ARGUMENT

Anemia reprezintă scaderea concentrației de hemoglobină, a numărului de

hematii (globule rosii) și/sau a hematocritului sub valorile normale corespunzătoare
vârstei, în condițiile unei stări de hidratare și a unei volemii ( volumul total de sânge
din organism) normale.

Anemia feriprivă este o afecțiune determinată de scăderea cantității globale de

fier din organism. Este cea mai frecventă cauză de anemie la copil, reprezentând 90%
din totalul anemiilor la copil.
Carența de fier este cea mai răspândită carență nutrițională de pe glob (OMS).
Fierul este un element esențial care intră în constituția hemoglobinei și mioglobinei,
cu rol in transportul oxigenului la țesuturi. Stocul de fier existent la naștere este
epuizat în primele 4-6 luni de viață , mai rapid la prematuri și la sugarii cu o
alimentație incorectă în primele luni de viață. Aportul de fier depinde foarte mult de
tipul alimentatiei.

Am ales această temă pentru a cunoaște mai bine modul de manifestare și

conduita terapeutică a acestei afecțiuni.

!4
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA SÂNGELUI

1.1.Definiție
Sângele, limfa și lichidele intercelulare formează mediul intern al
organismului, caracterizat prin compoziție și proprietăți fizico-chimice relativ
constante, ce asigură homeostazia necesară activității normale a celulelor.
Sângele constituie aproximativ 8% din greutatea noastră corporală, deci
volumul lui exact depinde de dimensiunile corpului. De exemplu, un bărbat matur de
statură medie, are aproximativ 5 litri de sânge.
Ontognetic sângele se dezvoltă din mezoderm iar din punct de vedere
funcţional face parte din sistemul reticulo-endotelial (o varietate de ţesut conjuctiv).
Între mediul intern şi celule există un schimb permanent de substanţă şi
energie; substanţele necesare menţinerii activităţii celulare (O2, glucide, acizi graşi,
aminoacizi, vitamine etc.) traversează continuu membrana celulară spre interior în
timp ce produşii nefolositori sau toxici, care rezultă din procesele catabolice (CO2,
acizi nevolatili, amoniac etc.) sunt eliminaţi în lichidul interstiţial.
Conţinutul lichidului interstiţial atât în factori nutritivi cât şi în produşi de
catabolism se menţine constant, datorită circulaţiei permanente a sângelui care aduce
substanţele folositoare până la intimitatea celulelor, refăcând mereu rezervele
metabolice, iar de aici îndepărtează continuu produşii de catabolism pe care îi
transportă spre organele de eliminare.

1.2. Proprietăţile sângelui

Volemia (masa sangvină)
Cantitatea normală de sânge din organism exprimată în litri constituie
volumul sangvin şi reprezintă în medie 8% din greutatea corpului. Un bărbat adult de
70 kg are în medie 5 litri de sânge. În mod normal, în repaus, o parte din masa
sangvină a corpului (cca. 2
l) stagnează în organe de depozit (capilare din ficat, splină şi vene subcutanate), ce
reprezintă volumul sangvin de rezervă (stagnant). Restul de 3 l reprezintă volumul
sangvin circulant.

!5
Raportul dintre volumul circulant şi volumul stagnant nu este fix, ci variază în funcţie
d e condiţiile de existenţă; astfel, în timpul efortului fizic spre exemplu, cresc nevoile
organismului în O2 şi energie, creşte conţinutul mediu intern în cataboliţi acizi.
Aceştia ajung cu sângele la nivelul centrilor nervoşi, produc efecte stimulatorii asupra
centrilor simpatici şi în consecinţă are loc contracţia musculaturii netede din pereţii
vaselor splenice, hepatice şi subcutanate, urmată de evacuarea sângelui din aceste
depozite şi creşterea volumului sangvin circulant.Se asigură astfel aprovizionarea
optimă cu oxigen şi energie a muşchilor.
Culoarea
Sângele are culoarea roşie datorită prezenţei hemoglobinei. Sângele arterial are
culoare roşu-deschis (datorită oxihemoglobinei) iar sângele venos are culoarea roşu
închis (datorită hemoglobinei reduse).
Densitatea
Sângele este mai greu decât apa, având greutatea specifică 1055, faţă de cea a
apei distilate care are valoarea 1000. Densitatea sângelui depinde de proporţia dintre
componentele sale şi în special de hematii şi proteine.
Vâscozitatea.
Sângele este mai vâscos decât apa. Valoarea relativă a vâscozităţii sângelui
este 4,5, în raport cu vâscozitatea apei considerată 1. Vâscozitatea sângelui reprezintă
proprietatea de a adera la pereţii vasculari şi este în funcţie de numărul, forma şi
dimensiunile hematiilor. Vâscozitatea asigută scurgerea laminară (în straturi) a
sângelui prin vase, creşterea vâscozităţii peste anumite valori îngreunează circulaţia.
Presiunea osmotică.
Toate moleculele dizolvate în plasmă produc o presiune foarte mare (cca. 5000
mm Hg). Această presiune se manifestă ca o forţă de atracţie şi menţinere a apei în
interiorul arborelui circulator.
Presiunea osmotică a proteinelor plasmei este de numai 25 mm Hg şi se
numeşte presiune coloidosmotică. Deoarece presiunea osmotică a lichidelor
interstiţiale este egală cu cea a plasmei, unica forţă de atracţie a apei din interstiţii spre
sânge o reprezintă presiunea coloidosmotică; ea joacă un rol esenţial în schimburile de
la nivelul capilarelor.
Reacţia sângelui
Se exprimă în unităţi pH, reprezentând logaritmul cu semn schimbat al

!6
concentraţiei ionilor de hidrogen dintr-o soluţie apoasă. Când concentraţia ionilor de
hidrogen (H+) dintr-o soluţie este egală cu a ionilor hidroxil (HO-), soluţia este neutră
iar pH-ul are valoarea 7. Toate valorile mai mari de 7 reprezintă reacţia alcalină, iar
mai mici de 7, reacţia acidă.
În mod constant pH-ul variază între 7,30 - 7,42 (media 7,35), valorile mici
găsindu-se la bătrâni iar cele mari la copii.
Menţinerea pH-ului în limitele de mai sus, limite necesare unei bune
desfăşurări a proceselor vitale se face prin mecanisme biologice, legate de activitatea
plămânilor, rinichilor, ficatului, pielii şi prin mecanisme fizico-chimice legate de
existenţa sistemelor tampon din sânge. Sistemele tampon intervin prompt în
neutralizarea acizilor sau bazelor apărute în exces în mediul intern; ele se consumă în
timpul tamponării. Mecanismele biologice intervin mai târziu şi duc atât la
îndepartarea acizilor sau bazelor cât şi la refacerea sistemelor tampon.
Temperatura.
La om şi la animalele cu sânge cald ( homeoterme) temperatura sângelui este de
o o o
37 C. Sângele ce provine din vasele extremităţilor poate fi mai rece (25 -30 C),
o o
iar cel ce provine din organele abdominale, mult mai cald (39 -40 C).
În timpul circulaţiei temperatura sângelui se uniformizează şi căldura este
transportată din viscere spre tegumente unde are loc eliminarea acesteia prin iradiere.
Sângele astfel "răcit" se reîntoarce la organele profunde unde se reîncarcă cu căldură
şi ciclul se repetă.

1.3. Componentele sângelui

Sângele este un țesut conjunctiv lax cu o constantă fluidă , ce are două
componente: una celulară, elementele figurate ale sângelui şi alta coloidală, lichidă,
plasma sangvină.

