
(la interval de 2 zile) este mai puţin traumatizantă decât o doză întreagă de şocuri într-o
singură şedinţă.
Observaţiile pe termen lung arată vindecarea leziunilor renale prin cicatrizare;
aceasta are ca efect apariţia fibrozei interstiţiale sau segmentare, în funcţie de energia unde-
lor de şoc aplicate. Efectele secundare minime şi rata scăzută a complicaţiilor au permis
utilizarea undelor de şoc la om.
Efectele secundare ale ESWL la om sunt:

durerea
peteşiile sau echimozele
hematuria
leziunile renale.
Durerea. În cazul utilizării unui aparat Dornier HM3 sau a unuia asemănător, durerea
din timpul tratamentului este insuportabilă, necesitând anestezie generală sau peridurală.
Modificarea generatoarelor şi utilizarea surselor de energie cu apertură crescută au permis
efectuarea ESWL fără anestezie.
Există două tipuri de durere în timpul ESWL:
durere superficială la nivelul tegumentelor
durere viscerală la nivelul rinichiului.
Factorii ce determină durerea:
presiunea undelor de şoc în focar
mărimea focarului
suprafaţa de penetrare a undelor de şoc la nivelul tegumentelor
fenomenul de cavitaţie ce poate apărea la nivelul tegumentelor.
Cel mai important factor producător de durere pare să fie distribuţia presiunii
undelor de şoc asupra tegumentelor. Aceasta corespunde aperturii sistemului de focalizare.
Apertura ar trebui să depăşească 20 cm pentru a permite o aplicare nedureroasă. Mărimea
focarului şi presiunea maximă a undelor de şoc par să fie răspunzătoare pentru durerea
viscerală.
La începutul tratamentului, durerea viscerală este mai mult sau mai puţin suportabilă
dacă lucrează cu litotriptoare modificate (ultima generaţie). Totuşi, după aplicarea a mai
mult de 1000 de şocuri, durerea poate deveni insuportabilă; acest lucru reflectă dependenţa
leziunilor renale de doză. Există şi alţi factori care determină durerea şi care nu au fost
investigaţi pe deplin (durata impulsului undelor de şoc şi penetrarea de la suprafaţa
tegumentelor). Cea de-a doua poate fi răspunzătoare pentru peteşii sau echimoze locale la
nivelul tegumentului, la locul de intrare al undelor de şoc; apare la 20-30% din pacienţi.
Leziunile renale. Leziunile renale provocate de tratamentul prin ESWL variază de la
contuzii uşoare la hematoame perirenale mari. Leziunile renale minore se evidenţiază prin
hematurie, care aparent se manifestă în majoritatea cazurilor. În timp ce tomografia
1101
Tratat de Urologie
computerizată şi ecografia nu reuşesc să depisteze astfel de leziuni, imaginile obţinute prin

rezonanţă magnetică arată mici modificări morfologice (ştergerea demarcaţiei cortico-
medulare, lichid perirenal, hematoame intrarenale, hematoame perirenale). Se pare că
pacienţii suferind de hipertensiune arterială au o tendinţă mare de a dezvolta hematoame.
Majoritatea acestor hematoame au fost tratate clasic şi s-au remis în 2-3 luni. Spre
deosebire, un hematom perirenal apare în procent mai mic de 0,5%. Mai mult, creşterea
temporară a enzimelor citoplasmatice (N-acetilglucozamilaza în sânge şi urină) sau proteine
(β-microglobuline) în urină demonstrează asemenea leziuni (Kallerhoff M, 1993). Încă nu au
putut fi demonstrate modificări cronice cauzate de ESWL. Descoperirea recentă a incidenţei
mari a cazurilor de hipertensiune arterială în urma ESWL nu a putut fi dezvoltată în studii
suplimentare. Efectele secundare extrarenale au fost observate foarte rar (leziuni ale
mucoasei gastrice, duodenale, colonice, rupturi alveolare, aritmii ventriculare).
Studii pe culturi de celule şi pe celule tumorale

În ultimul timp, a crescut numărul de experimente care cercetează efectul undelor de
şoc asupra celulelor normale şi maligne. Studiile preliminare au arătat distrugerea
hematiilor, dar fără o hemoliză semnificativă in vivo. Nu s-au semnalat proliferări ale
limfocitelor umane. Totuşi, experimentele recente au relevat leziuni majore ale neutrofilelor
umane. Mai multe studii în suspensie ale diverselor celule tumorale au arătat leziuni celulare
dependente de doză, care au avut ca efect scăderea viabilităţii şi formării de colonii.
Experimentele ulterioare au dovedit că celulele tumorale atunci când sunt imobilizate în
gelatină, rămân neafectate. Acelaşi lucru se poate afirma despre sferocitele tumorale.
O explicaţie pentru aceste observaţii diferite poate fi aceea că leziunea celulară in
vitro depinde de alte mecanisme, decât leziunea ţesutului in vivo.
Dacă presiunea maximă a undelor de şoc in vivo reprezintă factorul principal, efectele
secundare in vitro (în suspensie) participă la distrugerile celulare din cauza cavitaţiei şi a
fasciculelor induse de undele de şoc. Aceste accelerări ale celulelor le expun la o creştere a
presiunii şi provoacă coliziuni. Imobilizarea celulelor în gelatină evită aceste efecte secun-
dare, şi prin urmare leziunile celulare apar doar dacă se aplică nivele ridicate ale presiunii
maxime. Această observaţie explică atenuarea semnificativă a eficacităţii undelor de şoc în
tratarea calculilor ureterali.
Toate experimentele pe modele tumorale in vivo au arătat o întârziere a procesului
de creştere după aplicarea undelor de şoc; totuşi, nu s-a obţinut o necroză tumorală
completă. Studiile preliminare au descoperit o creştere a chemosensibilităţii tumorale în
momentul în care este străbătută de undele de şoc.
Experimental s-a constatat (Oosterhof, 1990) un efect antineoplazic sinergic al
undelor de şoc precum şi modificări ale răspunsului biologic (Eisenberger F, 1987).
Protocolul de investigaţii şi criteriile de selecţionare a pacienţilor pentru ESWL
Deşi ESWL este indicată în rezolvarea a peste 80% din cazurile de litiază reno-
ureterală, această metodă are limite şi contraindicaţii foarte clare care, nerespectate, pot
transforma ESWL dintr-o metodă eficientă, minim invazivă, într-o metodă ineficientă, cu
morbiditate mare şi chiar cu mortalitate.
Nici o clipă nu trebuie să ne abatem de la protocolul de investigaţii şi să evaluăm
atent particularităţile fiecarui pacient (Pettersonn B, 1993). Nu trebuie cedat de la aceste
principii în faţa presiunii pacientului, care este „bine informat” şi „ştie” că ESWL este un
tratament fără incizie, fără durere, fără riscuri şi cu eficienţă totală indiferent de
1102
dimensiunea calculului, de răsunetul acestuia asupra funcţiei rinichiului etc. ESWL nu este o
loterie „să încercăm, să vedem poate merge”, ESWL este o procedură în cadrul
tratamentului litiazei renoureterale, dar există şi situaţii în care tratamentul percutanat,
endoscopic sau chiar chirurgia deschisă pot salva un rinichi pe care ESWL l-ar compromite.
Un rol important în stabilirea indicaţiei terapeutice îl au anamneza şi antecedentele
pacientului.
Este foarte important de ştiut debutul bolii şi simptomatologia clinică (colici renale,
hematurie, febră) precum şi tratamentele şi investigaţiile efectuate.
Trebuie analizate antecedentele urologice:
eliminări spontane de calculi
alte intervenţii pentru litiază (ESWL, NLP, URS, chirurgie deschisă)
alte intervenţii urologice (pieloplastii, reimplantări, stricturi operate, TURP).
Dintre afecţiunile asociate sau tratamentele cronice pe care pacientul le efectuează,
foarte importante sunt cele care ar putea constitui contraindicaţii absolute sau relative
pentru ESWL (tulburări majore de coagulare, tulburări majore de ritm şi de conducere, HTA
cu valori mari netratată, tratament anticoagulant sau antiagregant).
Protocolul de investigaţii obligatoriu cuprinde:
Ecografia renovezicală
Examenul radiourografic
Probele de funcţie renală
Hemoleucograma
Glicemia
Probele de coagulare
Sumarul de urină
Urocultura cu antibiogramă
EKG.
Ecografia renovezicală este ieftină, inofensivă, extrem de informativă şi uşor de

efectuat pentru orice urolog. Ea precizează localizarea calculilor, numărul acestora,
dimensiunea, precum şi gradul de dilataţie al aparatului urinar (Fig.7).
Fig.7. Calcul pielic. Fig.8. Calcul ureteral lombar.
1103
Tratat de Urologie
Fig.10. Ureterohidronefroză grad II-III prin

Fig.9. Calcul ureteral pelvin. calcul ureteral.
Examinarea ecografică a vezicii urinare poate evidenţia eventuale formaţiuni pelvine

(fibroame, tumori uterine sau prostatice) care comprimă sau deviază traiectul ureterului
pelvin, situaţie în care eliminarea concrementelor se va face cu mare dificultate (risc mare de
steinstrassen pelvină).
Se poate vizualiza ecografic şi fluxul urinar la nivelul orificiilor ureterale, semn de
funcţie renală păstrată (Fig.11). Chiar dacă avem acest semn, nu se va renunţa la efectuarea
examenului radiourografic.
Fig.11. Ejaculare şi jet urinar.
Examenul radiourografic este extrem de informativ şi nu trebuie să lipsească din

evaluarea pacientului pre-ESWL.
Singura situaţie în care acceptăm renunţarea la urografie este intoleranţa severă la
substanţa de contrast, situaţie în care urografia va fi înlocuită de scintigrama renală, corelată
cu ecografia renovezicală şi radiografia renovezicală simplă (RRVS).
1104
Radiografia renovezicală simplă

(RRVS) precizează localizarea calculilor
radioopaci, numărul acestora şi dimen-
siunea lor (Fig.12).
Radiografia renovezicală simplă
(RRVS) trebuie efectuată şi pentru a
verifica poziţionarea corectă a
drenajului intern (double „J”) precum şi
pentru eventualele modificări de
localizare ale calculului survenite în
timpul manevrelor endourologice
(repoziţionare din ureter în cavităţi
push-back) (Fig.13).
Fig.12. RRVS – calcul pielic stâng.
a. b.
Fig.13. Cateter double „J” corect poziţionat (a) şi cateter alunecat spontan în ureterul lombar (b).
Urografia intravenoasă (Fig.14) oferă date morfofuncţionale extrem de importante.

Pe urografie se pot vizualiza calculii radiotransparenţi (lacună). Se poate aprecia răsunetul
litiazei asupra funcţiei renale şi gradul de dilataţie (hidro sau ureterohidronefoza) pe care
aceasta îl determină. Extrem de importantă este examinarea căii urinare şi evaluarea corectă
a posibilităţilor de eliminare a concrementelor litiazice rezultate prin litotripsie. Calea urinară
trebuie sa fie liberă distal de sediul litiazei. Pe urografie se pot vizualiza eventuale
malformaţii renale (rinichi în „potcoavă”, rinichi ectopic, rinichi malrotat).
1105
Tratat de Urologie
a. b.
Fig.14. RRVS (a) + UIV (b) – calcul pielic stâng.
a. b.
Fig.15. RRVS (b) + UIV (a) – calcul ureteral lombar drept.
Nu se va efectua niciodată ESWL la un pacient cu rinichi nefuncţional urografic!

Rinichiul nefuncţional urografic poate fi un rinichi cu pionefroză, care să evolueze fără febră,
cu uroculturi fals sterile şi prin ESWL se poate produce însămânţarea bacteriană a paren-
chimului renal cu declanşarea unei stări septicemice grave (urosepsis).
1106
a. b.
Fig.16. RRVS (a) + UIV (b) – Calcul pielic drept pe rinichi în potcoavă.
Probele de funcţie renală (uree şi creatinină) – insuficienţă renală cu valori ale

creatininei serice > 3 mg% contraindică tratamentul ESWL. Deşi se apreciază că ESWL nu
modifică probele de funcţie renală, s-a constatat că la pacienţii cu insuficienţă renală
preexistentă, ESWL poate determina o agravare a acesteia, fapt ce impune sistarea
tratamentului ESWL.
Nu se va efectua niciodată ESWL la un pacient cu anurie obstructivă. Acesta necesită
de urgenţă o formă de drenaj/dezobstrucţie a căii urinare care să permită normalizarea
rapidă a probelor de funcţie renală.
După normalizarea probelor de funcţie renală pacientul poate beneficia de ESWL sub
protecţia drenajului intern sau al nefrostomiei.
Hemoleucograma (obligatoriu cu numărarea leucocitelor şi a trombocitelor) poate

evidenţia anumite afecţiuni hematologice, precum şi semne de infecţie acută.
Glicemia – pacienţii cu diabet au o fragilitate vasculară mai mare şi un risc de infecţii

mai mare. Pacientul diabetic poate beneficia de ESWL, dacă diabetul este corect tratat şi
echilibrat.
Probele de coagulare (timpul de sângerare, timpul de coagulare, indicele de

protrombină) sunt obligatorii pentru că tulburările majore de coagulare constituie o
contraindicaţie absolută pentru ESWL.
Este ştiut că toţi pacienţii prezintă hematurie în primele 24-48 de ore post-ESWL.
Pacienţii cu tulburări majore de coagulare pot prezenta hematurii fulminante care să
pună viaţa pacientului în pericol şi/sau să impună nefrectomia.
Aceşti pacienţi, ca şi cei cu tratamente antiagregante sau anticoagulante, au risc
crescut de a dezvolta post-ESWL hematoame sau chiar rupturi renale.
1107
Tratat de Urologie
Sumarul de urină evidenţiază pe lânga epitelii, leucocite, hematii şi tipul de cristale

prezente în urină.
Corelaţia dintre gradul de opacitate, aspectul calculului pe radiografia simplă şi tipul
de cristale prezente în sumarul de urină este extrem de informativă pentru aprecierea
înainte de tratamentul ESWL a compoziţiei chimice a calculului.
Astfel se poate aprecia duritatea calculilor şi se poate stabili o strategie ESWL (număr
total de unde de şoc, intensitate maximă), pentru a evita excesul de energie în cazul
calculilor friabili (carbonaţi, fosfaţi) şi pentru a utiliza intensităţi mai mari în cazul calculilor
duri (cistină, oxalaţi, uraţi).
Urocultura cu antibiogramă – infecţia urinară trebuie cunoscută şi tratată conform

antibiogramei. Nu se efectuează ESWL la pacienţi cu pielonefrită acută. Aceştia necesită
antibioterapie ţintită asociată, cel mai frecvent, cu drenaj intern cu cateter double „J”.
În cazul infecţiilor urinare cronice se recomandă începerea tratamentului antibiotic
cu 24-48 de ore pre-ESWL şi continuarea lui minimum 7 zile post-ESWL. Chiar şi la pacienţii
cu uroculturi sterile se recomandă tratament antibiotic post-ESWL (antibiotice cu spectru
larg şi eliminare urinară).
EKG şi consultul cardiologic sunt obligatorii la pacienţii cu tulburări de ritm,

