Introducere

”Epidemiologia” malpraxisului din ultimii ani se datorează în mare măsură progresului rapid al
medicinei care a făcut ca actul medical să devină din ce în ce mai mult o obligație de rezultat,
considerându-se că medicul are în prezent toate mijloacele diagnostice și de tratament pentru a
oferi pacientului un efect terapeutic garantat.

În România, deoarece răspunderea civilă este de tip delictual, pentru a putea beneficia de
despăgubiri pacientul trebuie să demonstreze că eroarea medicală care a determinat apariția
unui prejudiciu a fost consecința unei neglijențe din partea medicului (a unei culpe medicale).

Această realitate juridică nu ține seama însă de faptul că în circa 50% din cazuri prejudiciul fizic
se datorează unui rezultat nedorit dar în același timp imprevizibil al unui act medical și că
apariția unor evenimente adverse ține în mod esențial de progresul medicinei, fiind consecința
unui cumul de factori dintre care cei mai importanți sunt reactivitatea individuală a pacientului
și organizarea sistemelor de sănătate.

De asemenea, nu toate efectele secundare negative ale unui act medical pot fi evitate sau
anticipate și nu toate sunt consecințe ale unor greșeli. De multe ori prejudiciul pacientului este
doar în mod aparent rezultatul unei erori (așa-numitele pseudo-erori) sau este consecința unui
eveniment advers imprevizibil care a survenit fără a exista o vină a medicului.

În aceste condiții putem spune că malpraxisul medical a ajuns să reprezinte o adevărată

problemă de sănătate publică iar societatea trebuie să fie conștientă de responsabilitatea pe care
o are pentru găsirea unor soluții de compensare echitabilă, rapidă și eficientă a pacienților
prejudiciați de un act medical și de o manieră independentă de existența unei culpe a medicului
acuzat.

În Franța, începând cu anul 2002 a fost introdus un model hibrid de compensare a

malpraxisului medical care cuprinde atât modalități de conciliere extrajudiciară (prin CRCI –
Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux) cât și
elemente ale unui sistem particular de compensare asemănător no-fault system (prin ONIAM –
Office Nationale d’Indemnisation des Accidents Médicaux, des Affections Iatrogènes et
Infections Nosocomiales).[1]

Ambele funcționează în interiorul unui sistem juridic bazat principial pe culpa medicală, în care
despăgubirea pacientului în instanță se face pe baza regulilor dreptului civil și numai dacă este
dovedită existența unei culpe a medicului sau spitalului (adică a unui delict).

Legea franceză prevede reguli diferite în funcție de natura publică sau privată a spitalelor.

Definiția erorii medicale în dreptul francez se bazează pe principiul răspunderii contractuale

care obligă pacienții să plătească medicul și să respecte prescripțiile ce i-au fost date iar obligația
medicului este o obligație de mijloace pentru majoritatea specialităților medicale (nu este o
obligație de rezultat, prin care acesta garantează obținerea unui rezultat terapeutic favorabil).

Una dintre dificultățile majore ale probațiunii malpraxisului este dată de imposibilitatea
frecventă a bolnavului de a demonstra că a fost victima unei erori medicale.
În majoritatea sistemelor de drept sarcina probei aparține pacientului, care uneori trebuie să se
adreseze unor experți medicali pentru a obține probe admisibile juridic privind deficiența
medicală pe care acesta o reclamă.

Toate comisiile de acest tip din țările europene (chiar și cele numite ”de mediere”) fac în esență
o conciliere între medic și pacient deoarece, la final, acestea emit o propunere de compensare a
malpraxisului pe baza unor bareme prestabilite.

Uneori pacientul trebuie să plătească onorariile experților medicali ce sunt consultați în etapa
pre-judiciară (în sisteme no-fault, UK, SUA sau anumite categorii de cazuri din Franța); în alte
sisteme procedura extrajudiciară este complet gratuită pentru pacient (Germania, Elveția,
majoritatea cazurilor din Franța).[2]

În toate țările pacientul are dreptul să fie asistat de experți medicali consilieri atât în cursul
procedurilor extrajudiciare cât și pe parcursul procesului penal, civil sau administrativ.

