Nutriția în controlul ponderal

Reglările aporturilor alimentare (recapitulare)

Homeostazia ponderală
Nutriția
După diverse surse nutriția este:
• o dietă sănătoasă și echilibrată care oferă energia și nutrienții de care
organismal are nevoie spre a-și păstra starea de sănătate [Medical
Dictionary (MedlinePlus)];
• procesul de a căuta / a lua alimente și de a le folosi pentru creștere,
metabolism și reparare; etapele nutriționale sunt ingestia, digestia,
absorbția, transportul, asimilarea și excreția [Davis CP. Definition of
nutrition];
• procesul biochimic și fiziologic prin care un organism folosește
alimentele pentru a-și susține viața; include ingestia, absorbția,
asimilarea, biosinteza, catabolismul și excreția [Encyclopedia Britannica].
Știința nutriției

• este știința care studiază procesul fiziologic al nutriției (în primul rând
nutriția umană), interpretând nutrienții și alte substanțe din alimente în
raport cu întreținerea, creșterea, reproducerea, sănătatea și bolile unui
organism. [Lagua RT, Claudio VS. Nutrition and Diet Therapy Reference Dictionary.. New
York: Chapman & Hall, 1995]

• știința nutrițională este un domeniu de studiu multidisciplinar

preocupat de rolul nutriției în sănătate și boli de-a lungul vieții umane.
[Satija A, Yu E, Willett WC, Hu FB. Understanding Nutritional Epidemiology and Its Role in
Policy. Adv. Nutr. 2015;6: 5–18]
Comportamentul alimentar
• În contextul medicinei comportamentale, cercetarea comportamentului alimentar se
concentrează pe etiologia, prevenirea și tratamentul obezității și tulburărilor
alimentare, precum și promovarea unor modele de alimentație sănătoasă care ajută la
gestionarea și prevenirea afecțiunilor medicale, cum ar fi diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială și anumite tipuri de cancer.
• Comportamentul alimentar este complex; oamenii iau în fiecare zi sute de decizii
alimentare care sunt influențate de o varietate de factori personali, sociali, culturali,
de mediu și economici.
• Ceea ce mănâncă oamenii și cât mănâncă are o influență considerabilă asupra
sănătății lor
• Mâncarea este esenţială şi pentru dezvoltarea umană prin relaţii în comunitate

Aportul alimentar este un comportament

Definiția comportamentului alimentar
• toate comportamentele unui individ vis-à-vis de consumul de mâncare

• funcția fiziologică principală = furnizarea de substraturi energetice și

compuși biochimici necesari pentru toate celulele corpului

• este fin reglementat în cadrul mai larg al furnizarii necesarului

energetic (și al păstrării unui nivel de masă grasă), dar și al asigurării
necesarului hedonic si simbolic. Volumul si calitatea prizei alimentare
depinde de relația dintre procesele metabolice / starea nutrițională și
procesele hedonice. [Berthoud H-R, Münzberg H, Morrison CD. Blaming the Brain for Obesity:
Integration of Hedonic and Homeostatic Mechanisms. Gastroenterology 2017;152:1728–1738]
 Comportamentul alimentar
• “este un termen larg care cuprinde alegerea alimentelor și motivele acestei alegeri,
practicile de hrănire, modelul alimentar dar și problemele legate de alimentație, cum
ar fi obezitatea, tulburările alimentare / de hrănire”. [LaCaille L. (2013) Eating Behavior. In: Gellman M.D.,
Turner J.R. (eds) Encyclopedia of Behavioral Medicine. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1005-9_1613].

• include fiziologia și psihologia acțiunilor individuale legate de consumurile

alimentare care duc la controlul achiziționării de substraturi energetice [National Heart, Lung,
and Blood Institute. The Practical Guide Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Appendix I. Guide to
Behavior Change; NIH Publication Number 00-4084 October 2000].

• funcție sa fiziologică este de a asigura furnizarea de calorii și de compuși biochimici

necesari celulelor organismului. Mâncatul este și un comportament recompensator,
care aduce satisfacții și este astfel legat intrinsec de starea de spirit și emoții [Vögele, C.,
and Gibson, L. (2010). “Mood, emotions and eating disorders,” in Oxford Handbook of Eating Disorders. Series: Oxford Library of Psychology,
ed. W. S. Agras (New York: Oxford University Press), 180–205].
 Sistemul homeostatic și sistemul hedonic
Echilibrul energetic, este reglementat de foame și sațietate printr-un sistem
neuroendocrin situat în hipotalamus, bazat pe o rețea de circuite care include:
• Sistemul homeostatic : semnale moleculare de origine periferică și central,
• Sistemul non-homeostatic (hedonic) : alți factori de natură senzorială,
mecanică și cognitivă. Acest sistem este este asociat cu activarea sistemului de
recompensă neuronală ca răspuns la orice aliment foarte plăcut, adică orice
aliment care, independent de valoarea sa nutritivă, produce o senzație de bine,
plăcere, satisfacție. Consumul hedonic include simțurile, care detectează
arome, mirosuri, texturi și sunete și joacă un rol decisiv în determinarea unei
persoane să aleagă un aliment sau altul.
• Sistemele homeostatice, hedonice si cognitive pot fi afectate de factorii
contextuali de mediu, economici și sociali
Controlul comportamentului alimentar
Include:
• Procese biologice care reflectă impulsul pentru hrană (dorința de a mânca) și
procesele inhibitorii care provin din ingerarea alimentelor și din depozitele de
țesut adipos.
• Procese de mediu care constrâng calendarul și distribuția episoadelor alimentare
și influențează energia consumată prin gustul și conținutul de nutrienți ai
alimentelor.
• Modulații autoimpuse (realizate și încercate) ale tiparului de comportament care
rezultă din interacțiunea dintre procesele biologice și cele de mediu.
• Încercarea de autocontrol a comportamentului alimentar este adesea
nesigură, deoarece tinde să se opună tendințelor biologice și presiunilor de
mediu.
Blundell JE, Stubbs RJ. Diet composition and the control of food intake in humans. In: Bray GA, Bouchard C, James WPT, eds.
Handbook of Obesity. New York, NY: Marcel Dekker; 1998, pp. 243–272
Comportamentul alimentar

Homeostazia energetică = balanţă imperfect echilibrată, care

favorizează câştigul în greutate

• protecţia împotriva deficitului de masă grasă > protecţia

împotriva excesului ponderal
• necesităţile de supravieţuire şi reproducere în medii cu
acces limitat la hrană → presiune de selecţie mai
puternică decât expunerea la medii bogate în resurse
• abundenţa hranei solicită civilizaţia umană de un număr
limitat de generaţii
 Organizare temporală

• Ritmicitatea aportului alimentar (prizelor alimentare): variație circadiană

- Aport alimentar în perioada activă și post în perioada de odihnă
- Aportul discontinuu de alimente versus utilizarea continuă a
substraturilor energetice ⇒ orientarea diferită a fluxurilor energetice în timpul
acestor 2 faze
• Aportul episodic de alimente
- Interval între 2 aporturi (prize alimentare) = unul dintre factori reglatori
ai nivelului de energie
- Influențe socio-culturale asupra numărului, distribuției sau chiar a
compoziția aportului alimentar (prizelor alimentare)
Cele trei faze ale aporturilor (prizelor) alimentare

• Faza pre-ingestivă: senzație de foame

- Foamea = senzație conștientă a unei necesități interne care are ca rezultat,
prin motivație sporită, căutarea hranei și inițierea aportului de alimente
• Faza prandială: Aport alimentar + săturare
- Săturarea/satisfacție = proces progresiv care pune capăt unui episod de aport
alimentar
- Semnalele de reglementare ⇒ terminarea mesei și inhibarea aportului de
mâncare pentru o anumită perioadă de timp
• Faza post-masă/post-prandială: stare de sațietate de durată variabilă
- Sațietate = stare de inhibare a senzației de foame (satisfacerea nevoilor și
menținerea sentimentului de bine)
 Săturarea și sațietatea
• Saturarea - solicită încetarea mâncării/mesei
• Sațietatea - plinătatea care persistă după mâncare
• Ambele sunt importante în controlul intrărilor energetice
- Săturare - cantitatea consumată la o masă
- Sațietate - perioada de timp până la următoarea masă/ocazie
• Săturarea și sațietatea fac parte dintr-un sistem bine reglementat care
controlează greutatea corporală
• Dar
- Nu este conceput pentru mediul actual
- Semnalele interne de săturare și sațietate pot fi copleșite de semnalele
externe de mâncare
- Nu există o nevoie internă de activitate fizică
 metabolic

digestiv

Satiety cascade from Blundell modified by Mela (Mela, 2006)

British Nutrition Foundation
Aportul energetic

British Nutrition Foundation

Schema generală de control

• Hipotalamus și trunchiul cerebral (în special)

• Rețea complexă, receptori și circuite neuronale, număr mare de
neurotransmițători
• Aferențe = informații despre starea energetică a organismului
• Răspuns = adaptarea aporturilor la nevoi
- o parte din informațiile integrate la nivelul trunchiului cerebral sunt
retransmise de sistemul nervos autonom și intervin în reglementarea directă a
motricității digestive
- o altă parte a informațiilor se adresează hipotalamusului care acționează
asupra aportului alimentar și a MB, prin modularea activității SNA și
secrețiilor hormonilor hipofizari
Cele doua nivele de reglare

1.Reglarea aportului alimentar

• legat direct de aportul alimentar

• dezvoltat în timpul consumului, digestiei și metabolizării alimentelor
• acționează după:
- volumul și durata aportului alimentar
- asupra săturării
- pe durata perioadei de sațietate

2. Reglarea rezervelor de energie

Cele doua nivele de reglare

1. Reglarea aportului alimentar

2. Reglarea rezervelor de energie

• în principal de natură hormonală
• intensitatea lor este legată de adipozitate
• acțiune întârziată comparativ cu aportul alimentar
• modulează impactul semnalelor pe termen scurt asupra regiunilor creierului
și
• exercită efecte directe asupra căilor hipotalamice, de control al echilibrului
energetic
Reglarea prizei alimentare
De la începutul mesei, SNC primește semnale periferice, interacționând
între ele și la care se face referire prin termenul „Cascada sațietății”
• semnalele senzoriale
• factori metabolici (glucoză, acizi grași și ATP)
• semnalele digestive (inclusiv hormoni și peptide entero-gastrice
sațietogene)
Reglarea prizei alimentare

Satiety cascade from Blundell modified by Mela (Mela, 2006)

Semnalele senzoriale

• În timpul fazei de ingestie, aportul alimentar este modulat de percepția

aspectului, gustului, mirosului și texturii alimentelor

• Se mărește ingestia dacă mâncarea este plăcută, și se oprește dacă

senzația este neplăcută
 Semnale digestive
• Integrare la nivel local, prin sistemul nervos digestiv intrinsec: reglarea
directă a abilităților motorii ale tubului digestiv
• Integrarea de către SNC: efect sațietogen
• = Informații interoceptive privind cantitatea și compoziția substanțelor
nutritive ingerate
- informații senzoriale: transmise de n.vag către trunchiul cerebral (efect
satietogen tranzitor)
- distensie gastrică prin mecano-receptori
- lipide + carbohidrați prin chemoreceptori
- hormoni și peptide entero-gastrice: produși de celule neuroendocrine ale
tractului digestiv, pancreasului și ficatului, induse de presența mâncării în
duoden
Hormoni si peptide entero-gastrice

Rol sațietogen
• Colecistochinina (CCK): secretată ca răspuns la sosirea lipidelor și
proteinelor ​in lumenul intestinal
• Insulina: secretată ca răspuns la sosirea glucozei în circulatia portă
• Peptida YY 3-36: Secretată în perioada post-pandrială de celulele
intestinului subțire și ale colonului, proporțional cu conținutul de
energie al mesei.
• Glucagon like peptide 1 (GLP-1)
Regulatori ai rezervelor energetice

Factori hormonali care reduc aportul alimentar

• Insulina: semnal care reflectă interacțiunea dintre procesele
metabolice imediate și nivelul adipozitatii
• Leptina

Factori hormonali care cresc consumul de alimente

• Ghrelina
Leptina
• In adipocite/ expresia genei ob (1994)
• Concentrația plasmatică proporțională cu grăsimea corporală
• Sensibilă la consumul de alimente
- Scade în timpul postului
- Creștere târzie după masă (4 până la 5 ore)
• Țintă = nucleu hipotalamic arcuat
• Crește consumul de energie și exercită un efect inhibitor pe termen
lung al consumului de alimente prin încetinirea activității neuronilor
orexigeni și prin stimularea neuronilor anorexigeni ai nucleului arcuat
Ghrelina
• Produsă în stomac și duoden
• Responsabilă pentru senzația de foame și inițierea aportului alimentar
• Concentrația sa plasmatică crește chiar înainte de mese, apoi scade
repede. Administrarea parenterală a unei singure doze de ghrelină la
sobolanii supuși supraalimentării crește consumul de alimente și
acumularea de grăsime
• Nivelul este redus la subiecții obezi și crește după pierdere în greutate
• Acțiune antagonică cu leptina în hipotalamus: stimulează neuronii
orexigenici ai nucleului arcuat și scade acțiunea anorectică a leptinei
Cascada sațietății
 Centrii de reglare a homeostaziei energetice
• Populații neuronale care exprimă neurotransmițători specifici acționând
asupra aportului alimentar și a cheltuielilor de energie:
- efect stimulant al aportului alimentar (efect orexigen)
- efect inhibitor asupra consumului de alimente (efect anorexigen)
• Reglarea prin semnale periferice specifice statusului nutrițional de natură:
- hormonală și peptidică (leptină, insulină, ghrelină etc.)
- metabolice (glicemie, nivelul acizilor grași liberi circulanți etc.)
• Interacțiune (antagonism sau sinergie)
• Adaptare mai precisă într-o situație de deficit energetic decât într-o situație de
exces de energie
 Structuri
Hipotalamus = centrul integrator al semnalelor centrale și periferice
• Nucleul arcuat
• Nucleul paraventricular
• Zona hipotalamică laterală

Structuri extrahipotalamice
• Nucleul tractului solitar, locul convergenței informațiilor de origine vagală
• Sistemul limbic
• Nucleul parabrahial
• Talamus
• Lobul temporal

• Hipotalamusul integrează multiple semnale periferice în vederea adaptării consumului de alimente și

a cheltuielilor de energie
• Hipotalamusul primește și semnale senzoriale, emoționale și cognitive din alte zone ale creierului
 Centrii hipotalamici ai homeostaziei

Nucleul paraventricular

Ventriculul 3
Nucleul arcuat

Secțiune longitudinală

Ventricolul 3
Nucleul paraventricular
Aria hipotalamica laterală

Nucleul arcuat
Secțiune
frontală
Sistemele orexigene
• Neuroni localizați în partea ventro-medială a nucleului arcuat
• Sinteza a 2 neuropeptide orexigenice care stimulează alimentarea și
reduce cheltuielile de energie
- Neuropeptida Y: administrare cronică de NPY central nu numai că
provoacă supraalimentare, dar induce de asemenea efecte metabolice
care favorizează acumularea de grăsime și contribuie la dezvoltarea
obezității animalelor
- AgRP (Agouti related peptide): își exercită efectul orexigen prin
prevenirea legării α-MSH (α-Melanocyte-Stimulating Hormone)
de receptorul său
 Sistemele anorexigene
• Neuroni localizați în partea cea mai laterală a nucleului arcuat
• Grup de neuroni pro-opiomelanocortină (POMC)
POMC = precursorul a 2 neuropeptide anorectice, inhibă aportul de alimente
și crește catabolismul
Cocaine and Amphetamine-Regulated Transcript (CART)
• Hormon stimulant al alfa-melanocit (α-MSH)
- Inhibă consumul de alimente și stimulează consumul de energie
- Acțiune sațietogenă printr-un subtip de receptori melanocortinici: MC4-R
- La om, mutațiile genei MC4-R sunt principalele cauze ale obezității
ereditare
Reglarea centrală a homeostaziei energetice
Hypotalamusul – structura cerebrală centrală care reglează
aportul alimentar

Nucleul arcuat

Neuronii median care exprimă Neuronii laterali care exprimă peptide

peptide orexigenice (neuropeptida anorexigene (pro-opio-melanocortin
Y (NPY), agouti-related peptides (POMC), cocaine and amphetamine-
(AgRP)) regulated transcript (CART)

semnale periferice (leptină, ghrelină, glucoză, insulină și principalii

neurotransmițători) prin modificarea sintezei neuropeptidelor anorexigenice
/ orexigenice în cele din urmă duc la reglarea aportului alimentar.

S Barja-Fernandez et al. Drug Design, Development and Therapy 2014:8 2391–2400

Reglarea centrală a homeostaziei energetice

POMC este rapid clivat în α-MSH și β-endorphine

Receptorii melanocortinei MC3 și MC4 din opioidele endogene, autoinhibă

hipotalamus și din restul creierului, induc calea POMC,
sațietatea și inhibă aportul de alimente,
precum și creșterea cheltuielilor de energie
de repaus
Funcționarea sistemelor orexigene și anorexigene

Când un sistem este activat, celălalt este oprit

• Ex: după un post prelungit neuronii NPY / AgRP sunt hiperactivi, în timp
ce neuronii α-MSH sunt inhibați ⇒ stimularea poftei de mâncare și
recuperarea rezervelor energice
Interacțiunea unidirecțională a sistemelor neuronale din nucleul
arcuat
• α-MSH sunt inhibați prin aferențe de la neuroni care exprimă NPY
• AgRP blochează efectul supresor al poftei de mâncare al α-MSH
(antagonist al receptorului MC4-R)
 Integrarea hipotalamică a semnalelor periferice

Acțiune directă prin receptori specifici

Leptină
• Inhibă aportul de alimente și stimulează metabolismul prin:
- activarea sistemului anorexigen al neuronilor melanocortinici (POMC / α-
MSH) și
- inhibarea sistemului orexigen (neuroni NPY / AGRP)
Grelină
• Stimulează consumul de alimente prin:
- activarea sistemului orexigen (neuroni NPY / AGRP) și
- inhibarea indirectă a sistemului anorexigen (neuroni POMC)
Influențe hormonale în foame și sațietate

Thom, G., Dombrowski, S.U., Brosnahan, N. et al. Eur J Clin Nutr 2020;74, 622–632
Biomarkeri pentru săturare și sațietate

de Graaf C, Blom W, Smeets P, Stafleu A, Hendriks H.

Biomarkers of satiation and satiety. Am J Clin Nutr 2004;79:946–961
Scoruri de comportamente alimentare.

The Three-Factor Eating Questionnaire

was used to measure the three domains
of eating behaviors

Benbaibeche H, Bounihi A, Koceir EA. Leptin level as a biomarker of uncontrolled eating

in obesity and overweight . Irish Journal of Medical Science 2021; 190:155–161
Controlul aporturilor alimentare
Reprinted from Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition, Fig 44-2, p. 182,

Kojima M. The discovery of ghrelin--a personal memory. Regul Pept. 2008;145(1-3):2-6.

Zhang Y, Proenca R, Maffel M, Barone M, Leopold L, and Friedman JM. Positional cloning of the mouse
obese gene and its human homologue. Nature, 1994, 372: 425-432
 Sistemul de recompensă
• 1954 psihologul James Olds (Universitatea McGull) a descoperit circuitele neurologice
care produc plăcere punând bazele conceptului de sistem de recompensã.
• Sistemul de recompensã este format din structuri cerebrale localizate în special la nivelul
sistemului limbic, conectate printr-o retea neuronalã complexã.
• Rolul sistemului de recompensã este de a promova activitãți esențiale supraviețuirii
speciei umane, cum ar fi activitatea sexualã sau alimentația.
• Activitãtile care stimuleazã aceastã retea neuronalã sunt asociate cu sentimente de bine,
satisfactie, plãcere, calm, confort, sentimente care au fost denumite recompense
determinând o întãrire pozitivã a acestor activitãti.

Olds J, Milner P. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 1954;47(6):419–427.

 Structura centrală a SR
• Structura centralã a SR este situatã la nivelul sistemului limbic ce are rol în
monitorizarea homeostaziei, mediazã memoria, învãtarea, expresia si
experienta emoţionalã, comportamentul sexual, alimentar, motivational
• Gena receptorului D2 (dopamină) codificã producerea receptorilor D2 pe care
se fixeazã dopamina. Purtatorii alelei 1 au cu 1/3 mai putini receptori ceea ce
constituie “factor de risc comportamental” (ADHD, agresivitate , adictie).
• Factorii de mediu au un rol important, în special evenimentele
psihotraumatizante din copilãrie, educatia deficitarã, copii instituţionalizati sau
cu pãrinti decedati
• Atât suprastimularea sistemului de recompensã prin utilizarea diferitelor
substante sau activitãti “eliberatoare de dopaminã” cât si o stimulare scãzutã a
acestui sistem determinã modificãri pe termen lung (neuroplasticitate) ce se pot
manifesta printr-un spectru larg de manifestãri psihopatologice.
• Stimularea scãzutã a sistemului de recompensã a fost asociatã cu aparitia
tulburãrilor compulsiv- impulsive cum ar fi alcoolismul sau ADHD .
• Cei cu o stimulare scãzutã a sistemului de recompensã sunt mai expusi abuzului
de substante tocmai pentru a compensa stimularea scãzutã a acestui sistem.
Mecanisme neurologice cu rol în reglarea comportamentului
alimentar și a greutății
Striatum Nucleul
Accumbens

Substanta Neagra Cortex prefrontal

Aria Tegmentala Ventrala (ATV)
Hipotalamus
Amigdala
SISTEM DE REGLARE A ECHILIBRULUI
ENERGETIC1,2 SISTEM DE RECOMPENSA1

• Reprezentat primar de nuclei hipotalamici • Cai dopaminergice de la ATV sau substanta

interconectati
• Detectează si integrează informatii despre statusul
energetic
– Glucoza, leptina, insulina
• Hipotalamusul lateral proiectează informatii către
ATV si primeste input de la nucleul accumbens
neagra catre regiuni:
– Striatum (miscare, recompensa)
– Nucleul accumbens (recompensa, adictie)
– Cortex prefrontal (decizii, functii executive )
– Amigdala (memorie, emotii)
– Eliberarea de dopamină determina pofta de a mânca
(craving), motivarea crescută de a consuma alimente

ATV=aria tegmentala ventrala

–Figure reprinted from al.1
43 Billes SK, et Copyright 2014, with permission from Elsevier.
1. Billes SK, et al. Pharmacol Res. 2014;84:1-11. 2. Yu JH et al. Diabetes Metab J. 2012;36(6):391-398.
Comportamentul alimentar

Necesar energetic Necesar hedonic Necesar simbolic

PRIZA ALIMENTARĂ

Homeostazia energetică Homeostazia ambientală

(internă) (externă)
-echilibrul energetic -relaţia cu alimentul
-echilibrul ponderal -relaţia cu anturajul
-relaţia cu societatea

Jacotot B, LeParco JC. Nutrition et alimentation. Paris: Masson, 2000

Alimentul ca recompensa

• Creierul atribuie recompensa, și caută, experiențele care o percepe ca fiind pozitive, și

descurajează comportamentele pe care le consideră ca fiind amenințătoare.

• Alimentul este unul dintre cele mai importante elemente ale supraviețuirii, creierul este
extrem de sensibil la proprietatile de recompensare ale alimentelor.
• Creierul se foloseste de miros, gust, atingere, indiciilor sociale, precum și numeroase
semnale din tractul digestiv pentru a atribui o valoare recompensa pentru produsele
alimentare. Calitățile produselor alimentare, care dau în mod inerent satisfacții:
• Gras
• Zahăr
• Sare
• Glutamat
• Lipsa senzatiei de amar
• Anumite texturi (moi sau lichide, alimente crocante)
• Anumite arome (esteri găsiti în multe fructe)
• Densitate calorica (produse alimentare "grele“ )
Produsele alimentare ca recompense sau pedeapsă
• Pot submina obiceiurile alimentare sănătoase la copii,
• duc la mâncatul în exces de alimente care sunt bogate în
zahăr, grăsimi și calorii goale.
• interferează cu capacitatea naturală a copiilor de a
reglementa ce si cât mănânca.
• încurajează să se mănânce atunci când nu ți-e foame
pentru a obține recompensa.
Aspecte fiziologice și psihologice ale alimentației

• Monitorizarea constantă și autoreglarea alimentației este necesară, în scopul de a

mânca sănătos, pentru a furniza organismului nutrienții corespunzători, atât
calitativi, cât și cantitativi. În același timp, a mânca sănătos înseamnă de
asemenea, a fi în măsură să se bucure de aspectele recompensatorii ale
produselor alimentare, fără a cădea pradă pierderii controlului asupra
alimentației.
• Unele persoane prezintă o supra-reglare a comportamentului alimentar care
rezultă în subpondere și malnutriție (anorexia). De cealaltă parte a extremei,
eșecurile de auto-reglare pot duce la suprapondere și obezitate.
• Anumite comportamente alimentare pot fi ”mapate” intr-un proces continuu care
variază de la normal la dezordini alimentare.

Haslam, D. (2011). The history of obesity. Clin. Obes. 1, 189–197

 Zonele creierului uman activate ca răspuns la alimentele
plăcute sau la indicii asociate alimentelor
“Hedonic hotspots” sunt prezentate în nucleul
accumbens, ventral pallidum și nucleul
parabrahial al trunchiului cerebral unde
opioidele sau alte semnale determină
amplificarea reacțiilor de „plăcere” la dulce

Smith KS, Tindell AJ, Aldridge JW, Berridge KC. Ventral pallidum
roles in reward and motivation. Behav Brain Res 2009;196:155

Reprinted from Kenny PJ, Reward Mechanisms in Obesity: in

Neuron, 2011;69(4):664-679, New Insights and Future Directions
Semnalele hedonice și de stimulare pentru controlul
greutății corporale

Ilustrație schematică a interacțiunilor dintre controlul homeostatic / metabolic și hedonic al

aportului alimentar la persoane cu greutatea normală și la persoanele cu obezitate
Emil Egecioglu et al. Rev Endocr Metab Disord (2011) 12:141–151
 Neuronii AGRP / NPY si POMC / CART în integrarea
homeostaticul clasic - cu recompense și mecanisme cognitive

Neuronii hipotalamici basomediali ca integratori principali ai informațiilor nutriționale interne și externe pentru a realiza alostaza. Neuronii
foamei AGRP / NPY transformă semnalele foamei atât din mediul intern, cât și din feedbackul hedonic într-un comportament ingestiv de consum
apetitiv susținut și completat prin programarea unei rețele neuronale din aval care crește valoarea stimulentului sau a recompensei anumitor
alimente. În timp ce neuronii AGRP / NPY ar putea fi considerați a fi pedala de gaz, neuronii POMC / CART reprezintă pedala de frână, acționând
prin căi paralele în aval

Berthoud H-R, Münzberg H, Morrison CD. Blaming the Brain for ObesityGastroenterology 2017;152:1728–1738
Aspecte fiziologice și psihologice ale alimentației

• Atunci când oamenii au un deficit de energie, interacțiuni complexe între procesele

fiziologice semnalizează creierului că produsele alimentare ar trebui să fie
consumate, adică un individ simte foame.
• Atunci când suficientă hrană a fost consumată, aceste procese semnalizează că
consumul ar trebui încheiat, adică, un individ se simte sătul sau îndestulat.
• Numeroși factori determină sau ghidează un comportament alimentar într-o
manieră automată și implicită. De exemplu, alimentația poate fi inițiată sau
prelungită de prezența altor factori, adică, este influențată de factori sociali.
Alegerile alimentare și consumul sunt, de asemenea, puternic influențate de
factorii de mediu, de exemplu, publicitatea, ambalarea, mărimea porțiilor, iluminat,
și multe altele.

