OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Curs 6 - Sindroame corticale

12 October 2020 09:10

• Semne si simptome datorate afectarii ariilor corticale cu functii specifice

Principalele arii functionale corticale Brodmann
• Nu sunt in totalitate exacte
• Ex: in chirurgia epilepsiei (in cea rezistenta la tratamentul medicamentos) => rezectia chirurgicala a focarului
epileptogen cortical => trebuie sa avem grija sa nu lezam anumite arii mai importante si de aceea se face
investigatie de RMN functionala pentru a localiza acele arii => de ex, aria de limbaj prezinta la o parte a populatiei
o mici variatii de localizare si marime
• Plasticitate neuronala - posibilitatea unor neuroni de a-si modela functionalitatea si retelele din care fac parte,
capatand noi atribute functionale => posibilitatea prin care, dupa leziuni cerebrale de diverse cauze, intr-o
oarecare masura, daca leziunile nu sunt extinse, sa se poata ajunge la un oarecare grad de recuperare dupa
leziune => posibilitatea unor zone din cortex care nu aveau anterior o functie de un anumit fel sa dobandeasca,
prin participarea la noi structuri sinaptice, noi functii => o anumita portiune din cortex poate dobandi noi functii
• Aria 4 - principala motorie
○ Primara Brodmann
○ Aria motricitatii voluntare
○ Exista o anumita somatotopie
• Proiectia membrelor inferioare continua pe fata mediala a emisferelor cerebrale
• In final, ariile limbajului trebuie sa proiecteze in aria 4 Brodmann => pentru ca vorbirea = miscare voluntara
• Aria 6 => arie motorie ce tine de automatizarile unor circuite motorii in sistemele extrapiramidale
• Aria 8 = aria oculomotricitatii voluntare - de aici noi trimitem influxuri nervoase care conduc la miscarile globilor
oculari de urmarire cu privirea in directiile de orizontalitate, verticalitate sau pe diagonala
• Ariile 9, 10, 11, 12, 13, 14 (se continua pe fata mediala a emisferelor cerebrale) => functii vegetative
○ Lob frontal + regiunea insulei (insula este camuflata, este undeva sub operculul rolandic) => neuroni +
structuri neuronale cu functie de reglaj vegetativ
• Ariile care formeaza girusul cingular =>implicate in procese emotionale si reactii de acest gen, dar si in
declansarea initiativei motorii
○ Impreuna cu ariile de vecinatate 32, 33 => declansarea initiativei motorii =>afectarea acestor zone este una
din cele 2 teritorii care va conduce in cazul unor leziuni = motiv makinetic - pacienti care nu sunt propriu-zis
paralizati sau cu aratrie, dar le lipseste initiativa verbala si motorie - ei pot sa miste membrele si sa
vorbeasca, dar le lipseste complet declansarea nu numai a motivatiei, dar a initiativei de miscare si de a
vorbi (DD cu starile comatoase)
• Ariile 44, 45 - lob frontal
○ Implicate in limbajul expresiv - vorbire
○ Codeaza stimulii motori necesari pentru a fi transmisi catre aria 4 in aria capului la musculatura laringo-
faringo-linguala pentru a putea pronunta cu voce tare cuvintele si a putea avea comenzi foarte precise
pentru a ne exprima verbal
• Aria pentru grafie (putin mai sus fata de ariile 44, 45) - pentru exprimarea in scris => de data aceasta impulsurile
nu vor mai porni catre aria extremitatii cefalice, ci catre aria mainii, pentru ca miscarile de finete ale mainii sa se
transforme in simbolurile grafice ca expresie a limbajului
• La baza operculului Rolandic (santul Rolando care nu se uneste cu santul Sylvius - intre lobul frontal si lobul
parietal exista acesti girus = operculul rolandic, care are un versant frontal si unul parietal) , mai degraba spre zona
parietala = aria 43 => pentru perceptia gustativa, constientizarea diverselor gusturi cu ajutorul receptorilor
gustativi linguali
• Aria 3, 1, 2 - retrorolandic, pe versantul parietal
○ Pentru sensibilitatea elementara
• Ariile 5, 7 (tot pe versantul parietal) => ariile de proiectie secundare = ariile integrative, unde stimulii elementari
erau interpretati si puteam, coroborand si cu informatiile de memorie venite acolo din lobul temporal, pentru a ne
aduce aminte ce am mai palpat alta data, pentru a recunoaste diferite obiecte, forme, chiar si alfabetul Braille la
persoane nevazatoare = sunt arii de gnozie tactila (pentru recunoasterea obiectelor)
• Ariile 39, 40 - in zona posterioara, parieto-temporo-occipitala
○ De raspantie
○ Participa indirect la limbaj
○ Decodeaza informatia vizuala in limbaj => putem numi ce vedem
• Daca ne arata cineva un obiect si ne intreaba ce este, noi il putem numi
○ Pot sa transmita informatii din ariile vizuale, unde noi citim (aria 19 emisferul dominant = aria lexiei) si
proiecteaza spre aceste arii, care la randul lor decodeaza sub forma de limbaj simbolurile grafice identificate
rand pe rand in aria 19, vazute cu ariile 17, 18 si le transmite pe rand ariilor 41, 42 din lobul temporal, unde
noi incepem sa ne "auzim" cuvintele citite (vocea interioara)
○ Iar mai departe, daca vrem sa le citim cu voce tare, informatiile acestea care sunt deja decodate la nivelul

1 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

ariilor 41, 42 (deja intelegem ceea ce citim, putem gandi, putem interpreta limbajul interior) => impulsurile
se transmit prin fasciculul arcuat pe sub santul Sylvius (deci in profunzime, din lobul temporal in cel frontal)
=> si ajung in ariile 44, 45 => apoi proiectate in aria 4 => de acolo pleaca comenzile de motricitate voluntara
catre zonele musculaturii laringo-faringo-linguale pentru a pronunta sunetele care inseamna vorbire
• Ariile 41, 42 - legate de auz = proiectia cailor auditive (lobul temporal)
• Ariile 21, 22 - pentru decodarea limbajului si ceea ce vedem ca scris dar si ceea ce auzim
• Fata mediala a lobului temporal, undeva bazal => arii implicate in memorie
• Aria 34 => miros (aria de decodare olfactiva, in profunzimea careia, in aceasta zona a carligului lobului temporal,
se gaseste nucleul amigdalian, responsabil de comportament, de tot felul de reactii de furie, agresivitate, la om
mai temperate care proiecteaza in zona cortexului temporo-medial, ca si unele zone legate de memorie)
• Aria 17, de o parte si de alta a scizurii calcarine, in lobul occipital => aria vizuala primara
○ Initial stimulii vizuali sunt decodati sub forma de punctulete colorate
• Aria 18 = aria vizuala secundara (tot in lobul occipital)
○ Aici apar imaginile ceva mai elaborate
• Aria 19 a emisferei dominante => decodarea textelor scrise (putem sa interpretam ca litere ceea ce vedem, cu
educatia, fluenta de citire creste si putem rapid transforma aceste succesiuni de simboluri grafice in simboluri ale
limbajului)
○ Emisferul stang la dreptaci
Arhicortex
• Mai ales in lobul temporal
• Nu are cele 6 straturi
• Astfel se explica de ce lobul temporal este o zona foarte epileptogena
○ Structurile si circuitele neuronale nu sunt perfecte, si din acest motiv ceva mai usor se poate intampla sa
produca descarcari anormale care se traduc in crize epileptice
Neocortex
• 6 straturi
○ In diverse zone ale creierului, grosimea acestor straturi difera
○ In arii motorii - aria 4 => straturile piramidale sunt ceva mai groase
○ Zonele asociative si senzoriale => straturile granulare sunt ceva mai bine reprezentate
Intracortical, se intalnesc circuite intre coloanele neuronale, intre zonele alaturate in cadrul aceluiasi girus sau intre
girusuri vecine, care pot fi perturbate la nivel microscopic => astfel se explica de ce in aproape 2/3 din cauzele cu
epilepsie noi nu vedem ceva la nivelul explorarilor imagistice actuale (IRM - rezolutie = 2 mm) => asta explica de ce
foarte multe cazuri de epilepsie sunt idiopatice
Clasificarea neocortexului
1. Homotipic
a. Agranular = arii motorii
b. Granular = arii senzitive, senzoriale
2. Heterotipic - arii asociative
Straturile neuronale neocorticale
• Plexiform
• Granular extern
• Piramidal extern
• Granular intern
• Piramidal intern
• Multiform

