REZIDENȚIAT Centru de Meditații

INFECȚIILE SISTEMULUI NERVOS

Meningita
Definiție

→ implică de obicei o infecţie gravă a meningelor

→ meningita bacteriană → dacă nu este tratată →fatală
Microorganismele ating meningele prin:
extensie directă din urechi, nazofaringe, leziune craniană sau defect meningeal congenital
răspândirea din fluxul sanguin
→ pacienţii imunocompromişi sunt expuşi riscului de infecţie cu organisme neobişnuite
Cauzele non-infecţioase ale inflamaţiei meningeale include:
Meningita malignă Medicamente intratecale Sânge în urma unei hemoragii subarahnoidiene
Anatomie patologică

Meningita bacteriană acută

→ piamater si arahnoida infiltrate cu PMN
→ se formează un strat de puroi
→ acesta se poate organiza prin formare de
aderenţe => paralizii ale nervilor cranieni şi
hidrocefalie
Meningita cronică (tuberculoză)
→ creierul este acoperit de un exudat vâscos
gri-verde cu numeroşi tuberculi meningeeni
→ aderenţele sunt invariabile
Meningită bacteriană
→ mereu edem cerebral
Meningita virală
→ edem cerebral în cantitate redusă sau
deloc (excepţie, dezvoltarea unei encefalite)
→ reacţie LCR inflamatorie predominant
limfocitară, fără formare de puroi, PMN-uri sau adeziuni

Tablou clinic

Sindromul meningian
Este reprezentat de triada:
Dureri de cap
Rigiditatea cefei
Febră
→ fotofobia şi vărsăturile - adesea prezente
→ infecţia bacteriană acută → stare de rău
intensă, febră, frisoane, dureri de cap
severe, fotofobie şi vărsături, care se
dezvoltă în câteva ore sau minute
→ pacientul este irascibil şi preferă adesea
să stea nemişcat
→ rigiditatea gâtului şi semnul Kernig pozitiv →în câteva ore
→ în cazuri mai ușoare (meningite virale)→ mai puţine semne meningeale proeminente

Page 1 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ infecţia bacteriană poate fi înşelătoare→ cu
debut uşor
→ în meningita necomplicată, conştienţa rămâne
intactă, deşi orice persoană cu febră mare poate delira
→ instalarea progresivă a somnolenţei, a semnelor de
lateralizare şi a leziunilor de nervi cranieni indică
complicaţii, cum ar fi tromboza de sinus venos, edem
cerebral sever sau hidrocefalie, sau un diagnostic
alternativ, cum ar fi abcesul cerebral sau encefalită
Tipuri specifice de meningită
→ indiciile clinice susţin diagnosticul
→ dacă există acces în spaţiul subarahnoidian prin
fractură de craniu (recentă sau veche) sau spina bifida
ocultă, meningita bacteriană poate fi recurentă şi
organismul infectant este de obicei pneumococ
Meningita bacteriană acută
Debut→ de obicei brusc, cu frisoane şi febră ridicată
→ septicemia meningococică este asociată cu o erupţie
peteşială, uneori difuză
→ orice meningită bacteriană poate face parte dintr-o
septicemie meningococică generalizată cu şoc septic şi
infarcte vasculare periferice
Meningita virală
→ aproape întotdeauna o afecţiune benignă, autolimitantă,
cu durată de 4-10 zile
→ durerea de cap poate dura câteva luni
→ NU rămân sechele → excepţie, dacă există o encefalită
Meningita cronică
Diagnostic diferenţial

Distingerea dificilă între:

cefaleea brusc instalată din hemoragia
subarahnoidiană
migrenă
meningita acută
→ meningita trebuie luată în considerare la
oricine prezintă dureri de cap şi febră şi în
orice cefalee instalată brusc
→ trebuie căutată rigiditatea cefei (nu este
întotdeauna evidentă)
→ meningita cronică se aseamănă uneori cu o
tumoră intracraniană, cu cefalee, epilepsie şi
semne focale
→ malaria cerebrală poate imita meningita
bacteriană

Tratament

→ recunoaşterea şi tratamentul imediat al meningitei bacteriene → vitale (mortalitate şi morbiditate ↑)

→ minutele salvează vieţi
→ chiar şi cu îngrijire optima → mortalitatea = 15%
Page 2 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ tratamentul adulților și copiilor este similar
→ meningita meningococică (diagnosticată clinic prin erupţia peteşială) → IMEDIAT antibiotice iv şi
recoltare de hemoculturi
→ puncţia lombară este inutilă
În alte cazuri de meningită:
NU există suspiciuni de leziuni cu efect de masă → puncţie lombară
Există suspiciuni de leziuni cu efect de masă → CT imediată (puncţia lombară poate duce la hernierea
amigdalelor cerebeloase în HIC)
→ presiunea LCR este caracteristic ↑

