Fișă de transfuzie nr..................................................................................

Numele pacientului........................................................Prenume pacient.................................................

F.O.nr.......................................CNP.............................................Secția ...................................................
Grupa sanguina ABO si RhD pacientului: OI+/-, AII+/-, BIII+/-, ABIV+/-
Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate:...............................................

Se trece nr. unic al Valabilitatea Cartela de Semnatura Data, ora Semnatura

unitatii de sange unitatii de compatibilitate persoanei care persoanei care
sange elibereaza sangele primeste sangele

Nume medic prescriptor...................................................

Nume medic responsabil..................................................

Verificarea pre-transfuzională:
-identitatea pacientului
-brățara de identificare a pacientului
-unității de sânge OI+/-, AII+/-,
. BIII+/-, ABIV+/-
-etichetei de compatibilitate .
Semnătura persoanei care aRefectuat verificarea înainte de transfuzie............................
e . R
Transfuzia: s e
-tipul și volumul fiecarui component
R transfuzat (MER/PPC/CT/ST)
s
-numărul unic al unității depsânge
e (pentru fiecare unitate transfuzată)
o
-grupa sanguină a fiecărei unități p OI+/-, AII+/-, BIII+/-, ABIV+/-
tranfuzate
s o
-proba de compatibilitate biologică
n Oelecker
-pe cartela la patul pacientului p
s –compatibil n , necompatibil
o .
Semnătura persoanei care aaadministrat scomponentul sanguin...................................
. .
b ngarda.........................................................................
Semnatura medicului curant/de a
s b R
i
Monitorizare pacient transfuzat a Puls R Tensiune
e arterialăR Temperatura Frcveță respiratorie
l i
Înainte de începerea transfuzie b es e
i
La începerea transfuziei , ora l
i sp s
La 15 min de la începerea t i
po p
transfuziei ă l t
on o
ț i
La 1 oră în cursul transfuziei ă
t ns n
i ț
ă sa s
i
ab a
ș ț
La terminarea transfuziei, ora
La interval de 4 ore de la i bi b
i ș
terminarea transfuziei i l i
i
l i l
r ș
i t i
ă i r
tă t
s ă
ăț ă
p r s
ți ț
u ă p
i i
__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-01-01 n s u Rev 0
ș
d p n
și ș
e u d
i i
r n e
d r
În cazul în care sângele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la punctul de transfuzie.

Ghid de recunoaștere al reacțiilor transfuzionale acute

1.REACȚII UȘOARE

Semne Simptome
Reactie cutanată localizată -prurit
-urticarie
-erupții

2.REACȚII DE SEVERITATE MEDIE

Semne Simptome
-congestia feței -anxietate
-frisoane -prurit
-febră -palpitații
-agitație -dispnee ușoară
-tahicardie -cefalee

3.REACȚII SEVERE (PERICOL VITAL)

Semne Simptome
-frisoane -anxietate
-febră -durere toracică
-agitație -durere la locul perfuziei
-hipotensiune -insuficiență respiratorie
-tahicardie -dureri lombare
-hemoglubinurie -cefalee
-sângerare inexplicabilă -dispnee

Notă:
1.Dacă survine o reacție transfuzională, verificați întăi eticheta unității de sânge și
identitatea pacientului. Dacă apar discrepanțe opriți transfuzia imediat, anunțați medicul
și consultați-vă cu punctul de transfuzie.
2. Dacă pacientul este inconștient sau sub anestezie, hipotensiunea și sângerarea
necontrolată pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile.
3. La un pacient conștient cu reacție hemolitică severă, semnele și simptomele pot apare
foarte rapid-în timp de minute la infuzia a 5-10 ml de sânge. Este esențială observația
atentă a primelor 15 minute de transfuzie a fiecărei unități.
___________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-01-01 Rev 0
URGENȚĂ □ OPERAȚIE PLANIFICATĂ □
POLITRAUMATIZAT □
FORMULAR CERERE DE SÂNGE
SPITALUL JUDEȚEAN DE URGENTĂ „Sf. Ioan cel Nou‟ SUCEAVA
SECȚIA.......................DATA............................
NUMELE ȘI PRENUMELE
PACIENTULUI..............................................................................................................................SEX.............VÂRSTA......
....CNP................................................DOMICILIU..................................................................................................................
........
DIAGNOSTIC..................................................................................................................................NR.
FO................................
SOLICITĂM URMĂTOARELE PRODUSE SANGUINE LABILE
Grupa
Cantitate Specificații/analize
PRODUSUL SANGUIN sanguină în Rh-ul
în unități De laborator
Sistemul OAB
CONCENTRAT TROMBOCITAR STANDARD
PLASMĂ PROASPĂT CONGELATĂ
MASĂ ERITROCITARĂ
CONCENTRAT ERITROCITAR RESUSPENDAT
SÂNGE TOTAL
CRIOPRECIPITAT DE FACTOR VIII
ALTELE ( Specificați)
MENȚIONĂM FAPTUL CA ACEST PACIENT A PRIMIT/NU A MAI PRIMIT ANTERIOR TRANSFUZII
În cazul în care pacientul a mai primit transfuzii, se va mentiona:
Felul Numărul de unități Grupa Rh-ul Observații
produsului/produselor administrate sanguinăOAB a
administrate produsului care a
fost administrat

