Intubația vigilă a adultului cu ajutorul

bronhoscopului flexibil

1. Domeniu de aplicare
Ilustrarea securizării căii aeriene cu ajutorul fibroscopului în cazul unei căi aeriene
anticipat dificile.

2. Rezumat
Pacient de sex masculin, în vârstă de 53 de ani, cu obezitate (IMC 31 kg/m2), este
programat pentru colecistectomie electivă. Dintre antecedentele personale
patologice notăm: hipertensiune, diabet zaharat tip II și spondilită anchilopoietică cu
istoric îndelungat. Cu 5 ani înaintea admisiei actuale a fost necesară stabilizarea
chirurgicală a coloanei cervico-toracice în contextul unei fracturi vertebrale la acest
nivel. Participanții sunt rugați să evalueze acest pacient și să inițieze un plan
anestezic. Aceștia trebuie să evalueze calea aeriană dificilă în contextul elementelor
predictive pentru aceasta și să recunoască intubația vigilă ca metoda corectă de
management. Videolaringoscopia și bronhoscopia reprezintă alegerile corecte, însă
doar cea din urmă va fi disponibilă. Ulterior, participanții trebuie să execute corect
pașii unei intubații asistate bronhoscopic și anume anestezia locală laringiană
adecvată, inserția corectă a fibroscopului și inducția anestezică.

3. Obiective educaționale

Medicale
● recunoașterea factorilor predictivi a unei căi aeriene dificile, care necesită
intubație vigilă
● construirea unei strategii care include fie videolaringoscopia, fie bronhoscopia
● asigurarea unui flux de oxigen suplimentar adecvat pe parcursul manevrei
● anestezie locală adecvată cu lidocaină, cu sau fără minimă sedare
● efectuarea unei bronhoscopii rapide, în condiții de siguranță
● inițierea inducției anestezice numai după confirmarea dublă a poziționării
endotraheale a sondei de intubație

Managementul resurselor în situații critice

● demonstrarea abilităților de leadership prin delegarea concretă a rolurilor și
sarcinilor către fiecare membru al echipei
● comunicare eficientă
4. Setup de bază
● locație: sala de operație
● tip de caz: anestezie pentru chirurgie electivă
● perioadă a zilei: tura de zi

5. Participanți
● trei rezidenți de anestezie, un rezident senior și doi rezidenți juniori; rezidentul
senior trebuie să-și asume rolul de conducere și să efectueze intubația vigilă
cu fibroscopul; celorlalț doi rezidenți le vor fi atribuite rolurile de asistent (ex.
administrarea medicației anestezice) și de asistent de cale aeriană (ex.
conectarea pacientului la aparatul de anestezie, evaluarea ventilației prin
auscultație)
● facilitator - asistent care furnizează bronhoscopul la cerere
● pacient - manechin de înaltă fidelitate
● medicul senior - poate fi solicitat de către facilitator pentru redresarea cazului

6. Briefing

Brefing pentru candidați

● Nume pacient: C.B.
● F.O.: 1001
● DN: 02.12.1969
● Sex: Masculin
● IMC: 31 kg/m^2
● Indicație chirurgicala: colecistita
● APPuri
○ Medicale: Hipertensiune (de 10 ani). Diabet Zaharat tip II (de 5 ani).
Spondilită anchilopoetică (de 15 ani)
○ Chirurgicale: stabilizare chirurgicală la nivel cervicotoracic pentru
fractura vertebrală (5 ani)
● Alergii: neagă
● Medicație preoperatorie: Cadesartan 16 mg x2/zi; Amlodipina 10 mg/zi;
Metformin 1000 mgx2/zi; Naproxen 500 mg x2/zi și Etanercept 50 mg s.c. o
data pe săptămână.
● Cale aeriană: —-----------
● Investigații preoperatorii: în limite normale
● Povestea pacientului: Pacientul C.B. necesită anestezie generala pentru o
colecistectomie electiva. Cei trei participanți sunt rugați să evalueze pacientul
și să conducă un caz de anestezie în siguranță. Persoana desemnată ca și
lider va fi anunțată în avans. Candidații ar trebui să își asume în avans roluri
 diverse cu scopul de a minimiza necesarul de suport extern. Facilitatorul
trebuie sa se asigure că orice echipament necesar care nu este la îndemână
este adus în timp util.

Briefing pentru asistentul facilitator

Vezi 6.1. De asemenea, facilitatorul este sfătuit să nu efectueze manevre esențiale

cum ar fi administrarea medicamentelor sau asistarea în securizarea căii aeriene. În
schimb, facilitatorul ar trebui să aducă bronhoscopul la cerere și să ajute la
poziționarea pacientului și manipularea echipamentului. NB: videolaringoscopul nu
este disponibil în cursul desfășurării cazului.