Pentru încadrarea penală a unui act medical trebuie ca probele să demonstreze dincolo de orice
îndoială rezonabilă (cu un grad major de certitudine) că s-a produs o infracțiune; în schimb, în
dreptul civil responsabilitatea este apreciată prin preponderența probelor ceea ce face ca
probațiunea civilă a unui act de malpraxis să fie mult mai ușoară.

Cu alte cuvinte, în timp ce în civil relația de cauzalitate dintre malpraxis și vătămarea

pacientului se poate stabili dacă există o probabilitate mai mare de 50%, în penal trebuie să se
ajungă la un procent foarte apropiat de 100% (legătura de cauzalitate să fie certă).

O caracteristică a modelului juridic american o reprezintă concurența dintre modelele cauzale și

cele de logică juridică în domeniul răspunderii medicale.

În sistemul american pentru a se deschide un proces de malpraxis există obligația legală de a fi

parcursă o procedura preliminară de prezentare a probelor între ambele părți prin care este
încurajată soluționarea litigiilor civile printr-un proces similar medierii, înainte de a se ajunge la
o instanță de judecată.[3]

Astfel are loc un schimb de informații între medic și pacient care include cereri de documente,
interogatorii și depoziții (discovery).

Acestea componente ale procedurii extrajudiciare preliminare reprezintă de fapt o negociere

amplă între părțile aflate în contradicție, dovezile obținute în această etapă putând fi ulterior
folosite ca probe în instanță dacă se ajunge la proces.

În SUA printre cele mai utilizate teste pentru stabilirea responsabilității sunt cele de
raționament logic cum ar fi principiul res ipsa loquitur (lucrurile vorbesc de la sine sau altfel
spus greșeala medicală este atât de evidentă că nu mai trebuie probată) sau testul but-for care
este un test de cauzalitate faptică ce pune întrebarea ”dacă nu ar fi existat o neglijență medicală
s-ar mai produs un prejudiciu al pacientului?”[4][5].

În aceste cazuri sarcina reclamantului într-un proces civil este de a dovedi legătura dintre fapte
cu balanța probabilităților adică să existe o majoritate de peste 50% a probelor ce susțin
existența unui malpraxis.
Un alt aspect particular al common law îl reprezintă faptul că deciziile instanțelor se bazează pe
jurisprudența anterioară a țării respective (pe precedentul judiciar) iar legea specială privind
malpraxisul conține doar prevederi generale.[6]

Acest principiu de drept este întâlnit sub diferite forme și în dreptul european (jurisprudența
relevantă, doctrina unitară, cutuma) dar aici prevederile legale rămân prioritare în fața
jurisprudenței, acestea fiind completate uneori de către judecători prin interpretarea legii.

Unul din aspectele definitorii ale sistemelor de compensare extrajudiciară a malpraxisului este
faptul că evaluarea erorii medicale și a prejudiciului pacientului este efectuată de un grup de
experți, în cadrul acestor proceduri fiind consultați și medici cu experiență în domeniul
specialității în care s-a produs actul medical reclamat.[7]

Aceasta este una din caracteristicile panelurilor din sistemul no-fault și ale comisiilor de
conciliere sau de mediere; în ambele tipuri de sisteme aprecierea gravității prejudiciului și a
nivelului de compensare se va face conform unor bareme prestabilite.

În țările în care malpraxisul din spitalele publice se judecă de către instanțele de contencios
administrativ experții medicali din diferite specialități trebuie să aibă o certificare specială
pentru a putea evalua prejudiciul corporal al pacientului; deoarece baremele de evaluare sunt
diferite de la o țară la alta unificarea procedurilor pe plan european este încă la stadiul de
proiect.

În toate sistemele de compensare extrajudiciară a malpraxisului dar și în sistemele judiciare în

care sarcina probei revine pacientului rolul experților independenți este deosebit de important
pentru că doar aceștia pot oferi probe cu valoare juridică (opinii sau rapoarte) care să ateste
eroarea medicală.