Vögele, C., and Gibson, L. “Mood, emotions and eating disorders,” in Oxford Handbook of Eating Disorders. Series:
Oxford Library of Psychology, ed. W. S. Agras (New York: Oxford University Press),2010; 180–205]
Benelam, B. Satiation, satiety and their effects on eating behaviour. Nutr. Bull. 2009;34:126–173.
Acțiunea semnalelor periferice asupra SNC în paralel cu
cascada de sațietate

Harrold JA, Doyey TM, Blundell JE, Halford JCG. CNS regulation of appetite. Neuropharmacology. 2012;63(1):3-17.
Mecanisme implicate în efectele densității energetice
asupra greutății corporale

Mecanismele care stau la baza efectelor DE asupra săturării, sațietății, aportului de energie și greutății
corporale. Keller KL. Impacts of energy density and portion size
on satiation and satiety. in Blundell E (edit) Satiation, satiety
and the control of food intake. Woodhead Publ Lmt 2013
Factori care prevalează asupra nivelurilor normale de
saturare

Dimensiunea medie a mesei ca energie alimentară, carbohidrați, grăsimi, proteine și alcool

pentru mesele consumate acasă sau în restaurante
J.M. de Castro. Satiation, satiety and daily inteke pattern.in Blundell E (edit) Satiation, satiety
and the control of food intake. Woodhead Publ Lmt 2013
Neuroimagini functionale ale apetitutui

A typical fMRI study images the short-lived (so-called event-related) brain response to discrete cues, such as images, odors, or food tastes. In this example food
pictures and scenery pictures (bottom left) are briefly displayed in succession to subjects in the MRI scanner. The cerebral blood-flow response to viewing each picture
is measured using fMRI, and the relative difference between the two is assessed using a t-test. The resulting images are thresholded statistical maps that identify the
brain regions showing significantly greater response (cerebral blood flow) to the food compared to non-food cues (bottom right, showing two anatomical sections of
the brain). This response is a measure of the value or incentive salience of the food pictures at the time of scanning and, importantly, predicts behavior as evidenced
by correlations with subjective hunger and future weight gain. This neural response to cues therefore reflects the incentive state of the individual at the time of scan,
which is under multiple influences, occurring over different time-scales from immediate to lifelong (top left). Note therefore that this measurement is sensitive to
immediate and rapid responses to visual stimuli as modulated by more slow-changing levels of hunger. Areas illustrated in this particular example include the OFC (1),
amygdala (2), visual areas (3), insula (4), and lateral prefrontal cortex (5).
Dagher A. Functional brain imaging of appetite. Trend in endocrinology 2012;23(5):250-260
 Foamea vs apetit
• Apetitul:
a. acoperă întregul domeniu al consumului de alimente, de selecție, motivație și preferință
b. se referă în mod specific la aspectele calitative ale alimentației, aspecte senzoriale sau de
reacție la stimulare din mediul înconjurător, care pot fi confruntate cu viziunea homeostatică
bazată pe consumul de alimente ca răspuns la stimuli fiziologici, deficit de energie etc.
• Foamea:
a. construct sau variabilă care conotează impulsul de a mânca. Nu în mod direct măsurabilă, dar
poate fi dedusă din condiții obiective .
b. senzație conștientă reflectând o dorință mentală de a mânca. Pot fi urmărite până la
modificările senzațiilor fizice în părți ale corpului – stomac, membre sau cap. În forma sa
puternică poate include senzații de ușoară amețeală, slăbiciune sau gol în stomac.
Blundell JE. Annu Rev Nutr 1996;16:285–319

“ a-i plăcea” si “a vrea” produc pattern-uri specifice de activitate în creierul uman!

Berridge KC. Neurosci Biobehav Rev 1996;20:1–25
Componente ale foamei:
a-i plăcea vs. a vrea
- “a-i plăcea” este o măsură a plăcerii pe care o experimentăm când mâncăm,
e.g. palatabilitate
- “a vrea” este o măsură a motivației relative de a achiziționa și de a ingera un
aliment .
- “A-i plăcea”: mecanismele includ circuite hedonice care conectează hotspot-uri
de ordinul a milimetri cubi din structuri limbice cum ar fi nucleul accumbens și
nucleul pallidum ventral (unde semnale opioide/endocannabinoide/orexinergice
pot amplifica plăcerea simțiță).
- “A vrea”: mecanismele includ rețele opioide mai largi în nucleul accumbens,
striat, și amigdală, care se extind dincolo de hotspot-urile hedonice , precum și
sisteme dopaminergice mezolimbice, și semnale corticolimbice ale glutamatului
ce interacționează cu aceste sisteme.

Berridge KC. Food reward: brain substrates of wanting and liking.

Neurosci Biobehav Rev 1996;20:1–25.
Substratul cerebral pentru a-i plăcea vs a vrea

Berridge KC. Neurosci Biobehav Rev 1996;20:1–25

 In 1990 JB established the Human Appetite
Research Unit (HARU) at the University of Leeds
and the history of its development has been
recorded.
A fundamental concept is that ‘ Appetite is a
biologically driven behaviour expressed in a socio-
cultural environment’.

John Blundell
Professor of PsychoBiology, Institute of
Psychological Sciences,
Faculty of Medicine and Health, University of
Leeds,Leeds, UK.

Model of Eating Behaviour
Blundell JE et al. Appetite control: methodological
aspects of the evaluation of foods Obes Rev. 2010;
11(3): 251–270.
“Behaviour is vital for nutrition since it is the only route through which
nutrients can enter the body to exert their physiological and biochemical
actions. The variability in individual needs, choices and patterns of behaviour
reflects the essence of being human. In contrast, the environment and the
market place – driven by the demand to stimulate economic growth – deal with
people on the basis of ‘one size fits all’. This uniformity, together with
abundance (in rich countries) of food and eating opportunities, works against
the ability of people to make rational food choices based on individual
requirements.” Nutrition Bulletin, 2017;42
Procesele și recompensele hedonice sunt factori importanți pentru
deciziile noastre și sunt suficient de puternici pentru a ignora nevoile
homeostatice:

→→ trebuie să înțelegem exact ce factori conștienți și inconștienți

influențează alegerile noastre și ne subminează cele mai bune intenții

suntem departe de a fi agenți raționali

 Influiențe homeostatice si non-homeostatice in reglarea
aporturilor alimentare

Aportul alimentar este determinat de interacțiunea dintre controale homeostatice și nonhomeostatice complexe

Alonso-Alonso M, et al. Food reward system: current perspectives and future research needs, Nutrition Reviews, 2015;73(5):296–307
Foamea și sațietatea: mecanisme și ținte

Amin T., Mercer JG. Hunger and Satiety Mechanisms and Their Potential Exploitation in the Regulation of Food
Intake. Curr Obes Rep. 2016; 5:106–112
Alegerile alimentare

Popkin BM. Nutrition Transition and the Global Diabetes Epidemic. Curr Diab Rep. 2015 Sep;15(9):64.
Conceptul programării nutriționale
- Viața timpurie este o perioadă critică a plasticității dezvoltării
‘thrifty phenotype hypothesis’
Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in
England and Wales. Lancet. 1986 ;1(8489):1077-1081.
- În primul rând, a condus la creșterea țesuturilor cheie, cum ar fi
creierul în detrimentul altora, cum ar fi mușchiul scheletic și
pancreasul endocrin.
- În al doilea rând, fătul și-a programat metabolismul să fie
economisitor
Aceste modificări permanente, deși benefice în condițiile postnatale
de continuă subnutriție, devin dăunătoare în condiții de nutriție
adecvată sau supra-alimentară postnatal, ducând la dezvoltarea
bolilor mai târziu în viață
Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and
consequences. TEM 2013;889:1-11.
Cauzele și consecințele IR în programarea nutrițională

Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and consequences.
TEM 2013;889:1-11.
Relația dintre greutatea la naștere, mortalitatea
infantilă și bolile cronice ale adulților

Dover GJ. The Barker hypothesis: how pediatrians will diagnose and prevent common adult-onset
diseases. Transactions of the American Clinical and Climatological Association · 2009;120:199
 Determinantii comportamentului alimentar
• Determinantii biologici si genetici

• Determinantii mediului inconjurator si socioeconomici

• Determinantii socio-culturali

• Determinantii psihosociali si emotionali

 Determinanții biologici și genetici

• Ființa umană este omnivoră (mâncatori “generali”, “oportuniști” )

• Nu există pre-adaptări la veganism, doar preocupări ecologice, etice și de
sănătate. [Zucoloto FS Evolution of the human feeding behavior Psychology & Neuroscience, 2011, 4, 1, 131 – 141]
• Bagaj genetic care determină capacitățile senzoriale si limitele de
sensibilitate la stimulii gustativi (aprecierea gustului, aromelor, texturii,
aspectului si temperaturii alimentelor). [Rozin P, Kennel K. Acquired preferences for piquant foods
by chimpanzees. Appetite. 2007; 4:69– 77]

• Nevoile nutriționale variază după nivelul de activitate și după ciclul vieții

• Comportamentul alimentar oscilează între atracția alimentelor noi
(neofilia alimentară) si frica de acestea (neofobia alimentară)
Determinantii mediului înconjurator și socio-economici

• Omul s-a adaptat sezoanelor producției agricole, la noi moduri de

viață și de consum, imigratiei, creșterii schimburile internationale de
persoane și mărfuri (“ mondializare a gusturilor”) .[ Kempson KM, Palmer-Keenan D,
Sadani PS, Ridlen S, Scotto Rosato N. Food management practices used by people with limited resources to maintain food
sufficiency as reported by nutrition educators. J Am Diet Assoc. 2002; 102:1795–1799.]

• Abundență alimentară paradoxală față de nevoile lor energetice

diminuate datorita ameliorarii modului lor de viață [Lumeng JC, Hillman KH. Eating
in larger groups increases food consumption. Arch Dis Child. 2007; 92:384–387]

• Publicitatea
• Sustenabilitatea .[ A/RES/70/1/2015: Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable
Development]
Determinantii psihologici și emoționali

• Consecințele negative ale sensibilității la emoții și stres

• Importanța recompenselor senzoriale
• Efectul de halou datorită categorisirii binare a alimentelor (bun / rău)
• Imaginea ideală a corpului (variază în funcție de sex, clasă socială, educație,
IMC-ul rudelor)
• Influența mare a parametrilor sociali ca regulile de alimentare sau practicile
grupurilor sociale.
• Problema imaginii "mamei bune" pentru familiile sărace
• Socializarea prin accesul la articole publicate
[Guiné RPF, Ferrão AC, Correia P, Cardoso AP, Ferreira M, Duarte J. Influence of emotional determinants on the food choices
of the Portuguese. EUREKA: Social and Humanities, 2019; 5:31-44].
 Determinantii socio-culturali

• În toate civilizatiile a mânca este un act profund social si “colorat” cultural.

Fiecare grup social are propriile sale reguli “ de comensalitate” bazate pe
cultură, morală si religie. [ Haghighjan Roudsan A, Vedadhir A, Amiri P, Kalantari N, Omidyar N, Eini-Zinab H, Hani-Sadati
SM. Psycho-Socio-Cultural Determinants of Food Choice Iran J Psychitry2017;12(4):241-250 ]

• Ființa umană caută în mod natural convivialitatea [ Higgs S, Thomas J. Social influences on eating
Current Opinion in Behavioral Sciences 2016, 9:1–96 ]

• Actul de a mânca cuprinde o semnificație/ dimensiune simbolică

• Alimentația devine un limbaj în interiorul unui grup social, fiecare element este
identificabil
• obiceiurile alimentare sunt ” o provizie convenabilă și la îndemană pentru a
acoperi cea mai mare plajă de alegeri, preferințe , patternuri alimentare și
bucătării culturale specifice”. [ Eldridge J, Murcutt A. Adolescents’ Dietary Habits and Attitudes: Unpacking the
Problem of (Parental) Influence’ Health 2000; 4(1):25-49 ]
 Relația greutate corporală – statut social

Schema ipotetică a buclei de feedback pozitiv care leagă statutul social al unui organism de greutatea sa corporală. Ciclul
interior albastru prezintă elemente posibile și legături cauzale în populațiile umane. Ciclul exterior (portocaliu) ilustrează
modelul animal
Kim et al. Environmental Health 2015;14:64
CARACTERISTICI CONTEXTUALE
1. Nivel individual
Determinanti genetici si biologici
Determinanti psihosociali si
emotionali
2. Nivel socio-economic si de mediu
determinanti demografici si de
mediu
disponibilitatea resurselor
alimentare
progresul industriei agro-
alimentare
imigrare, sch.internationale
publicitate
3. Nivel socio-cultural
fc.sociali ai alimentatiei
dimensiunea simbolica
cultura, morala, religie
discurs medical
4. Nivel istoric
imagine corporala
diete “la moda”
legea etichetării alimentare
siguranta alimentara
 ECUAŢIA ISTORICĂ

Dovezi Recomandări de
ştiinţifice politică sanitară
 ECUAŢIA CRITICĂ

Dovezi Caracteristici Recomandări de

ştiinţifice contextuale politică sanitară
CARACTERISTICI CONTEXTUALE

1. Nivel individual
- Determinanti genetici si
biologici
- Determinanti
psihosociali si emotionali
CARACTERISTICI CONTEXTUALE

1. Nivel individual
2. Nivel socio-economic
si de mediu
-determinanti demografici si de
mediu
-disponibilitatea resurselor
alimentare
-progresul industriei agro-
alimentare
-imigrare, sch.internationale
-publicitate
CARACTERISTICI CONTEXTUALE

1. Nivel individual

2. Nivel socio-
economic si de mediu

3. Nivel socio-cultural
-fc.sociali ai alimentatiei
-dimensiunea simbolica
-cultura, morala, religie
-discurs medical
CARACTERISTICI CONTEXTUALE
1. Nivel individual
2. Nivel socio-economic
si de mediu

3. Nivel socio-
cultural

4. Nivel istoric
-imagine corporala
-diete “la moda”
-legea etichetării alimentare
-siguranta alimentara
 ECUAŢIA CRITICĂ

• Nivel individual
• Nivel socio-
economic şi de Ghiduri
mediu alimentare
• Nivel cultural
Medicina
bazată pe dovezi • Nivel istoric

Dovezi Caracteristici Recomandări de

ştiinţifice contextuale politică sanitară

ECUAŢIA ISTORICĂ
 ECUAŢIA CRITICĂ

Dovezi
ştiinţifice

Caracteristici Recomandări de
contextuale politică sanitară
Determinantii comportamentului alimentar

• Fiziologici
• Senzoriali
• Psihologici
• Sociali
• De mediu
• Legat de calitatea alimentului
• Legat de accesibilitate
• Economic
• Legat de evaluarea riscului
Determinantii comportamentului alimentar
• Reglementarea fiziologică precisă,
natural
• Fiziologici • Compensarea asimetrică între mese
• Senzoriali • Reglarea bazata pe volum și cantitatea
energiei
• Psihologici • Modificarea semnalării nutrienților cu
vârsta și dietele extreme
• Sociali
• Reglementări mai puțin eficiente privind
• De mediu lichidele
• Legat de calitatea alimentului • Importanța recompenselor senzoriale
(palatabilitate)
• Legat de accesibilitate • Posibilelor mecanisme de dependență
pentru zahar
• Economic
• Rolul expunerii timpurii la diferite gusturi
• Legat de evaluarea riscului in dezvoltarea neofobiei și al varietății
dietei
Determinantii comportamentului alimentar

• Efectul negativ al perturbării în

timpul mese (zgomot, lumina
• Fiziologici ...)
• Senzoriali • Efectele nutrienților (ca
• Psihologici proteine) asupra sațietății,
fibrele și densitatea energetică,
• Sociali arome…..
• De mediu • Accesibilitatea la alimente cu
densitate energetică mare sau
• Legat de calitatea alimentului mică
• Legat de accesibilitate - acasă
• Economic - la școală
• Legat de evaluarea riscului - distanța de școală a fast-food-
urilor
Determinantii comportamentului alimentar
• Consecințele negative ale
sensibilității la emoții și stres
• Fiziologici • Efectul de halou datorită
categorisirii binare a
• Senzoriali alimentelor (bun / rău)
• Psihologici • Imaginea ideală a corpului
variază în funcție de sex, clasă
• Sociali socială, educație, IMC-ul
rudelor
• De mediu
• Influența mare a parametrilor
• Legat de calitatea alimentului sociali ca regulile de alimentare
• Legat de accesibilitate sau practicile grupurilor sociale.
• Problema imaginii "mamei
• Economic bune" pentru familiile sărace
• Legat de evaluarea riscului • Socializarea prin accesul la
articole publicate
Determinantii comportamentului alimentar
• Comportamentul este mai bine
explicat prin "costul total"
• Fiziologici • Taxele modifică alegerile, cu
efect de prag
• Senzoriali
• Taxele sporesc discrepanțele
• Psihologici funcție de venituri
• Sociali • Posibile efecte negative
• De mediu indirecte prin calitate/preț
• Cumpărarea tichetelor modifică
• Legat de calitatea alimentului comportamentul
• Legat de accesibilitate • Reacția la crizele alimentare
• Economic este destul de rațională și
previzibilă
• Legat de evaluarea riscului • Beneficiile adesea maschează
riscurile (ω-3 și Hg în ton)
 Homeostazie

• din limba greacă, hómoios = aceeași și stásis = stare

• homeostazia reprezintă proprietatea unui sistem de a menține un echilibru
static al condițiilor inițiale,
Claude Bernard
1813 - 1878 • în biologie homeostazia este proprietatea unui organism de a menține, în
limite foarte apropiate, constantele mediului său intern
• Walter B. Cannon în anul 1932 în cartea The Wisdom of the Body,
• homeostaziei este esențială pentru toate organismele vii care necesită un
mediu intern stabil.
Homeostazia și mecanismele de reglare a greutății
Semnale periferice de săturare

Acomodarea gastrică păstrează o percepție normală de întindere până când mecanoreceptorii percep distensia
gastrică, iar nervul vag transmite semnalul către nucleul tractului solitar. Colecistochinina ajunge și în sistemul
nervos central prin circulație.
Cifuentes L, Acosta A. Homeostatic regulation of food intake.
Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2022;46:101794
Semnale periferice pentru sațietate

Nervul vag reglează golirea gastrică (GE) prin circuitele vagale inhibitoare și excitatoare. CCK și GLP-1
modulează GE, de asemenea, prin procesul cunoscut sub numele de “frână” ileală. Leptina, PYY și GLP-1
reglează activarea centrală prin reglarea endocrină și stimularea prin nervul vag.

Cifuentes L, Acosta A. Homeostatic regulation of food intake.

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2022;46:101794
Reglarea centrală a aporturilor alimentare.

Semnalele de săturare și de sațietate de la periferie stimulează neuronii pro-opiomelanocortin și transcriptul legat de cocaină și amfetamine
(POMC/CART) din nucleul arcuat al hipotalamusului. Acești neuroni eliberează aMSH, care activează receptorul 4 de melanocortină (MC4R) în
nucleul paraventricular (PVN). PVN transmite semnalul către trunchiul cerebral, cortex și ganglioni bazali pentru a opri aportul de alimente.
Săturarea și sațietatea inhibă, de asemenea, neuronii Agouti-related peptide (AgRP) din nucleul arcuat al hipotalamusului. Activarea neuronilor
AgRP are ca rezultat eliberarea de GABA și neuropeptidă Y (NPY). Eliberarea de GABA și NPY inhibă MC4R, ducând la inițierea mesei.

Cifuentes L, Acosta A. Homeostatic regulation of food intake.

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2022;46:101794
Interacțiunea sistemelor homeostatice și hedonice în reglarea
consumului de alimente.

Hwalla N, Jaafar Z. Dietary Management of Obesity: A Review of the Evidence

Schema simplificată care arată modul în care mediul obezogen poate afecta procesarea
neuronală la nivelul hipotalamusului și al circuitelor de recompensă corticolimbice pentru a
promova ingerarea excesivă a alimentelor gustoase, bogate în energie.

ANS, autonomic nervous system;

CART, cocaine-amphetamine-regulated transcript;
GABA, γ-aminobutyric acid;
HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal;
POMC, proopiomelanocortin.

Berthoud H-R, Seeley RJ, Roberts SB. Physiology of Energy Intake in the Weight-Reduced State. Obesity 2021; 29: S25-S30
Modelul feedback-ului negativ pentru reglarea greutății corporale
În acest model, semnalele periferice de la
depozitele de energie (țesut adipos, mușchi și
ficat), precum și semnalele hormonale și
gastrointestinale acționează asupra controlorilor
centrali din creier, indicând starea mediului
extern și intern în legătură cu alimentele,
metabolismul. rata și comportamentele de
activitate. La rândul lor, controlorii centrali
integrează aceste semnale și transduc aceste
mesaje în semnale eferente care guvernează
căutarea comportamentală pentru achiziția
alimentelor, precum și modulează depunerea
ulterioară a acestuia în compartimentele de
stocare a energiei, cum ar fi țesutul adipos,
ficatul și mușchii. Semnalele aferente,
semnalele eferente și controlorii centrali pot fi
toate influențate de structura genetică a unui
organism, de unde variabilitatea inter-
individuală a modificării greutății ca răspuns la
un echilibru energetic perturbat. Ravussin E. Cellular sensors of feast and famine. J Clin Invest. 2002;109(12):1537-1540
Integrarea controalelor homeostatice și hedonice clasice ale
aportului alimentar și echilibrului energetic
Rolul potențial al hipotalamusului bazomedial și al
sistemului dopaminergic mezolimbic în integrarea
controalelor homeostatice și hedonice clasice ale
aportului alimentar și echilibrului energetic. Neuronii
AGRP și POMC sunt cheie în detectarea stării
nutriționale (săgeți și casete albastre) și orchestrarea
răspunsurilor anabolice și catabolice adaptive prin
acțiuni comportamentale, autonome și endocrine
(săgeți violete). În special, deficiența de nutrienți
determină activitatea neuronilor AGRP și, la rândul
său, sistemul de recompensă cu dopamină
mezolimbică pentru a produce o „dorință” susținută
de hrană. Factorii de mediu au acces atât la neuronii
AGRP, cât și la sistemul dopaminergic mezolimbic
prin canale senzoriale și recompensă condiționată și
așteptări energetice (casete și săgeți roșii). Emitem
ipoteza că presiunea mediului sporită de
disponibilitatea ușoară, palatabilitatea, așteptarea de
recompensă condiționată și alți factori stimulează și
mai mult calea AGRP-dopamină, astfel încât este
activă chiar și în absența unui deficit metabolic.

Berthoud H-R, Morrison CD, Münzberg H. The obesity epidemic in the face of homeostatic body weight regulation:
What went wrong and how can it be fixed? Physiology & Behavior 2020;222:112959
 Potențial efect al genelor si mediului asupra greutății
Această figură ilustrează efectul potențial al
genelor și al mediului asupra adipozității, evaluat
prin indicele de masă corporală (IMC). Unele
dintre conceptele descrise în această figură au fost
propuse de Bouchard. Mediul nostru a evoluat în
ultimul secol de la un mediu „tradițional” la un nou
mediu „occidental”. În partea stângă a figurii este
prezentat mediul „tradițional” în care hrana era
destul de rară și cheltuielile energetice erau mari, în
principal legate de activitatea fizică ocupațională.
Un astfel de mediu duce la comportamente
„leptogenice” în care variabilitatea IMC va depinde
de tendința genetică la creșterea în greutate a
indivizilor. În partea dreaptă a figurii, mediul
„social” și „construit” modern, mai recent, duce la
comportamente obezogene caracterizate de o
mulțime de alimente ieftine cu densitate calorică
ridicată și puțină nevoie de activitate fizică. În mod
similar, variabilitatea IMC va depinde, de
asemenea, de tendința genetică la creșterea în
greutate a indivizilor. În comparație cu mediul
„obesogen”, distribuția IMC va avea o medie mai
mare și o abatere standard mai mare decât cea din
mediul „leptogen”.
Galgani J, Ravussin E. Energy metabolism, fuel selection and body weight regulation
Int J Obes (Lond). 2008; 32(Suppl 7): S109–S119
 Modelul lipostatic de reglare a grăsimii corporale

În acest model, țesutul adipos produce un semnal (în general presupus că include leptina) care este transmis creierului, unde este comparat cu o țintă (punctul
de referință al sistemului) (A). Discrepanțele dintre nivelul semnalului și țintă sunt traduse în efecte asupra consumului de energie și a aportului de energie
pentru a egaliza discrepanța și a menține homeostazia. Adică, dacă semnalul este prea mare (ca în B, unde grăsimea corporală este peste nivelul țintă),
cheltuielile sunt crescute și aportul a scăzut până când grăsimea scade și semnalul și ținta sunt readuse la linie. În schimb, dacă semnalul este scăzut în raport
cu ținta (ca în C,în cazul în care individul este prea slab, așa cum este determinat de punctul de referință), aportul este crescut și cheltuielile sunt reduse pentru
a conduce subiectul într-o energie pozitivă, rezultând o creștere a grăsimii și readucerea în linie a țintei și a semnalului.

Speakman JR, et al. Set points, settling points and some alternative models: theoretical options to understand how
genes and environments combine to regulate body adiposity. Disease Models & Mechanisms 2011;4:733-745
Un model de prag pentru acțiunea leptinei.

Există răspunsuri similare la scăderea leptinei dincolo de „pragurile” individualizate. Aceste praguri sunt mai mici la
indivizii care nu au avut niciodată obezitate decât la cei cu obezitate. Un individ cu greutate redusă, cu obezitate, poate
invoca astfel o opoziție metabolică și comportamentală puternică față de pierderea susținută în greutate la niveluri de
depozite de energie și leptina care nu ar invoca aceste modificări la o persoană care nu a avut niciodată obezitate.

Aronne LJ, Hall KD, Jakicic JM, Leibel RL, Lowe MR, Rosenbaum M, Klein S. Describing the Weight-Reduced State:
Physiology, Behavior, and Interventions. Obesity 2021; 29: S9-S24.
 Mecanismele moleculare propuse care stau la baza rezistenței
hipotalamice la leptina în obezitate.

ER endoplasmic reticulum,
SOCS3 signaling inhibitor suppressor of cytokine signaling-3,
PTP1B protein tyrosine phosphatase 1B,
IKKb IjB kinase complex b,
NFjB nuclear factor kappa–B
Jung CH, Kim M-S. Molecular mechanisms of central leptin resistance in obesity
Arch. Pharm. Res. (2013) 36:201–207
 Ipoteza genotipului econom
„Genotipul econom a oferit un avantaj de supraviețuire persoanelor
dintre vânătorii-culegători și din societățile agricole timpurii care au
fost supuse unor perioade de dificultăți nutriționale (foamete). Acei
indivizi care aveau predispoziția genetică de a conserva energia au
supraviețuit și mai târziu au procreat. În perioadele de abundență
(mâncare), ei au tendința de a deveni obezi și, ulterior, prezintă un
James W. Neel 1915-2000
risc mai mare de diabet.”

