SUBIECTE GINECO

1. BAZINUL EUTOCIC-5 CRITERII

Bazinul normal ( eutocic):

1. promontoriul sa nu se atinga liniile nenumite ( se urmaresc in 2/3 anterioare , spinele
sciatice nu se palpeaza, curbura sacrului este de raza normala ( respecta concavitatea
sacrului ) )
2. arcul anterior de raza normala – ramurile ischiopubiene sa aiba unghiure obtuze-    spinele
sciatice neproeminente
3. articulatia anterioara admite 2 degete
4. liniile nenumite se urmaresc in 2/3 anterioare
5. curbura sacrului

Distocii mecanice: ale bazinului osos = sunt deformatii ale scheletului pelvin cu prognostic
nefavorabil in privinta travaliului:
I. distocii osoase prin exces de sinteza- Bazinul in general stramtat cand diametrul util sub
9 cm, este turtit antero-posterior; si bazil proportional stramtat , unde toate diametrele
sunt strmtate; bazin turtit transversal , diametrul transversal este mai mic decat cel
antero superior
II. Distocii osoase prin exces de maleabilitate : Bazinul rahitic -> vicieri extreme
III. Distocii osoase prin deviatii ale coloanei vertebrale :
IV. Distocii osose prin leziune ale m inferior : Bazinul coxalgic : mers de schiopatare;
Bazinul din luxatia congenitala de sold ; Bazinul din paralizie infantila
V. Distociile prin anomalii de dezvoltare initiala:    Distocii care ating scheletul in totalitate ,
lapitnice, si distrocii care ating doar scheletul pelvin ; Bazinul infantil si Bazinul despicat
VI. Distrofii prin deplasarea coloanei pe bazin: cele prin spondiloza( C6, C7), si cele prin
spondilolistezis
VII. Distocii prin proeminente osoase-> TBC osteoarticular, neoplazii, metastaze osoase,
calusuri vicioase, osteofitele rahitice, exostoze
VIII. Distocia osoasa prin modificarea stramtorii exterioare? ,    Bazinul ginecoid(specific
femeii, forma rotunda) Bazinul android ( masculin, triunghiular); Bazinul antropoid
(forma de elipsa, cu axul mare antero-posterior); Bazinul plati-teloid ( turtit antero-
posterior cu marirea diametrului transvers)

2. PELVIMETRIE EXTERNA- DIAMETRELE

Pelvimetria externa: Este determinata de anumite puncte fixe situate pe fata externa a bazinului
osos, se descriu urmatoarele :
 diametrul bispinos: uneste spinele iliace antero-superioare= 24cm
  diametrul bicret- uneste punctele cele mai indepartate de la nivelul crestelor iliace=28cm
 diametrul bitronhaterian- uneste punctele cele mai indepartate de la nivelul marelui
trohanter=32 cm
 diametrul antero-posterior a lui Baudeloque:situat intre    fata anterioara a simfizei si
apofiza spinoasa L5=20cm
 rombul lui Michaelis, format din 4 puncte ce definesc un romb: apofiza spinoasa a lui L5,
punctul din care pleaca santul interfesier si fosele spinelor iliace postero superioare, 10/11
cm ( 11- diagonala lunga); ofera informatii despre forma, simetria si marirea excavatiei
pelvine

SUBIECTUL 3: DISTOCII FUNCTIONALE SI ANATOMICE ALE COLULUI

 Distociile functionale:

-primare cand apar modificari structurale ale tesutului conjunctiv de la nivel cervico segmentar;
-secundare in tulburari de dinamica uterina, de prezentatii anormale sau de pozitie nefavorabila;
-iatrogene dupa administrare de droguri spasmolitice sau ocitocice precum si dupa manevre
necorespunzatoare (dilatatia digitala a colului)
 Distocii anatomice:

-Aglutinarea colului: orificiul extern al colului ramane inchis, punctiform, in timp ce colul este
sters si mulat pe prezentatie
-Rigiditatea colului: apare frecvent la primiparele in varsta
-Stenoza cicatriciala a colului: apare ca urmare a unor interventii chirurgicale la acest nivel
(conizatii, amputatii de col, cervicite)
SUBIECTUL 4: DISTOCIILE VULVEI SI VAGINULUI
 Vaginul: malformatii (stenoze congenitale ale vaginului, septul vaginal longitudinal sau
transversal); tumori, cicatrici dupa introducerea de substante corozive aplicate in scop
explorator sau dupa leziuni traumatice produse de nasterile anterioare. Vaginismul este
rar, complica nasterea dar poate fi intalnit si in afara sarcinii
 Vulva: atrezie vulvara incompleta, procese inflamatorii, tumori vulvare, rigididati
cicatriceale sau anatomice

5. DISTOCIILE OSOASE-MECANICE:
Deformatii ale scheletului pelvin cu prognostic nefavorabil in privinta travaliului.

I. Distocii osoase prin exces de sinteza:

 Bazin in general stramtat; diametru util <9cm, turtit anteroposterior.
  Bazin osos proportional stramtat; toate diametrele sunt proportional stramtate.
 Bazin turtit transversal; diametrul transversal al stramtorii superioare este mai
mic decat diametrul antero-posterior.
II. Distocii osoase prin exces de maleabilitate:
 Bazin rahitic- datorat viciilor extreme.
III. Distocii osoase prin deviatii ale coloanei vertebrale:
 Bazin scoliotic;
 Bazin lordotic
 Bazin cifotic.
IV. Distocii osoase prin leziuni ale membrelor inferioare:
 Bazin coxalgic – mers de schiopatare;
 Bazin din luxatia congenitala de sold;
 Bazin prin paralizie infantile.
V. Distocii prin anomalii de dezvoltare initiala:
 Distocii care ating scheletul in totalitate la picnic;
 Distocii care ating doar scheletul pelvin
o Bazin infantile
o Bazin despicat
VI. Distocii prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin:
 Spondiloza (spondiloza cervicala C6-C7)
 Spondilolistezis – alunecarea unei vertebre pe bazin (L5-S1)
VII. Distocii prin proeminente osoase:
 Bazin din TBC – oseo-articular;
 Bazin din neoplazii, metastaze osoase;
 Bazin din calusuri vicioase;
 Osteofitele rahitice, exostozele
VIII. Distocii prin modificari ale stramtorii superioare:
 Bazin ginecoid specific femeii cu forma aproximativ rotunda;
 Bazin android masculine cu aspect triunghiular;
 Bazin anthropoid forma de elipsa
o Ax mare antero posterior
o Ax mic
 Bazinul platipleoid turtit anteroposterior cu marirea diametrului transvers.
6. FAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITATII MIOMETRIALE IN CURSUL SARCINII
SI NASTERII:
 Faza 0: faza de relaxare in care inainte de a incepe travaliul activitatea uterine se afla sub
actiunea progesteronului, prostaciclinei, relaxinei, NO.
 Faza 1: activarea miometriala sub influenta uterotropilor: estrogeni, progesterone,
prostaglandine.
 Faza2: faza stimulatorie in care uterul se contracta sub actiunea prostaglandinelor E2,S2
si a oxitocinei.
  Faza3: faza de involutie uterine, se instaleaza dupa delivrenta si se afla sub influenta
oxitocinei.