Contradictorialitatea și principiul egalității armelor sunt asigurate prin posibilitatea fiecărei

părți aflate în litigiu de a avea acces la toate documentele din dosarul cauzei și de a-și angaja un
expert-parte care să participe alături de expertul oficial la expertiza pentru stabilirea
malpraxisului; aceste reguli fiind derivate din Convenția Europeană a Drepturilor Omului, art.6:
”Dreptul la un proces echitabil”.

O definiție a malpraxisului

În România, malpraxisul reprezintă eroarea profesională generatoare de prejudicii asupra

pacientului (Legea 95/2006).

Deși termenul eroare induce ideea unei greșeli comise de medic, realitatea este mai subtilă
de atât.

Înțelegerea noțiunilor utilizate în domeniul responsabilității medicale este esențială pentru

încadrarea juridică corectă a diferitelor categorii de erori medicale și reprezintă punctul de
plecare pentru orice tip de arhitectură a unui sistem alternativ de conciliere extrajudiciară a
malpraxisului.[8]

Unele sisteme juridice consideră că toate erorile medicale sunt malpraxis (România, Italia,
Germania). Echivalența provine din taxonomia OMS în care eroarea este eșecul unei acțiuni
planificate de a fi finalizată conform intenției (eroarea de execuție) sau utilizarea unui plan
greșit pentru a atinge un scop (eroarea de planificare). Erorile pot fi făcute prin comisiune sau
prin omisiune și reflectă de obicei deficiențe în sistemele de îngrijire.[9]

Această definiție a erorii medicale este foarte asemănătoare cu cea a culpei.

În România, teoria generală a erorilor profesionale face distincţia între erorile de fapt (în
legătură cu natura actului medical), datorate unei imperfecţiuni a ştiinţei medicale la un
moment dat, unei reactivităţi particulare a bolnavului, ce se produc în condiţiile unei activităţi
perfect normale fiind în consecinţă neimputabile (unei persoane în special), şi erorile de normă
(definite ca lacune de atitudine profesională), care sunt sinonime cu greşeala, şi prin urmare
imputabile (unei persoane).[10]

Greşeala, inclusiv cea de diagnostic, se evaluează pe baza criteriilor culpei profesionale şi nu a

celor de drept comun. Astfel, poate fi considerată greşeală: o încălcare a unei obligaţii de
diligenţă şi prudenţă, de sârguinţă, zel, promptitudine şi competenţă a medicului; o lacună pe
care un alt medic, în aceleaşi condiţii şi circumstanţe nu ar fi avut-o; o încălcare a regulilor
profesionale, unanim acceptate, prin neatenţie, neglijenţă şi imprudenţă; o neprevedere urmată
de prejudicii, deşi în condiţiile date (medicul) trebuia şi putea să le prevadă.

Diferenţierea erorii de greşeală presupune analiza condiţiilor concrete în care s-a desfăşurat
actul medical, verificarea faptului că medicul, apelând cu conştiinciozitate şi diligenţă la
cunoştinţele sale ştiinţifice, a făcut tot ce era posibil pentru a stabili cel mai exact diagnostic şi a
alege cea mai bună metodă de tratament în interesul bolnavului.

Dacă a respectat cerinţele unei atitudini ideale, neconcordanţa diagnosticului cu realitatea apare
ca o eroare de fapt, deoarece orice medic, în aceleaşi condiţii, ar fi ajuns la aceleaşi concluzii

În Italia, culpa este considerată neglijența, imprudența, neîndemânarea sau nerespectarea

regulamentelor.[11]

În Germania sunt pedepsite penal doar faptele comise cu intenție iar culpa doar la cazurile în
care legea prevede în mod expres acest lucru.[12]

În țările care au forme ale unor sisteme de drept medical de tip no-fault se consideră că eroarea
medicală cuprinde atât greșelile cât și accidentele datorate hazardului (Franța, Suedia, Noua
Zeelandă).