→ tratamentul cu antibiotice → cel puţin 5 zile

→ tratamentul adjuvant cu steroizi în doză mare (dexametazonă 0,6 mg/kg i.v. 4 zile), administrat cu sau
înainte de prima doză de antibiotic → ↓ complicaţiile neurologice în meningita bacteriană (surditate) + ↓
mortalitatea în populaţiile occidentale
→ culturi, glicemie şi teste de rutină
→ în unele cazuri, trebuie evaluat imagistic craniul şi toracele
Frotiul din LCR → microrganisme (diplococci intracelulari Gram-pozitivi
- pneumococ; coci Gram-negativi - meningococ)
Coloraţia Ziehl-Neelsen → bacili acido-alcoolo-rezistenţi (tuberculoză)
Cerneala indiană → fungi
Reacţia de polimerizare în lanţ → meningococi şi virusuri
Teste antigenice bacteriene din LCR
Serologia sifilisului → întotdeauna
Posibil tratament chirurgical la:
Infecţia locală (sinusita paranazală) Fracturi de craniu cu înfundare sau ruptură meningeală

Profilaxia

→ infecţia meningococică trebuie raportată la DSP → sfaturi privind imunizarea şi profilaxia contacţilor
→ chimioprofilaxia cu rifampicină sau ciprofloxacină → contacţilor apropiaţi
❖ Vaccinul MenC şi MenB = vaccin cu meningococ B→ imunizarea sugarilor şi pentru focare
❖ Vaccinul meningococic combinat A şi C → uneori utilizat anterior călătoriilor în regiuni endemice
(Africa sau Asia)
→ există un vaccin quadrivalent ACWY pentru evenimente specifice (Hajj şi Umrah din Mecca)

Page 3 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
❖ Vaccinul pneumococic conjugat → la sugari
❖ Vaccinul pneumococic polizaharidic → vârstnici, imunodeficienţe sau splenectomie
→ imunizarea pneumococică a ↓ incidenţa meningitei pneumococice
❖ Vaccinul contra Hib (Haemophilus influenzae tip b) → de rutină în copilărie
Meningita cronică
Meningita tuberculoasă şi meningita criptococică
Debut: dureri uşoare de cap, oboseală, anorexie şi vărsături
→ meningita acută poate apărea, dar este neobişnuită
→ semnele meningeale → în câteva săptămâni
→ somnolenţa, semnele focale (diplopie, edem papilar, hemipareză) şi
convulsiile → frecvente
Alte cauze de meningită cronică:
Sifilisul Sarcoidoza Boala Behcet

→ uneori, nu este identificat microorganismul

Investigaţiile şi tratamentul meningitei tuberculoase
Imagistica cerebrală (de obicei cu RMN) poate evidenţia:
Mărirea meningelui Hidrocefalie Tuberculoame Poate fi şi normală
→ în multe cazuri, microorganismele tuberculoase rare nu
pot fi observate la colorare => testare PCR
→ repetarea examenului LCR → deseori necesară (pot trece
câteva săptămâni până la confirmarea etiologiei cu ajutorul
culturilor)
=> tratamentul cu - Rifampicină, Izoniazidă şi Pirazinamidă
– trebuie să înceapă pe o bază prezumtivă pentru cel puţin 9
luni
→ Etambutolul → evitat (complicaţii oculare)
+ corticosteroizii adjuvanţi (Prednisolon 60 mg pentru 3
săptămâni) → cu ↓ graduală a dozelor
→ recidivele şi complicaţiile (convulsii, hidrocefalie) sunt frecvente în meningita tuberculoasă
→ mortalitate > 60% (chiar şi în cazul tratamentului precoce)
Meningita malignă
→ celulele maligne pot provoca un proces meningeal subacut sau cronic, neinfectant
În tipare fluctuante sau care induc confuzie → sindrom meningean, leziuni ale nervilor cranieni,
parapareză şi leziuni ale rădăcinilor nervoase
→ citologia LCR → celule maligne (dar
randamentul ↓) => pot fi necesare mai multe
puncţii lombare
→ tratamentul cu agenţi citotoxici intratecali
este uneori util
Celule într-un LCR steril (pleiocitoza)
= număr ↑ de celule în LCR fără o infecţie
evidentă în organism
Aspectul obişnuit = amestec de limfocite şi
polimorfonucleare
Encefalita
= inflamaţia acută a parenchimului cerebral, de obicei de etiologie virală
→ în encefalita virală, febra (90%) şi meningismul sunt obişnuite
→ spre deosebire de meningită, tabloul clinic este dominat de inflamaţia parenchimului cerebral
→ schimbările de personalitate şi de comportament sunt o manifestare precoce comună, care progresează
spre un nivel ↓ al conştienţei şi chiar comă
Page 4 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ convulsiile (focale și generalizate) sunt obişnuite
→ semnele neurologice focale (tulburările de vorbire)→ în special în encefalita herpes simplex
Encefalita virală
Definiție
Virusurile izolate de la cazurile adulte sunt:
herpes simplex (HSV, herpes simplex virus)
varicela zoster (VZV, varicela zoster virus) și alte virusuri
din grupul herpes
HHV-6, 7
enterovirusuri
adenovirusuri
Encefalita HSV → afectează iniţial, tipic, lobii temporali şi este
adesea asimetrică
→ frecvent, virusul nu este identificat
Agenți în regiuni endemice:
❖ flavivirusurile (encefalită japoneză, virusul WestNile, encefalita secundară muşcăturii de căpuşă)
❖ rabia