cardiopatie ischemică, sechele de infarct de miocard, hipertensiune arterială.
Tulburarile majore de ritm şi de conducere reprezintă o contraindicaţie pentru ESWL,
ştiut fiind faptul că undele de şoc pot genera şi/sau agrava tulburări de ritm. Ideal pentru
pacienţii cu afecţiuni cardiace preexistente este ca generarea undelor de şoc să se facă
corelat cu activitatea cardiacă – EKG-triggered SW.
Indicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc
Litotriptoarele s-au modificat foarte mult, s-au miniaturizat, sunt mult mai
performante şi mai ales sunt complet computerizate. În paralel s-a dezvoltat şi arsenalul
terapeutic endourologic.
Indicaţiile clasice ale litotripsiei extracorporale nu s-au schimbat foarte mult. Se
consideră că ESWL reprezintă prima opţiune terapeutică (Ackermann D, 1988; Eisenberger F,
1987; Miller K, 1988) pentru pacienţii cu litiază renală sau ureterală, proximală/distală, cu
diametrul între 1-2 cm, care îndeplinesc următoarele condiţii obligatorii pentru efectuarea
cu succes a ESWL:
rinichi funcţional urografic
rinichi fără o dilataţie importantă a cavităţilor pielocaliceale
cale urinară liberă distal de sediul litiazei supuse tratamentului ESWL.
Extinderea indicaţiilor ESWL se poate face şi pentru litiaza renală „la limită”
(diametrul calculului între 1,5-3 cm) şi masă litiazică mare (calculii cu diametru peste 3 cm,
litiază multiplă cu volum mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi parţiali sau compleţi).
Litiaza renală „la limită” poate fi abordată prin ESWL în monoterapie cu condiţia
asigurării unei forme de drenaj (cel mai frecvent prin inserţia prealabilă a unui cateter
ureteral double „J”), pentru a preveni obstrucţia ureterală prin concremente litiazice şi
apariţia de obstrucţii segmentare ureterale – „steinstrasse” (Anderson PAM, 1989).
Este ştiut faptul că prin fragmentarea unui calcul cu diametru mai mare de 3 cm
rezultă concremente ce se întind pe o lungime ce depăşeşte 8 cm la nivelul ureterului şi
anulează peristaltica acestuia. Acest lucru face ca eliminarea fragmentelor să devină
1108
imposibilă. Cel mai frecvent împietruirea segmentară de ureter „steinstrasse” apare la

nivelul ureterului pelvin.
Rezolvarea litiazelor renale „la limită” presupune un efort terapeutic prelungit. Acest
lucru se traduce printr-un număr semnificativ mai mare de şedinţe ESWL, spaţiate pe
perioade de câteva luni şi cu o rată „stone free” mai mică, cu o frecvenţă mai mare a
restanţelor litiazice, frecvent restanţe deliberate.
Costul terapeutic mai mare asociază o însumare a morbidităţii procedurale şi o
proporţie semnificativă a restanţelor litiazice.
Mulţi specialişti recomandă în litiaza renală „la limită” sau „problemă” cum o mai
numim, renunţarea la principiul minimei invazivităţi (ESWL) în favoarea celui a minimei
morbidităţi (NLP, chirurgie deschisă), procedeul mai invaziv asigurând o perioadă de
tratament şi o morbiditate cumulată mai mică (Kulb TB, 1986).
Şi totuşi, frecvent se recurge la monoterapia ESWL în tratamentul litiazei renale „la
limită” sau „problemă”. Aceasta, fie datorită antecedentelor litiazice multiple ale pacientului
(litiaze complexe voluminoase multiplu operate şi recidivate, bilaterale sau pe rinichi unic)
fie datorită tarelor asociate ale pacientului.
Limitele litotripsiei extracorporale cu unde de şoc
Chiar dacă la început s-a crezut şi s-a sperat că ESWL este o metodă miraculoasă care
poate rezolva orice calcul, există însă şi limite ale litotripsiei extracorporale (Constantiniu R,
1998; Miller K, 1988).
Astfel ESWL este imposibilă tehnic, limitată în aplicare sau previzibil slab eficientă în
anumite condiţii dictate de:
particularităţi ale pacientului:
- obezitatea excesivă (grosimea stratului parietal şi perirenal împiedică
localizarea calculului şi focalizarea undelor de şoc)
- anomalii şi deformări osoase care împiedică o poziţionare corespunzătoare pe
masa de lucru (cifoscolioză marcată)
particularităţi ale litotriptorului:
- litotriptoarele cu localizare exclusiv radiologică a calculilor nu permit
fragmentarea calculilor radiotransparenţi (în anumite situaţii se pot repera
după injectare de substanţă de contrast)
- litotriptoarele cu localizare exclusiv ecografică nu permit localizarea calculilor
ureterali iliaci şi pelvini
anomalii renale de poziţie ce nu permit localizarea calculului, cum ar fi rinichiul în
ectopie pelvină
anomalii ale căii urinare superioare ce nu permit eliminarea fragmentelor:
- calcul în diverticul caliceal
- calcul renal asociat cu disfuncţie sau stenoză de joncţiune pieloureterală
- calcul asociat cu strictură ureterală
- calcul asociat cu dilataţia importantă a sistemului cavitar renal
dilataţie reziduală postoperatorie a sistemului pielocaliceal, care determină o rată
mare de fragmente restante (fragmentare bună, dar eliminare dificilă)
localizarea caliceală inferioară a calculului (mai ales la pacienţii cu unghi infundi-
bulopelvic < 900, tije caliceale lungi şi subţiri) poate crea probleme de eliminare a
fragmentelor
calcul ureteral fixat, impactat
1109
Tratat de Urologie
localizarea calculilor în ureterul iliac

structura chimică a calculilor determină grade diferite de duritate (calculii de cistină
şi de oxalat monohidrat au o duritate redutabilă, necesită intensităţi mari ale undelor
de şoc)
litiaza pe rinichiul transplantat.
Contraindicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc
Litotripsia extracorporală este metoda de tratament minim invaziv a litiazei

renoureterale, cu cele mai puţine riscuri şi complicaţii şi, teoretic, orice pacient cu calcul
renal şi ureteral este un potenţial candidat pentru ESWL (Streem SB, 1996). Totuşi, există
câteva contraindicaţii absolute şi relative.
Contraindicaţii absolute:
1. insuficienţa renală acută obstructivă şi insuficienţa renală cronică (creatinina >3 mg%)
2. infecţii acute ale parenchimului şi ale căilor urinare (pielonefrita acută, pionefroză,
urosepsis)
3. litiaza pe rinichi nefuncţional
4. obstrucţia necorectată a căii urinare în aval (stenoza de tijă caliceală, stenoza de
joncţiune pieloureterală, stenoza ureterală)
5. dezechilibrul fluidocoagulant (coagulopatii netratate)
6. hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic
7. sarcina.
Contraindicaţii relative/temporare:
1. tulburări de ritm şi de conducere, pacienţii cu pace-maker cardiac
2. tulburări metabolice necorectate (diabet zaharat decompensat, ciroza hepatică
decompensată)
3. tuberculoză activă
4. anevrismul de aortă sau calcifieri ale arterei renale
5. contraindicaţii tehnice (obezitate > 130 kg, pacienţi > 2m sau < 1m)
6. deformări ale coloanei vertebrale, micului bazin sau ale extremităţilor
7. tratament medicamentos pentru afecţiuni asociate (tratament antiagregant-
anticoagulant).
Tulburările de coagulare rămân contraindicaţia absolută a litotripsiei extracorporale,

atâta timp cât nu pot fi corectate prin tratament (Becopoulos T, 1998).
Este cunoscut faptul ca toţi pacienţii prezintă o hematurie tranzitorie după ESWL. În
anumite situaţii, se pot administra, înainte de ESWL, factori de coagulare sau concentrate
trombocitare, pentru normalizarea tulburărilor de coagulare controlate prin timpul de
sângerare şi coagulare, indicele de protrombină. Tratamentul poate fi continuat la 48-72 de
ore după litotripsia extracorporală, în funcţie de intensitatea hematuriei.
Tot datorită hematuriei post-ESWL, dar şi a riscului de apariţie a hematoamelor renale
trebuie oprite înainte de litotripsia extracorporală tratamentele antiagregante sau
anticoagulante. Tratamentele cu droguri de tipul cumarinei trebuie întrerupte înainte de
ESWL, până la revenirea la normal a timpilor de sângerare, de coagulare şi a indicelui de
protrombină. La nevoie se poate administra heparină, atât pre- cât şi post-ESWL. Se
recomandă de asemenea întreruperea tratamentelor cu acid acetilsalicilic (Aspirină) cu
minimum 14 zile înainte de ESWL.
1110
O altă contraindicaţie absolută a litotripsiei extracorporale o constituie sarcina, chiar

dacă cercetările efectuate nu au evidenţiat efecte teratogene ale undelor de şoc asupra
ovarului uman (Asgari MA, 1999; Frankenschmidt A, 1993; Kroovand RL, 1992). De
asemenea, nu se cunoaşte efectul undelor de şoc asupra fătului şi asupra uterului gravid. În
plus majoritatea litotriptoarelor folosesc pentru reperare şi focalizare reperarea fluoroscopică
(doza medie de expunere fluoroscopică este de 0,1-0,2 Gy/ESWL). Radiaţiile reprezintă un
risc suplimentar pentru făt, mai ales în primul trimestru de sarcină. La aceasta se adaugă şi
eventuala anestezie generală.
Evaluarea morfofuncţională (radiourografică) a aparatului urinar este necesară pentru
identificarea eventualelor obstrucţii ale căii urinare în aval ce ar împiedica pasajul concre-
mentelor după ESWL. În cazul în care litiaza este secundară obstrucţiei (stenoze de tijă
caliceală, de joncţiune pieloureterală, stenoze ureterale), litotripsia extracorporală este
contraindicată şi se recomandă intervenţia chirurgicală sau endoscopică pentru rezolvarea
simultană a litiazei şi obstrucţiei.
De asemenea, litotripsia extracorporală nu este indicată în cazul calculilor pe rinichi
nefuncţional. Ea poate fi efectuată numai dacă, după manevre endourologice asociate
(drenaj intern cu cateter double „J” sau nefrostomie percutanată), rinichiul şi-a reluat funcţia.
Litotripsia extracorporală este contraindicată şi în cazul infecţiilor acute ale
parenchimului şi ale căilor urinare (pielonefrită acută, pionefroză, urosepsis). Pielonefrita
acută obstructivă secundară unei litiaze necesită într-un prim timp o formă de drenaj (drenaj
intern cu sondă double „J” sau nefrostomie percutanată) asociată cu antibioterapie.
Efectuarea litotripsiei se va face „la rece”, după depăşirea fazei acute a infecţiei (3-4
săptămâni).
În anumite situaţii, litotripsia extracorporală nu este contraindicată, dar nu poate fi
efectuată din motive tehnice. Astfel, la pacienţii obezi (peste 130 kg) calculul nu poate fi
focalizat (adâncime focală de maximum 12-14 cm).
Înălţimea pacientului (> 2 m sau < 1 m) poate ridica probleme tehnice legate de
focalizarea undelor de şoc.
La bolnavii cu deformări ale coloanei vertebrale, ale micului bazin sau ale membrelor
inferioare, poziţionarea corectă a bolnavului pe masa de tratament şi focalizarea calculului
sunt uneori imposibile.
Tulburările de ritm majore şi de conducere reprezintă o altă contraindicaţie a ESWL.
În general, la pacienţii cu probleme cardiace se recomandă ca declanşarea undelor de şoc să
se efectueze corelat cu activitatea cardiacă – EKG-triggered SW.
Iniţial, litotripsia extracorporală a fost contraindicată pacienţilor cu pace-maker
cardiac. În timp, s-a dovedit că şi aceşti pacienţi pot fi trataţi cu succes prin ESWL, respectând
urmatoarele recomandări:
declanşarea undelor de şoc să se efectueze corelat cu activitatea cardiacă – EKG-
triggered SW
supravegherea pacientului de către cardiolog
pacienţii cu pace-maker ventricular nu necesită măsuri speciale de protecţie
pacienţii cu pace-maker dual în atriu necesită o reprogramare a acestuia în timpul
tratamentului
pacienţii cu pace-maker piezoelectric necesită întreruperea acestuia în timpul ESWL.
Hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic sau rebelă la tratament reprezintă

o altă contraindicaţie a litotripsiei extracorporale, deoarece riscul de apariţie a hematoa-
1111
Tratat de Urologie
melor renale la pacienţii hipertensivi este mult crescut. După stabilizarea tensiunii arteriale la
valori acceptabile acesti pacienţi pot efectua ESWL cu prudenţă, utilizând energii mai mici.
La bolnavii cu rinichi unic (congenital, funcţional sau chirurgical) se poate efectua
ESWL cu o serie de precauţiuni (asigurarea permeabilităţii căii urinare printr-o formă de
drenaj intern sau percutanat, energii mai mici).
O altă contraindicaţie a litotripsiei extracorporale este reprezentată de anevrismul de
aortă abdominală sau de calcificările arterei renale şi ale arterelor iliace. Studii recente au
stabilit însă că, în cazuri bine selectate, se poate practica ESWL şi în aceste situaţii.
Vârsta mică nu contraindică litotripsia extracorporală per-se, copiii mici înregistrând
rezultate chiar superioare celor de la adulţi.
Informarea şi pregătirea pacientului pentru ESWL
Informarea pacientului despre ESWL. ESWL este o metodă modernă, eficientă,

minim invazivă de tratament care, pe lângă multiple avantaje, are şi unele dezavantaje
(riscuri, complicaţii, eşecuri). Anumite complicaţii sau eşecuri pot impune rezolvări endosco-
pice sau chiar chirurgicale clasice, mergând până la nefrectomie. Este motivul pentru care
considerăm că rezultate bune se pot obţine numai printr-o colaborare corectă medic-pacient
şi printr-o informare cinstită şi corectă a pacientului.
Medicul trebuie să găsească un limbaj adecvat gradului de instrucţie al pacientului şi
să îi explice pacientului în ce constă litotripsia extracorporală, care sunt etapele trata-
mentului, ce manevre endourologice sunt necesare pre-ESWL sau post-ESWL în rezolvarea
eventualelor complicaţii sau eşecuri, care sunt cele mai frecvente complicaţii şi cum se pot
rezolva ele.
Pacientul trebuie informat că ESWL este un tratament de durată, că după ESWL
eliminarea de fragmente se face în timp (zile sau chiar săptămâni), că va trebui să vină la mai
multe controale şi uneori procedura va trebui repetată. Aceste aspecte trebuie înţelese de
către pacient, pentru că un calcul netratat este adesea mai puţin periculos decat un calcul
fragmentat parţial, care oricând poate determina obstrucţii ale căii urinare sau şi mai grave
sunt complicaţiile ESWL netratate la timp. De asemenea, el trebuie informat asupra riscului
de recidivă, litiaza renoureterală fiind o afecţiune recidivantă.
Pacienţii trataţi ambulator, fără anestezie, trebuie informaţi că în timpul procedurii
ESWL vor simţi o durere de intensitate diferită la nivelul rinichiului (durere sub formă de
înţepătură, arsură, nefralgie sau chiar colică renală). Această durere este determinată de
suflul de explozie, de fragmentele care se mişcă în cavităţi, precum şi de căldura care se
acumuleaza în interiorul rinichiului.
Pacienţii trataţi cu anestezie generală, în regim de internare de 12/24 de ore trebuie
informaţi despre necesitatea anesteziei, despre faptul că energia mai mare a undelor de şoc
determină o fragmentare mai bună dar şi o durere mai intensă. Mulţi pacienţi au fost
reticenţi la anestezia generală intravenoasă. Ei au fost informaţi nu numai de necesitatea
anesteziei, dar şi de eventualele efecte secundare şi de riscurile acesteia.
Pacienţii trebuie informaţi că hematuria macroscopică post-ESWL apare cu o
incidenţă de peste 95% şi durează 24-48 de ore. Ea se poate repeta în timpul eliminării
fragmentelor. Alarmantă este numai hematuria cu cheaguri care persistă peste 48 ore.
Totodată, pacientul trebuie să ştie că eliminarea fragmentelor nu se face
instantaneu. Ea poate dura zile sau săptămâni şi poate declanşa colici renale. Pacientul
trebuie să fie învăţat care sunt primele măsuri care se iau în colica renală: stoparea ingestiei
1112
de lichide, se vor administra antispastice, antiinflamatorii antalgice. Dacă durerile cedează în