Eroarea este inevitabilă pentru oameni și deci și pentru medici iar în același timp este
involuntară, fiind consecința unei lipse temporare de judecată sau de apreciere a unei situații.
Eroarea poate fi imputată medicului doar atunci când este făcută cu ignorarea unor norme
legale.

Accidentele medicale sunt considerate rezultate nedorite ale riscului terapeutic, în apariția
cărora nu poate fi identificată o vină obiectivă a cuiva.

Există și o expresie care sintetizează acest concept-toate greșelile sunt erori, dar nu toate
erorile arată o greșeală.

În Franța, la cazurile care ajung în fața instanțelor de judecată eroarea medicală va fi analizată
din perspectiva unei greșeli potențiale cauzată de neglijență, imprudență, nepricepere sau lipsă
de diligență; dacă se constată că au existat încălcări ale unor norme legale sau o culpă
profesională, eroarea va fi considerată malpraxis și poate avea implicații penale.

În Suedia, există o diferențiere a faptelor penale în funcție de gravitate, de exemplu dacă fapta a
implicat asumarea conștientă a unui risc de natură gravă.[13]

Termenul malpraxis provine din sistemul juridic anglo-saxon unde a fost definită
ca malpractice orice practică medicală greșită, ilegală sau neglijentă.

Introducerea termenului în dreptul european a fost însoțită și de unele modificări ale

semnificației noțiunii datorate nevoilor de corelare a prevederile legale anterioare privind culpa
medicală și neglijența (ce sunt forme de vinovăție) cu conceptul de malpraxis, care poate fi
asimilat unui act material.

În multe sisteme de drept malpraxisul constituie doar un termen colocvial, rezultat din
jurisprudența instanțelor de judecată.

De exemplu, în Spania este definită ca malpraxis orice acțiune profesională neglijentă.

În Germania malpraxisul a fost definit ca „prejudiciul adus sănătății unui pacient din cauza
lipsei de atenție sau precauție și contrar regulilor general acceptate ale medicinei”.

În Franța malpraxisul medical este considerat „orice faptă, săvârșită de îngrijitor, care a
produs prejudicii anormale în ceea ce privește evoluția previzibilă a stării de sănătate a
pacientului”.

Aceste definiții ale malpraxisului provin din jurisprudența relevantă a fiecărei țări și sunt
legate de noțiunile specifice prevăzute în codurile penal și civil și în legislația medicală
specială.

Ca regulă generală, determinarea existenței unui malpraxis se va face prin compararea actului
medical incriminat cu conduita considerată ca fiind corectă pentru cazul respectiv, acesta
reprezentând etalonul legal de referință care se numește standardul de îngrijire medicală.

Totodată, cuvântul malpraxis are și un sens exhaustiv, el acoperind aspecte diferite din
activitatea medicală, cum ar fi: abandonul bolnavului, refuzul de acordare a îngrijirilor
medicale, culpa medicală (neglijență, omisiune, nepricepere, depășirea competenței), absența
consimțământului, erori de tratament, încălcarea unor regulamente ori norme legale,
nerespectarea confidențialității, abateri etice cu consecințe grave, imprudența, lipsa de diligență
etc..

Aspecte penale și civile privind malpraxisul

Criteriile de încadrare penală a unor cazuri de malpraxis în infracțiuni pot varia de la o țară la
alta sau chiar în interiorul aceluiași sistem juridic, în funcție de tipul de greșeală făcută de medic
și de gravitatea faptei.

În România culpa este prevăzută de Codul Penal fiind încadrată în categoria generală a culpelor
profesionale; orice culpă constituie o infracțiune dacă a dus la vătămarea persoanei.
În alte țări, capitolele de infracțiuni contra vieții și sănătății persoanei din Codurile Penale (care
cuprind și malpraxisul medical) sunt corelate cu legile speciale din domeniul medical (Franța,
Italia) sau cu prevederi privind erorile medicale din Codul Civil (Germania).[14]

În alte sisteme legislative penale sunt menționate direct formele de culpă adică neglijența,
imprudența, nepriceperea (Italia, Franța) respectiv neatenția sau greșeala, nerespectarea
regulamentelor sau lipsă de diligență (Franța).[15][16]

În ceea ce privește legislația nepenală, în Germania eroarea și greșeala medicală sunt prevăzute
în Codul Civil; în Italia erorile medicale și greșeala fac obiectul unei legi speciale privind
răspunderea medicală; în Franța greșeala medicală și accidentele medicale sunt prevăzute în
Codul Sănătății Publice[17][18][19][20][21][22].

