GHID DE PRACTIC

N CHIRURGIA DENTO-ALVEOLAR
- IULIE 2010 COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR (Bucureti)
Prof.Dr. Mihai SURPEANU (Craiova) Prof.Dr. Grigore BCIU (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Emil URTIL (Timioara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iai) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Trgu Mure) Prof.Dr. Augustin MIHAI (Bucureti) Prof.Dr. Norina FORINA (Iai) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iai) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Conf.Dr. Adrian CREANG (Constana) Asist.univ.Dr. Octavian DINC (Bucureti) 1

DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE N GHIDURILE DE PRACTIC MEDICAL

[Grad A] Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza primar a cel puin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numr de subieci suficient de mare i un end-point clinic relevant) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient. [Grad B] Situaii n care exist dovezi tiinifice (analiza secundar a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu numr de subieci suficient de mare, sau analiza primar a unor studii caz-control de nalt calitate sau studii randomizate cu un numr mai mic de pacieni) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient. [Grad C] Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau modele experimentale) c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient. [Grad D] Situaii n care exist dovezi tiinifice (studii observaionale sau modele experimentale) cu date discordante, dar opinia este c indicaia diagnostic sau terapeutic este util, respectiv eficient.

INTRODUCERE
Ghidurile clinice sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical n adoptarea deciziei de tratament chirurgical al afeciunilor dento-parodontale. Aceste ghiduri prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii chirurgi dento-alveolari i de medici din alte specialiti de grani. Populaia int acoperit de acest ghid este reprezentat de adolesceni (12-18 ani) i aduli (> 18 ani). Ghidul cuprinde i o serie de recomandri valide pentru grupa de vrst sub 12 ani, situaiile respective fiind menionate n mod explicit. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi tiinifice disponibile, nu trebuie considerat c aceste recomandri includ toate interveniile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situaia n cauz. Ghidurile nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul medical la fiecare caz n parte. Decizia medical trebuie s ia n considerare particularitile individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile serviciilor unde este practicat tratamentul. Fiecare medic care aplic recomandrile n scopul stabilirii unui plan terapeutic trebuie s utilizeze propriul raionament medical independent, n funcie de fiecare caz n parte i n funcie de experiena personal n corelaie cu dotarea serviciului n care acesta i desfoar activitatea. Instituiile i specialitii care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe consensul autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul elaborrii materialului Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrei metode terapeutice detaliate n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, acestea nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, este corect. n alctuirea ghidurilor nu au fost utilizate fonduri, donaii, sponsorizri sau alte instrumente de finanare din fonduri private. Orice referire la produse comerciale, procese sau servicii specifice prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea coordonatorului i autorilor ghidului fa de altele similare care 3

nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Acest material, ca de altfel toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu.

CUPRINS
1. Extracia dentar 2. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 3. Tratamentul tulburrilor asociate erupiei incluziei dentare 4. Tratamentul infeciilor oro-maxilo-faciale 5. Tratamentul unor chisturi i tumori benigne ale prilor moi orale 6. Tratamentul chisturilor si tumorilor benigne ale oaselor maxilare 7. Tratamentul chirurgical preprotetic 8. Tratamentul comunicrii oro-sinuzale imediate 9. Tratamentul provizoriu al fracturilor 10. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 11. Tratamentul unori afeciuni ale articulaiei temporomandibulare 12. Atitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-faciale

1. EXTRACIA DENTAR
Recomandarea 1.1.

INDICAIILE EXTRACIEI DENTARE

A. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR PERMANENI a. Indicaii legate de patologia dento-parodontal: dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezint indicaie sau au euat. dini care au determinat complicaii supurative, la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale; dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. [Grad A] b. Indicaii legate de patologia pseudotumoral sau tumoral de cauz dentar: dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii; dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n respectiva leziune. [Grad A] c. Indicaii legate de patologia traumatic oro-maxilo-facial: dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai complet n urma traumatismelor oro-maxilo-faciale;

dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea fracturii.

[Grad B] d. Indicaii legate de anomalii dento-maxilare (se recomand stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu medicul ortodont): dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac dizarmonii dento-alveolare, mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini care nu pot fi redresai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop ortodontic.

[Grad B] e. Indicaii de extracie n cadrul tratamentului preprotetic: dini extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz sau mpiedic tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd mpiedic adaptarea marginal corect a unei proteze maxilare. [Grad B] f. Situaii speciale n care se indic extracia dentar: pacienii cu afeciuni generale unde se impune asanarea focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonai. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (pacieni foarte vrstnici, tarai, handicapai psiho-motor etc). [Grad D]

B. INDICAIILE EXTRACIEI DINILOR TEMPORARI Principial, indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n malpoziie; dini temporari cu procese carioase complicate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative dini temporari cu indicaie de extracie stabilit de medicul ortodont. [Grad B]

Recomandarea 1.2.

CONTRAINDICAII N EXTRACIA DENTAR

A. CONTRAINDICAIILE ABSOLUTE

leucemia acut infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni)

[Grad A] B. CONTRAINDICAIILE RELATIVE Sunt legate de unele afeciuni locale sau generale care necesit temporizarea extraciei dentare i aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local, respectiv compensarea afeciunii sistemice. CONTRAINDICAIILE RELATIVE LOCALE: leziuni locale ale mucoasei orale (infecioase, afte etc.); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; pacienii care urmeaz sau au urmat un tratament cu bis-fosfonai tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial nu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv) malign! [Grad B] CONTRAINDICAIILE RELATIVE GENERALE: Este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz, respectiv adoptarea unor precauii specifice respectivei patologii. [Grad C]

Recomandarea 1.3.

EXTRACIA PE GRUPE DE DINI

Se practic dup principiile clasice ale extraciei dentare descrise n literatura de specialitate. [Grad A] Recomandarea 1.4.

EXTRACIA RESTURILOR RADICULARE

Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele metode: 1. extracia cu cletele de rdcini; 2. extracia cu ajutorul elevatoarelor; 3. extracia prin alveolotomie. [Grad A] 1. EXTRACIA CU CLETELE DE RDCINI Indicaii: partea extraalveolar este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de rdcini [Grad B] Extracia-rezecie (Witzel) Indicaii: anchiloz dento-alveolar sever, n situaiile n care condiiile tehnico-materiale nu permit realizarea extraciei prin alveolotomie. [Grad D] 2. EXTRACIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol Indicaii: restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dac metoda nu permite extracia restului radicular restant, se indic alveolotomia. 10

[Grad B] 3. EXTRACIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaii: rdcini situate profund intraalveolar; rdcini deformate prin procese de hipercementoz; dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dini cu rdcini divergente, care nu permit extracia, cu sau fr separaie interradicular; dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros; resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice. [Grad B] n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu urmtoarele posibiliti: a. Alveolotomia cu rezecie marginal limitat a tablei osoase vestibulare Indicaii: rdcini situate n imediata apropiere a marginii alveolare. b. Alveolotomia cu rezecie marginal parial/total a tablei osoase vestibulare Indicaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii. c. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase n cortical Indicaii: resturi radiculare profunde i de mici dimensiuni. d. Extracia pe cale alveolar nalt (Wassmundt) Indicaii: rdcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) mpins sub mucoasa sinusal.