7. SUTURILE ȘI FONTANELELE
Suturile sunt spații membranoase liniare ce separa oasele între ele. Grație suturilor, oasele
craniene devin reciproc mobile. Nou-născutul prezintă următoarele suturi:
 sagitală – între parietale, este cea mai lungă, direcție antero-posterioară și se află între
cele două fontanele;
 frontală / metopică – desparte cele două oase frontale;
 lambdoidă – între oasele parietale și occipital;
 coronară – între oasele parietale și frontale.
La joncțiunea suturilor se află fontanelele:
 fontanela anterioară / mare / bregmatică – formă de romb, situată între oasele frontale
și parietale, la intersecția suturilor frontale, coronare și sagitale. Dimensiunile 4 x 3 cm, se
închide la 12 – 18 luni.
 fontanela posterioară / mică – formă triunghiulară, situată la intersecția suturilor sagitală
și lambdoidă. Se închide în luna 1 – 2 de viață.

8. CONDUITA ÎN DILATAȚIE ȘI EXPULZIE

Conduita în dilatație:
În sala de travaliu, se urmăresc:
 starea generală a gravidei
 starea fătului
 progresiunea nașterii.
Se dezinfectează regiunea vulvo-perineală, se evacuează rectul și vezica urinară. Se va consemna
temperatura, pulsul, tensiunea, frecvența respiratorie la fiecare 2 h. Se administrează medicație
antispastică și antialgică pentru a înlătura durerea, spasmul vulvei și a favoriza dilatația. Cresc
numărul, durata și intensitatea contracțiilor uterine. Contracțiile uterine dureroase survin la 4 – 5
minute cu o durată de 20 -30 secunde în prima parte a travaliului până la o dilatatație de 4 – 5
cm. În a doua parte a travaliului, contracțiile apar din 2 în 2 minute cu durata de 45 secunde și
ajung la contracții expulzive de 60 sec.
Progresiunea nașterii se apreciază în funcție de gradația fundului și se exprimă în cm. Travaliul
declanșat = dilatație de 2 cm.
Tactul vaginal se efectuează la 3 h în condiții de asepsie și antisepsie. Se preferă tușee vaginale pe
parcursul travaliului. Se urmărește poziția colului în raport cu prezentația, precum și ritmul de
dilatație ce diferă la primipare față de multipare.
Durata dilatației: 8 – 12 h la primipare și 6 – 8 h la multipare.
Se apreciază raportul prezentației la strâmtoarea superioară și poate fi: mobilă / aplicată / fixată /
angajată / coborâtă.
Strarea membranelor:
Se preferă ca punga amniotică săse păstreze intactă până la o dilatație cât mai mare. Cel mai
frecvent, membranele se rup, impunându-se examinarea pacientei cu cu valve și digital pentru a
evalua:
 aspectul lichidului amniotic;
 prolabarea de cordon;
 aprecierea progresiunii dilatației.
Dacă a trecut mai mult de 6 h de la ruperea membranelor, se administrează antibiotice. În
mod normal, lichidul este opalescent, miros fad. Culoare verde a lichidului amniotic =
suferință fetală. Mirosul fetid al lichidului amniotic = infecție intrauterină.
Se evită deplasările gravidei după ruperea membranelor și se alege o postură ce convine în timpul
contracțiilor, preferabil decubit lateral stâng.
În mod normal, nu se administrează nimic în timpul travaliului, dar unii obtetricieni
preferă ruperea membranelor la o dilatație de 5 – 6 cm cu administrarea de antispastice sau
ocitocice pentru a grăbi travaliul.
Conduita în expulzie:
Perioada de expulzie începe de la dilatația completă (10 cm) și dacă prezentația este coborâtă pe
planșeul pelvi-perineal. Gravida este așezată în poziție obstetricală, craniul s-a degajat din canalul
dur, începe degajarea din canalul moale și occiputul a luat punct fix sub simfiză. Se pregătește
materialul moale necesar, contracțiile devin expulsive și se succed la 1 – 2 minute cu o durată
de 60 secunde. Degajarea din canalul moale se face printr-o defecare accentuată, contribuind și
cel ce asistă nașterea. Odată ce capul este degajat, este permisă rotația externă, inițial se
dagajă umărul anterior și apoi cel posterior. se secționează cordonul ombilical la 4 cm
distanță de inserția lui abdominală. Este preferabil să nu se secționeze cordonul imediat,
așteptând 2 – 3 minute pentru ca fătul să primească sânge placentar, excepție fiind
prematurul și situațiile de imunizare Rh. După naștere, nou-născutul va fi preluat de serviciul
de neonatologie.
9) Controlul manual/instrumentar al cavitatii uterine

