LP I

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE GENERALĂ

A APARATULUI LOCOMOTOR

SEMNE SUBIECTIVE ÎN PRACTICA ORTOPEDICĂ

În patologia ortopedică şi traumatologie, bolnavul se adresează medicului

cu acuze algice, cu limitarea capacităţii funcţionale privind locomoţia,
mobilitatea membrului superior şi a coloanei vertebrale, cu apariţia unor
poziţii vicioase sau diformităţi, la care asociază în unele cazuri tulburări
senzitive.

1.1. Durerea
1.2. Impotenţa funcţională
1.3. Atitudini vicioase şi diformităţi
1.4. Tulburări de sensibilitate şi motilitate

1.1. Durerea

Durerea relatată de bolnav prezintă unele caracteristici utile în orientarea

diagnostică şi canalizarea examenului clinic şi paraclinic. Privind durerea
relatată de bolnav, trebuie să-i precizăm localizarea şi iradierea, caracterul
afectiv, durata, variaţia amplitudinii, caractere particulare.

 Caracterul durerii:
 Durerea vie, posttraumatică, în punct fix exacerbată de mobilizare,
este un semn de probabilitate în fracturi
 Durerea pulsatilă este caracteristică prezenţei unei infecţii. Acest caracter
poate fi sensibilizat prin poziţie declivă.
 Durerea articulară la debutul mobilizării, cu tendinţă la ameliorare pe
parcursul continuării mişcării este caracteristică artrozelor.
 Durerea posttraumatică articulară violentă dar cu tendinţă rapidă spre
cedare este caracteristică entorselor simple.
 Localizarea durerii :

 Localizarea durerii posttraumatice este primul element de reper al sediului

leziunii
 În unele situaţii sediul durerii nu coincide cu sediul procesului patologic (de
exemplu durerea la nivelul genunchiului în coxartroză).
 Durerea care cuprinde alternativ diferite articulaţii este specifică
reumatismului poliarticular.

 Influenţa ritmului circadian

În unele cazuri durerile nocturne sunt mai vii decât cele diurne. În
infecţiile cronice, în lombalgii sau în unele tumori, durerea prezintă acest
caracter, împiedicând somnul bolnavului.

 Absenţa durerii o putem constata în unele afecţiuni cu leziuni ale

sistemului nervos, cum este artrita tabetică.

1.2. Impotenţa funcţională

Impotenţa funcţională este încadrată la semne subiective,dar prin

explorarea clinică şi paraclinică se poate aprecia şi ca semn obiectiv.Le vom
aprecia deci în urma relatărilor bolnavului.
 În funcţie de durată poate fi:
 pasageră
 definitivă

 În funcţie de evoluţie poate fi:

 progresivă
 staţionară
 regresivă.

 În funcţie de sediu poate afecta un segment de membru sau membrul în

totalitate.

 După amplitudinea afectării funcţionale poate fi:

 totală
 parţială (relativă)

 În funcţie de momentul instalării poate fi :

 imediată
 tardivă.

1.3. Atitudini vicioase şi diformităţi

 Bolnavul poate relata apariţia unor atitudini vicioase, diformităţi, sau
instabilităţi, dar, descrierea acestora se va face în urma examenului obiectiv

1.4. Tulburări de sensibilitate şi motilitate

Bolnavul poate relata diferite tulburări :

 ale sensibilităţii :
o parestezii (furnicături, amorţeli),
o hipoestezii sau anestezii (scăderea sensibilităţii tactile)
o hiperestezii (creşterea sensibilităţii tactile)

 ale motilităţii:
o pareze, paralizii (imposibilitatea de a mobiliza voluntar un
membru sau un segment de membru, parţial sau în totalitate).

SEMNE OBIECTIVE ÎN PRACTICA ORTOPEDICĂ

În examinarea clinică a aparatului locomotor avem două mijloace

principale, şi anume inspecţia şi palparea. Integrate ca tip de examinare în
primele două, dar cu o mare specificitate pentru examenul clinic ortopedic
sunt măsurătorile, determinarea axelor şi goniometria articulară1. Alte metode
de examinare clinică, cum ar fi percuţia şi auscultaţia sunt utilizate cu totul
izolat.
Acest capitol este structurat în două capitole principale, inspecţia şi
percuţia, din care s-au desprins două subcapitole de semiologie
posttraumatică, şi se încheie cu noţiuni de semiologie neurologică.

2.1. Inspecţia

2.1.1. Deformări şi atitudini vicioase

2.1.2. Semiologia modificărilor cutanate în boli ortopedice sau cu componentă ortopedică

1
măsurarea amplitudinii mişcărilor articulare
2.1.3. Edemul
2.1.4. Tulburări trofice (cronice)
2.1.5. Fistula
2.1.6. Hipotrofia şi atrofia musculară
2.1.7. Hipertrofia musculară
2.1.8. Hipotrofia şi atrofia musculară
2.1.9. Tumori
2.1.10.Studiul mersului

2.1.1. Deformări şi atitudini vicioase

Deformările şi atitudinile vicioase pot modifica aspectul general al
corpului, al unui membru, sau a unui segment de membru.

 Atitudini vicioase şi diformităţi regionale ale membrelor

Un aspect anormal, particular, al unei regiuni oarecare din corp poate fi

datorat unei deformări loco-regionale sau unei atitudini vicioase limitate.
Cele mai comune atitudini vicioase, denumite în raport cu devierea
segmentului faţă de unul dintre planuri vor fi expuse în cale ce urmează:
 În plan frontal, devierea unui segment se poate face în afara sau înăuntrul
axului longitudinal al segmentului supradiacent. Dacă devierea se face spre
planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dacă devierea se face spre
cel lateral diformitatea ia numele de valgus.
De exemplu, gamba deviată înăuntru faţă de coapsă realizează un
genu varum, iar cea deviată în afară, un genu valgum.

 În planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie

în sensul mişcării de flexie, fie în sensul miscării de extensie. Devierea în
sensul mişcării de flexie ia denumirea de flexus, iar cea in sensul mişcării de
extensie fie de extensus, fie de recurvatum.

Tot în cadrul diformităţilor se includ şi mutilaţiile congenitale sau

dobândite. Acestea vor fi notate in foaia de observaţie folosind formula:
„Lipsă…(congenitală sau prin amputaţie) a... (membrul), de la nivelul...
(nivelul amputaţiei)”.

 Deformări globale ale corpului şi deformări ale gâtului

Deformările globale sunt legate în genere de deformări ale coloanei

vertebrale, modificînd astfel ţinuta, alura şi aspectul general ale corpului,
ansamblul lui.
  Deformarea în plan sagital
Un corp cu extremitatea cefalică şi cu gâtul aplecate înainte, cu spinarea
îndoită şi ea înainte, făcînd o curbură înapoi (o „cocoaşă”), cu trunchiul
scurtat, semnalează o cifoză .
Un corp care aflat în ortostatism are spatele rectiliniu, cu toracele dat pe
spate şi umerii daţi înapoi, încât membrele superioare atârnă pe un plan
posterior trunchiului iar abdomenul proemină uşor, cu o curbură lombară mai
pronunţată, reprezintă un aspect de hiperlordoză lombară sau dorsolombară.

 Deformarea în plan frontal

Un corp aflat în poziţie ortostatică, care privit frontal, apare oarecum
asimetric (frânt) cu un umăr mai sus decît celălalt şi cu trunchiul uşor curbat
lateral şi rotit, sugerează o scolioză. Privind din spate pacientul, linia spinelor
vertebrale apare curbată lateral iar cele 2 jumătăţi ale trunchiului apar inegale
şi asimetrice, datorită inflexiei şi torsiunii vertebrale.

 Deformările gâtului
O poziţie fixată a capului, intr-o anumită atitudine: înclinat lateral sau
înapoi, rotat; sugerează un torticolis permanent, fix, confirmat de proeminenţa
muşchilor gîtului, contractaţi, retractaţi, fibrozaţi.

 Atitudini şi poziţii rigide

În cadrul atitudinilor şi poziţiilor caracteristice există un grup aparte evidenţiat

prin rigiditatea corpului. Aceasta se datorează unei hipertonii ce cuprinde
întreaga musculatură a corpului sau grupe musculare întinse.

 Hipertonia ceroasă,prin contractura uniformă pe agonişti şi antagonişti,cu

tendinţa de a păstra poziţia membrului dată de examinator este caracteristică
hipertoniei extrapiramidale.

 Hipertonia spastică neuniformă, predominentă la nivelul musculaturii

distale şi la nivelul musculaturii mai active, care se caracterizează prin
spasticitate, cu tendinţa de a nu păstra poziţia imprimată de examinator este
caracteristică afectării piramidale. În cadrul acestei afectări menţionăm câteva
atitudini caracteristice :
 În hemiplegia spastică fixitatea atitudinii este unilaterală; faţa este
şi ea asimetrică .
 În paraplegia spastică, atitudinea fixă a corpului este produsă de
rigiditatea membrelor inferioare.
 În diplegia spastică fixitatea atitudinii este generală .
  Atitudini vicioase antalgice

În cursul durerilor, corpul aflat în ortostatism, poate lua diferite atitudini

fixe, prin contractura reflexă a muşchilor din regiunea dureroasă (sau chiar
mai depărtată), pentru ca prin imobilizare să evite sau să diminue durerea;
poate menţine astfel de atitudini şi în perioadele de calm, interalgice, pentru a
împiedica mişcările corpului, care ar putea redeştepta durerea. Unele din
aceste poziţii antalgice, de contractură reflexă, sînt destul de caracteristice şi
anumite poziţii sunt chiar specifice şi pot sugera chiar afecţiunea în cauză.

2.1.2. Semiologia modificărilor cutanate în boli ortopedice sau cu

componentă ortopedică

 Eritemul

Apare în cadrul sindromului inflamator, asociat altor semne celsiene, cu

cele mai variate localizări.

 Pete asociate afecţiunilor ortopedice

Pete pigmentare brune-cafenii, de dimensiuni variabile, asociate cu

tumorete cutanate sesile sau pediculate şi cu leziuni osoase (de obicei
resorbţii osoase), apar în neurofibromatoza Recklinghausen.
Pete pigmentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis, pielea
păstrându-şi supleţea normală, apar în cadrul diferitelor displazii fibroase.

2.1.3. Edemul

Edemul, simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecţiunilor

aparatului locomotor, se prezintă sub cele mai variate forme. Deosebirile se
referă la sediu, întindere, mobilitate, duritate şi nuanţa tegumentului.

 .Edemul posttraumatic
Edemul posttraumatic apare ca o consecinţă a vasodilataţiei active sau
pasive, a creşterii permeabilităţii capilarelor, precum şi a intervenţiei a
numeroşi alţi factori, cum ar fi: viteza încetinită a curentului sanguin,
aciditatea şi temperatura locală, condiţiile specifice chimice ale mediului şi
concentraţia ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea
prin spaţiile intercelulare a moleculelor de albumină şi prin aceasta, la apariţia
edemului. La membrul inferior, la care staza venoasă este mult mărită,
deoarece trunchiurile venoase profunde nu-i asigură o circulaţie de întoarcere
decît graţie contracţiilor musculare, apariţia trombozelor şi a edemelor
consecutive este mult mai frecventă. Aspectul edemului posttraumatic este
descris la semiologia traumatismelor închise.

 Edemul inflamator apare sub acţiunea procesului inflamator; se datoreşte

hiperpermeabilităţii capilare, acidozei tisulare şi se caracterizează prin
roşeaţă, căldură şi tumefacţie. Adăugîndu-se şi durerea, se realizează
patrulaterul Celsian al inflamaţiei: „Notae ero inflamationis sunt quator: rubor
et tumor, cum calore et dolore”.

 Edemul de stază este un edem limfatic, datorat stazei limfatice si insu-

ficienţei valvulare limfatice. Edemul de fereastră, care apare la nivelul
ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de stază.

2.1.4. Tulburări trofice (cronice)

Tulburările trofice reprezintă o fază mai avansată a tulburărilor

vasomotorii, care determină nu numai o apariţie a tulburărilor funcţionale, ci şi
unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaţiile ungheale, eczemele,
ulcerul trofic.
2.1.5. Fistula

Un alt sernn observat prin inspecţie poate fi reprezentat de existenţa

uneia sau mai multor fistule.
Fistula se prezintă ca un orificiu cutanat cu marginile îngroşate, violacee,
înconjurat de tegument normal, roşu sau eczematizat.
Fistula este rezultatul unei inflamaţii cronice abcedate, de natură diversă
şi cu acelaşi sediu, sau uneori cu sediu diferit şi constituie mijlocul de
evacuare a colecţiilor purulente trenante.
În descrierea unei fistule se va nota sediul şi aspectul ei, precum şi
caracterul secreţiilor care se scurg prin orificiu.
Ca origine, poate fi vorba de o fistulă a unui proces inflamator cronic cu
germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei
leziuni micotice. Se poate afirma că ele provin fie din procesele distructive
cronice ale ţesuturilor moi, fie din afecţiuni cronice sau cronicizate ale
sistemului osteoarticular. Din prima categorie fac parte fistulele flegmoanelor
sau abceselor banale trenante şi fistulele bursitelor tuberculoase. A doua
categorie cuprinde: fistula osteomielitică nespecifică sau specifică
(tuberculoasă , sifilitică, micotică).

Investigarea fistulelor:
Investigarea fistulelor se poate face direct prin introducerea unui stilet în
traiectul fistulei, sau indirect prin introducerea unei substanţe radioopace şi
efectuarea unei radiografii (fistulografie).

2.1.6. Hipotrofia şi atrofia musculară

Simptome capitale, hipotrofia şi atrofia musculară însoţesc de regulă

afecţiunile aparatului locomotor. Musculatura şi mai ales grupele musculare
mari, cum sunt cvadricepsul şi deltoidul se atrofiază rapid în orice afecţiune
care limitează posibilităţile de mişcare. Simpla imobilizare spontană sau
terapeutică a unui segment, obligând muşchii la inactivitate, se manifestă în
mod obligatoriu prin apariţia atrofiei musculare.
Uneori atrofia musculară este generalizată, pe fondul unei boli
consumptive, unei miopatii, sau de origine neuromusculară1.

2.1.7. Hipertrofii musculare

Hipertrofia musculară poate să fie fiziologică sau patologică; profesiunile

manuale şi activitatea sportivă duc la hipertrofie musculară fiziologică .În
aceste cazuri hipertrofia musculară se însoţeşte de o creştere a forţei şi
randamentului muscular.
Există însă unele afecţiuni, manifestate clinic prin hipertrofie musculară, în
care randamentul muscular este mult scăzut faţă de cel normal,cum sunt
unele miopatii pseudohipertrofică de tip sau miotonia congenitală (boala
Thomson).

2.1.8. Formaţiuni tumorale

Inspecţia ne poate descoperi şi existenţa unor formaţiuni tumorale sau

pseudotumorale, de forme şi dimensiuni variate, la segmentele aparatului
locomotor. De obicei sunt unice şi, chiar dacă destind mult ţesuturile moi, nu
le modifică aspectul.
Caracteristicile formaţiunilor tumorale benigne şi a celor pseudotumorale:
 sunt circumscrise şi bine delimitate.

1
Atrofiile musculare secundare leziunilor osoase sau articulare, sau din inaniţie, nu sînt
însoţite de modificări ale reflexelor osteotendinoase.
  nu duc la modificări ale tegumentului decât dacă sunt de volum
deosebit de mare.

În categoria formaţiunilor pseudotumorale intră :

 tenosinovitele umede, de obicei de formă oblongă pe traiectul tendoanelor.
 chisturile sinoviale, de obicei de formă rotundă, situate la interliniile
articulare.
 bursitele de formă uşor ovoidă, situate deasupra unor proeminenţe
osoase, ca rotula, olecranul .

Tumorile benigne unice (condroame, fibroame, lipoame etc.) au aspecte

asemănătoare. Mai rar apar formaţiuni benigne multiple.

 Tumorile maligne prezintă următoarele caracteristici la inspecţie:

În faza de debut formaţiunile tumorale maligne nu prezintă nimic
caracteristic.
După un timp oarecare de evoluţie:
 Apara o tumefiere cu tegumentul destins, infiltrat; tegumentul afectat
nu are limite precise
 uneori se ulcerează; fundul ulceraţiei este format din muguri slăninoşi,
uneori foarte vascularizati, friabili şi sîngeroşi;marginile ulceraţiei sunt
groase, invadate de muguri neregulaţi şi care le depăşesc.
 circulaţia colaterală este evidentă şi reţeaua venoasă subcutanată este
vizibilă de regulă.