11

Recomandarea 1.5. EXTRACIA DENTAR CU SEPARAIE INTERRADICULAR Indicaii: dini pluriradiculari cu rdcini curbe, divergente; dini pluriradiculari cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular (dinte barat) dini pluriradiculari cu distrucie coronar fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele a dinilor pluriradiculari molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor. n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicular. [Grad B] Recomandarea 1.6. PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACIA DINILOR TEMPORARI se recomand evitarea sindesmotomiei separaia inter-radicular dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. [Grad B] Recomandarea 1.7. ATITUDINEA DUP EXTRACIA DINILOR TEMPORARI va fi stabilit prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. [Grad C]

12

Recomandarea 1.8.

INDICAII I NGRIJIRI POSTEXTRACIONALE

Postextracional se recomand: o o meninerea pansamentului supraalveolar timp de o or; dieta semilichid, la temperatura camerei n ziua interveniei; efectuarea masticaiei alimentelor pe partea opus plgii postextracionale; evitarea cltirii gurii i a consumului de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie; utilizarea pentru igiena oral a unor soluii/spray-uri antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; reluarea periajului dentar ncepnd de a doua zi, menajnd zona plgii postextracionale; antibioterapia de protecie este necesar n cazurile: alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan dup extracii multiple [Grad C] Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postextracionale: o durerea o edemul postoperator, care poate dura cteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale i ale tegumentelor cervico-faciale. . osoas

13

Recomandarea 1.9.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE EXTRACIEI DENTARE

A. ACCIDENTELE EXTRACIEI DENTARE I. LEZIUNI DENTARE
FRACTURA CORONAR A DINTELUI EXTRAS se continu extracia resturilor radiculare. [Grad C] FRACTURA RADICULAR A DINTELUI EXTRAS accident frecvent care poate s apar chiar n cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extraciei cu separaie radicular i/sau alveolotomie, n aceeai edin sau ulterior [Grad C] FRACTURA CORONAR A DINTELUI VECIN finalizarea ndeprtrii dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat, de ctre medicul dentist [Grad B] LUXAIA DINTELUI VECIN luxaii cu mobilitate redus: nu necesit un tratament specific (eventual monitorizarea luxaie cu mobilitate mai mare / avulsie parial: reducere n poziie corect i o este necesar monitorizarea vitalitii pulpare, de ctre medicul dentist. avulsii complete: se poate ncerca replantarea imediat. [Grad C] vitalitii pulpare de ctre medicul dentist) imobilizare

14

FRACTURA CORONAR A DINILOR ANTAGONITI finalizarea extraciei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat, de ctre medicul dentist [Grad C] EXTRACIA UNUI ALT DINTE DECT A CELUI DE EXTRAS se poate ncerca replantarea imediat a dintelui extras accidental. [Grad C] SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINILOR PERMANENI dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente n ambele cazuri dac apare supuraie: extracia mugurelui dintelui respectiv. [Grad C]

15

II. LEZIUNI ALE PRILOR MOI PERIMAXILARE

PLGI GINGIVALE LINIARE excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale dac lambourile sunt viabile: se practic sutura plgii [Grad C] PLGI NTINSE CU DECOLRI OSOASE IMPORTANTE regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi o dac nu este posibil reacoperirea, vindecarea se obine per secundam. [Grad C] PLGI ALE MUCOASEI PALATINE dac se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plag [Grad C] PLGI ALE LIMBII pentru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii n cazul apariiei hematoamelor disecante de limb: transport de urgen n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad C] PLGI ALE PLANEULUI BUCAL n cazul apariiei hematoamelor disecante de planeu: transport de urgen n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial [Grad C]

III. LEZIUNI OSOASE

FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziioneaz fragmentul osos i se sutureaz plaga. fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost: 16

ndeprtarea fragmentului osos, regularizarea marginilor osoase i sutura plgii [Grad C] FRACTURA TUBEROZITII MAXILARE fragmentul osos rmne ataat de periost: se repoziioneaz i se sutureaz plaga tuberozitate mobil mpreun cu dintele ndeprtat: o dac dintele i esutul osos formeaz corp comun: se poate tenta reataarea tuberozitii mpreun cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 sptmni extracia prin alveolotomie a dintelui de extras o dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost: se ndeprteaz i se nchide defectul prin sutura mucoasei. o dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui [Grad C] FRACTURA MANDIBULEI se finalizeaz extracia dentar, dac este posibil i dac aceast manevr nu mrete decalajul ntre capetele osoase se practic imobilizarea provizorie de urgen a fracturii, dac exist condiii tehnico-materiale i condiiile locale ale traumei o permit i se transfer de urgen pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad B] accident, conform capitolului Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

IV. ACCIDENTE SINUSALE

Constau n: deschiderea sinusului maxilar dup extracia complet a dintelui mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal comunicarea oro-sinuzal cu mpingerea rdcinilor n plin cavitate sinusal. [Grad C] Tratamentul accidentelor sinusale este descris n capitolul Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar.

17

V. MPINGEREA DINILOR N SPAIILE PERIMAXILARE

se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad C]

VI. LEZIUNI NERVOASE

n general apar dup extraciile dinilor arcadei inferioare, intersnd nervii: alveolar tratamentul este nespecific neurotrofic, fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu chirurgul Oro-Maxilo-Facial i medicul neurolog [Grad C] inferior, mentonier, lingual

VI. LUXAIA ATM

finalizarea extraciei, dac este posibil se poate ncerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaiei i imobilizare provizorie; dac reducere nu este posibil se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial [Grad C]

ALTE ACCIDENTE
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase transferul pacientului n serviciile specializate de bronhologie. [Grad C] Fracturarea unor instrumente dac poriunea fracturat este vizibil la examenul clinic se poate ncerca ndeprtarea corpului strin [Grad C] dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic: transferul pacientului pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

18

COMPLICAIILE EXTRACIEI DENTARE

durerea, tumefacia, trismusul hemoragia postextracional Clasificare: a.) dup momentul producerii: o hemoragia imediat prelungit o hemoragia precoce (apare la cteva ore de la extracie) o hemoragia tardiv (apare la cteva zile de la extracie) b.) dup felul vasului lezat: o hemoragie arterial (n jet) o hemoragie venoas (continu) o hemoragie capilar (n mas) c.) dup cauz: o hemoragie de cauz local o hemoragie de cauz general Atitudine terapeutic: o prevenie: evitarea extraciilor traumatizante la pacienii cu afeciuni asociate sutura plgii postextracionale i aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv o supraveghere pentru 30-60 de minute tratament local [Grad B] echimoza i hematomul o la pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei. [Grad B] 19 se ndeprteaz cheagurile, se irig abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce n alveol materiale hemostatice, dac sunt disponibile suplimentarea suturii plgii postextracionale (dac este necesar) i reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.

omplicaii infecioase: Alveolita uscat o se poate produce frecvent n anestezia intraligamentar o tratament simptomatic (antialgic) o irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale [Grad C] Alveolita umed o tratament simptomatic (antialgic, antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas o aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale o antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.) [Grad C] Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris n capitolul Infecii oro-maxilo-faciale. vindecarea ntrziat Factorii care influeneaz vindecarea ntrziat a plgii postextracionale sunt urmtorii: a. Dehiscena plgii Pentru a limita riscul de dehiscen trebuie luate urmtoarele msuri: o lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient o regularizarea atent a osului nainte de sutur o sutura cu un instrumentar adecvat i o tehnic corespunztoare o meninerea firelor de sutur 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii. [Grad C] b. Medicaia 20

medicaia cronic specific unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene. c. Malnutriia Este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoanele n vrst. d. Radioterapia e. Vrsta La pacienii n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor generale asociate.