Neel JV, Weder AB, Julius S. Type II Diabetes, Essential Hypertension, and Obesity as "Syndromes of Impaired Genetic Homeostasis":
The "Thrifty Genotype" Hypothesis Enters the 21st Century. Perspectives in Biology and Medicine 1998;42(1):44-74
Evolutia indienilor Pima
Obezitate - Diabet zaharat

Indienii Pima
 Ipoteza fenotipului econom (conceptul programarii nutritionale)

David Barker 1938-2013

Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull. 2001;60:5-20.
Conceptul programării nutriționale
- Viața timpurie este o perioadă critică a plasticității dezvoltării
‘thrifty phenotype hypothesis’
Barker DJ, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in
England and Wales. Lancet. 1986 ;1(8489):1077-1081.
- În primul rând, a condus la creșterea țesuturilor cheie, cum ar fi
creierul în detrimentul altora, cum ar fi mușchiul scheletic și
pancreasul endocrin.
- În al doilea rând, fătul și-a programat metabolismul să fie
economisitor
Aceste modificări permanente, deși benefice în condițiile postnatale
de continuă subnutriție, devin dăunătoare în condiții de nutriție
adecvată sau supra-alimentară postnatal, ducând la dezvoltarea
bolilor mai târziu în viață
Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and
consequences. TEM 2013;889:1-11.
Cauzele și consecințele IR în programarea nutrițională

Duque-Guimaraes DE, Ozanne SE. Nutritional programming of insulin resistance: causes and consequences.
TEM 2013;889:1-11.
Relația dintre greutatea la naștere, mortalitatea
infantilă și bolile cronice ale adulților

Dover GJ. The Barker hypothesis: how pediatrians will diagnose and prevent common adult-onset
diseases. Transactions of the American Clinical and Climatological Association · 2009;120:199
Speakman ‘predation release’ hypothesis.

Hominizii timpurii ar fi fost supuși unei selecții stabilizatoare pentru

grăsimea corporală, obezitatea fiind selectată de riscul de pradă. În
urmă cu aproximativ două milioane de ani, “prădarea” a fost eliminată
ca factor semnificativ prin dezvoltarea comportamentului social, a
armelor și a focului. Absența acestui act (al vânării si mâncării pradei) a
dus la o schimbare a distribuției in populație a grăsimii corporale din
cauza mutațiilor aleatorii /a derivei. Deoarece această nouă ipoteză
implică o miscare/ tendință aleatorie, mai degrabă decât selecția
dirijată, explică de ce, chiar și în societatea occidentală, majoritatea
oamenilor nu sunt obezi.
 Modelul punctului dublu de intervenție.
Acest model este ilustrat aici prin modificări ale greutății
corporale în timp. Greutatea corporală variază în funcție de
direcția predominantă a presiunilor din mediu. În perioada A,
aceste presiuni favorizează în mare măsură pierderea în greutate,
iar greutatea corporală sau adipozitatea scade. În perioada B,
acești factori favorizează în mare măsură creșterea în greutate și
creșterea masei corporale. În aceste momente, greutatea este în
mare măsură dictată de factorii de mediu. Cu toate acestea, la C,
presiunea de a crește în greutate a dus la creșterea greutății până
la punctul de intervenție superior. Rezistenta la creșterea
suplimentară în greutate este dată de factori fiziologici (genetici)
(reprezentați cu săgeata neagră). Greutatea rămâne așadar în
echilibru: scăderile sunt prevenite de presiunile ascendente ale
mediului, iar creșterile sunt prevenite de factori fiziologici.
Greutatea va începe să scadă din nou (D) abia atunci când
presiunea mediului pentru creșterea greutății este inversată (sau
începe o intervenție). În orice situație în care există o presiune
constantă a mediului care favorizează creșterea în greutate,
indivizii vor crește până la punctele lor superioare de intervenție,
care variază de la indivizi și se presupune că sunt determinate
genetic. (În mod similar, pierderea în greutate devine rezistentă
la punctul inferior de intervenție de către alte mecanisme
fiziologice neilustrate aici.) Acest model combină, de asemenea,
ideile de puncte de stabilire și factori necompensați, care domină
între punctele de intervenție, și controale de feedback fiziologic
care operează atunci când sunt atinse punctele de intervenţie Speakman JR, et al. Set points, settling points and some alternative models: theoretical options to understand how
genes and environments combine to regulate body adiposity. Disease Models & Mechanisms 2011;4:733-745
O hartă tematică care evidențiază forțele biologice, de mediu și culturale care pot explica distribuția modernă a variantelor genetice
care predispun la obezitate și denutritie în populațiile umane
Qasim A, et al. On the origin of obesity: identifying the biological, environmental and cultural drivers of genetic risk among human . Obesity Reviews 2017
Cheltuiala de energie funcție de greutate
 În timpul unei perioade de creștere în greutate, cheltuiala totală de
energie (TEE) a subiecților crește până când atinge nivelul de aport
energetic

A: model schematic de compoziție a creșterii în greutate pe o perioadă de 48 de luni care ilustrează faza dinamică a creșterii în greutate la
un individ obez. Creșterea relativă a masei corporale slabe și a masei de grăsime a fost calculată din compoziția medie a creșterii în
greutate, adică 75% masa grăsime, 25% masa corporală slabă. B: model schematic de creștere a cheltuielilor totale de energie care
însoțește creșterea în greutate atunci când aportul de energie este crescut în mod cronic. În acest model, greutatea corporală atinge o nouă
stare de echilibru (A) după 48 de luni de aport excesiv de energie atunci când cheltuiala energetică atinge nivelul de aport de energie.

Jéquier E, Tappy L. Regulation of Body Weight in Humans. Physiol. Rev.1999ș 79: 451–480
 Simulări cu modele matematice ale modificărilor medii în
compoziția corpului și dinamica echilibrului energetic

A B C

Simulări cu modele matematice ale modificărilor medii ale compoziției corporale și ale dinamicii echilibrului energetic la 35 de bărbați supraponderali (IMC
mediu=26 kg/m2) cu vârsta medie de 40,5 ani care participă la o intervenție de 2 ani menită să reducă aportul de energie cu 25% ( 22). (A) Datele privind greutatea
corporală (•) și grăsimea corporală (∆) împreună cu simulări de model (curbe) care arată pierderile rapide urmate de un platou la 12 luni. (B) Datele medii pentru
modificările consumului de energie (○) și aportului (▫), împreună cu barele de eroare reprezentând erori standard, au fost reprezentate grafic împreună cu simulările
modelului medii (curbe) care arată scăderi rapide și timpurii atât ale cheltuielilor de energie, cât și ale aportului, urmate de o creștere exponențială progresivă a
aportului pentru a echilibra în cele din urmă cheltuielile la 12 luni. (C) Creșterile estimate de model ale apetitului (curba întreruptă) au fost calculate presupunând că,
pentru fiecare kilogram de greutate pierdută, apetitul a crescut peste valoarea inițială cu 95 kcal/zi. În urma reducerii inițiale a aportului de energie, creșterea sa
exponențială ulterioară față de linia de bază (curba albastră solidă) a fost un răspuns așteptat al unui efort persistent și aproximativ constant de a adera la intervenția
prescrisă a dietei, cuantificată prin diferența dintre apetitul întrerupt și curbele solide de aport. .

Aronne LJ, et al.. Describing the Weight-Reduced State: Physiology, Behavior, and Interventions. Obesity 2021; 29: S9-24.
Obezitatea metabolică și hedonică în raport cu mecanismele lor
de creștere în greutate

Sistemul homeostatic de reglare a greutății, situat în

principal în hipotalamus și trunchi cerebral, asigură
reglarea greutății în jurul unui punct de referință al
greutății corporale. Abaterea greutății corporale de la
acest punct de referință determină o creștere sau o
scădere compensatorie a aportului alimentar (cumulat
pe o perioadă lungă de timp) și a cheltuielilor de
energie (atât în ​repaus, cât și fără repaus) într-o direcție
opusă pentru a restabili valoarea de referință anterioară
a greutății corporale. Obezitatea rezultă dintr-o creștere
a punctului de referință metabolic care este
caracterizată printr-o greutate corporală crescută care
este apărată metabolic la fel cum greutatea corporală
normală este apărată la punctul său de referință; numim
un punct de referință ridicat al greutății corporale
„obezitate metabolică”. Mâncarea hedonică este
guvernată de sistemul de recompense pentru a satisface
nevoia de plăcere și este non-homeostatică în ceea ce
privește echilibrul energetic. Disfuncția sistemului de
recompensă poate duce la supraalimentarea hedonică la
indivizii susceptibili în fața semnalelor metabolice care
indică un surplus de energie, ceea ce duce la creșterea
susținută în greutate peste greutatea punctului de
referință metabolic; numim această formă de obezitate
„obezitate hedonică”.
Yu Y-H, et al. Metabolic vs. hedonic obesity: a conceptual distinction and its clinical implications.
Obesity reviews 2015;16: 234–247
 Modele de reglare a greutății corporale și a grăsimii

(A) modelul clasic al punctului de referință în care
măsurile compensatorii răspund de îndată ce masa
corporală sau grăsimea corporală crește peste sau
scade sub punctul de referință al sistemului.
(B) nu are un punct de referință, ci niveluri de intervenție
superioare și inferioare. Masa corporală variază la
întâmplare/ sub influențe ale mediului, între aceste limite
de intervenție, iar mecanismele de compensare fiziologică
sunt declanșate doar când masa / grăsimea variază dincolo
de nivelurile de intervenție.
Greutatea corporală

Choi HJ. Biological mechanisms and clinical application

Bilanțul energetic al corpului și reglarea acestuia în funcție de
modelul punctului de referință (set point model).

A) Echilibrul dintre aportul de energie și cheltuiala energetică. Excesul de energie este stocat în primul rând în
țesutul adipos alb provocând excesul de greutate și obezitate; (B) Modelul de referință pentru reglarea greutății
corporale reprezintă un model în buclă închisă în care cantitatea controlată poate fi greutatea corporală, masa de
grăsime sau masa fară grăsime (stânga), care trimite un semnal către sistemul de control central (dreapta). La
rândul său, sistemul de control central stabilește greutatea corporală și compoziția corpului
Keijer J, Hoevenaars FPM, Nieuwenhuizen A, van Schothorst EM. Nutrigenomics of Body Weight Regulation:
A Rationale for Careful Dissection of Individual Contributors. Nutrients 2014; 6: 4531-4551
 Reglarea greutății corporale după modelul punctului de ajustare
(settling point model).
(A) Modelul punctului de stabilitate se bazează pe
un echilibru natural. De exemplu, un rezervor/ lac,
va afișa un volum total de apă reglabil. Datorită
afluxului suplimentar de apă, nivelul apei crește
până când scurgerea apei este egală cu aportul de
apă. Pe lângă cantitatea de ploaie, volumul lacului
este determinat de mărimea lacului și de mărimea
debitului. Modificările pot fi tamponate, de
exemplu, de zonele de preaplin. (B) Schema
panoului a tradus în reglarea greutății corporale.
Ploaia este tradusă în aport de energie. Lacul
reprezintă depozitele de energie ale corpului, iar
fluxul de ieșire reprezintă cheltuielile de energie.
Adâncimea la ieșire reprezintă punctul de stabilitate.
Zonele de preaplin reprezintă rezistență la pierderea
în greutate. Constituția individului, determinată de
factorii genetici și epigenetici, determină tendința de
a deveni supraponderal, în timp ce factorii care
contribuie la stilul de viață, cum ar fi
disponibilitatea alimentelor, densitatea energetică și
palatabilitatea, precum și activitatea fizică,
determină variabilitatea stocării energiei. Împreună, Keijer J, Hoevenaars FPM, Nieuwenhuizen A, van Schothorst EM. Nutrigenomics of Body Weight Regulation:
acestea determină valoarea punctului de stabilire. A Rationale for Careful Dissection of Individual Contributors. Nutrients 2014; 6: 4531-4551
 Modelul general al reglării aporturilor alimentare

În model, aportul (I) este controlat de două seturi de factori, etichetați ca factori necompensați (Ui; în primul rând de mediu) și compensați
(Ci; în primul rând fiziologici). O diferență cheie între aceste tipuri de factori este că factorii compensați au bucle de feedback negativ cu
aportul, afectând și fiind afectați simultan de aport, în timp ce factorii necompensați afectează aportul, dar nu sunt afectați de aport.
Moștenirea afectează sistemul prin determinarea: nivelul preferat pentru aport și factorii compensați și necompensați; nivelul de impact al
factorilor compensați (WCi) și necompensați (WUi) asupra aportului; și, de asemenea, nivelul de impact al aportului minus cheltuielile (I–E)
asupra factorilor compensați (adică WFi; factorul de ponderare). Modelul combină conceptele de feedback negativ inerente modelului
punctului de referință și factorilor necompensați inerenți modelului punctului de stabilire.

Speakman JR, et al. Set points, settling points and some alternative models: theoretical options to understand how
genes and environments combine to regulate body adiposity. Disease Models & Mechanisms 2011;4:733-745
Nutriția în controlul ponderal
Evaluarea nutrițională
(⊂ comportamentul alimentar)
 Nutrition Care Process and model.

Cei patru pași distincti, dar

interconectați ai procesului (și
modelului) de îngrijire nutrițională:

1. Evaluarea nutrițională
2. Diagnosticul nutrițional
3. Intervenția nutrițională
4. Monitorizarea &evaluarea
nutrițională
Principiile evaluării
• Se utilizează numai instrumente și proceduri de evaluare fiabile; cu
alte cuvinte, numai instrumente de evaluare care oferă informații
fiabile și consecvente.

• Se utilizeaza numai proceduri și instrumente de evaluare care s-au

dovedit a fi valabile în scopul specific pentru care sunt utilizate.

• Se utilizează instrumente de evaluare adecvate pentru populația țintă.

Analiza compoziției corporale vs Evaluarea greutății
corporale
Avantaje
• Evaluarea „directă” a grăsimii corporale
- supraponderal (mai mult muschi sau mai multă grăsime)
- depozite inadecvate la pacienti
• Monitorizarea modificărilor
- calitatea pierderii în greutate
- efectul terapiei medicale
Dezavantaje
• bază de date relativ limitată
• toate metodele de teren sunt estimări (alegerea greșită a metodei sau erori de tehnică)
• înțelegere limitată de către clienți
Compoziția corporală
• Datele de compoziție corporală sunt utilizate pentru a evalua starea nutrițională, creșterea și
dezvoltarea, homeostazia apei și stările specifice de boală.
• Compoziția corpului uman este studiată la nivel atomic, molecular, celular, tisular și al
întregului corp. Nivelurile sunt interconectate
• Un corp uman cu „greutate normală” este format din aproximativ 98% oxigen, carbon,
hidrogen, azot și calciu; din 60–70% apă, 10–32% grăsimi (în funcție de sex), 10–15%
proteine ​și 3–5% minerale
• Variația în compoziția corporală între indivizi este mare, în principal din cauza variațiilor în
masa de grăsime. Variațiile în masa fără grăsimi sunt mai mici
• Sunt disponibile mai multe tehnici directe, indirecte și dublu indirecte pentru măsurarea
compoziției corporale, fiecare având propriile avantaje și dezavantaje distincte
• Alegerea metodei va fi influențată de disponibilitatea instrumentelor, gradul invaziv și
pericolul radiațiilor pentru subiecți, prețul, precizia cerută și obiectivele aplicației
• Interpretarea și aplicarea datelor din măsurătorile compoziției corporale trebuie efectuate cu
grijă și trebuie să țină cont de limitările metodei utilizate, de vârstă, sex și grup etnic.
Compoziția corporală
Conținutul de apă din organism variază
în funcție de vârstă. La un făt,
conținutul de apă scade lent de la mai
mult de 90% după concepție la
aproximativ 80% înainte de naștere la
7 luni de gestație. Un nou-născut are
aproximativ 70% apă corporală, ceea
ce reprezintă aproximativ 82% din
masa fără grăsimi. Această valoare
scade încet până la 72% din masa fără
grăsimi până când organismul este
matur chimic la vârsta de 15-18 ani. În
general, bărbații au mai multă apă
corporală (în raport cu greutatea
corporală) decât femeile, deoarece
conținutul lor de grăsime corporală
este mai mic.
Compoziția corporală normală
Modele de compoziție corporală în două-, trei- sau patru
compartimente
Modele ale compoziției corporale

• Modele cu două compartimente:

- masa grasă și masa fără grăsime sau
- masa grasă și masa corporală slabă (LBM* care
include și membrane celulare)
• Metode de evaluare folosind acest model:
- grosimea pliurilor cutanate
- hidrodensitometrie
- impedanța bioelectrică

LBM* = lean body mass

Modele ale compoziției corporale

• Modelul cu patru compartimente :

- apă, proteine, grăsimi și minerale

• Metode de evaluare folosind acest model :

- diluarea izotopilor
- DEXA (dual emmision x-ray absorptiometry)
- tomografie computerizată (CT)
Grosimea pliurilor cutanate
• Măsoară grosimea dublă a pielii și a grăsimii subcutanate
- grosimea pielii este neglijabilă
- pornește de la premiza că poate estima și
grăsimea non-subcutanată

• Avantajele metodei:
- ieftină
- rapidă
- portabilă
- beneficiază de baza mare de date
Modelul compoziţiei corporale multicompartimental
(general)*
Compoziția corporală la nivel atomic al unui bărbat de
70 kg
Compoziția corporală la nivel atomic

• Multe elemente chimice (atomi) se găsesc în corpul uman, dar cele șase
elemente oxigen, carbon, hidrogen, azot, calciu și fosfor sunt cele mai
abundente și împreună reprezintă mai mult de 98% din greutatea corporală
• Cele mai comune 11 elemente reprezintă 99,5% din compoziția corpului atomic.
• Această informație a fost inițial bazată pe analiza chimică a carcaselor, dar
astăzi cele mai multe informații pot fi obținute și prin analiza de activare a
neutronilor in vivo (IVNAA). Analiza chimică clasică a cadavrelor, realizată în
principal în anii 1940, încă sta la baza multor tehnici in vivo care sunt utilizate
pentru a evalua compoziția corporală.
Compoziția corporală la nivel molecular al unui bărbat
de 70 kg
Compoziția corporală la nivel molecular
• Elementele chimice din corpul uman sunt legate în molecule și, în termeni foarte globali,
principalele compartimente sunt apa, lipidele, proteinele, mineralele și carbohidrații.
• Cantitatea totală de apă din organism este mare și, în funcție de conținutul de grăsime
corporală, poate ajunge până la 60-70% din greutatea corporală totală. Apa totală a corpului
poate fi împărțită în apă intracelulară și apă extracelulară, iar raportul dintre cele două este un
parametru important de sănătate care este perturbat în multe boli.
• Lipidele apar în corpul uman sub diferite forme. Lipidele structurale esențiale, cum ar fi
fosfolipidele (membranele celulare) și sfingomielina (sistemul nervos) formează doar o mică
parte din totalul lipidelor din organism. Lipidele neesențiale, mai ales trigliceridele sau
triacilglicerolul (grăsimile), sunt cele mai abundente. Sunt depozitul de energie al corpului
uman adult, izolează împotriva frigului, protejează organele vitale împotriva deteriorării
mecanice și, într-o anumită măsură, îmbunătățesc aspectul corpului.
• La un adult sănătos cu „greutate normală”, cantitatea de grăsime corporală variază între 10% și
24% la bărbați și între 15% și 32% la femei. În cazul obezității severe, grăsimea corporală
poate ajunge la 60-70% din greutatea corporală.
Compoziția corporală la nivel molecular

• Proteinele corporale variază între 10% și 15%. Cantitatea de proteine este mai
mare la bărbați decât la femei, deoarece bărbații au în general mai mulți mușchi.
Nu există stocare de proteine ​în organism și, în general, pierderea de
proteine ​coincide cu o pierdere a funcționalității, având în vedere conținutul
ridicat de proteine ​și ratele ridicate de turnover proteic în organele vitale.
• Cantitatea de minerale din organism variaza intre 3% si 5%, din nou dependentă
de grăsimea corporală. Calciul și fosforul sunt cele două minerale principale. Se
găsesc în principal în oase.
• Carbohidrații se găsesc în organism sub formă de glucoză (zahărul din sânge) și
glicogen, un polizaharid în celulele musculare și hepatice care servește ca un
depozit de energie pe termen scurt. Cantitatea de carbohidrați din organism
depășește rar 500 g.
Compoziția corporală la nivel celular
• La nivel celular, compoziția corpului poate fi descrisă în termeni de masă celulară
corporală, fluide extracelulare și solide extracelulare.
• Masa celulară a corpului include celulele cu tot conținutul lor, cum ar fi apa,
proteinele și mineralele.
• Lichidul extracelular conține aproximativ 95% apă, care este plasmă în spațiul
intravascular și lichid interstițial în spațiul extravascular.
• Solidele extracelulare sunt în principal proteine (de exemplu, colagen) și minerale
(minerale osoase și minerale solubile în lichidul extracelular).
• Compoziția corpului la nivel celular nu este ușor de măsurat, din cauza naturii sale
complexe. Metoda 40K poate fi utilizată pentru a evalua masa celulelor corporale și
unele tehnici de diluare, de exemplu diluarea cu bromură, pot fi utilizate pentru a
evalua apa extracelulară.
Compoziția corporală la nivel tisular al unui bărbat de
70 kg
Compoziția corporală la nivel tisular

• Celulele cu funcții egale formează țesuturi, inclusiv țesut muscular, conjunctiv,

epitelial și nervos. Oasele sunt țesut conjunctiv și constau în principal din
hidroxiapatită, [Ca3(PO4)2]Ca(OH)2 , așezată într-o matrice proteică.
• Un model destul de simplu de compoziție corporală la nivel de țesut ar fi:
Greutatea corporală = țesut adipos + mușchi scheletic + os + organe + reziduuri
• Câteva dintre aceste componente pot fi acum măsurate cu tomografie computerizată
(CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) pentru țesutul
adipos; excreția creatininei sau excreția N-metil-histidinei în urină de 24 de ore
pentru mușchiul scheletic; absorptiometrie cu raze X cu energie duală (DXA) pentru
oase; și RMN sau ultrasunete pentru organe.
Metode folosite pentru a determina compoziția
corporală

IVNAA, analiza activării neutronilor in vivo; DXA, absorbție cu raze X cu energie duală;
CT, tomografie computerizată; RMN, imagistica prin rezonanță magnetică.
Compoziția corporală și măsurătorile antropometrice
folosite în evaluarea nutrițională
Procentul de masă grasă rezultat din suma celor 4 pliuri (biceps,
triceps, subscapular, suprailiac) la bărbați și femei de diverse vârste

după Durnin & Womersley (1974)

 Densitometrie
• Metoda densitometrică presupune corpul format din două componente, o masă de grăsime, toată grăsimea
„chimică”, și masa fără grăsime FFM, care constă din oase, mușchi, apă și organe. Din punct de vedere chimic,
FFM constă din apă, minerale, proteine ​și o cantitate mică de carbohidrați, ultimul fiind adesea neglijat.
• Densitatea masei de grăsime este de 0,9 kg/l și, din datele analizei carcasei, densitatea FFM poate fi calculată ca
1,1 kg/l, în funcție de cantitatea relativă de minerale, proteine ​și apă din FFM. Densitatea corpului total depinde
de raportul dintre masa de grăsime și FFM. Odată ce densitatea corpului a fost determinată, procentul de
grăsime din organism (BF%) poate fi calculat prin formula lui Siri : BF% = (495/densitate corporală) – 450
• Densitatea corpului poate fi determinată prin mai multe tehnici, cea mai veche și poate cea mai precisă fiind
cântărirea sub apă. La cântărirea subacvatică, greutatea subiectului este mai întâi măsurată în aer și apoi în timp
ce este complet scufundat în apă. Diferența dintre greutatea în aer și greutatea sub apă este forța ascendentă, care
echivalează cu greutatea apei deplasate (legea lui Arhimede), de la care, după corectarea temperaturii (densității)
apei, volumul de apă deplasat (volumul corporal) poate fi calculat. Tehnica dă rezultate reproductibile. Se
presupune că eroarea absolută în grăsimea corporală determinată este de maxim 3% din BF%.
• O metodă de deplasare a aerului este disponibilă comercial din 1995. Această metodă măsoară volumul corpului
după plasarea subiectului într-o cameră mică, etanșă și creșterea presiunii prin adăugarea unei cantități
cunoscute de aer în cameră. Legea lui Boyle Gay-Lussac permite calcularea volumului corporal. Cercetările de
până acum au arătat, în general, un acord bun între cântărirea subacvatică și deplasarea aerului. Deplasarea
aerului este mai bine acceptată de către voluntari, dar unii întâmpină dificultăți din cauza modelului de respirație
care trebuie urmat sau din cauza claustrofobiei.
Hidrodensitometrie
• Densitate = greutate corporală/volum corporal
• Cum se estimează volumul corpului?
- Principiile lui Arhimede: volumul obiectului scufundat = volumul de apă
deplasat
- greutate în aer - greutate sub apă = greutatea apei dislocată
Greutate de apă dislocată = volumul corpului (BV)
- greutatea apei deplasată = greutatea în aer - greutatea sub apă (weight
underwater)
BV = BW-UB
- pentru a calcula densitatea corpului
BD = BW / BV
calculați %BF din BD
Cântărire hidrostatică

Holmes CJ, Racette SB. The Utility of Body Composition Assessment in Nutrition and Clinical Practice:
An Overview of Current Methodology. Nutrients 2021, 13, 2493.
 Pletismografia întregului corp

• Măsoară volumul corpului prin deplasarea

aerului
• măsoară de fapt schimbările de presiune prin
injectarea unui volum cunoscut de aer în camera
închisă
• volumul mare al corpului deplasează volumul de
aer din cameră și are ca rezultat o creștere mai
mare a presiunii odată cu injectarea unui volum
cunoscut de aer.
Air Displacement Plethysmography (ADP)

(BOD POD)
Imagini în secțiune transversală de la (a) braț, (b) trunchi (nivel
L4-L5), (c) jumătatea coapsei și (d) jumătatea gambei
la o voluntară în vârstă.