NUMELE ÎN CLAR MEDIC AS. MEDICAL

DATA SI ORE
SEMNĂTURA ȘI PARAFA VIZAT MEDIC COORDONATOR
U.T.

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-01-02 Rev.0
 Formular de notificare a reactiei adverse la primitorul de sange si componente sanguine
1. PACIENT

1.1. Data naşterii ---/---/-------

1.2. Gen M F

1.3. Antecedente
sarcini, avorturi da nu necunoscute
antecedente transfuzionale da nu necunoscute
antecedente chirurgicale da nu necunoscute
antecedente alergice da nu necunoscute
anticorpi anti-eritrocitari preexistenti da nu necunoscuti

1.4. Imunosupresie da nu necunoscute

1.5. Diagnostic( inclusiv Diagnosticul pentru care a fost prescris produsul):

1.5.1.Criterii biologice:

1.6. Sectia in care a avut loc transfuzia:

2. REACTIA ADVERSA POSTTRANSFUZIONALA

2.1. Data/ora aparitiei
2.2. Data/ora declarării
2.3. Data/ora transfuziei
Reactia a aparut:
la inceputul transfuziei la sfarsitul transfuziei in timpul transfuziei
2.4. Gravitatea incidentului transfuzional ( grade)
0 1 2 3 4
0 – disfuncţie izolată fără manif. clinice, biologice, 1 – absenţa riscului vital imediat sau pe termen
lung,
2 - morbiditate pe termen lung, 3 – ameninţare vitală imediată, 4 – deces
frison................................. dispnee............................. hemoglobinurie..................
febra.................................. edem pulmonar acut ........ Coombs direct
urticarie............................. hipoTA.............................. pozitiv.............................. .
greturi/varsaturi................ oligoanurie........................ hiperbilirubinemie.............
angoasa............................  icter................................... absenta randamentului
sd. hemoragipar difuz......  alte manifestari clinice transfuzional......................
soc.................................... (precizati).......................... prezenta unui marker
durere ................................ viral....................................
(precizati tipul)...............  alte manifestari
biologice............................

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-01 Rev.0
 2.6. Orientare diagnostica
Reactie imediata (în primele 8 zile) Reactie întârziata
Alergie (anafilaxie) Infecţie virala
Reactie febrila nonhemolitica  Tipul virusului
Incompatibilitate imunologică VHC VHB HIV HTLV CMV
 ABO Altii
 Rh  Serologie pretransfuzională
 Alte sisteme (HLA, leuco- negativa necunoscuta pozitiva
trombocitare) Infectie de alt tip (parazitara, fungica....)
Edem pulmonar acut de cauza Reacţie grefă contra gazdă
transfuzionala Purpura posttransfuzionala
Supraincarcare volemica Hemosideroză
Infecţie bacteriană ۫  Apariţia de anticorpi iregulari
 culturi PSL pozitive(precizaţi) antieritrocitari(precizaţi specificitatea)
 culturi PSL negative Hemosideroza
 culturiPSL în curs Altele(precizaţi)
Ineficienta transfuzionala
Altele(precizaţi)

Disfunctie izolata (grad 0) Patologie intercurenta (dupa investigatii)

Comentarii Precizati
3.Produsul sanguin implicat
Felul produsului Nr. unităţilor transfuzate CTS de origine

3.1. Tipul transfuziei

 transfuzie homologa
 transfuzie autologa
3.2. Masuri preventive: da nu

ALTI PRIMITORI POT FI IMPLICATI da nu necunoscut

BLOCAREA PSL DE CATRE CTS da nu

(Crt. 3.2. se completeaza in UTS)