21

2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE

Recomandarea 2.1. Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1. Rezecia apical 2. Chiuretajul periapical 3. Amputaia radicular [Grad C]

REZECIA APICAL
Recomandarea 2.2. Pentru stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveolare ortopantomograma CT

[Grad B] Recomandarea 2.3. INDICAIILE REZECIEI APICALE: 1. Anomalii anatomice: canale cu curburi accentuate calcificri ale canalului cu reacie periapical. denticuli intracanaliculari. resorbii externe sau interne. perforaii apicale. dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii eueaz.

[Grad B]

22

2. Leziuni periapicale: osteita periapical cronic parodontita apical cronic chisturi radiculare o dac dup rezecia apical se poate conserva implantarea dintelui [Grad B] 3. Leziuni traumatice radiculare: fractura radicular a 1/3 apicale [Grad B] 4. Eecul unor tratamente: prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical, cu risc de fractur radicular n cazul ablaiei dispozitivului radicular dezobturarea canalului imposibil (instrumentar fracturat mai ales n 1/3 apical) perforaii ale podelei camerei pulpare /ci false radiculare obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi ndeprtate obturaia de canal incomplet alte eecuri ale tratamentului endodontic eecuri ale rezeciei apicale

[Grad B] Recomandarea 2.4. CONTRAINDICAIILE REZECIEI APICALE: Contraindicaii absolute: dini fr valoare protetic dini cu implantare compromis (parodontopatie marginal cronic) leziuni periapicale care depesc 1/3 apical a dintelui fractura radiculara vertical pacieni cu afeciuni generale asociate

[Grad B] Contraindicaii relative: vecintatea unor formaiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv mentonier, 23

vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazal) corticala vestibular groas (molari inferiori) abord dificil - microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc. raport nefavorabil coroan-rdcin

[Grad C]

24

Recomandarea 2.5. RECOMANDRI POSTOPERATORII DUP REZECIA APICAL se recomand efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere, edem, se recomand controlul postoperator a doua zi dup intervenie suprimarea firelor de sutur neresorbabile la 7-10 zile postoperator. echimoze, tumefacie)

[Grad C]

25

Recomandarea 2.6.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE REZECIEI APICALE

ACCIDENTE INTRAOPERATORII: secionarea incomplet a apexului leziuni ale apexurilor dinilor vecini material de obturaie restant n cmpul operator leziuni nervoase

deschiderea cavitilor naturale (fosa nazal, sinusul maxilar, canalul

mandibular). [Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII IMEDIATE:

hemoragie postoperatorie, hematom, echimoze durere edem postoperator tulburri de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie) [Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII TARDIVE:

durere meteosensibil pe termen ndelungat posibila mobilitate accentuat a dintelui necroza osului, cu dehiscena plgii i denudarea osului fractura rdcinii. mobilizarea obturaiei retrograde tulburri de vindecare bride cicatriciale, cu dificulti de protezare ulterioar tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii) [Grad C]

26

CHIURETAJUL PERIAPICAL
Recomandarea 2.7. Indicaii: obturaii radiculare recente n exces, care provoac dureri, parestezii etc. [Grad C]

AMPUTAIA RADICULAR
Recomandarea 2.8. Indicaii: leziune periapical localizat strict pe o rdcin a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condiie: celelalte rdcini sunt tratate corect endodontic i au un parodoniu marginal integru. [Grad D]

27

3. TRATAMENTUL TULBURRILOR ASOCIATE ERUPIEI/INCLUZIEI DENTARE A. DINII TEMPORARI

Accidentele i complicaiile locale pot fi urmtoarele: pericoronarita congestiv pericoronarita supurat gingivostomatita chistul de erupie

Recomandarea 3.1. Tratament general: administrarea de sedative i vitamine administrare de antibiotice doar n complicaii infecioase, n colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru) [Grad C] Recomandarea 3.2. Tratament local. irigaii orale cu soluii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluii anstezice

[Grad C] Recomandarea 3.3. Tratament chirurgical: pericoronarita supurat: evacuarea coleciei supurate sub anestezie local, dac este posibil; n situaiile care necesit anestezia general se transfer pacientul n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial chistul de erupie: marsupializare [Grad B]

28

B. DINII PERMANENI
I. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR
Recomandarea 3.4. Pentru stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (n anumite situaii clinice) [Grad C] Recomandarea 3.5. Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit n funcie de situaia clinic: 1. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii; 2. molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; 3. molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe; 4. molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii. 1. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAII nu se recomand extracia profilactic a molarilor de minte inclui dac exist spaiul necesar erupiei pe arcad (exceptnd cazurile n care exist indicaie ortodontic, stabilit de medicul ortodont). se recomand dispensarizare i colaborare interdisciplinar cu medical ortodont. [Grad C] 2. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII UOARE: PERICORONARITA ACUT CONGESTIV irigaii orale cu soluii antiseptice; se pot administra antiinflamatoare i antialgice n funcie de aspectul capuonului de mucoas i spaiul de erupie necesar, 29

tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuonare) [Grad B] PERICORONARITA ACUT SUPURAT Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuonarea [Grad C] a. Drenajul sacului pericoronar incizie i drenajul coleciei purulente b. Decapuonarea Indicaii: capuon de mucoas subire incluzie submucoas spaiu retromolar pe arcad suficient pentru erupia molarului incluzie vertical Contraindicaii:

capuon de mucoas gros incluzie osoas (parial/total) sau incluzie ectopic spaiu retromolar insuficient pentru erupia molarului anomalii de form/volum ale coroanei/rdcinilor molarului de minte. o dup amendarea fenomenelor inflamatorii/infecioase

Intervenia se poate realiza: o profilactic, la pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte 3. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURRI INFLAMATORII SEVERE

cele mai frecvente complicaii infecios-inflamatorii severe sunt reprezentate de: abcesul de spaiu paramandibular, abcesul de spaiu pterigo-mandibular, abcesul de spaiu laterofaringian, flegmonul de planeu, adenita, osteita/osteomielita.

tratamentul de urgen (incizia i drenajul coleciilor supurate ale spaiilor fasciale), nu intr n competena Chirurgiei dento-alveolare; tratamentul se realizeaz doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial;

30

odontectomia se recomand dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase, realiznduse de regul n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

[Grad C] 4. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAII DIVERSE, NEINFLAMATORII a.) Complicaii tumorale / chistice (keratochistul odontogen chistul folicular) vezi "Tratamentul chisturilor i tumorilor benigne ale oaselor maxilare" odontectomia molarului de minte [Grad C] c.) Complicaii mecanice: odontectomia molarului de minte [Grad C] d.) Complicaii trofice (gingivostomatita odontiazic): administrarea de colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice odontectomia molarului de minte [Grad C] b.) Complicaii nervoase senzitive:

Recomandarea 3.6. Extracia de necesitate a molarului de 12 ani n cadrul odontectomiei molarului de minte: poate fi indicat n unele situaii clinice [Grad D] Recomandarea 3.7. Recomandri post-odontectomie: tamponament supraalveolar meninut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere, edem, tumefacie, trismus, echimoze etc.) dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapie de protecie. [Grad C]

31

Recomandarea 3.8.