2.1.9. Studiul mersului

Depistarea şchiopătării (claudicaţiei) şi a caracterului ei, este de

importanţă apreciabilă dat fiind faptul că, unele şchiopătări sunt aşa de
caracteristice, încât orientează asupra diagnosticului:
 mersul legănat ca de raţă în luxatia congenitală bilaterală a şoldului apare
prin asocierea mişcărilor alternative de înclinare laterală.
 mersul săltând (în anchilozele in flexie ale şoldului şi în paralizia sciaticului
popliteu extern). În ambele situaţii bolnavul merge cu genunchiul de partea
afectată flectat, iar contactul cu solul îl va face cu vârful halucelui.
 Mersul claudicativ în algiile membrului pelvin se caracterizează prin
scurtarea timpului de sprijin pe membrul dureros; totodată membrul afectat
este ridicat mai puţin de la pământ în timpul mersului.
 2.1.A. Semiologia specifică traumatismelor închise

A.1. Modificări de culoare ale tegumentului

A.2. Modificări de volum
A.3. Atitudini vicioase posttraumatice

A.1. Modificări de culoare ale tegumentului

 Echimoza

Denumită laic vânătaie, reprezintă rezultatul difuziei sângelui în spaţiile

interstiţiate intradermice sau subcutanate datorită leziunilor vaselor mici de la
acest nivel sau prin difuziunea sângelui de la o leziune mai profundă.
Nu par modificări de volum la inspecţie, şi nu are caracteristici palpatorii,
decât eventual algice.
Pot apare la distanţă de leziune prin difuziunea sângelui prin spaţiile
anatomice de clivarea dintre planuri, având uneori caracter patognomonic. 1
De obicei difuzia este gravitaţională, legată de poziţia corpului.

 Sufuziunea

Se prezintă sub forma unei echimoze cu margini mai puţin nete.

A.2. Modificări de volum

 Edemul posttraumatic

Regiunea devine brusc, după traumatism, sediul unei tumefacţii

edematoase care se dezvoltă rapid, este dură, elastică, caldă.
Edemul posttraumatic apare cu atât mai evident, cu cât regiunea
traumatizată este mai puţin învelită în ţesuturi moi. În treimea inferioară a
gambei şi a antebraţului, edemul este uneori atât de intens, încât atrage şi
apariţia flictenelor (edem flictenular).

 Hematomul

1
Echimoza brahio-toracică Hennequin în fracturile colului chirurgical humeral, echimoza
plantară Mondor în fracturile calcaneului
 Este o acumulare pseudotumorală de sânge. Colecţia sangvină poate fi
localizată în diferite regiuni: subcutan, intramuscular, subperiostal, între
diferite ţesuturi sau intraparenchimatos. Apare în cazul:
 leziunii unui vas de calibru mediu sau mare, prin traumatism violent.
 leziunii a multiple vase de calibru mic asociată cu clivarea planurilor
anatomice şi crearea unui spaţiu unde se poate acumula hematomul.
 traumatism minim în cazul unei tulburări de coagulabilitate.
Faţă de echimoză, hematomul se evidenţiază prin volum, cu modificarea
reliefului regiunii şi prin caracteristici palpatorii: fluctuenţă, crepitaţii, renitenţă.
În cazul colecţiilor sangvine subcutane hemoglobina difuzează în
ţesuturile din jur provocând modificarea culorii pielii din acea regiune în
albastru-violaceu, albastru-verzui apoi galben-vezui.

 Hemartroza şi hidrartroza

La inspecţie se poate constata destindere tegumentului din jurul unei

articulaţii, dându-i un aspect globulos, în special la nivelul genunchiului. Când
dezvoltarea tumefierii articulare este rapidă posttraumatic, este vorba în
general de o hemartroză.

 Seromul sau revărsatul Morel-Lavalee

Este descris ca o tumefiere plană circumscrisă, apărută posttraumatic.

Tegumentul nu îşi modifică culoarea, dar uneori poate apare asociat o
echimoză neuniformă, difuză, supraiacentă.
Este un revărsat limfatic traumatic, la membre apărând cel mai frecvent la
nivelul coapsei, unde tegumentul alunecă pe fascia lata.
Evacuat prin puncţie are tendinţă la refacere.
A.3. Atitudini vicioase posttraumatice

Prin atitudine vicioasă se înţelege o modificare a axului segmentului de

membru sau a formei articulaţiei traumatizate.
 la nivelul segmentelor de membru pot apare angulări, deformări în
crosă (de ex. la nivelul coapsei în fractura diafizară a femurului), în
urma traumatismului
 întregul membru poate avea uneori o atitudine vicioasă (de ex. rotaţia
externă a membrului pelvin în fracturile pertrohanteriene).
 atitudinea vicioasă apărută în vecinătatea unei articulaţii impune
diagnosticul diferenţial între o fractură juxtaarticulară, o luxaţie sau
asocierea lor.
 O atitudine vicioasă la nivelul unui segment de membru este un semn
de probabilitate în diagnosticul fracturilor1.
Reamintim şi existenţa unor atitudini vicioase localizate produse prin
contractura involuntară a unui grup de muşchi datorită unor procese
patologice care dau naştere la atitudini vicioase generale.

2.1.B. Semiologia traumatismelor deschise

B.1. Plăgile

Plăgile sunt soluţii de continuitate la nivelul ţesuturilor moi (cutis,

subcutis, planuri fascio-musculare) ce apar ca urmare a unor traumatisme. În
afara plăgilor cauzate de agenţi mecanici există şi plăgi cauzate de agenţi
termici sau chimici, şi o categorie aparte a plăgilor intoxicate sau otrăvite prin
muşcături de animale sau înţepături de insecte, care fac obiectul semiologiei
chirurgicale generale.

 Clasificarea plăgilor (d.p.v.al mecanismului şi a aspectului clinic al

soluţiei de continuitate).

A.Plăgile simple:
 plăgi excoriate
 plăgi tăiate
 plăgi înţepate

B. Plăgi complexe:
 plăgi zdrobite sau contuze

1
Uneori atitudinea vicioasă este patognomonică (fractura Pouteau-Colles, fracturile
cu deplasare ale colului femural, etc.)
 plăgi muşcate
 plăgi prin arme de foc

 Plăgile mai pot fi clasificate în funcţie de regiunea anatomică lezată, de

numărul lor, de elementele anatomice interesate (plăgile produse în zonele
unor cavităţi pot fi nepenetrante sau penetrante, simple sau asociate cu
leziuni viscerale -perforante).

 Clasificarea plăgilor după timpul scurs de la producerea lor:

 plăgi recente,sub 6 ore.
 plăgi inveterate.

Ceea ce este mai important, însă, pentru practica terapeutică, este forma
anatomo-patologică a plăgilor şi timpul scurs de la producerea lor, datorită
faptului că ele necesită un tratament chirurgical activ, imediat, dar de
complexitate variabilă.

B.1.1. Plăgile excoriate

Plăgile excoriate sunt constituite din leziuni superficiale ale pielii, ce apar
în urma acţiunii tangenţiale a corpurilor contondente, interesînd mai ales
epiderrnul. Pe suprafaţa lezată apar scurgeri seroase, aria fiind punctată
hemoragic (când epidermul este în totalitate îndepărtat, suprafaţa denudată
este hemoragică). Escoriaţia evoluează cu formarea unei cruste.

B.1.2. Plăgile tăiate

Plăgile tăiate apar ca urmare a acţiunii unor corpuri tăietoare: cuţit, coasă,
seceră, secure, sticle etc. Ceea ce caracterlzează plăgile tăiate sînt marginile
lor drepte, netede şi regulate. Acestea pot fi mai mult sau mai puţin adânci,
lăsând să se întrevadă spre profunzime ţesuturile interesate.
Cu cît corpul tăietor este mai tăios, cu atît plaga sângerează mai puternic,
deoarece micile vase secţionate rămîn deschise, spre deosebire de obiectele
mai puţin ascuţite, care strivesc în acelaşi timp ţesuturile şi închid astfel
lumenele micilor vase.

B.1.3. Plăgile înţepate

Plăgile înţepate apar în urma acţiunii prin apăsare a unor obiecte solide
cu vârful ascuţit (ace, cuie, stilete, sârme, sticle, spini, aşchii etc.). Plăgile
înţepate survin cu predilecţie la nivelul degetelor mâinilor, la muncitorii
manuali, care lucrează la confecţionarea pieselor mici, în industria de
conserve, industria textilă, munci agricole.
Sunt destul de frecvente şi la personalul medico-sanitar, produse cu
ocazia manipulării acelor sau cu ocazia spargerii fiolelor cu medicamente.
Toate acestea sînt plăgi periculoase, datorită si mediului în care se produc,
predispunînd la infecţii, în sensul panariţiilor, abceselor şi flegmoanelor mîinii.
În anumite situaţii pot antrena infecţii anaerobe, de unde şi mai marea lor
periculozitate.
În traumatologie sunt frecvente plăgile înţepate în cazul fracturilor
deschise, cu penetrarea tegumentului dinspre profunzime de către un
fragment ascuţit osos din focarul de fractură1.

B.1.4. Plăgile contuze

Plăgile zdrobite sau contuze se produc prin acţiuni mecanice combinate:

lovire, tracţiune, torsiune etc. Obiectele vulnerante nu sunt tăietoare, de
aceea lipsa de continuitate a părţilor moi se produce prin prinderea acestora
între două forţe: una activă (corpul vulnerant) şi una pasivă, o zonă rezistentă
(osoasă) o organismului. În acest context, lipsa de continuitate a pielii are
margini neregulate, uneori zdrenţuite, întreaga arie interesată apărînd
infiltrată şi edemaţiată. Ceea ce caracterizează plăgile contuze, este riscul de
apariţie a unei zone de necroză ulterioară, care motivează excizia corectă a
marginilor plăgii, cu ocazia tratamentului primar.

B.1.5. Plăgile prin arme de foc

Plăgile împuşcate sunt plăgi de o gravitate deosebită care rezidă în

particularităţile atît de tip lezional cît şi infecţios pe care acestea le comportă.
Cînd se inspectează o plagă împuşcată transfixiantă, se văd cele două orificii,
mai mic cel de intrare, mai mare şi cu margini neregulate cel de ieşire, fără ca
aceste leziuni superficiale să impresioneze. Cu toate acestea plăgile
împuşcate toracice sau craniene pot fi imediat mortale datorită leziunilor de
pe traiectul proiectilului sau la distanţă de acesta şi de o gravitate extremă.
În cazul schijelor, plăgile sunt anfractuoase, cu funduri de sac oarbe,
conţinând corpi străini de cele mai variate origini, fragmente smulse şi
antrenate în plagă (bucăţi din îmbrăcăminte, alimente, bucăţi metalice,
pămînt, aşchii de lemn etc.). În aceste condiţii sunt reuniţi factorii care
favorizează infecţia şi evoluţia gravă a acesteia.

1
O fractură care are ca unică deschidere o plagă inţepată sub 1 cm, se încadrează în tipul
I după clasificarea Gustillo-Anderson.
 Hemoragiile secundare, infecţiile tardive şi tulburările funcţionale la
distanţă pot fi explicate tot prin existenţa zonelor mai extinse de contuzie şi
comoţie tisulară.
Din punct de vedere anatomopatologic plăgile prin arme de foc pot fi:
 tangenţiale
 nepenetrante
 penetrante - plăgile penetrante pot fi oarbe, deci cu reţinerea proiectilului,
sau bipolare, proiectilul fiind transfixiant.

B.1.6. Plăgile muşcate

Aceste plăgi vor fi considerate plăgi infectate datorită existenţei bacililor

piogeni sau a anaerobilor. Mecanismul de producere este combinat: înţepare,
zdrobire, tăiere şi tracţiune. Plăgile muşcate de animale trebuie considerate
— pînă la proba contrarie — plăgi contaminate cu virusul rabiei, de aceea toţi
răniţii (după excizia şi tratarea corectă a plăgii existente) vor fi îndrumaţi către
centrele antirabice, pentru a primi vaccinul corespunzător. Tratamentul
plăgilor revine în general serviciilor chirurgicale.

2.2. Palparea

2.2.1. Caracterul tegumentului 2.2.9. Raporturile reperelor osoase

2.2.2. Modificarea reţelei venoase
subcutanate
2.2.3. Modificări ale tonusuluii muscular
2.2.4. Retracţia tendino-musculară
2.2.5. Temperatura locală
2.2.6. Edemul şi împăstarea
2.2.7. Formaţiuni tumorale
2.2.8. Hemohidrartroza
2.2.10. Durerea la palpare
2.2.11. Întreruperea continuităţii osoase
2.2.12. Mobilitatea anormală
2.2.13. Crepitaţiile osoase
2.2.14. Netransmiterea mişcării în axul
membrului
2.2.15. Examinarea mobilităţii articulare

După ce s-au obţinut prin inspecţie toate datele clinice amintite, se trece
la palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum şi a
segmentelor învecinate.

2.2.1. Caracterul tegumentului

Tegumentul pote prezenta îngroşări întinse, este foarte puţin elastic şi nu

se poate mişca pe ţesuturile profunde subcutanate, cum se observă în
edemul cronic Meige. Alteori, apar în plus şi infiltraţii, ca în elefantiazisul
congenital, iar câteodată poate să fie excesiv de elastic. Acest caracter se
poate întâlni posttraumatic în cazul decolărilor sau avulsiilor tegumentare.
 2.2.2. Modificările reţelei venoase subcutanate

În caz de varice, trunchiurile venoase se prezintă la palpare ca nişte

cordoane moi şi reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane
elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde există o hipertrofie a
peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subţiat se lasă foarte
uşor deprimat cu degetul, mai ales când tegumentul este mai subţire la acest
nivel. Mai rar, din loc în loc se depistează unele induraţii de mobilitate
variabilă ale pereţilor venoşi, datorite prezenţei fleboliţilor.

2.2.3. Modificările de tonus muscular

 Hipotonia şi atonia musculară.

Dacă hipotrofia şi atrofia musculară sunt semne ce se fac remarcate la
inspecţie, hipotonia musculară se pune în evidenţă prin palpare. Din punctul
de vedere al interpretării şi al problemelor de diagnostic diferenţial ele sunt
însă strâns legate şi considerăm că datele prezentate la hipotrofie şi atrofie
sunt suficiente.

 Hipertonia musculară.
Muşchii hipertrofiaţi funcţional au un tonus uşor crescut, spre deosebire
de muşchii sedentarului, care sunt mai flasci.
În general, orice afecţiune a aparatului locomotor declanşează, ca o reacţie
antalgică, un grad mai mic sau mai mare de contractură musculară, cu scopul
de a se imobiliza segmentul în cauză şi a feri bolnavul de durerile provocate
de mişcarea lui. Unele afecţiuni, cum ar fi poliomielita, se manifestă în faza
acută prin spasrne musculare, datorate localizării musculare a unor tulpini
miotrope de virus poliomielitic.
Hipertonia musculară apare şi în leziunile neuronului motor central al căii
piramidale sau extrapiramidale, în clinică recunoscându-se — din acest punct
de vedere două tipuri distincte de contracturi, şi anume: contractura
piramidală şi contractura extrapiramidală.
Contractura piramidală este intenţională; apare sau se exagerează
mai ales cu ocazia mişcărilor.
Contractura extrapiramidală este permanentă, continuă, uniformă, ca
de ceară, conservând mişcările imprirnate segmentului şi nu se
asociază ou exagerarea reflexelor osteotendinoase.
2.2.4. Retracţia tendinomusculară
 SEMIOLOGIE GENERALA

Spre deosebire de contracţia sau spasmul muscular, retracţia tendino-

musculară reprezintă manifestarea clinică a unor leziuni cicatriceale
constituite la nivelul muşchiului sau tendonului.

2.2.5. Temperatura locală.

Temperatura cutanată a corpului omenesc nu este uniformă pe toată

suprafaţa tegumentului; ea se poate controla fie manual (şi anume cu dosul
degetelor care sunt mai sensibile) şi comparativ faţă de segmentele supra- şi
subiacente, ca şi faţă de segmentul omolog din partea opusă, fie cu ajutorul
unor termometre cutanate speciale.
Temperatura locală poate să crească sau să scadă în diferite stări
patologice.
 Atita timp cît la locul unei fracturi se formează calus, căldura locală se
menţine mai ridicată, datorită reacţiilor vasomotorii şi existenţei hiperemiei
postfracturare.
 Orice proces inflamator se însoţeşte — tot datorită reacţiilor vasomotorii—
de creşterea căldurii locale, unul din cele patru semne cardinale ale
cvadrilaterului Celsus.
 Osteitele, osteomielitele,
 artritele septice se însoţesc în mod obligatoriu de creşterea
temperaturii locale.
 Prezenţa tumorilor osoase se pune în evidenţă şi prin creşterea
temperaturii locale.

2.2.6. Edemul şi împăstarea.

La palpare, edemul poate să aibă caracteristici diferite, de la edemul

moale pînă la edemul dur posttraumatic.
Împăstarea1 reprezintă o senzaţie tactilă de cocă densă a ţesuturilor rnoi,
cu îngroşarea plicii cutanate şi lipsa ei de elasticitate, cînd este prinsă între
arătător şi police.

2.2.7. Formaţiunile tumorale

În semiologie prin tumoră se înţelege o formaţiune anormală, care se

reliefează sub tegument sau care se descoperă cu ajutorul palpării. Din
punctul de vedere clinic, termenul de „tumoare” este folosit destul de larg,
neglijându-se adesea faptul că el nu corespunde totdeauna înţelesului

1
este întîlnită de obicei în tuberculoza osteoarticulară
anatomopatologic al „tumorii”. De aceea preferăm folosirea în semiologie a
termenilor de formaţiune tumorală, ce acoperă o sferă largă, cu care se pot
eticheta marea rnajoritate a formaţiunilor anormale.
Aceste formaţiuni pot să aibă consistenţa şi forma cea mai variată. Pot fi
unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grijă, diagnosticul
prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea sugerat chiar de
examenul clinic.

