Turnul de laparoscopie – mobil, racordat la reteaua de energie electrica si la o

sursa de dioxid de carbon

Monitor video
Unitate centrala de comanda a camerei
cu
- cablu de racord
- camera video
- sistem de inregistrare video
Unitate de insuflare Insuflator + Ac Veress+ Furtun de racord
Unitate de electrochirurgie Unitatea de electrochirurgie
monopolara/bipolara
- Coagulare
- Taiere
- Efect mixt (coagulare+taiere)
- Cablu de racord monopolar/
bipolar
- Electrod monopolar/pensa
bipolara
Coagulare monopolara- ansa Hook,
spatula
Coagulare bipolara- pensa bipolara

Dispozitive de electrochirurgie avansata

Unitate de spalare-aspirare
- Pensa bipolara asistata
computerizat ( ex: Ligasure)
- Disector ultrasonic (Harmonic
scapel)
Unitate de spalare (irigare)
Unitate pt aspirare
Unitate mixta (spalare-aspirare)
Furtune de racord
Canula de spalare-aspirare

Pe turnul de laparoscopie NU se afla

- Furtunul de racord al insuflatorului
- Acul Veress
- Furtunuri de racord pt sistemul de spalare aspirare
- Cablurile racord pt electrochirurgie
- Telescopul
- Trocare, pense
Ele sunt livrate sterile pe masa de operatie

Lantul video
- Sursa de lumina rece
- Cablul optic (transmite lumina catre telescop)
 - Telescop
- Camera video
- Cablul de racord intre camera si unitatea centrala
- Unitatea centrala a camerei video
- Monitor video
- Sistem de inregistrare a imaginilor

Laparoscopia
= tehnică modernă de chirurgie videoendoscopică ce permite abordul miniinvaziv al
cavităţii peritoneale.

Elemente prin care laparoscopia se deosebeşte fundamental de tehnicile clasice:

- transformarea chirurgiei unei cavităţi virtuale ( cavitatea peritoneală) într-o
cavitate reală, închisă, în interiorul căreia se desfăşoară actul operator,
- abordul cavităţii în care va avea loc actul operator se realizează prin incizii
de mici dimensiuni ( 0,5- 1 cm), spre deosebire de inciziile clasice largi din
cursul laparotomiilor.

Chirurgia laparoscopică se bazează pe aceleaşi principii ca şi chirurgia clasică,

convenţională, dar diferă radical de aceasta prin mijloacele de realizare.
În practicarea tehnicilor laparoscopice trebuie să se aprecieze în mod real
posibilele dificultăţi, cel puţin iniţiale , legate de adaptarea individuală
psihomotorie la particularităţile acestei chirurgii.
Chirurgia laparoscopica respecta intru-totul principiile chirurgiei deschise.
Indicatiile operatorii sunt neschimbate.
Chirurgul trebuie sa realizeze in tehnica laparoscopica aceiasi operatie ca in
tehnica deschisa.

Practicarea chirurgiei laparoscopice impune pe plan individual un alt mod de

coordonare ochi- creier- mână, iar în cadrul echipei operatorii o coordonare
reciprocă total diferită de cea din chirurgia clasică.

Chirurgia laparoscopica presupune:

- O foarte buna intelegere a echipamentului utilizat,
- O intelegere a timpilor operatori,
- Familiarizarea cu anatomia chirurgicala a regiunii operatorii.

Probleme ridicate de chirurgia laparoscopica

1. Multe tehnici operatorii noi.
2. Multe cauze noi de complicatii.
3. Multe dispozitive tehnice cu fiabilitate redusa
4. Probleme legate de indicatia operatorie.
5. Probleme legate de antrenament.

Au apărut tehnici operatorii noi impuse de elementele tehnologice specifice

chirurgiei laparoscopice.
- ex.: utilizarea pe scară largă a electodisecţiei a modificat multe tehnici
operatorii clasice).
- S-a lărgit spectrul incidentelor, accidentelor şi complicaţiilor postoperatorii.
 - ex.: Efectele real sau/ şi potenţial nocive ale insuflării intraperitoneale de
bioxid de carbon care, după Baxter şi O Dwyer sunt de două categorii:
- legate de creşterea presiunii abdominale,
- legate de creşterea absorbţiei CO2.

Echipamentul şi instrumentarul chirurgiei laparoscopice şi anume: sistemele video,

sursele de lumină, componentele de insuflare şi instrumentele accesorii sunt
complexe din punct de vedere tehnic şi au fiabilitate redusă, de aceea chirurgul
trebuie să înţeleagă tehnologia echipamentului pentru a aprecia corect modul de
utilizare.

Abordarea iniţială a chirurgiei laparoscopice trebuie efectuată cu prudenţă pînă la

cristalizarea indicaţiilor operatorii pe baza unei solide documentaţii teoretice
asociată cu o experienţă personală semnificativă.