A.Elementele figurate ale sângelui

Elementele figurate reprezintă 45% din volumul sangvin; această valoare

poartă numele de hematocrit. Hematocritul este raportul dintre volumul de plasmă şi
cel al elementelor figurate (în medie 55/45). El variază cu sexul (mai mic la femei),
scade cu vârsta şi creşte la căldură deoarece prin transpiraţie scade apa din sânge.
Elementele figurate ale sângelui sunt: globulele roșii (hematiile sau eritrocitele),

!7
globulele albe (leucocitele) și plachetele sanguine (trombocitele).
Sunt celule sangvine anucleate, numărul lor este considerabil: un mm3 de
sânge conţine 4.500.000 hematii la femeie, 5.000.000 la bărbat, la copil cca.
6.000.000, iar la locuitorii podişurilor înalte de peste 4.000- 5.000m (Anzi, Alpi,
Tibet) se înregistrează cifre de 8.000.000.
Forma lor este de disc biconcav cu diametrul 7µ, mai gros la periferie (2,5µ) şi
mai subţire la centru (1,5µ), ceea ce reprezintă o adaptare ca la un volum minim să
aibă o suprafaţă mare de contact cu mediul intern, favorizând funcţia de transport a
gazelor.
Structura. Hematia adultă este anucleată; lipsa nucleului realizează un spaţiu
mai mare pentru depozitarea hemoglobinei (Hb). Formele foarte tinere aflate în
organele hematopoietice au nucleu dar îl pierd în procesul de maturare înainte de a
pătrunde în circulaţie.
La exterior hematia este delimitată de o membrană lipoproteică ce circumscrie
citoplasma sub forma unei reţele numită stromă, în ochiurile căreia se află
hemoglobina, un pigment respirator, roşu, ce dă culoarea caracteristică sângelui. La
100 ml sânge se găsesc cca. 15 mg hemoglobină.
Hemoglobina este alcătuită dintr-o componentă neproteică-hemul şi o
componentă proteică-globina. Hemul are în structura sa un atom de fier bivalent (Fe+
+). Acest atom feros conferă hemogobinei afinitate pentru oxigenul molecular (O2).
Prin legarea oxigenului la hem, nu se schimbă valenţa fierului, deci nu are loc o
reacţie de oxidare a hemoglobinei, ci de oxigenare, rezultând un compus labil,
oxihemoglobina (HbO2). Aceasta se formează cu uşurinţă la plămâni unde presiunea
parţială a O2 este mare şi se descompune uşor la ţesuturi unde presiunea parţială a O 2
este mică. Hemoglobina poate lega reversibil dioxidul de carbon, formând
carbohemoglobina (HbCO2). Acest compus ia naştere în ţesuturi şi se desface la
nivelul plămânilor.
Uneori Hb se poate oxida, fierul devenind trivalent (Fe+++), feric şi se obţine
methemoglobina. Acest produs pierde funcţia de transport al oxigenului. Alteori, Hb
se combină cu oxidul de carbon dând carboxihemoglobina (Hb-CO), compus stabil,
care, de asemenea, pierde funcţia de transport al oxigenului. Aceşti compuşi
nefuncţionali apar în caz de intoxicaţii cu CO sau cu substanţe oxidante (nitriţi,

!8
nitraţi), când aprovizionarea cu oxigen a ţesuturilor suferă şi se produce hipoxia,sau
chiar moartea prin axfixie. Hematiile conţin şi unele enzime (anhidraza carbonică) cu
rol în transportul CO2 prin sânge.

Eritropoieza
Este procesul de formare a eritrocitelor. Durata de viaţă medie a unei hematii
din momentul pătrunerii în circulaţie şi până la dispariţia ei este de cca. 120 de zile.
Hematiile se distrug în special în splină, prin hemoliză, şi se formează la nivelul
măduvei oaselor, prin eritropoieză. Există un echilibru între eritropoieză şi hemoliză,
astfel că, la omul sănătos numărul hematiilor rămâne constant. Eritropoieza are loc la
embrion în interiorul vaselor sangvine primitive, mai târziu, la făt, are loc în ficat şi
splină iar după naştere numai în măduva hematogenă.
Un organism adult are cca. 1,5 kg de măduvă roşie în oase. Dacă la naştere toate
cavităţile oaselor au măduvă hematogenă, cu înaintarea în vârstă măduva roşie se
retrage la nivelul epifizelor oaselor lungi şi în ţesutul osos spongios al oaselor scurte
(vertebre) şi late (stern, coaste, coxal). Restul măduvei osoase trece în repaus
eritropoietic şi devine măduvă galbenă. Când este necesară o creştere a numărului de
hematii, măduva roşie se extinde şi în măduva galbenă, sporind suprafaţa de producţie
a hematiilor. Spre bătrâneţe, măduva galbenă este invadată de ţesut conjunctiv fibros
şi devine măduvă cenuşie, ce nu mai poate fi recuperată pentru eritropoieză.

Hematiile provin dintr-o celulă primtivă, celula cap de serie, comună pentru
toate elementele figurate ale sângelui. Prin diferenţiere, sub influenţa unor stimuli
umorali, din această celulă se pot dezvolta fie eritrocite, fie leucocite, fie trombocite.
În cazul hematiei, procesul de maturare constă din încărcarea cu Hb şi dispariţia
nucleului.
Formarea eritrocitelor este stimulată de un hormon-eritropoietina, produs în
rinichi şi în ficat. Excitantul principal al secreţiei de eritropoietină este scăderea
aprovizionării cu oxigen a acestor organe; hipoxia poate intensifica eitropoieza şi prin
stimularea hipotalamusului unde se află centrul eritropoiezei. Aşa se explică
producerea poliglobuliei de altitudine. Dacă organismul este expus la presiuni parţiale
mari ale O2 (hiperoxie) se produce o inhibiţie a eritropoiezei şi o scădere a numărului
de hematii din sânge.

!9
 Pentru formarea globulelor roşii sunt necesare: alimentaţie echilibrată,
vitamina B12, vitamina B6, vitamina C şi fier. Carenţa unuia din aceşti factori
determină scăderea eritropoiezei şi consecutiv, anemie.

1.Leucocitele (globulele albe)

3
Numărul lor este între 6.000-8.000/mm de sânge, creşterea numărului lor
peste aceste valori se numeşte leucocitoză, iar scăderea - leucopenie. La copii se
3 3
întâlnesc 9.000- 10.000 leucocite/mm iar la bătrâni 3.000-5.000/mm .
3
În bolile infecţioase numărul lor creşte până la 30.000/mm iar în unele forme
3
de cancer (leucemii) pot depăşi câteva sute de mii pe mm , sângele căpătând o
culoare albicioasă.
Forma şi structura leucocitelor
Leucocitele spre deosebire de hematii, nu sunt o populaţie celulară omogenă.
Ele sunt elemente nucleate şi prezintă o membrană celulară ce poate emite prelungiri
temporare numite pseudopode. Cu ajutorul pseudopodelor ele se pot deplasa în afara
vaselor capilare (diapedeza) şi pot îngloba microbi (microfagocitoză) sau resturi
celulare (macrofagocitoză).
Leucocitele au un singur nucleu care poate fi compact (leucocite
mononulcleare) sau fragmentat în 4-5 lobi (leucocite polinucleare). Mononuclearele
au citoplasma lipsită de granulaţii (agranulocite) şi se împart în limfocite şi monocite,
în timp ce polinuclearele au în citoplasmă granulaţii specifice, care au afinitate pentru
diferiţi coloranţi, în funcţie de care se împart în: granulcite neutrofile, eozinofile şi
bazofile. Exprimarea procentuală a fiecărui tip de leucocite reprezintă formula
leucocitară;
- agranulocitele reprezintă un procent de 32% din care limfocitele 25% şi
monocitele 7%,
- granulocitele reprezintă un procent de 68% din care neutrofile 65%, eozinofile
2,5% şi bazofile 0,5%.
Rolul leucocitelor
Principalul rol al leucocitelor este de apărare a organismului împotriva
agenţilor patogeni care provoacă infecţii. Organismul se apără prin două mecanisme:
nespecific şi specific.