12-24 de ore şi se reia eliminarea de fragmente, nu este necesară prezentarea la control mai
devreme de data stabilită. Dacă simptomatologia persistă sau chiar se agravează şi/sau se
asociază cu febră (semn de pielonefrită obstructivă), pacientul se va adresa de urgenţă la
medicul urolog, de preferinţă la cel care a efectuat procedura.
Altă complicaţie ce poate apărea post-ESWL este febra semn de infecţie (pielonefrită
simplă, obstructivă sau de reflux). Nu este suficient numai tratamentul antibiotic, frecvent
pacientul necesită şi o manevră endourologică de drenaj (drenaj intern cu cateter double „J”,
nefrostomie sau sondă uretrovezicală).
Pot apărea de asemenea greţuri, vărsături, fie ca efect secundar al anesteziei
generale, fie reflex în cadrul colicii renale.
Simptomele alarmante pentru care pacientul trebuie să se prezinte de urgenţă la
medic sunt:
durerile şi colicile renale refractare la tratament, cu sau fără greaţă, vărsături
hematuria persistentă cu cheaguri
scăderi ale tensiunii arteriale ce determină ameţeli, uneori chiar lipotimii
febra peste 380C, cu sau fără durere.
Pacientul este sfătuit să consume lichide progresiv post-ESWL, în funcţie de

toleranţă. Daca nu are dureri şi elimină fragmente, poate consuma 2-3 litri de lichide (ceai
diuretic, compot, limonadă, apă minerală plată sau carbogazoasă, bere).
Este recomandat ca pacientul să urmărească şi să recupereze concrementele litiazice.
Analiza chimică a fragmentelor furnizează informaţii utile pentru tratamentul medical al
litiazei şi pentru perspectiva pacientului (aprecierea riscului de recidivă).
Pacientul va fi informat despre utilitatea controlului post-ESWL. El va fi programat şi i
se va elibera o recomandare cu analizele medicale pe care trebuie să le prezinte la control:
ecografie renovezicală
radiografie renovezicală simplă ± urografie
fragmentele de calcul eliminate
uree, creatinină
sumar de urină
urocultură.
Pacientul nu numai că este informat verbal despre toate aceste aspecte legate de
litotripsia extracorporală, dar el şi semnează un formular de consimţământ.
Pregătirea pacientului pentru ESWL. După evaluarea corectă a pacientului şi

stabilirea indicaţiei de ESWL, urmează pregătirea pacientului pentru litotripsie extra-
corporală. Aceasta nu comportă măsuri deosebite.
Este necesară pregătirea tubului digestiv în preziua intervenţiei, ca pentru urografie
(regim proteic fără alimente fermentescibile, fără lichide carbogazoase, se pot administra
laxative şi cărbune medicinal). Aerocolia marcată poate îngreuna vizualizarea şi focalizarea
calculului. De asemenea, poate apărea fenomenul de „interferenţă acustică” cu undele de
şoc.
Dacă pacientul nu este în colică, se recomandă o hidratare corespunzătoare în
preziua ESWL. Ingestia de lichide neîndulcite, necarbogazoase să atingă 2 litri în preziua
ESWL. Unii autori recomandă administrarea intravenoasă de 1.500 de ml ser fiziologic în
dimineaţa procedurii cu scopul protecţiei renale. Acest aspect este destul de controversat
pentru că o hidratare excesivă poate declanşa colici renale subintrante prin angajarea unui
1113
Tratat de Urologie
calcul pe ureter şi poate compromite litotripsia. Personal consider că pacientul trebuie să se

hidrateze moderat înaintea ESWL, în funcţie de toleranţă. El va fi hidratat parenteral
obligatoriu în timpul procedurii şi după, atunci când ESWL se efectuează cu anestezie
generală intravenoasă.
Se va face profilaxia pielonefritei acute la pacienţii cu infecţii urinare repetate în
antecedente, administrându-se tratament antibiotic ţintit conform antibiogramei cu două
zile înaintea procedurii, tratament ce se va continua şi după ESWL minimum 7 zile.
O atenţie deosebită trebuie acordată pacienţilor cu tratament cronic antiagregant şi
anticoagulant, datorită riscurilor mari de sângerare şi de hematoame pe care aceştia le au.
Astfel, tratamentul cu acidul acetilsalicilic (Aspirină, Aspenter etc.) va fi întrerupt de comun
acord cu medicul cardiolog cu minimum 14 zile înainte de tratamentul ESWL şi se vor recolta
probe de coagulare (timp de sângerare, timp de coagulare, indice de protrombină,
coagulogramă completă) în dimineaţa intervenţiei. De asemenea trebuie întrerupt temporar
tratamentul cu anticoagulante (Trombostop, Sintrom, Plavix), după consultarea medicului
cardiolog. Atunci când nu este posibilă întreruperea tratamentului anticoagulant, se va face
conversia pe heparină, iar intervenţia se va face cu prudenţă, după controlul probelor de
coagulare.
Pacienţii cu hipertensiune arterială severă netratată au risc crescut de sângerare şi de
hematoame. Ei vor fi întâi trataţi de cardiolog şi numai după normalizarea şi stabilizarea
valorilor tensiunii arteriale vor efectua litotripsia.
Pentru alte afecţiuni asociate ale pacienţilor se va efectua consult interdisciplinar şi
se vor aplica măsurile terapeutice necesare prevenirii unor posibile complicaţii şi/sau
agravări.
Nu trebuie omis consultul anesteziologic la pacienţii trataţi ESWL în condiţii de
anestezie generală intravenoasă.
Manevre endourologice asociate pre-ESWL
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL au fost utilizate în scopul extinderii

indicaţiilor acestei metode, dar şi al prevenirii complicaţiilor obstructive. Totodată, în litiaza
ureterală ele au fost folosite pentru a îmbunătăţi fragmentarea.
Extinderea indicaţiilor ESWL este o problemă extrem de controversată în tratamentul
litiazei renoureterale. Extinderea indicaţiilor vizează în primul rând tratamentul litiazelor
voluminoase > 2 cm, atât în monoterapie cât şi în cadrul tratamentului multimodal.
În ţara noastră există încă mulţi pacienţi cu litiaze voluminoase, complexe, multiplu
operate şi recidivate – „litiaze maligne” – pentru care ESWL în mai multe şedinte, sub
protecţia unei forme de drenaj (cea mai frecventă formă de drenaj folosită fiind drenajul
intern cu cateter double „J”) reprezintă o soluţie controversată în literatură (Talic RF, 1998).
În indicaţia de ESWL la pacienţii cu litiază voluminoasă un rol important l-au avut şi
antecedentele urologice precum şi afecţiunile asociate. La aceasta se adaugă frecvent şi
presiunea pacientului cu multiple operaţii în antecedente care solicită o rezolvare mai puţin
traumatizantă, chiar dacă aceasta impune mai multe proceduri ESWL şi o durată mai lungă
de tratament.
În rezolvarea litiazelor pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcţional) prin
ESWL, drenajul intern cu cateter double „J” este o necesitate indiferent de dimensiunea şi
localizarea calculului. Acesta are rolul de a preveni anuria obstructivă.
1114
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL au fost efectuate şi pentru a îmbunătăţi

rezultatele în tratamentul litiazei ureterale (Danauser H, 1993; Harada M, 1994). Cele mai
frecvente manevre endourologice efectuate pre-ESWL la pacienţii cu litiază ureterală sunt:
repoziţionări ale calculului în cavităţile renale – push-back urmat de drenaj intern cu cateter
double „J”; by-pass-uri cu cateter double „J”.
Toate manevrele endourologice se efectuează în blocul operator, în săli special
echipate pentru intervenţii endourologice. Inserţia cateterului double „J” se va efectua în
condiţii de anestezie (rahianestezie sau anestezie generală i.v.) sub control fluoroscopic.
Se recurge uneori prea uşor la drenajul intern cu cateter double „J”, dar stenting-ul
nu rezolvă litiaza şi uneori chiar o complică! Şi aceasta deoarece drenajul intern cu cateter
double „J” îngreunează eliminarea fragmentelor (Lennon GM, 1997).
În plus, menţinerea drenajului intern cu cateter double „J” timp îndelungat aduce o
nouă patologie, cele mai frecvente complicaţii fiind următoarele:
pielonefrita acută de reflux
împietruiri ale volutei inferioare apar cel mai frecvent, dar nu este exclusă nici
împietruirea volutei superioare
eliminări spontane ale cateterului
ruperea spontană a cateterului şi eliminarea sa fragmentată.
Drenajul intern cu cateter double „J” pre-ESWL este indicat în următoarele situaţii:
dimensiunea litiazei este > 3 cm
gradul de dilataţie (ureterohidronefroză) este > gradul II
pacientul prezintă simptomatologie zgomotoasă (colici renale subintrante)
pielonefrită acută
litiază pe rinichi unic.
Anestezia în litotripsia extracorporală cu unde de şoc
În funcţie de caracteristicile tehnice ale tipului de litotriptor (apertura sistemului de

focalizare, presiunea maximă, mărimea focarului), se poate efectua ESWL cu sau fără
anestezie.
Se pot efectua următoarele tipuri de anestezie:
anestezie peridurală
anestezie generală
sedare
administrarea de analgezice intravenos
anestezie locală.
Analgezia (lipsa durerii) este indispensabilă unei bune desfăşurări a şedinţei
terapeutice, întrucât o bună colaborare respiratorie a pacientului este indispensabilă unei
dezintegrări eficiente a calculului: mişcările respiratorii ample, sacadate, neregulate produse
de durere deplasează mult rinichiul – implicit calculul – în sens cranio-caudal în afara
focarului terapeutic, reducând numărul de impulsuri efective aplicate (Jermini FR, 2002;
Montanari E, 1996).
Există o relaţie invers proporţională între puterea distructivă a undelor de şoc
aplicate şi durerea produsă de acestea (nevoia de analgezie).
Litotriptorul clasic (prototip Dornier HM3 – generator electrohidraulic cu zonă focală
şi presiunea energetică în focarul terapeutic în continuare cele mai mari) posedă forţa
1115
Tratat de Urologie
distructivă (efectivitatea) cea mai mare. Comparativ, acest lucru se traduce prin cel mai
redus număr de şedinţe terapeutice, dar şi nevoia de anestezie generală sau regională.
În perioada utilizării litotriptorului Dornier HM3 (generator 80 nF, elipsoid 15 cm), s-a
utilizat cel mai frecvent anestezia peridurală, aceasta având avantajul folosirii unui cateter
intern ce permite post-ESWL tratamentul colicilor renale.
În cadrul anumitor centre de tratament s-au combinat anestezia generală şi
hiperventilarea în jet. Această metodă diminuă excursia diafragmatică, şi prin urmare
mişcările rinichiului şi ale ureterului superior, având drept efect creşterea numărului de
impulsuri ce-şi ating ţinta.
În cazul unui aparat Dornier HM3+ (generator 40 nF, elipsoid 17 cm) sau a unuia
aparţinând generaţiilor II şi III, tratamentul se face cu anestezie intravenoasă sau sedare.
ESWL fără anestezie poate fi efectuată prin utilizarea generatorului de unde de şoc cu
energie joasă şi care utilizează alte principii de focalizare, cu o apertură mai mare. Totuşi,
această abordare este bazată, în principal, pe cooperarea medic-pacient, şi nu poate fi
utilizată pentru toţi pacienţii.
Protocolul de anestezie generală i.v. utilizat în ESWL
ESWL este o procedură de tratament cu internare de 12/24 de ore. De acest lucru

trebuie ţinut cont atunci când se administrează pacientului drogurile necesare analgeziei
şi/sau sedării pe perioada procedurii şi imediat după.
Orice pacient supus unei proceduri ESWL trebuie examinat pentru a se stabili gradul
de risc anestezic stabilit de ASA (American Society of Anesthesiologists).
În afară de stabilirea patologiei cu risc vital, trebuie luată în considerare şi starea
psihica a pacientului, emotivitatea, gradul de inţelegere al pacientului, indiferent că
pacientul este adult sau copil. Asigurarea unei sedări a pacientului, ca şi a unei anamneze
anterograde, devin astfel imperioase.
Procedura ESWL este suficient de dureroasă. Pe o scară de 0-10, pacientul situează
durerea mai sus de 6, ceea ce face necesară o analgezie suficient de puternică.
În aceste condiţii, procedura de ESWL impune două aspecte:
a. asigurarea unei sedări şi analgezii eficiente
b. monitorizarea funcţiilor vitale (puls, tensiune, SpO2, EKG).
Dat fiind faptul că procedura se face în condiţii de internare de 12/24 ore, ceea ce
implică părăsirea unităţii spitaliceşti după o perioadă relativ scurtă de timp, 4-6 ore post
ESWL, drogurile utilizate trebuie să aibă o durată relativ scurtă de acţiune, cu efecte
secundare minime.
O anestezie generală presupune obţinerea urmatoarelor „ţinte”:
1. analgezie adecvată
2. hipnoză
3. relaxare musculară
4. blocarea reflexelor vegetative nocive
În cazul ESWL, exceptând relaxarea musculară care nu este necesară, celelalte trei
obiective trebuie îndeplinite.
Astfel, analgezia se poate obţine atât prin utilizarea de derivate opiacee (fentanyl,
dar, mai ales, remifentanyl, care are o durată de acţiune scurtă), cât şi a altor derivate ca
paracetamol (perfalgan) i.v., care nu are practic efecte secundare (permite conducerea de
autovehicule după administrare) sau dynastat, ambele având o mare putere analgetică:
1116
perfalgan 1 g i.v. este echivalent cu 10 mg morfină i.m., iar dynastat 40 mg i.v. este
echivalent cu 8 mg morfină i.m.
Avantajul utilizării fentanylului sau remifentanylului constă în aceea că în cantitate
mică (circa 2 µg /kgcorp) asigură şi o bună protecţie contra reflexelor vegetative. Dezavan-
tajul însă îl reprezintă depresia respiratorie la doze mai mari.
Dacă paracetamolul sau dynastatul oferă un grad de analgezie relativ bun, nu oferă
însă protecţie contra reflexelor vegetative, iar instalarea analgeziei necesită un timp de
minimum 30 de minute.
Aceste inconveniente pot fi depăşite prin utilizarea combinată: paracetamol 1 g i.v.
sau dynastat 40 mg i.v. administrate cu 30 de minute înainte de începerea procedurii,
urmate de administrare de fentanyl 2 µg/kgcorp la începerea procedurii (durata de instalare
este de 3 minute).
Amnezia anterogradă se poate obţine cu ajutorul midozolam (dormicum) în doză de
0,07 mg / kg corp, durata de înjumătăţire fiind relativ mică – 90 de minute.
Utilizarea numai a acestor droguri nu realizează totuşi o anestezie de calitate, fiind
necesară şi administrarea unui hipnotic de scurtă durată. Există posibilitatea de a utiliza fie
un hipnotic volatil (sevoflurane), nerecomandabil datorită necesităţii administrării pe mască
cu dezavantajele de rigoare – poluare a mediului înconjurator şi necesitatea anestezistului
de a sta în permanenţă lângă bolnav, sau a unui hipnotic i.v. administrat conform unui
algoritm cu seringa automată.
Aceasta este şi soluţia cel mai frecvent utilizată, substanţa folosită fiind propofolul,
care se administrează în bolus 1,5 mg/kgcorp, efectul maxim apărând în 10-120 secunde, iar
întreţinerea hipnozei fiind asigurată de administrarea continuă pe seringa automată în ritm
de 150-300mg / oră. De notat că o monitorizare a hipnozei se face uşor şi foarte eficient cu
ajutorul BIS (bispectral index) care procesează în timp real datele EEG ale unui singur canal.
În principiu, un nivel de BIS de 70 asigură o hipnoză adecvată cu păstrarea reflexelor pe căile
aeriene superioare şi de deglutiţie.
Anestezia generală în cursul unei proceduri ESWL durează circa 40-45 de minute,
trezirea pacientului este suficient de bună pentru a putea fi trimis la salon până la revenirea
completă.
Litotripsia extracorporală cu unde de şoc – tehnica şi strategia procedurii