 Formaţiunile tumorale benigne

Acestea prezintă următoarele caracteristici:
 contururile sunt bine delimitate la palpare
 nu sunt aderente la ţesuturile moi înconjurătoare. Ţesuturile moi
supraiacente se mobilizează cu uşurinţă pe tumoare;tumoarea poate fi
mobilizată pe planurile profunde (uneori poate fi prinsă între două degete şi
rulată ca o bliă).
 au consistenţa variabilă: de la moale (ca în lipoame), până la dură (ca în
osteoame).
 există o mare varietate de formaţiuni tumorale şi tumori benigne.
Schematic, în ortopedie, acestea pot fi impărţite în următoarele categorii:
o chisturi superficiale (sebacee) sau profunde (dermoide, seroase,
sinoviale, hidatice etc.), uşor de recunoscut prin forma lor regulată,
sferică sau ovoidă şi prin conţinutul lor lichidian, care le determină
caracterul de fluctuenţă sau de renitenţă;
o tumorile ţesutului grăsos (lipoame), de formă lobulară, de consistenţă
moale şi cu limite mai greu de precizat;
o tumorile ţesutului conjunctiv (fibroame), cu consistenţă mai fermă,
elastice şi cu contururile nete;
o tumori osoase şi cartilaginoase (exostoze, osteoame, condroame,
osificări heterolopice etc.). Exostozele sînt pediculate. Osteomul,
condromul, osteomul osteoid, granulomul eozinofiI, osteoblaslomul etc.
destind de obicei osul, care prezintă volum mărit la acest nivel.
Osificările heterotopice apar ca nişte formaţiuni dure, situate de obicei în
corpii musculari;
o tumori vasculare (angioamele); acestea sînt moi, parţial reductibile Ia
presiune, de coloraţie albăstruie şi cu contur roşu;

Tumorile maligne


Prezintă următoarele caracteristici:

 Tumoarea nu are Iimite precise, masa ei continuîndu-se cu a ţesuturilor
învecinate, fără Iinie netă de demarcaţie.
 Consistenţa poate fi variabilă.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 Tumoarea nu este mobilizabilă sau este foarte greu mobilizată pe

ţesuturile inconjurătoare şi apare fixată, ca şi cînd ar avea rădăcini.

2.2.8. Hemartroza şi hidartroza

Un simptom particular, care este pus în evidenţă prin palparea

articulaţiilor, îl constituie creşterea volumului articular printr-o acumulare în
exces de lichid sinovial – hidrartroza, sau printr-o acumulare de sânge şi ia
numele de hemartroză. Hemartroza posttraumatică evoluează spre
hidartroză, trecând prin faza de hemohidartroză şi se resoarbe după o
perioadă variabilă de timp.
Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune în evidenţă prin
manevre speciale, caracteristice pentru fiecare articulaţie în parte.

2.2.9. Raporturile reperelor osoase

Palparea oferă posibilitatea unui important control asupra raporturilor

dintre diversele repere osoase. O modificare a acestor raporturi este
caracteristică unor afecţiuni.În cadrul noţiunilor de semiologie pe segmente
vor fi prezentate cazurile particulare de modificare ale reperelor osoase.

2.2.10. Durerea la palpare

Durerea la palpare este cel mai constant semn întâlnit în examinarea

aparetului locomotor, dar cu valoarea patognomonică este minimă. Ne ajută
la precizarea sediului afecţiunii, dar nu este în acest sens cel mai obiectiv
semn.
Căutarea durerii la palpare se realizează după metoda semiologiei
clasice:
 iniţial palpând la distanţă de sediul presupus al procesului patologic, de
care ne apropiem treptat
 palparea se face cu manevre blânde, pentru a nu exacerba suferinţa
bolnavului
 pentru a diminua latura subectivă se poate distrage atenţia bolnavului prin
dialog.
 mai ales în cazul examinării unei articulaţii, manevra se asociază cu
diverse tehnici de mobilizare pasivă

2.2.11. Întreruperea continuităţii osoase

La nivelul oaselor situate subcutan, în caz de fractură cu deplasare,se

poate percepe la palpare soluţia de continuitate, mai mult sau mai puţin
evidentă, funcţie de diastazisul interfragmentar (vezi fractura de olecranon, a
rotulei, a tibiei,etc.)

2.2.12. Mobilitatea anormală

Prin constatarea la palpare a unei mobilităţi la nivelul unui segment de

membru, interarticular, vom avea un semn de certitudine în diagnosticul
fracturilor, şi anume, mobilitatea anormală. Acest semn apare numai în cazul
fracturilor complete. Cercetarea mobilităţii anormale trebuie făcută cu multă
blândeţe, nu se impune la toate examinările şi nu-şi are rostul în cazul
deformării regiunii şi unghiulării ei.

2.2.13. Crepitaţia osoasă

Reprezintă senzaţia palpatorie dar şi sonoră cu caracter foarte aspru

declanşat de frecarea fragmentelor osoase fracturate unul de celălalt. Apare
numai în cazul mobilizării fragmentelor, fiind asociată mobilităţii anormale şi
este unul din semnele de certitudine în diagnosticul fracturilor. In fracturile cu
decolări, la copii, crepitaţia este mai dulce şi mai moale şi ia denumirea de
crepitaţie cartilaginoasă.
Crepitaţia osoasă poate lipsi în următoarele situaţii: fractură incompletă,
fractură fără deplasare, fractură cu deplasare prin încălecarea fragmentelor,
interpunerea de părţi moi (de exemplu la femur sau la humerus), fracturile
oaselor scurte.
În general crepitaţia osoasă este descris ca un semn al fracturilor diafizare
,dar poate fi întâlnit şi la nivel epifizar când frgmentul fracturat este deplasat.

2.2.14. Netransmiterea mişcării

Imprimarea unei mişcări pasive segmentului distal de fractură nu este

urmată de perceperea ei în segmentul proximal, din cauza întreruperii
pârghiei osoase. Acest semn apare numai în cazul fracturilor diafizare,
complete şi neangrenate.

2.2.15. Examinarea mobilităţii articulare

Mobilitatea articulară se examinează prin măsurarea amplitudinii maxime

a mişcărilor - pe axele caracteristice fiecărei articulaţii în parte - atât activ cât
şi pasiv.
 Mobilitatea activă se examinează solicitând bolnavul să execute anumite
mişcări.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 Mobilitatea pasivă este cercetată prin imprimarea mişcărilor de către

medic.
Limitarea mişcărilor este denumită redoare, ce poate merge până la blocaj
articular - dacă procesul este acut, sau anchiloză - dacă este un proces
cronic.
Mobilitatea va fi examinată şi în privinţa existenţei mişcărilor anormale , în
afara axelor fiziologice caracteristice. Mobilitatea în exces se numeşte laxitate
articulară. Pentru o articulaţie laxă multiaxială se mai foloseştze termenul de
articulaţie balantă.

LP II

EXAMINAREA UMĂRULUI

1.1. Aspectul normal

Umărul este format din mai multe regiuni anatomice, fiecare dintre acestea
prezentând un aspect caracteristic:

Regiunile umărului şi repere anatomice:

 Regiunea claviculară (care prezintă două subdiviziuni cu importanţă clinică şi anume
regiunea sterno-claviculară şi regiunea acromio-claviculară), este situată între fosa
supraclaviculară şi fosa infraclaviculară .
 Regiunea subclaviculară aparţine toracelui, dar prin intermediul spaţiului deltopectoral
contribuie la delimitarea reliefului umărului. Acest spaţiu, cu o mare importanţă
chirurgicală, are formă triunghiulară, fiind delimitat superior de claviculă, intern de marele
pectoral şi extern de deltoid.
 Regiunea deltoidiană formează relieful propriuzis al umărului, fiind delimitată proximal
de partea externă a claviculei şi acromion, distal de marginea inferioară a muşchiului
deltoid, anterior de marginea anterioară a deltoidului, iar posterior de limita laterală a
regiunii scapulare.
 Regiunea scapulară este delimitată de linia cervicodorsală, linia anguloscapulară şi de
linia axilară dorsală (pe marginea inferioară a
tendonului marelui dorsal).
 Regiunea axilară este delimitată anterior de o
plică ridicată de marginea inferioară a tendonului
pectoralului mare, posterior de marele dorsal.
Pornind de sub marginea inferioară a
pectoralului mare, spre posterior pe peretele
extern al axilei vom vedea (în funcţie de
dezvoltarea musculară) reliefurile: muşchiului
coracobrahial, fasciculul vasculo-nervos şi arcada
tendinoasă de la tendonul lung al tricepsului la
tendonul dorsalului mare.
Fig.1.1.
Repere osoase palpabile la
nivelul umărului
 Regiunea articulaţiei umărului, se compune din regiunile deltoidiană, acromială şi
axilară.
1.2. Inspecţia

Inspecţia poate pune în evidenţă din primul moment existenţa unei

malformaţii (de exemplu focomelia sau disostoza cleidocraniană).
O atitudine caracteristică în traumatismele umărului este “atitudinea
umilă” (Dessault) în care bolnavul este cu umărul afectat coborât şi proiectat
înainte, cu antebraţul flectat şi susţinut cu cealaltă mână.
În general braţul este în adducţie,sau uşoară abducţie (10-15 grade).
O atitudine patognomonică este cea cu elevaţie a umărului şi abduţie a
braţului peste 90 de grade,din “luxatio erecta”.

Aspecte caracteristice de deformare a umărului :

 Umărul in epolet (fig.1.3.) din luxatia scapulo-humerală (cu excepţia de
mai sus), denumit şi semnul umeraşului, este determinat de aplatizarea
reliefului muşchiului deltoid , care nu mai urmează reliefului capului
humeral .
 Semnul treptei de scară (fig.1.4.) din luxaţia acromio-claviculara
(disjuncţia acromio-claviculară), apare prin deplasarea extremităţii externe
a claviculei deasupra nivelului acromionului.
 Semnul loviturii de secure (fig. 1.5.) din fractura de col chirurgical
humeral cu deplasare, apare prin scurtare distanţei dintre capetele de
inserţie a muşchiului deltoid , cu relaxarea sa. Acelaşi semn mai este
descris în luxaţia scapulo-humerala antero-inferioară.
 Proeminenţa în tensiune a tegumentelor în regiunea supraclaviculară
apare în fractura de claviculă cu deplasare.
 Proeminenţa coracoidei anterior, a capului humeral posterior, asociate
cu modificarea axului braţului (astfel încât este direcţionat proximal-
posterior) sunt semne ale luxaţiei posterioare scapulo-humerale.
 Tumefierea umărului apare posttraumatic, iar insoţită de celelalte
semne celsiene în procese inflamatorii.

Amiotrofiile apar în : umărul poliomielitic, tuberculoza umărului, paralizia

obstreticală (forma superioară, Duchene-Erb), periartroza scapulo-humerală,
anchiloza umărului, după paralizia de nerv axilar.

Echimozele tardive îmbracă aspecte caracteristice :

 Echimoza brahio-toracică (Hennequin) apare în fractura colului chirurgical
humeral.
 Echimoza axilară apare în fracturile colului anatomic al humerusului sau
ale omoplatului.
 SEMIOLOGIE GENERALA

Fig. 1.2.
Aspectul normal al umărului.

Fig.1.3.
Aspectul umărului “în
epolet”.

Fig.1.4.
Aspectul umărului “în treaptă de
scară”.

Fig.1.5.
Aspectul umărului în fractura
colului chirurgical al
humerusului
 1.3. Palparea

Se exploreaza sistematic reperele osoase (fig.1.1.):

 La palparea claviculei putem percepe semnele de certitudine în fracturi

(sunt prezente mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase şi întreruperea
continuităţii osoase).
 Palparea articulatiei acromio-claviculare poate releva semnul clapetei de
pian în disjunctia acromio-claviculară gradul II şi III.
 Palparea capului humeral, normal sub acromion → în caz de luxaţie la
acest nivel vom avea senzaţie de vacuitate, iar capul humeral îl vom palpa in
şanţul delto-pectoral, în axilă, etc.
 Palparea tendonului capului lung al bicepsului poate pune în evidenţă un
punct dureros pe traictul său.
 Palparea colului chirurgical poate releva o depresiune sub nivelul capului
(care este situat în articulaţie) şi durere în punct fix în fracturile colului
chirurgical al humerusului.
 Palparea scapulei prezintă semne mai puţin evidente.
 Palparea regiunii axilare‚ la vârful căreia se percepe artera axilară. În axilă
se poate palpa în luxaţii capul humeral. Un alt element important este
palparea grupelor ganglionare în eventualitatea unei adenopatii satelite.

1.4. Măsurători

 Lungimea claviculei de la acromion la stern, este micşorată în fracturile cu

deplasare ale claviculei.
 Lungimea deltoidului de la acromion la inserţia humerală, scade în
fracturile cu deplasare ale colului chirurgical humeral, sau în unele luxaţii
scapulo-humerale.

1.5. Examinarea miscărilor umărului.

1.5.1. Mobilitatea normală a umărului

 abducţia în plan frontal este de 180

 antepulsia în plan sagital atinge 180
 retropulsia în plan sagital atinge 45-50
 rotaţia internă este de 30-90
 rotaţia externă este de 15-60
 SEMIOLOGIE GENERALA

1.5.2. Modificări ale mobilităţii umărului

Limitarea severă a mobilităţii în articulaţia scapulo-humerală semnalează

de obicei o luxaţie scapulo-humerală.
O situaţie aparte este aceea în care aspectul de umăr căzut, sau de umăr
în epolet, sugestive pentru luxaţia scapula-humerală, este însoţit la
examinarea mobilităţii de un grad de mobilitate mai mare decât ne-am fi
aşteptat. Prezenţa acestei mobilităţi a braţului este un semn important de
asociere a unei fracturi la luxaţia scapulo-humerală.

1.6. Examinarea pulsului periferic

Se va controla pulsul la nivelul arterei radiale în şanţul pulsului, iar în

absenţa acestuia se va controla pulsul arterei brahiale în şanţul brahial
medial sau pulsul axilar, fiind posibilă lazarea arterei subclavii în unele fracturi
ale claviculei.

1.7. Examinarea sensibilitatii si motilitatii periferice

Sensibilitatea cutanată a regiunii deltoidiene, în special a porţiunii

posterioare, cât şi inervaţia motorie a deltoidului este dată de nervul axilar. În
caz de fractură a colului chirurgical humeral sau a luxaţiei umărului se impune
explorarea sensibilităţii în regiunea amintită.

EXAMINAREA BRAŢULUI

2.1. Aspectul normal

Aspectul normal al braţului este determinat anterior de relieful muşchiului biceps, iar
posterior de al tricepsului. În partea distală a braţului, anterior, de ambele părţi ale
bicepsului se află reliefurile brahialului, continuat pe extern de brahioradial (ce acoperă
anterior epicondilul extern). Pe ambele laturi ale bicepsului se conturează şanţurile
bicipitale. În profunzimea şanţului bicipital intern se palpează artera brahială.

2.2. Inspecţia

Inspecţia poate releva o deformare a braţului .

 Deformarea lojei anterioare a braţului în jumătatea distală printr-o
formaţiune pseudotumorală, globuloasă este un semn caracteristic pentru
ruptura de biceps (fig. 2.1.). Proximal, în locul aspectului normal apare o
depresiune.
 Deformarea axei braţului cu o angulare deschisă intern şi posterior alături
de tumefacţie şi echimoze declive sunt semne ale fracturii diafizare de
humerus (fig.2.2 .).

Fig. 2.1. Fig.2.2.

Aspectul braţului în ruptura Aspectul braţului în fractura
capului lung al bicepsului diafizară a humerusului

2.3. Palparea

 Palparea reliefurilor musculare poate evidenţia discontinuităţi sau

contracturi anormale cu modificarea formei musculare, în rupturile musculare.
Muşchiul rupt are o consistenţă scăzută, prin afectearea tonusului muscular.
Pe acest fond se poate avea o senzaţie de crepitaţie fină la palparea
discontinuităţii musculare, datorită cheagurilor sangvine din hematomul
interfragmentar.
Palparea diafizei humerale proximal de formaţiunea globuloasă moale (ce
reprezintă corpul muscular lipsit de tonus) este un alt semn de ruptură a porţiunii lungi
a bicepsului.

 Palparea profundă, osoasă, poate releva durere în punct fix, mobilitate anormală,
uneori şi crepitaţii osoase. Acestea sunt semne de certitudine în fracturi, dar trebuie
căutate cu multă precauţie datorită durerii şi riscului lezării nervului radial.

2.4. Măsurarea braţului

Se măsoară distanţa acromio-epicondiliană, care poate fi redusă faţă de

cea contralaterală în caz de fracturi cu deplasare.
 SEMIOLOGIE GENERALA

2.5. Examinarea posttraumatică a forţei musculare

Examinarea integrităţii bicepsului brahial. Bolnavul cu palmele încrucişate

pe occiput este solicitat să-şi contracte bicepşii.
Absenţa contracţiei musculate pe o parte este semn de ruptură a lungii porţiuni a
bicepsului -semnul Ludington; în caz de ruptură a corpului muscular al bicepsului, porţiunea
superioară devine fixă, dură, mai voluminoasă şi ascensionată.