!10
 Apărarea antiinfecţoasă nespecifică
Intervine prompt şi eficace împotriva oricărui tip de agent microbian şi se
realizează mai ales cu ajutorul granulocitelor neutrofile. Datorită proprietăţii de a
emite pseudopode ele pot părăsi vasele de sânge prin diapedeză, la nivelul capilerelor
şi ajung la locul infecţiei fiind atrase prin chimiotactism pozitiv. Ajunse în focarul de
infecţie ele înglobează microbii pe care îi digeră cu ajutorul fermenţilor din granulaţii
(fagocitoza).
Un neutrofil poate fagocia mai multe zeci de microbi şi deseori moare din
cauza aceasta. Neutrofilele moarte împreună cu secreţiile produse la locul infecţiei
formează puroiul. În această reacţie participă şi celelalte leucocite.
Monocitele fagocitează fragmente de celule moarte, inclusiv de neutrofile şi
participă astfel la curăţirea focarului de infecţie.
Apărarea antiinfecţioasă specifică- Imunitatea
După contactul dintre microbi şi leucocite, o mare parte din ei sunt distruşi, iar
o parte sunt descompuşi în fragmente macromoleculare care produc boala şi se
numesc antigene.
Antigenele sunt de obicei de natură proteică, pot proveni şi din organe străine
transplantate şi sunt considerate ca substanţe străine corpului. Antigenele sunt captate
mai întâi de către macrofage, apoi trec în corpul limfocitelor. Dacă pătrund într-un
limfocit "T", acesta se transformă într-o celulă capabilă să participe direct la reacţia de
apărare specifică (de exemplu respingerea organelor grefate). Dacă antigenul pătrunde
într-un limfocit "B", acesta se transformă într-o celulă secretoare de anticorpi-
plasmocitul.
Anticorpii sunt proteine plasmatice fabricaţi împotriva unor anumite antigene
pe care le neutralizează în mod specific. Din momentul pătrunderii antigenului în
organism şi până începe producerea anticorpilor specifici corespunzători trec 2-3
săptămâni, timp în care organismul se apără cu mijloace nespecifice.
Apariţia anticorpilor creşte foarte mult posibilităţile de apărare ale
organismului care se vindecă după câteva zile. Şi în acest tip de apărare participă atât
elemente celulare (macrofagele, limfocitele "T" şi "B") cât şi substanţe umorale
(anticorpi).
Imunitatea. Anticorpii specifici continuă să se fabrice în organism ani de zile,
chiar toată viaţa, asigurându-i acestuia o protecţie permanentă faţă de boala

!11
 infecţioasă de care a suferit anterior. Această rezistenţă a organismului faţă de anumite
boli se numeşte imunitate. Imunitatea poate fi înnăscută, pe baza anticorpilor moşteniţi
de la mamă (proprietatea comună indivizilor unei specii animale de a nu se îmbolnăvi de
anumite boli infecţioase) sau dobândită după naştere. Se poate dobândi imunitatea pe cale
naturală (prin îmbolnăvire) sau pe cale artificială în mod activ (prin vaccinare), sau
pasiv (prin administrare de ser bogat în anticorpi).
Leucopoieza.
Leucocitele se formează în aceeaşi proporţie în care mor. Durata lor de viaţă

este foarte diferită; neutrofilele trăiesc 2-3 zile iar limfocitele "T" trăiesc 2-3 ani.

2.Trombocitele (plachetele sangvine)

Trombocitele sunt elemente figurate necelulare ale sângelui. Numărul lor
3
variază între 150.000-300.000/mm .Cre ş terea peste normal a num ă rului de trombocite,
trombocitemia, duce la apariţia de cheaguri în interiorul vaselor de sânge.
3
Scăderea numărului de trombocite sub 50.000/mm (trombocitopenie) produce
hemoragii subcutanate cu apariţia la nivelul pielii a unor pete de culoare roşu-închis,
3
purpura trombocitopenică. Dacă numărul trombocitelior scade sub 20.000/mm se
produce moartea prin hemoragii în toate organele corpului.
Trombocitopoieza are loc, de asemenea, în măduva hematogenă. Din celula
de origine a tuturor elementelor figurate se diferenţiază megacariocitul, o celulă mare
cu nucleul polilobat care suferă un proces de fragmentare a citoplasmei periferice pe
care o elimină în circulaţia sangvină sub formă de trombocite, rotunde, eliptice sau
neregulate cu diametrul de 1-2µ.
Cele mai importante funcţii ale trombocitului se manifestă în procesul de
hemostază. Trombocitele participă la oprirea hemoragiei prin întregul ei corp, cât şi
prin eliberarea unor factori plachetari necesari coagulării sângelui. În mod normal
trombocitele aderă slab de endoteliul capilarelor, păzind integritatea pereţilor. În caz
de rupturi ale peretelui capilar, trombocitele se aglomerează la locul leziunii
(aglutinarea) formând un dop care astupă vasul împiedicând hemoragia.

B.Plasma sangvină.
După îndepărtarea elementelor figurate ale sângelui, rămâne un lichid vâscos
transparent, numit plasmă. Plasma reprezintă 55% din volumul de sânge şi are culoare
gălbuie până la brun, în funcţie de cantitatea de pigmenti biliari pe care îi conţine. În

!12
compoziţia plasmei intră 90% apă şi 10% reziduu uscat compus din: substanţe organice
(9%) şi substanţe anorganice (1%).
a. Substanţele organice se împart în:
1.azotate
- proteice (8%) - albumine (4,5 g%) - globuline α, β şi γ (3 g%) - fibrinogen (0,5
g%)
- neproteice (1%) - uree (1,26 mg%) - acid uric (2-3 mg%) - amoniac (5 mg%)
creatină (0.6 mg%) - creatinină (3,75 mg%);
2. neazotate
- lipide 0,9 g% (colestertol 0,25 g%, fosfolipide,trigliceride şi acizi graşi)
- glucide 80-120 mg%
- acid - anioni (Cl- , PO4 -3, SO4 -2 , co3H- )
- microelemente (Fe, Cu, I, CO, lactic (9-12 mg%).
b. Substanţele anorganice cuprind: cationi (Na+ , K+ , Ca++, Mg++) F).
În afara substanţelor menţionate, plasma conţine numeroase alte tipuri de
substanţe hormoni, vitamine, enzime, etc. Principalul component al plasmei este apa;
apa din sânge este o parte a apei extracelulare, iar cantitatea ei este reglată prin
mecanisme neuro-endocrine ce asigură echilibrul permanent dintre aportul şi
eliminările de apă.
Proprietăţile plasmei sunt similare cu ale sângelui, diferă doar valorile.
Albuminele au rol în menţinerea presiunii coliod-osmotice şi în transportul
hormonilor, sărurilor şi vitaminelor.
Globulinele γ reprezintă anticorpii şi sunt secretate de plasmocite.
Fibrinogenul joacă un rol esenţial în coagularea sângelui.
Lipidele reprezintă un material energetic important şi pot fi utilizate în sinteza
hormonilor secretaţi de corticosuprarenală sau de gonade (hormonii sterolici).
Concentraţia glucozei în plasmă (glicemia) este o constantă homeostatică
foarte imporatantă; hipoglicemia produce tulburări nervoase iar hiperglicemia apare în
diabetul zaharat.
Principalul rol al sărurilor minerale este menţinerea presiunii osmotice. Cei

+ -
mai importanţi sunt Na şi Cl care reprezintă peste 65% din totalul mineralelor

!13
 + + ++
plasmei. În plus Na ,K şi Ca mai intervin în reglarea excitabilităţii nervoase
++
şi musculare, iar Ca intervine în coagularea sângelui.