Investigaţii

RMN → arată zonele de inflamaţie şi edem (lobii temporali în encefalita HSV)

→ pot apărea ↑ PIC şi deplasarea liniei mediene => herniere
EEG → complexe de unde ascuţite şi lente
→ număr ↑ de limfocite (95%)
LCR → setecţia virală din LCR prin PCR este extrem de sensibilă (HSV şi VZV)
→ un rezultat fals-negativ poate apărea în primele 48h de la debutul simptomelor
Serologia (sânge şi LCR) → utilă
Biopsia cerebrală → rar necesară datorită apariţiei RMN-ului şi testării PCR
Tratament
Suspiciune de encefalită cu HSV și VZV → tratament imediat cu Acyclovir iv (10 mg/kg de 3 ori pe zi,
timp de 14-21 de zile)
→ tratamentul timpuriu ↓ mortalitatea şi leziunile neurologice pe termen lung
→ crizele sunt tratate cu anticonvulsivante
→ ocazional, craniectomia decompresivă → pentru a preveni hernierea
→ apariţia comei => prognostic slab
Complicaţiile pe termen lung (frecvente) includ:
Afectarea memoriei Schimbarea personalităţii Epilepsia
Encefalita autoimună
→ autoanticorpii îndreptaţi împotriva epitopilor neuronali provoacă o boală encefalitic subacută:
encefalita limbică sau panencefalita
→ encefalita limbică evoluează pe parcursul a săptămâni sau luni
→ implică hipocampul şi lobi temporali meziali
Tablou clinic:
Tulburări de memorie Confuzie Tulburări psihice Convulsii
Encefalita limbică paraneoplazică
→ în special în cancerul pulmonar cu celule mici şi în tumorile testiculare
→ este asociată cu o varietate de anticorpi (anti-Hu şi anti-Ma2) în 60% din cazuri
RMN: semnal ↑ în hipocamp
Page 5 of 6
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ precedă diagnosticul de cancer în cele mai multe cazuri => investigarea tumorii
Encefalita limbică cu implicarea canalelor de K• voltaj-dependente
Anticorpii VGKC (care pot fi testaţi) produc o varietate de tulburări:
Encefalita limbică cu:
Convulsii distonice faciobrahiale caracteristice Confuzie Agitaţie Hiponatremie
→ manifestările apar >50 de ani → rareori asociate cu cancerul
(timom)
Tratament: steroizi în doză mare
Neuromiotonia şi sindroamele de hiperexcitabilitate ale
nervilor periferici
Encefalita cu anticorpi anti-receptor NMDA
= encefalită limbică, urmată de comă şi adesea de status epileptic
Caracteristic: diskinezii orofaciale
→ pacienţi mai tineri → majoritatea au teratoame (cel ovarian)
Tratament: imunoterapie→ imunoglobulină iv sau schimb de
plasmă, urmată de steroizi, rituximab sau ciclofosfamidă
→ răspund mai puţin la tratament

BIBLIOGRAFIE
1. Kumar și Clark, 2021, Medicină Clinică, Ediţia a 10-a, Editura Hipocrate
2. https://ro.pinterest.com/pin/282108364132017483/?nic_v3=1a5d0zEmv
3. https://neurologyindia.com/article.asp?issn=00283886;year=2018;volume=66;issue=6;spage=
1721;epage=1725;aulast=Jois;type=3
4. https://www.viata-medicala.ro/reuniuni/managementul-terapeutic-corect-in-neurologie-1-
23743

Page 6 of 6