2.6. Examinarea circulaţiei periferice

Deşi lezarea vasculară în patologia diafizei humerale este o raritate,

examenul clinic nu se termină înainte de a palpa artera brahială şi artera
radială.

2.7. Sensibilitatea şi motilitatea în periferie

Datorită relaţiei intime între nervul radial şi diafiza humerală, se va

examina sensibilitatea în teritoriul senzitiv radial şi activitatea motorie
caracteristică (vezi cap. Examenul clinic obiectiv - ex. neurologic ).

LP III

EXAMINAREA COTULUI

3.1. Aspectul normal

3.1.1. Atitudinea normală a cotului

 Atitudinea de relaxare a cotului (Dessault) este de flexie la 30-40 (poziţia de repaus
articular).
 Atitudinea funcţională a cotului este în flexie la 100.
 În extensie completă, atitudinea normală a cotului este în valgus de 170. Limitele
normalului sunt între 165-175.

3.1.2. Forma generală a articulaţiei.

Aspectul în flexie în poziţia de repaus funcţional:
 Aspectul posterior este dominat de relieful cutanat al olecranonului delimitat prin doua
depresiuni, medială (mai evidentă) şi laterală. Acestea sunt mărginite intern de relieful
epitrohleei (mai evident), iar extern de relieful - ascuns de brahiostiloradial - al
epicondilului.
 Anterior se observă pliul de flexiune, care in mod normal este mai palid.
 Aspectul în extensie:
 Posterior costatăm surplusul tegumentar cu aspect flasc retroolecranian, cu foseta
paraolecraniană externă mai evidentă (în funcţie de dezvoltarea musculară).
 Anterior aspectul este al unei depresiuni largi cu linia de flexiune a cotului uşor
pigmentată şi cu "M"-ul venos superficial al cotului.

Fig. 3.1. Reliefuri osoase

palpabile la nivelul
cotului.

3.2. Inspecţia

La inspecţie se poate constata :

 modificarea atitudinii de valgus fiziologic a cotului. Dacă unghiul
devine mai mic este deviaţia se numeşte cubitus valgus patologic. Un
unghi de peste 175 poartă numele de cubitus varus şi apare după
rahitism sau posttraumatic.
 cu cotul în extensie, proeminenţa tegumentelor retroolecraniene în aceasta
poziţie poate fi semn de
o bursită retroolecraniană
o luxaţie de cot
o fractură de olecranon.
 în flexie la 90, când olecranonul proemină deformând aspectul posterior al
cotului este vorba de o luxaţie sau de o fractură, urmând ca prin palpare (vezi
mai jos) să se facă diagnosticul diferenţial.
 tumefacţia regiunii, posttraumatic, care este în general globală; excepţia o
constituie tumefacţia localizată retroolecranian, traducând o bursită
retroolecraniană.
 o echimoză la nivelul pliului de flexiune este semn de fractură a epifizei
inferioare a humerusului (echimoza transversală Kirmisson).
 Fig. 3.2. Aspectul normal
SEMIOLOGIE GENERALA
al cotului:
a-triunghiul Nelaton;
b-linia Malgaigne.

3.3. Palparea
La palpare se a urmări :
 Palparea epicondilului, a epitrohleei si a reliefului olecranonului este accesibilă,
nefiind acoperite de planuri musculare (fig. 3.1.).
În extensie completă cele trei puncte se află pe o linie, "linia lui Malgaigne", iar
in flexie la 90 descriu un triunghi cu vârful superior la nivelul olecranonului,
"triunghiul lui Nelaton" (fig. 3.2.)

Aceste repere se modifică in luxaţii sau fracturi si se asociază cu durere la palpare:

 În fracturile supracondiliene, cele trei proeminenţe osoase se
menţin în relaţia descrisă.
 În luxatia posterioara a cotului, vârful olecranonului urcă deasupra
liniei epitrohleo-epicondiliene, semnul Malgaigne.

În luxaţii se modifică aspectul cotului la 90 (fig.3.3.) prin proeminenţa

posterioară a olecranonului (luxaţia posterioară), sau inferioară a paletei
humerale (luxaţia anterioară).

Fig. 3.3.
Aspectul cotului în luxaţia anterioară (a) şi în luxaţia
posterioară (b).
 Palparea capului radial se realizează la polul inferior al fosetei paraolecraniene
externe, imprimând totodată mişcări de pronosupinaţie antebraţului.

 Palparea epicondilului evidenţiază durere acută în epicondilită, ce se

asociază cu dureri la palparea musculaturii epicondiliene.

 Palparea ligamentului colateral medial se face concomitent cu forţarea cotului în

valg.

 Palparea unei tumefacţii (tumorete) retroolecraniene depresibile,

fluctuente, acoperită de piele îngroşată, mobilă, este caracteristică bursitei
olecraniene. Această bursită poate îmbrăca şi aspectul acut, septic, caz în
care tegumentul este roşu, cald, uneori fiind prezent un orificiu fistulos.

3.4. Examinarea mişcărilor cotului

3.4.1. Mobilitatea normală

Extensia maximă normală a cotului este la 180, iar flexia la 35- 45.
Nivelul minim util al mişcărilor cotului sunt între flexia de 60 şi extensia de
160  şi supinaţie minimă de 20, pronaţie minimă de 90 a antebraţului.

3.4.2. Modificarea mobilităţii cotului

 Extensia peste 180 se numeşte cubitus recurvatus şi apare prin
hiperlaxitate articulară.
 În fracturile periarticulare sau în rupturile ligamentare se pot percepe
mobilităţi anormale.
 Redorile cotului sunt foarte frecvente după imobilizări, chiar de scurtă
durată, fiind afectată mai ales extensia completă. Limitarea mobilităţii cotului
apare de asemenea după fracturile vicios consolidate de la acest nivel,
îndeosebi ale paletei humerale.

3.4. Examinarea pulsului periferic

Traumatismele cotului pot produce complicaţii ischemice distale, motiv

pentru care examenul fizic nu trebuie să omită palparea pulsului periferic.
Semnele unei leziuni vasculare sunt clasice: absenţa pulsului distal, durere,
paloare şi răcire a extremităţii la care se asociază parestezii, hipoestezie şi
deficit motor.
 SEMIOLOGIE GENERALA

O menţiune aparte trebuie făcută privind sindromul de compartiment al antebraţului

(Volkman), ce poate apare după traumatismele cotului şi în special după fracturile de
paletă humerală. Acest sindrom constă din: durere intensă profundă la nivelul antebraţului,
însoţită de parestezii, tegumente reci, palide, indurarea lojei anterioare a antebraţului şi
durere intensă la palparea acesteia şi la extensia pasivă a degetelor.

3.5. Sensibilitate şi motilitate periferică

În leziunile cotului pot fi interesaţi nervii cubital, median şi radial.

 Nervul median poate fi afectat în fracturi ale paletei humerale sau în luxaţii de cot
cu mare deplasare.
 Parestezii pe marginea cubitală a antebraţului iradiind până la degetele 4 şi
5, apărute în special în momentul aruncării, apar în leziunea ligamentului
colateral medial, prin elongarea nervului cubital în momentul depărtării
suprafeţelor articulare.

EXAMINAREA ANTEBRAŢULUI

4.1. Aspectul normal

În poziţie anatomică antebraţul are un aspect de trunchi de con, cilindric în partea

superioară şi aplatizat transversal distal. Faţa anterioară a antebraţului prezintă două
proeminenţe musculare, externă determinată de brahioradial şi antero-internă determinată
de musculatura epitrohleană.

4.2. Inspecţia

 Deformarea antebraţului cu unghiulaţie posterioară, sau „în baionetă”, cu

mâna în pronaţie, este caracteristică fracturii ambelor oase ale antebraţului
cu deplasare.
 Un alt semn ce se poate constata la inspecţie este o tumefiere limitată pe
o porţiune a marginii cubitale a antebraţului. Acest segment este frecvent
interesat în traumatismele prin agresiune, atunci când printr-un reflex de
apărare antebraţul este ridicat înaintea obiectului vulnerant.

4.3. Palparea

La palpare se poate urmării diafiza cubitală pe toată lungimea. Marginea laterală a

radiusului se poate palpa direct doar în jumătatea distală
  Semne de probabilitate cât şi cele de certitudine în cazul existenţei unei
fracturi apar în totalitate, dat fiind poziţia superficială a celor două diafize.
Ị În faţa semnelor de fractură la nivelul cubitusului se va palpa
întotdeauna şi capul radiusului ştiută fiind frecventa asociere a luxaţiei
capului radial cu fracturile diafizei cubitale (fractura Montegia-
Stănciulescu ).
 Un semn aparte este senzaţia de crepitaţie percepută de examinator la
palparea tendoanelor extensoare în treimea distală a antebraţului în
momentul în care bolnavul face mişcări de flexie-extensie a mâinii,
desemnând patognomonic o tenosinovită crepitantă.

4.4. Examinarea mişcărilor

La nivelul antebraţului se examinează mişcarea de prono-supinaţie. Afectarea

mişcării de prono-supinaţie apare în afecţiuni ale cotului şi articulaţiei pumnului, dar şi în caz
de fracturi diafizare sau sechele cu modificare spaţiului interosos sau a curburilor anterioare a
oaselor antebraţului.

4.5. Examinarea pulsului periferic, a sensibilităţii şi motilităţii

periferice

Deşi pachetele vasculo-nervoase sunt mai puţin expuse în cadrul

traumatismelor antebraţului, palparea pulsului radial, examinarea sensibilităţii
şi motilităţii periferice va încheia examenul clinic.

LP IV

EXAMINAREA MÂINII

5.1. Aspectul normal

Mâna este împărţită clasic în trei regiuni cu aspect şi repere anatomice

caracteristice: regiunea gâtului mâinii, regiunea propriuzisă a mâinii şi
degetele.

5.1.1. Regiunea gâtului mâinii

Conţine regiunea articulară care corespunde oaselor carpului şi

articulaţiilor radiocarpiană şi intercarpiene.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 Pe faţa palmară sunt trei pliuri cutanate transversale:

 plica proximală corespunde capului cubitusului
 plica mijlocie sau restricta corespunde părţii centrale a articulaţiei mediocarpiene.
 plica distală sau rascetta, care delimitează regiunea gâtului mâinii de regiunea palmei
şi corespunde celor două extremităţi ale articulaţiei mediocarpiene.
Oasele carpiene nu sunt accesibile palpării deoarece tendoanele flexoare trec peste
ele asemeni unor “coarde peste căuşul viorii”.
Şanţul arterei radiale este situat spre marginea externă, între tendoanele lungului
supinator şi al marelui palmar.

 Pe marginea externă a gâtului mâinii se află tabachera anatomică. Ea este evidentă

când se face extensia şi abducţia forţată a policelui.

 Pe marginea internă a gâtului mâinii se palpează capul cubitusului, cu apofiza sa

stiloidă plasată posterior.

 Pe faţa posterioară a gâtului mâinii între proeminenţa capului cubital şi tuberculul

Lister se pot observa în extensia mâinii tendoanale extensorilor degetelor, iar lateral de
tubercul se află şanţul extensorilor carpieni radiali acoperiţi de tendonul extensorului lung
al policelui.

NOTĂ:
Palparea apofizelor stiloide după manevra descrisă de Laugier. Se prinde
mâna bolnavului pe flancuri cu ambele mâini ale examinatorului, care îşi
plasează idexurile aproximativ la nivelul apofizelor stiloide. Apoi se imprimă
mişcări de lateralitate a mâinii. În acest moment se va percepe precis
vârfurile apofizelor stiloide. În situaţia normală vârful apofizei stiloide radiale
descinde mai jos decât cea cubitală cu 6-8 mm, iar linia bistiloidiană face cu
orizontala un unghi de 25 grade.

5.1.2. Regiunea propriuzisă a mâinii

Regiunea propriuzisă a mâinii este delimitată proximal de plica inferioară

a gâtului mâinii, iar distal de plicile digito-palmare. La mână se descrie o faţă
palmară, una dorsală, o margine internă sau cubitală şi o margine externă
sau radială.

Faţa anterioară sau palmară este circumscrisă de trei proeminenţe ce

înconjură o depresiune purtând mai multe denumiri: “podul palmei”, sau
”poculum Diogenis”, iar popular “căuşul palmei”. Cele trei proeminenţe sunt:
 Eminenţa tenară are formă rotunjită, este voluminoasă, fiind delimitată
proximal de rascetta, infero-intern de plica de opoziţie a policelui (care o
separă de podul palmei), iar spre police de plica digito-palmară.
 Eminenţa hipotenară are formă alungită, este dipusă pe marginea cubitală
a mâinii. La partea proximală a eminenţei hipotenare se palpează osul
pisiform.
 Bureletul digito-palmar reprezintă cea de a treia eminenţă palmară, fiind
situată distal de plica palmară inferioară, având direcţie transversală. Distal
este delimitată de plica digito-palmară. Se mai numeşte talonul degetelor.
Eminenţa tenară şi hipotenară se unesc proximal şi formează talonul
mâinii.
Podul palmei prezintă 4 plici principale (fig.5.1.):
 Plica palmară longitudinală se formează prin opoziţia celor două eminenţe tenară şi
hipotenară. Corespunde axului mâinii.
 Plica palmară superioară, sau “linia vieţii” este plica de opoziţie a policelui şi înconjoară
eminenşa tenară, prelungindu-se proximal cu plica palmară longitudinală.
 Plica palmară inferioară, sau “plica inimii” este transversală, întinzându-se de la
marginea internă a mâinii până în dreptul degetului III. Este determinată de flexia ultimelor
trei degete.
 Plica palmară mijlocie, sau “linia minţii”, porneşte din treimea medie a eminenţei
hipotenare, fiind situată între plica inferioară şi cea superioară , cu cea din urmă fiind
congruentă spre marginea radială a palmei.

Faţa dorsală a mâinii nu prezintă repere anatomice care să o delimiteze

de restul mâinii. Pe această faţă se văd tendoanale extensorilor, mai bine
evidenţiabile în atitudinea în gheară a degetelor.

Metacarpienele sunt uşor de explorat pe faţa dorsală a mâinii.

5.1.3. Degetele

Sunt denumite 1,2,3,4 şi 5 sau police, index, medius, inelar şi auricular.

Faţa palmară a degetelor 2-5 este în plan frontal pe când a policelui este
în plan oblic, privind spre intern. În flexie, vârfurile degetelor converg spre
baza eminenţei tenare (clasic, spre tuberculul scafoidului). Faţa palmară a
ultimei falange este denumită pulpa degetului.

Faţa dorsală a degetelor permite explorarea reliefurilor osoase. Poziţia

funcţională de repaus a degetelor este “poziţia scrisului”.
 SEMIOLOGIE GENERALA

Fig.5.1.
Proiecţiile pliurilor cutanate la nivelul scheletului mâinii

5.2. Inspecţia

La inspecţia mâinii putem constata atitudini vicioase (posttraumatice, în

anomalii congenitale, după leziuni nervoase, etc.), tumefacţii şi formaţiuni
tumorale sau pseudotumorale.

5.2.1. Atitudini vicioase

 În traumatismele gâtului mâinii

Deformaţia în plan sagital a gâtului mâinii cu aspect de dos de furculiţa
(Velpeau) apare în fractura Pouteau-Colles (fig.5.2.a.).
Deformaţia în plan sagital cu aspect de burtă de furculiţă este
caracteristică fracturii Goyrand-Smith (fig.5.2.b.).

În pareze


 “Mâna cazândă” cu degetele în uşoară semiflexie semnalează paralizia de

nerv radial.
 “Mâna indicatoare “ cu policele şi indexul extinse şi cu atrofia eminenţei
tenare apare în paralizia nervului median.
 “Grifa cubitală”, hiperextensia falangelor proximale şi flectarea falangelor
mijlocii si distale a degetelor IV şi V este caracteristică paraliziei nervului
cubital.

 În sindromul de compartiment
“Mâna ca o gheară”, atrofiată şi cianotică semnalează un sindrom
Volkmann.

5.2.2. Tumefacţia
Localizată în regiunea articulaţiei gâtului mâinii apare în :
-osteomalacia semilunarului (b. Kienbock).
-osteoporoza posttraumatică (b. Sudeck-Leriche).
De-a lungul tendoanelor tumefacţia este tipică pentru tenosinovite.

5.2.3. La inspecţie se mai urmăresc :

-coloraţia tegumentului
-cicatricile
-hipotrofiile şi atrofiile
-formaţiunile tumorale şi pseudotumorale

Fig.5.2.
Aspectul gâtului mâinii în fractura Pouteau-Colles (a) şi în fractura
Goyrand-Smith (b).
 SEMIOLOGIE GENERALA

5.3. Palparea

Prin palpare se evidenţiază: punctele dureroase, situaţia reperelor osoase

şi raportul dintre ele, existenţa împăstării, temperatura cutanată, formaţiunile
tumorale.

5.3.1. Punctele dureroase

 Durerea la palpare în punct fix este un semn de suspiciune în fracturi. La 1
cm deasupra interliniei radiocarpiene apare durere în fractura de extremitate
inferioară de radius.
 La nivelul metacarpienelor sau a falangelor sugerează fractura la acest
nivel, iar la nivelul tabacherei anatomice, fractura de scafoid.
 Durerea provocată prin compresia în axul unui deget poate fi revelatoare
pentru sediul unei leziuni la nivelul unui metacarpian sau a unei falange,
incerte din punct de vedere radiologic.