Gallagher D, Chung S, Akram M. 2013

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

(A) Definiția țesutului slab și

gras (adipos) măsurată
prin RMN de la partea
inferioară a mușchilor
coapsei până la partea
superioară a vertebrei T9
marcate cu culoare
albastră în imaginea cu
apă (stânga) și grăsime
(dreapta).
(B) Un exemplu de imagine
de absorbție cu raze X cu
energie duală (DXA) din
cohorta de studiu.
RMN

Exemplu de segmentare a
țesutului adipos subcutanat
abdominal (ASAT), țesutul
adipos visceral (VAT) și 10
grupuri de mușchi separate
de apă prin RMN și utilizând
segmentare multi altas. În
stânga este imaginea de
grăsime ASAT (albastru) și
VAT (roșu), iar în dreapta
este imaginea de apă cu
diferitele grupe musculare
colorate.
Compararea capacităților diferitelor tehnici pentru
analiza compoziției corporale

ADP, air displacement plethysmography; BIA, bioelectrical impedance analysis;

DXA, dual-energy X-ray absorptiometry; VAT, visceral adipose tissue.
 DEXA, DXA
• Două raze X cu nivel de energie diferit
• Masa slabă, grăsimea și osul reduc (atenuează)
semnalul cu raze X în moduri unice
• Computerul analizează scanarea punct cu
punct pentru a determina compoziția corpului

• Avantajele metodei
- radiații în doză mică
- durata 20-30 minute
- se aplică atât tinerilor cât și bătrânilor
Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)
Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)
„BIA oferă o estimare fiabilă a apei corporale totale în majoritatea
condițiilor.”
„Poate fi o tehnică utilă pentru evaluarea compoziției corporale la
persoanele sănătoase”
• BIA măsoară impedanța țesuturilor corpului la fluxul unui curent
electric alternativ mic (<1mA) (50kHz)
• Impedanța este o funcție de:
- rezistența electrică a țesuturilor
- capacitatea electrică (depozitarea) țesutului (reactanța)
 Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)

În laborator

Amplasarea standard a electrozilor pe mână și încheietura La domiciliu

mâinii și picior și gleznă pentru BIA tetrapolar simplu
(SF-BIA) și cu frecvență multiplă (MF-BIA).
Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
 Obezitate – grosimea stratului de grăsime subcutanat: 3,5-4,5 cm;
prezenţa grăsimii în cantitate mare la nivel intraperitoneal şi retroperitoneal. Rinichi în
potcoavă. Hernie ombilicală

(din colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul “Sf. Spiridon” Iaşi)

Prezentare generală asupra metodelor de evaluare a compoziției
corporale. Avantajelor și dezavantajele tehnicilor folosite
Prezentare generală asupra metodelor de evaluare a compoziției
corporale. Avantajelor și dezavantajele tehnicilor folosite
Prezentare generală asupra metodelor de evaluare a compoziției
corporale. Avantajelor și dezavantajele tehnicilor folosite
Grăsimile ectopice – sursă de insulino-rezistență
Clasificarea obezității după procentul de masă grasă

• Grăsimi esențiale : femei 10-13%; bărbați 2-5%

• Atleți F= 14-20%; B= 6-13%
• Fitness F= 21-24%; B= 14-17%
• Acceptabil : F= 25-31%; B= 18-24%
• Obezi F= ≥ 32%; B ≥ 25%
Procentele de masă grasă
Importanța compoziției corporale

(Yajnik & Yudkin 2004)

Statusul nutrițional

• “Nutritional status is the condition of the body in those respects influenced by the
diet; the levels of nutrients in the body and the ability of those levels to maintain
normal metabolic integrity”. [Bender DA 2014]
• “Nutritional status - the condition of the body as a result of the intake, absorption
and use of nutrition, as well as the influence of disease-related factors” [Maastricht
UMC+]

• Noua realitate nutrițională trebuie abordată din mai multe perspective pentru a
cuprinde și multiplele manifestări relevante clinic ale malnutriției cât și
determinanții ei. Malnutriția cuantificată și stadializată duce la o abordare
terapeutică oportună, adecvată și în timp util a acesteia [Soeters PB, 2009].
Evaluarea nutrițională

• Scopul evaluării nutriționale este de a obține, verifica, armoniza și interpreta

datele necesare pentru definirea problemelor legate de nutriție, cauzele și
semnificația acestora, monitorizarea modificărilor stării nutriționale.
• Evaluarea nutrițională este un proces continuu, standardizat, începând cu
istoricul medical și statusul nutritional al persoanei/ pacientului, care oferă
informații importante și care conduce către planul de îngrijire nutrițională
• Pe baza datelor obținute în cadrul evaluării se pot identifica problemele
legate de nutriție, pacienții cu malnutritie sau cu risc (de malnutritie), se pot
lua decizii informate cu privire la ceea ce trebuie să mănânce o persoană
pentru a atinge și menține sănătatea [Swan WI, 2017].
 Evaluarea statusului nutrițional
• Evaluarea nutrițională directă este structurată și standardizată după formatul ABCDE
(anthropometric, biochemical, clinical, dietary and environmental). Măsurătorile clasice
se pot extinde și cu metode de evaluare emoțională și functională pentru o privire
integrativă [Shrivastava S, 2014].
• Evaluarea nutrițională include: antropometria, compozitia corporală, rezultatele testărilor
biochimice, hematologice și biofizice, nutriția clinică inclusiv tratamentele
medicamentoase/ interacțiunea aliment-medicament, analiza computerizată a aporturilor
alimentare, mediul fizic și social, stilul de viață și indicatorii de fitness. Include de
asemenea studiul determinantilor economici, culturali, religioși și etnici, problemele de
nutriție legate de vârstă și nevoia de consiliere alimentară.
• Evaluarea nutrițională este o modalitate de educație structurată și intervenție nutrițională
adecvată, o componentă esențială în îmbunătățirea alegerilor/ preferințelor și obiceiurilor
alimentare, în prevenția si tratarea bolilor de sorginte nutrițională.
• Combinații de metode sunt recomandate pentru a satisface scopurile cercetării [Péter S,2015]
Evaluarea pacientului cu obezitate

Examen clinic

Explorări paraclinice
Evaluare

Evaluare
complicații/comorbidități

Istoricul obezității,
comportamente stil de viață,
strategii terapeutice anterioare
Antropometrie

• Termen utilizat prima dată în 1965 – Brožek, ”Body measurements and human nutrition”
• Definiția – dată ulterior în 1966 de către Jelliffe (preluată de OMS)

= măsurarea diferitelor dimensiuni fizice și a

compoziției corpului uman, la diferite grupe de
vârstă și grade de nutriție

• Evaluarea - individual, populațional

• Utilizare – screening, diagnostic, stabilire plan terapeutic și evaluarea lui
Parametri antropometrici

Parametri antropometrici

Dimensiunile corpului Compoziția corpului

Țesut non-
Țesut adipos
adipos
 Antropometrie: greutatea, IMC

Formule de calcul a greutăţii ideale Clasificarea obezității după IMC

Avantaje :
corelează cu bolile legate de adipozitate și metabolism în
populația studiată
utilizată frecvent la orice populatie si sex
reproductibilă
ieftină
Dezavantaje :
nu corelează cu patologia la fiecare individ
nu deosebește masa musculară
punctual de cut-off nu deosebește femeile de barbați, grupurile
etnice si rasiale
Istoricul ponderal

• Vârsta de debut a excesului ponderal

• Istoric familial ponderal
• Pattern câștig ponderal, perioade de
creștere/scădere ponderală, relația cu
evenimente sociale
• Succes/eșec al tentativelor anterioare de
scădere ponderală
 Antropometrie: circumferințe, pliuri

Circumferința abdominală (CA)

la femei 80 cm (Europa) 88 cm (SUA)
la barbați 94 cm / 102 cm / 90 cm (japonezi)
Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex

• Raportul talie-șold waist/ hip ratio

• Raportul dintre circumferința taliei și înălțime,
waist-height ratio (WHtR)
Avantaje :
coreleaza cu bolile metabolice
• Circumferința brațului Mid-Upper Arm
creșterea circumferinței taliei corelează cu disfuncția țes. adipos Circumference (MUAC)
cost redus • Circumgerința gambei Calf circumference (CC)
Dezavantaje: • Circumferința încheieturii mâinii Wrist
nu este reproductibilă
circumference
nu este superioară IMC la valori ale acestuia peste 35 kg/m2 în ce
privesc corelatiile cu bolile metabolice • Circumferința gâtului Neck circumference (NC)
are diferențe rasiale care trebuie căutate pentru fiecare populatie • Măsurarea pliurilor cutanate (skinfolds) SF
Evaluarea pacientului cu obezitate

Risc cardiometabolic
crescut
Gen CA (cm)
Masculin ≥ 94
Feminin ≥ 80

Indice abdomino-fesier

B F
IAF <1 <0,85
 Grăsimi ectopice
Antropometrie: procentul și distribuția
masei grase

Clasificarea obezității după procentul de masă grasă

Evaluarea antropometrică – procent masa grasă
Evaluarea pacientului cu obezitate

• Metoda de măsurare a compoziției corporale?

• Validitatea în estimarea țesutului adipos
• Nivel de încredere
• Sensibilitate la modificările în timp sau după anumite intervenții
• Abilitatea de a prezice riscul pentru sănătate
• Disponibilitatea intervalelor de referință sau a normelor pentru populația studiată
• Accesibilitatea instrumentului sau a echipamentului, a personalului necesar
• Cost
• Gradul de risc / acceptabilitate de către pacient
Evaluarea pacientului cu obezitate

Abilitatea de a măsura Abilitatea de a evalua Aplicabilitatea în

Metoda cantitatea totală de țesut distribuția țesutului studii largi
adipos adipos populaționale

CT moderată foarte crescută scăzută

MRI crescută foarte crescută scăzută
DXA foarte crescută crescută moderată
Densitometrie foarte crescută foarte scăzută scăzută
Tehnici de diluție crescută foarte scăzută moderată
BIA moderată foarte scăzută crescută

Kopelman PG et al (editors). Clinical Obesity in Adults and Children. 2010

Evaluarea pacientului cu obezitate – compoziție corporală

Antrop. DXA CT RMN BIA

Acuratețe + +++ ++++ ++++ ++
Reproductibilitate + ++++ +++ +++ ++++
Cost de achiziție + ++ ++++ ++++ +
Cost de utilizare + ++ +++ ++ +
Personal antrenat ++ ++ +++ +++ +
Expunere radiații + ++ ++++ + +
Necesar participarea subiectului + + + + +
Transportabil ++++ ++ + + ++++
Estimare regională √ √ √ √ √ √ - da
X – nu
Potrivit pentru + - ++++ - nu/foarte redus - mare
copii √ √ X √ √
seniori √ √ √ √ √
obezitate severă x X X X √
Heymsfield SB et al. In: Handbook of Obesity. Bray GA, Bouchard C (editors). 2014
Compoziția corporală
Tehnici de evaluare a compozitiei corporale
Evaluarea clinică a pacientului cu obezitate

Van der Valk ES et al. Obesity Reviews 2019. doi.org/10.1111/obr.12836

 Evaluarea pacientului cu obezitate

• Glicemia plasmatică
• Profil lipidic (colesterol, HDL, LDL, trigliceride)
• Teste hepatice (TGO, TGP, GGT), ecografie, ± biopsie
• Funcție renală
• Parametri de inflamație
• Acid uric
• Funcție tiroidiană
• Evaluare cardiovasculară
• Explorări pneumologice – SAOS
• Investigații endocrinologice (Cushing, boli hipotalamice…)
Talia hipertrigliceridemică – instrument de screening

Lemieux I et al. 2007;23(8):23B-31B.

• Nu este necesar echipament special
Examinarea clinică
• Completă, sistematizată
• Orientează evaluarea complexă ulterioară
• Posibilitatea alcătuirii unor liste simple de evaluare

- Antecedente familiale, obiceiuri alimentare

- Activitatea fizică
- Tulburări de somn
- Evaluare psihologică – anxietate, depresie, tulburări de comportament
- Motivație, suport social, dorința de schimbare
- Circumstanțe legate de stil de viață
- Scopuri, așteptări, motivație
- Tratamente anterioare
Webb GP, 2008
Metode de investigare a consumului alimentar

Consum alimentar

naţional colectiv familial individual

- Bilanţ alimentar naţional - Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar

statistică alimente - Chestionarul de rapel a ultimelor 24 ore
- Analiza de laborator a - Metoda inventarului - Chestionarul de frecvenţă alimentară
porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Istoria alimentară
familial
Evaluarea aporturilor nutriţionale (anchete alimentare)

Scopuri:
 cunoaşterea ingestiei ca aport energetic total
 cunoaşterea valorii raţiei în termeni de alimente
 cunoaşterea valorii nutritive a alimentelor ingerate
 cunoaşterea obiceiurilor alimentare
 cunoaşterea variaţiilor sezoniere
 cunoaşterea cheltuielilor pentru alimente şi a repercursiunilor lor asupra factorului economic şi asupra cantităţii
şi calităţii alimentelor consumate
 raportarea consumurilor alimentare la datele clinice
 compararea efectului intervenţiilor educative asupra obiceiurilor alimentare
 Evaluare directă a aporturilor alimentare
Metode obiective
• Dietele duplicat
• Evidența consumului de alimente realizată de profesioniști instruiți
Metode subiective
• Metode prospective : Jurnalul alimentar (prin cântărire/ prin extomare
• Metode retrospective : Rapelul pe 24 ore, Chestionarul de frecvență
alimentară, Istoria alimentară.
Pattern-uri alimentare
• Metode pentru aprecierea pattern-urilor alimentare: cluster analysis,
factor analysis, index analysis [Reedy J, 2010]
Metode de studiu a pattern-urilor alimentare
Evaluarea pattern-urilor alimentare

Healthy Eating Index

established by the USDA to determine how
well a diet meets recommendations
Nutriția în controlul ponderal
Abord terapeutic în obezitate
Managementul obezității – perioada de
menținere a scăderii ponderale
Tratamentul obezității
Terapie dependentă de fază

Bischoff SC, Schweinlin A. Obesity therapy

Clinical Nutrition ESPEN, https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2020.04.013
 ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE !

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă

greutatea corporală nu a ajuns la țimta prognozată.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

 “Viziunea pesimistă” asupra tratamentului obezității

• Cele mai multe persoane cu obezitate nu vor urma un tratament

pentru obezitate
• Dintre cei care îl vor urma, mulți nu vor pierde în greutate
• Dintre cei care vor pierde în greutate, cei mai mulți vor câștiga
la loc greutatea pierdută.

Stunkard, 1958
Managementul obezității - scăderea ponderală

• Multiple beneficii (5% sau 10% din greutatea anterioară)

• Management complex: dietă, activitate fizică, terapie
comportamentală, farmacoterapie și chirurgie bariatrică
• Abordarea terapeutică pe termen lung: identificarea strategiei care
va asigura o aderență crescută și sustenabilă, bazată pe
preferințele pacientului

Fitzpatrick et al, 2016.

Succesul scăderii ponderale
• Poate fi obținut pe termen scurt utilizând o varietate de strategii, în
diferite combinații
• Recâștigul ponderal:
• După 1 an: mai mult de 80%
• După 2 ani: mai mult de 85%
• După 3 ani: mai mult de 95%
• Majoritatea celor care au recâștigat ponderal au crescut în greutate
cu mai mult decât au slăbit în timpul perioadei de scădere ponderală
pe termen scurt

Langeveld, M., & de Vries, 2013; Dulloo et al,

2012
 Cum definim succesul scăderii ponderale
(menținerea)?

• Pesoanele care au reușit să scadă în greutate și care au reușit să

mențină noua greutate pentru mai mult de 2 ani, au șanse mai mari
să mențină aceeași greutate pentru următorii 5 până la 10 ani

Natvik et al, 2018

 Cum definim succesul scăderii ponderale
(menținerea)?

• Scădere ponderală voluntară de 10%, menținută pentru mai mult de 1 an

• Scădere ponderală voluntară de 5%, menținută pentru cel puțin 1 an

Wing & Phelan, 2005; Montesi et al,

2016;
De ce nu se poate realiza menținerea noii greutăți?

• Aderență scăzută pe termen lung la modificările stilului de viață pentru

scădere ponderală
• Cerc vicios: Încep modificarea
stilului de viață
Motivație inițială
Regăsirea
motivației

BIOLOGIA!!! Rezultate
pozitive
Eșec – câștig ponderal
-învinovățire
Scade complianța
Efectul Yo-Yo
• Greutate din ce în ce mai mare după cicluri repetate de scădere ponderală
cu eșecul menținerii noii greutăți și recâștig ponderal
• Dificultate (rezistență) la o nouă încercare de scădere ponderală
• Eficiență crescută a recâștigului ponderal
Relația scădere ponderală – recâștig ponderal

Soleymani et al, 2016

Efectele benefice ale scăderii ponderale

Yeung et al, 2021

Efectele metabolice post-dietă

Yeung et al, 2021

 Mecanisme propuse pentru recâștigul ponderal

• Alterări ale microbiotei

• Remodelarea țesutului adipos
• Tulburări hormonale
• Alterarea fiziologiei aportului
energetic în perioada de menținere
a noii greutăți
• Tulburări comportamentale

Yeung et al, 2021; Berthoud et al,

• Obiectiv: explorarea experienței • Review sistematic al studiilor
persoanelor care au scăzut în calitative existente
greutate și au reușit să mențină • 15 studii
scăderea ponderală pe termen
lung, în termeni de provocări
întâlnite și strategii utilizate
Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020
Rezultate:

• 10 teme:
• Monitorizare continuă: auto-monitorizare
• Monitorizare continuă: monitorizare externă
• Motivație: motivatori interni
• Motivație: motivatori externi
• Stabilirea obiectivelor: auto-definite
• Stabilirea obiectivelor: definite extern
• Provocări extrinseci
• Provocări intrinseci
• Experiențe încurajatoare
• Experiențe dezamăgitoare

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Monitorizare continuă

– cea mai menționată temă

• Monitorizarea scăderii ponderale și a menținerii a fost ceea ce i-a păstrat pe
indivizi pe ”drumul cel bun”
• Auto-monitorizare:
• controlul caloriilor și porțiilor, planificarea meselor, rutina zilnică prestabilită, orar fix
al meselor, limitarea alegerilor alimentare
• Monitorizarea greutății, fotografii cu progresul realizat
• Protocoale pentru recăderi
• Monitorizare externă:
• Facilitare a auto-monitorizării continue
• Grupuri de suport, profesioniștii medicali, feedback de la anturaj

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Motivație

• Mai ales motivatorii interni au fost menționați:

• Dorința de a îmbunătăți sănătatea
• Imagine de sine îmbunătățită
• Stimă de sine crescută
• Reinventare
• Oportunități sociale mai bune
• Motivatori externi: acceptare socială, status social, scăderea
stigmatizării sociale, oportunități în carieră, model pentru alții etc.

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Stabilirea obiectivelor

• Obiectivele auto-definite, personalizate par mai importante decât cele

definite extern
• Programe regulate de activitate fizică, obiective stabilite ale aportului
alimentar (alimente, grupe alimentare, macronutrienți)
• Obiective înalt personalizate, continuu reevaluate, continuu
prioritizate, continuu ajustate

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Provocări

• Intrinseci:
• Mâncatul emoțional
• Lipsa timpului pentru exercițiu fizic
• Sarcina/boală
• Izolare socială
• Evenimente neprevăzute: deces, divorț, pierderea locului de muncă
• Tentații alimentare

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Provocări

• Extrinseci:
• Stresul de la locul de muncă/personal
• Vacanțe
• Aniversări, alte celebrări
• Modificări ale relațiilor
• Mediul alimentar obezogenic
• Anturaj descurajator
• Norme culturale

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: Experiențe încurajatoare

• Sentiment de eliberare
• Un nou scop în viață, o nouă identitate
• Reinventarea propriei persoane, propriei vieți
• Bucuria primirii de complimente
• Oportunități înainte imposibile: copii, anumite sporturi, serviciu

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

Rezultate: experiențe descurajatoare

• Teama de a recâștiga ponderal – omniprezentă – povară/provocare

continuă
• Sentiment de însingurare
• Critică din partea anturajului
• Sentimente de frustrare, oboseală datorită efortului continuu de a
menține noua greutate
• Izolare socială, excludere
• Sentiment de lipsă, deprivare

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

 Recâștigul ponderal: lecții învățate
• Dificil de prioritizat monitorizarea aportului alimentar și alocarea de timp pentru
exercițiu fizic
• Mâncat emoțional în situații stresante/plictiseală și utilizarea mâncatului ca și
mecanism de ”coping” sau recompensă
• Lipsa planificării
• Greu de rezistat tentațiilor și ”poftelor”
• Cedarea în fața presiunii grupului/societății
• Dorința de a nu irosi mâncarea
• Sentimentul de frustare/deprivare dat de restricțiile majore
• Descreșterea motivației prin fluctuații ale greutății sau stresul zilnic
• Inabilitatea de a menține noua greutate – stimă de sine scăzută – mâncat în secret/
compulsiv

Spreckley M, Seidell J, Halberstadt J, 2020

 Scăderea ponderală – dificil de menținut pe termen lung

5
Modificarea greutății (kg)

-5

-10

-15

-20

-25

-30 Modificarea G de la includere până la finalizarea restricției calorice (kg)

Modificarea G de la includere până la finalizarea perioadei de urmărire (kg)

• Follow-up range from 4 to 7 years

• Mann et al. Am Psychol 2007;62:220–33
 După scădere ponderală - răspunsuri fiziologice și metabolice
ce favorizează recâștigul ponderal

Hipotalamus

Stomac
 Ghrelina Foamea

 Dorința
 Desire
detoa eat
mânca
Intestin
Pancreas Hipotalamus

 PYY
 Amylina  GLP-1 Satietate
 Insulina  CCK

Țesutul adipos
Modificări hormonale ce persistă
 Leptina timp îndelungat

BBB, blood–brain barrier; CCK, cholecystokinin; GLP-1, glucagon-like peptide-1; PYY, peptide YY
Suzuki et al. Exp Diabetes Res 2012;2012:824305; Schwartz & Doucet. Obes Rev 2010;11:531–47; Sumithran et al. N Engl J Med
2011;365:1597–604; Rosenbaum et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2003;285:R183–R92
 Alterarea răspunsului neuronal central după scădere în greutate

Scădere în greutate > 10%

Scăderea ponderală (10%) modifică

răspunsul cerebral la stimuli
alimentari ce favorizează câștigul
ponderal 1,2

1. Rosenbaum et al. J Clin Invest 2008;118:2583–91;

2. McCaffery et al. Am J Clin Nutr 2009;90:928–34
Amyg, amygdala; GC, cingulate gyrus; GF, fusiform gyrus; GFm, middle frontal gyrus; GHp,
parahippocampal gyrus; GPrC, precentral gyrus; GS, supramarginal gyrus; Hyp, hypothalamus;
LPi, lateral posterior nucleus
Modificări ce predispun la câștig ponderal

• Modificarea structurilor creierului (>80 de studii imagistice ale

creierului)
(reducerea substanței cenușii și albe)

• Alterarea conexiunilor dintre regiunile creierului implicate în reglarea

energetică, recompensă și motivație

• Creșterea răspunsului creierului la imaginile alimentelor cu densitate

energetică mare în regiunile de recompensă (nucleu striat, hipocamp,
insula și cortexul orbitofrontal)

• Pursey KM, et al. Front Nutr 2014; 1: 7; Stice E et al. J Abnorm Psychol 2008; 117: 924–35.
Modificări ce predispun la câștig ponderal

• Scăderea sensibilității olfactive și gustative

• Alterarea semnalizării sațietății/nutrienților de la

intestin către creier (ex. reducerea PYY și GLP-1)

• Alterarea microbiomului intestinal

• Rezistența la leptină și insulină

• Dong Choon Park, at al., Acta Oto-Laryngologica, 135:5, 478-483

Inflamația – potențială barieră în menținerea greutății

Obezitatea asociată cu activarea proceselor inflamatorii, inclusiv la

nivelul țesutului adipos și muscular

Inflamația la nivelul hipotalamusului poate fi implicată în modificările

maladaptive ce favorizează câștigul ponderal

• Jais A, at. al. J Clin Invest. 2017;127(1):24-32. doi:10.1172/JCI88878

Scăderea ponderală modifică sistemul homeostatic –
favorizează recâștigul ponderal

foamea
Ghrelin GLP-1 foamea
PYY Insulin sațietatea
CCK Leptin săturarea

Componenta
hedonică de a
mânca activitatea SNS TDEE
masa/compoziția corporală TEF
Consumul Leptina RMR
energetic eficiența energetică PAEE
hormoni tiroidieni
Înainte de scăderea ponderală După scădere ponderală

CCK, cholecystokinin; GLP-1, glucagon-like peptide -1; PYY, YY peptide; PAEE, physical activity
energy expenditure; RMR, resting metabolic rate; SNS, sympathetic nervous system;, total daily
energy expenditure; TEF, thermic effect of food

• Melby et al. Nutrients 2017; 9(5)

Etapa de menținere ponderală

menținerea noii greutăți

ponderal
variație acceptată ±25%

Obiective beneficii comorbidități

calitatea vieții

FRDNBM, SRE. Recomandări pentru îngrijirea persoanelor cu obezitate din România, 2022.
Evaluarea perioadei de
scădere în greutate și
menținerea noii greutăți

CM: chirurgie metabolică

POB: persoană cu obezitate
PExO: persoana ex obeză
N: nutrițional
C: comportamental

FRDNBM, SRE. Recomandări pentru îngrijirea persoanelor cu obezitate din România,

2022.
Perioada de menținere
- Modelul mediteranean/carpato-danubian
- Aport caloric +200-400 kcal/zi
Alimentația
- Densitate nutrițională
- Comportament alimentar

- Intensificarea activității fizice – exerciții anaerobe

Activitatea fizică - Combatere sedentarism
- Atenție – contraindicații, comorbidități

- Continuare farmacoterapie – în funcție de posibilități

Farmacoterapia
- Inițierea farmacoterapiei – apariția recâștigului ponderal
FRDNBM, SRE. Recomandări pentru îngrijirea persoanelor cu obezitate din România, 2022.
Perioada de menținere

• Educație terapeutică

• Automonitorizare

• Autoevaluare

FRDNBM, SRE. Recomandări pentru îngrijirea persoanelor cu obezitate din România, 2022.
Perioada de menținere
• Menținerea/stabilitatea ponderală, minimalizarea recidivelor
• Succes?
• Menținerea beneficiilor în controlul comorbidităților
• Reducerea riscului global (scor RO)
• Confort psihologic
• Optimizarea calității vieții

• Insucces? • apariția recidivelor

FRDNBM, SRE. Recomandări pentru îngrijirea persoanelor cu obezitate din România, 2022.
Rezultate posibile ale „terapiei de bază” nechirurgicale combinate
de obicei cu dieta cu formulă ca „ajutor de pornire”
Activitatea fizică

• Previne creșterea în greutate

• Facilitează reducerea țesutului adipos cu menținerea sau
creșterea masei musculare
• Reduce obezitatea abdominală și țesutul adipos visceral
• Reduce insulinorezistența
• Poate atenua scăderea metabolismului bazal indusă de scăderea
ponderală
• Crește tonusul psihic contribuind la ameliorarea calității vieții
• Îmbunătățește complianța la regimul alimentar
• Îmbunătățește starea de bine și stima de sine
• Reduce anxietatea și depresia

Donnelly 2009, Kumanika 2008, Bairey 2009

 Terapia cognitiv comportamentală
• Inducerea și susținerea motivației și aderenței la programul intervențional
• Găsirea de soluții pentru optimizarea stilului de viață și atenuarea ingluențelor negative ale mediului
• Formarea de deprinderi și aptitudini pentru decizii optime
• Implementarea stilului de viață sănătos
Tehnici
• Automonitorizarea comportamentului alimentar
• Controlul stimulilor
• Evitarea situațiilor asociate cu consum crescut
• Rezolvarea situațiilor de stres
• Stabilirea de obiective clare
• Orientare spre rezolvarea problemei
• Susținerea modificărilor și a motivației
• Prevenirea recăderilor
• Întărirea respectului de sine și a sentimentului de eficiență
Van Dorsten 2008, Wisotsky 2003, Tsigos 2008, Hâncu 2010
 Obiective comportamentale

• Specific • Punerea de acord asupra așteptărilor realiste, a

obiectivelor comportamentale durabile și
• Măsurabil rezultatelor asupra stării de sănătate.
• Planul de acțiune personalizat să fie practic și
• Atins durabil și să se adreseze factorilor care
• Realist provoacă creșterea în greutate.
• Automonitorizarea ajută la inițierea și
• (în)Timp util susținerea schimbării comportamentale.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity

Network
 Nutriția în obezitate
1. Sănătatea este cel mai bine îmbunătățita cu TMN atunci când intervențiile alimentare sunt bazate pe dovezi, cantitative, calitative
și favorizeaza aderența pacientului.
2. O dietă hipocalorică este de ~1200–1800 kcal/zi; o dietă foarte săracă în calorii este în general<800 kcal/zi.
3. Dietele cu conținut limitat de grăsimi sunt adesea definite ca 10–30% din totalul caloriilor din grăsimi.
4. Dietele sărace în carbohidrați sunt, în general, definite ca 50–150 g de carbohidrați pe zi;dietele foarte sărace în carbohidrați
conțin <50 g de carbohidrați pe zi.
5. Aportul atât de carbohidrați ultraprocesați (rafinați), cât și de grăsimi saturate cresc riscul de boli cardiovasculare. Substituția
izocalorică acarbohidrații ultra-procesați cu grăsimi saturate nu ameliorează bolile cardiovascularerisc; substituirea izocalorică a
grăsimilor saturate cu carbohidrați ultra procesați nu îmbunătățește riscul de boli cardiovasculare.
6. Dieta Ketogenă este o intervenție cu restricții de carbohidrați care de obicei descurajează alimentele nesănătoase ultra-procesate și
rafinate, alimentele GI/ GL mare și alimente bogate în acizi grași trans. Cetoza poate reduce foamea.
7. Dieta mediteraneană nu este o dietă definită, ci mai degrabă un tipar de masă generalizat care încurajează uleiul de măsline,
legume, fructe, leguminoase, cereale integrale, nuci, semințe, fructe de mare, produse lactate fermentate, carne de pasăre, ouă și
vin roșu; descurajează cantități mari de carne roșie, produse din carne și carbohidrați ultraprocesați.
8. Dieta DASH este un model alimentar care încurajează legumele, fructele, cerealele integrale,produse lactate fără grăsimi sau cu
conținut scăzut de grăsimi, pește, carne de pasăre, carne slabă, nuci, semințe, leguminoase, fibre, alimente care conțin calciu,
potasiu și magneziu; descurajează sodiul >2300 mg pe zi, grăsimi totale >27% din totalul caloriilor zilnice, colesterol >150 mg per
zi pentru un plan alimentar de 2100 de calorii, carne roșie și ultraprocesată, bauturi îndulcită cu zahăr și alimente cu adaos de
zaharuri.
9. Dieta vegetariană încurajează legumele, fructele, cerealele integrale, leguminoasele, semințele șinuci și descurajează carnea.
10. Postul (hrana alternativă, intermitentă sau cu restricții de timp) poate contribui la restricția calorică generală și reducerea greutății
“Nu tot ce conteaza
poate fi masurat
si nu tot
ce poate fi masurat
conteaza”

ALBERT EINSTEIN
Comportamentul alimentar

! Homeostazia energetică = balanţă imperfect

echilibrată, care favorizează câştigul în greutate

• protecţia împotriva deficitului de masă grasă > protecţia

împotriva excesului ponderal
• necesităţile de supravieţuire şi reproducere în medii cu acces
limitat la hrană → presiune de selecţie mai puternică decât
expunerea la medii bogate în resurse
• abundenţa hranei solicită civilizaţia umană de un număr limitat
de generaţii
 Health At Every Size (HAES)
Jon Robison, PhD,MS Executive Director,
Center for Preventive Medicine, Michigan State University

•Diversitatea naturala a aspectului si marimii corporale

(Self-Acceptance)
•Ineficienta si pericolul dietelor de slabire
•Importanta mancatului relaxat ca raspuns la nevoile
interne ale corpului (Normalized Eating)
•Contributia importanta a factorilor sociali, emotionali
si spirituali la fel cu a celor fizici la sanatate (Physical
Activity):
Bilantul lipidelor

Rolland-Cachera MF şi colab, Cah Nutr Diet 1983; 18: 310.