Indiferent de litotriptorul utilizat, procedura ESWL presupune parcurgerea a trei
etape comune:
poziţionarea pacientului pe masa de tratament
localizarea şi focalizarea calculului
aplicarea undelor de şoc şi monitorizarea fragmentării.
Poziţionarea pacientului pe masa de tratament este extrem de simplă, dar foarte
importantă pentru etapa următoare (localizarea şi focalizarea calculului).
Pentru calculii renali şi ureterali lombari se utilizează poziţia în decubit dorsal a
pacientului, cu extremitatea cefalică în stânga şi cu picioarele în dreapta atunci când calculul
a fost localizat pe partea dreapta. Pentru litiaza renală stângă, se va folosi tot poziţia în
decubit dorsal, dar cu extremitatea cefalică în dreapta şi cu picioarele în stânga. Regiunea
lombară şi rinichiul tratat s-au aflat în incizura mesei de tratament spre medicul urolog,
permiţând aducerea capului de tratament în contact cu tegumentele lombei respective.
1117
Tratat de Urologie
Pentru calculii ureterali iliaci se poate folosi poziţia în decubit ventral, cu fosa iliacă
tratată deasupra incizurii mesei de tratament. Pentru calculii situaţi pe partea dreaptă,
extremitatea cefalică a fost în dreapta, iar pentru cei situaţi pe ureterul iliac stâng, capul a
fost în stânga. Poate fi folosită și poziția în decubit ventral. Pentru calculii ureterali pelvini se
pot folosi atât poziţia în decubit dorsal a pacientului, dar si poziţia în decubit ventral. Pot fi
de asemenea folosite şi unele poziţii în decubit dorsal, dar oblice, care să permită o disociere
mai bună a calculului de oasele bazinului.
Localizarea şi focalizarea calculului este o etapă foarte importantă în litotripsia
extracorporală cu unde de şoc. Efectuarea unei litotripsii eficiente presupune o bună
reperare a calculului, urmată de focalizarea acestuia şi de urmărirea sa pe parcursul frag-
mentării. Pentru focalizarea calculului va trebui deplasată masa de tratament pe toate cele 3
coordonate spaţiale (X,Y,Z) urmărind o suprapunere cât mai exactă a calculului în centrul
focarului terapeutic marcat pe ecran. Suprapunerea trebuie să fie în toate planurile de
secţiune. De menţionat că focarul terapeutic are o formă elipsoidală cu diametrul maxim de
2 cm și cel minim de 0,8 cm, el reproducând practic în spaţiu imaginea unui calcul.
Fig.17. Calcul ureteral subjoncţional focalizat Fig.18. Calcul ureteral pelvin – reperarea
ecografic – litotriptor Compact-Dornier. radiologică cu injectare i.v. de substanţă de
contrast – litotriptor Compact-Dornier.
Fig.19. Focalizarea calculului cu braţul radiologic la –100 respectiv +300

- litotriptor Lithostar Siemens.
1118
Pentru litiaza radiotransparentă sau pentru calculii ureterali mici, slab opaci, care nu
se vizualizează bine radiologic, se poate efectua o urografie intravenoasă pe masa de
tratament, urmată de aceeaşi procedură de localizare şi focalizare.
Se va repera imaginea lacunară sau
stopul de substanţă de contrast. Mai simplu
este însă pentru litiaza radiotransparentă să se
efectueze localizarea şi focalizarea ecografică
in-line (Fig.20) cu ajutorul transducer-ului
detaşabil introdus în lăcaşul capului de trata-
ment.
Fig.20. Calcul pielic radiotransparent

- focalizare ecografică in-line
- litotriptor Lithostar Siemens.
Aplicarea undelor de şoc şi monitorizarea fragmentării
Odată reperarea şi focalizarea încheiate, se poate trece la litotripsia extracorporală

propriu-zisă prin declanşarea undelor de şoc. Aceasta se face prin apăsarea declanşatorului
de unde de şoc, după stabilirea modului de lucru (declanşare corelată cu activitatea cardiacă
– EKG-triggered SW sau declanşare cu frecvenţă fixă – non-EKG-triggered SW).
Intensitatea poate fi crescută sau scăzută în funcţie de necesităţi.
Pe tot parcursul procedurii, funcţiile vitale vor fi monitorizate (puls, tensiune
arterială, EKG, saturaţie de oxigen).
Procedura poate fi oricând întreruptă dacă este necesar.
Pacienţii la care procedura se efectuează fără anestezie trebuie informaţi că pot
resimiţi o durere sub formă de arsură sau înţepătură, dar foarte important este ca ei să nu se
mişte, să respire cu mişcări scurte care să nu deplaseze calculul din focarul terapeutic marcat
pe monitor.
Pacienţii la care procedura se efectuează cu anestezie vor fi fixaţi cu o centură
abdominală, care reduce amplitudinea mişcărilor respiratorii şi împiedică mişcarea
involuntară a pacientului pe masa de tratament.
Strategia de fragmentare diferă în funcţie de:

caracteristicile litotriptorului
dimensiunea, localizarea, structura chimică a calculului şi gradul de dilataţie reno-
ureterală.
Există două strategii de abordare:
ESWL cu energie mică (trepte mici de intensitate) dar cu un număr mare de unde de
şoc aplicate într-o procedură
ESWL cu energie mare (trepte mari de intensitate) dar cu un număr mai mic de unde
de şoc aplicate într-o procedură.
Nu trebuie practicat ESWL ca un robot, fiecare pacient trebuie evaluat şi se va utiliza
o abordare „personalizată” adaptată fiecărui pacient. Nu trebuie aplicate mai multe unde de
şoc decât este necesar şi nici intensităţi inutil de mari.
1119
Tratat de Urologie
Se vor utiliza intensităţi mici la începutul procedurii până când pacientul s-a obişnuit
cu durerea resimţită. Intensitatea se va creşte gradat în funcţie de toleranţa pacientului.
Creşterea progresivă a intensităţii împiedică totodată fragmentarea în concremente de
dimensiuni mari care să migreze în tot rinichiul şi chiar în ureter, încă de la începutul ESWL.
Este extrem de utilă monitorizarea fragmentării ecografic pe tot parcursul procedurii ESWL.
Intensitatea maximă utilizată pentru calculii renali trebuie adaptată în funcţie şi de
duritatea estimată a calculului.
Pentru calculii ureterali se va folosi o cantitate mai mare de energie, utilizând atât un
număr mai mare de SW cât şi intensităţi mai mari. Intensitatea a fost crescută mai repede,
deoarece durerea resimţită de pacient în timpul ESWL la nivelul ureterului este mai mică.
Totodată calculul ureteral este fixat şi nu poate părăsi practic locul iniţial în timpul
fragmentării. În plus, experimental s-a demonstrat că un calcul de aceleaşi dimensiuni şi
având aceeaşi structură, situat în ureter, necesită pentru fragmentare o cantitate mai mare
de energie decât unul localizat în rinichi. Aceasta deoarece în ureter fragmentele de la
periferie realizează un „furt de energie” în timp ce în rinichi fragmentele sunt îndepărtate de
fluxul urinar.
O situaţie particulară o reprezintă copiii, pacienţii cu rinichi unic, precum şi cei cu
rinichi „fragil” (rinichi dilatat, rinichi polichistic, rinichi operat recent, rinichi la pacient
hipertensiv, rinichi la pacient cu tratament antiagregant-anticoagulant). La toţi aceşti
pacienţi se va folosi cantitatea minimă de energie care să ne confere un rezultat bun –
principiul minimei agresiuni.
Indiferent de tipul de litotriptor, se recomandă monitorizarea fragmentării. Ideală
este monitorizarea ecografică permanentă pe tot parcursul ESWL şi controale fluoroscopice
repetate în mai multe incidenţe ale braţului radiologic.
Repoziţionarea calculului şi/sau a fragmentelor în focarul terapeutic se va efectua
rapid sub control ecografic sau fluoroscopic, fără să fie necesară întreruperea procedurii.
Neîntreruperea procedurii în timpul refocalizării este un mare avantaj pentru că scurtează
durata ESWL şi nu necesită scăderea intensităţii undelor de şoc la reluarea tratamentului.
Timpul mediu necesar unei proceduri ESWL este de 45 de minute. El depinde de
numărul total de SW, de frecvenţa de descărcare a acestora, de uşurinţa de localizare a
calculului şi de eventualele întreruperi pentru repoziţionarea calculului sau determinate de
alte cauze.
Evaluarea rezultatelor şi urmărirea bolnavului după ESWL
Evaluarea rezultatelor ESWL se face în funcţie de (Ackermann D, 1997; Tiselius HG,

1997; Zanetti G, 1997; Zhong P, 1997):
gradul de fragmentare al calculului
gradul de eliminare al calculului care se exprimă prin rata stone free
numărul de proceduri ESWL efectuate pentru a obţine o dezintegrare corespun-
zătoare
incidenţa concrementelor reziduale nesemnificative clinic – CIRF (Clinical Insignifiant
Residual Fragments)
eventualele complicaţii apărute şi măsurile necesare pentru rezolvarea lor
eşecul litotripsiei extracorporale cu unde de şoc.
1120
Gradul de fragmentare al calculului se apreciază ecografic şi radiologic la sfârşitul

litotripsiei. Există 5 grade de fragmentare:
A - foarte bună – toate fragmentele sunt < 4 mm
B - bună – peste 50% din fragmente sunt < 4 mm
C - medie – sub 50% din fragmente sunt < 4 mm
D - inexistentă – lipsa fragmentării
E - fragmentarea nu poate fi apreciată.
Aprecierea ecografică a gradului de fragmentare poate fi uneori inexactă, deoarece

există multe artefacte. Există situaţii când un calcul care a fost considerat nefragmentat
(ecografic şi/sau radiologic) la sfârşitul litotripsiei, să fie în realitate foarte bine fragmentat şi
să se elimine în totalitate. Această situaţie se întâlneşte cel mai frecvent la pacienţii cu calcul
pielic într-un bazinet mic intrasinusal sau la calculii ureterali.
Un alt aspect radiologic ce poate să apară în evoluţia unui pacient post-ESWL este
„împietruirea ureterală” sau „steinstrasse”, frecvent complet asimptomatică. Este de fapt
expresia radiologică a eliminării de fragmente. Nu necesită măsuri speciale terapeutice
atunci când este asimptomatică şi nu determină fenomene obstructive sau pielonefrite.
Gradul de eliminare al calculului, exprimat prin rata stone free se poate evalua cel
mai devreme după o lună. Aceasta pentru că eliminarea fragmentelor durează în medie 3-4
săptămâni, uneori chiar mai mult la pacienţii cu litiaze renale recidivate pe rinichi cu dilataţii
reziduale postoperatorii.
Stone free status poate fi declarat pacientul cu litiază renoureterală tratat prin ESWL
la care examenele ecografice şi radiologice efectuate la o lună nu decelează fragmente
litiazice reziduale. După alţi autori această evaluare trebuie făcută la 3 luni sau la 6 luni.
Pacienţii au efectuat controale ecografice şi radiologice la o lună, la 3 luni (opţional la
pacienţii cu fragmente reziduale şi/sau risc crescut de recidivă), la 6 luni şi apoi din 6 în 6 luni
pe perioada primilor 3 ani şi apoi anual.
Numărul de proceduri ESWL efectuate pentru a obţine o dezintegrare corespun-

zătoare (rata de re-treatment), poate fi exprimat prin numărul mediu de proceduri
ESWL/pacient.
Incidenţa concrementelor reziduale nesemnificative clinic – CIRF (Clinical Insigni-

fiant Residual Fragments). CIRF au fost definite încă din 1986 de către Newman şi Lingeman
ca fiind fragmentele reziduale cu un diametru mai mic de 5 mm, neobstructive, asociate cu
urocultură sterilă la un pacient asimptomatic (Lingeman și Newman, 1986, 1994). Definiţia a
fost ulterior îmbunătăţită prin excluderea oricărei anomalii anatomice asociate şi neuti-
lizarea nici unei terapii adjuvante (Rassweiller J, 1992; Keeley Jr FX, 2001; Osman MM, 2005).
Au existat multe controverse privind definiţia şi atitudinea pe care trebuie să o avem
în faţa unui pacient cu CIRF. În prezent, concrementele reziduale nesemnificative clinic –
CIRF se definesc ca fiind acele fragmente litiazice restante post-ESWL cu dimensiuni < 4 mm,
neobstructive, la un pacient asimptomatic, cu urocultură sterilă, în absenţa anomaliilor
anatomice şi fără tratamente adjuvante.
Majoritatea CIRF se elimină spontan, fără nici o complicaţie. Totuşi, unul din cinci
pacienţi, poate dezvolta recidive litiazice. De aceea, pacienţii cu CIRF necesită o urmărire mai
atentă, cu controale repetate la un interval mai scurt. Un rol important în prevenirea
recidivelor litiazice revine şi tratamentului medical adjuvant (Cicerello E, 1994; Fine JK, 1995).
1121
Tratat de Urologie
Eşecul litoripsiei extracorporale cu unde de şoc. Aici sunt cuprinse două categorii de
pacienţi:
pacienţi cu eşec de fragmentare, la care pentru rezolvarea litiazei a fost nevoie de o
altă metodă de tratament (NLP, URS, chirurgie deschisă)
pacienţi cu complicaţii a căror rezolvare a necesitat o intervenţie endoscopică sau
chirurgicală clasică.
Protocolul de urmărire post-ESWL
Controlul se va efectua la 2-3 săptămâni post-ESWL şi cuprinde pe lângă anamneză