Contraindicaţiile laparoscopiei trebuie strict respectate. Este necesară o foarte

judicioasă selecţionare a cazurilor după evaluarea de către anestezist a riscurilor
cardiovasculare şi respiratorii iar de către chirurg a dificultăţilor prezumtive ale
actului operator. Raportul risc beneficiu trebuie menţinut în favoarea pacientului.

Se impune de asemenea o informare corectă a pacientului care trebuie avizat

asupra aspectelor fundamentale ale chirurgiei laparoscopice şi mai ales asupra
posibilei conversii la tehnica clasică.

În abordarea iniţială a chirurgiei laparoscopice există riscurile inerente oricărei

chirurgii la debut. Astfel, incidentele, accidentele şi complicaţiile postoperatorii
apar în mod inevitabil cu o frecvenţă mai mare decît în chirurgia clasică bine
stăpânită. Pot decurge de aici riscul de compromitere a metodei şi probleme legate
de responsabilitatea operatorului în raport cu reglementările legale legate de
creşterea morbidităţii postoperatorii. De aceea antrenamentul cu toate etapele
sale: teoretică, exerciţiul la simulator, experimentală, este esenţial pentru
formarea chirurgului laparoscopist.

Conditiile de baza pentru realizarea chirurgiei laparoscopice

1. Un set complet de instrumente si instrumente de rezerva.

2. Cel putin doua cursuri oficiale absolvite de unul sau doi membrii ai echipei.
3. Posibilitatea conversiei rapide la laparotomie (masa cu instrumente clasice
pregatita).
4. Echipa operatorie cu pregatire adecvata (operator, cameraman, ajutor, sora
instrumentara, sora de sala).
5. Antrenament prealabil pe simulator.

Echipamentul complex de chirurgie laparoscopică cuprinde următoarele circuite:

circuitul de insuflare, cel de imagine, circuitul de electrochirurgie şi sistemul de
spălare- aspiraţie.
Este indispensabil un set complet de instrumente şi instrumente de rezervă.
Trebuie precizat că instrumentele dedicate tehnicilor laparoscopice se află într-o
rapidă şi spectaculoasă schimbare, într-o continuă perfecţionare.aproape toate
instrumentele uzuale au o variantă de unică folosinţă, aşa zisele materiale
dispozabile ( din material plastic)- mai performante, cu finisaj remarcabil, ceea ce
le face mai uşor manevrabile şi alta reutilizabilă ( din metal). Un alt caracter al
instrumentelor este acela multifuncţional ( posibilitate de acţionare electrică a
penselor şi foarfecelor, de cuplare a sistemului lavaj- aspiraţie la cârligul disector).
Etapa de pregătire trebuie să fie atestată de diplome obţinute în urma parcurgerii
unor stagii de pregătire recunoscute oficial.

Posibilitatea conversiei rapide la laparotomie: Cushieri “nici un chirurg nu trebuie

să încerce o operaţie laparoscopică decât dacă este deplin competent să efectueze
operaţia echivalentă prin tehnica deschisă corespunzătoare”; masa de instrumente
clasice pregătită la începutul fiecărei intervenţii laparoscopice pentru a putea
efectua rapid conversia în caz de necesitate.

Echipa operatorie pentru o intervenţie laparoscopică este complexă. Personalul

mediu de la sala de operaţie trebuie să fie familiarizat cu echipamentul specific
laparoscopic pentru a răspunde solicitărilor în cursul intervenţiei. Membrii echipei
operatorii trebuie să fie antrenaţi în abordul laparoscopic atât pe plan individual
cât şi în cadrul echipei având în vedere faptul că intervenţia laparoscopică este o
intervenţie pentru o echipă.

Condiţiile de desfăşurare a intervenţiilor laparoscopice sunt total diferite de cale

din chirurgia clasică. Operatorul şi ajutoarele nu privesc spre bolnav ci urmăresc
imaginea câmpului operator pe unul sau două monitoare TV dispuse în vecinătatea
mesei de operaţie. Operatorul se orientează după o inagine preluată din zona de
lucru de către un alt membru al echipei ( cameramanul) al cărui rol este deosebit
de important.

Anatomia chirurgicală este percepută în aceste condiţii oarecum diferit , culorile

ţesuturilor şi organelor fiind şi ele uneori parţial modificate datorită congestiei
induse de insuflarea cu CO2 şi de variaţiile funcţionării lanţului imagistic. De
asemenea, în chirurgia laparoscopică operatorul nu are contact direct cu ţesuturile
şi organele, acesta fiind mediat de instrumente metalice lungi.
Pentru a asigura deprinderea celor mai dificile şi complexe manevre antrenamentul
prealabil pe simulator al chirurgului laparoscopist este de o importanţă deosebită.
Se vor executa exerciţii de mânuirer a instrumentelor sub control videoscopic cu
grade de dificultate progresive, ultima etapă de dificultate constând în realizarea
integrală a unei intervenţii. S-au imaginat simulări pe computer, comparabile cu
simulatoarele de zbor care ofera chirurgului posibilitatea de a se confrunta cu
situaţii critice înainte de a le întâlni în practica clinică.