Se realizeaza de fiecare data cand nu suntem siguri ca placenta a fost expulzata in

intregime sau gravida pierde sange in primele ore dupa nastere, constand in verificarea integritatii
peretilor cavitatii uterine.
Indicatii:
  cotiledoane  utere cicatriciale (operatie cezariana
in antecedente, alte intervetii
 resturi de membrane chirurgicale anterioare)
 hipotonie uterina  multiparitate
 sangerare importanta dupa delivrenta  sarcina multipla
 hemoragia in post-partum  nastere prematura
 malformatii uterine: uter septat, uter  feti macrosomi
didelf, uter cordiform, bicorn
Tehnica:
Pacienta este aszata pe masa ginecologica, in conditii de asepsie si antisepsie a regiunii
vulvoperineale si are loc sub anestezie – fie inhalatorie, fie iv Mialgin
Controlul manual al cavitatii uterine se realizeaza astfel: cu mana stanga se sustine
transabdominal fundul uterin cu un camp steril, si mana dreapta se introduce in vagin, iar prin
colul larg deschis se ajunge in cavitatea uterina, controlandu-se sistematic peretii cavitatii uterine,
eliminandu-se resturile de placenta si fragmente de membrane, pana cand suntem convinsi ca
uterul este gol. Scoaterea si reintroducerea mainii in cavitatea uterina este contraindicata,
deoarece creste riscul de infectie.
Controlul instrumentar al cavitatii uterine: mana stanga a operatorului sustine fundul
uterin (pensa atraumatica Museaux se prinde buza ant a colului) camp steril, cu mana dreapta se
introduce chiureta cu manerul lung, diametru mare si margini boante – chiureta BOOM, si se
controleaza sistematic peretii cavitatii uterine prin miscari de la fundul uterin spre col, miscari ce
trebuie executate prin flexia mainii pe antebrat, eliminadu-se resturile de placenta, fragmentele de
membrana si cheagurile de sange. Nu se va urmari niciodata in controlul instrumental post
partum aparitia “ strigatului uterin “ ca in chiuretajele facute pentru intreruperile de sarcini mici.
Urmarim contractilitatea uterina si se pot administra utereconstrictoare: Oxiton max. 10
U, Ergomet 1-2 fiole. Daca sangerarea nu poate fi oprita se poate face tampomanent intrauterin –
se introduc campuri moi in cav uterina si se mentin 6-12 ore.

Contraindicatii:
placenta acreta – placenta aderenta anormal = vilozitatile crampon sunt mult ancorate
astfel    incat    nu se mai rup ptr a forma hematomul retroplacentar, iar daca se vor rupe exista risc
crescut de hemoragie
atitudine : - daca pacienta    a mai avut nastere, eliminarea placentei se face cu
histerectomie
-tratament cu metrtrexat determina atrofia globilor placentari, se va lasa placenta pe loc timp de 1
luna ptr atrofiere, iar dupa se elimina singura dar    in acest    timp pacienta se afla sub protectie de
antibiotice.
Complicatii:
 perforatie uterina
 evacuari incomplete a resturilor de placenta si fragmente de membrane din cavitatea
uterina, cu risc crescut de infectii: miometrite, endometrite
 tulburari menstruale consecutive, provocate de un chiuretaj prea insistent
 daca controlul a fost prea insistent, apar abraziuni la nivelul peretilor uterini, ce vor duce
la sinechie uterina

10. Prezentatia craniana

Clasificare
In raport cu gradul de flectare a craniului fetal se clasifica in :
Flectata

- Craniul fetal se afla in flexie maxima: prezentatie occipitala

Deflectate

- Craniul fetal se afla in flexie partiala: prezentatie bregmatica

- Craniul fetal se afla in extensie partiala: prezentatie frontala
- Craniul fetal se afla in extensie maxima: prezentatie faciala

a. Prezentatia occipitala
- Prezentatie eutocica
- Craniul fetal este in flexie maxima
- Incidenta la nastere 96 %
- Parte prezentata : vertex
- Reper: occiputul
- Diametrul de prezentare: suboccipito frontal (10,5 cm)
- Diametrul de angajare: suboccipito-bregmatic (9,5 cm)

    

Cele 2 pozitii sunt:

- occipito-iliaca stanga (OIS) si

 - occipito-iliaca dreapta (OID).

Cele 6 varietati de pozitie sunt:

- OISA: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanela mica in dreptul eminentei
iliopectinee stangi ;
- OIST: craniul angajat in diametrul transvers, cu fontanela mica in dreptul jumatatii liniei
nenumite stangi ;
- OISP: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul articulatiei
sacroiliace stangi ;
- OIDA: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul eminentei
iliopectinee drepte ;
- OIDT: craniul angajat in diametrul transvers drept, cu fontanela mica in dreptul jumatatii
liniei nenumite drepte ;
- OIDP: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanela mica in dreptul articulatiei
sacro-iliace drepte .

Diagnostic:

1. MANEVRE LEOPOLD
- Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
- Manevra II: spatele fetal palpat sub mâna examinatorului în flancul matern;
- Manevra III: craniu mobil deasupra strâmtorii superioare; negativă în prezentaţia anagjată;
- Manevra IV: proeminenţă cefalică în partea opusă spatelui ; negativă în prezentaţia angajată.

2. AUSCULTAŢIE
- Focarul maxim de auscultaţie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunzătoare spatelui
fetal.

3. TACT VAGINAL
- Sutura sagitala cu bregma (fontanela mare) si lambda (fontanela mica) (element de siguranta)

b. Prezentatia bregmatica

- Incidenta 0,04% din nasteri

- Fatul se prezinta cu bregma.
- Punctul de reper este fruntea
- Diametrul de angajare occipitofrontal (12 cm)
- In cursul travaliului se poate flecta, evoluand spre o prezentatie occipitala, cel mai
frecvent are acelasi prognostic si determina aceeasi atitudine terapeutica ca si cea
occipitala.
 Diagnostic:
- Manevrele Leopold stabilesc dg de prezentatie
- Tuseu vaginal:
 identifica prezentatia in cursul travaliului, dupa ruperea membranelor.
 se palpeaza marea fontanela cu cele patru unghiuri ale sale.
 mica fontanela nu poate fi palpata

La dilatatie completa se pot palpa

- fruntea,
- arcadele orbitare
- radacina nasului; nasul in totalitate nu se poate palpa

Paraclinic:

- ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal

            Diagnostic diferential:

- prezentatia faciala - se palpeaza metonul

- prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.

Varietati de pozitie:

- Frontoiliaca stanga anterioara FISA

- Frontoiliaca dreapta posterioara FIDP
- Frontoiliaca dreapta anterioara    FIDA
- Frontoiliaca stanga posterioara FISP

c. Prezentatie frontala

- Capul fetal este deflectat partial

- Incidenta 0,05% din nasteri
- Fatul se prezinta cu fruntea
- Punctul de reper este nasul.
- Diametrul de angajare: supraoccipito-mentonier – 13,5 cm
- Aceasta prezentatie este distocica
- SE IMPUNE CEZARIANA

Diagnostic:

- Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana

- Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal.
 - Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.