următoarele investigaţii:
ecografia renovezicală – urmăreşte gradul de fragmentare şi eliminare a calculilor;
precizează gradul de dilataţie pieloureterală în cazul fragmentelor obstructive ureterale
sau al împietruirilor ureterale segmentare (steinstrasse), pe care le poate şi evidenţia la
nivelul ureterului proximal şi distal; evidenţiază eventualele hematoame
radiografia renovezicală simplă – evidenţiază dimensiunea şi localizarea fragmentelor
precum şi poziţionarea corectă a drenajului intern double „J”, care poate fi alunecat în
ureter sau chiar expulzat spontan în timpul eliminării de fragmente
sumarul de urină – poate persista o hematurie microscopică şi sunt evidenţiate cristale şi
nisip (extrem de informativ pentru tipul de litiază în vederea tratamentului medical)
urocultura şi antibiograma ne arată persistenţa sau sterilizarea infecţiei urinare; în cazul
infecţiilor urinare persistente, trebuie continuat tratamentul antibiotic; în cazul
sterilizării infecţiei vor trebui repetate minimum două uroculturi; există şi o situaţie
paradoxală în care pacienţi cu urocultură sterilă pre-ESWL prezintă post-ESWL infecţii
urinare, acestea se pot explica prin eliberarea de germeni din calculi (calculi formaţi pe
nuclee de precipitare ce conţin germeni latenţi)
examenul chimic al fragmentelor eliminate.
b.
a. c.
d. e.
f.
Fig.21. Concremente eliminate post-ESWL:
a-b) oxalaţi; c) oxalat monohidrat; d) oxalat + uraţi; e) acid uric; f) carbonaţi.
1122
Următoarele controale vor fi efectuate la 3 luni (opţional la pacienţii cu risc de

recidivă rapidă, „litiaze maligne” sau cu fragmente restante în curs de eliminare) şi la 6 luni
când la examenele de mai sus se va adăuga şi controlul urografic. Apoi din 6 în 6 luni în primii
trei ani şi în continuare anual (ecografie, RRVS, uree, creatinină, sumar de urină şi
urocultură).
De menţionat, că la pacienţii cu fragmentare insuficientă, care necesită mai multe
proceduri pentru rezolvarea litiazei, acestea s-au efectuat la un interval cuprins între 2 şi 4
săptămâni.
Complicațiile litotripsiei extracorporale cu unde de șoc
Litotripsia extracorporală cu unde de şoc este considerată de mulţi ca fiind un

tratament neinvaziv, aceasta deşi este ştiut că ESWL are riscurile ei şi că la 8% din cazuri pot
să apară complicaţii. Informarea pacientului pre-ESWL trebuie să fie corectă, să prezinte
metoda cu avantajele ei, dar şi cu complicaţiile ei.
Lista complicaţiilor asociate litotripsiei extracorporale cuprinde complicaţii clinice
minore sau altele de o gravitate crescută, unele se manifestă în timpul litotripsiei şi altele ce
devin evidente după ESWL, complicaţii imediate sau tardive.
Complicaţiile în timpul ESWL sunt rare.
Durerea – în timpul tratamentului poate fi resimţită la nivelul tegumentelor, la locul
de contact cu capul de tratament, zonă unde pot să apară peteşii sau echimoze. Tot în timpul
tratamentului poate să apară şi o durere mai profundă, renală sau iradiată, în funcţie de
localizarea calculului, de gradul de dilataţie al rinichiului, de poziţia pacientului pe masa de
tratament (decubit dorsal sau ventral). În timpul ESWL fără anestezie pot apărea dureri de
intensitate variabilă, care să meargă până la colici renale însoţite de greaţă şi vărsături.
Această situaţie poate impune întreruperea temporară a procedurii. Durerea dispare relativ
repede şi permite reluarea procedurii într-o treaptă de intensitate a undelor de şoc iniţial
mai mică, dar care ulterior a putut fi crescută. Durerea este mai mare în cazul litotriptoarelor
ce dezvoltă unde de şoc cu energie mai mare şi cu focar mai mare (Dornier HM3) şi necesită
anestezie generală sau loco-regională, în timp ce litotritoarele de generaţia a II-a şi a III-a, cu
energie mai scăzută a undelor de şoc şi focar mai mic, durerea este mai puţin intensă. Acest
lucru permite efectuarea ESWL cu anestezie generală intravenoasă sau chiar fără anestezie.
Aritmiile în timpul ESWL sunt rare şi în majoritatea cazurilor se rezolvă spontan, fără
să ridice probleme deosebite. Ele pot fi induse de undele de şoc în timpul ESWL, atunci când
declanşarea undelor de şoc nu se face corelat cu activitatea cardiacă – „non EKG-triggered
ESWL” (Manu R, 1998). Atunci când se constată că tulburările de ritm sunt induse de undele
de şoc se recomandă declanşarea sincronă cu ritmul cardiac a undelor de şoc – EKG
triggered SW (declanşarea undelor de şoc în faza de repolarizare a activităţii cardiace). O altă
posibilitate este întreruperea tratamentului până la normalizarea ritmului cardiac, spontan
sau prin adminstrare de antiaritmice.
Incidenţa extrasistolelor ventriculare depinde de:

mărimea focarului undelor de şoc
tipul generatorului de unde de şoc
tipul anesteziei
saturaţia de O2
afecţiuni cardiace pre-existente
1123
Tratat de Urologie
localizarea calculului.
Complicaţiile imediate după ESWL sunt:

hematuria
complicaţiile obstructive
complicaţiile infecţioase – pielonefrite acute
hematoamele.
Hematuria – apare la aproape toţi pacienţii în primele 24-48 de ore post-ESWL, şi,
rar, este semnificativă. Apare datorită leziunilor renale traumatice produse de undele de şoc
(presiune crescută în cavităţi, „suflu de explozie”, căldură, concremente). Hematuria poate fi
semnificativă în anumite afecţiuni asociate cum ar fi hipertensiunea arterială netratată,
diabet zaharat, tratament antiagregant plachetar sau anticoagulant, tulburări de coagulare
nedepistate prin investigaţiile curente. Persistenţa elimininării de cheaguri şi retenţia de
urină prin cheaguri survin rar şi obligă la evaluarea imagistică promptă a rinichiului şi
retroperitoneului pentru diagnosticarea sursei sângerării.
Complicaţiile obstructive sunt produse fie de concremente voluminose obstructive,
fie de multiple concremente înşiruite pe ureter ce realizează o împietruire segmentară ure-
terală, denumită ”steinstrasse” ureterală. Acestea survin în timpul pasajului concrementelor
prin calea urinară şi se manifestă cel mai frecvent prin colici renale. Colicile renale cedează în
general la tratament simptomatic adecvat şi dispar odată cu eliminarea concrementelor.
Din fragmentarea unui calcul cu diametru mai mare de 3 cm rezultă concremente ce
se întind pe o lungime ce depăşeşte 8 cm la nivelul ureterului şi anulează peristaltica
acestuia. Acest lucru face ca eliminarea concrementelor să devină imposibilă.
Cel mai frecvent împietruirea segmentară de ureter „steinstrasse” apare la nivelul
ureterului pelvin, apoi la nivelul ureterului lombar şi cel mai rar la nivelul ureterului iliac.
Fig.22. „Steinstrasse” lombară dreaptă cu colici renale subintrante

– a necesitat drenaj intern double „J” urmat de eliminarea fragmentelor.
1124
Fig. 23. „Steinstrasse” pelvină dreaptă

neeliminată – concremente extrase prin URS
retrogradă.
Complicaţiile imediate de tipul „steinstrasse” nu trebuie să creeze panică. Frecvent

ele sunt asimptomatice fiind descoperite la controalele de rutină post-ESWL. Eliminarea
concre-mentelor se poate face spontan, sub tratament antispastic, antiinflamator.
Dacă în extremitatea distală a coloanei de concremente există un fragment mai
voluminos, acesta poatre fi fragmentat printr-o nouă şedinta ESWL, cu/fără inserţia unui
drenaj intern cu cateter double „J” în prealabil.
„Steinstrasse” obstructivă, dureroasă sau febrilă, obligă la drenajul intern (cateter
double „J”) sau extern (nefrostomie percutanată) de urgenţă al căii urinare superioare
afectate.
Considerăm că intervenţiile endourologice sau chirurgicale sunt necesare numai la
aproximativ 25% din cazurile de complicaţii obstructive, atunci când:
pacientul prezintă colici renale subintrante, care nu cedează la tratament
pacientul prezintă pielonefrită obstructivă
fragmentele obstructive sunt voluminoase şi se apreciază ca fiind imposibilă
eliminarea lor spontană
neeliminarea fragmentelor în decurs de 2 săptămâni.
Ponderea intervenţiilor chirurgicale în rezolvarea complicaţiilor obstructive este
mică.
Complicaţiile infecţioase. Pielonefrita acută simplă este extrem de rară în condiţiile
sterilităţii urinei preprocedural, poate apărea prin punerea în libertate a germenilor din
calcul în timpul fragmentării; mai frecvent apare pielonefrita acută obstructivă, prin concre-
mente voluminoase inclavate sau prin împietruire segmentară ureterală „steinstrasse”.
Pielonefritele acute survin în evoluţia ESWL, în special pe fondul unor infecţii urinare
preexistente. Ele s-au asociat frecvent complicaţiilor obstructive.
Este obligatorie efectuarea uroculturii şi a antibiogramei pre-ESWL. Acestea permit
începerea tratamentului antibiotic la pacienţii cu infecţii urinare cu 24-48 de ore înaintea
efectuării ESWL. Totodată, antibiograma oferă posibilitatea alegerii rapide a unui antibiotic
cu administrare injectabilă în cazul pielonefritelor acute severe post-ESWL.
1125
Tratat de Urologie
De asemenea, este indicat tratamentul antibiotic profilactic post-ESWL şi la pacienţii

cu uroculturi sterile fără infecţie urinară aparentă pre-ESWL. Aceasta deoarece există cazuri
de pielonefrite acute post-ESWL la pacienţi cu uroculturi sterile, prin eliberarea de germeni
din calculi prin fragmentare.
Rezolvarea pielonefritelor acute s-a făcut în funcţie de tipul acesteia, astfel:
pielonefritele acute neobstructive – antibioterabie i.m./i.v. minimum 5 zile, conti-
nuată p.o. minimum 10 zile.
pielonefritele acute obstructive – drenaj intern cu cateter double „J” şi antibioterapie
i.m./i.v. minimum 5 zile continuată p.o. minimum 10 zile.
pielonefritele de reflux – sondă uretrovezicală şi antibioterapie i.m./iv. minimum 5
zile, continuată p.o. minimum 10 zile.
Nu se va efectua ESWL la pacienţii cu pielonefrită acută. Orice episod de pielonefrită
acută amână ESWL cu o lună.
Hematomul renal post-ESWL constituie cea mai gravă complicaţie a litotripsiei
extracorporale cu unde de şoc, din fericire cu o incidenţă scăzută.
Practic, fiecare pacient prezintă hematurie după litotripsia extracorporală, semn de
microtraumatisme renale. Datele din literatură arată că la examinările ecografice efectuate
după ESWL, incidenţa hematoamelor subcapsulare este cuprinsă între 0,2-0,6%. La un
examen computer tomografic sau cu rezonanţă magnetică nucleară efectuate după ESWL,
incidenţa hematoamelor subcapsulare este mult mai mare, 25-30 %.
Majoritatea hematoamelor sunt hematoame renale mici, subcapsulare, frecvent
asimptomatice, descoperite la controalele ecografice de rutină post-ESWL. Aceşti pacienţi
trebuie monitorizaţi, hematoamele mici se remit în general sub tratament conservator.
Nu s-a stabilit nici o corelaţie între dimensiunea şi localizarea calculilor, numărul
acestora şi incidenţa hematoamelor.Totuşi, există anumiţi factori de risc care definesc
„rinichiul fragil” (Lingeman JE, 2002), predispus la hematoame post-ESWL:
rinichi dilatat (litiază obstructivă)
rinichi polichistic
rinichi operat recent (nefrotomii)
rinichi la pacient cu HTA necontrolată medicamentos
rinichi la pacient cu tratament antiagregant - anticoagulant.
În cazuri severe de hematom subcapsular sau perirenal, simptomele şi semnele
clinice sunt reprezentate de:
durere în lombă sau flanc
fenomene vegetative
semne vasculare şi cardiace
simptome de anemie acută
uneori anurie
semne de ocluzie intestinală.
Pacientul cu hematom renal post-ESWL trebuie monitorizat: determinări repetate ale
hematocritului, pulsului, tensiune arterială, diurezei, probelor de funcţie renală, ecografii
repetate, examen computer tomografic. Majoritatea cazurilor sunt hematoame renale
subcapsulare relativ mici, care se rezolvă spontan sub tratament conservator. Un număr
redus de bolnavi necesită embolizare hemostatică sau rezolvarea chirurgicală (hematoame
voluminoase, hematoame suprainfectate). Nefrectomia este rară.
1126
a. b.
c. d.
Fig.24. a) Ecografie: hematom; b,d) CT: hematom; c) piesă de nefrectomie stângă,

hematom subcapsular suprainfectat.
Alte complicaţii, mult mai rare, ce pot surveni: hemoptizii, pancreatite, hematoame
splenice, creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi colică biliară, necroze intesti-
nale.
Complicaţii tardive post-ESWL

Hipertensiunea arterială – foarte rară, poate surveni în cazul hematoamelor peri-
renale foarte mari. Este menţionată o creştere a incidenţei hipertensiunii arteriale, respectiv
agravarea acesteia, cu până la 8%. De altfel, în literatură se arată că este greu de demonstrat
o creştere a incidenţei HTA post-ESWL.
Alterarea funcţiei renale se poate înregistra la pacienţii cu insuficienţă renală cronică
preexistentă. Agravarea insuficienţei renale impune întreruperea ESWL.
Nu s-au descris efecte secundare la distanţă ale undelor de şoc asupra funcţiei şi a
morfologiei rinichiului în creştere al copilului.
Atrofia renală – foarte rară, putând surveni în caz de boală vasculară renală sau
aterosclerotică severă.
Complicaţiile tardive la nivelul scheletului osos sunt extrem de rare, ele fiind
reprezentate de: deformări ale scheletului sau demineralizări osoase.
1127
Tratat de Urologie
ESWL în situaţii particulare
ESWL în tratamentul litiazei renoureterale la copil
Litotripsia extracorporală cu unde de şoc (ESWL) reprezintă o metodă de tratament al

litiazei renoureterale cu indicaţii precise la adulţi. Datele puţine din literatură şi necu-
noaşterea metodei în clinicile de pediatrie explică numărul nejustificat de mare de operaţii
efectuate încă pentru litiază renoureterală la copil.
Cu toate acestea, ESWL reprezintă o metodă modernă, sigură şi eficientă de
tratament a litiazei renoureterale la copil, astfel rata stone free de 94,76% pentru Centrul de
Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal fiind similară datelor din literatură (rata stone
free cuprinsă între 63% şi 98%) (Al-Busaidy SS, 1998, 2003; Boddy SA, 1987; Brinkman AP,
2001; Gschwend JE, 1995; Lim DJ, 1996; Nakada SY, 1995).
Tabelul 2.
Număr şedinţe
Locul efectuării studiului Lotul de studiu Rezultate
ESWL
LaPeyronie University 37 copii (2-15 ani)
Hospital Montpellier 30 calculi renali (5 coraliformi) "stone free" = 82%
France, 1988 - 1994 7 calculi ureterali
Hopital Charles Nicolle
3 copii (8-11 ani) cu hiperoxalurie tip I 4 şedinţe "stone free" = 84%
Tunis
University Ulm 27 cazuri
1-2 şedinţe "stone free" = 87%
Germania
27 cazuri (4-17 ani) "stone free" = 84,4%
Medical School of Pecs
1-2 şedinţe (5 cazuri cu fragm.
Ungaria
reziduale)
50 cazuri (8 luni -14 ani) 400-200
- calculi bazinet 38 SW/şedinţă
Sismanoglion Hospital "stone free" = 66%
- calculi calice superior 4 40 cazuri au
Atena, Grecia (la o lună)
- calculi calice inferior 2 necesitat a II-a
- calculi coraliformi 6 şedinţă ESWL
70 copii (3 - 14 ani) - 100 calculi :
Israelita Albert Eisntein - caliceali 47
"stone free" = 63%
Hospital - bazinetali 31 1-3 şedinţe
(la 3 luni)
Sao Paolo, Brazilia - ureterali 16
- coraliformi 6
Gazi University 103 copii
2 şedinţe "stone free" = 63%
Ankara, Turcia (5 - 15 ani)
19 copii (3 - 16 ani) cu hiperoxalurie
2 şedinţe cu
King Abdulaziz Univ. tip I:
anestezie gen.
Hospital, Jeddah - calcul ureter superior 7 "stone free" = 98,4%
17 şedinţe cu
Arabia Saudită - calcul ureter mijlociu 3
sedare i.v.
- calcul ureter inferior 9
Yokohama Municipal
"stone free" = 90%
Citizens Hospital 4 copii (6 - 13 ani)
fără complicaţii
Japonia
172 copii (3 ani 3 luni - 16 ani)
- calculi pielici 108
- calculi caliceali unici 14
Centrul de Chirurgie 1-4 şedinţe
-calculi caliceali multipli 15 "stone free" = 94,7%
Urologică, Dializă şi ESWL
- calculi pielocaliceali 7
Transplant Renal “Fundeni” (medie =1,4)
- calculi ureterali lombari 16
- calcul coraliform 1
- calcul ureter pelvin 1
1128
Este de remarcat toleranţa bună post-ESWL, incidenţa colicilor renale repetate,