5.3.2. Raporturile reperelor osoase

Semnul LAUGIER: stiloida radială a ascensionat şi este pe aceeaşi linie
cu stiloida cubitala în fractura cu deplasare a epifizei distale a radiusului
(fig.5.3).

5.3.3. Modificări tegumentare

Tegumentul palmar este îngroşat, noduros şi aderent la tendoanele
flexorilor în retracţia aponevrozei palmare (b. Dupuytren).

5.3.4. Formaţiuni tumorale

La nivelul mâinii sunt frecvente apariţiile tumorale ce bombează la nivelul
tegumentului, de mici dimensiuni, cele mai comune fiind:
 condromul osteogenic: renitent , elastic, aderent la metacarpiene sau
falange.
 chist sinovial: rotund, net, bine delimitat, neaderent la tegument (apare mai
ales la nivelul gâtului mâinii).

Fig.5.3.
Semnul Laugier.
 5.4. Examinarea mişcărilor

5.4.1. Mobilitatea normală

 Mişcările gâtului mâinii se execută în articulaţia radiocarpiană şi în articulaţia
mediocarpiană, rezultanta fiind o flexie ce ajunge la 90, extensie de 75, înclinare cubitală
de 40 şi înclinare radială de 15. Mişcarea de circumducţie are aspectul unei elipse,
rezultând din succesiunea mişcărilor descrise mai sus.

 Mişcările degetelor 2-5

Mişcările în articulaţia metacarpo-falangiană sunt mişcări de flexie de la poziţia de
rectitudine, la 90 şi care poate ajunge la o hiperextensie de 30 -45 pentru asocierea
flexiei în articulaţiile interfalangiene sau în mişcarea pasivă . Mişcările de lateralitate în
articulaţiile metacarpofalangiene ajung la o cursă de 60 între poziţiile extreme.
Mişcările în articulaţiile interfalangiene au un singur grad de mişcare, permiţând
efectuarea mişcărilor de flexie-extensie până la 120 pentru articulaţiile interfalangiene
proximale şi la 90 pentru articulaţiile interfalangiene distale.

 Mişcările policelui
Mişcările policelui sunt: flexia –extensia, abducţia-adducţia, circumducţia şi opoziţia.
Mişcarea de flexie-extensie în articulaţia trapezo-metacarpiană este de 45.
Mişcarea de abducţie-adducţie depărtează şi aproprie primul metacarpian de cel de-al
doilea, având o amplitudine de 35-40.
 Mişcarea de opoziţie aproprie raza policelui de celelalte patru degete. Policele în
opoziţie este situat anterior de degetele II-V şi priveşte cu faţa sa palmară spre feţele
palmare ale celorlalte degete.

5.4.2. Modificări ale mobilităţii

Leziunile aparatului extensor al degetelor determină deformări
caracteristice (deget “în ciocan”, ”în gât de lebădă”, sau “în butonieră”) care
se asociază cu afectarea mobilităţii active, cea pasivă rămânând normală.
Flexia ireductibilă a degetului se poate datora: unor cicatrici retractile
palmare, leziuni sau infecţii ale tendoanelor, bolii Dupuytren, bolii Volkmann,
etc.

5.4.3. Examenul prehensiunii

Se face cu diferite obiecte, invitând bolnavul să le prindă pe rând şi să
execute diverse mişcări cu ele.

5.5. Examinarea sensibilităţii şi a motilităţii periferice

Modificări în regiunea inervată de nervul median, nervul cubital sau radial

sunt descrise în cadrul examenului clinic general -“Examenul neurologic”.
 SEMIOLOGIE GENERALA

5.6. Examinarea circulaţiei periferice

Starea perfuziei tisulare se apreciază la nivelul pulpei degetelor, în funcţie
de coloraţia şi temperatura tegumentelor.

LP V

EXAMINAREA BAZINULUI

6.1. Aspectul normal

Aspectul bazinului normal trebuie să respecte în primul rând principiul simetriei. În

acest sens se vor urmări în plan frontal spinele iliace şi crestele iliace, ca puncte
principale de reper dispuse simetric. Unindu-se aceste repere se obţin linii paralele cu
planul şoldului.
În plan sagital, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliacă antero-superioară
(SIAS), spina iliacă postero-superioară (SIPS) şi ombilic sunt sensibil echidistante (regula
celor trei planuri).
Un reper prin care se apreciază atât simetria cât şi înclinarea bazinului este rombul
Michaelis (superior – apofiza spinoasa L5, inferior vârful sacrului la unirea sa cu coccisul,
iar la dreapta şi la stânga spinele iliace postero-superioare, fig.6.1.).
Creasta iliacă este accesibilă inspecţiei, având aspectul unui şanţ la persoanele

Fig.6.1.
Aspect normal al rombului lui
Michaelis, delimitat de apofiza
spinoasă a vertebrei L5 (1), spinele
iliace postero-superioare (2) şi
vârful sacrului (3).

musculoase, sau ca o proeminenţă la persoanele slabe.

Punctul cel mai ridicat al crestei se află la jumătatea distanţei dintre SIAS şi SIPS.
 Examenul clinic al bazinului se efectuează în ortostatism, studiindu-se bazinul atât în
plan frontal, cât şi în plan sagital.

6.2. Inspecţie

Centura pelviană va fi observată de jur-împrejurul ei, începându-se cu

regiunea pubiană continuându-se cu regiunea şoldului, regiunea fesieră,
regiunea lombo-sacro-coccigiană .

 Diformităţi

 Creasta iliacă şi spina iliacă antero-superioară se apropie de linia

mediană, când este vorba de o fractură tip Malgaigne, sau se pot ridica
deasupra nivelului normal în cazul fracturii de tip Volleimier.
 Regiunea trohanteriană poate să apară aplatizată, ca în fracturile de
cavitate cotiloidă, cu luxaţie intracotiloidă a capului femural (semnul Roux).

 Echimoze

Au o topografie caracteristică; trebuie căutate la nivelul scrotului,

perineului, hipogastrului şi regiunea inghinală .

 Scurtarea aparentă

În unele afecţiuni ale articulaţiei sacroiliace, din cauza atitudinii vicioase

antalgice a bazinului, membrul inferior de partea bolnavă prezintă o scurtare
aparentă.

 Hipertricoza

În spina bifida ocultă poate să apară o hipertricoză a regiunii

lombosacrate.

 Modificările rombului Michaelis :

 În lordoză –triunghiul superior se deformează şi devine obtuz prin

coborârea apofizei spinoase L5 (fig.6.2.).
 În scolioză –rombul devine asimetric, triunghiul lateral de partea
convexităţii rahidiene fiind mai mic (fig. 6.3.).
 În luxaţia congenitală de şold unilaterală – rombul este înclinat lateral şi
triunghiul lateral de partea luxaţiei este mai mic (fig.6.4.).
 SEMIOLOGIE GENERALA

 În luxaţia congenitală de şold bilaterală –triunghiul superior este foarte

coborât.

Fig.6.2.
Deformarea rombului lui Michaelis în
lordoză.

Fig.6.3.
Deformarea rombului lui Michaelis în
scolioză.

FFig.6.4.
Deformarea rombului lui Michaelis în
luxaţia unilaterală congenitală a şoldului.
 6.3. Palparea

 Modificări de tonus muscular

 Hipertonia, în special a musculaturii paravertebrale lombare, se întâlneşte
în osteoartrita TBC sacroiliacă .
 Hipotonia fesierilor face parte din simptomele leziunilor traumatice,
inflamatorii, tumorale sau paralitice ale centurii pelviene .

 Puncte dureroase
Sunt accesibile palpării la nivelul bazinului, sugerând localizarea
procesului patologic: simfiza pubiana, ramurile lio- şi ischiopubiene, creasta
iliacă pe tot conturul ei, articulaţiile sacroiliace, sacrul şi coccigele (fig.6.5.).

Manevre de palpare a bazinului :

 Bolnavul în decubit dorsal şi apăsat cu podul palmei lateral, pe ambele
creste iliace. Dacă acuză durere în articulaţia sacroiliacă, semnul Erichsen
este pozitiv.
 Provocarea durerii prin tracţiune a crestelor iliace în afară, însoţite de
durere, constituie semnul Verneuil pozitiv .

Fig.6.5.
Repere osoase palpabile la nivelul bazinului şi şoldului.

 Împăstarea şi fluctuenţa :
Sunt semne ale prezentei unor procese inflamatorii, fie la nivelul simfizei,
fie la nivelul articulaţiei sacroiliace .

 Tuşeul rectal :
 SEMIOLOGIE GENERALA

Este obligatoriu când se bănuieşte o afecţiune sacroiliacă sau coccigiană.

6.4. Examinarea mişcărilor

Deşi bazinul nu este o articulaţie, există afecţiuni localizate la bazin şi

care prezintă o semiologie legată de mobilizarea articulaţiilor bazinului.
În fracturile de bazin abducţia coapsei este foarte dureroasă. În afecţiuni
cronice, bolnavul are tendinţa imobilizării antalgice a bazinului, care nu
basculeză atunci când bolnavul este pus să facă mişcări de flexie şi extensie
a coloanei (examinarea se face în poziţie şezândă).
Semnul Trendelenburg (fig.6.6.) pune în evidenţă impotenţa funcţională a
musculaturii şoldului.

Fig.6.6.
Semnul Trendelenburg: în sprijinul pe membrul sănătos liniile sunt paralele şi uşor
înclinate spre partea sprijinului (A); în cazul impotenţei funcţionale a musculaturii şoldului
(B), liniile se vor intersecta pe partea afectată.

6.5. Puls periferic, sensibilitate şi motilitate periferică

În traumatismele bazinului nu apar în general leziuni cu întreruperea

axului vascular iliac-femural. În orice caz, o astfel de leziune duce la o
hemoragie cataclismică cu o simptomatologie brutală în care şocul
hipovolemic poate “masca” ischemia periferică.
Leziunea nervoasă în afecţiuni ale bazinului osos este rară. Dintre
afecţiunile traumatice, luxaţia şoldului poate duce la elongarea nervului
sciatic.
 LP VI

EXAMINAREA ŞOLDULUI

7.1. Aspectul normal

Examinarea clinică se începe cu bolnavul în decubit dorsal pe masa de

consultaţie, cu membrele inferioare în extensie şi uşoară abducţie.
Normal, în această poziţie, membrele inferioare sunt simetrice, iar liniile orizontale
ce unesc proeminenţele osoase simetrice ale celor două membre inferioare vor fi paralele
între ele şi perpendiculare pe planul medio-sagital.

 Regiunea fesieră are ca limite superior creasta iliacă, inferior plica fesieră, intern se
continuă şi acoperă regiunea articulaţiei ilio-sacrate şi regiunea sacro-coccigiană, iar
extern se continuă cu regiunea trohanteriană. În zona infero-internă se poate palpa
tuberozitatea ischiadică.

 Regiunea trohanteriană face legătura între regiunea fesieră şi triunghiul Scarpa, la

acest nivel palpându-se marele trohanter. Vârful marelui trohanter corespunde marginii
superioare a bureletului acetabular.

 Regiunea triunghiului femural Scarpa este delimitată superior de ligamentul inghinal,

extern de marginea medială a croitorului, intern de adductorul mare baza sa fiind
reprezentată de muşchii pectineu şi iliopsoas.

7.2. Inspecţia

7.2.1.Atitudini vicioase ale coapsei pe bazin:

Pentru aprecierea inegalităţii coapselor se poate căuta semnul
Ombredanne. Semnul este prezent atunci când, punând o scândura
deasupra genunchilor îndoiţi , aceastã se înclina de partea şoldului displazic.
 În coxartroză, atitudinea vicioasă apare ca urmare a unor vechi contracturi
antalgice a musculaturii coapsei, urmată de retracţii ce imobilizează şoldul în
atitudinea vicioasă. De obicei atitudinea este de flexie, adducţie şi rotaţie
externă a copasei, prin contractura muşchilor flexori şi a psoasului iliac, a
muşchilor adductori şi pelvitrohanterieni rotatori în afară.
 În şoldul spastic, atitudinea este în adducţie, flexie şi rotaţie internă,
adesea genunchii fiind strâns ataşaţi unul de celălalt, ajungând uneori să se
încalece.
 O situaţie aparte este când atitudinea vicioasă urmează unui traumatism.
Astfel, în fracturile extremităţii superioare a femurului se poate constata o
 SEMIOLOGIE GENERALA

rotaţie externă mai mica (în fracturile medio-cervicale ), sau mai mare (în
fracturile pertrohanteriene). Aceastã rotaţie externă se însoţeşte de o

Fig.7.1
Aspectul membrului pelvin în
fracturile cu deplasare ale
colului femural – vedere de
sus.

scurtare apreciabilă a membrului inferior şi de o adducţie moderată a

coapsei (atitudinea vicioasă în rotaţie externă asociată scurtării, este tipică
fracturilor membrului pelvin cu deplasare, fig.7.1.).

 Atitudini vicioase caracteristice avem în luxaţiile traumatice ale şoldului:

 În luxaţia posterioară înaltă (iliacă) coapsa se află în adducţie şi rotaţie
internă, iar membrul inferior este scurtat (fig.7.2.).
 În luxaţia posterioară joasă (ischiadică) coapsa se află în adducţie şi
rotaţie internă şi flexie, aceasta constituind cea mai frecventă situaţie
(fig.7.3.).

Fig.7.2.
Luxaţia iliacă: rotaţie internă,
adducţie şi scurtare de 6-8 cm. –
vedere de sus.

Fig.7.3.
Luxaţia ischiadică:atitudinea
vicioasă tipică cu membrul
luxat addus, flectat, în rotaţie
internă peste cel sănătos –
vedere de sus.
  În luxaţia anterioară joasă (obturatorie) coapsa se află în abducţie, flexie şi
rotaţie externă, iar coapsa pare lungită (fig.7.4.).
 În luxaţia anterioară înaltă (pubiană) coapsa se află în abducţie, extensie
şi rotaţie externă (fig.7.5.).

Fig.7.4.
Luxaţie obturatorie – vedere
de sus.

Fig.7.5.
Luxaţie pubiană – vedere de
sus.

7.2.2. Atrofia musculară

Atrofia musculară în special a regiunii fesiere, cu ştergerea plicii fesiere, însoţeşte de
regulă afecţiunile şoldului.

7.2.3.Tumefacţiile regiunii sunt mai ales rezultatul infiltrării ţesuturilor moi

(osteoartrita TBC, staza de decubit, etc.), decât al dezvoltării unui proces
tumoral.

7.2.4. Aspectul tegumentului

 în inflamaţiile acute este roşu.
 deasupra abceselor reci şi a higromelor neinfectate apare destins şi alb.
 în cazul proceselor tumorale, apare o coloraţie gălbuie.
 SEMIOLOGIE GENERALA

7.3. Palparea

7.3.1. Modificările tonusului muscular

Mai frecvent este întâlnita hipotonia musculară este şi face parte din
simptomatologia posttraumatică, inflamatorie, tumorală sau paralitică a
şoldului.
Hipertonia musculară, mai ales cea a adductorilor, se întâlneşte în
artritele acute. A nu se confunda cu hipertonia adductorilor din luxaţia
congenitală, situaţie în care se relaxează musculatura fesiera de partea
respectivă şi, reflex, adductorii se contractă. Retracţiile musculare (în special
ale tensorului fasciei lata) apar în sechele de poliomielită.

7.3.2. Raporturile şi formele reperelor osoase

 Linia Nelaton-Roser uneşte ischionul cu spina iliaca antero-superioară,

trecând prin vârful marelui trohanter, bolnavul fiind în decubit lateral pe partea
sănătoasă (fig.7.6.). Dacă trohanterul este deasupra liniei, atunci este vorba
de o scurtare a membrului inferior (fractura colului femural).

Fig.7.6.
Linia Nelaton-Roser, unde:
T.I.-tuberozitatea ischiadică, Tr.-
vârful marelui trohanter, S.I.A.S.-
spina iliacă antero-superioară.

 Linia spino-trohanteriană Schoemacher uneşte vârful marelui trohanter cu

spina iliaca antero-superioara, prelungindu-se pe abdomen până la ombilic
sau puţin mai sus (fig.7.7.). Dacă marele trohanter este deplasat în sus, linia
va trece sub ombilic, distanţa dintre linie şi reper reprezentând scurtarea.
 Triunghiul ilio-femural Bryant este format de orizontala trecută prin vârful
marelui trohanter, verticala din spina iliacă antero-superioară şi dreapta care
uneşte aceste puncte, bolnavul fiind în decubit dorsal (fig.7.8.). În mod normal
este un triunghi isoscel. Dacă marele trohanter este ascensionat, triunghiul se
deformează şi laturile lui nu mai sunt egale .

Fig.7.7.
Linia Schomacker, unde:
Tr.-vârful marelui trohanter,
S.I.A.S.-spina iliacă antero-
superioară,
O.-ombilic.

Fig.7.8.
Triunghiul Bryant.