Diagnostic diferential:

- Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul

- Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
- Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela

Varietati de pozitie:

- Naso iliaca stanga anterioara

- Nasoiliaca dreapta posterioara (diametrul oblic stang)
- Nasoiliaca dreapta anterioara
- Nasoiliaca stanga posterioara (diametrul oblic drept )

d. Prezentatia faciala
- Incidenta 0,25 – 0,30% din nasteri
- Capul deflectat la maximum
- Fatul se prezinta cu fata
- Punctul de reper fetal – este mentonul
- Diametrul de angajare- submento-bregmatic – 9,5 cm
- Aceasta prezentatie este compatibila cu o nastere pe cai joase daca rotatia mentonului
se face inainte

Diagnostic:
- Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea
craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a
unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii
de secure”.
- Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal.
- Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se
palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.
- Paraclinic: ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile
fetale

Diagnostic diferential:

- Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului

narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
- Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia
frontala nu se palpeaza mentonul.
11. PREZENTATIA PELVIANA este o prezentatie eutocica dar sunt foarte multe situati in care
ea devinde distocica. Pentru acest motiv este considerata o prezentatie la limita dintre eutocic si
distocic . Este prezentatia ini care fatul expune la stramtoarea superioiara a bazinului , pelvisul
cu/fara membre inferioare . Acestea pot fi situate in extensie (gambele in continuarea coapselor)
de-a lungul trunchiului fatului sau pot fi gambele flectate pe coapse si coapsele pe abdomenul
fatului

Forme Clinice :

Prezentatia pelvina poate fi:

 completa , cand coapsele fatului sunt flectate pe abdomen, iar gambele sunt flectate pe

coapse, la stamtoarea superioara vor fi primele fesele si iorganele genitale externe si membrele
inferioare. Aceasta prezentatie este eutocica dar prezinta un grad de risc mare pentru fat . 9 din 10
pelviene nu prezinta nici o dificultate in timpul nasteri , dar in cazuri deosebite devine una din
marile probleme ale obstretricii

• decompleta in care fatul prezinta gambele in extensie , in continuarea coapselor , acestea find
flectate pe abdomen. Prezinta 3 moduri:

- modul feselor- in care coapsele sunt flectate pe abdomenul fatului , iar gambele se afla
in extensie, la stamtoarea superioara prezentandu-se fesele;
- modul genunchilor - in caregambele sunt flectate pe coapse, iar coapsele se afla in
extensie pe abdomen, la stramtoarea superioara prezentandu-se genunchii;
- modul piciorelor – in care mebrele inferioare, coapsele si gambele sunt in extensie,
aflandu-se in prelungirea trunchiului, la stamtoarea superioara prezentandu-se plantele
fatul fiin aproximativ in pozita “in picioare”

• transversa – este caracterizata prin faptul ca fatul este asezat transversal fata de axul

longitudinal al uterului, craniul fiind situat la nivelul unuia dintre flancuri, iar pelvisul in

flancul opus.

Obstetrica moderna considera ca modul feselor si modul picioarelor sunt extrem de rare , ele pot
fi prezente pentru feti mici, avortoni , ele sunt doar teroretice in practica , nu sunt prezente la o
nastere normala sau chiar prematura. Deci    cand se va utiliza termenul de prezentatie pelviana
decompleta se va intelege modul feselor

Pelviana decompleta , modul feselor are un prognostic mai rezervat decat pelviana completa
deoarece :

-trunchiul fetal devine rigid prin    solidarizarea sa membrele

-interventile obstetricale sunt mai difcle (se cauta piciorul in uter pentru extractie)

-pelvisul singur , find de volum redus si depresibil nu pregateste corespunzator colul , pentru
trecerea capului din urma

-punctul de reper pt ptrezentatie este SACRUL

Etiologie :

In obstetrica exista o lege :” legea acomodarii suprafetelor” a lui Pajot . In virtutea acestei legi si
datorita faptului ca uterul este un organ viu , avand un tonus perfect adaptabil continutului sau ,
fatul va ocupa cu extremitatea mai voluminoasa partea mai “incapatoare” a uterului . Astfel pana
in    luna a 6a partea mai voluminoasa a fatului este capul care va ocupa fundul cavitatii uterine .
Deci panain luna a 6a fatul se afla intr-o prezentatie pelviana fiziologica . Datorita ritmului diferit
de dezvoltare a celor 2 extremitati dupa luna a 6a pelvisul devine mai voluminos decat
extremitatea cefalica , motiv pentru care fatul va realiza o adaptare a pozitiei sale la noile conditi .
Astfel se va realiza o rasturnare a fatului care poarta denumirea de culbuta . Orice factor care se
opune realizari culbutei va deveni factor etiologic pt prezentatia pelviana :

Acesti factori se clasifica in :

a)Materni:

-malformatii uterine
-patlogia tumorala uterina si parauterina (fibroame , chisturi)
-bazinele viciate (simetrice si asimetrice)
-multiparitatea prin scaderea tonusului peretelui uterin
-malpozitiile uterine ( deviatiile si rotatiile uterine fixe)

b)Factori fetali:
 - prematuritatea (prin perpetuarea unei pozitii fiziologice pana in luna a 6a )
- macrosomi gemeni
- patologia fetala cu exces de volum cefalic (hidrocefalia , tumori cervicale ,craniene,
faciale)

c) factori anexiali:

- placenta jos inserata

- cordon ombilical scurt sau scurtat(prin noduri , circulare..)
- exces de lichid amniotic sau oligamnios   

Varietati de pozitie:

Deci fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu pelvisul sau in pelviana completa si cu

picioarele . Punctul conventional de reper in functie de care putem stabili varietatea de pozitii
este sacrul.

Teoretic exista 4 poziti de plecare:

1. Sacro-iliaca stanga snterioara (SISA)

2. Sacro-iliaca stanga posterioara(SISP)
3. Sacro-iliaca dreapta posterioara( SIDP)
4. Sacro-iliaca dreapta anterioara (SIDA)

Varietatea cea mai frecventa este sacro-iliaca stanga anterioara(SISA) . Obstetrica clasica
considera diametrul de angajare ca find cel sacropretibial (12-12,5cm usor reductibil prin tasare
la 9-10 cm)

In prezentatia pelviana decompleta (modul feselor) diametrul de angajare este sacro-prepubian de

6,5cm. In obstetrica actuala se apreciaza importanta diametrului bitrohanterian (prin tasare ajunge
la 9-9,5 cm) . Asadar se va descrie mecanismul nasterii in functie de aceste 2 diametre.

