Masuratori de baza si

indicatori epidemiologici

Modul.I. Epidemiologie clinica I

Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

Definitii :

 Indicatorii = caracterizeaza grupurilor de persoane dintr-o

populatie; evenimentele legate de starea de
sanatate sau alte evenimente din cursul vietii lor.

 Indicii de sanatate = masuratori cantitative compozite care

rezulta din agregarea mai multor masuratori
elementare si care dau fiecareia o anumita
greutate (ponderare) pentru a atinge o valoare
sintetica pentru a caracteriza starea de sanatate
(scor)
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

Calitatea masuratorilor

 orice analiza trebuie precedata de critica calitatii datelor

 Criterii de calitate :
1. Validitatea = aptitudinea indicatorului de a masura
dimensiunea reala a fenomenului
2. Performantele unei masuratori exprimate prin :
- sensibilitatea = capacitatea indicatorului de a
exprima un fenomen prin luarea in
considerare a variatiilor care pot apare in
timp si spatiu
- specificitatea = apreciaza ca indicatorul variaza numai
daca insusi fenomenul masurat variaza
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

3.Fiabilitatea / precizia = determina capacitatea

indicatorului de a genera rezultate identice
in urma masurarii lui in conditii identice
- reproductibilitatea = rezultate identice prin
masuratori repetate, la acelasi individ, in
conditii stabile
-concordanta interobservator = reproductibilitatea
masuratorilor efectuate la aceeasi persoana de
observatori diferiti
- coerenta interna = omogenitatea elementelor
masurate (item-urilor) care fac parte din
aprecierea unui indicator complex (scor)
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE EXPUNERE

1. Factorii de risc
- factori determinanti (factori cauzali ? – vezi cursul2)
- markeri de risc = identifica persoanele care vor
dezvolta boala si asupra carora se vor adresa
masurile de depistare sau de preventie
2. Factorii intrinseci
- indicatori demografici (varsta, sexul)
- caracteristicile genetice

* putin sau deloc influentati de interventie dar pot fi asociati cu boala prin
faptul ca pot fi factori de risc
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

3. Comportamentele individuale
- provin din modul de viata :
tipul alimentatiei; regimul fizic; utilizarea
drogurilor (alcoolism, tabagism, droguri ilicite,
medicamente) ; obiceiurile sexuale etc.
- efectul produs :
protector (ex: exercitiul fizic boala cardiovasculara)
nociv (ex: consumul de alcool)

* influenta unui factor este specifica problemei de sanatate studiate

(ex. consum de acool zilnic in cantitati moderate – protector
coronarian vs. consum de acool – nociv in ciroza hepatica )
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

3. Mediul
- totalizeaza un ansamblu de caracteristici care pot avea o
influenta favorabila/defavorabila
- categorii:
fizici – radiatii naturale/artificiale, temperatura, zgomot
chimici – calitatea aerului, apei, alimentelor poluate /nu de
substante organice/milerale
biologici – contaminarea cu microorganisme mai
mult/putin patogene
sociali – apartenenta la un grup din categorie sociala
favorizata/defavorizata etc.
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORBIDITATE

- morbiditatea permite studierea bolilor intr-un grup dat din populatie

- dificultati particulare
 morbiditatea implica diferite puncte de vedere
 necesita utilizarea unei clasificari precise a bolii
 sursele de informare sunt numeroase si disparate
 estimarea frecventei ei necesita diferentierea neta a incidentei
de prevalenta
 erori posibile deoarece informatiile sunt culese in functie de
calitatea cunoasterii (nosologiei)
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORBIDITATE

Tipuri de morbiditate
1. morbiditatea obiectiva = prin cercetarea sistematica a
problemei de sanatate intr-o populatie pe baza unor
criterii standardizate,obiective, independente de multipli
factori de eroare
2. morbiditatea resimtita = expresia pesonalitatii individuale
in exprimarea starii de sanatate si care depinde de :
apartenenta culturala, mediul social, posibilitatea de
exprimare, experientele anterioare privind ingrijirile
medicale etc.
* imagine diferita a morbiditatii, subiectiva dar importanta deoarece
influenteaza comportamentul populatiei / persoanelor (complianta la
masurile medicale etc )
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORBIDITATE

3. morbiditatea exprimata = prin perceperea unei stari de boala

care determina prezentarea/neprezentarea la servicii
medicale dar care poate schimba comportamentul
individului ( ex: absenteism, automedicatie etc)
4. morbiditatea diagnosticata = morbiditatea exprimata in functie
de calitatea cunostintelor si metodelor (instrumentelor)
de diagnostic disponibile
* clasificarea bolilor exprimate prin morbiditatea diagnosticata
depinde : criteriile de diagnostic exprimate prin variabile
cantitative si calitative (dichotomice/polichotomice);
criteriile de clasament (topografic, etiologic,
fiziopatologic, teren, prin sistem SNOMED : Systematized
Nomenclature of MEDicine/ clasificarile internationale OMS (CIM)
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORBIDITATE
Indicatori de morbiditate
1. incidenta = exprimata prin nivelul de incidenta reprezentat de
raportul dintre numarul de cazuri nou aparute si numarul
de persoane din populatie care sunt susceptibile de a
face boala
* masurata prin : nivelul de atac, incidenta cumulata, densitatea
incidentei (vezi statistica din timpul facultatii )
2. prevalenta = cazurile nou diagnosticate si cele deja existente
raportate la o populatie susceptibila de a face boala
* masurata prin : prevalenta instantanee, prevalenta de perioada
( prevalenta de perioada se calculeaza ca orice proportie, intr-un
interval de incredere de 95% - vezi Epi/Info)
3. raportul incidenta-prevalenta = durata medie de evolutie a
bolii . Ex intre 1973 si 1977 nivelul mediu al incidentei anuale a cancerului pulmonar =
45,9 la 100.000 loc si a prevalentei medii anuale de 23 %000 . Deci durata medie de
evolutie a cancerului pulmonar D=P/I=0,5 ani
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORBIDITATE ASTEPTATA

Limitele indicatorilor de morbiditate pentru utilizarea in cercetarea

clinica = extinderea evaluarilor si interpretarilor in directiile :
- consecintelor dezechilibrelor/bolii
- aprecierii globale a starii de sanatate/dezechilibru/boala
- calitatii vietii
1. consecinta dezechilibrului/bolii :
- deficienta (pierderea de substanta/alterarea unei
functii/ structuri psihologice, fiziologice sau anatomice) ; clasificari
OMS (Clasificarea Internationala a Handicapurilor – 1980)
- incapacitatea (reducerea - ca rezultat a unei deficiente-,
partiale sau totale a capacitatii de a face fata unei activitati in
limitele considerate normale); clasificari OMS
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

- dezavantajele (prejudiciile care rezulta in urma deficinetelor sau

incapacitatilor care limiteaza sau intezic individului de a
avea un rol (ex.social) adecvat varstei, sexului sau factorilor
socioculturali) ; clasificari OMS
Ex: dezavantaje de orientare; independenta fizica; mobilitate;
profesionale-ocupationale; integrare sociala; independenta
economica
2. aprecierea globale a starii de sanatate/dezechilibru/boala
Ex: riscul global pentru boala cardiovasculara

3. calitatatea vietii (prin masurari generice si masurari specifice

– vezi studiile de calitatea vietii care vor urma )
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MORTALITATE

- fiabili si disponibili
Tipuri indicatori utilizati asupra ansamblului populatiei
1. nivelul mortalitatii brute
2. nivelul mortalitatii specifice
3. nivelul mortalitatii standardizate sau comparative
(vezi cursul cu standardizarea)
4. mortalitatea proportionala
5. relatiile incidenta – mortalitate (letalitatea)
6. mortalitatea prematura (mortalitatea inainte de 65 ani)
apreciata prin : Ani Potentiali de Viata Pierduti (APVP)
7. mortalitate evitabila
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 SPERANTA DE VIATA FARA INCAPACITATE

- indicator util
- calculul pe baza : datelor de stare civila; recensamantul populatiei;
rezultatele anchetelor pe esantioane reprezentative; date de
incapacitate pe clase de varsta
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 INDICATORI DE MASURARE A ASOCIERILOR

RISCUL RELATIV

ODD RATIO (RAPORTUL SANSELOR/COTELOR)

RISCUL ATRIBUABIL
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

pentru masuratorile ce indica asociatia, datele vor fi prezentate

sub forma tabelului 2 x 2

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

 Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d
a+c b+d a+b+c+d

Care este prevalenta bolii in populatie ?

a c
P
a b c d
De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2)

a P2
c P1 ac d
P1
a b c d x
P2 a b c
P1 RR (de câte ori riscul la expuşi este mai mare pentru a produce boala decât la ne-expuşi?
P2
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

RISCUL RELATIV

Timpul prezent Timpul viitor

POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion

Persoane expuse bolnavi/non-bolnavi

Persoane ne-expuse bolnavi/non-bolnavi

•selecţia subiecţilor nu se face în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii, ci după

prezenţa sau absenţa factorului de risc.