2 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

Sindromul de lob frontal

Zona motorie - mai ales aria 4 si ariile secundare 6, 8
• Aceste arii asigura functiile motorii, voluntare
• Putem avea leziuni iritative, in care neuronii descarca impulsuri anormale, ducand la crize epileptice, si aspecte
lezionale, in care grupele respective de neuroni nu functioneaza => deficte neurologice diverse
• Iritatia - crize motorii jacksoniene sau focale
○ Crizele epileptice ale ariei 4 vor duce la miscari involuntare de tip clonic - tresariri ritmice, anormale de
actiune mai mare sau mai mica
• Ele se transmit pe calea piramidala => se vor manifesta de partea opusa leziunii
○ Crize focale - pleaca dintr-o zona bine precizata a homunculusului motor, ducand la descarcari clonice
(contractii anormale cu miscari de segmente corporale) de partea opusa in aceeasi arie de unde au plecat
(daca descarcarile sunt in zona membrului superior pe cortex, membrul superior de partea opusa va avea
aceste convulsii)
○ Se poate intampla cateodata ca din aria initiala in care au luat nastere crizele, acestea sa se extinda din
aproape in aproape in pata de ulei (rand pe rand, neuronii de vecinatate sunt depolarizati din cauza
descarcarilor de intensitate mare a neuronilor vecini si sunt cuprinsi si ei de descarcari anormale care vor
face ca manifestarea clinica initiala sa se extinda la randul ei => daca a plecat tresarirea de la nivelul
hemifetei si pacientul avea tresariri, clonii ale musculaturii fetei, acestea se pot extinde in homunculusul
motor in aria membrului superior si ulterior trunchi si membru inferior, si exteriorizand aceste convulsii in
aceeasi ordine la nivelul hemicorpului => intai fata, dupa aceea apare tresarirea membrului superior si
ulterior si membrul inferior, pana la urma pacientul avand pe un intreg hemicorp aceasta criza focala
motorie)
○ Aceasta extensie in pata de ulei, din aproape in aproape = criza motorie jacksoniana
• Leziunea - grade diferite de pareze cu intindere variabila, conform somatotopiei ariei 4 (in general atingerea
izolata a ariei 4 de hemiplegie flasca, iar asociat cu aria 6 instalarea spasticitatii este mai rapida)
○ Instalarea unui sindrom piramidal de partea opusa leziunii, cu caracteristicile sale
• Hemipareza cu grade diferite de severitate
• Instalarea progresiva a reflexelor osteotendinoase vii, reflexe patologice, Babinski pozitiv, etc
Zona premotorie (sindromul prefrontal)
1. Tulburari reflexe (aria 6a) - grasping, groping, reflex de apucare a piciorului, reflexul tonic al piciorului
○ Apar reflexe de eliberare caracteristice sugarului mic, care la vremea respectiva sunt considerate a fi de
supravietuire => reflexele de apucare (mostenite ca reflexe primitive - le intalnim la alte primate)
• Reflexul de grasping = de apucare fortata cu mana

3 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• La acesti pacienti apar mai degraba in leziuni tumorale, lent progresive, decat in leziunile
cerebrale vasculare distructive brutale
• Totusi, le putem intalni si in AVC de artera cerebrala anterioara
• Acesti pacienti, la membrul superior afectat dar neparalizat, in general sunt atrasi mai ales de
obiecte mai intens colorate sau lucioase care le atrag atentia => ciocanele de reflexe cu maner
metalic, lucios, care in buzunarul halatului atrage atentia => stand langa patul pacientului,
acesta prindea fara sa vrea acest ciocanel
• De obicei cautam si noi acest reflex => se deplaseaza manerul ciocanelului pe palma
pacientului si ii spunem inainte pacientului sa se abtina din a-l prinde => pacientului ii este
foarte dificil sa se abtina
• Groping = miscare intermediara care tinde ca mana sa se duca pentru a apuca
• In faza embrionara - tendinta de apucare a piciorului
• Acest tip de reflexe poate fi observat la maimute, unde halucele este opozabil, pentru a se
putea prinde de crengi
• La om este o schita de flexie plantara - nu prea sta nimeni sa il caute
• Reflexul tonic al piciorului = de magnetizare
• Odata ajunsa planta la nivelul solului, e greu sa se desprinda
• E greu de diferentiat si de spus ca acesta ar fi motivul, si ca nu este mai degraba o forma de
apraxie a mersului
2. Ataxia prefrontala Bruns - descrisa la ataxii
○ Dezechilibru antero-posterior axial al pacientului
○ Datorat afectarii proiectiilor cerebeloase din zona arhi-paleo-cerebelului spre cortexul frontal
3. Crize adversive oculocefalice (aria 8), epilepsie frontala atipica
○ Crize epileptice oculocefalice
• Exista forme in care aceste crize pleaca chiar din aria 8, aria oculomotricitatii voluntare (duce globii
oculari conjugat pe orizontala, spre stanga sau spre dreapta) => criza epileptica va duce in mod
involuntar deplasarea globilor oculari pe orizontala in conditiile in care acestia merg fiziologic (aria 8
din dreapta duce globii oculari spre stanga in mod fiziologic, deci in timpul crizelor se intampla exact
acest lucru, doar ca involuntar) => devierea capului si globilor oculari de partea opusa crizelor
respective
• Cum nu exista distanta foarte mare pe cortex intre ariile 8 si 4, se poate intampla sa fie simultan
crizele extinse sau sa porneasca din ariile 4 => crize motorii pe un hemicorp => pacientul isi va privi
membrele animate de convulsii
○ Epilepsia frontala atipica - de obicei forme de miscari haotice ale membrelor, nu sunt clonii ritmice,
pacientul are tot felul de miscari bizare de zbatere, tavalire
• Foarte des acesti pacienti sunt interpretati ca avand crize isterice, simulate, din cauza acestui aspect
haotic (pot si urla in timpul crizelor) - greu de diferentiat fata de crizele reale
4. Tulburari psihice prefrontale
a. Moria (euforie, glume, calambururi, hipomanie, dezinhibitie, bulimie, erotism exagerat, lipsa stimulului
autocritic, megalomanie)
• Pacientul este animat de o energie debordanta, o veselie nejustificata, e pus pe glume, calambururi
care sunt un fel de expresii stereotipe, incearca prin consonanta sa conceapa fraze care sa aiba usoara
rima si care cred ei ca mai au si umor (dar nu rade nimeni)
• Persoane care dezvolta o aroganta de superioritate, agresivitate exagerate - schimbare
comportamentala foarte vizibila pentru anturaj
• Hipomaniacali
• Dezinhibati si pe linie alimentara, intr-o stare de pseudoeuforie continua
• Incearca sa intre in vorba cu oricine, oricand, sub orice pretext, incearca sa ii contrazica sau sa le
spuna ca au ceva de povestit interesant
• Erotism exagerat
• Tendinte megalomanice permanente si evidente - toti sunt mari descoperitori, li s-au furat inventii, ei
stiu marile sensuri ale lumii, au descoperit teorii conspirationiste
• Apare mai adesea in leziuni non-distructive, de obicei leziuni tumorale, pacienti care au tumori
prefrontale
b. Apatie - sindrom Kleist = sindrom apatico-akinetic-abulic cu indiferenta afectiva fata de anturaj sau propria
persoana, familie; leziuni ale ariilor 13, 24, poate progresa pana la mutism akinetic
• La pacienti cu leziuni distructive, mai ales acut instalate - AVC
• Stare de hipomobilitate
• Zac in fotoliu sau in pat desi nu sunt paralizati
• Nu au chef de nimic
• Sunt indiferenti fata de ce se intampla cu starea lor de sanatate, ce se intampla la serviciu sau cu
familia
• Nu au chef de vorba desi pot sa vorbeasca
• In situatiile severe, in leziuni extensive, se poate ajunge la mutism akinetic - pacientul pare tetraplegic,