Angajarea pelvisului se va face cu diametru sacro-pretibial in diametrul oblic stang al stramtorii

superioare (pentru SISA). Diametrul bitrohanterian se gaseste in diametrul oblic drept al
stramtorii superioare . Angajarea se face cu pelvisul in sinclitsm dar angajarile asinclitice nu sunt
exceptionale . Coborarea se face relativ usor cu rotatie interna care determina ca diametrul
bitrohanterian sa se orienteze In diametrul antero-posterior al stramtorii mijlocii si ulterior
inferioare. Degajarea pelvisului se face in acest diametru . Initial soldul anterior dupa ce
depaseste stramtoarea inferioara ia punct fix sub simifiza dupa care se naste soldul inferior
(posterior). Pentru aceasta este necesara o miscare de inflexiune laterala in urma careia trunchiul
fatului va lua forma literei S . Ea este posibila in prezentatia pelviana completa dar este mai
dificla in prezentatia pelviana decompleta in care rolul de “atela” al membrelor inferioare
(gambele in extensie pe coapse) ingreuneaza inflexiunea laterala .

Nasterea umerilor se face in diametrul biacromial care prin tasare ajunge la 9-10 cm si care se
angajeaza in acelasi diametru al stramtorii superioare in care s-a angajat si diametrul
bitrohanterian . Deci pentru SISA este diametrul oblic drept . Sunt situatii mai rare cand rotatia
externa a pelvisului determina angajarea umerilor in diametrul opus in care a avut loc angajarea
diametrului bitrohanterian (mecanism disociat). Dupa angajarea umerilor (de regula in diametrul
oblic drept pentru SISA) coborarea lor are loc simultan sau succesiv . In obstetrica clasica se
apreciaza ca diametrul biacromial ajunge la stramtoarea inferioiara in diametrul anteroposterior .
Umerii ajung la stramtoarea inferioara in diametrul transversal . Nasterea umerilor se face in
diametrul transvers cu membrele superioare solidare cu trunchiul.

Nasterea capului reprezinta momentul cel mai dificil , in prezentatia pelviana deoarece diametrele
capului nu sunt reductibile . Capul se angajeaza flectat cu diametrul suboccipito –frontal de
10,5cm , in acelasi diametru in care s-a angajat diametrul sacro-pretibial (deci oblic stang in
SISA) . Angajarea si apoi coborarea capului se va face concomitent cu coborarea umerilor . Capul
va efectua o rotatie interna in urma careia occiputul va ajunge la simifiza . Degajarea se face dupa
ce occiputul ia punct fix sub simifiza si prin flectare se naste pe rand
mentonul,gura,nasul,fata,fruntea si occiputul

Manevra Mariceau urmareaste extragerea craniului din urma , incercand sa se suprapuna peste
mecanismul fiziologic de nastere care din anumite motive a fost perturbat .

Tehnica : se aseaza fatul cu fata sa ventrala pe fata anterioara a antebratului obstetricianului .Se
introduc 2 degete indexul si mediusul in gura fatului apasand pe baza limbii . Exista si o varianta
a prizei anterioare si anume cu cele 2 degete de o parte si de alta a maxilarului in fosele canine .
Mana opusa(posterioara) se insinueaza in lungimea spatelui fetal cu indexul si mediusul de o
parte si de alta a gatului in fosele supraclaviculare . Astfel realizata priza pe capul si gatul   
fatului , se pot imprima miscari de flexie , rotatie interna si tractiune incercand sa orientam capul
in diametrul bun al bazinului cu coborarea si extragerea sa din filiera pelvigenitala .

Se propune modificarea manevrei: fatul este plasat pe antebratul mainii anterioare . Mana
opusa insa realizeaza o altfel de priza. Policele de o parte a gatului fetal iar auricularul si inelarul
de partea opusa . Indexul si mediusul sunt in extensie de o parte si de alta a protuberantei
occipitale . In felul acesta se reuseste o flexie si o tractiune concomitenta , mai eficente in
manevra mariceau clasica .

Manevra Bracht este o metoda fizologica care se suprapune peste mecanismul nasterii normale
in prezentatia pelviana. Se asteapta nasterea spontana fara a atinge fatul. In momentul aparitiei
omoplatilor se apuca fatul cu ambele maini, policele fiind pe coapsa iar celelalte degete pe sacru
de o parte si de alta a crestei sacrate (coapsele sunt flectate pe abdomen ) . Cu aceasta priza se
accentueaza lordoza fetala incurbandu-se fatul in jurul simifizei pubiene materne in timp ce un
ajutor apasa pe craniu transabdominal . Cu ajutorul acestei metode si datorita contractiei
musculaturii abdominale se vor naste ulterior pe rand    umerii , bratele solidare cu trunchiul si
apoi craniul prin    deflectare ( pe rand mentonul,nasul si bregma ) . Se considera una dintre cele
mai putin traumatizante metode si se apreciaza ca In principiu , nasterea prin prezentatie pelviana
trebuie sa se desfasoare prin manevra Bracht si doar in situatia cand aceasta nu este eficienta sa se
apeleze la celelalte metode .

12. PREZENTATIA TRANSVERSA este definita ca avand axul lung al fatului

perpendicular pe axul vertical al uterului si al filierei pelvine . Trunchiul fetal constituie
partea prezentata , prima arie care ia contact cu aria stramtorii superioare, umarul find
situat la extremitatea unui diametru transvers , iar capul fiinid situat intr-una dintre fosele
iliace . Mai este numita si prezentatie humerala/a umarului.
Orientarea fetala raportata la bazinul matern este descrisa ca
prezentatie,pozitie,varietate de pozitie.
Punctul de reper este CAPUL/ ACROMIONUL, spatele fetal este orientat anterior sau
posterior , permitand descrierea varietatilor de pozitie :
-Cefalo-iliaca stanga a umarului drept (dorso-anterioara)
-Cefalo-iliaca stanga a umarului stang (dorso-posterioara)
-Cefalo-iliaca dreapta a umarului drept (dorso-posterioara)
-Cefalo-iliaca dreapta a umarului stang (dorso-anterioara)
Cand axul mare al fatului formeaza un unghi ascutit cu axul vertical al mamei , rezulta o
prezentatie oblica, care se mai numeste si prezentatie instabila , deoarece este de
obicei tranzitorie :la inceputul travaliului sub influenta contractiilor uterine se transforma
fie in prezentatie longitudinala (craniana sau pelviana ) fie in prezentatie transversa.
Etiologie:
Factorii asociati cu prezentatia transversa includ:
1. Micsorarea polaritatii verticale a cavitatii uterine :
Orice conditie care altereaza polaritatea verticala normala predispune la
prezentatia transversa:
-multiparitatea determina laxitatea suportului muscular abdominal matern si
implict pierderea orientarii verticale normale
-anatomie uterina anormala: fibrom uterin , sinechia uterina, histeropexie
anterioara, malformatii ale tractului mulerian sunt insotite de cresterea frecventei
prezentatiei transverse
-placentatia anormala : insertia placentara fie inalta , pe fundul uterin , fie joasa in
bazin , diminua posibilitatea fatului de a-si gasi o pozitie confortabila in axa
longitudinala a uterului