Cerinte ale chirurgiei laparoscopice

1. Exercitii de minuire a instrumentelor sub control TV.
2. Imagini de calitate oferite de un cameraman cu experienta.
3. Buna izolare electrica a instrumentelor.
4. Sterilizare corecta a instrumentelor.
5. Corecta functionare a
1. insuflatorului,
2. electrocauterului
3. dispozitivului de spalare aspirare.
Deşi în chirurgia laparoscopică sunt foarte importante imaginile de calitate oferite
de un cameraman cu experienţă, unii autori recomandă ca în cursul stagiilor de
instruire echipele chirurgicale să fie alcătuite din doi sau trei chirurgi ce provin din
acelaşi serviciu, pentru ca astfel să se asigure de la început buna lor rodare şi
coordonare.

Buna izolare electrică a instrumentelor trebuie atent verificată. Datorită închiderii

circuitului electric prin corp, tehnica monopolară prezintă şi riscul de apariţie a
fenomenului de capacitaţie la nivelui trocarelor metalice prin care trece
electrodul, lezând ţesuturile din jur.

Este contraindicată utilizarea adaptoarelor fără ghidaj izolat pe toată lungimea

pentru intriducerea în canule de 10 mm a instrumentelor de 5 mm, deoarece există
riscul atingerii cu elementul activ a canulelor metalice şi distrugerea prin
scurtcircuit atât a suprafeţelor canulelor cât şi a instrumentelor. Inconvenientele şi
riscurile tehnicii monopolare sunt evitate folosind tehnica bipolară.

Toate instrumentele şi componentele care se introduc în organism trebuie să fie

complet sterilizabile. Autoclavarea, una dintre metodele sigurre de sterilizare
solicită sever instrumentele care trebuie să fie confecţionate din materiale
rezistente la coroziune. Instrumentele cu mai multe componente trebuie etanş
asamblate pentru a împiedica pătrunderea de sânge sau alte lichide între părţile
componente şi sunt demontabile pentru a facilita spălarea şi ulterior contactul lor
direct cu agentul sterilizator. Folosirea instrumentelor dispozabile trebuie atent
cântărită din punct de vedere al costului şi al aspectelor ecologice.
Pentru buna desfăşurare a intervenţiei laparoscopice este esenţială corecta
funcţionare a insuflatorului , aspioratorului şi a dispozitivului de spălare aspiraţie
care trebuie verificate înaintea fiecărei operaţii.

Etapele pregatirii
• Pregatirea teoretica
• Cursuri practice
– Simulator
– Operatii pe porc
• Participarea la interventii laparoscopice ca:
– Observator
– Ajutor
• Efectuarea de interventii laparoscopice cu ajutorul unui chirurg
experimentat.

Chirurgia laparoscopică se distinge printr-o serie de particularităţi care nu pot fi

trecute cu vederea şi a căror necunoaştere nu poate fi depăşită prin improvizaţii.
Nu poate fi vorba de o evoluţie firească de la chirurgia clasică la cea laparoscopică.

Formarea chirurgului laparoscopist se realizează prin parcurgerea unor etape

obligatorii.
1. Însuşirea tuturor problemelor legate de tehnica laparoscopică prin parcurgerea
literaturii de specialitate, vizionarea de filme video dar şi prin instruirea directă
făcută de către chirurgi cu experienţă.
2. Experienţa practică începe cu etapa exerciţiilor la simulator (pelvitrainer sau
simulator computerizat) şi continuă cu etapa experimentală (operaţii pe porc) care
reprezintă trecerea de la universul mort, acela al simulatorului la cel viu,
însufleţit.

3. Dobândirea experienţei în chirurgia laparoscopică prin angajarea directă în

activitatea clinică. Pentru început participarea la intervenţii laparoscopice ca
observator, ajutor, cameraman, iar ulterior efectuarea de intervenţii laparoscopice
cu ajutorul unui chirurg experimentat. Dobândirea experienţei de cameraman este
deosebit de importantă în formarea unui chirurg laparoscopist.