4 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

akinetic - in realitate pacientul poate sa miste membrele, dar este complet amputata initiativa verbala
si motorie
c. Atentia, memoria anterograda, calculele matematice, rationamentele, gandirea sunt tulburate, scazute
• Tulburari de atentie, de memorie
• Pierderea capacitatii de abstractizare si de functii executive de planificare a activitatilor mai mult sau
mai putin complexe
d. Confuzie, dezorientare pe mai multe planuri, amnezie tip Korsakov (dar cele mai importante tulburari de
memorie sunt in leziunile lobului temporal, unde avem finalizarea unor circuite importante ale memoriei)
5. Afazie: motorie Broca (44, 45), motorie transcorticala, transcorticala senzitiv-motorie, agrafie (picior F2)
○ Tulburarile de limbaj
○ Afazia motorie Broca
• In cortexul frontal exista ariile pentru limbajul expresiv, motor, zonele in care in cortex se formeaza
pachetele de instructiuni motorii corespunzatoare sunetelor care prin succesiune formeaza cuvinte si
propozitii, fraze => trimise catre ariile 4 laringo-faringo-linguale pentru a putea articula cuvinte
• Aceste arii nu sunt conectate numai cu ariile 21, 22, unde noi formam mental cuvintele (acea
voce interioara care urmeaza sa fie exteriorizata) dar si cu arii care implica gandire,
rationamente din zonele frontale din vecinatate - ariile memoriei (din zonele temporo-bazale ale
memoriei sunt formate impulsuri transmise catre aria 21, 22)
• Zonele de limbaj motor sunt afectate - pacientii desi inteleg acceptabil ceea ce aud, din pacate cand
este sa vorbeasca, nu pot sa se exprime
○ Afazii motorii transcorticale - subforma de afazie in leziuni care sunt usor superioare de aria Broca, in care
limbajul spontan este saracit si cu severe afectari, in schimb repeta ceea ce aud nesperat de bine
○ Agrafia - imposibilitatea de a se exprima prin scris, nu prin paralizie, ci prin faptul ca pacientul nu mai stie
corespondenta intre cuvinte si expresia grafica a scrisului care sa fie un simbol, un suport al limbajului - este
afectata transpunerea limbajului interior in scris
6. Apraxie motorie, a mersului, apraxia mainii stangi in leziuni ale partii anterioare a corpului calos
○ Manifestare in care pacientii desi nu au leziuni pe caile motorii voluntare (deci nu sunt paralizati), inteleg, nu
sunt dementi, nu sunt confuzi, dar nu mai stiu sa execute anumite activitati motorii - in cazul de fata mersul
=> acesti pacienti desi au echilibru (nu au ataxie) si nu sunt paralizati, nu mai stiu care ar fi succesiunea de
secvente motorii pentru a putea sa mearga
○ Apraxia mainii stangi
• Din punctul de vedere al activitatilor motorii, doar mana stanga nu mai stie ce sa faca, cu dreapta
pacientul face ce trebuie, dar nu si cu mana stanga
• Pentru functiile motorii, exista un centru in care prima data sunt planificate menal activitatile,
oarecum si constient si inconstient - partea lor de rationament si planificare e in zona prefrontala dar
dupa aceea, odata fiind motivatia lor si rationamentele care stau la baza executarii actelor motorii,
sunt eliberati centrii ideatori care stabilesc involuntar, foarte rapid, un fel de plan de actiune motorie
(se gaseste in lobul parietal dominant); de acolo, peaca impulsurile catre centrul motor al praxiei,
unde sunt transpuse acele idei in pachete de comenzi motorii
• De la centrul motor din partea stanga, vor trebui sa ajunga catre ariile 4
• Centrul motor de praxie este in vecinatatea ariei 4 stangi si transmite direct impulsurile
• Dar pentru emisferul drept, trebuie sa treaca impulsurile prin corpul calos => daca avem o
leziune frontala, anterioara a corpului calos, impulsurile care pleaca din emisferul stang
din centrul motor al praxiei nu mai pot sa ajunga la aria 4 motorie din dreapta, in aria
mainii (pentru ca noi mai ales cu mana putem face anumite miscari complexe) =>
pacientul va avea selectiv o apraxie izolata a mainii stangi
7. Tulburari vegetative (ariile 10, 11, 12, 13, 14, 24, 25): sudorale, vasomotorii, termice, digestive, pilomotorii,
pupilare, dar mai ales sfincteriene de tip incontinenta urinara cu indiferenta fata de locul si momentul acestui
act
○ In zona cea mai anterioara si fronto-bazala, fronto-orbitala
○ In leziuni ale acestora, si chiar in crize epileptice cu aceasta origine, putem vedea uneori modificari
vegetative
○ Incontinenta urinara cu indiferenta - pacientul face pipi fara a conta unde anume face (deci nu la veceu)
○ Mai ales in leziuni de tip tumoral prefrontal, in care este lezata si gandirea rationala
8. Anosmie in leziuni orbito-frontale cu compresiune a bulbului olfactiv - vezi sindrom Foster-Kennedy
○ Nu e caracteristica lezionala intrinseca a lobului frontal - deci nu acolo este leziunea, ci indirect
• Cateodata, unele tumori masive de lob frontal comprima de sus in jos bulbul olfactiv, tractul olfactiv,
de sus in jos, si pot sa produca hipo/anosmie uni/bilateral
• Cand e unilateral - posibil sindrom Foster Kennedy
• De partea leziunii tumorale - atrofie optica cu scadere de acuitate vizuala si hipo/anosmie, iar
de partea opusa - edem papilar datorita sindromului de hipertensiune intracraniana
Sindromul de lob parietal
• Iritativ = epilepsia partiala sau jacksoniana senzitiva
○ Avem destabilizari ale echilibrului membranar care duc la crize epileptice care pot avea originea in lobul

5 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

parietal
○ Epilepsia parietala - in general mai sumara, se rezuma la crize mai ales de tip senzitiv, pacientul de partea
opusa ariilor 3, 1, 2 simte subit descarcari anormale, ciudate, de furnicaturi, amorteli, senzatii constrictive
○ Mult mai rar in lobul parietal => crize epileptice legate de ariile gustative 43
• Din motive bizare, desi ele nu fac parte din lobul temporal, insotesc frecvent crizele epileptice
olfactive de lob temporal, uneori cu modificari gustative, desi strict anatomic, centrul gustativ este
localizat in operculul rolandic in bratul parietal
• Lezional = sindromul de lob parietal (deficitar)
○ Distructii ale unor zone din lobul parietal
Sindromul de lob parietal (deficitar)
Indiferent de emisfer (dominant sau nondominant)
• Exista bilateralitate simetrica a acestor functii
• Tulburarea de sensibilitate de tip parietal (hipoestezie pe hemicorpul contralateral cu usoara predominanta
pentru cea profunda constienta, asociind inatentie senzitiva, astereognozie, largire a cercurilor lui Weber si
dermolexie deficitara)
○ Sindromul deficitar de sensibilitate
• Hipoestezie pe hemicorpul opus - mai mult sau mai putin ca arie de extindere in functie de aria lezata
si care are cele 4 caracteristici:
1. Astereognozie
2. Largirea cercului lui Weber
3. Dermolexia deficitara
4. Inatentia senzitiva
• Rar, tulburari trofice contralateral, sub forma amiotrofiilor Silterstein, mai frecvent totusi in leziunile de lob
parietal nondominant
○ Simuleaza un sindrom de neuron motor periferic, pentru ca produce un oarecare grad de amiotrofie =>
apare la mm mici ai mainii, mai ales spatiul interosos
• Quadrantanopsie homonima inferioara
○ Radiatiile optice Gratiolet trec in oarecare masura prin partea cea mai inferioara, profunda a lobului parietal
si in mare parte prin lobul temporal, unde au acea torsiune in jurul cornului temporal, si se indreapta spre
lobul occipital
○ O leziune in lobul parietal percepteaza subgrupul de fibre din retina superioara (pentru ca parietalul e
superior si temporalul e inferior), dar noi in retina superioara primeam informatiile din campul vizual
inferior, pentru ca cristalinul rastoarna imaginea => pacientii vor avea o cvadrantanopsie laterala homonima
inferioara
• Afectarea nistagmusului optokinetic in leziuni parieto-occipitale
○ Miscarile automate vizuale sunt localizate in regiunea parieto-occipitale
• Din zonele vizuale se proiecteaza 2 fluxuri, unul legat de interpretarea vizuala a mediului, culorilor,
spatialitatii, alt flux legat de interpretarea directiei si vitezei miscarii
• Acest al doilea flux se duce spre lobul parietal => nistagmusul optokinetic (ca marker al
miscarilor automate de urmarire cu privirea) dispare in leziunile parietale posterioare
• Foarte rar, tulburari gustative in leziuni de arie 43, regiunea parietala ascendenta inferioara - hipo-ageuzie prin
leziuni corticale
○ Crizele epileptice cu halucinatii gustative pot aparea, dar sunt intalnite paradoxal in epilepsia de lob
temporal - exista inevitabil conexiuni intre ariile gustative si cele olfactive, pentru ca periferic, la nivelul
zonei oro si nazofaringiene, o parte din asa-zisele perceptii gustative sunt de fapt perceptii olfactive, aroma
unor alimente este de fapt o aroma olfactiva dar perceputa posterior
Exista si unele functii care sunt localizate strict unilatera, intr-un emisfer, fie dominant, fie non-dominant
Lobul parietal dominant
• Apraxie ideatorie (40), ideomotorie
○ Centrii conceptuali pentru anumite ordonari de secvente ale miscarilor (centrii pentru praxie) se gasesc in
lobul parietal dominant, in ariile 40, intre centrul ideator si cel motor existand un centru intermediar, numit
centru ideomotor (tot in lobul parietal)
○ Elemente de apraxie ideatorie si ideomotorie
○ Examinarea praxiilor ia foarte mult timp
○ Pacientii cu paralizie camufleaza leziunile de apraxie
○ Din aceste cauze, nu intotdeauna se examineaza
• Sindrom Gerstmann
○ In leziuni ale regiunii parieto-temporo-occipitale (agrafie, acalculie, dezorientare stanga-dreapta, agnozie
digitala)
○ Tetrada de manifestari
• Agrafie (1) - pacientii au dificultati de scris, desi leziunea nu este situata in ariile prefrontale motorii
ale scrisului, dar interpretarea impulsurilor care ar trebui sa decodeze ce fie aude fie vede pacientul
este afectata
• Acalculie (2) - nu poate efectua calcule elementare

6 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Dezorientare stanga-dreapta (3) cuplata cu agnozie digitala (4)