însoţite de greaţă, vărsături, care necesită tratament simptomatic este foarte mică.
Nu s-au înregistrat complicaţii tardive (hipertensiune arterială, afectarea funcţiei
renale, deformări ale scheletului) pe studii cu perioade de urmărire 6 luni şi 10 ani.
Nu s-au înregistrat efecte secundare la distanţă ale undelor de şoc asupra funcţiei şi a
morfologiei rinichiului în creştere al copilului (Corbally MT, 1991; Lottmann HB, 2000;
Mahoney JE, 1994).
ESWL în tratamentul litiazei renoureterale pe rinichi unic
ESWL reprezintă o metodă modernă de tratament al litiazei renoureterale ce poate fi

aplicată şi la pacienţii cu rinichi unic (Cohen ES, 1990). Manevrele asociate pre-ESWL sunt
mult mai des utilizate, utilizarea lor la aceşti pacienţi este perfect justificată deoarece,
indiferent de mărimea şi localizarea calculului, se impune asigurarea unei căi de drenaj
eficiente care să prevină anuria obstructivă. Cel mai frecvent se utilizează drenajul intern cu
sondă double „J”. Nefrostomia percutanată se utilizează în special în cadrul tratamentului
complex multimodal adresat litiazelor voluminoase. Numai în cazuri selecţionate se poate
efectua ESWL fără nici o formă de drenaj (litiaze unice < 1cm, la pacienţi cu uroculturi
sterile, fără IRC).
Rezultatele ESWL pe rinichi unic consemnează o rată stone free mai mică (70-75%),
cu o incidenţă mult mai mare a fragmentelor reziduale – CIRF (20%). Incidenţa mai mare a
fragmentelor reziduale (CIRF) se datorează hidronefrozelor reziduale postoperatorii care
îngreunează şi prelungesc intervalul de eliminare al concrementelor, chiar dacă acestea sunt
foarte bine fragmentate.
Agravarea IRC preexistente, fără cauză obstructivă (fragmente litiazice caliceale,
neobstructive) poate impune întreruperea ESWL.
Cele mai frecvente complicaţii citate sunt anuriile obstructive determinate de
eliminarea fragmentelor care în unele situaţii antrenează şi cateterul double „J”, care se
poate elimina spontan din cavităţile renale (cateter expulzat total sau parţial).
Durata mare a tratamentului, determină menţinerea drenajului intern mai mult timp,
fapt ce conduce uneori la obstruarea acestuia sau chiar la împietruiri ale volutei inferioare,
cel mai frecvent, dar sunt posibile şi împietruiri ale volutei superioare. Împietruirea volutei
superioare poate impune rezolvarea prin abord percutanat sau chirurgical. Împietruirile de
volută inferioară se pot rezolva prin litotripsie endoscopică (Punch), urmată de schimbarea
cateterului şi continuarea ESWL.
În concluzie, ESWL reprezintă o alternativă modernă în tratamentul litiazei reno-
ureterale de care pot beneficia şi pacienţii cu rinichi unic, în monoterapie (litiază < 3 cm) sau
în cadrul tratamentului multimodal (litiază complexă > 3 cm). Pacienţii cu litiază malignă
„stone cancer” pot beneficia de ESWL în cadrul tratamentului complex, secvenţial.
ESWL în tratamentul litiazei coraliforme
ESWL ca monoterapie pentru litiaza coraliformă are indicaţii numai în situaţii extreme
(calcul coraliform multiplu recidivat, frecvent pe rinichi unic). Cel mai frecvent ESWL se
practică în cadrul tratamentului multimodal.
Manevrele endourologice asociate pre-ESWL sunt pe deplin justificate la aceşti
pacienţi pentru a preveni complicaţiile obstructive. Trebuie menţionat că volumul litiazic
1129
Tratat de Urologie
mare, care ocupă tot bazinetul, creează frecvent dificultăţi de inserare a cateterului double
„J”.
Analiza rezultatelor în funcţie de tipul litiazei coraliforme arată că rata stone free
scade de la „C1” la „C3”, în timp ce rata intervenţiilor chirurgicale şi endoscopice pentru
rezolvarea complicaţiilor sau datorită eşecului ESWL creşte de la „C1” la „C3”.
98.5%
78.9%
63.6%
Rata stone free
Eșec/Complicații
15.7% 18.18%
10.5%
C1 C2 C3
Fig.25. Analiza rezultatelor în funcţie de „C”

- experienţa Centrului de Chirurgie Urologică „Fundeni”.
Monoterapia ESWL în litiaza coraliformă presupune un efort terapeutic prelungit,

care se traduce printr-un număr semnificativ mai mare de şedinte ESWL, spaţiate pe
perioade de câteva luni. Altă problemă pe care o ridică monoterapia ESWL pentru litiaza
coraliformă este şi morbiditatea mai mare (Constantinides C, 1989).
ESWL în tratamentul litiazei ureterale
Tratamentul litiazei ureterale în era intervenţiilor minim invazive este extrem de

controversat. O parte a urologilor consideră că ESWL reprezintă tratamentul de primă
intenţie pentru litiaza ureterală, iar intervenţiilor endourologice le revin numai eşecurile
ESWL. Alţi autori consideră că intervenţiile endourologice reprezintă tratamentul de primă
linie, care rezolvă litiaza ureterală într-un timp mai scurt (Anderson KR, 1994; Bierkens AF,
1998; Gettman MT, 2005; Lindqvist K, 2006; Pearle MS, 2001; Segura JW, 1997).
Analiza ratei stone free şi a ratei operatorii (intervenţii endoscopice sau chirurgicale
adresate eşecurilor ESWL) în funcţie de manevrele endourologice asociate a arătat că
acestea nu îmbunătăţesc rezultatele ESWL, rolul lor este mai mult de a extinde indicaţiile
ESWL la litiaze ureterale mai mari de 1,5 cm, cu ureterohidronefroză > grad II.
Indicaţiile manevrelor endoscopice asociate ESWL sunt:
dimensiunea calculului > 2 cm
ureterohidronefroza gradul II
suferinţă clinică (colici renale, PNA).
Deşi indicaţiile manevrelor endourologice asociate nu s-au modificat, totuşi se
inregistrează o creştere a incidenţei acestor manevre în ultimii ani. Aceasta, pentru că tot
mai mulţi urologi, efectuează astfel de manevre şi uneori ele se confundă cu tratamentul
real al litiazei. Se recurge prea des la stenting. Drenajul abuziv nu este însa lipsit de riscuri, el
1130
nu rezolvă litiaza şi uneori chiar împiedică eliminarea fragmentelor (Cass AS, 1992, 1993;
Chen ASC, 1993; Hendriks AJM, 1990; Monk G, 1997).
Nu s-au înregistrat complicaţii tardive (deformări sau demineralizări ale scheletului,
afectări ale funcţiei renale, hipertensiune arterială).
În prezent se consideră că ESWL reprezintă o alternativă modernă, eficientă, minim
invazivă în tratamentul litiazei ureterale.
ESWL se poate practica în condiţii de siguranţă atât la copii, cât şi la persoanele
vârstnice, cu tare asociate şi risc anestezico-chirurgical.
Rezultatele ESWL la nivelul ureterului depind de evaluarea corectă pre-ESWL a
pacienţilor, care să stabilească o indicaţie corectă.
Reperarea mixtă radiologică şi ecografică măreşte aria de aplicare a ESWL la nivelul
întregului ureter, totuşi la nivelul ureterului iliac există numeroase probleme de reperare şi
focalizare, iar rezultatele sunt nesatisfăcătoare.
Complicaţiile ESWL la nivelul ureterului sunt mai rare şi mai puţin severe decât cele
ale ureteroscopiei retrograde (Hofbauer J, 1993).
Datorită rezultatelor bune, care confirmă datele din literatură (Carey PO, 1995; Di
Clemente L, 1991; Rassweiler J, 1992, 1997; Reveillaud RJ, 1980) şi în special datorită caracte-
rului minim invaziv, ESWL poate fi considerată prima opţiune în tratamentul litiazei ureterale
cu dimensiuni de 1-2 cm, cu hidronefroză grad I-II, predilect pentru localizarea în ureterul
lombar (rata stone free = 94%).
ESWL în tratamentul litiazei caliceale inferioare
În rezultatele obţinute prin ESWL la nivelul polului inferior renal (calicelui inferior) se
apreciază că un rol important îl deţine unghiul infundibulo-pelvic (Fig.71).
Fig.26. Unghiul infundibulo-pelvic

- IPA (infundibulopelvic angle).
Atunci când acest unghi este mai mic de 700, elimi-

narea fragmentelor se va face mai greu, necesitând
frecvent repetarea procedurii (Elbahnasy AM, 1998;
Sumino Y, 2002; Ghoneim, 2005).
Mulţi recomandă în asemenea situaţii rezolvarea
prin NLP (Havel D, 1998; Mays N, 1988; Partheymuller P,
1991; Saltzman B, 1988; Talic RF, 2000).
Dificultăţi de eliminare a concrementelor din calice
determină şi tijele lungi, subţiri (Hubner W, 1990; Pacik D,
1997; Saltzman B, 1988).
ESWL în tratamentul litiazei pe rinichi malformat
Dificultăţile de reperare şi focalizare precum şi eliminarea dificilă, incidenţa crescută

a manevrelor endourologice asociate pre-ESWL şi rata mare de re-treatment (exprimată în
numărul de şedinţe/pacient) menţin deschisă disputa privind indicaţiile de tratament ESWL
1131
Tratat de Urologie
la pacienţii cu litiază renală pe rinichiul malformat (rinichi în „potcoavă”, rinichi malrotat,