1.4. Funcțiile sângelui

1. Funcția de transport:
• asigură transportul diferitelor substanțe sau forme de energie în organism.
2. Funcția respiratorie:

• reprezintă transportul O de la nivelul aparatului respirator la nivelul

2

țesuturilor care îl utilizeaza și CO2 de la țesuturi la plămâni pentru a fi

eliminate.
3. Funcție nutritivă:

• asigură transportul substanțelor nutritive de la nivelul intestinului la nivelul

țesuturilor și organelor de depozit , precum și de la nivelul organelor de
depozit la nivelul țesuturilor care le utilizează.
4. Funcția de depurare:

• sângele reprezintă mijlocul de transport al produșilor de catabolism nevolatili

și toxici de la nivelul țesuturilor către organele de excretie: rinichi, tegumente
și tubul digestive.
5. Funcția de menținere a echilibrului hidro-electrolitic:

• repartizarea apei și electroliților între compartimentele lichidiene ale

organismului cât și menținerea constantă a compoziției, proprietăților fizico-
chimice și volumului lichidian al acestor compartimente.
6. Funcția de termoreglare:
• transportul căldurii și uniformizarea temperaturii în organism;

• transportul căldurii din nucleul central cu temperatură mai mare a

organismului înspre zona periferică (tegument) unde are loc pierderea de
caldură.
7. Funcție în reglarea umorală:

• substanțe produse de glandele endocrine și vehiculate de acestea își exercită

efectele asupra organismului și celulelor țintă la distanță de locul de produceri.

!14
 8. Funcții specifice sângelui:

• funcția de apărare: realizată prin constituienți proprii (leucocite) implicați în

apărarea celulară ;

• funcția de coagulare: sângele intervine în autoconservarea volumului sanguin

limitând pierderile accidentale de sânge ;

• funcția circulatorie: această funcție o îndeplinește prin:

- volumul sanguin de care depinde eficiența inimii ca și pompă și presiunea

arterial;
- vâscozitatea- sângele asigură o circulație laminară în vase și prin aceasta o
stimulare a celulelor endoteliale prin care se asigură o adaptare a
calibrului vaselor mari și mici la condițiile termodinamice locale.

!15
 CAPITOLUL II
ANEMIA FERIPRIVĂ LA COPIL

2.1.Definiție
Prin anemie se înţelege scăderea, sub o anumită limită, a cantităţii totale de
hemoglobină (Hgb) (transportorul de oxigen) din organism.
Se manifestă prin scăderea concentraţiei Hgb şi a numărului de hematii pe
unitatea de volum sanguin. Lipsa cantităţii corespunzătoare de Hgb (= pigment
respirator) duce la tulburări în efectuarea schimburilor gazoase în ţesuturi şi la o serie
de modificări adaptative din partea circulaţiei, metabolismului şi a funcţiei diverselor
organe şi sisteme.
Anemia feriprivă se defineşte ca o stare patologică de tulburare a
hemoglobinosintezei, consecutivă scăderii accentuate a rezervelor de fier ale
organismului, exprimată hematologic prin anemie microcitară-hipocromă. Este cea
mai frecventă dintre anemiile hipocrome.

2.2.Etiopatogenie
În etiologia anemiei feriprive sunt incriminate următoarele condiţii:
1. Rezerve marţiale insuficiente la naştere: prematuri, dismaturi, gemeni;
2. Aport deficitar: diversificare tardivă, alimentaţie artificială cu lapte de vacă,
exces de făinoase,dificultăţi de alimentaţie;
3. Deficit de absorbţie:

• globală: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiachie, mucoviscidoză, intoleranţă la

dizaharide, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori în
alimentaţie (fitaţi, fosfaţi, carbonaţi) sau absenţa unor factori reducători (acid
ascorbic, acizi biliari, acid clorhidric, fructoză).

• selectivă pentru fier: sindrom Riley.

4. Tulburări de transport: hipotransferinemia congenitală/dobândită, disproteinemii;

5. Pierderi de sânge:

• perinatale:placenta previa, sângerări placentare, ruptura cordonului ombilical

!16
 sau pensarea precoce a acestuia;

• postnatale: alergie la proteinele laptelui de vacă, hernie diafragmatică, epistaxis

recidivant, parazitoze intestinale, boala ulceroasă, ulcerul diverticulului Meckel,
hematurie recidivantă, menstre abundente, boală hemoragică a nou-născutului
prost compensată, administrarea unor medicamente: antiinflamatorii
nesteroidiene, prednison, chelatori de fier.
6. Necesităţi crescute de fier: prematuri, dismaturi, gemeni, malformaţii de cord
cianogene, creştere accelerată, pubertate, sarcină, lactaţie.
7. Deturnarea fierului: infecţii (urinare, TBC), stări inflamatorii cronice,
hemosideroza, colagenoze, neoplazii.
8. Pseudocarenţe: fierul este prezent în cantitate suficientă, dar nu participă la
eritropoieză.

2.3. Forme clinice

1.Anemia feriprivă nutriţională este cea mai frecventă. Debutează după
vârsta de 4-6 luni la sugarul născut la termen şi după 1-3 luni la prematur.
Este consecinta aportului inadecvat de fier.
2.Anemia prematurului; apare precoce, în primele 7-10 săptămâni de viaţă. Este
cauzată de scurtarea vârstei gestaţionale.
3.Anemia posthemoragică cronică: hemoragia digestivă, menoragia, epistaxisul
repetat, hemoglobinuria paroxistică nocturnă sunt cauzele unei balanţe negative a fierului,
care induc iniţial o stare sideropenică, apoi o anemie feriprivă manifestă.
4.Anemia feriprivă din alergia la proteinele laptelui de vacă: este consecinţa
enteropatiei exsudative şi hemoragice.
5.Cloroza tinerelor fete: este datorată unei carenţe latente de fier, secundară
unei alimentaţii dezechilibrate, meno-metroragiilor repetate şi nevoilor crescute de
fier în perioada de creştere. Clinic, se caracterizează prin tabloul clinic şi hematologic
de anemie hipocromă hiposideremică la care se asociază pubertate şi dezvoltare
staturo-ponderală întârziate.
6.Hemosideroza pulmonară: este rară, primară sau secundară (pneumopatie
hemoptoică cronică, stenoză mitrală, lupus eritematos sistemic, poliarterită nodoasă,
purpura trombocitopenică imună, artrită reumatoidă, etc). Determină o anemie

!17
hipocromă hiposideremică severă, consecutivă sechestrării importante şi ireversibile
de fier hemosiderinic în sectorul pulmonar. Biologic: anemie feriprivă severă +
prezenţa în spută a hemosiderinei macrofagice.
7.Anemia hipocromă cu hipocupremie a sugarului: apare la sugarii născuţi
prematur. Asociază anemie, retard psihomotor şi staturo-ponderal important,
neutropenie. În patogenia ei este evocată tulburarea sintezei de ceruloplasmină
(sindrom Menkes).
8.Anemia cu mielemie a sugarului rahitic este o formă secundară de anemie
hipocromă hiposideremică care apare la sugarii pluricarenţaţi cu semne de rahitism
evolutiv şi de malnutriţie protein-calorică severă.

2.4. Diagnostic clinic

Criteriile de diagnostic în anemia feriprivă sunt:

• anamneza: evidenţiază aportul inadecvat, pierderi de sânge o perioadă

îndelungată, existenţa unor infecţii cronice, etc;

• examenul clinic: paloare, iritabilitate, oboseală, anorexie, creştere

ponderală nesatisfăcătoare, transpiraţii abundente, etc;

• confirmarea diagnosticului de anemie: hemoglobina şi hematocritul scăzute,

caracterizarea morfologică (hipocromă, microcitară), sideremia scăzută, creşterea
capacităţii de legare a fierului, feritina serică scăzută;

• proba terapeutică cu preparate cu fier: criza reticulocitară după 7-10

zile, normalizarea parametrilor eritrocitari după 4 săptămâni;

2.4.1.Tablou clinic
Anemia feriprivă se întâlneşte cel mai frecvent la grupa de vârstă 3 luni-2 ani,
cu maximum de frecvenţă între 6-18 luni. Cel mai frecvent, debutul are loc în al doilea
trimestru de viață pentru sugarul născut la termen şi în primul trimestru pentru
prematuri. Semnele clinice care apar sunt consecinţa tulburărilor produse de hipoxia
antrenată de scăderea hemoglobinei şi de lipsa fierului celular.
Simptomatologia funcţională este necaracteristică: copiii sunt apatici, obosiţi,
irascibili, cu o capacitate redusă de concentrare.
Simptomele obiective sunt consecinţa afectării mai multor aparate şi sisteme:

tegumentele şi mucoasele: paloare generalizată, tegumente uscate şi aspre, cu

!18
 transpiraţii abundente, păr friabil;