4. Medicamente prescrise pacientului transfuzat

5. Comentarii, concluzii Semnătura medicului

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-01 Rev.0
 Formularul de raportare rapidă în cazul unei suspiciuni de reacţii adverse severe

- Instituţia raportoare:
- Coordonatele instituţiei care face raportarea:
- Nr. de identificare a raportului:
- Data raportării (anul/luna/ziua):
- Data transfuzării (anul/luna/ziua):
- Vârsta şi sexul primitorului:
- Data producerii reacţiei adverse severe (anul/luna/ziua):
- Reacţia adversă severă se presupune a fi urmarea administrării de:
- sânge total;
- concentrat eritrocitar;
- concentrat trombocitar;
- plasmă;
- alte componente (specificaţi);
- Tipul reacţiei/reacţiilor adverse severe:
- hemoliză imunologică prin incompatibilitate în sistemul ABO;
- hemoliză imunologică datorată altor allo-anticorpi;
- hemoliză non-imunologică;
- infecţie bacteriană posttransfuzională;
- şoc anafilactic/hipersensibilitate;
- insuficienţă pulmonară acută de cauză transfuzională;
- infecţie virală posttransfuzională (HBV);
- infecţie virală posttransfuzională (HCV);
- infecţie virală posttransfuzională (HIV-1/2);
- infecţie virală posttransfuzională de alt tip (specificaţi);
- infecţie parazitară posttransfuzională (malaria);
- infecţie parazitară posttransfuzională de alt tip (specificaţi);
- purpură posttransfuzională;
- boala grefei-contra-gazdă;
- alte reacţii adverse severe (specificaţi)
- Niveluri de imputabilitate: NA, 0-3.
Reacţii adverse severe - Niveluri de imputabilitate
Niveluri de imputabilitate pentru evaluarea reacţiilor adverse severe

Nivel de imputabilitate Explicaţie

IND Indeterminabilă Nu există suficiente date pentru evaluarea imputabilităţii.
0 Exclusă Există evidenţe certe pentru a atribui reacţia adversă unor cauze
alternative.
Improbabilă Dovezile indică clar că reacţia adversă poate fi atribuită altor cauze decât
sângele sau componentele sanguine.
1 Posibilă Dovezile sunt neclare pentru atribuirea unei reacţii adverse fie sângelui
sau componentelor sanguine, fie unor cauze alternative.
2 Probabilă Dovezile sunt clar în favoarea atribuirii reacţiei adverse sângelui sau
componentelor sanguine.
3 Certă Dovezi irefutabile pentru atribuirea unei reacţii adverse sângelui sau
componentelor sanguine.

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-02 Rev.0
 Formular de confirmare pentru reacţii adverse severe

Instituţia raportoare:
Nr. de identificare a raportului:
Data confirmării (an/lună/dată):
Data reacţiei adverse severe (an/lună/dată):
Confirmarea reacţiei adverse severe (DA/NU):
Nivel de imputabilitate (IND, 0-3):
Schimbarea tipului reacţiei adverse severe (DA/NU):
Dacă DA, specificaţi:
Evoluţia clinică (dacă se cunoaşte):
- vindecare completă
- sechele minore
- sechele severe
- deces

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-03 Rev.0
 Formularul de raportare anuală a reacţiilor adverse severe

Instituţia raportoare:
Perioada de raportare:
Acest tabel se referă la: Numărul de unităţi livrate (numărul total de unităţi livrate, cu specificarea
[ ] Sânge total numărului de componente sanguine)
[ ] Concentrat eritrocitar
[ ] Concentrat trombocitar
[ ] Plasmă Numărul de primitori transfuzaţi (numărul total de primitori transfuzaţi, cu
[ ] Altă componentă sanguină specificarea numărului de componente sanguine transfuzate) (dacă este posibil)
(folosiţi tabele separate pentru
fiecare componentă sanguină)
Numărul de unităţi transfuzate [numărul total de componente sanguine (unităţi)
transfuzate pe parcursul perioadei pentru care se face raportarea] (dacă este
posibil)
Nr. total raportat Numărul de reacţii adverse severe cu nivel de imputabilitate
Nr. decese de de la 0 la 3, după confirmare (a se vedea partea A)
IND Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
Hemoliză Prin incompatibilitate total
imunologică ABO decese
Prin alţi allo-Ac total
decese
Hemoliză neimunologică total
decese
Infecţii bacteriene posttransfuzionale total
decese
Anafilaxie/Hipersensibilitate total
decese
Insuficienţă pulmonară acută de cauză total
transfuzională decese
Infecţii virale HBV total
posttransfuzionale decese
HCV total
decese
HIV-1/2 total
decese
Altele (specificaţi) total
decese
Infecţii parazitare Malaria total
posttransfuzionale decese
Altele (specificaţi) total
decese
Purpură posttransfuzională total
decese
Boala grefei-contra-gazdă total
decese
Alte restricţii adverse severe (specificaţi) total
decese