2. Cresterea sau diminuarea mobilitatii fetale :

-cresterea mobilitatii fetale :
Atat prematuritatea cat si hidramniosul cresc mobilitatea fetala , astfel incat exista
o probabilitate mai mare a prezentatiei transverse in cazul ruperii premature a
membranelor . Nasterea prematura implica existenta unui fat mic , raportat la
bazinul matern , rezultand o mobilitate crescuta a fatului.
Prematuritatea reprezinta principalul factor cauzal , prezentatia transversa fiind
intalnita in 2% din sarcinile de 32 de saptamani , de 6 ori mai frecvent decat la
sarcinile la termen.
Persistenta unei prezentatii transverse , oblice sau instabile peste 37 de
saptamani necesita stabilirea unui plan terapeutic , deoarece ruperea spontana a
membranelor fara prezenta unui pol fetal la stramtoarea superioara a bazinului
constituie un risc major de prolabare de cordon , ce se soldeaza cu
compromiterea fatului si morbiditate materna daca se neglijeaza cazul
-Diminuarea morbiditatii fetale
Poate aparea in trisomia autozomala , distrofia miotonica , contracturi musculare
de etiologii variate , artrogripozis, oligoamnios, disfunctii neurologice fetale ce au
ca rezultat scaderea tonusului muscular fetal , a fortei musculare fetale sau a
activitatiimusculare fetale .
Sarcina gemelara multipla (unul dintre feti) cordon scurt sau scurtat artificial .
 3. Obstructionarea stramtorii superioare a bazinului matern :
-disproportia feto-pelvina generata de hidrocefalie severa sau bazin in general
stramtat . Se asociaza cu prezentatia transversa datorita faptului ca in travaliu
angajarea capului fetal nu este posibila
-tumori pelvine: tumori ovariene –chist voluminos de ovar , fibrom uterin –care
realizeaza compresiunea extrinseca a filierei genitale , cu blocarea orientarii
corecte a fatului .

Complicatii:
Dintre complicatile materne imediate fac parte :
-ruptura prematura de membrane : cea mai frecventa ,determinand
prematuritatea fetala si\sau prolabarea de cordon
-ruptura uterina spontana , in cazurile de prezentate transversa neglijata in
travaliu
-ruptura uterina traumatica prin manevre obstetricale incorect executate
Complicatiile materne tardive constau in aparita infectiilor puerperale
Complicatiile fetale:
-prematuritate
-prolabare de cordon
-traumatisme obstetricale
-infectia amniotica

13 INDICATII SI COMPLICATII CEZARIARANA

1. Indicatii
Cauze materne

Patologia maternă constituie una din cele mai frecvente indicații de operație de cezariană.    Există
condiții evidente de sănătate a mamei ce recomandă o astfel de intervenție.    Astfel, creșterea în
populație a prevalenței unor afecțiuni, precum diabetul zaharat și hipertensiunea arterială indusa
de sarcină, care se corelează cu vârsta crescută a parturientelor, au dus la creșterea ponderi
operaționale de cezariene în caz de macrosomie fetală sau de preeclampsie.

Se constată însă și cazuri sau afecțiuni care dau naştere la decizi interpretabile in legătură au
modul de nastere.

Distocia constituie o indicate majoră de operație cezariană și mai ales distocia mecanică, bazinele
osoase modificate find considerate cele mai frecvente cauze (20-30% din cazuri). Distocia
dinamică insă, tradusă printr-un travaliu lung, laborios, care se finalizează adesea prin naștere
instrumentală, inregistrează de asemenea incidențe crescute in indicația de operație cezariană.
Gifford și colab. estimează intr-un studiu retrospectiv din 2000 că prevalenta travaliului distocic
ca indicatie de operație cezariană a fost de 9,4% din numarul total de naşteri şi 69% din totalul
cezarienelor (lipsa de progresiune a travaliulu). Autoril consideră că un număr mare dintre
obstetricieni atribuie o interpretare personala recomandărilor Colegiului Ameriran de Obstetnică
Ginecoogie.    In România se constată un aspect similar, specialiști considerând că diagnosticul
de, distocie "este excesiv folosit pentru a justifica operatia cezariană, mai ales pentru cezariana la
cerere. In acest context multe cezariene sunt realizate în faza latentă a travaliului și în cea de-a
două fază a acestuia, atunci când travaliul nu este prelungit.

Obezitatea maternă, în special cea morbidă se asociază cu un risc crescut de operație cezariană
(pondere ce crește de la 7,7% grupul de referință, la 13,8% ), nefiind cu toate acestea o indicație
întotdeauna justificată. Nasterea naturală scade rata morbidități postpartum pentru aceste
paciente.

Cauze fetale

Statusul fetal incert (clasica suferința fetali) reprezintă un factor de risc de sine stătător pentru
cezariană, fapt unanim recunoscut.    Pentru sarcinile cu risc obstetrical crescut prognosticul este
evaluat prin efectuarea profilului biofizic fetal, velocimetriei Doppler, a testului de stres și non-
stres. Se pune întrebarea dacă în cazul sarcinilor normale monitorizarea de rutină poate infiuența
riscul de cezariană.    Multiple studii și-au propus să demonstreze acest lucru și rezultatele au fost
contradictorii. In majoritatea cazurilor rezultate anormale inregistrate nu au putut fi obiectivate
ulterior, părerea generală find că aceste cezariene au fost inutile și nașterile respective ar fi putut
fi finalizate pe cale vaginală fară ca prognosticul fetal să fi fost afectat. Sub această incidență se
află și monitorizează cardiotocografica fetale.