• tractul gastro-intestinal: anorexie, glosită atrofică, stomatită angulară, disfagie,

malabsorbţie, aciditate gastrică redusă, sângerări intestinale, tendinţă la constipaţie,
pica (înclinaţie spre ingestia de pământ, gheaţă sau alte materiale necomestibile);

• aparat cardio-vascular: frecvenţă cardiacă crescută, creşterea debitului

cardiac, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă (în forme severe);

• sistem osteo-muscular: scăderea performanţelor fizice, modificări osoase (în special

la metacarpiene şi oasele calotei craniene), hipotonie musculară, întârzierea
dezvoltării motorii la sugari;

• sistem nervos central: iritabilitate, tulburări de atenţie şi memorie, scăderea

performanţelor şcolare, spasmul hohotului de plâns. În forme grave pot apare
lipotimii şi edem papilar;
• sistemul imunologic: susceptibilitate crescută la infecţii;
• ţesutul hematopoietic: splenomegalie moderată.

2.4.2. Diagnostic paraclinic și de laborator

3
• Frotiul de sânge periferic evidenţiază: microcitoză (VEM sub 70 µ sub 2 ani,
3 3
sub 73 µ între 2-5 ani, sub 80 µ peste 12 ani); hipocromie ( HEM sub 27pg,
CHEM sub 30%). - fierul seric scăzut, capacitatea de legare a fierului seric
crescută, indicele de saturare a transferinei scăzut.

• Feritina serică – oglinda fidelă a rezervei de fier – scade sub 10ng/ml (normal =
30-142 ng/ml).

• scăderea numărului de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite,

hematii în “semn de tras la ţintă”), reticulocite normale sau devieri minore în plus
sau minus ; uşoară granulocitopenie şi trombocitoză în formele severe.

• măduva hematogenă: întârzierea maturaţiei citoplasmatice, scăderea sau absenţa

fierului medular, hiperplazie eritroblastică.

• studii de ferokinetica cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al

Fe plasmatic, incorporare şi utilizare mai mare a 59Fe.

• explorări digestive: aclorhidrie, alterarea testului cu D-xiloză, malabsorbţia

vitaminei A.
• examen radiologic: îngroşarea corticalei oaselor lungi şi late.

!19
 2.5.Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se impune cu alte anemii hipocrome:

• sindroame talasemice: hipocromie foarte accentuată, microcitoză şi anizocitoză

importante, prezenţa de eritrocite cu punctaţii bazofile, hiperreticulocitoză şi
eritroblastoză, electroforeză patologică a hemoglobinei. -hemoglobinopatiile E, C,
Lepore, Koln;
• hemoglobinuria paroxistică nocturnă;

• blocaj al sintezei hemului prin medicamente (HIN, pirazinamidă) sau toxice

(plumb);

• anemii sideroblastice congenitale şi dobândite: prezintă un martor citologic

specific eritroblastul inelar,iar fierul plasmatic şi eritroblastic sunt crescute.

• anemii hipocrome din infecţii şi inflamaţii cronice: scăderea capacităţii de legare a

transferinei şi prezenţa excesivă de fier în macrofagele medulare permit
diferenţierea.
• anemii din boli de colagen şi neoplazii;

• atransferinemia congenitală: se caracterizează prin anemie hipocromă microcitară

severă, cu debut neonatal. Se diferenţiază prin absenţa aproape completă a fierului
plasmatic în discordanţă cu hemosideroza tisulară;

2.6. Evoluție
Sub tratament corect administrat apare un răspuns terapeutic prompt şi
evoluţia spre vindecare completă are loc în 2-3 luni.
Semnele clinice de evoluţie favorabilă au următoarea cronologie:
- revenirea apetitului cu reluarea creşterii ponderale;
- apariţia unei stări de bună dispoziţie care înlocuieşte apatia şi iritabilitatea;
- dobândirea unei stări de rezistenţă la infecţii;
- recolorarea progresivă a tegumentelor;
- dispariţia suflurilor cardiac anemic;
Din punct de vedere hematologic şi biochimic, evoluţia este următoarea:
- normalizarea activităţii enzimelor tisulare cu conţinut în fier şi a enzimelor

!20
 ferodependente în primele 12-24 ore;
- hiperplazie medulară tranzitorie după 36-48 ore;
- apariţia crizei reticulocitare după 48-72 ore, cu maximum atins după 5-7 zile de la
începerea tratamentului;
- creşterea progresivă a valorilor hemoglobinei în ritm de 0,17-0,25 g/dl/zi şi
creşterea sideremiei în ncorrec;
- refacerea depozitelor de fier între 1-3 luni de la începerea tratamentului.
Formele refractare la tratament sau care prezintă recăderi sunt rare şi pot avea
drept cauze posibile următoarele:
- tratamentul inadecvat (doză inadecvată, administrare neregulată,
întreruperea precoce a tratamentului);
- absorbţie necorespunzătoare (boli digestive, administrarea unor medicamente:
antiacide, extracte pancreatice), incorectă alimentare (exces de fitaţi sau fosfaţi);
- hemoragii oculte;
- diagnostic incorect (alt tip de anemie).

2.7. Complicații
Formele netratate prin carenţă de fier pot evolua asimptomatic (la valori ale
hemoglobinei care nu scad sub 9-10 g/dl) sau pot trece prin două stadii de severitate
dacă evoluţia este de lungă durată şi valorile hemoglobinei scad mai mult:
Primul stadiu, definit prin valori ale hemoglobinei între 5-9 g/dl, se
caracterizează prin prezenţa semnelor clasice de anemie la care se adaugă apariţia unor
infecţii intercurente (respiratorii, digestive).
Al doilea stadiu, definit prin valori ale hemoglobinei sub 5 g/dl, se
caracterizează prin paloare impresionantă, astenie marcată, scăderea capacităţii de
efort, sufluri cardiace, infecţii respiratorii şi digestive intercurente.
Evoluţia anemiei netratate poate fi marcată de apariţia, mai ales în stadiile
tardive, a complicaţiilor infecţioase (în special la nivelul tractului respirator) şi
neinfecţioase (digestive: sindroame de malabsorbţie, sindrom de “pierdere intestinală”;
musculo-scheletice: efect nefavorabil asupra consolidării fracturilor; neuro-psihice:
scăderea performanţelor şcolare, crize de apnee).

!21
 Studii recente au demonstrat că cea mai de temut complicaţie neurologică în
anemia prin deficit de fier este, fără îndoială, AVC ischemic care poate să survină atât la
adulţi, cât şi la copii.

2.8.Principii generale de tratament

a) Tratament profilactic
În perioada prenatală:

• alimentaţia corectă şi echilibrată a gravidei;

• tratamentul anemiei feriprive a gravidei; -profilaxia naşterii premature.

În perioada perinatală:
• ligatura tardivă a cordonului ombilical (creşte cu 40-50 ml capitalul de fier).
În perioada postnatală:

• alimentaţia corectă a sugarului, cu preferarea alimentaţiei naturale

(biodisponibilitate superioară a fierului din laptele matern);

• sugarii sănătoşi născuţi la termen, alimentaţi natural necesită 1 mg/kg/zi fier din
luna a IVa de viaţă până la diversificarea aliemntaţiei;
• alimentaţie artificială cu preparate de lapte praf îmbogăţite în fier;

• diversificare corectă, cu preparate alimentare cu conţinut crescut de proteine

animale şi implicit de fier; -sugarii cu vârsta între 6-12 luni au nevoie de 11 mg
fier/kg/zi provenit din alimente (carne roşie, vegetale) sau preparate orale;

• copiii cu vârsta între 1-3 ani necesită 7 mg fier/kg/zi provenit din carne, vegetale
şi fructe cu vitamina C pentru creşterea absorbţiei;

• suplimentarea aportului de fier prin preparate alimentare (cereale, lapte praf)

fortifiate cu fier sau prin preparate medicamentoase (1-2mg/kg corp/zi la grupele de
sugari cu risc crescut: prematuri, gemeni, malnutriţi, sugari cu tulburări digestive
trenante sau cu infecţii repetate); se evită administrarea fierului la prematurii sub 2
luni, mai ales în lipsa unei suplimentări adecvate cu vitamina E, din cauza riscului
declanşării unei anemii hemolitice prin picnocitoză.

