Chestionar despre Capacităţi şi Dificultăţi (SDQ-Rom) T 4-17

Pentru fiecare din afirmaţiile de mai jos, vă rugăm să bifaţi căsuţa potrivită pentru: Neadevărat, Mai mult sau mai puţin adevărat
şi Adevărat în mod sigur. Ne-ar fi de mare ajutor dacă aţi răspunde cât mai corect la toate afirmaţiile, chiar dacă nu sunteţi absolut
sigur sau dacă afirmaţia vi se pare ciudată ! Vă rugăm să daţi răspunsurile dumneavoastră având în vedere comportamentul
copilului din ultimele şase luni sau din acest an şcolar.

Numele copilului .............................................................................................. Mai mult

Data naşterii........................................................... sau mai Adevărat
puţin în mod
Băiat / Fată Neadevărat adevărat sigur

Ţine cont de sentimentele altor persoane □ □ □

Este neliniştit(ă), hiperactiv(ă), nu poate sta locului mult timp
□ □ □
Se plânge deseori de dureri de cap, de stomac sau stări de rău □ □ □
Împarte cu uşurinţă cu alţi copii (mâncare, jucării, creioane etc.) □ □ □
Are adesea izbucniri furioase sau îşi pierde controlul □ □ □
Este mai mult solitar(ă), are tendinţa să se joace singur(ă) □ □ □
Este în general ascultător(oare), face de obicei ce-i cer adulţii □ □ □
Are multe griji, adesea pare îngrijorat(ă) □ □ □
Sare în de ajutor dacă cineva este rănit, supărat sau se simte rău
□ □ □
În mod constant se foieşte ori se agită □ □ □
Are cel puţin un prieten bun □ □ □
Adesea se luptă cu alţi copii ori îi bruschează
□ □ □
Deseori este nefericit(ă), necăjit(ă) ori plângăcios(oasă) □ □ □
În general este agreat(ă) de alţi copii □ □ □
Este uşor de distras, se concentrează cu dificultate, îi zboară atenţia
□ □ □
În situaţii noi, este neliniştit(ă) sau se agăţă de altcineva, pierzându-şi uşor încrederea în sine □ □ □
Este amabil(ă) cu copiii mai mici decât el/ea □ □ □
Adesea minte sau înşeală pe ceilalţi □ □ □
Este hărţuit(ă) ori bruscat(ă) de alţi copii □ □ □
Deseori se oferă voluntar să-i ajute pe alţii ( părinţi, profesori, alţi copii) □ □ □
Gândeşte înainte de a acţiona □ □ □
Fură de acasă, de la şcoală sau din alte locuri □ □ □
Se înţelege mai bine cu adulţii decât cu alţi copii □ □ □
Are multe temeri, se sperie uşor □ □ □
Duce sarcinile la bun sfârşit, are atenţie bună □ □ □
Aveţi şi alte remarci de făcut sau sunt şi alte lucruri care vă îngrijorează?

Vă rugăm întoarceţi pagina, mai sunt câteva întrebări!

În general, credeţi că acest copil are dificultăţi în unul sau mai multe din următoarele domenii: emoţii,
concentrare, comportament sau relaţionarea cu alţii?
Da, Da, Da,
dificultăţi dificultăţi dificultăţi
Nu minore clare severe

□ □ □ □
Dacă răspunsul dvs. este"da", vă rugăm să răspundeţi la următoarele întrebări despre aceste dificultăţi:

• de câtă vreme sunt prezente aceste dificultăţi?

Mai puţin 1-5 6-12 Mai mult
de o lună luni luni de un an

□ □ □ □
• aceste dificultăţi îl întristează sau îl perturbă pe copil?
Doar Destul Foarte
Deloc puţin de mult mult

□ □ □ □
• aceste dificultăţi dăunează vieţii de zi cu zi a copilului în următoarele arii?
Doar Destul Foarte
Deloc puţin de mult mult
RELAŢIILE CU COPIII DE
ACEEAŞI VÂRSTĂ □ □ □ □
ÎNVĂŢAREA ÎN CLASĂ □ □ □ □

• reprezintă aceste dificultăţi o povară pentru dumneavoastră sau pentru clasă în întregime?

Doar Destul Foarte

Deloc puţin de mult mult

□ □ □ □

Semnătura ............................................................................... Data ........................................

Profesor/Diriginte/Învăţător/Altcineva (vă rugăm specificaţi):

Vă mulţumim foarte mult pentru ajutorul acordat ! © Robert Goodman, 2005