7.3.3.Durerea la palpare
La palparea şoldului în funţie de zona unde este declanşată durerea, putem
intui diagnosticul.
 Durerea la baza triunghiului Scarpa (semnul Laugier) apare în fracturile de
col femural.
 Durerea va fi în regiunea trohanteriană în fracturile pertrohanteriene.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 În coxartroză durerea este în anumite puncte fixe: anterior (inghinal),

posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (Merklen).
 Durerea la palpare în afecţiuni inflamatorii şi artrite ale soldului este
localizată tot la baza triunghiului Scarpa.

7.3.4. Măsurători
Lungimea reală a membrului inferior se apreciază de la varful trohanterului mare la
vârful maleolei externe. Lungimea femurului se măsoară de la vârful trohanterului mare la
interlinia articulaţiei externe a genunchiului .

7.4. Examinarea mobilităţii

7.4.1.Mobilitatea normală
 Flexia pasivă normală a şoldului este de aproximativ 30 iar extensia de
10-20, ultima manevră efectuându-se însă în decubit ventral.
 Adducţia şi abducţia şoldului se examinează cu bolnavul în decubit dorsal,
cu genunchii flectaţi şi cu picioarele aşezate pe planul patului; abducţia este
aproximativ de 60, iar adductia de circa 30.
 Mişcările de rotaţie ale soldului care sunt de 60 pentru rotaţia externă şi
30 rotaţia internă. Se obţin în decubit dorsal cu şoldul şi genunchiul flectat Ia
aproximativ 90, iar rotula la zenit.

7.4.2. Modificări ale mobilităţii

Limitarea mobilităţii şoldului :
În coxartroză este limitată abducţia şi rotaţia internă (precoce), urmate de
limitarea flexiei.
În anchiloze sunt limitate toate mişcările articulare.
În şoldul spastic sunt limitate toate mişcările opuse grupului muscular spastic.
În şoldul sechelar poliomielitic este limitată mişcarea de adducţie şi extensie.
În artritele şoldului este limitată flexia.
Accentuare mobilităţii articulare este un aspect mai rar întânit, apărând
în şoldul balant postpoliomielitic.

7.5. Puls periferic sensibilitate şi motilitate periferică

În patologia şoldului nu apare în general asocierea unor leziuni vasculare

sau nervoase, cu excepţia afectării nervului sciatic în luxaţiile şoldului.

7.6. Examinarea bolnavului cu displazie luxantă

7.6.1.Semne la nou-născuţi şi în primele luni de viaţă

Datorită importanţei deosebite a diagnosticării cât mai precoce a bolii prezentăm

principalele semne care trebuiesc căutate la nou născuţi şi în primele luni de viaţă.
1. Semnul resortului descris de Le Damany dar asupra căruia a insistat Ortolani sau
“clic-ul lui Ortolani” poate fi găsit până la vârsta de trei luni şi constă în blocarea
mişcării de abducţie a şoldului urmat de perceperea unui zgomot articular şi imediat
de deblocarea mişcării (fig.7.9.).

Fig.7.9.
Manevra Ortolani: Medicul ţine
gambele flectate, policele pe faţa
internă a coapselor, iar degetele 2,3
ajung în dreptul trohanterelor.Se
face abducţia progresivă până la
blocarea mişcării, când apare un
“clic” şi mişcarea se deblochează.

2. Semnul Barlow este o variantă a semnului resortului (de provocare) şi poate fi

găsit la copii cu displazie, până în jurul vârstei de 6 luni, când din cauza creşterii
femurului nu se mai poate realiza manevra.
3. Semnul limitării mişcărilor de abducţie a coapselor (normal 90). Acest semn este
important în special penrtu displaziile unilaterale, unde se poate face comparaţia cu
coapsa de partea sănătoasă
4. Semne de laxitate articulară rezultă în urma distensiei capsulei, pe de o parte, şi în
urma relaxării muşchilor a căror puncte de inserţie sau apropiat, pe de altă parte.
 Exagerarea rotaţiei interne a femurului – semnul lui Gourdon – cât şi a celei
externe – semnul lui Lance –
 Mişcarea de pompă a femurului – semnul lui Dupuytren – se caută în decubit
dorsal. Dacă membrul pelvian este împins, se produce o ascensiune a capului
femural, însoţită uneori de senzaţia de resort. Tras în jos, membrul pelvian îşi reia
lungimea iniţială.
 Semnul lui Savariand poate fi căutat în luxaţia unilaterală. El constă în exagerarea
scurtării membrului pelvian luxat, când se trece copilul din poziţia culcat în poziţia
şezând, cu genunchii rămaşi în extensie.
 SEMIOLOGIE GENERALA

5. Deplasarea unor repere osoase.

 Capul femural: când se fac mişcări de rotaţie a coapsei, capul femural se simte
rulând sub deget la baza triunghiului Scarpa, la 1 cm. în afara arterei femurale. Dacă
în loc de relieful capului femural există o depresiune, capul trebuie căutat mai sus şi
înafară sub spina antero-inferioară sau în groapa iliacă externă.
 Relieful exagerat al trohanterului, care proemină în sus şi în afară, atrage atenţia
la inspecţia regiunii. Înainte de a i se aprecia deplasarea prin mijloace obişnuite –
triunghiul Bryant, linia Nélaton Roser apreciere greu de făcut la sugarii mai graşi –
se poate măsura direct distanţa ileotrohanteriană cu ajutorul a două degete puse pe lat
între trohanter şi creasta iliacă; distanţa este mai mică de partea luxată.
6. Întârzierea mersului
7. Asocierea frecventă cu piciorul talus valgus congenital în special la fetiţe.
8. Asimetria pliurilor. Semne de asimetrie a pliurilor coapsei întâlnite în displaziile
unilaterale nu au valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt în mare parte
determinate de dispoziţia ţesutului celular subcutanat.

7.6.2.Simptome ale afecţiunii la copilul care merge

 Luxaţia unilaterală.
Copilul a mers la 16–18 luni şi a început să şchiopăteze de la primii paşi.
1. Examinat în picioare, din faţă se constată scuratrea unui membru pelvian, care poate
să fie mai subţire. Bazinul apare înclinat, la fetiţe, fanta vulvară este oblică. Pentru a-şi
corecta scurtarea, copilul flectează genunchiul de partea sănătoasă.
2. Semnul lui Trendelenburg este pozitiv,
3.În luxaţiile unilaterale în timpul mersului la sprijinul pe membrul luxat, umărul este
înclinat homolateral înspre partea luxată. În formele bilaterale această înclinare a
umerilor alternează în raport cu membrul de sprijin – şchiopătarea umerilor.
4.Evidenţierea scurtării membrului, prin modificarea raportului trohanter – spină
iliacă antero-superioară. Trohanterul mare depăşeşte în sus linia lui Nélaton Roser,
linia lui Schöemacker este întreruptă, triunghiul lui Bryant este deformat.
5. Semnele de laxitate articulară.
Semnele Dupuytren, Savariand, exagerearea rotaţiei interne şi externe, exagerea
adducţiei se reduc ca amplitudine odată cu creşterea copilului din cauza retracţiilor
musculare şi a îngroşării capsului. La încercările de abducţie, adductorii fac coardă
limitând mişcarea.

 Luxaţia bilaterală.
Întârzierea de mers se prelungeşte până la 18 – 20 de luni. Când luxaţia este
simetrică şchiopătarea este înlocuită de un mers legănat asemeni mersului de raţă.
1.Semnul lui Trendelenburg, prezent de ambele părţi, explică balansarea de
compensare a umerilor.
2.Scurtarea nu mai poate fi măsurată comparativ cu membrul opus, astfel încât se
apreciază după raporturile spină – trohanter.
3.Spre deosebire de luxaţiile unilaterale, când capul femural rămâne destul de
frecvent luxat anterior, în luxaţiile bilaterale capul femural migrează şi spre 3 – 4 ani
de vârstă, trece în partea posterioară a groapei iliace. Această schimbare se însoţeşte
de bascularea anterioară a bazinului, care aduce după sine exagerarea lordozei
lombare.

LP VII

EXAMINAREA COAPSEI

8.1. Aspectul normal

Coapsa are aspectul unui trunchi de con având ca limită superioară

anterior plica de flexiune şi posterior plica fesieră. Distal se continuă cu
regiunea genunchiului; este mărginită printr-o linie imaginară ce trece la două
laturi de deget deasupra bazei rotulei.
Regiunea anterioară a coapsei este convexă în plan sagital. Pe aceasta se poate
observa relieful spiroid al marginii interne a muşchiului croitor- muşchi ce poate fi
considerat “satelit” al vaselor femurale şi al safenei mari de la vârful triunghiului femural.
Pe extern relieful coapsei este dat de vastul lateral (mai voluminos în partea
superioară) şi fascia lata care imprimă o depresiune longitudinală largă de 2-3 laturi de
deget şi vizibilă mai mult în poziţia de “drepţi”.
Relieful feţei interne este dat de relieful adductorilor (posterior) şi vastul medial (mai
bine reliefat deasupra genunchiului), între care se formează “şanţul adductorilor” unde
repauzează muşchiul croitor. Pielea din regiunea anterioară a coapsei este foarte mobilă
pe planul aponevrotic, decolându-se cu uşurinţă la aplicarea unei forţe tangenţiale.
Regiunea posterioară a coapsei are o convexitate transversală mai redusă decât
regiunea anterioară. Limita cu regiunea anterioară este considerată “şanţul extern” al
coapsei (Gerdy), ce porneşte sub depresiunea retrotrohanteriană şi descinde până la
genunchi, între relieful muşchiului vast extern şi cel al bicepsului femural.

8.2. Inspecţia

Se vor remarca modificările tegumentare (inflamatorii, cicatrici, etc.),

prezenţa hipotrofiei cvadricepsului, diformităţi, etc. Dintre diformităţile coapsei
vom aminti pe cele mai caracteristice.
 În afecţiunile post traumatice (fracturi, pseudartroze, calusuri vicioase)
coapsa apare încurbată cu concavitatea postero-intern (aspect “în crosă de
hochei”- fig.8.1.).
 În distrofiile osoase generalizate, încurbările femurului se fac în mai multe
planuri, dar în general, se ajunge la o diformitate tot de tip crus varus.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 La nivelul coapsei se mai poate constata prezenţa unui hematom

voluminos (tumefacţie globuloasă, circumscrisă), a unui exudat Morel Lavalee
(tumefierea plană, ”în platou” a feţei antero-externe a coapsei, cu tegumente
flasce supraiacente), sau a unor formaţiuni tumorale (tumorile apar de obicei
în treimea inferioara a femurului). În cazul tumorilor maligne aspectul
tegumentului şi al reţelei venoase subcutanate se modifică .

Fig.8.1.
Aspect coapsei deformate “în
crosă de hochei”, în fractura
cu deplasare a femurului –
vedere de sus.

8.3. Palparea

La explorarea tonicităţii grupelor musculare ale coapsei se poate constata

hipotonia (în afecţiuni traumatice ale şoldului, ale genunchiului, paralizii
poliomielitice, etc), sau hipertonia ( în infirmităţile motorii cerebrale).
Dacă la un copil la care este limitată nedureros mişcarea de flexie a genunchiului, se
simte la palparea maselor musculare ale cvdricepsului un cordon de consistenţă fibroasă,
se impune diagnosticul de fibroză de cvadriceps.
Mobilitatea anormală este un semn de certitudine pentru o fractură, alături de
care se mai poate constata netransmiterea mişcării de-a lungul coapsei. La nivelul
coapsei semnele de certitudine în cazul unei fracturi sunt incomplete datorită situaţiei
profunde a femurului.

8.4. Măsurători

Lungimea coapsi se va măsura de la vârful marelui trohanter la interliniul

articular extern al genunchiului.
Diametrul coapsei va fi măsurat şi comparat cu cel de partea opusă pentru a
aprecia o amiotrofie.

8.5. Pulsul periferic

Se va examina pulsul femural şi popliteu mai ales în caz de fracturi prin mecanism
direct de mare energie.
 8.6. Sensibilitate şi motilitate periferică

Va fi explorată sensibilitatea şi motilitatea periferică, corespunzător distribuţiei

ramurilor terminale ale nervului sciatic.

EXAMINAREA GENUNCHIULUI

9.1. Aspectul normal

În mod normal, genunchiul are o uşoară atitudine de genu valgum

fiziologic, gamba formând cu coapsa un unghi obtuz deschis în afară, de 170-
177 grade, care se anulează în flexie (fig. 9.1.).

9.1.1.Relieful anterior al genunchiului este format din:

 median la nivelul tendonului asemeni unui trunchi de con cu baza mare superior
(muşchii vast extern şi intern care converg tendonului cvadricepsului).
 un segment de cilindru care corespunde condililor tibiali.
 un trunchi de con aşezat invers în partea distală a regiunii.
 în centrul regiunii se află relieful rotulei subtegumentar.

9.1.2.În partea externă a genunchiului se poate observa:

 tuberculul lui Gerdy sub forma unei denivelări la nivelul platoului tibial extern (pe care
se inseră tractul ilio-tibial).
 relieful tendonului bicepsului şi al capului peroneului (pe care se inseră) .
 două reliefuri longitudinale: unul mai anterior al fasciei lata, şi unul mai posterior.

Fig.9.1.
Reliefuri osoase palpabile la
nivelul genunchiului şi gambei.

9.1.3.În partea internă a genunchiului se află:

 în partea superioară, relieful aductorilor.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 în partea inferioară, formând peretele intern al fosetei subrotuliene interne, relieful

tendoanelor “labei de gâsca”: croitor, gracilis, semitendinos.

9.1.4.Posterior, delimitând spaţiul popliteu (de forma rombică) se află:

 superior şi extern, tendonul bicepsului.
 intern, muşchiul semimembranos (împreună cu semitendinos şi adductor)
 inferior, cei doi gemeni.

9.2. Inspecţia

La inspecţie se poate constata:

 Tumefierea genunchiului: de origine traumatică sau de alte cauze
(sinovite, patologie tumorală, etc.).
 Absenţa rotulei (congenitală sau patelectomie).
 Lateralizarea reliefului rotulei (în luxaţii ale rotulei).
 Devierile genunchiului se împart în 4 mari categorii ce pot exista sub formă
pură sau asociate:
 genu valgum (vorbim de genu valgum, ca diformitate la scăderea unghiului
sub 170- fig.9.2.).
 genu varum : în rahitism (fig.9.2.).

NOTĂ : A nu se confunda cu tibia vara, care este o încurbare a metafizei tibiale

superioare, datorită leziunii şi închiderii cartilajului de creştere de partea lui internă.

 genu recurvatum apare în hiperlaxităţi capsulo-ligamentare. Călcâiul este

ridicat deasupra planului patului, coapsa rămânând în repaus pe planul

Fig.9.2. Fig.9.3.
Aspectul deformării bilaterale Genu recurvatum.
în genu varum (A) şi genu
valgum (B).
 patului (fig.9.3.).

 genu flexum: apare în majoritatea gonalgiilor, fiind o poziţie de relaxare

capsulo ligamentară.

9.3. Palparea

9.3.1.Palparea meniscurilor
Se realizează la nivelul interliniului articular, intern şi extern (fig.9.4.). Există
diverse manevre de sensibilizare a meniscului ce se pot asocia palpării la nivelul
interliniului articular. Leziunea de menisc determină un stimul algic la solicitarea
mecanică.

Fig.9.4.
Palparea meniscului. Inserţiile
ligamentelor colaterale se
palpează lateral, deasupra şi
dedesubtul interliniei
articulare.

9.3.2.Palparea reliefurilor osoase

 În fractura supracondiliană de femur, fragmentul condilian deplasat
posterior şi hemartroza se simt umplând spaţiul popliteu.
 În fractura transversală subtuberozitară a tibiei, sub rotulă se simte o
soluţie de continuitate.
 În fractura de rotulă cu deplasare, se simte soluţia de continuitate dintre
fragmente ca un şanţ transversal (fig.9.5.), în care poate intra un creion pus
orizontal (semnul creionului).

Fig.9.5.
În fracturile rotulei cu deplasare se
poate palpa diastazisul
interfragmentar.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 ŞOCUL ROTULIAN Prezenţa lichidului intraarticular se va constata printr-

o manevră specială, care se efectuează în felul următor: cu policele şi
degetul mijlociu al mâinii se apasă dedesubtul şi împrejurul vârfului rotulei, cu
scopul de a se împinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital.
Cu policele şi cu degetul mijlociu ale celeilalte mâini aplicate deasupra

Fig.9.6.
Palparea şocului rotulian.

genunchiului, se apasă deasupra şi împrejurul bazei rotulei, cu scopul de a se

mari şi mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotulă. Apoi cu indexul
mâinii drepte rămas liber, eventual şi cu indexul mâinii stângi rămas şi el
liber, se apasă uşor pe rotulă şi se comprimă ritmic; în cazul în care există
lichid intraarticular, rotula flotează ca un sloi de gheaţă împins în apă şi care
revine la suprafaţă după decomprimare (fig.9.6.).

9.3.3. Palparea părţilor moi

Soluţii de continuitate pot fi observate prin palpare şi în ţesuturile moi.
Astfel, dacă degetul se înfundă în regiunea suprarotuliană într-un şanţ net, cu
margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptura de tendon
cvadricipital, iar daca acest şanţ apare sub rotulă, de o ruptură a tendonului
rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozitatea
anterioara a tibiei, cu fractura acestei tuberozităţi.