rinichi ectopic).
Mulţi autori recomandă rezolvarea percutanată (NLP) a acestor litiaze. Şi totuşi
morbiditatea crescută şi incidenţa crescută a complicaţiilor tratamentului percutanat la
pacienţii cu rinichi malformat fac din ESWL prima opţiune de tratament, în timp ce NLP-ul
este indicat numai în caz de eşec al ESWL.
Bibliografie
1. Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K - To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy
alone feasible? Eur Urol 1988; 15: 5-8.
2. Ackermann D, Hesse A, Klemke I, Kohrmann KU, Michels A, Strohmaier WL, Wieland F, Wilbert D -
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: Guidelines for preparation, procedure and follow-up -
consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine – Clinical Application in Urology,
Gastroenterology and Orthopedy, edited by C. Chaussy, F. Eisenberger, D. Jocham, D. Wilbert, 1997.
3. Albala DM, Assimos DG, dayman RV, et al. - Lower pole I: a prospective randomised trial of
extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole
nephrolithisis: initial results. J Urol 2001;166:2072-80.
4. Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhart M, Giriraj D, Gopakumar P, Bhat HS - Pediatric ureteric calculi:
Efficacy of primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy. Br. J. Urol., 1998, 82, 90-96.
5. Al-Busaidy SS, Prem AR, Medhart M - Pediatric Staghorn Calculi: The Role of Extracorporeal Shock
Wave Lithotripsy Monotherapy With Special Reference to Ureteral Stenting, Journal of Urology.
169(2):629-633, February 2003.
6. Anderson KR, Keetch DW, Albala DM et al. - Optimal therapy for the distal ureteral stone:
Extracorporeal shock wave litothripsy versus ureteroscopy. J. Urol., 1994 , 152, 62-70.
7. Anderson PAM, Norman RW, Awad SA - Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with large
renal calculi. J Endourol 1989; 3: 31-36.
8. Asgari MA, Safarinejad MR, Hosseini SY, Dadkhah F - Extracorporeal shock wave lithotripsy of renal
calculi during early pregnancy, BJU Int - Oct 1999, Vol. 84, Issue 6, 615-7.
9. Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, Karafoulidou A, Markakis C - Extracorporeal lithotripsy in
patients with hemophilya. Eur. Urol. 1998, 14, pp 343-345.
10. Bierkens AF, Hendrikx VJW, De La Rossette JJ, Stusltiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM -
Treatment of lower and mid-ureteric calculi: Extracorporeal shockwave lithotripsy versus laser
ureteroscopy: A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br. J. Urol., 1998, 81, pp 31-35.
11. Bierkens AF, Hendrikx VJW, De Kort T et al - Efficacy of second generation lithotripters: A multicenter
comparative study of 2206 ESWL treatments with the Siemens Lithostar, Dornier HM4, Wolf Piezolith
2300, Direx tripter x-1 and Breakstone lithotripters. J. Urol ., 1992, 148, pp 1052-1057.
12. Boddy SA, Kellett MJ, Fletcher MS, Ransley PG, Paris AM, Whitfield HN, Wickham JF - Extracorporeal
shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in children, Journal of Pediatric Surgery -
March 1987, Vol. 22, Issue 3, 223-227.
13. Boja R - Chirurgia percutanată reno-ureterală. Ed. Leda şi Muntenia, Constanţa 2000: 246-272.
14. Boja R - Tratamentul percutanat al afecţiunilor reno-ureterale, în Nicolescu D: Bazele chirurgiei
endourologice. Ed Eurobit Timişoara 1997: 225-276.
15. Brinkman AP, Griehl A, Kuwertz-Broking E, Bulla M, Hertle L - Extracorporeal shock wave lithotripsy in
children: Efficacy, complications and long-term follow-up. Eur. Urol. 2001, 39, 591-597.
16. Carey PO, Jenkins J - New Lithostar treatment for difficult upper ureteral stones. J Endourol 1995; 9:
233-234.
17. Carringer M, Swartz R, Johansson JE - Management of ureteric calculi during pregnancy by
ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77: 17-20.
18. Cass AS - Do upper ureteral stones need to be manipulated (pushed back) into the kidneys before
extracorpo-real shock wave lithotripsy? J Urol 1992; 147: 349-251.
1132
19. Cass AS - Non-stent or non-catheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Urology
1993; 43: 178-181.
20. Cass AS, Lee JY, Aliabadi H - Extracorporeal shock wave lithotripsy and endoscopic management of
renal calculi with urinary diversions. J. Urol.,1992, 148, pp 1123-1129.
21. Cass SA - Renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy to a solitary kidney. J. Endourol.
1994, 8, pp 14-22.
22. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E - Extracorporeal induced destruction of kidney stones by shock
waves. Lancet, 1980, 2, 1265-1284.
23. Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with
extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol 1982;127:417-20.
24. Chaussy CG, Fuchs GJ - Current state and future developments of noninvasive treatment of human
urinary stones with extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol. 1989, 141, 99: 782-789.
25. Chaussy CG, Schmiedt E, Jocham D, Fuchs G, Brendel W - Extracorporeal shock wave lithotripsy:
Technical concept experimental research and clinical application, ed.2, Karger, Basel, 1986.
26. Chen ASC, Saltzman B - Stent used with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993; 7: 155-
162.
27. Choung C, Zhong P, Preminger GM - Acoustic and mechanical properties of renal calculi. Implications
in shock wave lithotripsy. J. Endourol. 1993, 7, p 437-441.
28. Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrozzo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G - Effect of alkaline
citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994; 151: 5-9.
29. Cohen ES, Schmidt JD - Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urol.1990;
36: 52-54.
30. Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D - Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy
of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989, 142: 1415-1418.
31. Constantiniu R - Tratamentul intervenţional al litiazei renoureterale, în Urologie Clinică sub red. I.
Sinescu, Cap. 14, Ed. Med. Amaltea, Bucuresti, 165-187, 1998.
32. Corbally MT, Ryan J, FitzPatrick J, Fitzgerald RJ - Renal function following extracorporeal lithotripsy in
children, Journal of Paediatric Surgery - May 1991, Vol. 26, Issue 5, 539-540.
33. Cullmann HJ, Liedl B, Meisse F, Hofstetter A – Experience with X-ray locating system gathered with
Dornier Lithotripter Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991.
34. Danauser H, Ackermann DK, Marth DC, Studer UE, Zingg E - Extracorporeal shock wave lithotripsy in
situ or after push up for upper ureteric calculi: a prospective randomized trial. J Urol. 1993; 150: 824-
826.
35. Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, Lianos E, Mavromanolakis E - Independent predictors of failure
of shock-wave lithotripsy for ureteral stones employing a second-generation lithotripter. J Endourol
2003;17: 201-5.
36. Delius M - Veränderungen der Niere nach StoBwellenapplikationen in Tierexperimenten, in
Stoβwellen-lithotripsy – Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D
Jocham, D Wilbert, 1993.
37. Di Clemente L, D’Aandrea R, Di Nardo A, Rucci A, Martini E – In situ treatment of ureteral stones with
the Dornier Lithotripter MPL 9000, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991.
38. Ehreth JT, Drach GW, Arnett M, Barnett B, Govan D, Lingemann, Loening JM, Saada S - Extracorporeal
shock wave lithotripsy: multicenter study of kidney and upper ureter versus middle and lower ureter
treatments. J Urol 1994; 152: 1379-1385.
39. Eisenberger F, Bub P, Schmidt A - The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave
lithotripsy. J Endourol 1992; 6: 217-218.
40. Eisenberger F, Miller K - Urologische Steintherapie, ESWL und Endourologie, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart, 1987.
41. Eisenberger F, Miller K, Rassweiler J - Stone Therapy in Urology, Georg Thieme Verlag,Stuttgart-New
York,1991.
42. Eisenmenger W - The mechanisms of stone fragmentation in ESWL, Ultrasound in Medicine and
Biology - May 2001,Vol. 27, Issue 5, 683-693.
1133
Tratat de Urologie
43. Elbahnasy AM, dayman RV, Shalhav AL, et al. - Lower-pole caliceal stone clearance after Shockwave
lithotripsy, percutaneous nephrolithotomy, and flexible ureteroscopy: impact of radiographic
spatial anatomy. J Endourol 1998;12: 113-9.
44. Elves AW, Tilling K, Menezes P, Wills M, Rao PN, Feneley RC - Early observations of the effect of
extracorporeal shockwave lithotripsy on blood pressure: a prospective randomized control clinical
trial, BJU Int - Apr 2000 (Vol. 85, Issue 6, Pages 611-5.
45. Fine JK, Pak YC, Preminger GM - Effect of medical management and residual fragments of recurrent
stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995; 153: 27-33.
46. Flam Thierry A, Saighi Djillali, Tournant Gael, Thirouard Denis, Thiounn Nicolas, Debre Bernard - The
fate of stones that require > 2 ESWL sessions: clinical implications, Journal of Urology. 161(4S)
Supplement: 379, April 1999.
47. Frankenschmidt A - Embryofetale Schäden durch StoBwellenexposition, in Stoβwellenlithotripsy -
Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
48. Fugita OEH, Trigo-Rocha F, Mitre AI, Arap S - Splenic rupture and abscess after extracorporeal shock
wave lithotripsy, Urology - August 1998, Vol. 52, Issue 2, 322-323.
49. Fujimoto N, Kyo M, Ichikawa Y, Nagano S - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones
using the Dornier lithotriptor MFL 5000.Urol Int 1994; 52: 98-101.
50. Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. - Six-year follow-up in patients treated with PNCL and ESWL for
staghorn stones. J Endourol. 1993; 7(suppl 1): S105.
st
51. Geavlete P - Optimizing shock wave lithotripsy in the 21 century: Editorial Comment. Eur. Urol. 2007;
52(2):352-3.
52. Gettman MT, Segura JW - Management of ureteric stones: issues and controversies. BJU
Int/2005;95: 85-93.
53. Ghoneim IA, Ziada AM, Elkatib SE - Predictive factors of lower calyceal stone clearance after
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL): a focus on the infundibu-lopelvic anatomy. Eur Urol
2005;48: 296-302.
54. Gofrit ON, Pode D, Meretyk S, Katz G, Shapiro A, Golijanin D, Wiener DP, Shenfeld OZ, Landau EH - Is
the pediatric ureter as efficient as the adult ureter in transporting fragments following extracorporeal
shock wave lithotripsy for renal calculi larger than 10 mm? , J Urol, Nov 2001, Vol. 166, Issue 5, 1862-4.
55. Goktas S, Peskircioglu L, Tahmay L, Kibar Y, Eeduran D, Harmankay - Is there significance of the choice
of prone versus supine position in the treatment of proximal ureter stones with extracorporeal shock
wave lithotripsy? Eur. Urol., 2000, 38, 618-620.
56. Golea O, Oşan V, Simion C - Ureteroscopia retrogradă rigidă în terapia calculilor ureterului terminal,
post-ESWL eşuat/complicat. Rev Rom Urol, 2002, 1:57-66.
57. Graff J, Deiderichs W, Shulze H - Long-term follow-up in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy
patients. J Urol 1988; 140: 497-483.
58. Greenstein A, Matzkin H - Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone
fragmentation? Urology - September 1999, Vol. 54, Issue 3, 430-432.
59. Gschwend JE, Paiss T, Gottfred HW - ESWL in children. Complications and long-term results. Urologie
Ausgabe A, 1995, nr. 4.
60. Harada M, Inba Y, Okamoto M - Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave
lithotripsy: with ureteral catheter or in situ. J. Urol., 1994, 8, 9-14.
61. Havel D, Saussine S, Fath C, Faure F, Jacqmin D - Singles stones of the lower pole of the kidney.
Comparative results of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. Eur.
Urol., 1998, 34, 396-400.
62. Hendriks AJM, Bierkens AF, Oosterhof GON, Bebruyne FMJ - Treatment of proximal and mid-ureteral
calculi: a randomized trial of in situ and push back extracorporeal lithotripsy. J Endourol 1990; 4: 353-
359.
63. Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A - Urinary stones – Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence.
Kerger: New York, 1996, 62.
64. Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinsco CL - Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy
and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol. 1989; 3: 273-
275.
1134
65. Hofbauer J, Tuerk C, Hoberth K, Hasun R, Marberger M - ESWL in situ or ureteroscopy for ureteral
stones? World J Urol 1993; 11: 54-58.
66. Hofbauer J, Zechner O - Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium
oxalate lithiasis. Eur Urol 1988; 15: 227-229.
67. Hoffmann L - One year of mobile lithotripsy in the five new federal states of Germany, Dornier User
Letter, issue 7, dec. 1991
68. Hubner W, Porpaczy P - Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990; 66: 9-11.
69. Jermini FR, Danuser H, Mattei A, Burkhard FC, Studer UE - Noninvasive Anesthesia, Analgesia And
Radiation-Free Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy For Stones In The Most Distal Ureter::
Experience With 165 Patients, Journal of Urology. 168(2):446-449, August 2002.
70. Jocham D - Historical development of ESWL. In RIEHLE RA (ed): Principles of extracorporeal shock
wave lithotripsy. New York, Churchill Livingstone, 1987, 1-11.
71. Joshi HB, Obadeyi OO, Rao PN - Comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ
extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones, BJU Int - Aug 1999, Vol. 84, Issue
3, 264-9.
72. Kallerhoff M, Muller-Siegel K, Horneffer C, Verwiebe R, Weber MH, Ringer RH - Quantifizierung renaler
Paren-chimschäden nach extracorporaler StoBwellenlithotripsie mittels HarneiweiBanalitik, in
Stoβwellenlithotripsy – Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C. Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham, D. Wilbert, 1993.
73. Kirkali Z, Esen A, Celebi I, Guler C - Are obstructing ureteral stones more difficult with extracorporeal
electro-magnetic shock wave lithotripsy? J Endourol 1993; 7: 227-279.
74. Kohrmann KU, Rassweiler J, Alken P – Standardisierte Bestimmung der Morfologie des StoBwellen-
Induzierten Nierentraumas, in Stoβwellenlithotripsy – Aspekte und Prognosen, herausgegeben - C
Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
75. Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M - Extracorporeal shock wave lithotripsy re-treatment
(„stir-up”) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal
shock wave lithotripsy. J Urol 1992; 148: 1040-1042.
76. Kroovand RL - Stones in pregnancy and in children. J Urol 1992; 148: 1076-1078.
77. Kulb TB, Lingeman JE, Coury TA et al. - Extracorporeal shock wave lithotripsy in patiens with a solitary
kidney. J. Urol., 1986, 136, pp 786-792.
78. Lam HS, Lingeman JE, Barrons M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuir
A, Woods JR - Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneos
nephrostolithotomy and extracorporeal wave shock lithotripsy monotherapy with reference to surface
area. J Urol 1992; 147: 1219-1225.
79. Landau EH, Pode D, Lenkovsky Z, Katz G, Meretyk S, Shapiro A - Extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL) monotherapy for stones in lower ureter. Urology 1992; 40: 132-136.
80. Lee KK, Burns JR - Role of ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral calculi. J
Endourol 1990; 4: 123-127
81. Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS - Management of painful caliceal stones by
extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990; 18: 211-214.
82. Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TED, Butler MR - Double pigtail ureteric stent versus
percuta-neous nephrostomy: Effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997; 31: 24-29.
83. Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C - Long-term results in ESWL- treated urinary stone patients.
Abstract. Urol Res 1988; 16: 256.
84. Liedl B, Schmeller N, Kriegmair M, Muschter R – Clinical efficiency of Dornier lithotripter impact in the
treatment of urinary calculi in the ureter, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
85. Lim DJ, Walker DR, Ellsworth P - Treatment of Paediatric Urolithiasis between 1984-1994. Journal of
Urology, 1996, vol. 156, pp 702-705.
86. Lindquist K, Homlberg G, Peeker R, Grenabo J – Extracorporeal shock-wave lithotripsy or ureteroscopy
as primary treatment for ureteric stones: a retrospective study comparing two different treatment
strategies. Scand J Urol Nephrol 2006;40: 113-8.
1135
Tratat de Urologie
87. Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR -
Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock
wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 485-490.
88. Lingeman JE, Newmann E, Mertz JHD, Mosbaugh PD, Steele Rg, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR -
Extracorporeal wave shock lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986; 135:
1134-1137.
89. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW, Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasis: a
critical analysis. J Urol 1994;151: 663-7.
90. Lingemann JE, Lifshiz DA, Evan AP – Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy, Campbell’s Urology –
Eighth Edition (Saunders) 2002.
91. Littleton RH, Melser M, Kupin W - Acute renal failure following bilateral extracorporeal shock wave
lithotripsy in the absence of obstruction. In LINGEMAN JE, NEWMAN DM (ed): Shock Wave Lithotripsy,
2, New York, Plenum Press, 1989, 197-208.
92. Lobentanzer H - The concept of acoustic energy in lithotripsy, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
93. Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B - Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe
kidney. Urology 1990; 35: 407-411.
94. Losty P, Surana R, O'Donnell B - Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary tract
calculi in young children, Journal of Paediatric Surgery - August 1993 (Vol. 28, Issue 8, Pages 1037-
1039).
95. Lottmann HB, Archambaud F, Traxer O, Mercier-Pageyral B, Helal B - The efficacy and parenchymal
consequences of extracorporeal shock wave lithotripsy in infants, BJU Int, 2000, Vol. 85, Issue 3, 311-5.
96. Mahoney JE, Maharaj D, Honey J et al: A prospective analysis of cardiac arrythmias using the Siemens
Lithostar Shock Tube „C” in patients with renal and ureteral calculi during ESWL. J. Urol., 1994, 151,
279-285.
97. Manu R - Litotripsia extracorporală cu unde de şoc (ESWL), în Urologie Clinică sub red. I. Sinescu, Cap.
13, Ed. Med. Amaltea, Bucureşti, 162-165, 1998.
98. May DJ, Chandhoke P - Lower pole calculi: Shock wave lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? J.
Urol. 1995 , 153 , 286-291.
99. Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Burney P - Clinical comparison of
extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. Br J
Urol, 1988; 297: 253-258.
100. McAteer JA, Bailey MR, Williams Jr JC, Cleveland RO, Evan AP – Strategies for improved shock wave
lithotripsy. Minerva Urol Nephrol, 2005;57: 271-87.
101. McCullough DL – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, Campbell’s Urology, Sixth Edition (Saunders)
1992.
102. Miller K, Bachor R, Hautmann R - Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave
lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculi
– a prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988; 2: 131-135.
103. Miller K, Delius M, Neisius D, Roessler W, Frankenschmidt A, Kallerhoff M - Nebenwirkungen der
Stoβwellen-lithotripsie (kapitel IV), in Stoβwellenlithotripsy - Aspekte und Prognosen, herausgegeben
von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
104. Mobley TB, Meyers DA, Grine W, Jenkins JM, Jordan WR - Low energy lithotripsy with the Lithostar:
treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993; 149: 1419-1424.
105. Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR - Effects of stens of lithotripsy of ureteral
calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor. J Urol 1994; 152: 53-56.
106. Monk GT, Craig W - The Renal System and Anaesthesia for Urologic Surgery. Clinical Anesthesia 1997,
945-973.
107. Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A - ESWL in patients with renal transplant. In:
Urolithiasis 1996. Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM (eds). Millett the Printer: Dallas, 1996, pp. 372-
374.
108. Montanari E, Zanetti G, Guarnieri A, Trinchieri A, Seveso M, Federici A - Extracorporeal lithotripsy in
patients with aquired or congenital coagulopathies. Progr. Urol. 1995, 5, pp 706-710.
1136
109. Morse RM, Renick MI - Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced
technology. J Urol 1991; 145: 263-265.
110. Myers DA, Mobely TB, Jenkins J, McGrine WR - Paediatric low energy lithotripsy with the lithostar. J.
Urol., 1995, 153, pp 453- 457.
111. Nakada SY, Pearle Ms, Soble JJ, Gardner SM, McClennan BL, Clayman RV - Extracorporeal shock wave
lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? Urology 1995; 46: 649-652.
112. Neisius D, Jung P, Gebhardt T - StoBwelleninduzierte morphologische Veränderungen an der Niere, in
Stoβwellenlithotripsy - Aspekte und Prognosen, herausgegeben von C, Chaussy, F. Eisenberger, D.
Jocham, D. Wilbert, 1993.
113. Nutahara K, Higashihara E, Ishii Y, Niijima T - Renal hypercalciuria and acidification defects in kidney
stone patients. J Urol 1989; 141: 813-818.
114. O’Regan S, Laberge I, Homsy Y - Urolithiasis in pregnancy. Eur Urol 1984; 10: 40-42.
115. Orsola A, Diaz I, Caffaratti J, Izquierdo F, Alberola J, Garat JM – Staghorn calculi in children: treatment
with monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy, Journal of Urology. 162(3-II):1229-1233,
September 1999.
116. Oşan V, Simion C, Golea O - Eficienţa ESWL pentru calculii din ureterul inferior. Rev. Rom. Urol., vol. 1,
nr. 1, 53-57, 2002.
117. Özgür Tan M, KaraoglanÜ, Şen I, Deniz N, Bozkırlı I - The Impact of Radiological Anatomy in Clearance
of Lower Caliceal Stones after Shock Wave Lithotripsy in Paediatric Patients, European Urology -
February 2003, Vol. 43, Issue 2, 188-193.
118. Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladenski J - Effectiveness of ESWL for lower-pole
caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997; 11: 305-307.
119. Partheymuller P - The conception of the optional X-ray locating system for the Dornier Lithotripter
Compact, Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
120. Pearle MS, Clayman RV - Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and
ureter. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MD, Pak CYC, Parks JH,
Preminger GM (eds). Lippincott – Raven Publishers: Philadelphia, 1996, pp 709-755.
121. Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. - Prospective, randomized trial comparing shock wave
lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005;173: 2005-9.
122. Pearle MS, Nadler R, Bercowsky E et al. – Prospective randomized trial comparing shock wave
lithotripsy and ureteroscopy for management of distal ureteral calculi. J Urol, 2001;166: 1255-60.
123. Pettersonn B, Tiselius HG - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones. Urology 1993; 43:
178-181.
124. Politis G, Griffith DP - ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location.World J Urol 1987;
5:225-228
125. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E - Prediction of lower pole stone
clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. J Urol 2003;169: 1250-6.
126. Preminger GM - Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous
nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res 2006;34: 108-11.
127. Proca E - Litiaza renală, Patologia Chirurgicală, vol. 8, Ed. Medicală, 1984.
128. Puppo P, Bottino P, Germinale F, Caviglia C, Ricciotti G, Giuliani L - Techniques and results of
extracorporeal shock wave lithotripsy in the ureter. J Endourol 1988; 2:1-9.
129. Rassweiler J, Henkel T, Kohrmann K, Potempa D, Junemann J, Alken P - Lithotripter Technology:
Present and future. J. Endourol, 1992, 6, 1-13.
130. Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Kohrmann KU, Manning M, Alken P - Extracorporeal shock wave
lithotripsy of ureteric stones with the Modulith SL 20. Br J Urol 1992; 70: 594-599.
131. Rassweiller J, Haupt G, Lahme S, Rossler W- Clinically insignificant residual fragments (CIRF) –
consensus report, in High Energy Shock Waves in Medicine – Clinical Application in Urology,
Gastroenterology and Orthopedy, edited by C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1997
132. Rauchenwald M, Colombo T, Mertl G, Hechtl W, Humber G – In situ ESWL treatment of ureteral calculi
using the Dornier Lithotripter MPL 9000 with X-ray locating system, Dornier User Letter, issue 7, dec.
1991.
1137
Tratat de Urologie
133. Reveillaud RJ, Daudon M, Protat Mf, Ayrole G - Analysis of urinary calculi in adults. Eur Urol 1980; 6:
161-165.
134. Rigatti P, Francesca F, Mentorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Girolamo V - Extracorporeal lithotripsy and
combined surgical procedures in the treatment of reno-ureteral stone disease. World J Urol 1989; 13:
765-775.
135. Roessler W, Nicolai H, Steinbach P, Hofstaedter F, Wieland F – Nebenwirkungen von
hochenergetischen StoBwellen (HESW) auf die mensliche Niere, in Stoβwellenlithotripsy – Aspekte
und Prognosen, herausgegeben von C Chaussy, F Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1993.
136. Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD - Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower
caliceal stones: Can clearance be predicted? Br J Urol 1997; 80: 853- 857.
137. Saltzman B - Ureteral stents. Indications, variations, and complications. Urol Clin North Am 1988; 15:
481-491.
138. Sandegard E - Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956;(Suppl 219): 1-67.
139. Sass W, Braunlich M, Dreyer HP et al. - The mechanism of stone destintegration by shock waves.
Ultrasound Med. Biol., 1991, 17, pp 239-243.
140. Saul C, Dann T, Scheneider B, Jocham D - First experience with the Dornier Lithotripter Compact,
Dornier User Letter, issue 7, dec. 1991
141. Segura JW, Perminger GM, Assimos DG et al. – Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary
report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association, J Urol, 1997;158:
1915-21.Skolarikos A, Alivazatos G, de la Rossette J – Extracorporeal shock wave lithotripsy 25 years
later: complications and their prevention. Eur Urol, 2006;50. 981-90.
142. SEMERCI B, VERIT A, NAZLI O, ILBEY O, OZYURT C, CIKILIT N: The role of ESWL in treatment of calculi
with anomalous kidneys. Eur. Urol. 1997, 31, 302-307.
143. Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP - The benefits of stenting on a more-or-less routine basis prior to
extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988; 15: 493-497.
144. Simion C, Oşan V - ESWL la calculii din ureterul lombar. Reuşită, eşec, posibilităţi de rezolvare. Revista
Româna de Urologie , 2002 , vol. I, Nr. 1, 49-53.
145. Simon J, Vanden Basshe M, Schulmann CC - Shock wave treatment of ureteric stones in situ with
second generation lithotriptor. Eur Urol 1990;17: 200-202.
146. Sinescu I - Litiaza aparatului urinar, în: Urologie Clinică, sub red. I. Sinescu, Cap. 11, Ed. Med. Amaltea,
București, 162-165, 1998.
147. Stevan B, Streem SB: Contemporary clinical practice of shock wave lithotripsy: A re-evaluation of
contra-indications. J. Urol. 1997, 157, 1197-1203.
148. Streem SB, Yost A - Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave
lithotripsy: patient selection and extended follow-up. J Urol 1992; 148: 1043-1046.
149. Streem SB, Yost A, Mascha E - Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after
extra-corporeal shock wave lithotripsy . J Urol 1996; 155: 1186-1190.
150. Sulaiman MN, Buchholz NP, Clark PB: The role of ureteral stent placement in the prevention of
steinstrasse. J. Endourol. 1999, 13:151-155.
151. Sumino Y, Mimata H, Tasaki Y, et al. - Predictors of lower pole renal stone clearance after
extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;168: 1344-7.
152. Talic RF, El Faqih SR - Extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole nephrolithiasis: efficacy and
variables that influence treatment outcome, Urology - Apr 1998 (Vol. 51, Issue 4, Pages 544-7).
153. Talic RF, Hassan SH, El-Faqih SR, Atassi R, El Turaifi A, Neel KF, Halim RE - Extracorporeal shockwave
lithotripsy for ureterolithiasis in patients with urinary bilharziasis: efficacy and variables that influence
treatment outcome, Eur Urol - Jan 2000, Vol. 37, Issue 1, 26-9.
154. Thomas VM, Sosa RE - Shock wave lithotripsy. In Walsh PC, Retik AB, Vaughn ED (eds): Campbell’s
Urology, ed. 7, Philadelphia, WB Saunders, 1998, 53-103.
155. Tiede JM, Lumpkin EN, Wass CT, Long TR - Hemoptysis following extracorporeal shock wave
lithotripsy: a case of lithotripsy-induced pulmonary contusion in a paediatric patient, Journal of Clinical
Anaesthesia - November 2003, Vol. 15, Issue 7, 530-533.
156. Tiselius HG - Metabolic evaluation of patients with urolithiasis. Urologia Internat 1997; 59: 131-141.
157. Tiselius HG - Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997; 15: 176-185.
1138
158. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M – Guidelines on Urolithiasis, EAU
Guidelines, 2001.
159. Unsal A, Cimentepe E, Bozoklu A, Saglam R - Comparative study of etofenamate and fentanyl for
outpatient extracorporeal shockwave lithotripsy, Scand J Urol Nephrol - Dec 2001, Vol. 35, Issue 6,
502-4.
160. Vallancien G, Deforumestraux N, Leo JP, Cohen L, Puissan J, Veillon B, Brissett JM - Outpatient
extracorporeal lithotripsy of kidney stones: 1200 treatments. Eur Urol 1988; 15: 1-4.
161. Van Ardalsen KN - Secondary procedures after ESWL. In Richie RA, Newman RC (eds): Principles of
extracorporeal shock wave lithotripsy. New York, Churchill Livingstone 1987, 145-153.
162. Van der Eecken H, Schatteman P, Carpentier P, Mottrie A, Fonteyne E - Major Intra-Abdominal
Complications Following Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) in a Patient with Ehlers–Danlos
Syndrome, European Urology - December 2002, Vol. 42, Issue 6, 635-636.
163. Wandzilak TR, D’Andre SD, Davis PA, Williams HE - Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate
levels. J Urol 1994; 151: 834-837.
164. Watson RB, James AN - Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteric calculi with the Dornier MFL
5000 lithotriptor at a multiuser centre.Br J Urol 1993; 72: 683-687.
165. Wilbert DM, Chaussy C - Extracorporeal shock wave lithotripsy, in High Energy Shock Waves in
Medicine - Clinical Application in Urology, Gastroenterology and Orthopedy, edited by C Chaussy, F
Eisenberger, D Jocham, D Wilbert, 1997
166. Wilson DM - Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989; 141:
770-774.
167. Yamauchi T, Tsukamoto T, Mori Y, Sugiyama K, Fujioka T - Ureteral stricture after ESWL for ureteral
calculi , Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi - Jan 2003, Vol. 94, Issue 1, 8-14.
168. Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS - Long-term stone re-growth and
recurrence rates after extracorporeal shock wave lithotripsy, Br J Urol 1993; 72: 688-691.
169. Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A - Renal stone
fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997; 158: 352-355.
170. Zhing P, Preminger GM - Physical principles of extracorporeal shock wave lithotripsy. In Sosa RE, Albala
DM, Jenkins AD, Perlmutter AP (eds): Textbook of Endourology, Philadelphia, WB Saunders, 1997, pp
569-585.
1139