Modele de soluționare extrajudiciară a reclamațiilor

În toate țările cu sisteme medicale performante au fost implementate în ultimii douăzeci de ani
diferite modele de soluționare extrajudiciară a reclamațiilor de malpraxis medical.

Eficiența acestor soluții alternative este diferită de la o țară la alta, fiind influențată în primul
rând de nivelul de corelare reciprocă a legilor din domeniul responsabilității medicale dar și de
încrederea și respectul pacienților pentru medici și de percepția publică asupra rolului social al
profesiei medicale.

În mod practic, în fiecare sistem juridic funcționează mai multe modele, cele mai întâlnite fiind
arbitrajul, medierea și concilierea; ele au fost însă particularizate în funcție de sistemul juridic
național, cu scopul de a media atât obținerea de la asigurători a despăgubirilor pentru greșeli
medicale cât și comunicarea eficientă a informațiilor între pacient și medic și încetarea stării de
conflict.

Concilierea reprezintă cea mai întâlnită formă de soluționare extrajudiciară a litigiilor medicale
în UE, având însă unele caracteristici hibride atunci când e aplicată în cadrul comisiilor de
conciliere a malpraxisului medical[23][24][25][26]:

a) procedura în sine reprezintă o formulă clasică de despăgubire acordată pentru un eveniment

acoperit de o poliță de asigurare; ea este în același timp o formă elementară de model no-fault,
compensarea pacientului fiind acordată inclusiv pentru efectele nedorite ale unor greșeli
medicale;

b) etapa principală a concilierii este una de negociere extrajudiciară mediată; comunicarea

reciprocă de informații relevante, observațiile făcute asupra expertizelor și argumentele oferite
de părți sunt supuse unei dezbateri contradictorii ce are loc sub autoritatea comisiei;

c) la final, se va lua o decizie asemănătoare celor din instanțele de arbitraj, hotărârea de

compensare a pacientului nefiind negociabilă. Acceptarea deciziei de compensare de către toate
părțile implicate reprezintă un contract de tranzacție. Astfel de modele funcționează în Franța și
în Italia.

Alte forme alternative de soluționare a litigiilor mai sunt ombudsmanul (care funcționează în
UK), comisiile de soluționare a reclamațiilor (ce pot fi întâlnite în UK, Germania, Noua
Zeelandă, Suedia, Spania) și negocierea extrajudiciară care funcționează în multe țări și este
poate cea mai întâlnită formă de rezolvare amiabilă a litigiilor medic-pacient.[27][28]

Concluzii

Elaborarea și implementarea unei legi a malpraxisului medical reprezintă un act de mare

complexitate socială care necesită corelarea legislativă cu toate prevederilor ce au relevanță
pentru practica medicală și introducerea unor reglementări privind metodele de soluționare
extrajudiciară a reclamațiilor de malpraxis.

Beneficiile unei asemenea legi sunt evidente, printre cele mai importate fiind: compensarea
eficientă și echitabilă a pacienților prejudiciați de o eroare medicală, protecția crescută a
medicilor în fața unor acuzații nejustificate de malpraxis, reducerea costurilor sociale generate
de greșelile medicale și nu în ultimul rând menținerea respectului bolnavului față de medici și
de profesia medicală.

Deoarece domeniul responsabilității medicale este unul transdisciplinar, având o relevanță

deosebită medicală și juridică dar și efecte foarte importante în ceea ce privește sanogeneza,
medicina defensivă, climatul psihologic în care se desfășoară munca din domeniul sanitar și în
final asupra nivelului de bunăstare generală a populației, se poate spune că elaborarea unei legi
a malpraxisului medical reprezintă un proiect de antropologie socială.