 Dinamica creșterii ponderale

Creşterea intrărilor energetice

Noul echilibru
Echilibru

IN OUT IN OUT

Masă grasă

Masă slabă

După Y.Schutz Timp

Explicaţia recidivelor numeroase după cura de slăbire.
Pierderile energetice totale diminuă după slăbire şi sunt mai joase decât a
persoanelor de aceeaşi greutate care nu au fost niciodată obeze

Lecerf JM, 2001

 Mesaje cheie pentru furnizorii de sănătate
• Alimentația sănătoasă este importantă pentru toți oamenii, indiferent de mărimea
corpului, greutatea sau starea de sănătate. Mesajele cheie din Ghidul pentru
alimentație sănătoasă pot fi folosite ca bază pentru nutriție și educație legată de
alimente. Utilizați resurse de nutriție bazate pe dovezi pentru a oferi pacienților
dumneavoastră sfaturi privind nutriția și schimbarea comportamentului, care se
aliniază cu valorile, preferințele și determinanții sociali ai sănătății
• Nu există un model alimentar unic pentru gestionarea obezității. Adulții care
trăiesc cu obezitate pot lua în considerare diverse opțiuni de intervenție
nutrițională care sunt centrate pe client și flexibile. Dovezile sugerează că această
abordare va facilita mai bine aderarea pe termen lung.
Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Medical
Nutrition Therapy in Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition.
Version 2, October 21, 2022. Adult Obesity Clinical Practice Guidelines are a living document, with only the latest
chapters posted at obesitycanada.ca/guidelines.
 Mesaje cheie pentru furnizorii de sănătate
• Intervențiile de nutriție pentru managementul obezității ar trebui să se concentreze pe
obținerea de rezultate de sănătate pentru reducerea riscului de boli cronice și
îmbunătățirea calității vieții, nu doar modificările greutății.
• Intervențiile de nutriție pentru managementul obezității ar trebui să pună accent pe
modelele de alimentație individualizate, calitatea alimentelor și o relație sănătoasă cu
alimentele. Inclusiv practici alimentare bazate pe mindfulness care pot ajuta la
reducerea poftei de mâncare, la reducerea alimentației bazate pe recompense, la
îmbunătățirea satisfacției corpului și la îmbunătățirea conștientizării foamei și
sațietății.
• Restricția calorică poate obține reduceri de greutate pe termen scurt (adică < 12 luni),
dar nu s-a dovedit a fi sustenabilă pe termen lung (adică > 12 luni). Restricția calorică
poate afecta căile neurobiologice care controlează apetitul, foamea, pofta și reglarea
greutății corporale, ceea ce poate duce la creșterea aportului de alimente și la creșterea
în greutate.

Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines 2020

 Mesaje cheie pentru furnizorii de sănătate
• Persoanele care trăiesc cu obezitate prezintă un risc crescut de deficiențe de micronutrienți,
inclusiv, dar fără a se limita la, vitamina D, vitamina B12 și deficiențe de fier. Tiparele de
alimentație restrictive și tratamentele pentru obezitate (de exemplu, medicamente, chirurgie
bariatrică) pot duce, de asemenea, la deficiențe de micronutrienți și malnutriție. Evaluarea,
inclusiv valorile biochimice, poate ajuta la informarea recomandărilor pentru aportul alimentar,
suplimentele de vitamine/minerale și posibilele interacțiuni medicament-nutrient.
• Colaborați în îngrijire cu un dietetician înregistrat care are experiență în gestionarea obezității și
terapie medicală nutrițională. Dieteticienii pot sprijini persoanele care trăiesc cu obezitate care
au și alte boli cronice, malnutriție, insecuritate alimentară sau modele dezordonate de
alimentație.
• Cercetările viitoare ar trebui să utilizeze rezultatele legate de nutriție și comportamentele de
sănătate în plus față de rezultatele privind greutatea și compoziția corporală. Caracterizarea
eșantioanelor de populație ar trebui să utilizeze definiția actualizată a obezității ca „o boală
cronică complexă în care grăsimea corporală anormală sau în exces (adipoziție) afectează
sănătatea, crește riscul de complicații medicale pe termen lung și reduce durata de viață”, mai
degrabă decât IMC exclusiv. Sunt necesare date calitative pentru a înțelege experiența trăită a
persoanelor cu obezitate.
 Definiții ale termenilor utilizați
Managementul obezității:
Termenul de „management al
obezității” este folosit pentru a descrie
îmbunătățirile legate de sănătate,
dincolo de rezultatele scăderii în
greutate. Dacă scăderea în greutate a
avut loc ca urmare a intervenției,
aceasta nu ar trebui să se concentreze în
plus asupra îmbunătățirii sănătății și
calității vieții (QoL).
Intervenții de nutriție:
Acest termen este folosit în locul „dietei” pentru
a se referi la abordări bazate pe dovezi, legate de
nutriție, pentru îmbunătățirea rezultatelor
sănătății, în loc de idealurile axate pe pierderea
în greutate, care sunt adesea asociate cu termenul
„dietă”.
Terapie medical nutrițională:
Terapia medicală nutrițională (MNT) este o abordare
bazată pe dovezi, utilizată în procesul de îngrijire
nutrițională (NCP) de tratare și/ sau gestionarea bolilor
cronice, adesea folosită în medii clinice și comunitare,
care se concentrează pe evaluarea, diagnosticarea,
terapia și consilierea nutriției. MNT este adesea
implementat și monitorizat de un dietetician înregistrat
și/ sau în colaborare cu medici și profesioniști în nutriție.
Pentru aceste linii directoare, MNT va fi folosit ca
limbaj standard în abordările terapeutice nutriționale
pentru intervențiile în obezitate.
 Recomandări
Adulții care trăiesc cu obezitate ar trebui să
primească terapie medicală nutrițională (MNT)
individualizată, furnizată de un dietetician
înregistrat, pentru a îmbunătăți rezultatele privind
greutatea, circumferința taliei, controlul glicemic,
lipidele și tensiunea arterială în limitele stabilite
(Nivel 1a, Grad A)
Adulți care trăiesc cu obezitate și toleranță redusă
la glucoză (prediabet) sau diabet zaharat de tip 2
pot primi MNT furnizată de un dietetician
înregistrat pentru a reduce greutatea corporală și
circumferința taliei și pentru a îmbunătăți controlul
glicemic și tensiunea arterială. (Nivel 2a, Clasa B.)
Adulți care trăiesc cu obezitate și toleranță scăzută
la glucoză (prediabet) ar trebui să ia în considerare
intervenții comportamentale intensive care
vizează o scădere în greutate de 5% -7% pentru a
îmbunătăți controlul glicemic, tensiunea arterială
și obiectivele lipidice (Nivel 1a, Grad A), pentru a
reduce incidența diabetului de tip 2, (Nivel 1a,
grad A), complicații microvasculare (retinopatie,
nefropatie și neuropatie) (nivelul 1a gradul B) și
mortalitatea cardiovasculară și de orice cauză
(nivelul 1a, gradul B).
Adulții care trăiesc cu obezitate și diabet de tip 2
ar trebui să ia în considerare intervenții intensive
ale stilului de viață care vizează o pierdere în
greutate de 7% –15% pentru a crește remisia
diabetului de tip 2 (Nivelul 1a, gradul A) și pentru
a reduce incidența nefropatiei (Nivelul 1a, Gradul
A) apneii obstructive de somn (Nivelul 1a, Gradul
A) și depresiei (Nivelul 1a, Gradul A)
Recomandări
Adulții care trăiesc cu obezitate pot lua în considerare oricare dintre multiplele
terapii medicale nutriționale pentru a îmbunătăți rezultatele legate de sănătate,
alegând modelele alimentare și abordările bazate pe alimente care le susțin cea
mai bună aderență pe termen lung:
a. Modele dietetice cu restricții calorice, subliniind variabile intervale de distribuție a macronutrienților
(proportie mica, medie sau mare de carbohidrați, cu proporții variabile de proteine și grăsimi) pentru a
obține o reducere similară a greutății corporale în 6-12 luni (Nivelul 2a, gradul B)

a. Modelul alimentar mediteranean pentru a îmbunătăți controlul glicemic, HDL-colesterolul și

trigliceridele (Nivel 2b, Grad C), a reduce evenimentele cardiovasculare (Nivel 2b, Grad C), reduce
riscul de diabet de tip 2 (Nivelul 2b, gradul C) și crește reversia sindromului metabolic (Nivelul 2b,
gradul C) cu un efect redus asupra greutății corporale și circumferinței taliei (Nivelul 2b, gradul C).

a. Modelul alimentar vegetarian pentru a îmbunătăți controlul glicemic, ținte stabilite pentru lipidele din
sânge, inclusiv LDL-C, și pentru a reduce greutatea corporală, (Nivelul 2a, gradul B), riscul de diabet
de tip 2 (Nivelul 3, gradul C) și incidența bolilor coronariene şi mortalitatea (Nivel 3, Grad C).
Recomandări (cont)
d. Modelul alimentar de portofoliu pentru îmbunătățirea țintelor stabilite pentru lipidele din sânge,
inclusiv LDL-C, apo B și non-HDL-C (Nivel 1a, Grad B),CRP, tensiunea arterială și riscul estimat
de boală coronariană pe 10 ani (Nivelul 2a) , Grad B).
e. Model alimentar cu indice glicemic scăzut pentru a reduce greutatea corporală (Nivelul 2a, gradul
B), controlul glicemiei, (Nivelul 2a, gradul B), stabilite ținte de lipide din sânge, inclusiv LDL-C
(Nivelul 2a, gradul B), presiunea arterială (Nivelul 2a, gradul B) și riscul de diabet de tip 2 (Nivelul
3, gradul C) și boli coronariene (Nivelul 3, gradul C)
f. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) model alimentar pentru a reduce greutatea
corporală și circumferința taliei; (Nivelul 1a, gradul B), îmbunătățește tensiunea arterială (Nivelul
2a, gradul B), ținte stabilite pentru lipide, inclusiv LDL-C (Nivelul 2a, gradul B), CRP (Nivelul 2b,
gradul B), controlul glicemic ; (Nivelul 2a, gradul B) și reduc riscul de diabet, boli cardiovasculare,
boli coronariene și accident vascular cerebral (Nivelul 3, grad C).
g. Modelul alimentar nordic pentru reducerea greutății corporale (Nivelul 2a, gradul B) și
recăpătarea greutății corporale (Nivelul 2b, gradul B) îmbunătățește tensiunea arterială (Nivelul 2b,
gradul B) și stabilește ținte ale lipidelor din sânge, inclusiv LDL-C, apo B, (Nivel 2a, Grad B),
non-HDL-C (Nivel 2a, Grad B) și reduc riscul de mortalitate cardiovasculară și de toate cauzele
(Nivel 3, Grad C).
Recomandări (cont)
h. Înlocuirea parțială a mesei (înlocuirea uneia până la două mese/zi, ca parte a unei intervenții cu restricții
calorice) pentru a reduce greutatea corporală, circumferința taliei, tensiunea arterială și pentru a îmbunătăți
controlul glicemic (Nivelul 1a, gradul B).
i. Restricția calorică intermitentă sau continuă a obținut o reducere similară a greutății corporale pe termen scurt
(Nivelul 2a, gradul B).
j. Leguminoase (adică fasole, mazăre, năut, linte) pentru a îmbunătăți greutatea corporală (Nivelul 2, Gradul B)
îmbunătățește controlul glicemic, (Nivelul 2, Gradul B), ținte stabilite pentru lipide, inclusiv LDL-C, (Nivelul 2,
Gradul B), TA sistolică (Nivel 2, Grad C) și reduce riscul de boală coronariană (Nivel 3, Grad C).
k. Legumele și fructele pentru a îmbunătăți tensiunea arterială diastolică (Nivelul 2, Gradul B), controlul glicemic
(Nivelul 2, Gradul B), reduc riscul de diabet de tip 2 (Nivelul 3, Gradul C) și mortalitatea cardiovasculară
(Nivelul 3, Gradul C). C).
l. Nucile pentru a îmbunătăți controlul glicemic, (Nivelul 2, gradul B)45 au stabilit ținte lipidice, inclusiv LDL-C
(Nivelul 3, gradul C) și reduc riscul de boli cardiovasculare (Nivelul 3, gradul C).
m. Cerealele integrale (în special din ovăz și orz) pentru a îmbunătăți țintele de lipide stabilite, inclusiv
colesterolul total și LDL-C (Nivelul 2, gradul B).
n. Lactate pentru a reduce greutatea corporală, circumferința taliei, grăsimea corporală și pentru a crește masa
slabă în dietele cu restricții calorice, dar nu în dietele nerestricționate (Nivelul 3, gradul C) și pentru a reduce
riscul de diabet de tip 2 și boli cardiovasculare (Nivelul 3, gradul C).
 Alte abordări
Programele de intervenție intensivă în stilul
de viață (ILI)
Acestea constau în intervenții comportamentale
multimodale, cuprinzătoare și intensive în resurse,
care sunt furnizate de echipe interprofesionale (de
exemplu medici, dieteticieni acreditați, asistente și
kineto-terapeuți). Aceste programe combină
intervențiile de nutriție cu creșterea activității fizice.
Intensitatea urmăririi a variat de la săptămânal la
fiecare trei luni, cu scăderea treptată a contactului
pe parcursul programului. Programele ILI care
vizează o pierdere în greutate de ≥5% până la 15%
au arătat o pierdere susținută în greutate cu
îmbunătățiri marcate ale factorilor de risc
cardiometabolici și ale complicațiilor legate de
obezitate.
Abordări fără diete
Abordările non-dietetice (fără diete) includ o umbrelă
de concepte descrise în literatura de specialitate care
oferă furnizorilor de servicii medicale alternative la
intervențiile axate pe pierderea în greutate. Aceste
abordări resping adesea practicile de slăbire sau de dietă
și folosesc în mod obișnuit conceptele de conștientizare
ca răspuns la foamea internă, sațietatea, pofte și apetit în
loc de restricție calorică sau reținere cognitivă.
Componentele unei abordări fără dieta pot include
următoarele concepte: neutru în greutate, inclusiv în
greutate, alimentație atentă, intervenții bazate pe
mindfulness, dimensiune sau acceptare a corpului și/sau
Health at Every Size® (HAES®).
Indicatori de sănătate pentru evaluarea intervențiilor
nutriționale cu pacienți/ clienți
Indicatori de sănătate pentru evaluarea intervențiilor
nutriționale cu pacienți/clienți
Indicatori de sănătate pentru evaluarea intervențiilor
nutriționale cu pacienți/clienți
Indicatori de sănătate pentru evaluarea intervențiilor
nutriționale cu pacienți/clienți
Disordered eating pattern

O revizuire sistematică recentă realizată de Australian National Eating Disorder

Collaboration a concluzionat că intervențiile de gestionare profesională a obezității
din Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines (folosind terapie medicală
de nutriție, activitate fizică, terapie comportamentală, farmacoterapie sau
intervenții chirurgicale) nu precipită tulburările de alimentație și/ sau nu crește
riscul de tulburări de alimentație la persoanele cu IMC ≥25 kg/m2.
Cu toate acestea, tulburările de alimentație sunt adesea subdiagnosticate și netratate
și unele dovezi care sugerează că persoanele cu tulburări de alimentație sunt mai
predispuse să solicite intervenții de slăbire.
Furnizorii de asistență medicală ar trebui să ia în considerare trimiterea către
profesioniști în sănătatea mintală și/sau programe de tulburări de alimentație pentru
evaluare și tratament dacă sunt suspectate simptome.
Continuă să apară dovezi care influențează înțelegerea noastră despre nutriție
și bolile cronice. Furnizorii pot căuta să-și îmbunătățească cunoștințele
profesionale cu privire la dovezile emergente în subiecte legate de nutriție,
inclusiv:
• Căi neurofiziologice care afectează foamea, apetitul şiRăsplată;

• Adaptarea metabolică a restricţiei calorice;

• Microbiota intestinală;

• Nutrigenomică și nutriție personalizată;

• Determinanții sociali ai sănătății; și

• Sănătate mentală.
Structurile implicate în reglarea comportamentului
alimentar (1)
• hipotalamusul - centrul de integrare al semnalelor centrale și periferice
(nucleu arcuat, nucleu paraventricular, aria hipotalamică laterală)
• structuri extrahipotalamice (nucleul tractului solitar, sistemul limbic,
talamus, lob temporal).
• Sistemul orexigen este format din neuroni situați în partea
ventro-mediană a nucleului arcuat unde se sintetizează neuropeptide
orexigene: neuropeptidul Y și agouti related peptide (AgRP).
• Sistemul anorexigen este format din neuroni situați în porțiunea cea
mai laterală a nucleului arcuat unde se sintetizează
pro-opiomelanocortină (POMC) și cocaine and amphetamine regulated
transcript (CART).

Baltatzi M, Hatzitolios A, Tziomalos K, Iliadis F, Zamboulis Ch. Neuropeptide Y and alpha-melanocyte-stimulating hormone:
interaction in obesity and possible role in the development of hypertension. Int J Clin Pract. 2008;62(9):1432-1440.
 Structurile implicate în reglarea comportamentului
alimentar (2)

• Hormonul de stimulare alfa-melanocitar (α-MSH) inhibă ingestia de alimente și

stimulează cheltuielile energetice, acțiunea de sațietate fiind realizată prin
intermediul unor subtipuri de receptori de melanocortină: MC4-R.
• Aceste circuite neuronale primesc informații (pe cale nervoasă și hormonală) cu privire la
statusul energetic și nutrițional al organismului, adaptând cu precizie aportul la nevoi.

• Reglarea fiziologică determinată genetic (modelată epigenetic) este supusă

presiunilor factorilor psihologici, sociali și de mediu care o pot perturba și pot
modifica caracteristicile personalității explicând frecvența obezității.
• Hipotalamusul este un centru integrator al informațiilor nutriționale interne și externe

Subramaniapillai M, McIntyre RS. A review of the neurobiology of obesity and the available pharmacotherapies. CNS Spectr. 2017;22(S1):29-38.
Berthoud HR, Münzberg H, Morrison CD. Blaming the Brain for Obesity: Integration of Hedonic and Homeostatic Mechanisms. Gastroenterology.
2017;152(7):1728-1738.
Hipotalamusul ca centru integrator al
informațiilor nutriționale interne și externe

Berthoud H-R. Gastroenterology 2017; 152: 1731.

2 mecanisme neurologice cu rol în reglarea
comportamentului alimentar și a greutății
Striatum Nucleul
Accumbens

Substanta Neagra Cortex prefrontal

Aria Tegmentala Ventrala (ATV)
Hipotalamus
Amigdala
SISTEM DE REGLARE A ECHILIBRULUI
ENERGETIC1,2 SISTEM DE RECOMPENSA1

• Reprezentat primar de nuclei hipotalamici • Cai dopaminergice de la ATV sau substanta

interconectati neagra catre regiuni:
• Detecteaza si integreaza informatii despre statusul – Striatum (miscare, recompensa)
energetic – Nucleul accumbens (recompensa, adictie)
– Glucoza, leptina, insulina – Cortex prefrontal (decizii, functii executive )
– Amyidala (memorie, emotii)
• Hipotalamusul lateral proiecteaza informatii catre – Eliberarea de dopamina determina pofta de a manca
ATV si primeste input de la nucleul accumbens (craving), motivarea crescuta de a consuma alimente
ATV=aria tegmentala ventrala
Figure reprinted from Billes SK, et al. 1 Copyright 2014, with permission from Elsevier. 74
1. Billes SK, et al. Pharmacol Res. 2014;84:1-11. 2. Yu JH et al. Diabetes Metab J. 2012;36(6):391-398.
–
Sistemul care reglează alimentația este complex
Puncte cheie
• Rolul alimentelor în aportul excesiv de energie este economic și politic, dar facilitat de
neregularitatea biologică a structurii apetitului și de un impuls biologic persistent de a mânca
• Aproximativ 60% din necesarul de energie al organismului provine din RMR, oferind o bază pentru
impulsionarea apetitului.
• O cantitate mai mare de grăsime corporală este asociată cu perspective nefolositoare, cum ar fi
tendința de a mânca în exces, pofte de mâncare și „dezinhibare”. Oamenii pot deveni vulnerabili la
„alimentația oportunistă”, favorizând aportul crescut de energie.
• Sațietatea este afectată de multe lucruri, inclusiv hormonii peptidici, deși niciun profil anume nu
este considerat responsabil. Combinații diferite de peptide – reflectând acțiunile fiziologice variate
ale diferitelor alimente – pot oferi toate aceleași senzații și grad de sațietate.
• Nu toate alimentele produc efecte echivalente și este posibil să se construiască o dietă (sau o masă)
din alimente care vor oferi cel mai puternic control asupra săturării și sațietății.
• Sistemul hedonic și prezența alimentelor foarte gustoase în aprovizionarea cu alimente pot promova
alimentația excesivă
• Este incert dacă palatabilitatea unui aliment poate fi crescută, făcându-l mai atractiv pentru consum,
introducând în același timp trăsături care induc sațietatea și inhibă alimentația.
 În loc de concluzii....

• Pentru scădere ponderală trebuie să existe un deficit caloric

• Pentru a menține noua greutate trebuie să existe o monitorizare

continuă
• nu există o soluție perfectă, ușoară sau simplă

• Muncă în echipă pentru a găsi strategia prin care menținerea noii

greutăți să fie sustenabilă și aderența crescută:
• Pattern alimentar sănătos + pattern regulat de activitate fizică, înalt
individualizate, în funcție de preferințele pacientului
Nutriția în controlul ponderal
Abord terapeutic în obezitate
 THE METABOLIC SYNDROME:
THE EPIDEMIC STRIKES BACK!!!

Globalization
Modernization
High social & Migration
economic impact

 Diabetes & CVD

risk factors
 Morbidity &
mortality

DIABESITY
(Metabolic Syndrome)
 Obezitatea și preobezitatea (supraponderea)

Key facts
• Worldwide obesity has nearly tripled since 1975.
• In 2016, more than 1.9 billion adults, 18 years and older, were
overweight. Of these over 650 million were obese.
• 39% of adults aged 18 years and over were overweight in 2016, and
13% were obese.
• Most of the world's population live in countries where overweight and
obesity kills more people than underweight.
• 39 million children under the age of 5 were overweight or obese in 2020.
• Over 340 million children and adolescents aged 5-19 were overweight or
obese in 2016.
• Obesity is preventable.
Clasificarea obezității după IMC (adipozitatea globala)

• Normal 18,5 – 24,8 kg/m2

• Suprapondere 25,0-29,9 kg/m2
• Obezitate gr.I 30,0-34,9 kg/m2
• Obezitate gr II 35,0-39,9 kg/m2
• Obezitate gr III ≥ 40 kg/m2
Clasificarea obezitatii după IMC (adipozitatea globală)

Avantaje :
• coreleaza cu bolile legate de adipozitate si metabolism in populatia studiata
• utilizata frecvent la orice populatie si sex
• reproductibila
• ieftina
Dezavantaje :
• nu coreleaza cu patologia la fiecare individ
• nu deosebeste masa muscular
• punctual de cut-off nu deosebeste femeile de barbate, grupurile entice si
rasiale
Clasificarea obezității după procentul de masă grasă

• Grăsimi esențiale : femei 10-13%; bărbați 2-5%

• Atleți F= 14-20%; B= 6-13%
• Fitness F= 21-24%; B= 14-17%
• Acceptabil : F= 25-31%; B= 18-24%
• Obezi F= ≥ 32%; B ≥ 25%
Clasificarea obezității după procentul de masă grasă

Avantaje :
• Mai specific (deosebește masa musculară)
• Poate fi folosită ca evaluare longitudinală la cei care aderă la tratament
și antrenament fizic
Dezavantaje :
• Unele măsuratori nu sunt foarte precise și reproductibile
• Aparatele de măsura pot fi scumpe
• Punctul de cut-off trebuie corelat cu circumferința taliei
Clasificarea obezitatii dupa circumferința abdominală
(obezitatea viscerală)

Circumferința abdominală
• la femei 80 cm (Europa) 88 cm (SUA) 90 cm
(japonezi)
• la barbați 94 cm / 102 cm / 80 cm
Clasificarea obezitatii dupa circumferința abdominală
(obezitatea viscerala)

Avantaje :
• corelează cu bolile metabolice
• cresterea circumferintei taliei coreleaza cu disfunctia tesutului adipos
• cost redus
Dezavantaje:
• nu este reproductibila
• nu este superioara IMC la valori ale acestuia peste 35 kg/m2 in ce
privesc corelatiile cu bolile metabolice
• are diferente rasiale care trebuie cautate pentru fiecare populatie
Tehnici de evaluare a compozitiei corporale
Clasificarea obezității

Sharma 2009, Grundy 2013, Ross 2020, Neeland 2019

 ”Obesity stages”

Sharma, A., Kushner, R. A proposed clinical staging system for obesity.