Reproducerea umană asistată

Gatie progresului medical a apărut o nouă potențială indicație pentru operația cezariană: sarcina
obținută in uma fertilizări in vitro și a embriotransferului. Sarcina obinută prin tehnici de FIV
predispune la o creștere de până la patru ori a risculi de naștere prin cezariană.

Opinia autorilor este că sarcina obținută prin reproducere umană asistată nu presupune
intotdeauna riscuri crescute și că ea în sine nu reprezintă o indicație de naștere prin operație
cezariană. Operatia cezariană in aceste situații trebuie recomandată pe criterii obstetricale. Ea este
justificată în caz de patologie medicală asociată sarcini (diabet cu macrosomie, preeclampsie,
status fetal incert), prematuritate, greutate mică la naștere, sarcinilor multiple, värsta maternă
adeseori mai inaintată.

Distociile de prezentație

Constituie o controversă intre adepți nasterilor pe cale vaginala şi cei ai operaților cezaniene,
punctul central al discuțior find constituit de prezentația pelviană. în 200, Hannah ME și colab.
prezintă un studiu multicentric randomizat conform căruia pentru prezentatoole peviene cezariana
programat presupune mai puține riscuni comparativ cu nașterea vaginală programată. Conform
studiului mortalitatea perinatală scade cu 77% pentru copii născuți prin operație cezariană, iar
riscul de morbiditate severă cu 64%. Rezultatele impresionante au determinat autorii să
descurajeze tentativele de naștere vaginală chiar și în cazul fețelor mici în prezentație pelviană.   

Din fericire, ponderea prezentatiei pelviene in incidenta globală a operației cezariene este mică și
relativ stabila.

Uterul cicatriceal

Una dintre cele mai frecvente incicate de operație cezarană rămane cicatricea uterină.
Antecedentele de operație cezariană predispun femeia în aproximativ 90% din cazuri la o nouă
intervenție chirurgicală. Creșterea incidenței cezarienei primare reprezintă cel mai important
factor de creștere al ratei cezarienelor ulterioare. Naşterea pe cale naturală la femeile cu uter
cicatriceal după operație cezariană nu are prea mulți adepti și din cauza temerii de malpraxis.

In cazul unei cezariene corporeale în antecedente sau a unei miomectomi corporeale cu

deschiderea cavității uterine, operația cezariană se impune.

Deşi ruptura ulterină este o complicație majoră a probei de travaliu la parturientele cu

antecedente de operatie cezariană, aceasta nu a inregistrat incidenţe menite să contraindice proba
de travaliu pe uter cicatricial. Colegiul American al Obstetriclenilor si Ginecologilor afirmă că
femelor cu istoric de cezariană segmento- transversală, pelvis clinic adecvat, fară cicatrice uterină
clasică, internate într-o cinică ce dispune de persoanal și dotare tehnică adecvată, li se poate
efectua proba de tavaliu și pot naște pe cale naturală.   

Rata de succes a nașteri vaginale după operația cezariană este evaluată de două studii recente
între 73,4% și7,5%, risaul de ruptură uterină simptomatică find de 0,7-0,9%. Nașterea finalizată
în acest mod a prezentat multiple beneficii, incluzând o durată de spitație mai scurtă, hemoragii
mai rare și reduse cantitativ, mai puțină infecții și episoade trombembolice, comparativ cu
operații cezarene repetate.   

Pe de altă parte, rata insuccesului nașterii naturale după operație cezariană este dificil de estimat
cu toate că au fost identificate o serie de factori de risc ce pot predispune la ruptură uterină:
inducerea travaliului, vârsta maternă inaintată și persistenta indicații intiale de cezariana
(exemplu, disproportia cefalo-pelvica).   

Studi recente au arătat ca incidența nasteri vaginale după operația cezariană a scăzut în SUA la
26% in 1996, la 8,5% in 2007.   

Cezariana la cerere

Dreptul femeilor de a alege modul de naștere a contribuit semnificativ la creșterea ratelor

cezarienelor în intreaga lume.   

Deși intens dezbătută in ultima decadă, rata cezarienei cerere s-a dovedit difil de cuantificat,
parțial datorită lipsei codificări acestui diagnostic cât și implicaților financiare și medico-legale.
Evoluța prevalenței sale este deseori dedusă prin metode indirecte.
Un studiu efectuat în SUA, incluzând doar nașterile prin cezariană primară, factori de risc, în
perioada 1991-2001, a arătat sau crestere globală de la 3,3% la 5,5% din toate nasterle, cu rate
mai mari la grupele de vårstä inaintată (la gravidele primipare peste 40 de ani de la 18,2% la
25,7%). Cezariana la cererea mamei este intälntă în 4% pånă la 18% din naşterile prin operație
cezariană. In Norvegia, un studiu național estimează intre 1998-1999 o rată de 7,6% . In
România, obstetricienii sunt incă reticenți să recunoască această realitate. Un număr important de
operații cezariene se fac de teama unor potențiale acuzații și procese de maipraxis asistând astfel
la o defensivă exagerată, care nu este nici in folosul pacientei, nici al medicului. In România ca și
in alte tări, folosirea unor manevre și instrumente obstetricale forceps, ventuză, versiuni asistate
in nasterea pelviană) a scăzut fie din teamă de malpraxis, fie din faptul că nolile generati de
obstreticieni nu sunt atrenate sa foloseasca aceste manevre.

2. Complicatii

 Complicații postoperatorii imediate

Complicații hemoragice.

Pierderea medie de sånge la o operație cezariană este evaluată la 1000 ml. Pierderile pot fi dificil
de apreciat in mod obiectiv și in acest scop recomandăm utilizarea unui cântar pentru materialul
moale folosit și evaluarea cantități de sânge aspirat in timpul interventței. Principalele cauze de
sângerare sunt: atonia, rupturi ale tranşei de histerotomie precum și prelungirea acesteia la nivelul
comisurilor cu interesarea vaselor uterine, placentă cu aderență anormală. Decizia de a corecta
hemoragia prin administrare de concentrat eritrocitar este o dovadă de maturitate profesională.
Este o decizie comună a anestezistului și a operatorului, care trebuie să ia in calcul stabilitatea
hemodinamică a pacientei, faptul că gravida are un volum sanguin mai mare cu 40% decat femela
negravida, dar si faptul că pierderile sanguine reale sunt de trei ori mai mari decât cele estimate.
Pentru informații suplimentare recomandăm consultarea capitolului „Şocul în obstetrică".