• în perioada pubertară, în special la sexul feminin: dietă echilibrată, cu proteine

animale cu valoare biologică înaltă şi vegetale bogate în fier.

!22
 b) Tratament curativ
Mijloace terapeutice: măsuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzională.
Obiectivele tratamentului curativ sunt:
• corectarea anemiei;
• reconstituirea rezervelor de fier;

• înlăturarea cauzei sideropeniei.

Mijloacele terapeutice disponibile sunt:

• tratamentul dietetic;
• tratament medicamentos;

• terapie transfuzională.

c) Tratamentul dietetic al anemiei feriprive:

• alimentaţie naturală (deşi conţinutul în fier este mai scăzut, rata de absorbţie a
fierului din laptele uman este 50% faţă de 12% din laptele de vacă);

• evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide cu

efect nefavorabil
asupra absorbtiei fierului;

• în situaţiile în care alimentaţia naturală nu este posibilă, se recomandă alimentaţia

artificială cu preparate de lapte praf fortifiate cu fier;

• diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a fierului este de 20 de ori

mai mare
decât din vegetale), cereale, piureuri de fructe şi legume fortifiate cu Fe;

• evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect inhibant asupra

absorbţiei fierului.

d) Tratamentul medicamentos
Reprezintă elementul cel mai important al terapiei anemiilor hipocrome
hiposideremice. Feroterapia este indispensabilă, preferându-se ori de câte ori este
posibil calea de administrare orală. Doza recomandată este de 4-6 mg/kg corp/zi,
divizată în 3 prize administrate între mese. Ţinând cont de toleranţa defectuoasă a
preparatelor de fier administrate per os, cantitatea maximă/doză se limitează la 50-100
mg Fe++, iar doza/ 24 ore la 100-300mg.
Durata feroterapiei este de minimum 6-8 săptămâni dupa corectarea

!23
constantelor hematologice pentru a asigura reconstituirea rezervelor marţiale.
Feroterapia pe cale parenterală are indicaţii restrânse: intoleranţă digestivă absolută,
deficit de absorbţie a fierului, afecţiuni digestive care contraindică terapia per os
(boală ulceroasă, rectocolită ulcero-hemoragică), inconsecvenţă la tratament a
pacientului, deficit de fier foarte sever (hemoglobina sub 5-6 g/dl) necorectabil prin
dozele tolerate per os.
Preparate medicamentoase disponibile pentru combaterea anemiei feriprive:
1.Pentru administrare orală
Există săruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat, succinat) cu
un conţinut de 20-30% fier elemental şi o rată de utilizare a fierului crescută. Exemple
de preparate: Ferrum Haussmann soluţie/sirop, Ferro-gradumet, Ferro-folgamma,
Ferglurom forte, Glubifer.
În cursul terapiei pot apare efecte adverse: dureri epigastrice, vărsături, diaree
sau constipaţie, mai rar intoxicatie cu fier, manifestată prin: hematemeză, melenă,
tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, comă.
Tratamentul constă în întreruperea administrării de fier, spălătură gastrică cu
apă bicarbonatată, administrare de chelatori de fier (desferioxamină), sutinerea
funcţiilor vitale.
2.Pentru administrare parenterală:
Există fier-dextran, fier-sorbitex (exemplu: Fier polimaltozat, Jectofer, Ferrum
Haussmann fiole). Cantitatea totală de fier necesară pentru a creşte nivelul
hemoglobinei la valorile normale şi pentru a umple depozitele se calculează cu
formula: (Hb necesară –Hb bolnavului)/100 x 80 x 3,4 x1,5 unde 80 = volumul de
sânge (ml/kg corp) 3,4 = mg Fe pentru 1 gram de Hb 1,5 = factorul de corectie pentru
asigurarea completării depozitelor de fier.
Administrarea se face profund intramuscular în Z, schimbând de fiecare dată
locul injecţiei, ritmul fiind de o injecţie la 2-3 zile interval. Reactii adverse ale
feroterapiei pe cale parenterală:
- reacţii generale: reacţie anafilactică, adenosplenomegalie reacţională,
febră, hipotensiune arterială, bradicardie, artralgii şi mialgii, cefalee,
vărsături, urticarie;
- reacţii locale: durere locală, tromboflebită, impregnaţie pigmentară cutanată.

Pentru rezolvarea definitivă a anemiei este absolut necesar tratamentul cauzei

!24
(corectarea greşelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive, înlăturarea cauzelor de
sângerare prelungită). Ca măsuri adjuvante de tratament se recomandă administrarea
concomitentă de acid ascorbic (Vitamina C) 250-500 mg/zi.

e) Terapia transfuzională
Transfuziile de masa eritrocitară sunt indicate în următoarele situaţii:
• hemoglobină sub 4-5g/dl;
• semne de insuficienţă cardiacă asociată;

• infecţii asociate.

Cantitatea de masă eritrocitară se calculează cu formula: ml masă eritrocitară

de perfuzat = (Hb ideală – Hb actuală)x G(kg) x 2 Cantitatea calculată se
administrează fracţionat (10-15 ml/administrare), într-un ritm de maximum 40 ml/
oră.

2.9.Rolul asistentului medical în îngrijirea copilului cu anemie feriprivă

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri medicale

calificate, rolul acesteia constă în a ajuta individul să-și mențină sănătatea.

2.9.1.Asigurarea condițiilor de microclimat

Asistenta medicală trebuie să se asigure de confortul fizic și psihic al
pacientului. Salonul trebuie să fie luminos , curat, primitor, să aibă o temperatură
optimă și să fie mereu bine aerisit. Bolnavii cu anemie feriprivă, copii vor fi plasați în
saloane mici, liniștite, asigurându-le condiții adecvate de odihnă, împreună cu mama
lor, sau cu un alt însoțitor.

2.9.2.Igiena pacientului
„A fi curat, îngrijit, și a-ți proteja tegumentele și mucoasele, sunt o necesitate
pentru a menține o ținută decentă și o piele sănătoasă, așa încât să-și poată îndeplini
funcțiile.” Parinților copiilor cu anemie feriprivă internați li se asigură oricând accesul
la baie, în sala de dușuri cu apă curentă pentru o bună igienă corporală. Lipsa igienei
duce la tegumente murdare și lasă poartă deschisă infecțiilor. Părul trebuie să fie curat,
unghiile să nu conțină murdărie și să fie tăiate, conductul auditiv extern, nasul să nu

!25
conțină rinoree, cruste, cavitatea bucală să fie îngrijită prin spălare dimineața și seara.

2.9.3.Alimentația pacientului
Alimentatia copilului cu anemie feripriva este foarte importanta, ea
completând tratamentul medicamentos. Asistenta medicală va oferi părinților
copilului toate informațiile necesare alcătuirii unei diete terapeutice.

• alimentaţie naturală (deşi conţinutul în fier este mai scăzut, rata de absorbţie a
fierului din laptele uman este 50% faţă de 12% din laptele de vacă);

• evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide cu

efect nefavorabil
asupra absorbtiei fierului;

• în situaţiile în care alimentaţia naturală nu este posibilă, se recomandă alimentaţia

artificială cu preparate de lapte praf fortifiate cu fier;

• diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a fierului este de 20 de ori

mai mare decât din vegetale), cereale, piureuri de fructe şi legume fortifiate cu Fe;

• evitarea excesului de fitaţi, fosfaţi şi săruri de calciu, cu efect inhibant asupra

absorbţiei fierului.