ACCIDENTE I COMPLICAII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR

ACCIDENTE INTRAOPERATORII

fractura rdcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronar a dinilor antagoniti luxaia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior) mpingerea molarului n spaiile anatomice nvecinate: oplaneu bucal ospaiul pterigomandibular ospaiul laterofaringian

luxaia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.

[Grad C] COMPLICAII POSTOPERATORII

durere, edem, trismus, echimoze persistente hemoragia; hematomul complicaii infecioase (celulite/abcese ale spaiilor fasciale, alveolita) osteit/osteomielita de mandibul dehiscena plgii/ vindecarea ntrziat fractura de unghi mandibular tulburri de sensibilitate (n.alveolar inferior i/sau n.lingual) [Grad C]

32

II. TULBURRI ASOCIATE ERUPIEI I/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR

Recomandarea 3.9. Atitudinea terapeutic este similar cu cea expus la molarul de minte inferior. Recomandarea 3.10. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE hemoragia fractura rdcinilor molarului de minte, n special a apexurilor radiculare fractura coronar a dinilor antagoniti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozitii maxilare comunicarea oro-sinuzal mpingerea dintelui n spaiile anatomice nvecinate:

o sinusul maxilar; o spaiul pterigomaxilar. fracturarea instrumentarului chirurgical. [Grad C] Recomandarea 3.11. COMPLICAII POSTOPERATORII POSIBILE

durerea, edemul, echimoze, trismus hematom de spaiu pterigo-maxilar hemoragia postodontectomie complicaii infecioase (celulit/abces al spaiilor fasciale, alveolita) osteita/osteomielita dehiscena plgii/vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic/sinuzita maxilar [Grad C]

33

III. TULBURRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR

Recomandarea 3.12. Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin va fi hotrt interdisciplinar, ntre chirurgul dento-alveolar i medicul ortodont. Metode tratament: radical: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontic

[Grad B] Recomandarea 3.13. a. ODONTECTOMIA Indicaii: chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale ortodontice: spaiul de pe arcad este insuficient sau dintele n poziie nefavorabil de erupie, i dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic (indicaie stabilit de medicul ortodont) [Grad B] Accidente i complicaii: fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; extracia de necesitate a dinilor vecini fractura procesului alveolar. deschiderea cavitilor anatomice (fosele nazale, sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinilor vecini. [Grad C]

34

Recomandarea 3.14. b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTIC Indicaii: Se stabilesc de ctre chirurgul dento-alveolar n colaborare cu medicul ortodont. Principial situaiile n care se poate practica intervenia sunt urmtoarele:

pacieni tineri exist/ poate fi creat spaiu suficient pe arcad prin metode ortodontice incluzia nu este profund dintele inclus se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie dintele inclus este ntr-o poziie vertical sau uor oblic dintele nu prezint anomalii de form/volum coronar i/sau radicular [Grad B] Tratamentul cuprinde trei etape principale:

1.

meninerea sau obinerea spaiului necesar pe arcad (etap ortodontic medic ortodont) 2. descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui (etapa chirurgical) 3. tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad (etap ortodontic medic ortodont).

Recomandarea 3.15.

IV. TULBURRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE

Atitudinea fa de aceti dini inclui (dini permaneni i dini supranumerari) care provoac accidente i complicaii este numai chirurgical radical - odontectomia. [Grad C]

35

4. INFECII ORO-MAXILO-FACIALE
Recomandarea 4.1. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT N INFECIILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. infeciile oro-maxilo-faciale sunt urgene medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitic) 2. incizia se practica n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. 3. incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei, slab vascularizate 4. alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5. incizia trebuie s faciliteze ptrunderea n spaiile periosoase. 6. disecia practicat pentru drenaj este boant. 7. drenajul supuraiei se practic preferabil cu lame/tuburi fixate sau nu la mucoas; drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Drenajul se menine n medie 24- 72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ 8. splturile antiseptice efectuate sunt unidirecionale 9. tratamentul factorului cauzal (de regul patologie dento-parodontal): a) drenaj endodontic, dac dintele cauzal poate fi conservat b) extracie dac dintele este compromis (dup examen clinic i radiologic). 10. inciziile tegumentare nu intr n aria de competen a Chirurgiei dento-alveolare i pot fi practicate numai de medicul specialist/primar de Chirurgie oro-maxilo-facial.

36

CLASIFICAREA INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECII NESPECIFICE 1. Infecii periosoase spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular

2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare - bucal - canin - infratemporal b) primare mandibulare - bucal - submandibular - submentonier - sublingual c) secundare - maseterin - pterigomandibular - temporal superficial i profund - laterofarigian - prevertebral - parotidian d) localizri particulare - abcesul limbii - abcesul orbitei 3. Supuraii difuze - flegmonul planeului bucal - flegmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante 5. Limfadenite - acute 37

- cronice 6. Infecii osoase - osteoperiostit - osteit - osteomielit a. supurat acut b. supurat cronic c. nesupurat - osteonecroz B. INFECII SPECIFICE 1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC

38

Recomandarea 4.2. CONDIII DE TRATAMENT N SECIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE Urmtoarele categorii de pacieni vor fi tratai n condiii de spitalizare n Secia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial: pacieni cu afeciuni generale asociate; pacieni cu status imun compromis (diabet, afeciuni renale, alcoolism, tumori maligne, tratamente imunosupresoare); stare toxicoseptic evaluat clinic; evoluie rapid a supuraiei; extensie n spaii fasciale de vecintate; pacieni care necesit anestezie general; risc crescut de hemoragie postoperatorie; necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii severe asociate sau nu cu afeciuni sistemice. [Grad C] Recomandarea 4.3. ANTIBIOTERAPIA PACIENILOR CU INFECII ORO-MAXILO-FACIALE Se pot administra antibiotice la urmtoarele categorii de pacieni: pacienii cu patologie general asociat; pacienii cu stare general alterat, cu febr peste 380C sau tulburri de respiraie. Se recomand administrarea de antibiotice uzuale, de preferin n asociere, eficiente pe flora aerob i anaerob. [Grad C]

39

FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECIILOR ORO-MAXILO-FACIALE Recomandarea 4.4. CELULITA Tratament: [Grad B] Recomandarea 4.5. ABCESUL VESTIBULAR Tratament: incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radical medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radical

[Grad B] Recomandarea 4.6. ABCESUL PALATINAL Tratament: incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal: conservatoare / radical

[Grad B] Recomandarea 4.7. ABCESUL SPAIULUI CANIN n competena Chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor n care procesul supurativ nu se exteriorizeaz la tegumente incizie i drenaj pe cale oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal:conservatoare / radical [Grad B] 40