• subiecţii sunt urmăriţi în decursul timpului şi este înregistrată apariţia evenimentelor

incidente
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

REZULTAT
=
CRITERIU DE EVALUARE
PREZENT ABSENT

EXPUNERE DA a b a+b

NU c d c+d

Direcţia de studiu

CARDIOPATIA
ISCHEMICĂ

PREZENTĂ ABSENTĂ

Tabagism DA a b a+b
NU c d c+d

Direcţia de studiu

Reprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul 2X2: de la începutul studiului (a+b) expuşi,
comparaţi cu (b+d) ne-expuşi
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

 riscul relativ (RR) este raportul incidenţei bolii la subiecţii expuşi şi a subiecţilor ne-
expusi;
 riscul relativ răspunde la întrebarea: de câte ori subiecţii expuşi au mai multe şanse
faţă de cei ne-expuşi, pentru a face boala ?

Calculul riscului relativ într-un studiu de cohortă; interpretarea orizontală a tabelului 2 X 2

Bolnavi Non-bolnavi
Expuşi a b a+b
Ne-expuşi c d c+d

Incidenta la expusi
RR
Incidenta la neexpusi
a (c d )
RR
c(a b)
 probabilitatea grupului de expusi in raport cu cel de ne-
expusi de a face boala (raportul riscurilor)

 RR>1 asociere pozitiva (FR-B) si o crestere a riscului de a

face boala la expusi fata de neexpusi
 RR=1 nu este nici o asociere intre expunere si boala
 RR<1 asociere negativa (FR-B) scaderea riscului la expusi
fata de neexpusi (factor protector si nu de risc )
 Ex 1 : studiu prospectiv privind utilizarea contraceptivelor orale la
femeile de 16-49 de ani si aparitia bacteriuriei
Bacteriurie

Utilizarea contraceptivelor orale Da Nu Total

Da 27 455 482
Nu 77 1831 1908
Total 104 2286 2390

1. Daca exista o asociere intre utilizarea Co si aparitia bacteriuriei

2. Daca exista o asociere, care este cresterea riscul de bacteriurie la utilizatoarele de Co
fata de neutilizatoare
3. Care este proportia de crestere a riscului de bacteriurie la utilizatoarele de Co

Asociere este data de valoarea pozitiva a RR

RR= Ie/Io = (27 : 482) : (77: 1908) = 0,05 : 0,04 = 1,4
1. Exista asociere deoarece RR>1
2. Riscul la utilizatoare de Co este de 1,4 ori mai mare de a face bacteriurie
3. Proportia de crestere a riscului la utilizatoare este de 40% (1-1,4 = 0,4 exprimat la
100 = 40%) deci 40% din utilizatoare pot face bacteriurie deoarece riscul la acestea
este de 1,4 ori mai mare decat la neutilizatoare
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

ODD RATIO (RAPORTUL SANSELOR/COTELOR)

BOALA

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d

CANCER PULMONAR

PREZENT ABSENT

TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

TIMP PREZENT SAU TRECUT TIMP PREZENT

Populaţia de pacienţi
Factor de risc
Prezent Absent Eşantion de pacienţi

Populaţia de persoane sănătoase

(>> populaţia de persoane bolnave)

Prezent Absent Eşantion de sănătoşi

Structura unui studiu caz-martor

Studiu caz-martor: raportul dintre proporţia de expuşi în grupul caz şi proporţia de
expuşi în grupul martor

D%
C%

A%
B%

subiecţi ne-expuşi
subiecţi expuşi
Cazuri Martori

Reprezentarea unui studiu caz-martor

BOALA
PREZENTĂ ABSENTĂ
EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

Şansa de expunere a cazurilor la FR

Proporţia cazurilor expuse a/ (a+c) a

OR1 = = =
Proporţia cazurilor ne-expuse c/ (a+c) c

Şansa de expunere a martorilor la FR

Proporţia martorilor expuşi b/ (b+d) b

OR2 = = =
Proporţia martorilor ne-expuşi d/ (b+d) d

Şansa de expunere printre cazuri a/c ad

Raportul şanselor: = = = OR
Şansa de expunere printre martori b/d bc

produsul încrucişat din tabelul 2x2

Ex1: Calculul cotei de risc prin tabagism pentru producerea
bolii la persoanele cu cancer bronhopulmonar

Cancer pulmonar

Tabagism Da Nu Total
Da 70 30 100
Nu 30 70 100
Total 100 100 200

1. Care sunt sansele ca bolnavii cu cancer pulmonar sa fie expusi la riscul prin tabagism ?
2. Daca asocierea dintre tabagism si cancerul pulmonar este pozitiva care este raportul sanselor ca
riscul de expunere la bolnavi sa fie mai mare decat la cei fara cancer pulmonar
3. Daca se studiaza in timp efectul tabagismului pentru producerea cancerului pulmonar de cate ori
ar fi mai mare riscul la expusi fata de neexpusi

OR = ad/bc = 70x70 : 30x30 = 5,4

RR = a/(a+b) : c/(c+d) = 2,3
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici

RISCUL ATRIBUABIL

- Riscul relativ – probabilitatea bolii la expusi comparativ

cu cea observata la ne-expusi
- RA : diferenta dintre riscul la expusi fata de cei ne-expusi
- informatie asupra efectului real al expunerii
- excesul de risc la subiectii expusi fara de ne-expusi
- diferenta dintre nivelul incidentei la grupurile expuse si
cele ne-expuse
- daca nu exista nici o asociere intre expunere si boala, nu
exista nici o diferenta intre nivelul incidentei in grupul
expusilor si ne-expusilor ; RA=0

RR = Ie / Io
RA = Ie - Io
RA = (a/ a+b) – c/ c+d) = a-c / (a+b)(c+d)
 Ex 1 : studiu prospectiv privind utilizarea contraceptivelor orale la
femeile de 16 - 49 de ani si aparitia bacteriuriei
Bacteriurie

Utilizarea contraceptivelor orale Da Nu Total

Da 27 455 482
Nu 77 1831 1908
Total 104 2286 2390

1. Care este excesul de risc de bacteriurie prin utilizarea continua a Co

2. Care este surplusul de cazuri de bacteriurie ca urmare a utilizarii continue a contraceptivelor orale
3. Care este proportia cazurilor de bacteriurie determinate de consumul de Co sau proportia cazurilor evitabile
prin intreruperea consumului de Co

RA = ICe – ICo =[ a/a+b ] – [c/c+d] = a-c / (a+b)(c+d)

1. RA = (27/482 )- (77/1908) = 0,01566
2. 1566 la 100.000
RA (%) = RA/Ie x 100= Ie-Io/Ie x 100 procentul atribuabil sau fractia etiologica
3. RA% = [(0,01566/105 ) : (27/482) ]x 100 = 27,96%
Daca utilizarea de Co este responsabila de bacteriurie, 28% dintre bacteriurii la femeile consumatoare de Co pot
fi evitate daca acestea nu vor fi consumate
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

Indicatori de asociere : studii de cohorta

 Risc relativ (RR)

 Risc atribuabil (RA)
 Procentul riscului atribuabil (RA%)
 Riscul atribuabil in populatiei (RIP)
 Procentul riscului atribuabil in populatie
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

 Risc relativ (RR)

1. Raportul incidenteleor cumulate (riscurilor) = Incidenta cumulata a subiectilor expusi (ICe) /
Incidenta cumulata a subiectilor neexpusi (ICo)

2. Raportul densitatilor (nivelului) incidentei = Nivelul incidentei la expusi (Ie)/

Nivelul incidentei la neexpusi (Io)

• Incidenta cumulata (IC) = numar de cazuri noi de boala intr-o perioada de timp data /
populatia totala expusa riscului

• Densitatea incidentei (DI) = numar de cazuri noi de boala intr-o perioada data de timp /
durata totala de observatie persoane-timp
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

 Risc atribuabil (RA)

RA = Ie - Ie

 Procentul riscului atribuabil (RA%)

RA% = RA x 100
Ie
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

 Riscul atribuabil in populatiei (RIP)

RIP = RA x prevalenta expunerii (Pe)

 Procentul riscului atribuabil in populatie

RIP(%) = RIP x 100
Incidenta bolii in populatie
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

Cuantificarea consecintelor expunerii la

FR – masuri ale impactului potential in
studiile randomizate

 Reducerea riscului relativ (RRR)

 Reducerea riscului absolut (RRA)
 Number Needed to treat (NNT)
 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

 Reducerea risc relativ (RRR)

- masura de estimare a efectului in studiile clinice randomizate
- complementul RR (1-RR)
- eficienta tratamentului ~ RRR

RRR = 1 – 1/ RR = (Ie – Io)/Ie

 Masuratori de baza si indicatori epidemiologici- RECAPITULATIV

 Reducerea riscului absolut

RRA = Rmartori – Rgrup tratat 0

 Number Needed to Treat

Numarul de pacienti care trebuie tratati o anumita perioada de timp pentru a fi
prevenit un efect negativ

NNT = 1/ Rmartor – Rgrup tratat 0

NNT <1 = NNH

 Ex: OSTEOPOROZA
Sinteza indicatorilor privind beneficiul si efectele adverse in utilizarea Raloxifen

NNT = numarul de persoane care trebuie tratate pentru a obtine o vindecare / ameliorare = beneficiu
NNH = numar de persoane care trebuie tratate pentru ca sa ne asteptam la un fenomen indezirabil

Evenimente Rata Rata evenimentelor Riscul numarul de

urmarite evenimentelor in induse experimental absolut persoane
grupul martor (crestere/descrestere
(%) %)

Fracturi 9,0 5,3 3,7 NNT : 27

vertebrale
Bufeuri 7,8 12,5 6,25 NNH : 16