• Daca aratam pacientului mainile noastre incrucisate, acesta are mari dificultati in a spune care e
mana stanga si care e mana dreapta si mai ales daca il rugam sa ne arate de ex degetul aratator
de la mana stanga sau inelarul de la mana dreapta, degetul mare de la mana stanga, etc
• S-ar putea sa le nimereasca aleator, din greseala, dar daca insistam cu intrebarile s-ar
putea sa constatam ca urmatoarele le greseste
○ Acea zona afectata este mai degraba la raspantia intre lobii parietal, temporal si occipital
• Apraxia constructiva majora - nu poate desena forme geometrice elementare - ex cerc, triunghi
○ Se observa in contexte grafice la desen - nu mai stie sa deseneze forme elementare (patrat, triunghi, cervc)
○ Pacientul poate tine creionul, pixul in mana si sa il manuiasca, dar nu mai stie sa deseneze cu el forme
elementare
Lobul parietal nondominant
Tulburari de schema corporala
Sindromul Anton-Babinski
• Anosognozie, anosodiaforie, iluzii kinestezice, hemiasomatognozie, autotopoagnozie, membru fantoma,
alloestezie, neglijarea hemicorpului si hemispatiului stang
• Pacientii nu recunosc existenta bolii si ca sunt paralizati - anosognozie (nu rareori leziunea se intinde dincolo se
granitele lobului parietal spre lobul frontal si asociaza o hemipareza)
• Anosodiaforie - nerecunoscand prezenta bolii si a paraliziei, ei o minimizeaza, trecand spre o latura euforica, de
glume cu medicul in pofida unei situatii dramatice
• Iluzii kinestezice - pacientii au senzatia ca merg, nu realizeaza ca nu pot sa mearga si ca nu se pot ridica din pat
(produs si de aceasta hemiasomatognozie = ei nu constientizeaza ca exista o jumatate stanga a pacientului si ca
acolo e o problema, nu recunosc propriile segmente corporale afectate; sau inventeaza tot felul de explicatii
confabulatorii - de ex ca cineva a taiat mana vecinului de pat si i-a pus-o lui)
○ Noi luam cu bratul nostru bratul pacientului si il punem pe fata pacientului si il intrebam a cui e mana asta si
pacientul ne raspunde ca e mana noastra
• Autotopoagnozie - nu mai reusesc sa precizeze unde au fost atinsi dar stiu ca au fost atinsi
○ Pe hemicorpul cu hipoestezie - atingerile izolate sunt, simt ca atingerea e izolata, cu ochii deschisi, dar cand
inchid ochii nu mai reusesc sa precizeze unde au fost atinsi
• Cred ca au fost atinsi fix pe partea opusa fata de unde au fost atinsi de fapt - alloestezie
○ Transfera absolut simetric de partea opusa acest stimul
○ Deci daca noi atingem pe mana stanga ei spun ca i-am atins pe mana dreapta
• Neglijarea hemicorpului afectat = lasa sa atarne pe langa pat membrul afectat
○ Pacientul, chiar daca nu are un deficit motor, subutilizeaza membrele stangi
• Neglijarea hemispatiului stang, afectat - periculos in cazul conducatorilor auto => risca sa faca accidente rutiere,
intra in masinile din sensul opus daca leziunile sunt pe stanga (pana sa fie diagnosticati); daca sunt pe dreapta
intra in biciclisti, pietoni, etc
Agnozie vizuospatiala stanga
• Nu reusesc sa realizeze relatiile spatiale intre diverse obiecte
Apraxie de imbracare
• Nu atat o problema de apraxie motorie, ca nu mai stie sa efectueze succesiunea de miscari necesare imbracarii
• Mai degraba o consecinta a tulburarii de schema corporala, pentru ca hainele sunt un mulaj al corpului nostru, ele
exprima foarte clar structura anatomica a schemei noastre corporale, pe care pacientul nu o mai intelege corect
• Pacientul nu mai stie sa se imbrace
• Luam o bluza, o facem ghem si ii dam pacientului sa se imbrace, dar pacientul nu se descurca - nu mai stiu cum
vine bluza
Agnozie constrictiva minora
• Este un mixaj al unor interpretari spatiale deficitare ale spatiului de partea stanga - in desene neglijeaza ce e pe
partea stanga
• Neglijeaza zonele din stanga ale desenului, fara a avea hemianopsie
○ Neglijeaza ce este in partea din stanga - daca il punem sa deseneze cifrele unui ceas, le neglijeaza pe cele de
partea stanga (uita sa le scrie, sau le face in dreapta cadranului; daca deseneaza o floare, petalele de partea
stanga nu exista; casa deseneaza cu partea stanga distrusa
• Deseneaza greu forme tridimensionale
○ Formele 3D foarte greu reproduse => nu pot desena un cub, paralelipiped
Lobul temporal
Sindromul iritativ = epilepsia de lob temporal
• Baraj verbal, crize psihosenzoriale, psihomotorii, absenta, modificari paroxistice ale constientei (dismnezice,
modificari de personalitate, memorie panoramica, idee parazita, anxietate, depresie, euforie paroxistica, crize
uncinate, etc)
• Alterare calitativa a constientei - caracteristica comuna tuturor tipurilor de epilepsie
○ Pacientii nu sunt inconstienti sa cada pe jos dar exista o alterare calitativa a relatiilor lor cu mediul, sunt
obnubilati, confuzi, dezorientati

7 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Limbaj inadecvat la conversatia cu cei din jur

• Continut ideativ absolut dezorganizat in acele momente
○ Unele se pot rezuma doar la atat = crize epileptice cu falsa absenta
• Crize epileptice psihosenzoriale
○ Pe fond de alterare calitativa a constientei => pot aparea tulburari senzoriale paroxistice halucinatorii (de tip
senzitiv mai rar, prin vecinatatea cu parietalul), mai ales de tip olfactiv (mirosuri neplacute, dezagreabile),
vizuale (metamorfoze - schimbare de dimensiune a ceea ce este in jur, microteleopsie - imaginile par mai
mici si indepartate)
• Halucinatii auditive (mai rar sunt elementare, ca tiituri, pocnituri, dar nu trebuie confundate cu
tinnitus) - de obicei sunt mai complexe (voci, sunete care echivaleaza cu o muzica bizara) - psihoza vs
crize epileptice (pentru ca si cei cu psihoza au halucinatii auditive)
• Psihoze - pacientii sunt convinsi ca acela e adevarul
• Epilepsie - vine pacientul dupa criza si spune ca a avut halucinatii si au critica retrospectiva si
descriu un episod paroxistic pe care nu l-au putut stapani - isi dau seama ca e ceva patologic
• Crize epileptice psihomotorii
○ Pacientii pe fond de alterare a constientei incep sa efectueze stereotip unele automatisme gestuale - sa
stranga/sa deschida pumnul, sa traga de o perdea sau de haine in mod repetat, sa isi frece mainile, sa aiba
automatisme somatice
• Automatisme motorii somatice - sa plescaie din buze, sa inghita automat repetat
• Uneori sunt automatisme motorii mari - pacientul are o dromomanie paroxistica - pleaca fara o
tinta sau un scop, isi poate cumpara chiar bilete de tramvai/metrou/tren si dupa ce trece criza
(mai ales daca dureaza mult - status epileptic) isi da seama ca a ajuns la o distanta semnificativa
de casa si nu isi mai aduce aminte cum a ajuns acolo (nu realizeaza ce s-a intamplat si nu stie
nimic de perioada respectiva)
○ Agresivitate in timpul crizei
○ Senzatii stranii de perceptie ireala de schimbare a mediului - pacientul nu mai realizeaza unde se afla, i se
pare ca a fost brusc teleportat intr-o zona necunoscuta, ca nu stie ce se intampla cu el si ce e acolo - episod
de tip jamais vu
• Sau dimpotriva, crize de familiaritate, in care i se pare ca secventa respectiva a mai trait-o o data,
intr-o bucla temporala - deja vu
Leziunile deficitare
• Tulburari auditive
○ In leziuni unilaterale apare o hipoacuzie contralaterala, eventual unele tipuri de distorsiuni tonale, in leziuni
severe, bilaterale ale regiunilor girilor transversi Heschl poate sa apara surditatea
• Datorita faptului ca aceasta nu este unilaterala, o parte din fibre raman homolateral, o leziune in girii
transversi Heschl din ariile 41, 42 vor duce doar la o hipoacuzie de partea opusa, nu la cofoza
• Doar in leziuni bilaterale putem pierde unele aspecte calitative legate de functiile auditive - pacientul
aude dar nu recunoaste calitatea lui (agnozie pentru calitatea sunetelor); pierderi legate de ritm si
melodie (mai ales in leziunile de lob temporal nondominant)
• Leziuni iritative - crize epileptice senzoriale auditive
○ Agnozia pentru sunete sau memoria melodiilor in leziuni de lob temporal drept (nondominant)
○ Agnozia auditiva globala - leziuni temporal stang
○ Noi auzim cuvinte spuse si putem sa decodam ca mesaj ce ne spun - aria 21, 22 - agnozia auditiva pentru
cuvinte - afazie sensoriala, tulburare de intelegere a limbajului, care face parte din afazia Wernicke
• Tulburari olfactive - mai rar hipo/anosmia
○ Aria 34 din regiunea uncusului = hipo/para/anosmii
○ Manifestari halucinatorii olfactive in epilepsia uncinata
• Tulburari vizuale
○ Hemianopsie laterala homonima, quadrantanopsie laterala homonima superioara, halucinatii in campul
hemianoptic in epilepsia temporala
○ Cea mai mare parte a radiatiilor optice Gratiolet trec prin lobul temporal, doar o minoritate trec prin lobul
parietal
○ Hemianopsie laterala homonima contralaterala
• Nu e o jumatate perfecta de cerc, dar e o mare parte => doar partea mica inferioara e responsabil
lobul parietal
○ Cavdrantanopsie laterala homonima superioara
• De partea opusa
• Proiectata in cadranele superioare
○ Hemianopsie arciforma
• Un arc de cerc periferic
• Tulburari vestibulare particulare, de echilibru
○ Vertij complex cu senzatie de deplasare in spatiu, fara nistagmus, fara greata
○ Ciudate
○ Greu de a fi atribuite lobului temporal