Recomandarea 4.8. ADENITA n competena Chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul afeciunii n faza congestiv: tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea fa de dintele cauzal (conservatoare/radical) Tratamentul formelor supurate/periadenitei se realizeaz doar n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad B] Recomandarea 4.9. OSTEOPERIOSTITA Tratament: atitudinea fa de dintele cauzal: extracie tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antialgic, AINS)

[Grad B] Recomandarea 4.10. OSTEITA Tratament: atitudinea fa de dintele cauzal: extracie chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie, antilalgic, AINS)

[Grad B] Recomandarea 4.11. ACCIDENTE I COMPLICAII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: hemoragie leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)

[Grad C]

41

COMPLICAII hemoragie obstrucia cilor aeriene extensia n spaiile fasciale primare sau secundare mediastinite complicaii septice multiorganice tulburri de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior i infraorbitar [Grad C]

42

5. TRATAMENTUL UNOR CHISTURI I TUMORI BENIGNE ALE PRILOR MOI ORALE

A. CHISTURI ALE PRILOR MOI ORALE Recomandarea 5.1. MUCOCELUL CU ORIGINE N GLANDELE SALIVARE MICI: Are potenial mare de recidiv n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice papila i ductul Stenon, vasele faciale etc o extirpare chirurgical, mpreun cu glandele salivare implicate o este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare [Grad C] B. TUMORI BENIGNE ALE PRILOR MOI ORALE Urmtoarele entiti intr n competena Chirurgiei dento-alveolare: I. Hiperplazii i hipertrofii reactive i inflamatorii epulis-like o o o Hiperplazia fibroas inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: gingival (epulis granulomatos) localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) granulomul gravidei (tumora de sarcin) Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital)

II. Tumori benigne epiteliale Papilomul Adenomul pleomorf al glandelor salivare mici

III. Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase 43

Fibromul Fibromatoza gingival Lipomul mucoasei orale

Tumori ale esutului adipos

I. HIPERPLAZII I HIPERTROFII REACTIVE I INFLAMATORII (EPULIS-LIKE)

Recomandarea 5.2. HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE (EPULIS FISSURATUM) iniial atitudinea este similar celei adoptate fa de orice leziune a mucoasei orale care ridic suspiciunea de form de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul Atitudinea fa de tumorile maligne oro-maxilo-faciale): se recomand pacientului s renune la purtarea protezei timp de 10-14 zile i se prescrie un colutoriu antiinflamator [Grad C] dac leziunea se remite n totalitate, se readapteaz marginal/reface proteza, iar pacientul va fi dispensarizat [Grad C] dac leziunea nu se remite dup perioada de administrare a colutoriului, se practic: o extirparea n totalitate a zonei hiperplazice, cu margini excizionale n mucoasa clinic sntoas, cu meninerea periostului; este recomandabil ca aceast intervenie s se realizeze n Secie/Compatiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. examenul histopatologic al piesei este obligatoriu dup intervenia chirurgical se recomand aplicarea protezei dentare readaptat marginal/refcut [Grad C] Recomandarea 5.3. GRANULOMUL PIOGEN n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare gingival sau la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice vasele palatine, papila i ductul Stenon, etc. o localizare gingival: extirparea formaiunii tumorale cu margini de siguran, cu ndeprtarea periostului subiacent

44

chiuretajul osului demineralizat; extracia dintelui/dinilor adiaceni nu se recomand dect dac prezint mobilitate accentuat dup chiuretaj

localizare la nivelul mucoasei orale: extirparea formaiunii tumorale mpreun cu esut adiacent clinic normal. identificarea i ndeprtarea factorului iritativ local

obligatoriu examen histopatologic (n ambele tipuri de localizare) [Grad C] Recomandarea 5.4. Granulomul gravidei (tumora de sarcin): [Grad C] Recomandarea 5.5. FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) Rata de recidiv este semnificativ, de 15-20%. risc mare de recidiv pe perioada sarcinii. nu se recomand intervenia chirurgical

extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu esuturile parodontale din care deriv poate fi necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C] Recomandarea 5.6. GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidiv este de aproximativ 10% extirparea formaiunii tumorale la distan de marginile clinice aparente, mpreun cu periostul subiacent (pn la nivelul crestei alveolare edentate) de cele mai multe ori este necesar i extracia dintelui cauzal examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C]

45

II. TUMORI BENIGNE EPITELIALE

Recomandarea 5.7. PAPILOMUL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon, vasele palatine etc.: o extirparea formaiunii, mpreun cu baza de implantare o examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C] Recomandarea 5.8. ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI Are o rat crescut de recidiv n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon, vasele palatine etc.: extirparea formaiunii tumorale, mpreun cu glanda/glandele salivare accesorii i cu o poriune din mucoasa acoperitoare examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C]

III. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE

Recomandarea 5.9. FIBROMUL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale, care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon etc : o extirparea formaiunii tumorale mpreun cu baza de implantare (sesil sau pediculat), marginile excizionale fiind plasate la distan de marginile clinice aparente ale formaiunii tumorale 46

examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C]

Recomandarea 5.10. FIBROMATOZA GINGIVAL Are caracter recidivant, practic refcndu-se la 1-2 ani de la intervenie gingivectomie extins o de regul este necesar tratament parodontal specific asociat examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C] Recomandarea 5.11. LIPOMUL MUCOASEI ORALE n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, cu localizare la nivelul mucoasei orale i care nu se afl n vecintatatea unor structuri anatomice planeu oral, papila i ductul Stenon etc. o extirparea formaiuni tumorale o examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C]

47

6. TRATAMENTUL CHISTURILOR I TUMORILOR BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

A. CHISTURILE OASELOR MAXILARE
Recomandarea 6.1. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale , evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: - ortopantomogram - radiografii retroalveolare - CT / CT 3D cu reconstrucie Intr n competena Chirurgiei dento-alveolare urmtoarele tipuri de chisturi:

I. CHISTURI DE DEZVOLTARE
Recomandarea 6.2. KERATOCHISTUL ODONTOGEN Keratochisturile prezint un risc crescut de recidiv (peste 50%). n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu interseaz canalul mandibular sau alte structuri anatomice de vecintate (gaura mandibular, incizura sigmoid etc.) : o o [Grad B] Recomandarea 6.3. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor de mici dimensiuni, care nu intereseaz sinusul maxilar sau canalul mandibular : o se practic chistectomia i odontectomia dintelui (semi)inclus dac se consider c este necesar i totodat posibil erupia, se poate conserva dintele [Grad B] 48 se practic chistectomia ; dinii adiaceni pot fi meninui dac nu au raport lezional sau nu prezint mobilitate intraoperator examenul histopatologic este obligatoriu

Recomandarea 6.4. CHISTUL DE ERUPIE n general nu necesit tratament (marsupializare spontan) [Grad C] uneori este necesar marsupializarea chirurgical [Grad C] Recomandarea 6.5. CHISTUL PARODONTAL LATERAL
O

chistectomie conservarea dinilor adiaceni, dac nu au mobilitate mai mare de gradul I.