9.4. Examinarea mobilităţii genunchiului

9.4.1. Mobilitatea normală

Mişcarea de flexie are activ o amplitudiue de 130, iar pasiv de 150. Amplitudiuea
poate fi depăşită fiziologic cu 5-10 de hiperextensie.
Mişcările de flexie şi extensie nu sînt mişcări pure. Ele se realizează combinate cu o
mişcare de rotaţie a gambei faţă de femur. În flexie tibia se rotează înăuntru iar în extensie
în afară.
Mişcările laterale în articulaţia genunchiului sunt foarte limitate de ligamentele laterale.
Cum această înclinare este necesar să fie limitată în special în mers, ligamentele laterale
sunt puse sub tensiune maximă o dată cu extensia geuunchiului. În flexie completă,
ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor întins; în semiflexie
însă, se obţine o relaxare maximă a ligamentelor. Faptul are o deosebită importanţă cînd
se controlează laxitatea ligamentelor laterale, deoarece aceasta este dependentă şi de
poziţia genunchiului.

9.4.2.Modificări ale mobilităţii active:

 Limitarea extensiei apare în:

 întreruperea continuităţii aparatului extensor al genunchiului (ruptură de
cvadriceps, ruptură de tendon cvadricipital, ruptură sau smulgere de tendon
rotulian sau fractură de rotulă).
 blocajul în uşoară flexie, datorat unei rupturi a cornului anterior sau treimii
mijlocii a meniscului sau unui „şoarece” articular.
 paralizia de crural (nerv fermural), care inervează psoasul iliac, croitorul şi
cvadricepsul (inclusiv paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei).
NOTA: -poziţia de repaus a structurilor articulare, în flexie a genunchiului este
poziţia de minima durere in gonalgii.

Limitarea flexiei :
 blocajul în flexie maximă, secundar unei rupturi a cornului posterior a
meniscului sau unui „şoarece” articular.
 paralizia de sciatic, care inervează bicepsul, semitendinosul şi
semimembranosul (inclusiv paralizia ischiogambierilor din poliomielită).

Limitarea flexiei şi extensiei apare în:

 redori articulare.
 anchiloze în diverse poziţii.

9.4.3.Examinarea mobilităţii pasive:

Modificări ale mobilităţii pasive vom întâlni sub forma:

 exagerării unor mişcări normale, sau prin apariţia unor mişcări anormale, în cadrul
laxităţilor de genunchi (posttraumatice, genunchiul balant poliomielitic, etc.)
 limitării mobilităţii pasive (în artroze, artrite, posttraumatic).
 O situaţie aparte este în cazul luxaţiei recidivante de rotulă când avem o laxitate a
articulaţiei femuro-patelare.

Cele mai frecvente modificări ale mobilităţii pasive apar în cadrul laxităţilor
posttraumatice. Atât în cazul leziunilor capsulo-ligamentare acute cât şi cronice, există o
serie de manevre cu care localizăm leziunea. Căutarea laxităţii ligamentelor colaterale şi a
ligamentelor încrucişate se face prin unele manevre speciale, şi totdeauna comparativ cu
genunchiul opus.
 SEMIOLOGIE GENERALA

Pentru ligamentele colaterale se fixează cu o mână coapsa şi cu cealaltă se imprimă

gambei mişcări de abducţie şi adducţie, genunchiul fiind în flexie de 10—15 (fig.9.7.).

Fig.9.7.
Testarea ligamentului colateral
extern.

Pentru ligamentele încrucişate se flectează genunchiul la 45 — 50 şi se imprimă

platourilor tibiale o mişcare de translaţie anterioară şi posterioară sub condilii femurali (fig.
9.8). Dacă se trage de gambă şi aceasta alunecă mult înainte, este rupt ligamentul
încrucişat anterior; dacă se împinge gamba şi aceasta alunecă înapoi, este rupt Iigamentul
încrucişat posterior. Din cauza mişcărilor de alunecare înainte sau înapoi, manevra este
cunoscută sub numele de semnul sertarului (Rocher).

Fig.9.8.
Testarea ligamentelor încrucişate.

9.4.4.Examinarea mobilităţii rotulei

Cu genunchiul în extensie se prinde rotula cu două degete şi se
deplasează într-o parte şi în alta. În mod normal se pot imprima astfel rotulei
mişcări nete de lateralitate.
 În luxaţia recidivantă de rotulă, aceste mişcări sunt exagerate şi rotula
poate să ajungă pe feţele laterale ale condililor femurali.
În anchiloza femuro-rotuliană, aceste mişcări nu sunt posibile.

9.5. Examinarea pulsului periferic

Examinarea pulsului periferic se va efectua la artera dorsală a piciorului şi

la tibiala posterioară, acordându-se o atenţie deosebită în cazul fracturilor cu
deplasare.

9.6. Examinarea sensibilităţii şi motilităţii periferice

Se va explora teritoriului senzitiv al nervului sciatic popliteu extern şi a

acţiunii sale de flexie dorsală a piciorului, în traumatismele regiunii externe a
genunchiului, cu precădere cele de la nivelul capului şi colului peroneului.

LP VIII

EXAMINAREA GAMBEI

10.1. Aspectul normal

Gamba are forma unui trunchi de con cu limita superioară în dreptul tuberozităţii
anterioare a tibiei, şi cea inferioară la două laturi de deget deasupra vârfului maleolei
interne. Gamba prezintă trei feţe:
 Faţa antero-externă a gambei prezintă reliefurile muşchilor tibial anterior, extensorii
degetelor şi peronierii, pornind de la creasta tibiei spre extern. Reliefurile osoase la nivelul
acestei feţe sunt tuberculul Gerdy şi capul peroneului, ambele în partea superioară a
regiunii. Pachetul vasculo-nervos tibial anterior se proiectează pe o linie de la mijlocul
distanţei dintre tuberculul Gerdy şi capul peroneului, spre mijlocul distanţei dintre maleole.
 În regiunea internă a gambei, este accesibilă palpării faţa antero-internă a tibiei. Între
regiunea antero-externă şi cea internă limita de demarcaţie este dată de marginea
anterioară a tibiei (creasta tibiei), iar superior de tuberozitatea anterioară a tibiei.
 Faţa posterioară a gambei prezintă în jumătatea superioară moletul gambei şi distal
relieful tendonului ahilian.

10.2. Inspecţia

 Deformări ale gambei :

 SEMIOLOGIE GENERALA

 În fracturile oaselor gambei, fragmentul proximal va fi tracţionat anterior,

ridicând tegumentul în regiunea anterioară a gambei, angularea producându-
se sub un unghi deschis posterior (fig.10.1.). Această deformare se însoţeşte
şi de scurtarea gambei – aspect in baionetă (în fracturile diafizare ale tibiei).
 O tumefiere a gambei sau a unei loji ne poate sugera un sindrom de
compartiment.
 O tumefiere globală a gambei, însoţită uneori de un aspect de flebită
superficială (un desen venos mai accentuat, tegumente întinse în tensiune),
asociată cu o roşeaţă a tegumentelor, sugerează o tromboflebită profundă.
 În cazul rupturilor totale de tendon ahilian, în regiunea posterioară a
gambei, în treimea medie, se constată proeminenţa masei musculare a
tricepsului gambier, ascensionat faţă de partea opusă şi asociat cu dispariţia
reliefului tendonului ahilian.

 Oasele gambei, în special tibia, reprezintă un sediu de predilecţie pentru

afecţiuni septice, cu prezenţa semnelor celsiene, la care frecvent se asociază fistulizarea.

 Ulcerul varicos unic, unilateral, multiplu, bilateral, cu diametrul de 2-4 cm, este
localizat mai ales în treimea inferioară a gambei, mai profund sau superficial, cu marginile
bine delimitate, neregulate, rotunde, ovalare. Baza ulcerului este constituită din ţesut de
granulaţie cu o secreţie seroasă sau sero-purulentă, care poate forma cruste uscate.
Ulcerul se închide cu o cicatrice atrofică, netedă, lucioasă, depigmentată, cu depresiune.

 În urma diverselor traumatisme, putem constata plăgi, hematoame, echimoze,

avulsii tegumentare. Fracturile deschise sunt frecvent localizate la nivelul gambei, iar în
această situaţie prin inspecţie vom aprecia caracteristicile plăgii, şi starea tegumentelor.
Aceste date constituie criteriile de bază pentru încadrarea în clasificarea fracturilor
deschise după Gustilo.

Fig.10.1.
Deplasarea fragmentelor în fractura diafizară a tibiei.
 10.3. Palparea

10.3.1.Modificări de tonus
 Hipotonia musculaturii gambei apare după imobilizări îndelungate, sau
paraliziile de diverse etiologii.
 Hipertonia musculară apare în infirmitatea motorie centrală, sau în
miopatii hipertrofice.

10.3.2. În sindromul de compartiment, la palparea unei loji a gambei sau a

întregii gambe, se constată tensiune în regiunea respectivă, lipsa godeului,
durere la palpare şi la elongarea formaţiunilor musculare (clasic: la flexia
halucelui – în sindromul de compartiment de loja anterioară a gambei).

10.3.3.Depistarea soluţiilor de continuitate

Se pot simţi soluţii de continuitate la nivelul marginii anterioare şi feţei
antero-interne a tibiei, constituind un semn de certitudine în fracturi, dar şi la
nivelul fasciei gambiere, prin care pot apare herniile musculare mai ales pe
faţa antero-laterală a gambei.

10.3.4.Mobilitatea anormală, crepitaţiile osoase şi netransmiterea mişcării în

axul membrului sunt celelalte semne de certitudine evidente în fracturile cu
deplasare ale oaselor gambei.

10.3.5.Palparea tendoanelor poate releva o întrerupere a continuităţii

tendonului ahilian şi abolirea sau limitarea flexiei plantare a piciorului în
rupturi de tendon achilian.

10.3.6.Durerea la palpare este importantă în diagnosticul şi localizarea unui

traumatism dar şi în depistarea unei tromboflebite sau flebite superficiale, etc.

10.4. Măsurători

Lungimea gambei se măsoară cu gamba flectată pe coapsa de la

interlinia articulară internă a genunchiului până la vârful maleolei interne.
Această distanţă este mai mică decât la celălalt membru în fracturile cu
deplasare.

10.5. Examinarea pulsului periferic

Pulsul arterei dorsale a piciorului şi la tibiala posterioară poate sa dispară

în leziuni traumatice (sindromul de compartiment) sau boli (arteriopatii
obliterante).
 SEMIOLOGIE GENERALA

10.6. Sensibilitatea şi motilitatea periferică

Examinarea sensibilităţii şi motilităţii periferice sunt importante mai ales în

suspiciunea unui sindrom de compartiment, când semnele neurologice
preced dispariţia pulsului, sau într-un traumatism la nivelul colului peroneului,
când suspicionăm o leziune a sciaticului popliteu extern.

EXAMINAREA GLEZNEI ŞI A PICIORULUI

11.1. Aspectul normal al gleznei

Aspectul normal al gleznei (fig.11.1.) este dat de reliefurile osoase ale celor două
maleole situate intern respectiv extern, de relieful longitudinal posterior dat de tendonul
ahilian şi anterior de reliefurile tendoanelor muşchilor tibial anterior, flexor lung al halucelui
şi extensor al degetelor, din spre intern spre extern (se evidenţiază odată cu contracţia
musculară).
Maleola tibială este situată subcutan, de formă triunghiulară, prin faţa sa internă
venind în continuarea feţei interne (mediale) a tibiei este accesibilă inspecţiei şi palpării şi
este delimitată de către un şanţ premaleolar şi unul retromaleolar. Retromaleolar se
palpează pulsul arterei tibiale posterioare, iar premaleolar se poate constata traiectul
venei safene mari.
Maleola externă (peronieră) este mai îngustă, situată mai posterior şi are vârful situat
mai inferior decât cea internă. Partea maleolară propriuzisă (cea care se articulează cu
astragalul) are formă triunghiulară, dar uzual este denumită maleolă întreaga epifiză
distală a peroneului, având deci formă
rombică, cu axul lung vertical. Laturile
inferioare ale rombului reprezintă interlinia
articulară talo-crurală, iar cele superioare
interlinia articulară tibio-peronieră distală,
anterioară respectiv posterioară. Maleola
este accesibilă inspecţiei şi palpării şi este
delimitată de un şanţ premaleolar şi unul
retromaleolar.
Interlinia articulaţiei talo-crurale este
marcată de o linie transversală ce
corespunde marginilor anterioară şi
posterioară ale pilonului tibial, linie ce uneşte
cele două fosete premaleolare şi
retromaleolare recurbându-se în jos de-a
lungul marginilor respective ale celor două
maleole. Interlinia articulară este mascată
anterior de tendoanele extensoare şi
Fig.11.1. posterior de tendonul lui Ahile.
Repere osoase palpabile la nivelul gleznei
şi piciorului.
11.2. Aspectul normal al piciorului

Antepiciorul şi postpiciorul sunt noţiuni folosite uzual în delimitarea în

două regiuni a piciorului, având ca limită de demarcaţie articulaţia intertarso-
metatarsiană (articulaţia Lisfranc).

11.2.1.Există mai multe varietăţi de aspecte normale ale piciorului, în

funcţie de conformaţia degetelor. Astfel sunt descrise (fig.11.2.):

 Tipul egiptean, în care degetele

descresc ca lungime, în scară progresivă de
la haluce spre degetul mic (A).

 Tipul egal I-II, în care halucele are

aceeaşi lungime cu degetul al doilea (B).

 Tipul standard, în care halucele este mai

scurt decât degetul al doilea, dar mai lung
decât degetul al treilea (C).

 Tipul grec, în care halucele este mai

scurt decât degetul al doilea (cel mai lung),
şi mai scurt şi decât degetul al treilea (D).

 Tipul pătrat,în care primele patru degete

au o lungime egală (E).

 Tipul halomegalic, în care halucele este

mult mărit faţă de celelalte degete (F).

11.2.2.Repere osoase palpabile la nivelul piciorului:

Repere posterioare: corespunzător călcâiului se află tuberozitatea posterioară a

calcaneului ce se evidenţiază prin inspecţie şi palpare. Este subcutană, anvând în partea
sa superioară inserţia tendonului ahilian.
Pe faţa medială a piciorului sunt palpabile următoarele repere osoase:
 dedesubtul şi înaintea maleolei tibiale destul de proeminent, este tuberculul scafoidului.
 SEMIOLOGIE GENERALA

 tuberozitatea primului metatarsian este accesibilă palpării pe faţa internă a acestui os

imediat anterior şi inferior de tuberculul scafoidului.

Pa taţa laterală a piciorului sunt palpabile următoarele repere osoase:

 tuberculul peronierilor (trohleea peronieră), care se află pe faţa externă a calcaneului,
la o mică distanţă sub vârful şi înaintea maleolei peroniere.
 tuberozitatea celui de al cincilea metatarsian este mai dezvotată decât tuberozitatea
primului metatarsian şi se află pe marginea externă a piciorului, de formă triunghiulară cu
vîrful posterior.

Reperele dorsale ale piciorului sunt :

 capul astragalului (talus) ce se poate palpa ţinând piciorul în extensie pe gambă, cu
toată prezenţa tendoanelor extensoare pe faţa respectivă a piciorului.
 faţa dorsală a scafoidului, cuneifomelor, a metatarsienelor şi a falangelor digitale.

11.3. Inspecţia

11.3.1.Inspecţia gleznei
Glezna poate prezenta la inspecţie toate aspectele întâlnite în patologia
articulară. Aspectul posttraumatic al gleznei se caracterizează prin ştergerea
fosetelor pre- şi retromaleolare, uneori apărând diverse atitudini vicioase, cel
mai frecvent prin deplasarea retropiciorului spre extern şi posterior faţă de
axul gambei (subluxaţia postero-externă asociată fracturilor maleolare).

Fig.11.3.
Aspectul gleznei în luxaţia
anterioară (A), respectiv
B
posterioară (B) a tarsului.

11.3.2. Inspecţia piciorului

La inspecţie se pot costata diverse diformităţi, cu determinism genetic,
constituţional, sau datorate purtării încălţămintei necorespunzătoare:
 Bursitele (higromele)
 Durinoamele
 Diformităţi unghiale diverse
 Diformităţile întregului picior
 Picior valgus –dacă axul vertical al piciorului face cu axul longitudinal al
gambei un unghi deschis în afară. Se asociază de obicei cu deformarea
în talus (fig.11.4.)
  Picior varus –dacă axul vertical al piciorului face cu axul longitudinal al
gambei un unghi deschis înăuntru. Se poate asocia cu deformarea în
echin (fig.11.5.).
 Piciorul plat – când are loc prăbuşirea bolţii plantare astfel ca marginea
internă a piciorului să ia contact cu solul (fig.11.7). În aprecierea
piciorului plat, acesta având 5 grade, este utilă o investigaţie numită
plantigramă (fig.11.6.).
 Piciorul scobit (cav) – scobitura plantară este atât de accentuată încât
se formează un şanţ tegumentar transversal foarte profund (fig.11.8.), iar
pe faţa dorsală a piciorului se observă că tendoanele sunt în tensiune.
 Picior echin – se realizează când sprijinul se efectuează pe faţa plantară
a antepiciorului şi nu este posibilă şi pe călcâi, deci este un sprijin
digitigrad.
 Picior talus – când sprijinul se realizează numai pe călcâi

 Diformităţi digitale :
 Hallux valgus constă în închiderea mai mult sau mai puţin
accentuată a unghiului extern, format de axul longitudinal al
halucelui cu axul longitudinal al primului metatarsian (fig.11.9.). La
palpare putem diferenţia un halux valgus care se reduce de unul
ireductibil.
 Degete cu aspectul “în ciocan” apar de obicei la degetul cinci (din
cauza încălţămintei), şi la degetele doi-trei (fig.11.10.) datorită
înclinării halucelui în valgus.