8 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Pseudoataxia cerebeloasa temporala

○ Pseudoataxie temporala de tip cerebelos - nu este ca la carte cu dismetrie, tremor, ci cu dezechilibru, poate
sa apara paroxistica senzatie de nesiguranta, senzatii de ascensor/avion (in crizele epileptice de lob
temporal) => rezultatul proiectiilor semnificative in cortex mai ales in frontal si temporal din ncl vestibulari si
cerebelosi
• Tulburari afazice de tip senzorial
○ Leziuni de lob temporal dominant: afazie Wernicke (21, 22); afazie amnestica/anomica (37), afazie
senzoriala transcorticala, alexie in leziuni temporo-occipitale stangi (aria 19 si in jur)
○ Pacientul are mari probleme sa inteleaga ce i se spune
○ Afazie senzoriala completa Wernicke - dialogul surzilor = fiecare vorbeste dar nu intelege nimic (pacientul
intelege mai degraba dupa mimica); pacientul aude dar nu intelege ce se vorbeste (e ca si cum ar vorbi
intr-o limba straina pe care nu o stie)
• Tulburari psihice complexe - sub forma iritativa - explozii de violenta, agresivitate, tulburare de cooperare cu
medicul
○ Acest tip de comportament poate sa apara in crizele epileptice de tip temporal
○ In zone care ating zona amigdaliana si periamigdaliana
○ Tulburari de memorie tip Korsakov
○ Accese de furie
○ Agresivitate
○ Sindrom Kluver-Bucy
• Apatia
• Cresterea activitatii sexuale
• Bulimie - mananca mult, abuziv
• Tendinte de reintoarcere la gesturile primitive ale copilariei mici, ale sugarului - cercetare prin pipait,
hiperoralitate (tendinta ducerii obiectelor la gura)
Sindromul de lob occipital
Sindrom iritativ
• Crizele epileptice cu manifestari vizuale
○ Imaginile proiectate in ariile vizuale primare 17, 18 = imagini elementare => si crizele epileptice care pornesc
din aceste arii au aspecte similare, elementare (halucinatiile vizuale cu imagini elementare) - explozii de
stelute, punctulete colorate, flashuri luminoase
○ Unilateral intr-un singur hemicamp vizual
○ Dar pentru ca frecvent apare o extensie, o propagare la distanta a descarcarilor electrice prin spleniusul
corpului calos in arii simetrice, multi pacienti spun ca in intregimea campului vizual au aceste imagini de
punctulete colorate, flashuri luminoase
○ Daca ele au caracter complex, de imagini distorsionate ale acelui mediu => mai degraba extensie spre lobul
temporal a acestor crize
• Epilepsia occipitala: fosfene, viziuni colorate simple, scotoame scintilante sau hemianoptice
Elemente deficitare
Indiferent de lob (dreapta/stanga)
• Tulburari de camp vizual
○ Hemianopsii homonime complete, sau doar periferice, sau doar maculare, sau vedere tubulara, sau vedere
doar periferica bilaterala, sau hemianopsie altitudinala, sau cecitate corticala
○ Leziune unilaterala => hemianopsie laterala homonima contralaterala (o leziune pe stanga va duce la
pierderea unei jumatati de camp vizual spre dreapta la fiecare ochi)
• Variante
• Pierde doar campurile periferice, pastrand jumatatea de vedere maculara pe partea cu
hemianopsia
• Pastreaza campurile periferice si sunt afectate campurile vizuale centrale
• Leziuni simultane bilaterale => cecitate corticala, nu mai vede nimic nici pe stanga nici pe
dreapta
• In leziuni bilaterale - care sunt in lobul occipital dar care nu afecteaza ariile vizuale primare 17, 18
○ Pierderea perceptiei culorilor
○ Sindrom Balint - pacientul respectiv are o paralizie psihica a privirii, ataxie optica, inatentie vizuala
• Paralizie psihica a privirii - are privirea fixata pe unele detalii, de obicei obiecte mai stralucitoare
(cadranul luminos al unui ceas, obiect luminos mai stralucitor, cromatic, care e in fata ochilor, daca e o
imagine TV foarte greu reuseste sa isi desprinda privirea)
• Daca e rugat sa se uite in alta parte, cu greu isi desprinde privirea => ataxie optica
• In mod normal, noi mutam fluent privirea, capul si ochii, spre o noua tinta destul de precis
• Pacientii cu ataxie optica au o miscare zvacnita, oarecum aruncata, si depasesc tinta (cum
depaseste tinta pacientul cu sindrom cerebelos la diverse probe), si dupa aceea o refixeaza cu
miscari de repozitionare care pot fi observate de cei din jur
• Acea paralizie psihica a privirii care este centrata pe detalii care ii atrag atentia (obiecte fie mai

9 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

luminoase, mai stralucitoare, mai colorate) duce la o inatentie pentru lucrurile din jur (este atent doar
la lucrul pe care isi fixeaza privirea) => apare inatentia vizuala
• Pacientul daca este rugat sa se uite la un tablou si sa descrie ce vede, el fixeaza un anumit
obiect din tablou care ii atrage atentia si neglijeaza tot ce este in jur
○ Prosopagnozia - nu mai recunoaste persoanele dupa fizionomie
• Legate de recunoasterea unor persoane dupa fizionomie
• Daca medicul curant intra in salon, pacientii vad ca intra un medic, isi dau seama, dar nu recunosc
medicul decat dupa ce vorbeste (si reusesc sa ii recunoasca vocea) sau dupa elemente care nu tin de
fizionomie => pot sa recunoasca dupa anumite tinute, dar nu dupa fizionomie
• Acesti pacienti nu recunosc imagini din fotografii ale unor personalitati cunoscute
• Prosopagnozia este diferita de agnozia imaginilor fotografice - nu recunosc ce vad in fotografii
(dar legat de orice, nu numai persoane) dar in realitate le recunosc cu usurinta
○ Agnozii cromatice - nu isi mai dau seama de nuante de culori, de culori per se
○ Paliopia - persistenta anormala a imaginii (mult incetinita a imaginii, o durata mult mai mare de persistenta
a imaginii)
• Daca intorc capul, dupa o mica latenta, in care este o imagine neclara, apare noua imagine (in mod
normal) => miscare relativ fluenta
• Apare o durata mult mai mare de persistenta a imaginii => diplopie/poliopie pe care o pot percepe in
leziuni corticale prin aceste suprapuneri de imagini care pot aparea
○ Alloestezia vizuala - imagini din campul vizual stang ei le plaseaza in dreapta (similar cu alloestezia senzitiva
de la lobul parietal)
○ Perceptia anormala a trecerii timpului (se poate intalni si in leziunile talamice)
• Tulburari psihice si de comportament
○ Pentru o examinare mai superficiala pot aparea probleme care sa preteze la confuzii cu lobul frontal =>
scaderea anumitor tipuri de memorie si a unor capacitati cognitive, de gandire, de calcul matematic; dar la o
exmainare atenta, observam ca este mai ales pierduta memoria topografica
• Scaderea memoriei, mai ales cea vizuala si topografica - pacientul nu mai tine minte strazile pe unde
mergea, relatii spatiale geografice pe harti (nu poate desena o harta in minte - de exemplu nu poate
desena harta Romaniei cu vecinii ei)
• Indiferenta afectiva
• Afectarea capacitatii de calcul matematic - de data aceasta nu este vorba de rationamente abstracte,
cum se intampla in leziuni frontale, ci mai ales probleme de geometrie, legate indirect de orientarea
vizuo-spatiala
• Agnoziile vizuale
○ Pacienti care nu au leziuni ale analizatorilor primari tactili, vizuali, vestibulari, auditivi, etc dar au leziuni la
nivelul capatului central de proiectie a respectivelor elemente senzoriale, care fac ca desi perceptia in teorie
exista, ale unor sunete, imagini, mirosuri, sa nu poata fi interpretate de pacient => deci ariile de proiectie
secundara, care interpreteaza stimulii elementari care ajung la creier, nu functioneaza => ariile vizuale
primare functioneaza, pacientul in teorie primeste impulsuri corticale occipitale, dar ariile 18 si occipito-
temporale nu functioneaza si pacientul nu mai poate interpreta ce vede, desi el vede (ariile de proiectie
primara functioneaza, dar cele de proiectie secundara nu) => agnozii vizuale => prosopagnozia, agnozia
pentru forme geometrice, pentru imagini fotografice, pentru culori, etc
○ Pentru imagini fotografice, stereoscopica, cecitatea psihica
○ Pot fi grupate pe emisferul dominant si nondominant
Lobul occipital drept, nondominant
• Metamorfopsii - anomalii de forma si marime (obiecte care par distorsionate)
• Pierderea memoriei topografice, a orientarii in spatiu - agnozii pentru detaliile legate de memoria mediului
inconjurator => nu mai recunoaste formele, culorile caselor, care ii permiteau sa recunoasca strazile pe care se
afla
○ Alterarea memoriei mediului inconjurator, nu se mai poate intoarce singur acasa, nu mai recunoaste strazile
orasului in care sta
• Metamorfopsii si halucinatii vizuale (macro/micropsii, distorsiuni, microteleopsii, poliopie)
• Pierderea memoriei topografice, orientarii in spatiu, pierderea familiaritatii locurilor cunoscute
Lobul occipital stang, dominant
• Alexia (aria 19, 39)
○ Alexia (in aria 19) = pacientul vede scrisul, dar nu il recunoaste, nu reuseste sa discearna ca este vorba de
fapt de simboluri grafice (se intampla ca aceste litere pe care nu le recunoaste vizual, daca cineva ii duce
degetul pe o anumita litera, pacientul o recunoaste - daca literele sunt in relief si pacientul le palpeaza,
urmarind cu degetul conturul literelor, le poate recunoaste => este strict o nerecunoastere vizuala a acestor
litere)
• Agnozii cromatice - nu mai recunoaste culori, nuante de culori
• Obiectagnozia - pacientul nu mai denumi obiectele pe care le vede pentru ca nu le mai recunoaste vizual
○ Nu poate recunoaste vizual obiecte, dar le recunoaste si denumeste de exemplu prin palpare, deci nu are
anomie