[Grad C] Recomandarea 6.6. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI chistectomie [Grad C] Recomandarea 6.7. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NSCUTULUI nu necesit tratament chirurgical, avnd n vedere involuia spontan n primele trei luni de via [Grad C] Recomandarea 6.8. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT formele endoosoase: chistectomie, dac nu intereseaz structuri de vecintate (sinusul maxilar, canalul mandibular etc.) formele extraosoase: extirpare, dac nu necsit abord cutanat i nu intereseaz structuri de vecintate (sinusul maxilar, canalul mandibular etc.) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii [Grad C]

49

Recomandarea 6.9. CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz canalul mandibular :
O O

chistectomie cu chiuretajul osos confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic

[Grad C] Recidivele sunt frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Recomandarea 6.10. CHISTUL NAZO-PALATIN n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care nu intereseaz prin evoluie fosele nazale sau sinusul maxilar:
o

chistectomie

[Grad C] Recomandarea 6.11. CHISTUL MEDIAN PALATINAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale sau sinusul maxilar:
o

chistectomie

[Grad C] Recomandarea 6.12. CHISTUL NAZO-LABIAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale :
o

chistectomie

[Grad C]

50

II. CHISTURI INFLAMATORII

Recomandarea 6.13. CHISTUL PERIAPICAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular: chistectomie cu rezecie apical, dac dintele cauzal este recuperabil protetic i dac mai puin de 1/3 din rdcin este inclus n formaiunea chistic; chistectomie cu extracia dintelui cauzal, dac acesta este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dac mai mult de 1/3 din apex este inclus n formaiunea chistic [Grad B] Recomandarea 6.14. CHISTUL RADICULAR LATERAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical [Grad B] Recomandarea 6.15. CHISTUL REZIDUAL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul formelor care prin evoluie nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular: chist rezidual dup tratament endodontic: chistectomie cu rezecie apical chist rezidual dup extracia dentar: chistectomie [Grad B] Recomandarea 6.16. CHISTUL GLOBULOMAXILAR tratamentul este n concordan cu forma anatomo-patologic a crei expresie clinic o reprezint [Grad C]

51

III. PSEUDOCHISTURI
n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular Recomandarea 6.17. Tratament: o explorare chirurgical i chiuretajul pereilor osoi o examenul histopatologic este obligatoriu [Grad C] Recomandarea 6.18. ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.) lezarea dinilor vecini deschiderea cavitilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiv, infraorbitar) fractura de mandibul intraoperator [Grad C] Recomandarea 6.19. COMPLICAIILE CHISTECTOMIEI dureri, edem, tumefacie, trismus, echimoze hemoragia postoperatorie tulburri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier dehiscene recidive fistule persistente orale/cutanate complicaii infecioase osteita / osteomielita sinuzit maxilar cronic mobilitatea dinilor restani / pierderea dinilor anchiloza/resorbia radicular a dinilor vecini lezai 52

fractura de mandibul postoperator [Grad C]

53

B. TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE

Recomandarea 6.20. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: - radiografii retroalveolare - ortopantomograma - CT [Grad C] Intr n competena Chirurgiei dento-alveolare urmtoarele tumori benigne odontogene: 1. odontomul 2. cementoblastomul Recomandarea 6.21. ODONTOMUL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz fosele nazale, sinusul maxilar sau canalul mandibular extirparea n totalitate a odontomului [Grad C] Recomandarea 6.22. CEMENTOBLASTOMUL n competena chirurgiei dento-alveolare intr doar tratamentul leziunilor care nu intereseaz canalul mandibular o o [Grad C] extirparea leziunii mpreun cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii

54

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PRILOR MOI

EXCIZIA I/SAU ALUNGIREA PLASTIC A FRENURILOR I BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. Frenoplastie Recomandarea 7.1. Indicaii: frenuri labiale, laterale sau linguale, scurte i subiri, fr hipertofia mucoasei, inserate pe creasta alveolar. [Grad B] b. Frenectomia cu frenoplastie Recomandarea 7.2. Indicaii: frenuri hipertrofiate bride cicatriciale [Grad B] c. Frenoplastia cu vestibuloplastie Recomandarea 7.3. Indicaii:
frenuri labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar

[Grad B]

55

PLASTIA ANURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibul Recomandarea 7.4. Indicaii: nlimea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este ngust, prin inserarea nalt a musculaturii. [Grad B] Recomandarea 7.5. Complicaii: o o o modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier [Grad B] Plastia anului pelvilingual Se recomand ca intervenia s se practice doar n Secie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial. Vestibuloplastia la maxilar Recomandarea 7.6. Indicaii: atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar. [Grad B]

EXCIZIA I MODELAREA PLASTIC A HIPERTROFIILOR I HIPERPLAZIILOR

Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum) Recomandarea 7.7. atitudinea terapeutic este descris n ghidul Tumorile benigne ale prilor moi orale. [Grad B]

56

Fibromatoza tuberozitar Recomandarea 7.8. este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale aprecierea ndeprtrii suficiente a esuturilor este dificil [Grad B]

Hiperplazia inflamatorie papilar palatinal Recomandarea 7.9. este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic [Grad B] Hiperplazia gingival Recomandarea 7.10. gingivectomie cu gingivoplastie. [Grad B] Creasta balant Recomandarea 7.11. nainte de ndeprtarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea stabili gradul de resorbie osoas. frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea naltimii anului vestibular; n aceste cazuri, este nevoie de vestibuloplastie ulterioar. [Grad B]

57

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS

A. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR

Extracia alveoloplastic Recomandarea 7.12. Alveoloplastia reprezint o intervenie chirurgical prin care se realizeaz extracia dentar, presupunnd regularizarea osoas i sutura postextracional. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Recomandarea 7.13. Indicaii: creast alveolar edentat neregulat (cu exostoze) creast alveolar ascuit (n lam de cuit). [Grad B] Recomandarea 7.14. Complicaii: o reducerea marcat a nlimii i/sau limii crestei alveolare [Grad C] Rezecia modelant a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuite Recomandarea 7.15. Intervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad C] Rezecia modelant a apofizelor genii hipertrofice Recomandarea 7.16. Intervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad D]

58

Rezecia modelant a spinei nazale anterioare Recomandarea 7.17. Intervenia se poate desfura ambulator, dar se recomand efectuarea n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad C] Tuberoplastia Recomandarea 7.18. Tuberoplastia se realizeaz n scopul mbuntirii nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu antul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de o atrofie osoas accentuat. Este frecvent asociat cu excizia i modelarea plastic a fibromatozelor tuberozitare. [Grad B] Recomandarea 7.19. Complicaii: o o o hemoragie fracturara apofizei pterigoide recidiva. [Grad C] Plastia modelant a torusurilor (palatinal / mandibular) Recomandarea 7.20. Torusul palatin i mai rar cel mandibular necesit excizie, atunci cnd prin mrimea sau neregularitatea sa mpiedic stabilitatea protezei. [Grad B] Recomandarea 7.21. Complicaii: hematom de planeu bucal: este indicat transferul pentru tratament de specialitate n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial dehiscene recidiva [Grad C]

59

B. MRIREA OFERTEI OSOASE

Recomandarea 7.22. Mrirea ofertei osoase se poate realiza prin urmtoarele metode: Osteoplastia de adiie: poziionarea grefei pe suprafaa zonei receptoare n vederea corectrii nlimii/limii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoas Osteoplastia de interpoziie: poziionarea grefei ntre dou fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Recomandarea 7.23. Se pot utiliza urmtoarele categorii de materiale de adiie: Autogref = gref recoltat de la acelai individ Alogref = gref recoltat de la un individ din aceeai specie (din bnci de esuturi) Heterogref = gref recoltat de la alte specii (xenogref) Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implanteaz n esuturile vii n general, grefele de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog).

AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone: Cavitatea oral: tuberozitatea maxilar; simfiza mentonier; trigon retromolar/ram ascendent mandibular. calvaria; tibia; creasta iliac.

De la distan:

n cazul autogrefelor de la distan, interveniile de recoltare se pot efectua doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial.

60

RECONSTRUCIA DEFECTELOR DE MAXILAR

Blocurile osoase (grefe de apoziie) Recomandarea 7.24. Indicaii: atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale creste alveolare ascuite. [Grad C] Recomandarea 7.25. Complicaii: dehiscen resorbia grefei infecie. [Grad C] Bloc osos de interpoziie (metoda n sandwich) Recomandarea 7.26. Indicaii: atrofia maxilar sever [Grad C] Recomandarea 7.27. Complicaii: fractura osului maxilar dehiscen resorbia grefei infecie recidiva. [Grad C]

61

Osteoplastia procesului alveolar cu gref de os fragmentat Recomandarea 7.28. Indicaii: toate tipurile de atrofii reconstrucia defectelor dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. [Grad C] Recomandarea 7.29. Complicaii: dehiscena plgii, cu descoperirea plasei supuraia i necroza. [Grad C] Recomandarea 7.30. REGENERAREA OSOAS DIRIJAT Const n aplicarea unei bariere pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas. Ca bariere, se pot folosi: membrane plasate n defect n contact intim / fixate cu micropini membranele neresorbabile mebranele resorbabile plasele de titan

[Grad C] Elevarea mucoasei sinuzale i mrirea distanei subsinusale (sinus lifting) Recomandarea 7.31. Pentru stabilirea indicaiei chirurgicale, evaluarea paraclinic trebuie s includ cel puin una dintre urmtoarele metode radiologice sau imagistice: ortopantomograma SAF CT 62

[Grad C] Intervenia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor dentare. Recomandarea 7.32. Contraindicaii locale: o sinuzita maxilar acut sau cronic, o rinita alergic, o radioterapia n regiunea oro-maxilo- facial [Grad C] Recomandarea 7.33. Complicaii: perforarea membranei sinuzale: o perforaiile care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile sinuzita maxilar comunicare persistent oro-sinuzal pierderea grefei i a implanturilor [Grad C]

RECONSTRUCIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR

Recomandarea 7.34. Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. [Grad C]

TRANSPOZIIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR

Recomandarea 7.35. Indicaii: zonele mandibulare atrofiate, atunci cnd este imposibil osteoplastia procesului alveolar o repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri: abord anterior i transpoziia nervului alveolar inferior 63

abord lateral i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului alveolar inferior [Grad C] Recomandarea 7.36. Accidente: hemoragia lezarea nervului mentonier, alveolar inferior sau incisiv [Grad C] Recomandarea 7.37. Complicaii: tulburri neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi [Grad C]

64

8. TRATAMENTUL COMUNICRII ORO-SINUZALE IMEDIATE (DESCHIDEREA ACCIDENTAL A SINUSULUI MAXILAR)

Recomandarea 8.1. 1. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT PRIN EXTRACIA COMPLET A DINTELUI plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicrii, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal. [Grad B] Recomandarea 8.2. 2. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZAL reevaluare radiologic urmat de finalizarea extraciei pe cale alveolar lrgit (Wassmundt) plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale tratament medicamentos i respectarea recomandrilor legate de evitarea variaiilor de presiune intrasinuzal. [Grad B] Recomandarea 8.3. 3. COMUNICAREA ORO-SINUZAL REZULTAT N URMA MPINGERII RDCINII DENTARE N PLIN CAVITATE SINUZAL, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE Tratamentul nu intr n competena Chirurgiei dento-alveolare, putnd fi practicat numai n Secii/Compartimente de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad B]

65

9. TRATAMENTUL PROVIZORIU AL FRACTURILOR

A. FRACTURILE MANDIBULEI Recomandarea 9.1. Se realizeaz toaleta plgilor i, eventual, sutura de poziie. Se recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i se aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelin cu frond mentonier Tratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite i efectuate doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale. [Grad C]

B. FRACTURILE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI Recomandarea 9.2. Se realizeaz toaleta plgilor i, eventual, sutura de poziie. Se recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni i se aplic un dispozitiv de aplic un dispozitiv de imobilizare de urgen: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "n zbal" o capelin cu frond mentonier.. Tratamentul definitiv al fracturii, inclusiv atitudinea fa de dinii din focarul de fractur, vor fi stabilite i efectuate doar n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Se pot prescrie antibiotice cu spectru larg, antiiinflamatoare, antialgice uzuale. [Grad C]

66

10. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE

Clasificarea traumatismelor dento-alveolare dup OMS, modificat de Andreasen: A. leziuni dentare; B. traumatisme ale esuturilor dento-parodontale; C. traumatisme ale procesului alveolar; D. leziuni ale mucoasei fixe i mobile. A. LEZIUNILE DENTARE Fractura radicular Recomandarea 10.1. Dini temporari dac exist mobilitate clinic: extracia segmentului coronar [Grad B] segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent), cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distan). [Grad B] Recomandarea 10.2. Dini permaneni Alegerea soluiei terapeutice variaz n funcie de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare: a. Fractura radicular n 1/3 apical Dac dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui. [Grad B] b. Fractura radicular n 1/3 cervical Se pot adopta dou atitudini: [Grad B] 67 extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivo-osteoplastie); extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.

c. Fractura radicular n 1/3 medie Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular). [Grad B] d. Fractura radicular vertical Are ca indicaie extracia dintelui respectiv. [Grad B]

68

B. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR PARODONTALE Luxaia cu intruzie Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice: Recomandarea 10.3. Dini permaneni favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur; repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu imobilizarea sa la dinii vecini; tratament ortodontic pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur) [Grad B] Recomandarea 10.4. Dini temporari dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent: extracie; dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupiei spontane; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras i se recomand antibioterapie. [Grad B] Luxaia cu extruzie Recomandarea 10.5. Dini permaneni dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil ulterior se realizeaz imobilizarea dintelui cu srm de 0,25 mm sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar.