Tehnici de baza
• Instituirea pneumoperitoneului
• Introducerea trocarelor
• Tehnici de expunere
• Explorarea cavitatii peritoneale
• Tehnici de disectie
– Cu cirligul monopolar
– Cu foarfeca
– Cu pensa
– Cu tamponul montat
• Tehnici de hemostaza
– Aplicare de agrafe
– Electrocoagulare mono si bipolara
– Ligaturi si noduri
• Suturi intracorporeale
• Lavajul cavitatii peritoneale
• Drenajul cavitatii peritoneale

Tehnicile de bază trebuie bine stăpânite de chirurgul laparoscopist pentru ca

acesta să efectueze intervenţii miniinvazive sigure şi lipsite de riscuri.

Pregatirea preoperatorie
- Informarea completa a pacientului
- Sonda nazogastrica
- Sonda vezicala

Informarea pacientului asupra tipului de intervenţie şi în special asupra

posibilităţilor de conversie la metoda deschisă cu obţinerea unui acord scris. Vor fi
expuse pacientului avantajele chirurgiei laparoscopice dar şi riscurile specifice
intervenţiei.
Pregătirea colonului: supozitoare laxative în seara dinaintea intervenţiei pentru o
cît mai bună evacuare a colonului, astfel încât colonul transvers să nu reprezinte
un obstacol în calea camerei de luat vederi.
Pregătirea peretelui abdominal: bărbieritul ca pentru laparotomie; toaleta şi
aseptizarea ombilicului ( de cele mai multe ori intervenţia laparoscopică presupune
efectuarea unei incizii periombilicale).
Cateterismul nazogastric şi urinar: cel urinar este indicat doar la pacienţii cu vârsta
peste 60 de ani pentru a preveni o retenţie acută de urină în postoperator, la cei cu
intervenţii în sfera pelvină sau cu intervenţii de lungă durată. În rest simpla
recomandare de a urina înainte de operaţie este suficientă pentru a evita o posibilă
lezare a vezicii urinare la introducerea acului Verres sau a trocarului optic.
Cateterismul nazogastric este regula, cel puţin pe perioada intervenţiei
laparoscopice.
Profilaxia accidentelor tromboembolice: poziţia anti- Trendelenburg din unele
intervenţii şi presiunea crescută pe sistemul cav inferior datorată
pneumoperitoneului reprezintă factori de risc suplimentari faţă de intervenţia
clasică; se face prin administrare de heparină cu greutate moleculară mică în
preziua operaţiei şi mobilizare postoperator precoce.
Antibioprofilaxia: în funcţie de tipul intervenţiei se administrează la inducţia
anesteziei antibiotic intravenos în doză unică sau repetată la 8 ore.

Realizarea pneumoperitoneului
• Mica incizie periombilicala
• Introducerea acului Veress
• Insuflarea de CO2 pina la 12 mm Hg presiune intraabdominala

Pentru realizarea pneumoperitoneului sunt necesare:

- rezervorul de CO2 medical ( butelie cu suficient gaz pentru intervenţie şi
rezervă)
- insuflatorul ( care trebuie racordat şi testat înainte de operaţie)
- tubulatura sterilă pentru legătură
- ac Veress sau canulă Hasson
- trocare de diverse calibre.
Pneumoperitoneul se poate realiza prin tehnica “închisă” ce utilizează acul Veress,
sau “ deschis” prin metoda Hasson. În prezent sunt din ce în ce mai mulţi autori ce
recomandă utilizarea tehnicii deschise de realizare a pneumoperitoneului de
principiu, considerând că nu trebuie asumate riscurile manevrelor oarbe.
Tehnica “ închisă” prin puncţie ombilicală care utilizează acul Veress începe cu o
mică incizie periombilicală ( pe marginea superioară sau inferioară a ombilicului în
funcţie de intervenţie).
Acul Veress va fi verificat înainte de introducere:
- etanşeitatea sa
- retractibilitatea vîrfului la întâlnirea unui plan dur cu revenirea liberă la
încetarea presiunii

Introducerea acului Veress se face după o direcţie verticală. Avansarea sa va întâlni

două rezistenţe: prima determinată de aponevroză, a doua de peritoneul parietal.
Insuflarea de CO2 (care începe numai după verificarea poziţiei acului Veress) până
la 12 mm Hg presiune intraperitoneală se face lent pentru a evita distensia bruscă
a peritoneului, cauză de dureri abdominale iradiate în umeri în postoperator şi
scăderea bruscă a întoarcerii venoase prin sistemul cav inferior.
Controlarea pozitiei acului Veress
• Aspiratie cu seringa racordata la acul Veress
• Introducerea de ser fiziologic pe acul Veress si reaspirare
• Testul picaturii (Hess)
• Presiune initiala intraabdominala <6 mm Hg
• Presiune negativa intraabdominala daca ridicam peretele anterior

Modalităţi prin care se verifică poziţionarea corectă a acului Veress:

- Aspirare pentru vizualizarea unor situaţii anormale ale acului evidenţiate
prin apariţia în corpul seringii de sânge, conţinut intestinal, urină.
- Introducerea absenţa rezistenţei a 5 cmc de ser fiziologic steril şi repetarea
aspirării ( în mod normal serul nu mai poate fi aspirat)
- Testul picăturii Hess constă în aspirarea rapidă în condiţiile ridicării uşoare a
peretelui abdominal a picăturilor de ser prelinse pe pavilionul acului.
- Decelarea unei presiuni intraperitoneale iniţiale mai mică de 6 mm Hg
( indică o corectă poziţionare a acului) şi o presiune intraperitoneală
negativă după elevarea peretelui abdominal anterior.