7. Setup avansat

Lista de materiale

Listă de materiale Setup-ul camerei Simulator

Stetoscop Sală de operații SimMan 3G sau HAL

Balon Ruben
Măști faciale de diferite Monitor de funcții vitale Venă periferică canulată
măsuri cu perfuzie pe bază de
Sonde de intubație de Aparat de anestezie cristaloizi
diferite măsuri
Seringă 20 ml Monitorizare anestezică
Laringoscop Macintosh cu standard (NIBP, AV, EKG,
lamă 3 și 4 SpO2, EtCO2, fR,
Aspirație temperatură, diureza)
Pipa Guedel
Dispozitiv SGA
Bujie
Medicamente: Propofol
10mg/ml, Succinilcolina
50mg/ml, Rocuronium
10mg/ml, Atropină
1mg/ml, Efedrină
10mg/ml, Noradrenalină 8
µg/ml, Adrenalină 1mg/ml
 Bronhoscop: este adus
numai dacă/când este
cerut
Videolaringoscop:
Indisponibil

8. Desfășurarea evenimentelor:

Etapa 1: Evaluarea pacientului

Acest timp este critic pentru asigurarea desfășurarii în condiții de siguranță a
managementului anestezic. Participanții trebuie să recunoască factorii predictivi
importanți pentru calea aeriană dificilă și să planifice o intubație vigila cu ajutorul
fibroscopului sau al videolaringoscopului. Pentru o desfășurare facilă a cazului va fi
disponibil doar fibroscopul.

Etapa a 2-a: Pregătirea pacientului

Pregatirea pacientului are două componente majore: (1) Prezentarea planului și (2)
Administrarea anesteziei topice cu lidocaină. Dacă este aleasă administrarea orală
cea din urmă ar trebui să fie compusă din (a) Gargară cu 10 ml lidocaină 1% (b) 4
pufuri lidocaina 10% și (c) Inhalare lidocaina 2%. Doza maximă de lidocaină este de
9 mg/kg din LBW (lean body mass). Aportul de oxigen suplimentar trebuie asigurat
în toate etapele anesteziei locale

Etapa a 3-a: Intubația cu fibroscopul

Aportul de oxigen suplimentar este obligatoriu pe parcursul manevrei. Trebuie urmați
următorii pași: (1) Pasajul bronhoscopului printre corzile vocale și avansarea rapidă
până deasupra carinei; (2) La acest nivel glisarea sondei pe bronhoscop; (3) Dacă
sonda nu avansează, rotirea acesteia 90 pentru a facilita depășirea aritenoidului; (4)
Retragerea bronhoscopului și evidențierea vârfului sondei deasupra carinei; (5)
Confirmarea ventilației bilaterale prin auscultație și utilizarea unui capnograf după
conectarea sondei la aparatul de anestezie. Leaderul trebuie să efectueze intubația
asistată bronhoscopic, asistentul de cale aeriană trebuie să confirme auscultator, să
conecteze sonda la aparatul de anestezie și să verifice capnografic plasarea corectă
a acesteia.

Etapa a 4-a: Inducția anestezică

După verificarea în două etape a poziționării sondei endotraheale (bronhoscopic și
capnografic) asistentul trebuie să administreze drogurile de inducție. Asistentul de
cale aeriană trebuie să seteze un mod de ventilație controlat. Acesta este
SFARȘITUL scenariului.
9. Setup-ul simulatorului în cele patru etape

Sistem Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Cardiocirculator

FC(/min) & 70 RS 85 RS 88 RS 65 RS
ritm

TA (mmHg) 140/78 150/70 148/71 120/65

Respirator

FR 16 [18-26] [22-26] 14

SpO2 97% 100% 99% 100%

EtCO2(mmHg) NA NA 35 35

Mod spontan spontan spontan controlat

SNC

GCS 15 15 15 ↓↓↓

Pupile(R/NR) R, da R, da R, da R, nu
& clipire

Piele

TRC < 3 sec < 3 sec < 3 sec < 3 sec

Culoare

Temperatură 36,8 36,8 36,8 36,8

Diverse

Obiective Desemnarea Anestezia Inserția Administrarea

urmărite unor roluri locală fibroscopului drogurilor de
clare cu sonda IOT inducție
Dacă se alege montată și
Solicitarea calea orală, glisarea Factori critici
fibroscopului administrarea acesteia pentru lucrul în
sau a oxigenului echipă: liderul
videolaringosc suplimentar pe Verificarea în și asistentul ce
opului canulă nazală două etape: efectuează
bronhoscopic inducția
Facilitatorul Sedare și capnografic
 indică minimă, dacă
disponibilitatea pacientul este Factori critici
fibroscopului agitat pentru lucrul în
echipă: liderul
și asistentul de
cale aeriană

Diversificarea Dacă pacientul Dacă

cazului nu este anestezia
informat locală nu este
corect, acesta efectuată
devine agitat. corespunzător
d.p.d.v. al
dozei sau al
tehnicii,
pacientul
tușește, iar FC
și TA cresc

10. Moduri de redresare a scenariului

Decizie greșită Decizie corectă precoce Alte situații

Facilitatorul cheamă NA NA
medicul senior

11. Sfârșitul scenariului

Pacientul este intubat cu ajutorul fibroscopului și se administrează drogurile de

inducție.

12. Rezumat

Obiectiv educațional Intubația vigilă cu ajutorul fibroscopului

Descriere Anestezie pentru colecistectomie electivă

Participanți Trei rezidenți sub evaluare, doi facilitatori (asistent și medic

senior) și un manechin (pacient)

Briefing Pacient cu spondilită anchilopoietică cu evoluție îndelungată

Materiale Materiale pentru intubație endotraheală, monitor de semne
vitale, acces IV, medicație, aparat de anestezie

Camera scenariului Sala de operație

Simulator SimMan 3G sau Hall

Îndrumător Medic senior

Criteriu de succes Efectuarea manevrei de intubație vigilă cu ajutorul fibroscopului

Cunoștințe Ghidul DAS