13.2 Eswl

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

13.2 Eswl

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Capitolul 13.2.

Litotripsia extracorporală cu unde de șoc

Dr. RUCSANDRA MANU

Prima clasificare medicală a undelor de şoc electromagnetice induse a fost realizată

ESWL pentru calculii urinari

Fig.1.Litotriptor Dornier HM3.

Tabelul 1. Istoria ESWL (Eisenberger F, 1987; Jocham D, 1987; Chaussy C, 1982).

1959 - primele studii ale undelor de şoc produse electromagnetic (Eisenmenger)

Fig.2 a) Litotriptor Compact DORNIER (generaţia a II-a) şi

Fig.3 a) Capul de tratament al litotriptorului Compact-Dornier – schemă; b) Transducer extern

Fig.4 a,b. Capul de tratament al litotriptorului Lithostar Multiline-Siemens.

Litotriptoarele au fost omologate de către Ministerul Sănătăţii şi de către Comisia

Principiul dezintegrării calculilor

Gradul de transmitere şi reflectare a undelor de şoc ce străbat organismul, depinde

Contribuie la dezintegrarea produsă prin acţionarea directă a undelor de şoc.

Generarea undelor de şoc

Dacă membrana are o formă sferică, ea însăşi reprezintă un sistem de focalizare.

Focalizarea undelor de şoc

Focalizarea undelor de şoc este necesară pentru a obţine maximum de energie în

Transmiterea undelor de şoc

Transmiterea ideală realizează o pierdere minimă de energie între generatorul de

Sistemul de localizare al unui litotriptor trebuie să răspundă următoarelor cerinţe:

Să expună medicul şi pacientul la o doză cât mai mică de radiaţii.

În utilizarea clinică s-a folosit iniţial localizarea cu raze X (Dornier HM3).

Dezavantajele reperajului ecografic:

Avantajele reperajului radiologic:

Dezavantajele reperajului radiologic:

Efectele biologice ale undelor de şoc

Studii experimentale pe animale

generatorului) conduce doar la leziuni vizibile microscopic (dilataţii tubulare, rupturi

Efectele secundare ale ESWL la om sunt:

computerizată şi ecografia nu reuşesc să depisteze astfel de leziuni, imaginile obţinute prin

Studii pe culturi de celule şi pe celule tumorale

Protocolul de investigaţii şi criteriile de selecţionare a pacienţilor pentru ESWL

Ecografia renovezicală este ieftină, inofensivă, extrem de informativă şi uşor de

Fig.7. Calcul pielic. Fig.8. Calcul ureteral lombar.

Fig.10. Ureterohidronefroză grad II-III prin

Examinarea ecografică a vezicii urinare poate evidenţia eventuale formaţiuni pelvine

Fig.11. Ejaculare şi jet urinar.

Examenul radiourografic este extrem de informativ şi nu trebuie să lipsească din

Radiografia renovezicală simplă

Fig.12. RRVS – calcul pielic stâng.

Urografia intravenoasă (Fig.14) oferă date morfofuncţionale extrem de importante.

Fig.14. RRVS (a) + UIV (b) – calcul pielic stâng.

Fig.15. RRVS (b) + UIV (a) – calcul ureteral lombar drept.

Nu se va efectua niciodată ESWL la un pacient cu rinichi nefuncţional urografic!

Probele de funcţie renală (uree şi creatinină) – insuficienţă renală cu valori ale

Hemoleucograma (obligatoriu cu numărarea leucocitelor şi a trombocitelor) poate

Glicemia – pacienţii cu diabet au o fragilitate vasculară mai mare şi un risc de infecţii

Probele de coagulare (timpul de sângerare, timpul de coagulare, indicele de

Sumarul de urină evidenţiază pe lânga epitelii, leucocite, hematii şi tipul de cristale

Urocultura cu antibiogramă – infecţia urinară trebuie cunoscută şi tratată conform

EKG şi consultul cardiologic sunt obligatorii la pacienţii cu tulburări de ritm,

Indicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc

imposibilă. Cel mai frecvent împietruirea segmentară de ureter „steinstrasse” apare la

Limitele litotripsiei extracorporale cu unde de şoc

localizarea calculilor în ureterul iliac

Contraindicaţiile litotripsiei extracorporale cu unde de şoc

Litotripsia extracorporală este metoda de tratament minim invaziv a litiazei

Tulburările de coagulare rămân contraindicaţia absolută a litotripsiei extracorporale,

O altă contraindicaţie absolută a litotripsiei extracorporale o constituie sarcina, chiar

Hipertensiunea arterială necontrolată terapeutic sau rebelă la tratament reprezintă

Informarea şi pregătirea pacientului pentru ESWL