În caz de dubiu este recomandată repetarea puncţiei. Dacă în cursul insuflării

presiunea creşte brusc se recomandă rotirea acului în axul propriu pentru a elibera
orificiul său lateral eventual blocat de interpoziţia unei structuri abdominale. Dacă
incidentul nu se rezolvă se va reinsera acul.
Dacă insuflarea decurge normal putem constata:
- distensie abdominală simetrică
- dispariţia matităţii hepatice
- creşterea lentă, uniformă a presiunii intraperitoneale
- limitarea expansiunii la conturul net al rebordului costal
- pulsul şi tensiunea arteială se menţin constante.

Complicatii ale introducerii acului Veress

• Insuflarea de CO2 in
– peretele abdominal,
– ligamentul rotund,
– oment,
– mezenter
->Impune oprirea procedurii urmata de
– o noua punctie
– abord deschis Hasson
– Poziţionarea incorectă a acului Veress în peretele abdominal, ligamentul
rotund, oment sau mezenter este sugerată de presiuni crescute la insuflare
şi impune întreruperea procedurii urmată de reinserarea acului sau mai
prudent de adoptarea unui abord deschis Hasson. Incidentul se poate solda
cu hemoragie ce necesită sancţiune terapeutică conservatoare, pe cale
laparoscopică sau chiar conversie la laparotomie.
– Embolie gazoasa
– Perforatii ale:
– Intestinului
 – Vezicii urinare
– Marilor vase
->Impune conversia la laparotomie.

Embolia gazoasă se poate produce prin insuflarer într-un vas parietal sau în cazul
unor variaţii presionale brutale.
Leziunile viscerelor intraperitoneale sau ale marilor vase impun sancţiune
terapeutică promptă, adesea după conversie la laparotomie.
Antecedentele chirurgicale abdominale constituie un argument solid în favoarea
alegerii tehnicii de abord deschis. Abordul prin puncţie ombilicală poate fi folosit
( fără însă ca să recomandăm această alternativă)doar când cicatricele
postoperatorii se opresc la distanţă de cicatricea ombilicală. Tehnica închisă de
abord poate fi utilizată şi în cazurile în care ombilicul se învecinează cu cicatricea
dar posibilitatea existenţei aderenţelor visceroparietale obligă la alegerea altei
regiuni abdominale pentru practicarea puncţiei, caz în care se va opta pentru
abordul lateral, la distanţă de cicatrice şi în afara drepţilor abdominali ( evită
lezarea vaselor epigastrice), de regulă în hipocondrul stâng.

Introducerea trocarului optic

- In sistemul închis de creare a pneumoperitoneului, plasarea primului trocar
este (ca şi puncţia cu acul Veress) o manevră oarbă. Abordarea se poate face
însă ”la vedere” chiar şi în acest caz dacă dispunem de trocare tip Visiport:
vizualizarea, care însă este limitată, se face prin introducerea telescopului
în aceste trocare în timp ce o lamă acţionată în diametrul trocarului
realizează secţiuni iterative milimetrice.
Tehnica “ oarbă” de introducere a trocarului optic: trocarul este prins în mâna
dreaptă a chirurgului care ţine indexul pe canulă ca o piedică împotriva pătrunderii
excesive. Prin mişcări de rotaţie trocarul se introduce perpendicular pe tegumente
până când operatorul simte dispariţia rezistenţelor parietale şi concomitent pe
extremitatea proximală a trocarului se exteriorizează gaz. Pătrunderea în cavitatea
peritoneală este confirmată prin introducerea telescopului şi vizualizarea cavităţii
peritoneale.
Dacă trocarul este plasat properitoneal se poate relua trocardizarea sau se poate
opta pentru abordul deschis la nivelul primei porţi. Dacă este sigură plasarea
intraperitoneală se poate relua insuflarea.