Complicatile trombotice au fost și ele considerabil reduse prin aplicarea tromboprofilaxiei. Pot
apărea tromboflebite ale venelor profunde gambiere sau ileofemurale. Există riscul emboliei
pulmonare dacă detecția și tratamentul tromboflebitei se fac cu intârziere. Se consideră că
operația cezariană crește riscul evenimentelor trombotice de 4 ori față de o naștere spontană.
Complicațile infecțioase reprezintă un procent important din complicațiile postoperatori
imediate. Profilaxia antibiotică preoperatorie a dus la o reducere marcată a acestui tip de
compicatii. Dintre ele, cea mai frecventă rămâne endometrita. Dacă nu se aplică profaxia
antioictică rata endemetritelor postoperaie cezariană poate ajunge până la 35-40%, corelându-se
cu numărul de ore de membrane rupte, dacă pacienta s-a aflat sau nu în travaliu, dacă intervenția
a avut un caracter de urgență sau a fost o cezariană electivă. Alături de profilaxia antibiotică se
recomandă evitarea extracției manuale a placentei preferându-se masajul blánd al fundului uterin
și tracțiunea controlată a cordonului ombilical. Inspecția placentei pentru verificarea integrități
membranare și cotiledonare ajută la excluderea riscului de resturi reziduale, factor favorizant al
infecției. De cele mai multe ori sunt infecții polimicrobiene cu floră mixtă aerobă şi anaerobă. Cel
mai frecvent germen implicat rămâne însă E. coli. Tratamentul se bazează pe antibiotice
recomandate de antibiogramă. În cazuri de urgență se fac recomandări bazate pe criterii statistice
și de probabilitate până la sosirea rezultatelor bacteriologice. Pentru informați suplimentare vă
recomandăm capitolul „Infecți puerperale".

Infectile plăgii pot apare până la 15% dintre paciente. Infecțile precoce care apar in primele 24-48
ore Sunt rare și par a fi determinate cel mai adesea de agenti patogeni precum Streptococul A şi B
şi asociază clinic celulită şi febră. Infecțile tardive au drept agenti patogeni Safilococul auriu, E.
coli sau Proteus, Terapia antoiotică se adapteaza corespunzator.

Dehiscența plăgi este intálnită foarte rar și asociază factori de risc precum obezitatea, diabetul
zaharat sau infecțile.

Leziunile viscerale sunt extrem de rare, apărând la mai puțin de 1% dintre cazuri. Lezarea vezicii
urinare poate fi produsă în momentul deschiderii cavitați peritoneale, al decolării vezici in cadrul
intervențiilor iterative (uter cicatriceal) sau al histerectomililor de necesitate după operație
cezariană. Insertia unei sonde Foley preoperator și funcționarea sa sunt esențiale. În cazul unei
suspiciuni a lezării vezici urinare, pentru verificare, se poate folosi introducerea retrogradă prin
sondă Foley a albastrului de metil sau a laptelui pasteurizat. Leziunile ureterale apar sub 0,1%.
Recunoasterea precoce a acestor leziuni şi rezolvarea lor reduce rata morbiditàții ultenoare.
Riscul lor este mai mare in cazul hemoragilor obstreticale mari care necesita histerectomie de
hemostaza.

 Complicații postoperatori la distanță

Dintre acestea cele mai importante sunt aparitia, la vitoarele sarcini, a placentelor localizate
praevia și a celor cu aderență anormală uterină. Metaanalizele studilor observaționale realizate
până în prezent arată o relație directă intre numărul de operații cezariene suferite de o pacientă și
riscul unei placentații anormale. A fost subliniată, de asemenea, și asocierea mai frecventă dintre
placenta praevia și placenta accreta. De aceea, la pacientele cu uter cicatriceal se indică verficarea
ecografică de rutină a localizării și inserției placentare (indici de sensibilitate şi specificitate care
ajung până la 90%). Riscul aparitiei placentei praevia in randul pacientelor insărcinate este de
1/200 de nasteri. Placenta accreta apare in mai putin ce 1/500 nasteri.

In categoria complicaților la distanță pot fi incuse diastazisul muşchilor drepti abdominali,

formarea aderentelor, endometrioza plăgi postcezariană, parestezi în regiunea plăgi.

14. PROCEDURA FARABEUF

Manevra cu ajutorul careia putem preciza diagnosticul de angajare poarta numele lui Farabeuf:
prin tuseu vaginal se introduc degetele examinatoare in lungul sacrului spre promontoriu. Daca
intre osul parietal posterior al fatului si fata anterioara a sacrului putem introduce 3 degete,
craniul fetal este fixat

Daca intre osul parietal posterior al fatului si fata anterioara a sacrului putem introduce 2 degete,
craniul fetal este angajat

Daca intre osul parietal posterior al fatului si fata anterioara a sacrului putem introduce 1 degete,
craniul fetal este coborat

Nivelul de coborare al capului fetal poate fi stabilit si avand ca reper central nivelul spinelor
sciatice definit ca statia 0. Cand are loc angajarea, portiunea inferioara    este la nivelul spinelor
deci in statia 0. Nivelurile cu 1,2,3 cm deasupra spinelor sunt desemnate ca statiile -1,-2,-3, iar
nivelurile cu 1,2,3 cm sub spine ca statiile +1,+2,+3, statia 3 reprezentand planseul perineal.

Angajarea se produce simetric, sutura sagitala ramane la distanta egala intre pubis si promontoriu
= sinclitism.

Angajarea craniul inclinat pe unul din parietale = asinclitism

Pozitia = raportul dintre punctul de reper si ½ stg/dr a str superioare

Varitatea de pozitie = Varietatea de pozitie reprezinta raportul dintre repereul prezentatiei si

reperele stramtorii superioare    (raportul dintre punctul de reper si ½ ant/post a str superioare)
Repere stramtoarea superioara:

o -eminenta iliopectinee – pt varietatile de pozitie anterioare

o -articulatia sacro-iliaca – pt varietatile de pozitie posterioara
o -mijlocul liniei nenumite – pt varietatile de pozitie transversala
o !!! Variatiile de pozitie sunt definite doar din momentul in care prezentatia s-a fixat.