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-04 Rev.0
 Formularul de raportare rapidă a incidentelor adverse severe

Instituţia raportoare:
Nr. de identificare a raportului:
Data raportării (an/lună/dată):
Data incidentului advers sever (an/lună/dată):
Incident advers sever care poate Specificaţia
afecta calitatea şi securitatea
Produs Eroare datorată Eroare
componentei sanguine din cauza Altele (specificaţi)
unei deviaţii în: neconform echipamentului umană
Recoltarea sângelui total
Recoltarea prin afereză
Testarea unităţilor donate
Procesare
Stocare
Distribuţie
Materiale
Altele (specificaţi)

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-05 Rev.0
 Formularul de confirmare pentru incidente adverse severe

Instituţia raportoare:
Identificarea raportului:
Data confirmării:
Data incidentului advers sever:
Analiza cauzelor determinante (detalii):
Măsuri corective întreprinse (detalii):

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-06 Rev.0
 Formularul de raportare anuală a incidentelor adverse severe

Instituţia raportoare:
Perioada de raportare: 1 ianuarie - 31 decembrie/anul
Nr. total de unităţi de sânge şi componente sanguine procesate:
Incident advers sever ce a Specificaţia
afectat calitatea şi securitatea Nr.
total Produs Eroare datorată Eroare
componentei sanguine din Altele (specificaţi)
cauza unei deviaţii în: neconform echipamentului umană
Recoltarea sângelui total
Recoltarea prin afereză
Testarea unităţilor donate
Procesare
Stocare
Distribuţie
Materiale
Altele (specificaţi)

__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-30-07 Rev.0
 Nr
Data și ora primirii Nume, prenume CNP Secția Nr. FO
crt

______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-07-01 Rev 0
 Alte determinări Grup și RH
Recoltat de Determinat de Observații
Anticorpi
TCD B-V Sinonim
iregulari

______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-07-01 Rev 0
 Data…………..

GRUP Ieșire pt.

Felul NUMĂR DE IDENTIFICARE PUNGĂ Proveniență
ȘI Rh transfuzie

ST
ME
0+
PPC
MT

ST
ME
0-
PPC
MT

ST
ME
A+
PPC
MT

ST
ME
A-
PPC
MT

ST
ME
B+
PPC
MT

ST
ME
B-
PPC
MT

ST
ME
AB+
PPC
MT
ST
ME
AB-
PPC
MT
______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-25-01 Rev 0
 Retur Predare
Rebut Cause INTRĂRI IEȘIRI STOC
centru tr. incinerare

______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-25-01 Rev 0
 Data și ora Nr.
Nume, prenume CNP Secție Indicat de
primirii crt

______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-09-02 Rev 0
 planificată

Politrans
Operație
Urgență

DA/NU
Eliberat
Data și ora Cantitatea Cantitatea

fuzat
Produs solicitat MOTIVE
solicitării cerută U cerută L

_______________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-UTS-09-02 Rev 0
 Nr. Diagnostic/constante Produs Probe de compatibilitate Grupă și Cantitate
Numele și prenumele
bon biologice (HB, Ht, Tr) eliberat Salin Enzimatic T.C.I. Rh produs eliberată U

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PO.S
JUSV-UTS-09-01 Rev 0
 Cantitate Retur Retur produs Auto
Cine eliberează Ora Cine administrează Ora Rebut și cauze Reacții adverse
eliberată L recipiente nefolosit transfuzie

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PO.S
JUSV-UTS-09-01 Rev 0
 REGISTRU EVIDENȚĂ TRANSFUZII SECȚIA __________________________________
Data și Data
ora Grup Seria și Recoltării ( Preparării
Nr. Felul Centrul de Ora Nume și Medicul care
primirii Cantitatea sange numărul pentru ( pentru Data adm Nr. FOCG
crt produsului recoltare adm. prenume pacient a prescris
produsul / Rh flaconului sânge ) plasmă)
ui

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-ATI-01-05 Rev . 0