10 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

○ Pacientul nu are tulburare de limbaj, in care pacientul nu poate denumi ceea ce vede, ci doar nu le poate
recunoaste vizual; prin palpare le poate denumi
AFAZIILE
Examinarea afaziilor
Afazia Broca - expresiva
• In leziunile frontale
• Pacientul intelege rezonabil
• Are probleme in a se exprima verbal si in scris
Afazie Wernicke
• In leziunile de lob temporal
• Pacientul desi aude, nu intelege ce aude in ceea ce priveste limbajul - limbaj receptiv => agnozie pentru cuvinte,
pentru a descifra sensul, intelesul cuvintelor pe care le aude; pentru el sunt niste sunete, ca si cum ar fi o limba
straina, si nu poate sa decodeze semnificatia cuvintelor => avem problema cu limbajul receptiv
Pentru limbajul expresiv
1. Vorbirea spontana - fluenta (>90 cuvinte/minut), prozodia, propozitii cu peste 5 cuvinte, organizate gramatical,
fara exces de substantive
○ Prima data lasam pacientul sa ne spuna singur ce poate - putem sa incercam sa il sugestionam
• Pentru a fi mai productiv verbal, ii dam o tema care i se pare mai placuta, interesanta - il intrebam
cum il cheama, cati ani are, de unde este, ce lucreaza, ce face in timpul liber, daca ii place vreun sport,
cu ce echipa de sport tine (stimulam pacientul sa vorbeasca si evaluam vorbirea spontana) - in mod
normal, vorbirea spontana trebuie sa fie fluenta, sa aiba un anumit debit verbal, peste 90
cuvinte/minut (prozodia = modularea vorbirii de ritm de tonalitate de intensitate, caracteristica
persoanei, anumitor zone geografice, anumitor situatii speciale, de ex comentator sportiv in functie
de sport - curse vs golf)
• Propozitiile trebuie sa fie nu telegrafice, trebuie sa aiba subiect si predicat, sa nu aiba un exces de
substantive, sa nu fie doar cateva cuvinte
2. Vorbirea repetata - initial cuvinte simple, apoi expresii complexe
○ Dupa aceea, rugam pacientul sa repete ce spunem noi, presupunand ca intelege (pentru ca exista forme de
afazie mixta, in care sunt leziuni care prind si aria expresiva si cea receptiva, si care ingreuneaza foarte mult
examinarea)
• Rugam sa repete cuvinte clasice - bisilabice cu silabe identice = mama, tata, papa, etc
• Apoi cuvinte simple = apa, avion, casa
• Apoi cuvinte mai complicate - elicopter, coropisnita
• Apoi expresii complexe
• Anumite fraze tip - "33 de cocostarci pe casa lui Kogalniceanu"; "55 de regimente de cavaliere
constantinopolitana"
○ Unii pacienti repeta cuvinte simple, dar se blocheaza la cuvinte mai complicate sau la aceste fraze, expresii
complexe, la vorbirea repetata
3. Vorbirea automata - ea fiind automata, nu rareori observam ca merge ceva mai bine => pacientii care au
dificultati mari in vorbirea spontana si chiar repetarea unor expresii nu foarte complexe, se descurca mult mai
bine la vorbirea automata, care e o cale batatorita
a. Limbajul serial - numarat anterograd, retrograd, zilele saptamanii, lunile anului
• Il punem sa numere de la 1 la 10 numarat anterograd
• Persoane la care limbajul spontan aproape ca nu exista, incep sa spuna un cuvant si se
blocheaza si nu reusesc sa treaca mai departe, isi dau drumul foarte repede la a incepe sa
numere anterograd de la 1 la 10
• Dar atentie!!! Pacientii au tendinta la intoxicatie prin cuvant
• Daca reusesc sa pronunte un cuvant mai usor si ii rogi sa repete un al doilea cuvant => au
tendinta de a repeta primul cuvant pe care au reusit sa il pronunte, si deloc nu il repeta pe
al doilea sau al treilea pe care incerci sa ii rogi sa le repete => se blocheaza pe primul si o
tin asa si nu mai pot nici macar sa pronunte cuvintele foarte simple pe care le puteau
pronunta pana acum
• Numaratul retrograd - mai dificil
• Lunile anului in ordine inversa
• Examinarea limbajului de ajuta la diferentierea dintre o afectare reala si una simulata a limbajului
• Un pacient cu o afectare reala de limbaj, daca stie sa spuna cateva cuvinte simple, se descurca
foarte bine la examinarea limbajului serial, pe cand o persoana care simuleaza acest lucru nu
stie toate aceste semne si va incerca sa arate ca are si acest limbaj afectat
b. Limbajul memorat - poezii, rugaciuni, formule de politete
• Daca pacientul are cumva poezii, rugaciuni, formule de politete memorate, ar trebui sa mearga mult
mai bine, chiar la un limbaj spontan sever afectat
c. Limbajul emotional si forme verbale automate
• Cele care sub aspecte rutiniene si in context social apar - intri in salon si spui buna ziua => daca intri in