Int J Obes 2009;33: 289–295
 Obezitatea este o boală când...

• Pacientul are grăsime corporală excesivă, după cum se evaluează prin măsuri fiabile
• Excesul de grăsime corporală este cauzat de erori genetice sau de dezvoltare, infecții,
leziuni hipotalamice, reacții adverse la medicamente, dezechilibru nutrițional/ energetic și/
sau factori de mediu nefavorabili
• Excesul de grăsime corporală are ca rezultat anomalii structurale sau funcționale patogene
care au ca rezultat creșterea morbidității și mortalității pacientului
• Disfuncțiile endocrine și imune multiple ale adipocitelor patogene și/ sau țesutului adipos
contribuie la apariția bolilor metabolice (adiposopatie sau boala „grăsimilor bolnave”)
• Forțele fizice patogene multiple din excesul de grăsime corporală provoacă leziuni de stres
altor țesuturi ale corpului (boala masei de grăsime)

Consecințele adverse asupra sănătății ale creșterii grăsimii corporale nu sunt doar
„comorbidități” sau „factori de risc asociați”.
Complicații și bariere
Mentale Mecanice
Tulburari ale dispozitiei Osteoartrita
Anxietate Durere
Deficit de atentie Boala de reflux gastro-duodenal
Tulburari de somn Apnee de somn
Tulburari de personalitate Incontinenta urinara
Adictii Intertrigo
Psihoze Fasciita plantara
Tulburari cognitive Pseudotumori cerebrale

Obesity

Monetare Metabolice
Educatie Diabet zaharat tip 2
Locuri de munca Dislipidemie
Dizabilitati Hipertensiune
Asigurari de sanatate/viata Steatoza hepatica
Haine supradimensionate Colecistopatii
Programe de pierdere in greutate Ovar polichistic
Chirurgie bariatrica Infertilitate
Cancere
 Obezitatea este o boală multifactorială care necesită o abordare individuală
cu multiple fațete, centrată pe pacient („o mărime nu se potrivește tuturor”)

Multiplii contributori la obezitate pot explica variațiile din studiile clinice randomizate în
răspunsurile individuale bazate pe:
• Vârstă • Mediu de acasă (de exemplu, acces la alimente, stres, familie,
cultură, școală, călătorii)
• Rasă
• Mediu de lucru (de exemplu, acces la alimente, stres, natura
• Gen
muncii, programe de wellness, călătorii)
• Genetica
• Mediul de nutriție și activitate fizică
• Fiziologia individual
• Modificări de comportament/ Interviul motivațional
• Statut economic
• „Aplicații”, mesaje text și rețele sociale
• Nutriție
• Tehnologii purtabile
• Activitate fizica
• Medicamente anti-obezitate
• Medicamente concomitente
• Chirurgie bariatrică
• Boli concomitente
• Variante individuale naturale care pot să nu fie reflectate de
valoarea medie raportată a unui studiu clinic
În cadrul subgrupurilor de pacienți cu preobezitate și/sau obezitate
Tulburări ale răspunsurilor endocrine
și imune
Sick Fat Disease (SFD) (Adiposopatia)
Endocrin/ metabolic:
‒ cresterea glicemiei
‒ cresterea tensiunii arteriale
‒ dislipidemia
‒ alte boli metabolice
Forte fizice anormale si
patologice
Fat Mass Disease (FMD) (boala
acumulării de grăsime)
Biomecanic/structural:
‒ Stresul asupra articulațiilor care suportă greutăți
‒ Imobilitatea
‒ Compresie tisulară (adică apnee în somn, reflux
gastrointestinal, hipertensiune arterială etc.)
‒ Frecarea țesuturilor (adică, intertrigo etc.)
 Biomarkerii adiposopatiei

• Hiperinsulinemia/hiperglicemia
• ↑TG / ↓HDL-C
• Creșterea AGL
• ↑ leptinei
• ↓ adiponectinei
• Cresterea raportului leptină/adiponectină
• ↑ TNF-α
• Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron
• Hipoandrogenemia la bărbat
• Hiperandrogenemia la femei

BMI distribution among patients with metabolic diseases

 Paradoxul fiziologic al obezității
Sunt „paradoxal” sănătoși unii indivizi supraponderali sau obezi? Unii indivizi care au o
greutate normală sau doar ușor supraponderali au „paradoxal” boli metabolice?
Fenotipul „obezității metabolice sănătoase” (MHO).
• Pacienții cu boală metabolică sunt, în general, mai puțin sănătoși decât pacienții cu obezitate
și fără boală metabolică diagnosticată
• Se raportează că unele persoane au grăsime corporală crescută, dar fără boli metabolice
• Nu există o definiție standard pentru MHO
• Cu cât evaluarea bolii metabolice este mai detaliată, cu atât prevalența MHO este mai mică.
Prevalența MHO variază mult în funcție de criterii (6 – 75%)
• MHO au o rată mai mare de boli de inimă și insuficiență cardiacă
• MHO se confruntă cu boli ale masei de grăsime, cum ar fi apneea în somn, stresul/lezarea
articulațiilor și risc crescut de cancer
• Odată cu înaintarea în vârstă, 30 – 40% dintre pacienții cu MHO dezvoltă boală metabolică
în decurs de 6 ani
Paradoxul fiziologic al obezității
Sunt „paradoxal” sănătoși unii indivizi supraponderali sau obezați? Unii indivizi care
au o greutate normală sau doar ușor supraponderali au „paradoxal” boli metabolice?

Fenotipul „Greutate normală a obezității metabolice” (MONW).

• Definiți ca persoane cu greutate normală care exprimă boli metabolice asociate de
obicei cu o creștere a grăsimii corporale
• Unii indivizi pot exprima adiposopatie cu grăsime corporală crescută, care nu se
află în afara limitei superioare a normalului
• Unii indivizi pot avea disfuncții genetice sau dobândite ale altor organe ale corpului
care au ca rezultat interacțiuni fiziologice dizarmonice cu țesutul adipos
(„inflexibilitate metabolică”)
 Clasificarea obezității ca adiposopatie

Characteristic of the four obese phenotypes. NWO: Normal weight obese; MONW: metabolically
obese normal weight; MHO: metabolically healthy obese; MUO: metabolically unhealthy obese;
De Lorenzo A, et al. New obesity classification criteria as a tool for bariatric surgery indication. World J Gastroenterol. 2016 Jan 14;22(2):681-703.
Noi criterii de clasificare a obezității
Obezitatea ca boală

Identificarea riscului si bolii la pacientii supraponderali si obezi (SFD,

FMD)
• Anamneza
• Examen fizic
• Examene de laborator
 Adiposopatia (Sick fat disease – SFD)
Manifestari clinice :

• Hiperglicemie (prediabet, diabet zaharat de tip 2

• Hipertensiune arterial
• Sd metabolic
• Dislipidemia (aterogena)
• Insulinorezistenta
• Ficat gras
• Hiperuricemie si guta
• Colelitiaza
• Nefrolitiaza
• Glomerulopatii
• Boli neuropsihiatrice
• Cancere (endometrial, colon, renal, ficat, esofag, pancreas)
• Boli endocrine ( Hiperandrogenemia, Ovar polichistic, infertilitate, hipoandrogenemia la barbat)
• Astm
• Osteoartrite
• Agravarea bolilor inflamatorii
Adiposopatia
• Istoric : personal, familial, socio-economic, cultural, nutritional, de activitate fizica

• Examen fizic complet

• Examene de laborator: glicemie, A1c, Tg, LDL, HDL, non HDL, ApoB, enzyme
hepatice, bilirubina, electroliti, teste renale, ac uric , TSH, vit D, PCR, Fe, teste uzuale de
urima
• ECG, test de effort, Ecocardiograma, scorul de calciu, polisomnografie, ecografie de ficat,
metabolism bazal, calorimetrie indirect
• Compozitie corporala : DXA, bioimpedanta, …. Pliuri.
• Testari hormonale : cortisol estradiol,testosterone, teste de provocare/supresie
• Pentru cercetare : insulinemia, leptina, adiponectina, marker imunitate, microbiota
intestinala
Disfunctia tesutului adipos – contributor la sd metabolic

• Adipozitate si TG
• Modificari ale lipoproteinelor, hipertrigliceridemia, si
adipozitate
• Asocierea cu risc CV
• Adipozitate si HDLc
HDL ca si reglator al secretiei de insulina
• Adipozitatea si LDLc
• Endocrinologia obezitatii si managementul adipozopatiei

BMI distribution among patients with metabolic diseases

Adiposopatia

Harold E. Bays et al. Journal of Clinical Lipidology 2013; 7, 304–383

 Biomarkerii adiposopatiei
• Hiperinsulinemia/hiperglicemia
• ↑TG / ↓HDL-C
• Cresterea AGL
• ↑ leptin
• ↓ adiponectin
• Cresterea raportului leptina/adiponectina
• ↑ TNF-a
• Activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron
• Hipoandrogenemia la barbat
• Hiperandrogenemia la femei

BMI distribution among patients with metabolic diseases

Care sunt întrebările relevante pentru o dezbatere
asupra obezitatii?

AM Sharma and RF Kushner : A proposed clinical

staging system for obesity; International Journal of
Obesity (2009) 33, 289–295 :

Complicatii si bariere : M,M,M & M

AACE/ACE Guideline 2014

Garvey WT et al. End Pract 2014, 20: 977-989

 Actual AACE/ACE 2014 definition

• Prediabetes, T2DM, Met Syndrome, Hypertension, Dyslipidemia, NAFLD/NASH

• Sleep apnea
• PCOS
• Osteoarthritis
• Stress incontinence
• Gastro-esophageal reflux disease (GERD)
• Disability/Immobility
• Psychosocial disorder or stigma Garvey WT et al. End Pract 2014, 20: 977-989
Garvey WT et al. End Pract 2014, 20: 977-989
TREATMENT OF OBESITY ACCORDING TO BMI
Obiectivele tratamentului în obezitate

Hill JO 2000
 ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă

greutatea corporală nu s-a normalizat.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

Managementul obezităţii = scădere ponderală + menţinerea greutăţii şi
reducerea factorilor de risc

Managementul
comportamentului Dieta

Activitate fizică Tratament

farmacologic
şi chirurgical
 Echilibrul energetic

•Glucide •Metabolismul bazal

•Lipide •Efort fizic
•Proteine •TEF
CERCUL VICIOS ÎN TERAPIA INADECVATĂ
A OBEZITĂŢII

•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII
•CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI
TRATAMENTE: Pacientul DE TIP ABDOMINAL
•neindividualizate PACIENTUL
cu •MODIFICAREA
•neadecvate OBEZ
obezitate COMPOZIŢIEI CORPULUI
•comerciale
MASA GRASĂ
MASA SLABĂ

REDUCEREA ACCENTUATĂ A
MASEI SLABE GREUTATE CICLICĂ
SLĂBIRE
RAPIDĂ
TULBURĂRI DE
COMPORTAMENT
ALIMENTAR

•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE

•CREŞTEREA MASEI GRASE CREŞTERE
INTRA-ABDOMINALE PONDERALĂ
 DINAMICA CREŞTERII PONDERALE

Creşterea intrărilor energetice

Noul echilibru
Echilibru

IN OUT IN OUT

Masă grasă

Masă slabă

După Y.Schutz Timp

Potenţiale beneficii ale unei scăderi ponderale de 10%
din greutatea anterioară

• scădere de 20-25% a mortalităţii totale

• scădere de 30-40% a mortalităţii asociate cu DZ
• scădere de 40-50% a mortalităţii cauzate de neoplaziile asociate obezităţii
• scădere cu 10 mmHg a TAs şi TAd
• reducerea riscului de DZ cu >50%
• scădere cu 30-50% a glicemiei à jeun
• scădere cu 15% a HbA1c
• scădere cu 10% a colesterolului total
• scădere cu 15% a LDL-colesterolului
• scădere cu 30% a trigliceridelor
• creştere cu 8% a HDL-colesterolului
Royal College of Physicians 1998
Mann, 2007
Biologia unei persoane cu obezitate o predispune să
crească şi mai mult în greutate

• Hormonii saţietăţii reduşi (PYY1 şi GLP-12)

• Insulinorezistenţă4 şi leptinorezistenţă3
• Microbiom intestinal alterat5
• Răspuns central alterat la stimuli alimentari6
• Sensibilitate gustativă redusă7

1. Le Roux, 2006. 2. Faerch, 2015. 3. Cui, 2017. 4. Kahm, 2000. 5.

Parekh, 2015.6. van Bloemendaal, 2014. 7. Stewart, 2011.
Scăderea în greutate obţinută prin dietă

• creşte secreţia de ghrelină, creştea foamea1

• scade şi mai mult secreţia de PYY şi GLP-11
• scade secreţia de insulină şi leptină1
• creşte valoarea de recompensă a alimentelor2,3
• scade consumul energetic4

1. Sumithran, 2011. 2. Rosenbaum, 2008. 3. McCaffery, 2009. 4. Rosenbaum, 2008.

Fiuza-Luces, 2013
 Muşchiul scheletic

• 40% din masa corporală

• metabolismul lipidic şi glucidic
• acumulare anormală de lipide
intramiocelulare
• sintetizează şi secretă factori cu
funcţie
autocrină/paracrină/endocrină –
miokine
• diferenţe între repaus şi exerciţiu

Kostrominova, 2016
 Exerciţiul fizic

• scade apetitul3,4
• scade secreţia de ghrelină2,3,4
• creşte secreţia de GLP-12,3,4, PYY4 şi leptină2
• ameliorează gustul şi preferinţele alimentare4
• creşte fluxul energetic1
• brunifică ţesutul adipos5
• previne sarcopenia şi fragilitatea6
• contribuie major la menţinerea scădereiiMartins,
ponderale
2017. 5. Winn, 2017.obţinute
6. Aguirre, 2015.
1
1.Melby, 2017. 2. Douglas, 2016. 3. Holliday, 2017. 4.
Scor de apetit
 Rolul efortului fizic în tratamentul
obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii
Jensen 2014, Ferguson 2015
 Wharton S et al. Obesity in adults:CMAJ 2020;182:E875-891
Sturgiss E, van Weel C. The 5 As framework for obesity management. CFP 2017;63:506-508
 Managementul obezității – Strategia celor 5A
1. Recunoașterea obezității ca boală cronică de către
specialiști, care ar trebui să ceară permisiunea pacientului de
a oferi sfaturi și de a ajuta la tratarea bolii.

2. Evaluarea, folosind măsurători adecvate și identificând

cauzele fundamentale, complicațiile și barierele în calea
tratamentului obezității.

3. Discuția despre opțiunile de tratament de bază (terapie de

nutriție medicală și activitate fizică) și terapiile adjuvante care
pot fi necesare, inclusiv intervenții psihologice, farmacologice
și chirurgicale.

4. Acordul cu persoana evaluată în ceea ce privește obiectivele

terapiei.

5. Implicarea în urmărirea și reevaluările continue.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Terminologia obezității
Exprimarea „în primul rând oamenii” (“people-first” )
recunoaște potențialele pericole ale referirii sau
etichetării indivizilor după boala lor. Astfel,
„pacientul care este supraponderal sau care are
obezitate” sau „pacientul cu exces de greutate sau
obezitate” sunt preferați față de „pacientul obez”.
Acest lucru este similar cu standardul cu alte boli,
cum ar fi diabetul zaharat, în care „pacientul cu
diabet” este preferat în locul „pacientului diabetic”.

Mediul adecvat de îngrijire

Mobilier si instrumentar
Este posibil ca clinicienii și personalul să aibă nevoie
de pregătire pentru a evita comentariile, glumele, sau
să fie lipsiți de respect, deoarece pacienții cu obezitate
pot fi rușinați sau jenați de greutatea lor.
Evaluarea cauzelor fundamentale ale creșterii în
greutate
Is weight gain due to Is weight gain due to Is weight gain due to
“slow” metabolism? increased intake? reduced activity?

Age? Sex? Sociocultural factors? Sociocultural factors?

Genetics? Knowledge deficit? Physical limitations?
Neuro-endocrine factors? Saboteurs? Chronic fatigue?
Prandial thermogenesis? Mindless eating? Musculo-skeletal Pain?
Brown fat? Physical hunger? Cardio-respiratory?
Sarcopenia? Emotional eating? Emotional barriers?
Post-weight loss? Psychiatric disorder? Psychiatric disorder?
Medications? Sleep deprivation? Medications?
Medications?

Address root cause of slow Address root cause of Address root cause of
metabolism if feasible increased intake if feasible reduced activity if feasible
Sharma AM, Padwal R. Obesity is a sign - over-eating is a symptom: an aetiological framework for the
assessment and management of obesity. Obes Rev. 2010 ;11(5):362-370.
 Educația terapeutică. Componentele esențiale ale unui
program de scădere ponderală

• Riscuri
• Beneficiile pierderii modeste în greutate
• Nevoia unei strategii pe termen lung
Opțiuni de tratament
• Activitate fizică
• Diete hipocalorice
• Modificarea comportamentului
• Medicamente
• Interventie chirurgicala
Automonitorizare/monitorizare structurată
Suport psihologic și consiliere

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Pregătirea pentru schimbare
Ciclul Prochaska – DiClemente
Intervențiile timpurii înseamnă abordarea
cauzelor fundamentale și eliminarea obstacolelor

• Gestionarea de succes a obezității necesită identificarea și

abordarea atât a cauzelor fundamentale ale creșterii în
greutate, cât și a barierelor în calea creșterii în greutate.

• Creșterea în greutate poate rezulta din reducerea ratei

metabolice, supraalimentarea sau reducerea activității fizice
secundare unor factori biologici, psihologici sau socio-
economici.

• Mulți dintre acești factori reprezintă, de asemenea, bariere

semnificative în gestionarea greutății.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Succesul este diferit pentru fiecare individ
• Pacienții variază considerabil în ceea ce privește pregătirea și capacitatea de
a gestiona greutatea.
• Succesul poate fi definit ca o mai bună calitate a vieții, o mai mare stimă de
sine, niveluri mai ridicate de energie, îmbunătățirea sănătății generale,
prevenirea creșterii în greutate în continuare, pierderea modestă în greutate
sau menținerea celei mai bune greutăți a pacientului.

Greutatea optimă a unui pacient nu poate fi niciodată o greutate ideală

• O greutate ideală sau un IMC nu este un obiectiv realist pentru mulți
pacienți cu obezitate, iar stabilirea unor ținte de neatins pur și simplu îi pune
pe pacienți pentru eșec.
• În schimb, ajutați pacienții să stabilească ținte de greutate pe baza celei mai
bune greutăți pe care o pot suporta, bucurându-se în continuare de viață și
culegând beneficiile unei sănătăți îmbunătățite.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Terapia medicală nutrițională

• Reducerea aportului caloric global este obligatorie

• Controlul porțiilor și selectarea produselor cu conținut
caloric redus este recomandat
• Alimentele, băuturile cu densitate calorică mare calorică
mare și alcoolul trebuie evitate
• Micul dejun este recomandat
• Mesele trebuie să fie frecvente, mici, fracționate
Abordarea obezității ca boală
cronică
“Îngrijirea medicală pentru boala cronică este rar eficientă în absenţa
auto-îngrijirii adecvate.”

“Auto-îngrijirea şi îngrijirea medicală sunt amândouă îmbogăţite de

colaborare eficientă între pacienţi bolnavi cronici şi familiile lor şi
personalul medical.”

Von Kroff 1997

 Impactul schimbării
Rezultate
imediate
Rezultate
intermediare
Învăţare
Cunoaştere
Rezultate pe
Abilităţi termen mediu
dobândite Schimbare
comportamentală Rezultate pe
Ameliorare
termen lung
clinică
Stare a sănătăţii
îmbunătăţită

Peeples M, Mulcahy K, Tomky D, Weaver T. The conceptual framework of the National

Diabetes Education Outcomes System (NDEOS). Diabetes Educator. 2001;27:547-562.
Modele de abordare a bolii
Modelul biomedical, închis Modelul integrării globale, deschis
Boala este în principal organică, Boala este rezultatul unui complex de factori
organici şi sociali,

Afectează individul, Care afectează individul, familia şi

societatea,

Trebuie abordată în sens curativ, Necesită o îngrijire continuă, în sensul

prevenţiei şi readaptării, luându-se în
considerare factorii organici şi sociali,

De către medici, De către o echipă medicală,

Într-un sistem de îngrijire centrat pe spital Într-un cadru larg, ce cuprinde şi
comunitatea.

Lacroix A, Assal J Ph. 2000.

 OMS – metode de abordare a educaţiei pentru sănătate

• Medicală – vizând eliminarea unor boli sau afecţiuni.

• Modificarea comportamentală

• Educaţională – urmăreşte ca indivizii să devină conştienţi de necesitatea şi utilitatea

modificărilor şi intervenţiilor propuse.

• Individuală – iniţiativa aparţine individului.

• Socială – presupune o serie de acţiuni sociale pentru promovarea sănătăţii

Jones L, 1994.
• Educaţie terapeutică – în afecţiuni al căror control presupune:

- implicarea pacientului
- autocontrol
- auto-observare
Definiţie

• Educaţie terapeutică – totalitatea activităţilor efectuate de echipa medicală antrenată în

acest domeniu, cu scopul de a instrui persoanele în cauză asupra
• bolii,
• a riscului pe care aceasta îl presupune,
• a modalităţilor de terapie
• şi de a dezvolta abilităţi de autocontrol a propriei lor condiţii, de auto-dirijare şi
adaptare a terapiei.
 Educaţia terapeutică - provocare

“... Pacienţii sunt elevi foarte speciali, heterogeni din punct de vedere al
vârstei, al originii socio-culturale şi a nevoilor speciale.”
“...Motivaţia lor depinde în mare măsură de acceptarea bolii şi de modul în
care ei percep tratamentul acesteia.”
“...nu se pune problema formării unei culturi medicale ci a facilitării obţinerii
competenţei de a-şi adapta tratamentul la viaţa de zi cu zi.”

D’Ivernois JF, 1994

• Educaţia terapeutică – proces formativ, continuu şi de lungă durată.
• Educaţia terapeutică structurată – program educaţional având
• scop şi obiective bine conturate,
• eşalonate pe termen scurt şi lung,
• pentru atingerea cărora se dezvoltă o metodologie adaptată, aplicată conform unui
protocol clar,
• ce include şi posibilităţi de evaluare şi audit.

Lacroix A, 2000. Assal JPH, 1995.

Abordarea prescriptivă vs. Abordare centrată pe pacient

A A
A
sfătui discuta
preda

A A
instrui consilia

Directivă Non-directivă

A A A A A
instrui preda sfătui discuta consilia
 Ședințe individuale de educație terapeutică
Avantaje
Personalizare, individualizare
Relație ”privilegiată”
Posibilitatea de a defini necesitățile specifice
ale persoanei
Respectarea ritmului de învățare a
persoanei
Stabilirea unui contact mai bun
Cunoaștere mai bună a persoanei
Permite discutarea experiențelor persoanei
respective
Dezavantaje
Fără posibilitatea de a face comparație cu alte persoane
Lipsa dinamicii de grup
Riscul de face o educație fără a respecta structura unui
program
Consumatoare de timp
Riscul ca educatorul să exercite o influență prea mare
asupra persoanei respective
Risc de incompatibilitate cu ”persoane dificile”
Blazare datorită repetării acelorași elemente
Lacroix A, Assal JP. 2000
 Ședințe de grup de educație terapeutică
Avantaje Dezavantaje
Schimbul/împărtășirea de experiențe între Riscul unei instrucții/învățări verticale (autoritative)
membrii grupului
Dificultate în convingerea persoanelor de a participa
Interacțiune între membrii grupului, rivalitate,
Grup prea heterogen de persoane
întrecere
Inhibarea persoanelor în momentul exprimării
Convivialitate
Orar fix al ședințelor de educație
Comparație între opinii diferite
Dificultate în asigurarea aceluiași nivel de atenție
Economie de timp
tuturor participanților
Stimularea proceselor învățării
Dificultate în managementul grupului
Învățare bazată pe experiențe, utilizând ”situații
problemă”
Stimulează formarea și compararea opiniilor

Lacroix A, Assal JP. 2000

Ce reprezintă monitorizarea în bolile cronice?
• Self-managementul = capacitatea de a gestiona consecințele clinice și psiho-sociale,
împreună cu modificările stilului de viață inerente vieții cu o afecțiune cronică
• Auto-monitorizarea în contextul bolilor cronice = întreprinderea uneia sau mai multora
dintre următoarele activități de către pacient
• auto-măsurarea semnelor vitale, simptomelor, comportamentului sau
bunăstării psihologice
• auto-interpretarea acestor date
• auto-ajustarea medicamentelor, tratamentului, stilului de viață sau a
comportamentul de căutare a ajutorului ca rezultat al auto-
constientizarii și / sau auto-interpretării

• Beneficii clinice, dar și reducerea costurilor McBain, 2015

Ce reprezintă monitorizarea în bolile cronice?

• Pacienții cu afecțiuni cronice fac decizii zilnice cu privire la auto-gestionarea bolilor lor
• o nouă paradigmă a bolii cronice = parteneriatul pacient-profesionist
(patient centered care, chronic care model)
• implică îngrijire colaborativă și educație pentru auto-gestionarea bolii (sprijinirea
pacienților pentru a trăi cât mai bine posibil cu starea lor cronică).
• educația tradițională a pacienților oferă informații și abilități tehnice, educația
pentru auto-gestioanre predă abilități de rezolvare a problemelor =
selffefficacy - încrederea în realizarea unui comportament necesar atingerii
unui scop dorit.
• Programele de predare a abilităților de auto-management sunt mai eficiente decât
informația (îmbunătățirea rezultatelor clinice, reduce costurile

Bodenheimer, 2002
 Ce semnifică monitorizarea în gestionarea bolii
cronice?