Abordul deschis Hasson

- Cel mai sigur
- Canula Hasson oferă chirurguluui o alternativă sigură de abord, chiar dacă
este mai laborioasă şi cu o etanşeizare mai dificilă.
- Unii autori recomandă utilizarea de rutină a abordului iniţial deschis, alţii îl
recomandă însă abdomenului cicatricealşi eşecurilor abordului închis.
- Canula de tip Hasson este compusă dintr-o teacă conică continuatăcu un
sistem de ancorare a peretelui abdominal, adaptate unui trocar cu miez
bont.
- Abordul deschis presupune realizarea unei incizii de 2-3 cm periombilical
( sub sau supra la distanţă de cicatricea postoperatorie). Disecţia straturilor
parietale cu secţiunea la vedere a aponevrozei şi peritoneului parietal.
Controlul digital al cavităţii peritoneale în regiunea subiacentă. Trecerea a
 două fire transfixiante sau realizarea unei burse tegumentare după care se
introduce canula Hasson intraperitoneal, se retrage miezul şi se
etanşeizează cu ajutorul firelor respective după care se racordează la
sistemul de insuflare.
- Dacă nu dispunem de canulă Hasson, abordul deschis se poate realiza şi cu
un trocar obişnuit etanşeizat printr-un fir de bursă la nivelul aponevrozei.
- Acest abord impune închiderea defectului parietal aponevrotic la sfîrşitul
intervenţiei pentru a preveni constituirea de evisceraţii sau eventraţii “de
trocar”.

Plasarea trocarelor de lucru

• Trocarele de lucru se introduc sub strict control vizual.
• Unghi de 900 intre instrumentele operatorului la nivelul zonei de disectie.
• Principiul triangulatiei
• Preferintele operatorului

Trocarele de lucru se introduc strict sub control vizual. Ele nu trebuie plasate prea
apropiate sau paralele între ele pentru a evita croşetarea instrumentelor în cursul
intervenţiei. Din punct de vedere ergonomic cel mai avantajoasă este obţinerea
unui unghi de 90 de grade între instrumentele de lucru ale operatorului la nivelul
zonei de disecţie. Punctele de abord sunt astfel alese, pentru fiecare tip de
intervenţie, ţinând seama de organul ţintă, încât ele permit abordarea leziunii din
unghiuri diferite cu acoperirea unui câmp operator cât mai larg. Nu în ultimul rând
sunt importante preferinţele operatorului în plasarea trocarelor.
Locul optim de plasare a trocarelor se apreciază prin următoarele manevre:
- cu indexul se apasă peretele abdominal în punctul destinat penetrării iar
cu telescopul se urmăreşte amprenta acestuia la nivelul peritoneului parietal şi se
raportează la poziţia organului ce urmează a fi supus intervenţiei,
- invers, sursa de lumină a telescopului poate fi reperată la tegument prin
transiluminarea peretelui abdominal atunci când acesta are o grosime moderată.
Manevra permite identificarea unor vase parietale care aastfel pot fi evitate.

Dispozitive optice moderne

• 00, 100, 300, 450, 600
• Diametru
– 10 mm (standard)
– 10 mm cu canal de lucru
– 5 mm
– 2 mm
• Sursa de lumina rece suficient de puternica (Xenon 300 W)

Decalogul cameramanului

Tehnici de disectie
• Specifice chirurgiei laparoscopice:
– Disectia cu cirligul monopolar
– Balonul disector
– Pneumodisectia
 – Disectia cu ultrasunete
• Imprumutate din chirurgia clasica:
– Disectia cu pensa
– Disectia cu tampon montat
– Disectia cu foarfeca
– Hidrodisectia
• Progresele stiintei, care au facut posibila chirurgia laparoscopica, au dus la
promovarea unor tehnici de disectie specifice acestui tip de operatii. Gama
este larga, dar cea mai des utilizata este disectia cu cirligul monopolar.
Aceasta tehnica de disectie face parte din abecedarul chirurgiei
laparoscopice, iar scopul antrenamentului practic de miine de la medicina
veterinara este ca dumneavoastra sa o deprindeti efectiv.
• Alte tehnici de disectie specifice chirurgiei laparoscopice vor fi predate in
cadrul cursurilor avansate.
• Pentru tratarea herniilor inghinale pe cale extraperitoneala se utilizeaza
pneumodisectia sau balonul disector. Pentru chirurgia colorectala de mare
utilitatea este foarfecul cu ultrasunete, in special la disectia mezorectului.
• Totusi nu s-a renuntat la tehnicile de disectie din chirurgia clasica, ele fiind
frecvent utilizate, in special in cazurile cu remanieri morfopatologice
importante unde disectia boanta cu pensa sau cu tamponul montat este mai
putin riscanta.