11 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

salon si spui repede buna ziua, pacientul s-ar putea sa raspunda automat "buna ziua", desi spontan,
daca il intrebi "cum se zice dimineata cand te intalnesti cu vecinul?", nu reuseste sa spuna "buna
dimineata", dar automat, sub impact emotional, s-ar putea sa reuseasca
4. Denumirea obiectelor, imaginilor, culorilor, segmentelor corporale, etc
○ Punem pacientul sa denumeasca ce vede => sa denumeasca obiectele din jur pe care i le aratam => ii aratam
un pix, o cana si intrebam daca recunoaste, eventual ce culoare are
○ Segmentele corporale - sa arate nasul, ochiul, etc
5. Examinarea scrisului: spontan, dictat, copiat
○ Tot ca forma de limbaj expresiv este scrisul => rugam pacientul sa scrie ceva, ce vrea el (daca poate si nu are
pareza)
○ Putem testa si scrisul dictat, care ar putea sa mearga ceva mai bine
○ Putem testa si scrisul copiat (dar atentie, pentru ca copiaza scrisul identic ca pe un desen, fara sa inteleaga
ce scrie, nu are semnificatia textului ca simbol al vorbirii si deseneaza exact fonturile asa cum le vede =
scriere speculara)
Limbajul receptiv
• Este ceea ce intelege pacientul
• Daca la limbajul expresiv avem probleme, nu reuseste pacientul nimic, ar trebui sa trecem la limbajul receptiv,
pentru ca s-ar putea de fapt sa avem de a face cu o tulburare de intelegere a limbajului
1. Executarea ordinelor: ordine simple, testele Head (ex sa duca mana stanga la urechea dreapta), proba Pierre-
Marie - cate un ordin asociat unui obiect
○ Dam pacientului niste comenzi si vedem daca le intelege, la inceput simple => ridica mana stanga, inchide
ochii
○ Daca le intelege, incepem sa le combinam => intinde mana dreapta si inchide ochii, du mana dreapta la cap
○ Daca le intelege pe toate, complicam in continuare ordinele => teste Head, cu dubla incrucisare
• Sa duca mana dreapta la urechea stanga, sau invers, sa duca mana stanga la urechea dreapta
• Daca pacientul intelege bine, va executa corect ordinul, dar nu rareori nu intelege atat de bine, si duce
mana la ureche, in cazul cel mai bun, dar de obicei la urechea de aceeasi parte => mana stanga la
urechea stanga, mana dreapta la urechea dreapta
○ Forma cea mai complexa a unor ordine, pentru pacientii care inteleg destul de bine si au doar probleme
discrete de intelegere => proba Pierre-Marie = a celor 3 obiecte
• Folosim o foaie de hartie pe care o rupem in 3 bucati complet diferite ca marime (deci sa fie clar
diferite dimensiunile celor 3 bucati de hartie) si la fiecare bucata atasam un ordin (ex: bucata mare o
indoi in 2 si o pui pe pat, bucata mijlocie mi-o dai mie inapoi cu mana stanga, si bucatica mica o ridici
cu mana dreapta) - trebuie sa faca ceva cu fiecare bucata de cutie
• Exista si obiecte preformate in teste pentru examinarea afaziilor = teste standardizate, preformate =>
obiecte geometrice din plastic de dimensiuni si culori diferite => "da-mi in mana triunghiul verde mic"
2. Sa arate obiecte, culori, sa deosebeasca cuvinte corecte de incorecte
○ Rugam pacientul sa ne arate ce denumim noi => "arata-mi unde este fereastra", "arata-mi ceva de culoare
galbena in aceasta camera"
○ Sau il rugam sa deosebeasca el cuvinte corecte de cele incorecte = de exemplu capra vs carpa
3. Sa interpreteze povesti, texte de ziar citite, proverbe, etc
○ Dam pacientului sa citeasca texte din ziar, dintr-o carte (un fragment, un paragraf) si sa ne explice ce a citit,
ce a inteles => pentru ca si lexia este o parte importanta care este tot a limbajului receptiv
4. Examinarea lexiei (texte simple, ordine date in scris)
○ Pana sa ii dam texte mai complicate, putem sa dam pacientului ordine date in scris
○ Le scriem cu litere mari, de tipar, sa inteleaga
Afazie expresiva Broca motorie
• Leziunie mai ales frontala - ariile 44, 45
• Vorbirea spontana nu e fluenta
• Se poticnesc la formarea unor cuvinte in forme mai usoare, cuvintele modificandu-le structural, pot inlocui unele
litere in cuvant (capra vs carpa) sau inlocuiri chiar de silaba in cadrul cuvantului, sau pot sa inlocuiasca un cuvant
cu alt cuvant din aceeasi categorie semantica => de exemplu nu reusesc sa spuna cuvantul pahar, si folosesc in loc
cuvantul cana, pentru ca e mai usor de pronuntat
• In unele situatii, aproape ca nu exista cuvant in care sa nu fie inlocuite litere si silabe, astfel incat devine absolut
neinteligibil discursul pacientului, parca vorbeste intr-o limba straina = jargonafazie
• In anumite situatii, pe langa inlocuirea de litere/silabe, care poate sa ia forme severe si sa ajunga la afazie,
pacientul nu mai vorbeste deloc, apare o saracie verbala, pronunta rare cuvinte, sau nu reuseste sa mai spuna
absolut niciun cuvant, desi sunete separate ar putea sa emita => aceasta forma severa se numeste afemie
• Inlocuirea unor litere/silabe/unor cuvinte cu altele din aceeasi categorie semantica = parafazie
• Unele situatii nu permit nici macar parafazia pentru a inlocui un cuvant pe care pacientii nu reusesc sa il evoce, si
atunci folosesc o intreaga propozitie care descrie cuvantul respectiv = perifraza
• Acestea au fost modificarile din vorbirea spontana
• In general, putem constata aceleasi modificari si in vorbirea repetata

12 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

○ In cazurile mai usoare repeta totusi cuvinte simple, cuvinte mai complicate, chiar propozitii simple din
cateva cuvinte, dar se poticnesc la acele expresii complicate, fraze tip, incep sa aiba elemente de parafazie in
repetarea cuvintelor, sau chiar unele cuvinte nu le pot pronunta deloc si se blocheaza
• In general, constatam ca limbajul serial si automat sunt mai bine conservate
• La pacientii poligloti, constatam ca limba materna initiala este cea care ramane - ultima limba invatata e prima
care se pierde => acesti pacienti reusesc sa mai spuna cate ceva in limba materna
• Pot dezvolta intoxicatie prin cuvant
• La intelegerea vorbirii pacientii stau mult mai bine fata de afazia senzoriala Wernicke
○ Atunci cand le dam ordine simple, sau chiar testele Head => le executa destul de bine
○ Nu pot sa repete unele cuvinte sau fraze nu ca nu ar intelege ce trebuie sa repete, ei inteleg, dar nu pot, se
enerveaza pentru ca stiu, inteleg, dar nu pot sa se exprime
• Forme mai particulare de afazie motorie = transcorticala
○ Pacientul are o vorbire spontana afectata destul de sever, dar paradoxal de bine conservate vorbirile
repetate => pacientii repeta incredibil de bine fraze complicate, chiar din limbi pe care nu le inteleg si care
sunt greu de pronuntat (de ex limba araba - acesti pacienti pot repeta mult mai fidel cuvintele decat
persoane sanatoase dar care nu cunosc limba araba) => acesti pacienti le repeta aproape ca un ecou,
imediat, surprinzator de bine
• Problema de exprimare a limbajului, si scrisa, este cu probleme
○ Limbaj telegrafic, cu propozitii scurte, dezorganizate gramatical, vedem inclusiv in scris elemente de cuvinte
schimbate, alterate prin acele elemente de parafazie
○ Mai putin sunt probleme la scrisul copiat, dar atentie!!!
• Confuzie - uneori pacientul nu transcrie continutul ideativ, ci copiaza ca pe un desen literele exact ca
forma si ordine, dar fara a intelege textul
Afazia senzotiala Wernicke
• Leziunile sunt in lobul temporal
• Daca pacientul cu afazie motorie este cel care nu prea vorbeste, si cand vorbeste de-abia poceste cateva cuvinte,
aici este un pacient logoreic, care vorbeste intruna, e aproape euforic, cum te vede ca spui ceva, el nu intelege, dar
spune si el o groaza de lucruri care nu au niciun fel de legatura cu ce vrei sa ii spui tu ca examinator
• Aici leziunile sunt in ariile 21, 22, in lobul temporal, deci e o afazie cu o vorbire spontana, fluenta, strecurandu-se
si aici totusi elemente de parafazie = inlocuiesc si aici cateodata cate o litera sau chiar cate o silaba in cuvinte
• Prezinta frecvent intoxicatii prin expresii, care sunt repetate stereotip => se poate intampla sa vorbeasca "ca o
moara stricata", dar sa spuna acelasi lucru
○ Din aceste motive, unii pacienti pot ajunge in mod eronat internati la psihiatrie (mai ales persoanele in
varsta) - interpretate ca idei delirante
• Intelegerea vorbirii este elementul fundamental al acestui tip de afazie
○ Este in grade variate
○ In formele severe, pacientul nu intelege absolut nici cele mai simple ordine (inchide ochii, ridica mana), el
interpreteaza ceea ce spunem noi in mod eronat dupa mimica noastra si raspunde aparent la ceea ce crede
ca spunem noi => vorbeste, cateodata surprinzator de bine, dar complet pe langa => "dialogul surzilor"
○ Sunt situatii in care inteleg acceptabil ordinele si decelam problemele doar la ordinele mai complicate, la
testele celor 3 obiecte Pierre-Marie
○ Pentru ca zona ariilor 21, 22 este in vecinatate cu ariile 39, 40, acesti pacienti au frecvent anomie, nu pot sa
denumeasca obiectele pe care le aratam => exista un blocaj al transmiterii informatiei vizuale catre centrii
evocarii verbale => ei vad obiectul, cam stiu despre ce e vorba, dar nu ii gasesc numele atasat imaginii care
le este familiala => nu mai au asocierea intre nume si obiect (desi ei recunosc obiectul, nu stiu sa il
numeasca)
• Vorbirea repetata si aici este alterata (era si in afazia Broca motorie, doar ca acolo pacientul intelegea ca trebuie
sa repete si ce trebuie sa repete, dar nu putea sa exprime verbal ceea ce stia = cuvantul/fraza/propozitia pe care
urma sa o repete) => aici se blocheaza precoce pentru ca nu intelege ca trebuie sa repete, nu intelege ce i se
spune ca trebuie sa faca, nu intelege fraza pe care trebuie sa o repete
○ In cazurile usoare, repeta cuvinte simple, dar nu repeta propozitii sau acele expresii mai complicate
• Pentru lexie - si asta e o forma de limbaj receptiv
○ Dam ordine simple, pe care cateodata reusesc sa le inteleaga in scris, dar putem vedea ca texte mai
complicate pe care I le dam sa le interpreteze, nu le inteleg, sau incercam sa folosim expresii de tipul unor
proverbe sau zicatori pe care sa le interpreteze ca sa vedem ca au inteles, incercam sa le modificam (ex: cine
se scoala de dimineata cade in groapa altuia) si intrebam daca e corect sau nu, si sa ne spuna ce a inteles
○ Pentru performeri, le dam sa citeasca paragrafe de texte si sa ne spuna sumativ ce au inteles de acolo, si
putem vedea in ce masura, pentru aspecte mai de finete la cei care au leziuni minore, sunt sau nu probleme
Afazia motorie Broca
• Apare prin afectarea zonei ariilor 44, 45 frontale in zona piciorului F3
• Vorbirea spontana nu este fluenta, variind de la absenta pronuntiei oricarui cuvant (afemie), la vorbire rezumata la
cateva cuvinte, fara predicate, fara acorduri gramaticale, cu substitutii de litere sau silabe (parafazie literala,
silabica sau semantica), uneori cuvintele sunt complet distorsionate, de neinteles, cand apare asa-numita