• Exemple din studiile de scădere ponderală în obezitate –

condițiile pentru succes
• o abordare mai relaxată a managementului greutății
• obiective realiste, pe termen lung
• un motiv serios de a pierde în greutate
• responsabilitatea personală pentru gestionarea greutății
• auto-monitorizarea a fost o strategie utilizată frecvent
• auto-disciplina
• monitorizarea și urmărirea comportamentelor

Hindle, 2011; Couch, 2017

 Ce semnifică monitorizarea în percepția bolii cronice?
• Monitorizarea este o abilitate cheie (fundamentală) pentru autogestionarea bolii
• Dorința pacienților de a utiliza tehnologii în domeniul sănătății este adesea studiat cu Modelul de Acceptare a
Tehnologiei (Technology Acceptance Model - TAM)
• convingerile despre ușurința utilizării percepute și despre utilitatea percepută = principalele construcții care
prevăd intenția utilizatorului
• un model important folosit pentru a identifica factorii care influențează adoptarea tehnologiilor informaționale în
domeniul sănătății.
• acest model a fost extins și modificat recent în Teoria Unificată de Acceptare și
Utilizare a Tehnologiei (Unified Theory of Acceptance and Use of Technology - UTAUT)
• Pe lângă ușurința de utilizare și percepția utilității sunt incluse alte două construcții-cheie în modelul UTAUT:
influența socială și condițiile de facilitare.
• există și alte substrate specifice bolilor care joacă un rol esențial în dorința pacienților de a se auto-monitoriza
• controlabilitatea bolii
• Responsabilitatea personală pentru sănătate – în acest context al percepției de controlabilitate a bolii și de abilități
existente pentru autogestionarea bolii

Huygens, 2017
Managementul obezității – perioada de
scădere ponderală
Greenway 2015
• Managementul obezității se referă la îmbunătățirea sănătății și a bunăstării
și nu doar la reducerea efectivă a greutății corporale.

• Gestionarea de succes a obezității necesită strategii terapeutice realiste și

durabile.

• Pentru mulți pacienți, chiar și reducerile modeste ale greutății corporale pot
duce la îmbunătățiri semnificative ale sănătății și bunăstării.

• Managementul clinic al persoanelor cu obezitate vizează nu doar controlul

ponderal, ci toate complicațiile și comorbiditățile, concomitent cu controlul
factorilor de risc obezogeni.

Canning 2015, Ogunleye 2016, Hâncu 2010

 Managementul obezității

Perioada de scădere Perioada de menținere

ponderală

Când opriți tratamentul,

Greutatea

boala revine!

3-6 luni

www.drsharma.ca
 Managementul obezității – Strategia celor 5A

1. Recunoașterea obezității ca boală cronică de către

specialiști, care ar trebui să ceară permisiunea pacientului de
a oferi sfaturi și de a ajuta la tratarea bolii.

2. Evaluarea, folosind măsurători adecvate și identificând

cauzele fundamentale, complicațiile și barierele în calea
tratamentului obezității.

3. Discuția despre opțiunile de tratament de bază (terapie de

nutriție medicală și activitate fizică) și terapiile adjuvante care
pot fi necesare, inclusiv intervenții psihologice, farmacologice
și chirurgicale.

4. Acordul cu persoana evaluată în ceea ce privește obiectivele

terapiei.

5. Implicarea în urmărirea și reevaluările continue.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Educația terapeutică.
Componentele esențiale ale unui
program de scădere ponderală
• Riscuri
• Beneficiile scăderii ponderale
• Nevoia unei strategii pe termen lung
Opțiuni de tratament
• Activitate fizică
• Diete hipocalorice
• Modificarea comportamentului
• Medicamente
• Interventie chirurgicala
Automonitorizare/monitorizare structurată
Suport psihologic și consiliere

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Jensen 2014, Ferguson 2015
 Dietoterapia

• Reducerea aportului caloric global este obligatorie

• Controlul porțiilor și selectarea produselor cu conținut caloric redus este
recomandat
• Alimentele, băuturile cu densitate calorică mare calorică mare și alcoolul
trebuie evitate
• Micul dejun este recomandat
• Mesele trebuie să fie frecvente, mici, fracționate
 Activitatea fizică

• Previne creșterea în greutate

• Facilitează reducerea țesutului adipos cu menținerea sau creșterea masei
musculare
• Reduce obezitatea abdominală și țesutul adipos visceral
• Reduce insulinorezistența
• Poate atenua scăderea metabolismului bazal indusă de scăderea ponderală
• Crește tonusul psihic contribuind la ameliorarea calității vieții
• Îmbunătățește complianța la regimul alimentar
• Îmbunătățește starea de bine și stima de sine
• Reduce anxietatea și depresia

Donnelly 2009, Kumanika 2008, Bairey 2009

 Terapia cognitiv comportamentală

• Inducerea și susținerea motivației și aderenței la programul intervențional

• Găsirea de soluții pentru optimizarea stilului de viață și atenuarea influențelor negative ale mediului
• Formarea de deprinderi și aptitudini pentru decizii optime
• Implementarea stilului de viață sănătos
Tehnici
• Automonitorizarea comportamentului alimentar
• Controlul stimulilor
• Evitarea situațiilor asociate cu consum crescut
• Rezolvarea situațiilor de stres
• Stabilirea de obiective clare
• Orientare spre rezolvarea problemei
• Susținerea modificărilor și a motivației
• Prevenirea recăderilor
• Întărirea respectului de sine și a sentimentului de eficiență
Van Dorsten 2008, Wisotsky 2003, Tsigos 2008, Hâncu 2010
Farmacoterapia
• Farmacoterapia poate fi utilizată pentru persoanele cu IMC ≥ 30 kg/m2 sau IMC ≥ 27
kg/m2 cu complicații, în combinație cu terapia nutrițională medicală, activitate fizică și
intervenții psihologice.
• În combinație cu intervențiile comportamentale, poate ajuta pacienții să obțină și să
mențină o pierdere în greutate de 5-10%.

Chirurgia bariatrică
• Chirurgia bariatrică ar trebui luată în considerare pentru pacienții cu obezitate severă
(indice de masă corporală (IMC) ≥ 35 kg/m2) și boli legate de obezitate, sau IMC ≥ 40
kg/m2 fără boli legate de obezitate. Chirurgia bariatrică ar putea fi luată în considerare
pentru pacienții cu obezitate (IMC ≥ 30 kg/m2) cu boli severe legate de obezitate care
nu răspund la managementul medical.
• Ar trebui luat în considerare pentru toți pacienții care necesită o scădere durabilă în
greutate de peste 15%. Toți candidații necesită evaluare prechirurgicală multidisciplinară
și sprijin medical, nutrițional și psihosocial pe termen lung.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Așteptări
Succesul tratamentului

Optimizarea stilului de viață (OSV)~ 3-5%

OSV+Farmacoterapie ~ 5-15%

OSV+Chirurgie ~ 20-30%

Ani

www.drsharma.ca
Așteptări
• Așteptările nerealiste de pierdere în greutate pot duce la DEZAMĂGIRI și NEADERARE.
• O țintă rezonabilă de pierdere în greutate cu intervenții comportamentale și medicale este de 0,5
până la 1 kg pe săptămână pentru un total de 5 până la 10% din greutatea inițială.
• Pentru unii pacienți, PREVENIREA sau ÎNCETINIREA CÂȘTIGULUI ÎN GREUTATE poate fi
singura țintă realistă de greutate.

Planul terapeutic
• Planurile de tratament ar trebui să fie REALISTE și DURABILE.
• Tratamentul obezității ar trebui să înceapă cu ABORDAREA FACTORILOR (de exemplu, stres,
lipsă de timp, depresie, apnee în somn etc.).
• SUCCESUL tratamentului ar trebui măsurat în îmbunătățirea SĂNĂTĂȚII și a BUNĂSTĂRII
(de exemplu, îmbunătățirea tensiunii arteriale, creșterea fitnessului, creșterea energiei, creșterea
mobilității etc.).

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

Succesul este diferit pentru fiecare individ
• Pacienții variază considerabil în ceea ce privește pregătirea și capacitatea de a
gestiona greutatea.
• Succesul poate fi definit ca o mai bună calitate a vieții, o mai mare stimă de sine,
niveluri mai ridicate de energie, îmbunătățirea sănătății generale, prevenirea
creșterii în greutate în continuare, pierderea modestă în greutate sau menținerea
celei mai bune greutăți a pacientului.

Greutatea optimă a unui pacient nu poate fi niciodată o greutate ideală

• O greutate ideală sau un IMC nu este un obiectiv realist pentru mulți pacienți cu
obezitate, iar stabilirea unor ținte de neatins pur și simplu îi pune pe pacienți
pentru eșec.
• Ținta de greutate - pe baza celei mai bune greutăți pe care o pot suporta,
bucurându-se în continuare de viață și culegând beneficiile unei sănătăți
îmbunătățite.
5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network
Obiective comportamentale

• Specific • Punerea de acord asupra așteptărilor

• Măsurabil realiste, a obiectivelor comportamentale
• Atins durabile și rezultatelor asupra stării de
sănătate.
• Realist
• (în)Timp util • Automonitorizarea ajută la inițierea și
susținerea schimbării comportamentale.

5 As of Obesity Management, 2012 Canadian Obesity Network

 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală

• Ce strategii de dietă sunt cele mai eficiente pentru pierderea în greutate și sunt în concordanță cu o calitate nutrițională satisfăcătoare?
• Există comportamente de susținere (cum ar fi activitatea fizică și (sau) auto-monitorizarea) care au ca rezultat o pierdere în greutate
sigură și de succes?
Ramage 2014
 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală
Perioadele de timp
• Pierderea medie în greutate - de la 5% la 15%.

• 15 săptămâni (Matsuo 2010)

• 18 săptămâni (McLaughlin 2008)
• 21 de săptămâni (Christiansen 2007)
• 3 luni (Butryn 2009)
• 4 luni (Yatsuya 2011)
• 12 luni (Teixeira 2010)

Acestea au fost considerate a reflecta faza de pierdere în greutate, deoarece intervenţia fie s-a încheiat, fie s-a redus
considerabil.
Nu pare să existe o relație între durata intervenției și procentul de pierdere în greutate (adică intervențiile mai lungi
nu au dus la o scădere în greutate mai mare sau mai mică).
 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală
Aportul energetic
1200 (Matsuo 2010)
1200 pentru femei și 1500 pentru bărbați (Leermakers 1999)
1400 (Itoh 2001)
1500 pentru femei și 1700 pentru bărbați (Thorpe 2008)
1700 pentru femei și 1900 pentru bărbați (Layman. 2009)
2190 (Christiansen 2007)

Deficitele energetice
300–500 (Cussler 2008)
500 (Wolfson 2010)
750 (McLaughlin. 2008)
Până la 1000 (Gold 2007)

Aportul de fibre
17 g·zi (Thorpe 2008)
20 g·zi (Itoh 2001)
17 g/1000 kcal (Layman 2009)
Matsuo 2010, McLaughlin 2008, Christiansen 2007, Butryn 2009, Yatsuya 2011, Teixeira 2010
 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală
Alte strategii adjuvante
• programe educație (Cussler 2008)
• frecvența meselor (3 mese și 2 gustări) (Cussler 2008)
• mărimea porţiiilor (Cussler 2008)
• produse lichide de înlocuire a mesei (Yatsuya 2011)
• produse lactate (West 2011)
• reducerea carbohidraților (Wolfson 2010)
• scăderea aportului de alcoolului (Wolfson 2010)
• creșterea fructelor și legumelor (Wolfson 2010)
• alimente funcționale (soia, stanoli, omega 3 acizi grași) (Kuller 2012)
• reducerea lipidelor 25% (Acharya 2009), <30% (West 2011), 30% (Layman 2009) sau 30 g·zi (Itoh
2001)
 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală

Activitatea fizică (AF)

• menținerea AF obișnuite (McLaughlin 2008)
• mers pe jos până la 150 min·săptămână (Acharya 2009)
• AF moderată la 150 min·săptămână (Matvienko 2009)
sau 200 min·săptămână (West 2011)
• activitate aerobă de până la 180 min·săptămână (Tanumihardjo 2009)
• sesiuni de grup (Matsuo 2010) şi sesiuni de exerciții supravegheate (Wolfson 2010)
Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii
 Strategii de succes: perioada de scădere
ponderală
Terapie comportamentală
• terapie comportamentală standard (Yatsuya 2011)
• terapia cognitiv-comportamentală (West 2011)
• educație generală privind strategiile comportamentale (Tanumihardjo 2009)
• interacțiuni cu practicienii din domeniul sănătății: psiholog (Christiansen 2007) , antrenor de sănătate (Matvienko 2009) ,
terapeut on-line (Gold 2007) sau dietetician (McLaughlin 2008)
• jurnale (alimentație, activitate, comportamente, greutate) (Kuller 2012)
Alte tehnici
• sprijinul social (Yatsuya 2011)
• stabilirea obiectivelor (Yatsuya 2011)
• controlul stimulului (Yatsuya 2011)
• prevenirea recidivelor (Yatsuya 2011)
• rezolvarea problemelor (Acharya 2009)
• tehnici de motivare (Teixeira 2010)
• Dieta, activitatea fizică, precum și comportamentele care susțin
schimbările reprezintă factori importanți în succesul perioadei de scădere
ponderală.
• În general, pentru a se obține o pierdere semnificativă în greutate în
siguranță, este necesar un deficit energetic, cu un nivel minim de 1200
kcal·zi pentru femei și 1500 kcal·zi pentru bărbați.
• O reducere a lipidelor în combinație cu restricția energetică, de ≤30% din
energia totală fiind prudentă.
• Creșterea fibrelor alimentare este o componentă cheie.
• AF și sprijinul comportamental de asemenea sunt necesare a fi incluse ca
parte a intervenției în faza de scădere ponderală.
 Ipotezele care stau la baza paradigmei centrate pe
greutate a managementului obezității
• Obezitatea prezintă un risc semnificativ de mortalitate /
morbiditate
• O modalitate sigură pentru persoanele cu obezitate de a-și îmbunătăți
sănătatea este scăderea ponderală
• Oricine este hotărât poate să aibă rezultate în scăderea ponderală și să o
mențină printr-o dietă adecvată și exerciții fizice
• Urmărirea pierderii în greutate este un obiectiv practic și pozitiv
• Controlul ponderal presupune perioada de scădere ponderală, perioada de
menținere a noii greutăți, prevenirea revidivelor pe termen lung.

Bacon & Aphromar, 2011

 Tipuri de diete utilizate în obezitate

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

Dieta si riscul cardio-vascular

• Importanţa unei diete sănătoase şi a stilului de viaţă în reducerea riscului

cardiovascular
• Aspecte ale dietei mediteraneene
• Alimente care scad colesterolul
• Alimente care scad tensiunea arterială
• Controlul greutăţii
 Creşterea consumului de legume şi fructe

Mai mulţi dintre nutrienţii din fructe şi legume pot fi

responsabili de efectele positive ale acestora pe riscul CV
• Fibrele, folaţii, antioxidanţii, flavonoizii şi potasiul

John JH et al. Effects of fruit and vegetable consumption on plasma antioxidant concentrations and blood
pressure: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Jun 8;359(9322):1969-74.
Modalități de control al apetitului prin stil de viață

• Proporția de macronutrienți din dietă

• Orarul meselor
• Mestecatul
• Textura alimentelor
• Somnul
• Exercițiul fizic
Beneficiile dietelor intens hipocalorice

• VLCD = <700 kcal/zi

• Înlocuitori de mese
• Supraveghere medicală
• Durată finită (max. 12 săptămâni)
• Indicații în situații speciale
• Scădere ponderală semnifică
• Remisia diabetului zaharat
Rezultate posibile ale „terapiei de bază” nechirurgicale combinate
de obicei cu dieta cu formulă ca „ajutor de pornire”
Nutriția în controlul ponderal
Cauzele obezității (1)
Mediul obezogenic și conceptul de mediu alimentar
• Medii obezogenice = suma influențelor pe care mediul înconjurător, oportunitățile sau condițiile de viață le au
asupra dezvoltării obezității la indivizi sau populații
• Se referă și la aportul energetic, și la consumul energetic
• Referințe la aspectul aportului energetic – exemple de schimbări în mediul alimentar:
• Creșterea numărului marilor supermarketuri (hypermarketuri) → dispariția magazinelor alimentare mai
mici și independente
• Creșterea comercianților din afara orașului
• Disponibilitatea crescută a alimentelor concepute pentru a fi consumate înafara casei
• Alegerile alimentare și comportamentul alimentar sunt influențate de factori multipli.
• Relația dintre mediul alimentar și obezitate este complexă (FORESIGHT, 2007) și probabil influențată de alți
factori individuali și sociali
• Există puține dovezi care să arate relația între accesul la alimente și obezitate, dar este esențial, pentru a putea
dezvolta strategii de prevenție a obezității pe termen lung, să înțelegem relația dintre ceea ce mâncăm și
contextul de mediu în care aceste alegeri alimentare sunt făcute

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Mesaje cheie
• Mediul alimentar modelează comportamentul nostru alimentar
• Mecanismele prin care mediul alimentar influențează comportamentul nostru alimentar
sunt complexe și dificil de măsurat
• Mediile alimentare includ mediul de vânzare cu amănuntul, alimentele disponibile la
domiciliu, cadrul de politici în domeniu, cartierele rezidențiale, școlile și locurile de
muncă
• Un sistem de informare geografic (geographic information system - GIS) ne poate
ajuta să înțelegem relația dintre individ și mediul său alimentar.
• Măsurătorile sistemului de informații geografice privind „expunerea” la alimente sunt
la fel de fiabile ca și datele pe care se bazează și cadrele teoretice care stau la baza
utilizării acestora
• Se dezvoltă politici care se adresează mediilor obezogene prin planificare urbană, dar
eficacitatea lor nu este încă dovedită.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Mediul alimentar
• Orice oportunitate de a obține mâncare, ceea ce include influențele fizice, socio-culturale, economice și
de politică, atât la nivel “micro”, cât și la nivel “macro”
• Mediul alimentar în context mai larg include mediul alimentar de acasă, politicile alimentare, alimentația
în școli (și politicile pentru aceasta), precum și mediul alimentar din comunitatea restrânsă
• Patru elemente pentru concept:
• Comunitatea (tipul și locația magazinelor alimentare)
• The neghbourhood food environment = supermarketuri, magazine de “colț de stradă”,
restaurante, fastfood-uri
• Influențează alegerile alimentare individuale prin conceptul de acces la alimente
• Consumatorul (disponibilitatea variantelor sănătoase, prețul, promoțiile, informațiile nutriționale)
• Organizația (casa, școala, locul de muncă)
• Informația (media și publicitatea)

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
 Mediul alimentar
Mediul alimentar din comunitate
organizațional
• Tipul și locația magazinelor
• Casa
alimentare și restaurantelor, etc.
• Școala
• Accesibilitatea (orarul de lucru, Determinați
• Locul de muncă
drive-through) socio
• Altele
demografici
Mediul alimentar al consumatorului
• Disponibilitatea variatelor sănătoase
Factori Pattern-uri
Politici • Prețul, promoțiile, plasarea
psihosociali alimentare
guvernamentale • Informația nutrițională
și industriale Mediul
alimentar
perceput

Mediul de informații
Media, Publicitatea

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
 Un cadru pentru a descrie mediul alimentar
• Disponibilitatea (Availability) – numărul și densitatea diferitelor tipuri de furnizori de alimente în
vecinătatea unui individ, de obicei măsurate prin clasificarea, numărarea și descrierea acestora
• Accesibilitatea (Accesability) – distanța până la cel mai apropiat furnizor de alimente, sau până la
diferite tipuri de furnizori de alimente, de obicei măsurată prin GIS
• Accesibilitatea financiară (Affordability) – prețul alimentelor și percepția despre acest preț, care
se poate măsura cu ajutorul auditurilor din magazine pentru diferiți itemi și sondaje în rândul
indivizilor
• Acceptabilitatea (Acceptability) – percepția indivizilor despre abilitatea magazinelor
/restaurantelor din zonă să satisfacă nevoile și standardele lor, adesea măsurată prin răspunsurile
indivizilor sau prin audit calitativ în magazin
• Flexibilitatea (Accommodation) – abilitatea furnizorilor de alimente să accepte și să se adapteze
la nevoile locale, de ex. cu privire la programul de lucru și cu metodele de plată, de obicei măsurată
prin sondaje ale acestor furnizori și răspunsuri individuale.
Sursa: Penchansky and Thomas (1981).

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Modelul celor cinci dimensiuni (cont.)

• În termeni de disponibilitate și accesibilitate, cercetările nu identifică doar tipul de

furnizori de alimente existenți într-un anumit loc, dar și configurația spațială a
acestor furnizori.
• S-a identificat chiar cu efect de “concentrare”, prin care restaurantele tip fast food par să se
“aglutineze” în zonele mai sărace din țările bogate
• Se discută chiar la nivel de autorități faptul că furnizorii de alimente par să se concentreze și în
jurul școlilor
• Există diferențe demne de studiat între mediul urban și mediu rural

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Comportamentul alimentar și maniera prin care mediul
alimentar influențează dieta și obezitatea
• Unele autorități locale propun limitele de desfacere a fast-food-ului sau,
unele orașe, cum ar fi New York, au propus și au pus în aplicare legislație
privind mărimea băuturilor răcoritoare, a grăsimilor trans și a etichetelor
nutriționale.
• Preferințele individuale determină alegerea alimentelor și comportamentele
alimentare
• Totuși, mai recent, a existat un interes din ce în ce mai mare asupra modului în care
mediul poate influența aportul alimentar
• Cu toate acestea, până în prezent a existat o lipsă de cercetări asupra
mecanismelor prin care mediile alimentare influențează dieta.
• Este necesar să înțelegem mai bine care sunt factorii și modul în care acești
factori influențează comportamentul alimentar individual și în final
echilibrul energetic și obezitatea

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Ipoteza este că mediul alimentar influențează
comportamentele noastre alimentare și, ulterior, sănătatea (1)
• A fi posibilă măsurarea comportamentul alimentar este esențial pentru înțelegerea
comportamentului în raport cu mediul alimentar.
• Pe lângă posibilitatea de a defini și descrie mediul alimentar, evaluarea corectă a
aportului alimentar este importantă.
• Mâncarea este consumată într-o serie de locații, din interiorul căminului, din
instituții (școală, loc de muncă etc.) și din altă parte.
• Recent, a existat o creștere a cererii consumatorilor pentru comoditate în
alimentație și o creștere a consumului în afara casei.
• Alimentele și băuturile consumate în afara casei sunt asociate cu aporturi de energie mai mari
decât alimentele preparate acasă.
• Dovada indică faptul că comportamentele dietetice sunt un factor important care contribuie la
inegalitățile socio-economice în excesul de greutate și obezitate.
• Toți acești factori indică importanța explorării mediului alimentar în raport cu
aportul alimentar și obezitatea.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Ipoteza este că mediul alimentar influențează
comportamentele noastre alimentare și, ulterior, sănătatea (2)
• Atunci când analizăm dovezile, este important să rețineți că există diferențe
în contextele internaționale (atât din punct de vedere cultural, cât și fizic) în
raport cu studiile asupra mediului alimentar.
• SUA și Marea Britanie, de exemplu, sunt foarte diferite în ceea ce privește populația,
densitatea populațiilor lor și, prin urmare, modelarea spațială a magazinelor
alimentare.
• Multe studii tind să se concentreze pe mediile alimentare care înconjoară
adresele rezidențiale, mai degrabă decât să ia în considerare alte medii, cum
ar fi locurile de muncă, unde persoanele este probabil să obțină hrană.
• O astfel de cercetare bazată pe rezidențial nu ține seama de natura dinamică a
expunerii la mediul alimentar a unei persoane pe zi ce trece (de exemplu, în jurul
locului de muncă, rutele sale de transport, activitățile de agrement).
• Studiile tind să fie de natură transversală, iar studiile longitudinale sunt rare.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Dieta ca măsură a rezultatului
• Revizuirea sistematică a lui Caspi et al. (2012) a mediilor și alimentației
locale (până în martie 2011) a raportat 38 de studii.
• Majoritatea acestor studii (16 din 38) au folosit instrumente scurte care evaluează
modelele de consum ale anumitor alimente (aportul de fructe și legume sau fast-
food), în loc de înregistrări alimentare complete.
• Întrebările au fost similare cu chestionarele de frecvență alimentară din natură și s-au
concentrat pe grupuri de alimente, mai degrabă decât pe alimentele individuale.
• Majoritatea studiilor au utilizat evaluările GIS ale cartierelor în combinație cu
chestionarele de frecvență alimentară sau alte instrumente scurte.
• Fructele și legumele au fost cea mai frecventă măsură a rezultatului (26 din 38 de studii).
• Revizuirea lor la 38 de studii a găsit dovezi moderate pentru a sprijini o asociere între
mediile alimentare și dieta și/sau sănătate.
• Cu toate acestea, dovezile pentru o asociere între disponibilitatea fast-food și
consum au fost echivoce.
• Acest lucru s-ar putea datora mai multor factori, de la dominarea fast-food-ului în mediul
alimentar, la preferințele individuale sau la metodele utilizate.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
 Adipozitatea ca măsură a rezultatelor
• Analiza largă a factorilor determinanți economici și sociali ai obezității de Black and Macinko (2008) (până în
martie 2007) a analizat alte caracteristici ale vecinătății, precum și mediul alimentar.
• Pe parcursul celor 37 de studii pe care le-au revizuit, au constatat că privarea economică și socială a fost
asociată cu obezitatea crescută.
• Au raportat că există rezultate inconsecvente în ceea ce privește disponibilitatea alimentelor sănătoase sau
nesănătoase în raport cu obezitatea.
• Analiza sistematică a lui Holsten (2009) (în 2006) a examinat adipozitatea ca o măsură a rezultatelor în raport cu
comunitatea sau mediul alimentar de consum, astfel cum este definit de modelul Glanz.
• În timp ce șapte studii au fost raportate, acestea au utilizat diferite metode de măsurare a mediului alimentar în
întreaga perioadă.
• De exemplu: numărul de puncte de vânzare pe cap de locuitor, apropierea de diverse puncte alimentare,
evaluată în mai multe moduri și analize ale datelor privind prețurile alimentare.
• Având în vedere amestecul de metode utilizate, nu este surprinzător faptul că rezultatele au fost de asemenea
amestecate.
• Mai recent, cohorta longitudinală de studiu Framingham de 3113 subiecți a fost utilizată pentru a explora indicele
de masă corporală în raport cu distanța de condus între adresa rezidențială și cel mai apropiat restaurant de tip fast-
food sau magazin alimentar.
• Ei au raportat că pentru fiecare 1 km de creștere a distanței de conducere până la cel mai apropiat restaurant
tip fast food, indicele de masă corporală a scăzut cu 0,11 unități în eșantionul total și cu 0,19 unități în rândul
femeilor.
AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Implicaţii
• Comportamentele dietetice sunt un factor important care contribuie la inegalitățile
socio-economice în suprapondere/obezitate.
• Dovezile indică faptul că, la nivel mondial, cartierele mai defavorizate au mai
puțin acces la alimente sănătoase, ceea ce poate duce la diete mai puțin
sănătoase.
• Este o presupunere logică că alimentele disponibile într-un mediu de cartier vor
influența aportul alimentar și în cele din urmă adipozitatea.
• Cu toate acestea, gama largă de abordări metodologice, natura rezultatelor
dovezilor și limitările acestora fac dificilă tragerea de concluzii puternice pentru
politici.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Definirea accesului spațial la magazinele alimentare -
sistemele de informații geografice (GIS)
• GIS reprezintă un instrument puternic pentru cartografierea computerizată.
• Adevăratele sale capacități se datorează integrării nivelelor de date spațiale și sinteza
rezultatelor a noi informații, care constituie adesea baza unor analize suplimentare.
• De exemplu, în cercetarea mediului alimentar, prin combinarea informațiilor spațiale despre
locațiile comercianților de retail și a participanților la studiu, s-au făcut referințe cu privire la
modul în care accesul spațial la alimente este legat de rezultatele alimentare și de sănătate.
• Această noțiune de abordare geografică a evaluării expunerii nu este nouă
și poate fi urmărită încă din secolul al XIX-lea, când John Snow a
cartografiat cazurile de holeră de mână, raportându-le ulterior la pompa de
apă contaminată de pe Broad Street.
• În pofida creșterii ușurinței în utilizare, valorile GIS rămân doar la fel de
fiabile ca datele pe care se bazează și cadrele teoretice care stau la baza
utilizării acestora.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Date despre mediul alimentar pentru utilizare în
cercetarea sistemelor informaționale geografice
• Datele secundare, utilizate în mod obișnuit în cercetarea mediului alimentar,
permit efectuarea de studii mari pe zone geografice largi, cu potențial de
generalizare crescută a constatărilor.
• Studiile care implică colectarea de date primare sunt de obicei mult mai limitate.
• O serie de surse pot furniza denumiri de afaceri și locații pentru magazinele de
toate tipurile (cu toate acestea, niciuna nu oferă locațiile vânzătorilor ambulanți).
• Exemple de seturi de date utilizate frecvent includ: surse comerciale, directoare telefonice (de
exemplu, Pagini Aurii), site-urile web ale companiilor (pentru lanțurile de fast-food, marile
supermarketuri etc.) și datele obținute în mod liber din registrele locale ale localurilor
alimentare.
• Există argumente pro și contra asociate utilizării fiecărui set de date.
• O bază de date completă pentru produsele alimentare va ajuta să se asigure că sunt
obținute estimări fidele de expunere.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
GIS - Rezumat și direcții viitoare
• A merge înainte, indiferent de definiția cartierului, indiferent de nuanța metricii de
proximitate, concentrându-se doar pe locul de reședință, așa cum tind să facă multe
studii, este problematic, deoarece oamenii vor călători dincolo de aceste praguri în
„spații de activitate” mai largi, și probabil în medii alimentare radical diferite.
• Aceste expuneri nerezidențiale pot fi la fel de importante sau mai importante pentru
comportamentele de cumpărare a alimentelor decât cele din cartierele rezidențiale.
• GIS-urile participative, instrumentele interactive de mapare web, cum ar fi VERITAS,
tehnologii de camere purtabile, cum ar fi SenseCam, dispozitivele de poziționare globală
(GPS) și chiar datele de jurnal de călătorie reprezintă următoarea generație de tehnologii
cu potențial de captare a accesului general la magazinele alimentare.
• Cu toate acestea, expunerea obiectivă nu este neapărat egală cu utilitatea.
• Percepțiile subiective ale vecinătății și constrângerile economice și sociale concurente,
printre altele, toate se combină pentru a determina influența potențială a mediului
alimentar, dincolo de simpla configurație spațială a acestuia.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Planificarea urbană și sănătatea
• Așa cum am precizat, în secolul al XIX-lea s-a descoperit că prin cartografierea
problemelor de sănătate urbană acestea ar putea fi legate de condițiile de viață din orașe.
• Suprapopularea și poluarea au creat situații ideale pentru epidemii, cum ar fi holera.
• Acestea au fost abordate în parte de legislația de sănătate publică, care stabilea standarde pentru locuințe și
salubritate decente.
• Prin urmare, într-o măsură, urbanismul a fost o reacție la problemele de sănătate ale
orașului care se industrializează rapid.
• Pe măsură ce secolul XX a progresat, focusul sănătății publice și ale urbanismului s-au
separat.
• Cu toate acestea, mai recent a existat recunoașterea faptului că problemele de sănătate
contemporane, cum ar fi creșterea obezității, deși sunt foarte diferite de bolile infecțioase
ale secolului al XIX-lea, pot fi corelate cu modul în care am planificat orașele în ultimul
timp.
• În acest scop, s-a accentuat nevoia autorităților locale să ia în considerare relația dintre
planificarea mediului construit și impactul asupra sănătății.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
Planificarea urbană și sănătatea
• Politicile locale de planificare care urmăresc să contribuie la lupta împotriva obezității sunt
încă la început.
• Opinia în rândul specialiștilor și a factorilor de decizie este că planificarea are un rol esențial
în crearea unor medii construite care să le permită oamenilor să facă alegeri mai sănătoase cu
privire la stilul lor de viață.
• Aceasta include alegeri în jurul consumului alimentar.
• Cu toate acestea, dezvoltarea politicilor de planificare care restricționează opțiunile nesănătoase nu este în
niciun caz simplă.
• Politicile care încurajează un comportament mai sănătos, cum ar fi doar acordarea permisiunii de
planificare pentru spațiile care ating anumite standarde nutriționale, pot fi și mai complexe și necesită
modificări substanțiale ale legislației.
• Planificarea urbană este un proces bazat pe legislație, iar dovezile pentru susținerea deciziilor
de planificare trebuie să țină cont de controlul legal. În prezent, probabil că dovezile pentru
mediul alimentar nu sunt suficient de solide în acest scop. În plus, sistemul de planificare
modernă a fost dezvoltat în mare măsură fără a avea impactul central asupra sănătății.
• Se pun mari speranțe în dezvoltarea cercetărilor pe baza informațiilor GIS
• Mai pe larg, există probabil alte modalități prin care urbanismul poate ajuta la abordarea crizei
de obezitate.
• Crearea de medii care să încurajeze oamenii să întreprindă activitate fizică este cea mai evidentă
cale.