[Grad B] Recomandarea 10.6. Dini temporari extracie. [Grad B] 69

Luxaia lateral Recomandarea 10.7. reducere manual n poziie corect imobilizare rigid la dinii vecini, pentru 2-8 sptmni examinarea periodic a vitalitii dintelui n servicii de medicin dentar. sutura plgilor gingivale asociate

[Grad B] Avulsia dentar Recomandarea 10.8. se poate ncerca replantarea, urmat de imobilizare, pentru 7-10 zile o dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, se indic imobilizare pentru 3-4 sptmni o dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 sptmni o se recomand o diet semilichid pentru 2-3 sptmni o chiar dac la ndeprtarea imobilizrii persist un grad de mobilitate dentar, aceasta nu se va prelungi, deoarece stimuleaz resorbia radicular. n cazul dinilor temporari avulsionai nu se indic replantarea. [Grad B]

C. TRATAMENTUL PLGILOR MUCOASEI FIXE I MOBILE ORALE

Recomandarea 10.9. Se realizeaz toaleta i sutura plgilor mucoasei orale care nu se nsoesc de fracturi maxilare/mandibulare; n aceste situaii se indic realizarea toaletei i a suturii de poziie, urmate de transferul pentru tratament de specialitate n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Se recomand realizarea seroprofilaxiei antitenatice (ATPA), dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni. [Grad C]

70

D. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR

Zdrobirea procesului alveolar Recomandarea 10.10. reducerea manual a fracturii i tratamentul luxaiei, dup explorarea plgii control periodic pentru testarea vitalitii dintelui [Grad B] Fractura peretelui alveolei dentare Recomandarea 10.11. reducerea fracturii sub presiune manual dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se imobilizeaz rigid dinii interesai ulterior se vor sutura plgile asociate imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la imobilizare (este suficient o diet semilichid pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare). [Grad B] Fractura procesului alveolar Recomandarea 10.12. reducerea fragmentului n poziie corect prin presiune manual imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare mpiedic reducerea, poate fi necesar osteosinteza n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. [Grad B] Recomandarea 10.13. METODE DE IMOBILIZARE N TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 71

1. Gutiere acrilice 2. inele linguale 3. Imobilizarea cu srm "n 8" (ligatura hipocratic) 4. Gutier din rini compozite cu gravare acid 5. Imobilizarea semirigid/elastic. [Grad C] Recomandarea 10.14. COMPLICAII TERAPEUTICE POSIBILE hemoragia; hematom durere, edem, tumefacii persistente, echimoze complicaii infecioase mortificri pulpare dentare tulburri de dezvoltare ale dinilor permaneni ischemia/necroza prilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistena/accentuarea mobilitii dentare posttraumatice tulburri funcionale tulburri estetice dento-faciale modificri ocluzale disfuncie temporo-mandibular [Grad C]

72

11. TRATAMENTUL UNOR AFECIUNI ALE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Recomandarea 11.1.

SINDROMUL ALGODISFUNCIONAL (SAD)

a) Tratamentul medicamentos [Grad B] analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive

b) Fizioterapia trimitere n servicii de specialitate. [Grad C] Recomandarea 11.2. LUXAIA TEMPORO-MANDIBULAR ANTERIOAR se poate ncerca reducerea prin metode nechirurgicale a luxaiei i imobilizare provizorie intermaxilar pentru 24 de ore (bandaj mentocefalic, ligaturi de srm); o diet semilichid i limitarea micrilor ample mandibulare pentru 7 zile o re-evaluare n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial dac reducere nu este posibil se transfer pacientul pentru tratament de specialitate n Secie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial [Grad C]

73

12. ATITUDINEA FA DE TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE

ATITUDINEA FA DE O LEZIUNE A MUCOASEI ORALE CARE RIDIC SUSPICIUNEA DE FORM DE DEBUT A UNEI TUMORI MALIGNE Recomandarea 12.1. n cazul n care se identific o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraie): se ncearc s se identifice i ndeprteze un posibil factor cauzal traumatic: o se prescrie un colutoriu pe baz de antibiotic i antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile dac dup acest interval, leziunea se remite n totalitate: dispensarizare dac leziunea nu se remite: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: trimitere n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial dac leziunea se remite dar reapare n acelai loc dup un interval de timp: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: : trimitere n Secie/Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial dac nu se identific niciun factor cauzal microtraumatic: suspiciune unei forme de debut a unei tumori maligne: trimitere n Secie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facial [Grad B]

Identificarea leziunii Posibil factor cauzal ndeprtarea factorului cauzal i tratament local 10-14 zile Remisie Dispensarizare Leziunea nu se remite Leziunea reapare Suspiciune de tumor malign Trimitere chirurgie OMF Nu se identific un factor cauzal

74

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):24550, 1992 2. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Dentistry, Mosby, Edinburgh, 2003 3. Andreasen JO, Andreasen FM: Clinical guideline on management of acute dental trauma. American Academy of Pediatric Dentistry, Chicago, 2004 4. Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence Publishing, Illinois, 1998 5. Arnett GW, McLaughlin RP: Vision general: objetivos teraputicos reformulados. n: Elsevier Espaa Ed. Planificacin facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. 2005:1-11 6. Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30-5 7. Bucur A, C.Navarro, J. Acero, J. Lowry - Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, vol. 1 i 2, Editura Q Med Publishing, 2009 8. Burlibaa C (ed): Chirurgie Oral i Maxilofacial. Editura Medical, Bucureti, 2001 9. Daley TE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997 10. Feinberg SE, Steinberg B, Helman JI: Healing of traumatic injuries. n: Fonseca RJ, Walker RV (eds.): Oral and maxillofacial trauma. Volume 1, 2nd Edition. WB Saunders, Philadelphia, 1997 11. Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin North Am 3:311-329, 1991 12. Fonseca RJ Oral and maxillofacial surgery, WB Saunders, Philadelphia, 2000 13. Gnu N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, vol.II, Ed. Naional, Bucureti, 1998 14. Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20:22, 1994 15. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic Tumors. www.emedicine.com/ent/topic681.htm 16. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ, Buser D, Lambrecht JT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006 17. Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1992 18. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R, Axelsson SE., 1999, Surgical treatment of temporomandibular joint luxation. Swed Dent J, 23: 127-132, 1999 19. Hong SP, Ellis GL, Hartman KS: Calcifying odontogenic cyst. A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature as cysts or neoplasms, the nature of ghost cells, and subclassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1):56-64, 1991 20. Horch HH: Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Mnchen, Wien, Baltimore, 1989 21. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial Pathology. Volume 1. 2001 22. Karlis V, Glickman R. Nonsurgical management of Temporomandibular disorders. In Peterson`s Principles of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc, Hamilton, London, 2004, 953-958 23. Krekeler G: Die parodontale Tasche als Keimreservoir. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 24. Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, vol. I, II, The CB Mosby Co, St. Louis-TorontoLondon, 1985 25. Le Charpentier Y: Classification of odontogenic tumors, 2nd edition (WHO, 1992). Ann Pathol 14(1):55-7, 1994 26. Marx RE, Stern D: Oral and maxillofacial pathology. Quintessence, Chicago, 2003 27. McGuff HS, Alderson GL, Jones AC: Focal fibrous hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):388-9, 392, 2006 75

28. Mercuri LG: Temporomandibular joint disorders. In Kwon PH, Laskin DM: Clincian`s Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence Publishing Co, Inc., Illinois, 2001, 407-425 29. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004 30. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 2002 31. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, Gomez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and histological study. Br J Oral Maxillofac Surg 41(6):407-9, 2003 32. Peterson LJ: Odontogenic infections. n: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, CV Mosby, St. Louis, 1986 33. Peterson LJ, Ellis E IIIrd, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 34. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. Elsevers Saunders, 2005 35. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial. Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967 36. Tucker MR, Dolwick MF. Management of temporomandibular disorders. In Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book Inc, St.Louis, Missouri, 1998; 711-732 37. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69(2):191-8, 1990 38. Waldron CA et al: Odontogenic cysts and tumors. In: Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial pathology, 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2002 39. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993 40. Yuen HW, Julian CY, Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 45(4):293-7, 2007

76