2.9.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Este cea mai importantă sarcină a asistentei medicale. Asistenta medicalǎ va
urmǎri cu atenție: temperatura, culoarea sclerelor și tegumentelor, pruritul, culoarea
scaunelor, culoarea și cantitatea de urinǎ, modificarea de comportament, aportul de
lichide, greutatea corporalǎ.
Asistenta medicalǎ mǎsoarǎ și noteazǎ valoarea funcțiilor vitale: puls, tensiune
arterialǎ, respirație, temperaturǎ și la orice modificare patologicǎ va avertiza medicul.
Asistenta medicalǎ pregǎtește toate materialele necesare și recolteazǎ probele
bio- patologice pentru examenele de laborator prescrise.

2.9.5. Recoltarea produselor biologice

Recoltarea sângelui este forte importantă in investitagarea pacienților cu
anemie feriprivă. Înaintea oricărei acțiuni la care va fi supus i se va explica
necesitatea efectuării investigației. Se va vorbi calm și liniștitor.
Sângele se recoltează pentru examinări hematologice, biochimice, serologice,

!26
bacteriologice, parazitologice. Recoltarea sângelui se face prin înțepare(la adult pulpa
degetului sau lobul urechii, iar la copii fața plantară a halucelului sau călcâiului) și
puncție venoasă. Metoda preferată de prelevare a sângelui este puncția venoasă,
efectuată pentru majotitatea examenelor de laborator: biochimie, hematologice,
serologice și bacteriologice. Locul de elecție al puncției: venele de la plica cotului,
bazilica și cefalica, unde se formează un M venos prin anastomozare venelor
antebrațului; venele de pe fața dorsală a mâinii, venele femurale, venele subclaviculare,
venele maleolare interne, venele jugulare și epicraniene (la copii).

2.9.6. Pregătirea pacientului pentru examinările clinice și paraclinice

Asistenta medicală participă la examenul clinic al copilului cu anemie feriprivă. Ea
va realiza de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi. Va
pregăti psihic pacientul , liniștindu-l, explicându-i cu calm și fermitate în ce constă
examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu
provoca mișcări inutile.
Va așeza copilul în poziția corespunzătoare examinării și va sta în fața
doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea
examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată
(antalgică), comodă.
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obținute au o
mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea gravității evoluției
bolii, apariției complicațiilor , și eficacității tratamentului. De aceea asistenta
medicală trebuie să aibă cunoștiințe teoretice temeinice și manualitatea
corespunzătoare.
La recoltarea produselor, asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de
asepsie și antisepsie ,folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință,
eprubete corespunzătoare sterile.
Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă și etichetat. Toate produsele
vor fi duse la laborator într-un timp cât mai scurt

2.9.7.Administrarea tratamentului
Înainte de administrare ,asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui
medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

!27
 La administrarea parenterală asistenta medicală va lucra în condiții de strică
asepsie, folosind materiale și intrumente de unică folosință, sterile. Asistenta medicală
va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice
intoleranță și reacții adverse medicului.
Va respecta cu strictețe :
• indicațiile și prescripțiile referitoare la medicație;
• căile și modul de administrare;
• identifică medicamentul prescris după etichetă,forma de prezentare,
culoare, miros, consistență;
• verifică calitatea medicamentelor, observând integritatea,
culoarea medicamentelor sub formă de soluție;
• respectă orarul și ritmul de administrare a medicamentelor ;
• respectă doza de medicament-doza unică și doza 24/h;
• respectă somnul fiziologic al pacientului –organizează administrarea în
afara orelor de somn;
• evită incompatibilitatea medicamentelor;
• servește pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe cale
orală;
• anunță imediat medicul privind greșelile în administrarea medicamentelor
legate de doză, calea și tehnica de administrare;
• administrează imediat soluțiile injectabile aspirate din fiole, flacoane;
• respectă măsurile de asepsie, de igienă, pentru a preveni infecțiile
intraspitalicești.

2.9.8. Educația pentru sănătate

Educaţia pentru sănătate constituie una din responsabilităţile principale ale
asistentelor medicale, ea fiind o componentă esenţială a activităţilor de îngrijire, având
următoarele scopuri: promovarea, menţinerea și restabilirea stării de sănătate, precum și
adaptarea faţă de efectele reziduale ale îmbolnăvirilor.
Măsurile educaţionale permit şi asigură realizarea profilaxiei primare, secundare
şi terţiare a îmbolnăvirilor în practica nursingului clinic şi comunitar. Prevenţia are trei
componente:

!28
 Prevenţia primară are ca obiective reducerea riscului de îmbolnăvire prin
adoptarea comportamentelor protectoare a sănătăţii.
Prevenţia secundară implică reducerea factorilor de risc la grupurile cu risc
crescut pentru îmbolnăvire.
Prevenţia terţiară are ca obiective reducerea duratei îmbolnăvirii şi creşterea
calităţii vieţii persoanelor care suferă de o boală.
Anemia feriprivă la copilul mic este foarte frecventă, în principal, datorită
necesarului mare de fier în timpul perioadei de creștere rapidă și datorită conținutului
redus în fier biodisponibil în alimentația specifică sugarului. Ținând cont de faptul cå
anemia feriprivă are o influență negativă asupra dezvoltării mintale și motorii a
copilului, în România, anemia feriprivă a sugarului constituie o problemă de sănătate
publică. Ea se realizează prin programe de supraveghere nutrițională, programe de
intervenție (de exemplu, suplimentarea alimentației cu fier și alți micronutrienți), alături
de programele de educație nutrițională.
Complianța familiei la un tratament pe termen lung este factorul cheie pentru
succesul profilaxiei anemiei feriprive a sugarului. Strategii în profilaxia anemiei
feriprive la copil:
1. Asigurarea unei alimentaţii adecvate prin:
• promovarea alimentaţiei prelungite la sân;
• creşterea consumului de alimente solide îmbogăţite cu fier;

• informarea nutriţională a familiei, permanentă şi susţinută de materiale

informaţionale;
2. Suplimentarea profilactică cu fier:
• eficientă mai ales la populaţiile cu risc crescut pentru anemie;
• importantă pentru profilaxia cu fier la femeia gravidă şi la sugar;

• benefică pe termen scurt mediu şi lung;

• nu necesită determinarea hemoglobinei la început.

2.10. Fișă tehnică- Recoltarea sângelui venos pentru examene

hematologice

Definiție

Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţie. Analizele hematologice cercetează numărul, forma,

!29
caracteristicile și compoziția elementelor celulare ale sângelui. Analize de
laborator: hemoleucogramă, hemoglobină, timp de sângerare, timp de coagulare,
examen parazitologic, grup sanguin, VSH;
Obiectivele procedurii
Explorator - recoltarea sângelui pentru examene de laborator .
Locul puncției venoase
Pentru recoltarea sângelui venos venele preferate sunt cele de la plica cotului,
venele cubitale mediane, mai rar cele de pe faţa dorsală a mâinii. În cazul în care acestea
nu sunt abordabile (din cauză de hematoame de la puncții anterioare sau injecții
intravenoase, cicatrici, necesitatea păstrării acestor vene pentru tratamente i.v. ulterioare,
etc) se acceptă puncționarea venelor de pe partea dorsală a mâinii. Încheietura interioară a
mâinii nu se folosește decât foarte rar ca zonă de recoltat datorită riscului mare de
afectare a structurilor anatomice existente în zona respectivă.
Cele mai comune locuri de puncție venoasă sunt cele de pe antebraț (vena
mediană, basilică și cefalică) urmate de cele de pe mână ( plexul venos metacarpian,
venele dorsale). La copii locurile uzuale pentru puncţia venoasă sunt scalpul sau
piciorul.
Consideraţii speciale

• Nu se vor puncționa venele de la brațul cu cateter montat, dacă pacientul în

momentul recoltării are un cateter venos cu perfuzie IV. Se va recolta de la alta
venă de la brațul opus sau după ce se va opri perfuzia cel puțin 5 minute. Nu se
recoltează din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluţie ;

• Nu se recoltează de la brațul la care pacientul are o fistulă venoasă pentru

hemodializă ;

• Se vor evita locurile de puncție unde sunt afecțiuni dermatologice, infecții, edeme,
hematoame, plăgi ;
• Se vor evita venele care sunt dureroase la palpare ;

• Se va evita puncția venelor de la picioare deoarece aceasta creşte riscul de

tromboflebită ;

• La bătrâni, dacă este posibil, se vor evita venele dorsale ale mâinii la braţul
dominant pentru puncţia venoasă deoarece aceste locuri interferă mult cu
independenţa vârstnicului.