Tehnici de hemostaza
• Hemostaza mecanica
• Hemostaza chimica
• Hemostaza termica

Elemente de specificitate apar nu numai la disectie ci si in maniera de a realiza

hemostaza, fie ca este vorba de hemostaza mecanica, chimica sau termica.
Hemostaza mecanica
• Agrafe de Titan (Auto-Suture, Ethicon, Origin)
– Sigure si cu multiple aplicatii
– Usor de minuit
• Agrafe de PDS (Ethicon)
– Absorbabile (90-120 zile)
– Nu interfera cu CT si RMN
• Foarfecul cu ultrasunete
• Intrucit realizarea nodurilor intracorporeal este o tehnica ce presupune o
manualitate indelung exersata in prealabil, in chirurgia laparosocpica se
utilizeaza adesea in scop hemostatic aplicarea de clipuri, tehnica preluata
din chirurgia clasica.
• Agrafele de titan sunt sigure, cu multiple aplicatii, iar dispozitivle sunt usor
de minuit.
• Agrafele resorbabile, care sunt mult mai scumpe, au avantajul cu nu
genereaza artefacte pe imaginile CT si RMN. Exista o teama in rindul
pacientilor si chiar in rindul personalului medical ca agrafele de titan pot fi
dislocate de cimpul magnetic puternic al RMNului, ceea ce nu este adevarat.
 • Tot in categoria hemostazei mecanice se incadreaza si diesctorul cu
ultrasunete, desi principiul lui de functionare este cu totul diferit de cel al
utilizarii agrafelor.

Ligaturi, noduri
• Endoloop (nod preformat Roder)
– Pentru structurile cu capat liber (apendic)
• Ligaturi cu noduri facute extracorporeal
– Pentru structurile in continuitate
– Nod glisant tip Roder
– Nod chirurgical strins cu impingatorul
• Suturi cu noduri strinse intracorporeal
– Endostich
– Nod facut pe pensa

In ceea ce priveste ligaturile intracorporeale este evident ca nu vom putea utiliza

pentru hemostaza Endoloop (un lasou cu nod glisant) si care poate fi utilizat doar
pe structurile cu un capat liber, cum ar fi apendicul.
Pentru structurile in continuitate trebuie sa utilizam ligaturile cu nod facut
extracorporeal sau intracorporeal. Utilizarea acestei tehnici in scop hemostatic
presupune experienta prealabila din partea chirurgului.

Hemostaza chimica
• Pulverizare de colagen
• Injectarea de vasopresina
• Bureti hemostatici (Oxicel, Surgicel, Tahocomb)
• Hemostaza chimica este utilizata in special pentru singerarile capilare in
pinza, foliile heomostatice de genul Tahocombului sau pulverizarea de
colagen putind fi solutii salutare.

Hemostaza termica
• Electrocauterizare
– Coagulare monopolara
– Coagulare bipolara (Ligasure)
• Coagulare laser

Electrocauterizarea ramine insa tehnica hemostatica de baza.

Preocuparea constanta pentru o hemostaza cit mai eficienta realizata in conditii de
maxima securitate pentru pacient a dus la aparitia unor dispozitive de coagularea
bipolara ce utilizeaza curenti de inalata frecventa precum Ligasure.
Inainte de a da cuvintul colegului meu Rubin Munteanu care o sa detalieze
principiile electrocoagularii, am sa incerc sa va raspund la o intrebare, anume:
Care dintre metodele de hemostaza trecute in revista este mai sigura?
Evident fiecare dintre metode are avantaje dar si anumite limite. Eperienta
personala este in ultima instanta cea care va dicta ce modalitate hemostatica sa
folositi la un moment dat.
Fiind la Strasbourg la un curs de chirurgie laparoscopica, ne-a fost prezentata
hemostaza la nivelul arterei uterine cu agrafe, cu noduri extracorporeale si cu
pensa bipolara. Am pus aceiasi intrebare lectorului si el mi-a raspuns ca toate
modalitatile prezentate sunt eficiente daca sunt realizate corect, dar el prefera
electrocoagularea bipolara care I se pare mai usor de realizat. Aplicatorul de
clipuri are neajunsul ca nu poate fi utilizat intr-un unghi drept pe artera uterina,
iar ligatura are neajunsul ca presupune o bogata experienta din partea chirurgului.

• Atit clipurile de titan cit si cele din plastic realizeaza o sigilare foarte buna a
vaselor, superioara celorlalte doua tehnici.
• Coagularea bipolara poate fi utilizata cu incredere pe vasele intre 4 si 7 mm
avind o putere de sigilare mult peste presiunea sistolica .
• Foarfecul cu ultrasunete sigileaza eficient numai vasele de 2-3 mm.