13 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

jargonafazie
• Uneori pacientul foloseste perifraza pentru cuvinte ce nu le poate spune (ex nu poate spune cutit, ci "ala cu care
se taie painea")
• In cazurile discrete, afazia Broca se rezuma la rare parafazii, dificultate in pronuntarea unor cuvinte sau expresii
complexe
• Limbajul serial si automat sunt mai bine conservate decat cel spontan
• Poate dezvolta "intoxicatie" prin cuvant (se blocheaza si repeta acelasi cuvant)
• Intelegerea vorbirii este in general mult mai bine pastrata fata de alte tipuri de afazii, pacientul executa corect
ordinele, dar, desi intelege, nu repeta corect cuvinte sau fraze, avand partea de expresivitate verbala afectata
• Vorbirea repetata este relativ bine conservata doar in forma clinica de afazie motorie transcorticala, in leziunile
situate usor superior fata de aria Broca
• Exprimarea in scris prezinta de asemenea afectarea limbajului expresiv mentionata (parafazii, limbaj sarac,
agramatisme, etc) atat pentru scrisul spontan, cat si pentru cel dictat si mai putin copiat
Afazia senzoriala Wernicke
• Apare in leziuni ale ariilor 21, 22 din lobul temporal si zonelor de vecinatate
• Este o afazie cu vorbire spontana fluenta, dar cu parafazii, “neologisme”, uneori logoree si “intoxicatii” prin cuvant
sau expresii, care sunt repetate stereotip.
• Intelegerea vorbirii este afectata in grade variate de severitate, uneori pacientul nu intelege nici cele mai simple
ordine, alteori se deceleaza modificari doar la probe mai complexe de asocieri de notiuni, sau testul Pierre-Marie.
Prezinta frecvent anomie.
• Vorbirea repetata este alterata, in cazuri severe pacientul nu poate repeta nici cuvinte simple, pentru ca nu le
intelege, in cazuri usoare repeta expresii simple, dar nu si complexe.
• Intelege (lexia) ordine simple in scris (dar uneori deloc – trebuie facuta diferenta cu alexia prin leziune occipitala ,
cand nu sunt recunoscute nici literele ca simboluri verbale ci ca forme grafice), in cazuri usoare intelege propozitii
simple, dar texte complexe (stiri de presa, etc), desi le citeste nu le intelege si nu le poate reproduce rezumativ sau
ca explicatii rezumate.
Agnoziile
Tactile - leziuni parietale, arii 7 si 40
• Ahilognozie (pentru consistenta, material de fabricatie)
• Amorfognozie
• Astereognozia
• Macro/microstereoagnozia
Vizuale - leziuni occipitale, parieto-occipitale
• Obiect agnozia
• Agnozia cromatica - nu recunoaste deloc culori, nuante
• Asimbolia cromatica - isi da seama ca sunt culori/nuante diferite dar nu le poate preciza
• Cecitatea corticala pentru culori
• Agnozia pentru imagini fotografice
• Agnozii vizuospatiale topografica, stereoscopica, geometrice
• Alexia
• Sindromul Balint - paralizie psihica a privirii + ataxie optica + tulburarea atentiei vizuale
• Prosopagnozia
• Cecitatea psihica
Auditive
• Agnozia auditiva completa - nu recunoaste sau nu interpreteaza nimic din ce aude
• Agnozii tonale, melodice, ritmice - lob temporal nondominant
• Agnozia verbala in afazia Wernicke
Schema corporala
• Asomatognozia
• Sindrom Anton Babinski
○ Anosognozie
○ Anosodiaforie
○ Hemiasomatognozie
○ Iluzii somatice de forma, marime, pozitie, miscare a membrelor
○ Alloestezie
○ Membru fantoma
○ Iluzii kinestezice
• Sindrom Gertsmann arii 39/40 stangi = agnozie digitala + dezorientare stanga-dreapta + acalculie + agrafie
• Heautoscopia - leziuni parieto-occipitale stangi
Apraxiile
• Sunt functiile superioare legate de o planificare a actelor motorii, o planificare ideativa, o planificare a unor
secvente de comenzi care sunt inconstiente (noi nu avem mental un plan de comenzi care se indreapta spre

14 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

muschi, dar avem segmente rationale care tin de gandire si planificare asupra tipului de activitate pe care vrem sa
il facem, si indirect, in ariile acestea de praxie, se constituie secventele de comenzi motorii care vor derula acea
activitate
• Planificare a actelor motorii, a unor secvente de comenzi care sunt inconstiente
• Informatii de planificare asupra tipului de activitate pe care noi vrem sa il facem
• Centru ideator in aria 40 - lob parietal dominant
• Centru motor, care creeaza comenzile, schemele ideokinetice care se vor adresa ariilor 4 Brodmann din emisferul
stang si drept - cortex prefrontal aria 6
• Centru intermediar ideomotor - intre cei 2 centri
Clasificare
• Apraxii globale - ideatorii, ideomotorii (leziuni in caile ce unesc centii ideator si motor) = ale intregilor functii
motorii pe care le derulam noi (ex: mers, deschiderea unor cutii, a construi ceva)
• Apraxii specifice unei functii: de imbracare, a mersului, constructiva majora, minora
• Apraxii foarte localizate: facio-buco-linguala (in leziuni situate in lobul parietal, in zona operculului rolandic,
cateodata poate sa apara chiar si in emisferul nondominant), a mainii stangi, motorie (melokinetica), constructiva
○ Facio-buco-linguala - in zona operculului rolandic
• Pacientii respectivi, mai ales in leziunile emisferului dominant, recupereaza anormal de greu o
tulburare de limbaj de tip afazic fata de alti pacienti cu tulburari similare
• Noi pentru a vorbi, dincolo de laringe, folosim limba pentru diverse sunete => consoane linguale
• Daca pacientul nu mai stie cum sa foloseasca limba, desi nu e paralizata, la fel cu buzele (exista si
consoane in care trebuie sa folosim buzele pentru a pronunta = b, p, etc) = pacientul are mari
dificultati in a putea vorbi si a pronunta sunete pentru a forma cuvinte;
• Pentru aceasta noi testam pacientul, il rugam sa scoata diverse sunete sau sa foloseasca buzele
in a pronunta sau a scoate anumite sunete, il rugam sa miste buzele, limba, sa o puna in cerul
gurii, sa o puna in obraz, pentru a ne da seama ca o poate folosi voluntar
• Dar pacientul stie sa miste limba
○ Apraxie pur motorie (melokinetica) - cand este afectat centrul motor al praxiei din zona frontala
• Apraxie localizata
• Afectare fara ca pacientul sa fie paralizat
• Nu reuseste sa faca gesturi motorii focale - gesturi de finete - sa deschida o cutie, sa coasa,sa imite
miscari la pian, etc
• Poate sa mearga cat de cat, cateodata
• DD cu pareza, dar vedem ca daca rugam pacientul sa stranga cu putere mana, vedem ca o
strange cu o forta corespunzatoare
○ Apraxie constructiva - forma localizata
• Majora
• Minora
• In lobul parietal = aria ideomotorie
Apraxia ideatorie
• Cortex parietal dominant/40
• Bilateral
• Mai ales micari tranzitive, care utilizeaza obiecte intermediare
• Executa doar acte simple, nu pe cele complexe
• Poate sa imite mai bine decat sa execute un ordin
• Imita gesturi simple, nu si complicate
• Pacientul reuseste sa imite o miscare, dar nu reuseste sa o faca (reuseste sa imite cum bate un cui cu ciocanul dar
nu reuseste sa bata un cui cu ciocanul)
• Executa unele acte motorii simple - sa bata din palme, dar nu reuseste sa reproduca gesturi complexe - sa
simuleze cum deschide o cutie de conserve
• Imita mai ales unele gesturi simple
Apraxia ideomotorie
• Conexiunile intre centrii I/M
• Uni/bilateral
• Mai ales intranzitive (si cele tranzitive sunt afectate) => nici sa simuleze nu reuseste
• Nu executa acte simple, nici complexe
○ Nu reuseste sa execute nici acte motorii simple
• Nu executa, nu imita
○ Nu reuseste nici sa simuleze
• Afecteaza doar actiunile la ordin, cele automate, spontane, sunt normale
○ Paradoxal, se poate intampla ca unele gesturi care sunt automatizate sa le faca (militarul, daca il rogi sa
salute, nu saluta, dar daca intra brusc seful atunci automat saluta)
• Nu realizeaza ca au aceasta problema, nu sunt constienti de deficit (similar cu cei cu tulburare de schema
corporala)
Apraxia motorie (melokinetica)

15 of 16 04-Oct-22, 16:20
OneNote https://onenote.officeapps.live.com/o/onenotefr...

• Cortex prefrontal aria 6

• Unilaterala
• Ambele miscari
• Desincronizari in grupe limitate de muschi - nu reuseste sa miste mainile ca si cum ar canta la pian
• Sunt constienti de deficit, ei cred ca au o forma usoara de pareza
• Miscarile sunt afectate, si automate, si planificate, si voluntare
○ Miscarile automate, voluntare, la ordin sunt la fel de afectate

16 of 16 04-Oct-22, 16:20