DOSAR POMPA DE INSULINĂ

Pentru adulți
a. Referat de Justificare (Anexa 11 la Ordinul nr. 245/31.03.2017), completat, datat, semnat și
parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice ;
b. Consimțământul scris al pacientului cu diabet zaharat, completat de pacient/tutore sau
părinte, semnat și parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice -
(Anexa 12^3 la Ordinul nr. 245/31.03.2017, conform Ord. CNAS 1328/27.09.2018-criterii de
eligibilitate);
c. Cartea de identitate. ptr adulți
d. Documente medicale, care să justifice îndeplinirea criteriilor de eligibilitate pentru a
beneficia de dispozitivele medicale specifice:
Ultima HbA1c, eventual și alte valori care sa ateste evoluția în timp; ultima internare in
secție/de zi diabet (dacă este cazul)
Dovada aderenței la monitorizarea bolii si control: autoîngrijire, automonitorizare și
autoajustarea dozelor de insulină
e. Cererea pacientului prin care solicită aprobarea dosarului în vederea inițierii terapiei cu
dispozitive medicale specifice, semnată și parafată de medicul curant, specialitatea diabet,
nutriție și boli metabolice

Pacienții trebuie sa dovedească capacitatea și abilități de manevrare a pompei

Depunerea și înregistrarea dosarelor se face la secretariat@paulescu.ro
DOSAR SENZOR DE GLICEMIE

Pentru adulți
a. Referat de Justificare (Anexa 11 la Ordinul nr. 245/31.03.2017), completat, datat, semnat și
parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice;
b. Consimțământul scris al pacientului cu diabet zaharat, completat de pacient/tutore sau
părinte, semnat și parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice -
(Anexa 12^3 la Ordinul nr. 245/31.03.2017);
c. Cartea de identitate. ptr adulți -
d. Documente medicale, care să justifice îndeplinirea criteriilor de eligibilitate pentru a
beneficia de dispozitivele medicale specifice.
Ultima HbA1c, eventual și alte valori care să ateste evoluția în timp; ultima internare in
secție/de zi diabet (dacă este cazul)
Folosirea unui regim intensiv de insulină corect administrat (4/5 injecții) sau pompă de
insulină fără monitorizare continuă (senzor) cu care nu s-a atins ținta de HbA1c (sub 7%)
Prezența hipoglicemiilor frecvente documentate sau hipoglicemii grd 2 (minimum
două/semestru) . Hipoglicemia grd 2 este definită la o valoare ≤ 54mg/dl (dacă este cazul)
Prezența hipoglicemiilor grd 2 nocturne documentate (minimum două/semestru) (dacă
este cazul);
Prezența a cel puțin unei complicații cronice specifice ale diabetului zaharat,
documentate medical (dacă este cazul);
Folosirea unui regim de insulinoterapie bazal-bolus sau pompă de insulină fără
monitorizare continuă (senzor)
Obligatoriu de îndeplinit minimum două criterii din ultimele 5
e. Cererea pacientului prin care solicită aprobarea dosarului în vederea inițierii terapiei cu
dispozitive medicale specifice, semnată și parafată de medicul curant, specialitatea diabet,
nutriție și boli metabolice

Toți pacienții trebuie să demonstreze aderența la monitorizarea bolii si control: autoingrijire,

automonitorizare si autoajustarea dozelor de insulina.
Depunerea și înregistrarea dosarelor se face la secretariat@paulescu.ro
DOSAR POMPA DE INSULINĂ CU SENZOR INCLUS

Pentru adulți
a. Referat de Justificare (Anexa 11 la Ordinul nr. 245/31.03.2017), completat, datat, semnat și
parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice ;
b. Consimțământul scris al pacientului cu diabet zaharat, completat de pacient/tutore sau
părinte, semnat și parafat de medicul curant, specialitatea diabet, nutriție și boli metabolice -
(Anexa 12^3 la Ordinul nr. 245/31.03.2017, conform Ord. CNAS 1328/27.09.2018-criterii de
eligibilitate);
c. Cartea de identitate. ptr adulți
d. Documente medicale, care să justifice îndeplinirea criteriilor de eligibilitate pentru a
beneficia de dispozitivele medicale specifice.
Dovada monitorizării glicemice continue (senzor de glicemie) și un coeficient de
variabilitate peste 36%
Dovada monitorizării glicemice continue (senzor de glicemie) și cel puțin o complicație
cronică specifică diabetului documentată medical
Obligatoriu de îndeplinit cel puțin unul din cele două criterii
e. Cererea pacientului prin care solicită aprobarea dosarului în vederea inițierii terapiei cu
dispozitive medicale specifice, semnată și parafată de medicul curant, specialitatea diabet,
nutriție și boli metabolice.

Depunerea și înregistrarea dosarelor se face la secretariat@paulescu.ro