I

с-02
CONSILшL NATIONAL PENTRU DETERMINAREA DIZABILITATII
ýI CAPACITATII DE MUNCA
Aprobat
Ordinul пr.5 din 09.01.2013
Ministrul Muncii,
Protec{iei Sociale qi Familiei
al Republicii Moldova

RAPoRT
pentru dеtеrmiпаrеа dizabilita(ii 9i capacit6lii de muпсй la adulli

din Nr.

Institu(ia solicitantй
(denumirea)

consiliul
(dепumirеа)

Реrsоапа ечаluаtй/ rеечаluаtйо iп рrеzеп{й, in lipsй, in baza dосчmепtеlоr (ае subliniat)

Nume, Prenume, Patronimic

Data na;terii Sexul: masculin, feminin (de subliniat)
IDNP
Cetй{enie

Иza de regedin{1

Domiciliul declarat
Telefon fix/ mobil
Scopul expertizйrii: determinarea dizabilitй{ii, procentului pбstrlrii capacitllii de muпсй,чеrifiсаrеа соrес-
titudinii in mod de rесursо de control, consultativ, concluzie pentru соmрепsаrеа cheltuielilor de deservi-
rе cu trапsроrt q.a. (de specificat)
Grаdчl de dizabilitate Procentul capacit6lii de muпсб рАпб la ечаlчаrе/ reevaluare
(mediu, accentuat, sever)

Studii: medii, medii gепеrаlе, medii speciale, suреriоаrе, altele (de subliniat)

Stagiul de muпсб gепеrа1 (in ani)

Ultimul loc de munc6

Profesia Functia

Nu activeazё in cбmpul muncii perioada (ani, luni) Motivul

Stй la eviden{5 la АОFМ din

(data, anul)

Pensionar: de vArstй, vechime in munc6, dizabilitate (de subliniat)

Cuantumul luпаr al pensiei/ salariul lunar lei
Condi{ii de trai: satisЙcбtoare, nesatisйcltoare, grеlе (ае subliniat)

Starea familialё: сёsбtоrit(1), solitar(ё), trai sераrаt, divorlat(I), vйduv(й), concubinaj; copii _
inclusiv
la iпtrе{iпеrе_, рёriп{i la ingфire , persoane cu dizabiliй{i iп familie
(de subliniat, notat)