Fig.11.6.
Tipuri de plantigrame:
A-picior scobit
B-aspect normal
C-picior plat
Fig.11.7.
Aspectul marginii interne
a piciorului plat, în
contact cu solul.

Fig.11.8.
Picior scobit (cav).
Fig.11.4. Fig.11.5.
Talus valgus Deformarea
bilateral piciorului în varus
echin.
 SEMIOLOGIE GENERALA

1.4. Palparea

Puncte dureroase : depistarea lor se face cu ajutorul pulpei degetului mare

sau a indexului, apăsându-se cu delicateţe în anumite puncte de elecţie
(fig.11.1.):
 la un traumatizat, durerea provocată în punct fix la baza maleolelor, indică
o fractură uni-sau bimaleolară, iar la vârful maleolei, o smulgere ligamentară.
 dacă durerea apare la apăsarea interliniei articulaţiei tibio-astragaliene,
este vorba de o entorsă tibio-tarsiană.
 durere nevralgică, fără sediu precis, către partea anterioară a piciorului,
indică cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton).
 durerea la presiune pe faţa plantară a articulaţiei metatarso-haluciene
indică o osteocondropatie a oaselor sesamoide.

Fig.11.9. Fig.11.10.
Hallux valgus. Degete 2,3 “în ciocan”.

11.5. Examinarea mobilităţii piciorului

11.5.1.Mobilitatea normală
Mişcarea de flexie-extensie este de 55, din care 20 flexie dorsală şi 35 flexie
plantară sau extensie. Se realizează în special în articulaţia tibio-tarsiană. Pasiv se mai
adaugă 10 la flexia dorsală şi 20 la extensie.
Abducţia şi adducţia are o amplitudine de 10-20 şi se realizează mai cu seamă în
articulaţia subastragaliană.
Supinaţia şi pronaţia se realizează în primul rând în articulaţia mediotarsiană şi
secundar în articulaţia subastragaliană.
Inversiunea şi eversiunea piciorului sunt mişcări combinate. Inversiunea se realizează
prin adducţie şi rotaţie internă. Eversiunea rezultă din asocierea dintre abducţie şi rotaţia
externă. Se pot aprecia amplitudinile varusului (maxim la 60) şi a valgusului (maxim la
30).
 11.5.2.Modificarea mobilităţii piciorului
Mobilitatea este afectată în artroze, picior plat, picior strâmb, în sechele
posttraumatice, în afecţiuni nervoase.

11.6. Examinarea pulsului periferic

Examinarea pulsului se realizează de rutină la nivelul arterei dorsale a piciorului şi

la tibiala posterioară. Pentru picior însă cele două artere nu reprezintă periferia, de aceea
este necesar să evaluăm irigaţia periferică prin alte mijloace, cel mai simplu fiind
aprecierea temperaturii cutanate a degetelor.

11.7. Examinarea sensibilităţii şi motilităţii periferice

Pierderea totală sau parţială a sensibilităţii, asociat unor paralizii, indică afectarea
nervilor periferici, după cum urmează:
 leziunea nervului sciatic popliteu intern (nervul tibial) determină hipoestezia sau
anestezia regiunii plantare. Bolnavul nu poate face extensia piciorului şi flexia
degetelor.
 leziunea nervului sciatic popliteu extern (nervul peronier comun) determină
hipoestezia sau anestezia feţei antero-externe a gambei. Bolnavul nu poate face flexia
dorsală a piciorului.
 leziunea nervului sciatic, sau în piciorul balant poliomielitic se constată hipoestezia
sau anestezia întregului picior, asociată cu incapacitatea de a efectua orice mişcare
activă.

LP IX

EXAMINAREA COLOANEI VERTEBRALE

12.1. Aspectul normal

Aspectul coloanei vertebrale este dat de relieful posterior al acesteia.

Examinarea coloanei vertebrale constă în examinarea regiunilor vertebrale
(cervicală, toracală sau dorsală şi lombară) şi a regiunii sacrate. Este
accesibilă examenului obiectiv faţa posterioară a coloanei, formată din
succesiunea arcurilor posterioare (de fapt apofizele spinoase şi transverse),
împreună cu formaţiunile ligamentare de legătură.

 Faţa posterioară prezintă următoarele repere anatomice:

 SEMIOLOGIE GENERALA

 Median, este situată creasta spinală, formată prin suprapunerea proceselor spinoase.
Vârfurile apofizelor spinoase este accesibil atât inspecţiei cât şi palpării. Apar mai evidente
în poziţia de flexie a coloanei vertebrale.
Pentru explorare se pot lua ca reper:
— Reperul principal este procesul spinos al vertebrei C7 (proeminens). Pornind de
aici se poate localiza descendent şi ascendent fiecare vertebră.
— Apofiza spinoasă a vertebrei T3 se află la nivelul spinei omoplatului
— Apofiza spinoasă a vertebrei T10 în dreptul vârfului omoplatului.
— Procesul spinos al vertebrei L4 este situat pe orizontala tangentă la punctele
superioare ale crestelor iliace.
Notă:
Măduva spinării are ca limită inferioară marginea superioară a corpului vertebrei
L2. Între extremitatea inferioară a măduvei şi fundul de sac dural, spaţiul
subarahnoidian se lărgeşte mult în partea sa inferioară (fundul de sac arahnoidian
inferior). De aceea între procesele L4 şi L5, (puţin dedesuptul crestelor iliace) se
fac puncţiile rahidiene în scop diagnostic şi rahianesteziile.
— Vertebra S1 este situată la nivelul spinei iliace postero-superioare.
 Lateral de creasta spinoasă sunt situate şanţurile vertebrale (delimitate între procesele
spinoase, lamele vertebrale cu ligamentele galbene şi feţele posterioare ale proceselor
transversale. Sunt ocupate de musculatura paravertebrală.
 De o parte şi de cealaltă a crestei spinoase, se palpează şirul apofizelor transversale.
 Apofiza transversă a axisului este palpabilă sub vârful apofizei mastoide, pe marginea
anterioară a sternocleidomastoidianului (tuberculul carotidian a lui Chassaignac).

 Prin tact faringian sunt palpabile corpurile primelor vertebre cervicale.

 Curburile normale ale coloanei vertebrale sunt:

 În plan sagital :
— Cifoza reprezintă curbura cu convexitatea situată posterior şi este caracteristică
regiunii toracale şi sacrate.
— Lordoza reprezintă curbura cu convexitatea situată anterior şi este caracteristică
regiunii cervicale şi lombare.
Alternarea curburilor cifotice cu cele lordozice realizează echilibrarea coloanei în
staţiune bipedă.
 În plan frontal coloana este rectilinie, eventual fiind prezentă o scolioză discretă
convexă de partea membrului dominant.
Notă:
Atât diminuarea cât şi augmentarea curburilor coloanei sunt entităţi patologice.

12.2. Inspecţia

Inspecţia se face cu bolnavul complet dezbrăcat, în ortostatism, examinându-l din

faţă, spate şi profil. Apoi se examinează bolnavul în poziţie şezândă pe scaun, iar în final
în decubit dorsal şi ventral. Bazinul va fi echilibrat, cu spinele iliace antero-superioare la
acelaşi nivel. Firul cu plumb ce pleacă de la nivelul protuberanţei occipitale externe, atinge
proeminenţa vertebrei cervicale 7 şi trece prin şanţul interfesier. Se notează cu
dermatograful apofizele spinoase vertebrale şi se apreciază dacă linia acestora se
suprapune firului cu plumb, sau devierile de la poziţia normală. Bolnavul cu traumatism al
coloanei vertebrale, aflat în decubit dorsal, nu va fi mobilizat pentru inspecţie.
12.2.1.Deviaţiile coloanei
 În plan frontal (aprecierea scoliozelor)
 Aprecierea curburilor se face cu ajutorul firului cu plumb, bolnavul fiind în ortostatism.
Firul cu plumb se plasează la nivelul tuberozităţii occipitale. Atunci când firul cu plumb
cade în şanţul interfesier, scolioza se numeşte echilibrată. Atunci când cade lateral,
scolioza este dezechilibrată (fig.12.1.A). Distanţa de la fir la şanţul interfesier măsoară
gradul dezechilibrării. Vârful curburii corespunde vertebrei celei mei îndepărtate de firul cu
plumb, iar săgeata curburii reprezintă distanţa până la firul cu plumb.
 Deoarece scolioza poate fi determină de o dezechilibrare a bazinului, este necesară
aprecierea unei eventuale inegalităţi a membrelor pelvine.
 Aprecierea reductibilităţii scoliozei se realizează prin testul de atârnare (Hennell), sau
prin testul de flexie. În testul de atârnare bolnavul este susţinut atârnat de mâini, iar dacă
scolioza este reductibilă, coloana devine rectilinie. Asemănător, când bolnavul flectează
coloana, apofizele spinoase se vor înscrie pe o linie dreaptă, în situaţia scoliozei
reductibile.
 Curbura unică, toracală, dextroconvexă, care dispare la flexia coloanei este o scolioză
esenţială funcţională.
 Scolioza care se accentuează la flexia coloanei este o scolioză fixată.
 Dacă sunt prezente curburi combinate, una dintre ele este primară, celelalte sunt
secundare.
 Scolioza care dispare când bolnavul se aşează pe scaun, arată că atitudinea scoliotică
este datorată asimetriei lungimii membrelor inferioare.

 În plan sagital
 Determinarea unghiului de deformare a coloanei vertebrale în plan sagital se face cu
ajutorul goniometrului. Un alt mijloc de apreciere a curburilor coloanei în plan

Fig.12.1. Fig.12.2.
A – testul firului cu plumb în Testul de flexie – aspectul
cazul unei scolioze. unei scolioze funcţionale.
B – testul zidului în cazul
sagital este
unei “testuldorsale.
cifoze zidului”. Normal, proeminenţa occipitală, regiunile scapulare, fesele,
moletele şi călcâiele ating zidul. Instalarea unei curburi anormale în plan sagital şi
 SEMIOLOGIE GENERALA

pierderea elasticităţii coloanei va face imposibil contactul tuturor acestor suprafeţe cu zidul
(fig.12.1.B).

 Accentuarea curburii dorsale, cifoza, este cea mai frecventă deviaţie a coloanei
vertebrale. Se prezintă sub două aspecte:
-cifoza unghiulară (cu rază mică de curbură – fig.12.3.B.), după fracturi ale corpului
vertebral, morbul Pott, osteomielite, spondilite, etc.
-cifoza arcuată (cu rază mare de curbură – fig.12.3.A.), după osteoporoza senilă,
spondilita anchilopoetică, epifizita vertebrală, etc.
Când afecţiunea interesează regiunea cervicală sau lombară, se manifestă prin
ştergerea lordozei fiziologice.

Fig.12.3.
A – cifoză arcuată - cu rază mare a
curburii.
B – cifoză unghiulară - cu
rază mică a curburii.

 Accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale, lordoza, are sediu predilect la nivel
lombar sau cervical, dar se poate întinde şi în regiunea dorsală.
Dacă lordoza dispare în decubit, este vorba de o înclinare statică sau o asinergie
dinamică. Înclinarea statică este echilibrarea staticii produsă prin accentuarea lordozei
lombare în cazul proiecţiei anterioare a centrului de greutate ( de exemplu în luxaţia
congenitală de şold sau la femeile ce poartă tocuri înalte). Asinergia dinamică este
rezultatul dezechilibrului între muşchii extensori şi flexori ai trunchiului, în condiţiile unei
atonii a musculaturii peretelui abdominal (rahitism, obezitate, sarcină, insuficienţă
musculară, etc.). De fapt, în sarcină sau obezitate lordoza apare prin ambele mecanisme.
Un aspect particular întâlnim când o lordoză accentuată nu este asociată cu
proeminenţa regiunilor fesiere. Este vorba de o lordoză fixată osos, ca în lombalizare sau
spondilolistezis. În aceste cazuri toracele pare că se înfundă în bazin, apărând şanţuri
cutanate deasupra porţiunilor posterioare ale crestelor iliace.

Amplitudinea lordozei se apreciază măsurând distanţa de la firul cu plumb la vârful

apofizei spinoase cea mai depărtate.
Reductibilitatea lordozei se apreciază în poziţie şezândă şi prin aplecare înainte a
coloanei, când se observă cum musculatura lombară se destinde şi concavitatea mediană
se şterge.

12.2.2.Inspecţia în traumatismele coloanei vertebrale

 Tumefierea în regiunea lombară sau dorso-lombară mediană sau latero-vertebrală,
ştergerea lordozei lombare sau apariţia unui gibus dorso-lombar, sunt semne de
suspiciune pentru o fractură a coloanei dorso-lombare.
 Torticolisul, susţinerea capului cu mâinile de către bolnav, durerea nucală asociată cu
disfagia, sau echimoza peretelui faringian posterior, sunt semne de fractură la nivelul
coloanei cervicale.
 Echimoza apare în fracturile apofizelor spinoase sau în contuziile părţilor moi.

12.3. Palparea

Palparea se va efectua în poziţia ortostatică, sau în decubit ventral, cu excepţia

situaţiilor când bolnavul este imobilizat în decubit dorsal. În această situaţie palparea se va
realiza prin introducerea mâinii între targă şi spatele bolnavului, iar cu vârfurile degetelor
vom exercita presiune de-a lungul apofizelor spinoase.

 Se vor palpa apofizele spinoase, sistematic, de-a lungul întregii coloane vertebrale.
Principalele semne sunt durerea la palpare, prezenţa unei proeminenţe anormale, sau o
deformarea inversă.
-în morbul lui Pott, vertebrele afectate au apofizele spinoase mai
proeminente (semnul treptei de scară - Menard).
-în spondilolistezis se poate palpa o subdenivelare datorită alunecării
vertebrei.
-în fracturile apofizelor spinoase, se poate palpa o mobilitate anormală.
-în traumatismele coloanei – cu excepţia de mai sus – durerea la palpare
indică sediul leziunii dar de obicei nu aduce date privind natura leziunii. Pentru aceasta
este necesară examinarea radiologică.
 Defectele palpabile la nivelul ligamentelor supraspinos şi interspinos poate indica
rupturi ale complexului ligamentar posterior (fractură instabilă, dislocaţie).
 Palparea regiunilor paravertebrale, la 2-4 cm lateral de procesele spinoase, va
declanşa durere în afecţiunile rădăcinilor nervilor spinali.
 Pentru diagnosticul lombosciaticii se vor efectua manevre de elongare a nervului
sciatic.
 Sciatalgia se însoţeşte şi de durere la palpare pe traiectul nervului, fiind descrise
punctele dureroase (Valleix): fesier, femurale, peronier, ahilian şi medio-plantar.
 Apreciera tonicităţii musculaturii paravertebrale:
-majoritatea afecţiunilor coloanei vertebrale sunt însoţite de contractura
musculaturii paravertebrale, cu rol antalgic şi static.
-poliomielita, sau unele afecţiuni congenitale sunt însoţite de atonie a
musculaturii paravertebrale.

12.4. Examinarea mobilităţii coloanei

12.4.1.Mobilitatea normală a coloanei:

 Pentru coloana cervicală:
-flexie 70
-extensie 60
-rotaţie dreapta-stânga 80-80
-înclinaţie laterală 60
 SEMIOLOGIE GENERALA

 Pentru coloana dorso-lombară

-flexie 60
-extensie 30
-rotaţie dreapta-stânga 75-75
-înclinaţie laterală 70

12.4.2. Aprecierea mobilităţii coloanei se realizează cu ajutorul goniometrului.

Mai precis, se poate măsura distanţa între două apofize spinoase lombare vecine;
la coloana rigidă distanţa nu creşte odată cu flexia coloanei.

 Determinarea amplitudinii excursiei toracice (diferenţa între circumferinţa toracelui în

inspir şi expir), normal circa 7 cm. este folosită pentru determinarea stadiului evolutiv în
spondilita anchilozantă.
 În spondilozele cervicale se constată limitarea mobilităţii coloanei cervicale.
 O rigiditate segmentară a coloanei este caracteristică unei spondilodiscite, morb Pott,
sau unei alte afecţiuni inflamatoare pe când o rigiditate a întregii coloane apare
caracteristic în spondilita anchilozantă.

12.5. Examinarea motilităţii şi sensibilităţii periferice

Patologia coloanei vertebrale este însoţită deseori de manifestări nervoase, cele

mai frecvente fiind sciatalgiile şi cele mai dramatice manifestările din fracturile mielice ale
coloanei vertebrale.
Examinarea cuprinde şi teste de elongare a nervului sciatic şi examinarea
reflexelor.

12.6. Examinarea circulaţiei periferice

Patologia vertebrală afectează circulaţia periferică prin întreruperea inervaţiei
vegetative a vaselor periferice în leziuni ale nevraxului.