Exploatarea avantajelor sistemului imagistic




(DECALOGUL CAMERAMANULUI)

Avantaje
- Mărirea imaginii (x10)
- Modificarea intensităţii luminii
- Stocarea imaginilor = ştiinţific, medico-legal

Dezavantaje
- Coordonare ochi-mână
- Imagine bidimensională
- Operatorul nu deţine controlul perspectivei vizuale a câmpului operator

1. Imaginea clara
claritatea imaginii video depinde de:
◼ caracteristicile tehnice ale sistemului
◼ starea de curăţenie şi integritatea lentilelor
◼ diferenţa de temperatură a lentilei frontale a telescopului faţă de cavitatea
pleurală
◼ dispozitivele de claritate
(sharp) ale camerelor video

2. Imaginea stabila
- Cauza principală care determină cameramanul să nu poată menţine imaginea
stabilă este oboseala
- Cauzele oboselii: - imobilizarea prelungită
- poziţie incomodă
- admonestările
- emoţii
- plictiseala

3. Imaginea dreapta
- camera prezintă un reper de orientare
- o imagine din lateral se obţine rotind doar telescopul, nu şi camera
- lipsa de experienţă este cauza greşelilor
CONSECINŢE:
 - dezorientarea operatorului
- oboseala mai rapida a echipei operatorii

4. Imagine cu luminozitatea optima

intensitatea luminii câmpului operator depinde de:
◼ sursa de lumină
◼ cablul optic
◼ telescop
◼ monitor
◼ starea de curăţenie a
interfeţelor care alcătuiesc
lanţul imagistic
◼ prezenţa în câmpul operator a instrumentelor metalice sau a sângelui

5. Imagine de marime optima

- dimensiunile imaginii depind de distanţa telescop – structură
- punct de referinţă- distanţa la care imaginea are aceeaşi dimensiune cu
obiectul filmat
- telescoapele uzuale permit o mărire de ~ 10X
- motto-ul cameramanului: “dacă eu nu văd nu vede nimeni”

6. Instrumentul activ in centrul imaginii

◼ telescopul urmăreşte instrumentul
◼ evitarea mişcărilor bruşte
◼ cameramanul trebuie să anticipeze intenţia operatorului
EXCEPŢIILE DE LA REGULĂ:
◼ la introducerea instrumentelor in cavitatea pleurala
◼ în caz de libertate de mişcare redusă a telescopului

7. Unghiul de filmare adecvat

◼ unghiul de filmare ~ caracteristicile telescopului:
- inclinaţia lentilei frontale: 300 , 450, 700
- mobilitatea capătului distal al telescopului (la deflectoscop)
- efectul de perspectivă (zoom),disponibil la anumite sisteme optice
◼ o structură poate fi filmată din unghiuri diferite

8. Evitarea contactului telescop-instrumente

ÎN CAVITATEA PLEURALĂ
◼ telescopul cedează poziţia sa în favoarea instrumentului activ
◼ contactul cu instrumente electrice determină arsuri la distanţă
◼ lentila frontală a telescopului trebuie protejată
LA EXTERIOR
◼ în cazul unui torace de dimensiuni reduse porturile de acces se vor plasa la 

distante mai mari
◼ manevrarea instrumentelor se va face astfel incât mâinile chirurgilor să nu
se stânjenească reciproc
◼ Porturile incorect plasate pot fi repozitionate

9. Inregistrarea imaginilor intraoperatorii

◼ înregistrarea imaginilor se face în scop:
- stiinţific
- medico-legal
- didactic
- la dorinţa pacientului
◼ grija pt. o imagine de calitate
trebuie să fie permanentă
iar abilităţile
cameramanului se observă
cel mai bine la vizionarea
înregistrărilor

10.Responsabilitatea pt intrumentle optice

- cele mai scumpe si mai fragile instrumente: camera video, telescopul şi
cablul optic
- Cauzele deteriorării:
- trântirea (“scăparea”) instrumentelor
- zgârâierea lentilelor telescopului sau camerei
-  flectarea excesivă şi înţeparea (de ex. cu pensa Backhaus) a
cablurilor (optic sau a camerei video)
- manevrarea neatentă în cursul spălării

Colecistectomia retrograda laparoscopica

EVITAREA LEZIUNILOR BILIARE

• DISECTIA :
– Spatiul de disectie – sectionarea peritoneului vezicular !
– Limitele disectiei – fisura Ganz – Rouviere
– Criterii de identificare anatomica: continuitatea infundibulo-cistica,
ganglion cistic, definirea elementelor vasculare
• Eliberarea colecistului din pat ! disectie in apropierea peretelui colecistului
– mezocist !
• Identificare ducte Lushka - clipare

• ANATOMIE NECLARA:
– Control colangiografic intraoperator / ecografie intraoperatorie
– Trebuie clarificata anatomia INAINTEA oricarui gest ireversibil
– Colangiorafia iop efectuata in zona cea mai clara anatomic
(infundibulo-cistica)
– Anatomie neclara ! COLECISTECTOMIE ANTEROGRADA (tehnica
trebuie cunoscuta !)