!30
 Materialele necesare

• Taviță renală, mușama, aleză, perna elastică, mănuși de unică folosință ;

• Garou ;

• Tampoane sau comprese sterile ,

• Substanțe dezinfectante ( alcool sanitar, alcool iodat) ;

• Plasturi ;

• Materiale de recoltare: .

➢ Vacutainere. Recoltarea sângelui se efectuează în sisteme de recoltă tip

vacutainer, închise, vacuumate, de unică folosință, de diferite culori, în funcție
de tipul de analiză cu /fără subtanțe anticoagulante.
➢ Ace de puncție sterile și holdere . Acul și holderele trebuie să fie compatibile
cu sistemul de vacutainere. Pentru copii sunt utilizate ace speciale cu tub de
transfer cu adaptoare compatibile cu vacutainerul.

• Formulare pentru laborator ;

• Recipiente pentru colectarea materialelor ;

• Recipient special de colectare și transportare a probelor de laborator ;

Etape Timpi de execuție Observații

execuție
1.Pregătirea Materialele se vor
materialelor 1.1.Se pregătesc materialele și instrumentele pregati din timp
si a necesare în funcție de scopul puncției venoase pe o
instrumentel tavă medicală sau pe o măsuță rulantă și se
or necesare transportă la patul bolnavului.
2.Pregătirea 2.1.se informează şi se explică pacientului Poziția
pacientului necesitatea procedurii; corespunzătoare
2.2.se obţine consimţământul și colaborarea previn eventualele
acestuia traumatisme
2.3.se asigură poziţia corespunzătoare în determinate de
conformitate cu starea pacientului și lipotimie la
locul puncției ( decubit dorsal, semișezînd sau mai vederea sângelui
rar șezând) Protecția patului
2.4.se protejează patul; este pentru a
2.5.se examinează calitatea şi starea venelor având preveni pătarea cu
grijă ca hainele să nu impiedice circulația de sânge și
întoarcere la nivelul brațului şi se alege locul impresionarea
punctiei; bolnavului
2.6. pacientul este educat să nu mănânce în
dimineața recoltării;

!31
3. 3.1.se spălă mâinile şi se pun mănuşi pentru a
Efectuarea preveni contaminarea ;
procedurii 3.2.se alege locul potrivit folosind garoul pentru a le
vizualiza mai bine venele. După inspecție se
eliberează garoul și se pune muşamaua sub braţul
pacientului, braț aflat în flexie și abducție ;
3.3.se montează acul de puncționat la holder
3.4.se aplică garoul la 8 - 10 cm deasupra locului de
puncţie. Nu se menține garoul mai mult de 2-3
minute deoarece o stază venoasă prea lungă
antrenează modificări ale parametrilor biologii
3.5.se pregăteşte locul venopuncţiei dezinfectându-
se cu un tampon cu alcool printr-o mișcare circulară
de la centru spre periferie și se lasă să se usuce (dacă
zona este umedă, poate fi indusă hemoliza probei);

3.6.se îndepărtează capacul colorat al acului dublu;

3.7.se fixează vena cu policele mâinii stângi

(nondominante) la 4-5 cm sub locul puncţiei,
exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos
asupra ţesuturilor vecine;

3.8.se puncţionează vena cu mișcări ferme, în unghi de

inserție de 15-30º, traversând, în ordine, tegumentul
apoi peretele venos,
învingându-se o rezistență elastică, până când acul
înaintează în gol; se schimbă direcţia acului 1-2 cm în
lumenul venei
micșorând unghiul de intrare;
3.9.se inversează poziția mâinilor după ce acul a
penetrat vena;
3.10.se eliberează garoul;
3.11.se alege primul tub şi se împinge în holder,
apăsând în acelaşi timp cu degetele mijlociu şi arătător
pe marginea (bordura) holderului până ce partea
dinspre tub a acului dublu străpunge diafragma de
cauciuc a capacului tubului.
Vacuumul din tub extrage din venă cantitatea de sânge
care începe să curgă în tub.
3.12.se îndepărtează garoul din jurul brațului
pacientului imediat ce sângele a apărut în vacutainer,
ajutându-vă cu mâna stângă, susținând în continuare
holderul;

!32
 3.13.când primul tub este plin şi sângele
încetează să curgă, se scoate din holder (şi din ac)
apăsând uşor cu degetul mare pe bordura holderului.
Conform ordinii de recoltare recomandate se umplu cu
sânge tuburile.
3.14.pentru a asigura un amestec corect al probei cu
aditivii din tub, se răstoarnă uşor tuburile de 8 –10 ori
imediat după recoltare. Nu se agită puternic
deoarece sângele poate hemoliza;
3.15.după ce s-a utilizat ultimul tub se scoate acul din
venă plasând un tampon cu alcool pelocul puncţiei
venoase 2-3' sau până se opreşte sângerarea, brațul
păstrându-se întins; după oprirea sângerării se aplică o
bandă adezivă peste tampon;
3.16.se completează formularul de cerere analize cu
datele pacientului, analizele cerute, data, ora recoltării,
numele medicului care indica analizele;
3.17.se trimit probele la laborator.
4.Îngrijirea 4.1. Se așază pacientul în poziție comodă. După tehnica unii
pacientului 4.2. Se întreabă pacientul dacă are stare de greață sau bolnavi pot
vomă. prezenta ameteli
4.3. Se verifică locul puncției venoase pentru a fi sau lipotimie
siguri că nu s-a dezvoltat un hematom.
4.4. Se sfătuiește pacientul să nu flexeze antebrațul pe
braț.
4.5. Se schimbă lenjeria dacă este necesar.
5. Recipientele
Reorganizar pentru deșeuri se
ea locului de 5.1. Se colectează deșeurile în recipiente speciale. vor pregăti din
munca 5.2. Se îndepărtează mânușile. timp, alături de
5.3. Se spală mâinile celelalte materiale
6. Notarea 6.1.Se notează procedura în fişa de proceduri şi în
procedurii dosarul/planul de îngrijire:
•data, ora, locul puncţiei venoase, timpul când
proba a fost trimisă la laborator;
•orice observaţie legată de starea şi reacţia
pacientului;
•se specifică ce probe s-au recoltat și când au fost
trimise la laborator;

!33
7. Incidente 7.1.Leşinul, starea de greaţă sau vomă, amețeli,
și accidente paloare – Se anunţă medicul, se culcă pacientul în
decubit dorsal trendelenburg;
7.2.Anxietate – Se discută cu pacientul şi se
încurajează;
7.3.Refuzul pacientului privind puncţia venoasă - Se
anunţă medicul, se consemnează refuzul în scris de
către pacient;
7.4.Extravazarea sângelui în ţesuturile din jur
(hematom) – Se comprimă locul cu un tampon steril,
se aplică comprese reci local sau unguente care
favorizează absorbția. Nn se repeta înțepătura în
aceeași zonă.
7.5.Perforarea venei - Se scoate acul, se
comprimă câteva minute locul puncției și se
puncționează alta venă;
7.6.Hemoliza sângelui recoltat – Se repetă
recoltarea cu acordul pacientului:
7.7.Recoltarea nu s-a făcut în condiţii de
siguranță ( Infecţia) – Se respectă regulile de
asepsie și antisepsie;

!34