AA Lake, TG Townsbend, T Burgoine in Public Health Nutrition, 2nd Edition. Eidted by JL Buttriss, AA Welch, JM Kearney, SA Lanham-New, 2018.
 Densitatea energetică si nutritionala a alimentelor
• Densitatea energetică, care este cantitatea de energie (sau calorii) per gram de aliment.
Densitatea energetică este un determinant esenţial al saţietăţii, fiind în general invers
proporţională cu volumul alimentelor şi direct proporțională cu bogăția în lipide
• Densitatea energetică a unui produs alimentar este numărul de calorii, împărțit la
greutatea sa în grame. După acest calcul alimentele se pot grupa în:
- alimente cu densitate energetică foarte mică = mai puțin de 0,6 kcal/g
- alimente cu densitate energetică mică = 0,6-1,5 kcal/g
- alimente cu densitate energetică medie = 1,5-4 kcal/g
- alimente cu densitate energetică mare = > 4 kcal/g
• Densitatea nutrițională, înseamnă conţinutul în nutrimente esențiale nonenergetice
(minerale și vitamine) per cantitatea de kcal din aliment.
 Densitatea energetică a alimentelor
• Densitatea energetică reflectă conținutul de energie al alimentelor și este exprimată pe unitatea de
greutate.
• Alimentele cu o densitate de energie scăzută furnizează mai puțină energie în raport cu greutatea
lor decât alimente cu o densitate energetică mai mare. Prin urmare, atunci când mâncați alimente
cu o energie scăzută densitate, o porție mai mare și mai sățioasă poate fi consumată pentru aceeași
cantitate de energie.
• Densitatea energetică a alimentelor consumate depinde de conținutul de apă și macronutrienți; apa
are o influență considerabilă asupra densității de energie pe măsură ce adaugă greutate substanțială
fără a adăuga energie.
• Grăsimile dietetice sunt cele mai dense în energie macronutrienți: 9 kcal / g comparativ cu 4 kcal /
g în carbohidrați și proteine. Alimente bogate în grăsimi au, de asemenea, o palatabilitate ridicată.
Din aceste motive, se crede că consumul de alimente cu o densitate mare de energie duce la un
consum excesiv de energie. Acest efectul de supraalimentare a fost denumit supraconsum pasiv
• Alimentele care sunt comercializate întrucât „cu conținut scăzut de grăsimi” poate avea un conținut
ridicat de zahăr și, prin urmare o densitate mare de energie. prin urmare, comercializarea
alimentelor cu conținut scăzut de grăsimi poate implica - în mod fals - că acestea pot fi benefie
 Mărimea porției de alimente
• Aportul de energie a crescut odată cu creșterea dimensiunii unui sandwich. Cercetările arată că, în medie,
subiecții cărora li se oferă porții mai mari consumă cu 30% mai multă energie Persoanele nu
compenseaza prin reducerea aportului de energie în mesele ulterioare, dimpotrivă, s-a observat
contrariul. Cand s-au dat dimensiuni variate de porții de chipsuri de cartof s-a observat că, atunci când
este servit cea mai mare în comparație cu cea mai mică porție, subiecții au consumat încă 143 kcal la
gustare și la cină combinate [Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a sandwich increases
energy intake. J Am Diet Assoc. 2004;104:367–72].
• Într-un studiu pe termen mai lung, participanților li s-au oferit 11 zile alimente și băuturi în două ocazii,
una dintre porții standard, iar cealaltă a crescut cu 50%. În cursul perioadei cu dimensiunile mai mari ale
porțiunilor, a fost observată o creștere medie a aportului de 423 kcal / zi, comparativ cu zilele în care a
fost furnizată o porție standard. [Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS. The effect of large portion sizes on energy intake is
sustained for 11 days. Obesity (Silver Spring). 2007;15:1535–43].
• Nu este clar este în ce etapă a vieții oamenii devin receptivi la dimensiunea porțiilor (probabil peste 2
ani). Pentru ca copiii să stabilească care este dimensiunea porțiunii adecvată pentru a-și satisface
cerințele de energie, o strategie potențială pentru a-i ajuta să regleze pofta de mâncare și consumul de
alimente este aceea de a le permite să servească propriile porții, mai degrabă decât să fie serviți de un
adult.. O astfel de strategie înseamnă că se bazează pe propriile indicii biologice ale foametei, mai
degrabă decât să fie influențate de mediul extern. [Orlet Fisher J, Rolls BJ, Birch LL. Children’s bite size and intake of
an entree are greater with large portions than with age-appropriate or self-selected portions. Am J Clin Nutr. 2003; 77:1164–70]
 Băuturile îndulcite cu zahăr
• În ultimii ani, consumul de băuturi îndulcite cu zahăr, care include toate
băuturile răcoritoare, băuturile energizante și vitaminice a crescut la nivel
global. Cea mai mare creștere a fost documentată în SUA cu consumul pe cap
de locuitor crescând de la 65 la 142 kcal / zi între sfârșitul anilor 1970 și 2006
[Popkin BM. Patterns of beverage use across the lifecycle. Physiol Behav. 2010;100:4–9],

• Consumul de băuturi îndulcite cu zahăr este asociat cu creșterea în greutate și

obezitate [Malik VS, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and BMI in children and adolescents: reanalyses of a
meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2009; 89:438], precum și dezvoltarea sindromului metabolic și a
diabetului de tip 2 [Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Hu FB. Sugar-sweetened beverages, obesity, type 2
diabetes mellitus, and cardiovascular disease risk. Circulation. 2010;121:1356–64.]. Aportul suplimentar de
energie din băuturi îndulcite cu zahăr nu pare a fi compensat la ora mesei
• Unele cercetări sugerează că SSB-urile au un mecanism diferit efect asupra
foametei și sațietății în comparație cu alimentele solide sau alimentele lichide,
cum ar fi laptele [Almiron-Roig E, Chen Y, Drewnowski A. Liquid calories and the failure of satiety: how
good is the evidence? Obes Rev. 2003;4:201–12]
 Gustările
• În mod tradițional, oamenii consumă trei mese în fiecare zi. In ultima vreme
acest lucru s-a schimbat prin episoade alimentare mai frecvente pe zi cu
dimensiuni variabile; acest lucru este denumit în mod obișnuit gustări.
• O data ce prevalența gustărilor crește, densitatea energetică a gustărilor
crește. Prin urmare, rezultă că contribuția gustarilor la energia totală crește.
Prevalența gustărilor a crescut semnificativ de la 71 la 97% în sondajele
efectuate. Sursele alimentare care au crescut progresiv au fost deserturile,
gustările sărate, bomboane și băuturi îndulcite [50]. Cu toate acestea, există
puține dovezi directe leagă comportamentul gustării direct de obezitate
Consumurile înafara casei

• Frecvența consumului în afara casei a crescut foarte mult în țările occidentalizate

în ultimii ani
• Exista o creștere dramatică de-a lungul timpului în numărul de magazine de tip
fast-food. Acesta a fost clasificat drept cel mai rapid sector în expansiune în
distribuția de alimente din SUA
• Studiul populației americane CARDIA a observat că cei care au consumat mese de
fast-food de două ori pe săptămână la momentul inițial și la urmărire au câștigat cu
4,5 kg mai multă greutate și au avut o creștere de două ori mai mare a rezistenței
la insulină în comparație cu cei care au mâncat fast-food mai puțin de o dată pe zi.
• S-a constatat că mâncarea fast-food din lanțurile majoritatii țărilor conține încă
niveluri inacceptabil de ridicate de grăsimi trans
Consecințele alegerilor zilnice ale consumatorului
5 atribute pentru a defini riscul scăzut în “Nurses Health Study”

• Dieta (in 40 % superioare ale populatiei)

• Grasimi bune: consum scazut de grasimi saturate si trans, consum ridicat de grasimi
polinesaturate si ulei de peste
• Glucide bune: index glicemic scazut, continut crescut de fibre (cereale integrale)
• Consum crescut de folati (fructe, legume)
• Nefumator
• Exercitiu fizic regulat
• ½ de ora pe zi (de ex.: mers in ritm 3km/ora)
• IMC < 25 kg/mp (optim < 21 kg/mp)
• Consum moderat de alcool
• 1 portie alcool o data la 2 zile/zilnic
 5 atribute pentru a defini riscul scăzut în “Nurses Health Study”

• 3 atribute ale riscului scazut:

• Dieta sanatoasa, nefumator, exercitiu fizic regulat
• 51% din evenimentele coronariene si AVC pot fi evitate dar numai 13% dintre asistente aveau un astfel
de stil de viata
• 4 atribute ale riscului scazut:
• Dieta sanatoasa, nefumator, exercitiu fizic regulat, IMC < 25 kg/mp
• 60% din evenimentele coronariene si AVC pot fi evitate dar numai 7% dintre asistente aveau un astfel de
stil de viata
• 5 atribute ale riscului scazut:
• Dieta sanatoasa, nefumator, exercitiu fizic regulat, IMC < 25 kg/mp si consum moderat de alcool
• 74% din evenimentele CV si 82% din evenimentele coronariene pot fi evitate dar numai 3% dintre
asistente aveau un astfel de stil de viata
Etiologia obezității
Noi mecanisme propuse - ipoteze

• Alterarea semnalului leptinei?

• Disfuncția peptidelor intestinale, a adipokinelor?
• Reacția de stres cronic?
• Inflamația subclinică cronică?
• Alterarea microbiotei intestinale?
• Factori genetici și epigenetici?
• Disruptori endocrini? Cerc vicios
• Modificarea climatului? Numeroase ipoteze
• Calitatea somnului? Cauzele disruptorilor
metabolici?
Relația infecție - obezitate

• 10 agenți patogeni infecțioși implicați în obezitate

• Etiologia infecțioasă – plauzibilă și pentru alte afecțiuni cronice
• Interacțiune sistem imun - țesut adipos
• Țesutul adipos răspunde prin expansiune la anumite infecții
Relația infecție - obezitate
• Adenovirusurile și obezitatea

- adenovirus 36
- obezitate la găini
- izolat în 1978 - rata accelerată de deces
- a suferit mutații

- experimental la animale de laborator

- infecții respiratorii superioare
- obezitate 60-100%
- ar determina - nu determină ↑ aport alimentar

- ↑ sintezei AG
- ↑ Rc glucoză
- ↑ ARNm pentru proteine
- ↑ diferențierii celulelor stem în țesut adipos
Hipertrofie și hiperplazie
Alte ipoteze...
• Microbiota intestinală

- > 1 kg la nivelul intestinului distal

Microbiota intestinală
Starea de sanătate
- obiceiuri normale, emoții,
cogniție, nociceptie normale
- fara inflamatie, cu mediatie
normala
- microbiota normala
Stres/ boală
- alterarea obiceiurilor, emotiilor,
cogniției, nociceptiei
- alterarea nivelului inflamatiei
celulare si a mediatorilor
- disbioza intestinala

Nature review
Importanța echilibrului dintre nutriție - microbiota
intestinală și a consecințele disbiozei intestinale.

Napgal R. Frontiers in Medicine 2014

Superorganism

Eberl G. Nature 2010

Microbiota reglează metabolismul gazdei.

Tilg H et al. J Clin Invest. 2011

Influiența microbiotei intestinale
Trei căi majore prin care microbiota intestinală
poate modifica cardio-metabolismul uman

S. Vinje´ et al. European Heart Journal 2013

Metode de studiu a microbiotei

Karlsson F. et al. Diabetes 2013

Mecanismele implicate în patogeneza obezității includ microbiota intestinală
modificată, permeabilitatea intestinală și nivelurile de LPS crescute, care
conduc la inflamație de grad scăzut, excesul cronic de energie.

C.P. Moran, F. Shanahan / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2014
Microbiomul si metabolismul gazdei

Allin KH et al.European Journal of Endocrinology 2015

Șoarecii fără germeni pot fi folosiți pentru a studia
efectul unei microbiote intestinale asupra gazdei sale

Karlsson F. et al. Diabetes 2013

Prezența bacteriilor favorizează dezvoltarea masei grase
Microbiota intestinală contribuie la bolile metabolice
induse de dieta bogată în grăsimi
Obezitatea și nivelurile de evidență ale microbiotei
Observații
• Microbiota importantă în adunarea de
energie și dezvoltarea obezitatii
• Studiile de transplant de microbiota
relevă transferabilitatea fenotipurilor
• Studiile pe gemeni dezvăluie diferente
compozițional și funcționale în
microbiota la gemeni discordanti pentru
obezitate
• Modularea microbiotei este o cale
potențială pentru tratamentul obezității
Comentarii
• Șoarecii GF dezvoltă mai puțină grăsime în
ciuda aportului crescut și scăderea ratei
metabolice. Asocierea între modificările
comunității microbiene intestinale, structura și
absorbția nutrienților observate în cohorta slabă
dar nu obezi
• Șoareci GF convenționalizați cu microbiota de
la șoareci ob / ob au avut o creștere procentuală
mai mare a grăsimii corporale decât șoarecii GF
convenționalizat cu microbiota de la șoareci
slabi.
• Reducerea biodiversitatii in obezitate.
Modificări ale compoziției corpului corelate cu
diferențe în fermentația SCFA și metabolismul
acizilor biliari.
• Șoareci GF care primesc transplant de
microbiotă de la donatori post RYGB au avut
mai multe pierderi în greutate decât cei care au
primit transplanturi de la donator conventionali
Relevanța microbiotei intestinale în dezvoltarea obezității

• Întrebarea 1. Sunt toate bacteriile legate în mod similar de

dezvoltarea masei grase?
• Întrebarea 2. Există modalități de a viza bacteriile printr-o abordare
nutrițională, pentru a controla dezvoltarea masei grase, obezitatea și
tulburările asociate?
 Întrebarea 1. Schimbări ale tulpinilor / speciilor bacteriene in
obezitate

1. Scăderea diversității bacteriene filogenetice la subiecți obezi versus

slabi (PJ Turnbaugh și colab. Natura -2008)
2. Scăderea raportului bacteroidete / Firmicutes la subiecții obezi (Ley și
colab. PNAS -2005, Ley et al Nature - 2006)
3. Reducerea Firmicutes la subiecții obezi la dieta și pierderea în
greutate (Duncan și colab. Int J Obesity 2008)
4. Numărul de Bifidobacterii se corelează invers, în timp ce
Staphylococcus aureus sau bacteroides se corelează pozitiv cu apariția
supraponderalității (copii, femei însărcinate) (Kalliomaki și colab., Am J Clin
Nutr, - 2008; Collado și colab. Am J Clin Nutr - 2008)
Modelul nutritional în obezitate
Prebioticele cum ar fi fructanii sunt capabili să
moduleze selectiv microbiota intestinală ...

Saulnier et al. Current Opinion in Biotechnology2009Ramirez-Farias et al., Br. J. Nutr. 2008;

Gibson and Roberfroid, J. Nutr, 125, 1401, 1995; Roberfroid MJ Nutr, 137 (3 supl 2) 2007
Endotoxemia metabolică este asociată cu aportul de grăsimi,
obezitate, diabet zaharat
Greutatea corporală / masa de grăsime se corelează
pozitiv cu endotoxina serică și se corelează negativ cu
Bifidobacterium spp
Intoleranța la glucoză și insulina plasmatică în repaus se
corelează pozitiv cu endotoxemia și se corelează negativ cu
Bifidobacterium spp.
Dovada valabilitatii conceptului

• Contracararea scăderii bifidobacteriilor permite diminuarea obezității

și a tulburărilor asociate (dezvoltarea masei grase, intoleranța la
glucoză și endotoxemia).
• Mecanism?
• Relevanță la oameni?
Celulele L endocrine exprimă gena
proglucagonului, ducând la diferite peptide

Estall and Drucker, Ann. Rev. Nutr, 2006

Hrănirea cu prebiotice promovează diferențierea și crește
astfel numărul de celule L endocrine din intestinul șobolanilor

Cani P.D. et al. Br. J. Nutr.2005; Gut 2009

Modificările microbiotei intestinale induse de prebiotice afectează funcția
enteroendocrină și sensibilitatea la leptină. Prebioticele afectează profund compoziția
microbiotei intestinale într-un mod complex ca răspuns la o dietă bogată în grăsimi sau
obezitate genetică

Cani PD et al. Gut Microbes 2012

 Proprietățile citoprotectoare,
reparatorii și de reținere a energiei
ale GLP-2 sugerează că poate fi
potențial util pentru tratamentul
tulburărilor umane caracterizate
prin lezarea și/sau disfuncția
epiteliului mucoasei intestinale. Cani P.D. et al. Br .J. Nutr.2004 and 2007, Delzenne et al. J .Nutr.2007
Cani P.D et al. Obes.. Res2005, Cani P.D. et al. Diabetes2006
Prebioticul combate endotoxemia și tulburările
metabolice la șoarecii ob / ob, îmbunătățind
permeabilitatea intestinului

Cani P.D. et al. Gut 2009

Cani P.D. et al. Gut2009
Prebioticele modulează sațietatea la voluntarii
sănătoși umani

Cani et al, Eur J Clin Nutr, 2005

…cu consecința eliberării peptidelor intestinale

Cani et al Am J Clin Nutr 2009

Nutriția în controlul ponderal
Cauzele obezității (2)
 Genetica și obezitatea
Genetica? Factori de mediu?

- importantă în etiologia - modificări semnificative

obezității
- mediu ”obezogenic”
- nu explică epidemia de
obezitate - modificări precoce în
viață
- pool-ul genetic nu se
modifică în perioade atât - influențează permanent
de scurte de timp expresia genică

- datele actuale – explică

doar 5% din ereditatea
obezității
Epigenetică - obezitate

Bays H, Scinta W. CMRO 2015, sept

Epigenetică - obezitate
Moștenirea epigenetică: concepte, mecanisme și perspective
• Experiențele stresante ale părinților pot influența vulnerabilitatea unui
descendent la multe afecțiuni patologice, inclusiv psihopatologii, iar
efectele lor pot dura chiar și pentru câteva generații.
• Cauza acestui fenomen nu a fost determinată și doar recent oamenii de
știință au apelat la epigenetică pentru a răspunde la această întrebare
fără a exista un consens cu privire la cum și ce poate (și trebuie) să fie
luat în considerare pentru a studia și defini procesele epigenetice și
moștenirea lor.
• Procesele moleculare care sunt implicate în acest fenomen,
mecanismele de reglare bine-cunoscute (metilare) și noi (ARN
necodant, ARNnc) converg.
Lacal I, Ventura R. Epigenetic Inheritance: Concepts, Mechanisms and Perspectives.
Front. Mol. Neurosci., 2018
Moștenirea epigenetică: concepte, mecanisme și perspective

Analiza dinamicii modificărilor epigenetice de-a lungul timpului a definit trei tipuri de epigenetică:
• o formă directă de epigenetică (DE) și
• două procese epigenetice indirecte
- în interior WIE (within) și
- transversal AIE(across).
 DE se referă la schimbările care apar în durata de viață a unui individ, datorită experiențelor directe
cu mediul său.
 WIE se referă la schimbările care apar în interiorul uterului, ca urmare a evenimentelor din timpul
gestației.
 AIE definește schimbări care afectează predecesorii individului (părinți, bunici etc.), ca urmare a
unor evenimente care au loc chiar cu mult înainte de concepție și care sunt cumva (de exemplu,
prin gameți, mediul intrauterin) transmise de-a lungul generațiilor.
 AIE este o cale mai rapidă de transmitere a informațiilor de-a lungul generațiilor – în comparație
cu moștenirea genetică – care ghidează evoluția umană într-o maniera lamarckiană (adică,
dependentă de experiență).
”Programarea” metabolică între generații

Patti ME. Cell Mol Life Sci 2013;70(9):1597-1608

Somnul: veriga lipsă în prevenirea obezităţii?
Somnul normal
• Somnul este esențial pentru funcționarea normală a creierului

• Pierderea somnului poate duce la modificări ale dispoziției, tulburări cognitive și

ritmuri hormonale anormale

• Majoritatea adulților dorm între 7 și 8 ore pe noapte; adulții care dorm <6 ore sunt
susceptibili să raporteze că nu dorm suficient și că sunt mai nemulțumiți de viață

• Ciclul somn-veghe este controlat de două procese separate, dar care interacționează:
procesul circadian și procesul homeostatic sau de recuperare

• Modelul tipic de somn constă în 4 sau 5 cicluri de somn liniștit, alternând cu somn
paradoxal sau cu mișcare rapidă a ochilor (REM-rapid-eye-movement )

• Somnul liniștit este adesea denumit non-REM (NREM) și este împărțit în patru etape
Fazele somnului
Hipnogramă care prezintă tiparele
Înregistrări EEG care arată toate cele somnului REM și NREM pe tot
trei etape ale somnului tipic NREM. parcursul nopții.
Consecințele deprivării de somn

• Oboseală, letargie și lipsă de motivație.

• Modificari ale starii de spirit și iritabilitate; risc crescut de depresie.
• Scăderea dorinței sexuale; probleme de relație.
• Afectarea creierului; probleme de învățare, concentrare și memorie.
• Creativitate redusă și abilități de rezolvare a problemelor; dificultate în luarea deciziilor.
• Incapacitatea de a face față stresului, dificultăți în gestionarea emoțiilor.
• Îmbătrânirea prematură a pielii.
• Sistem imunitar slăbit; răceli și infecții frecvente; creștere în greutate.
• Abilități motorii afectate și risc crescut de accidente; halucinații și delir.
• Risc crescut de probleme grave de sănătate, inclusiv accident vascular cerebral, diabet,
hipertensiune arterială, boli de inimă, boala Alzheimer și anumite tipuri de cancer.
•Există o legătură între epidemia de obezitate şi
reducerea duratei somnului?
 Istoric
Evoluţiua IMC şi a duratei somnului
Există o legătură între epidemia de obezitate şi reducerea duratei somnului?

28.0
26.9
IMC mediu adulţi în ultimul 27.0
secol 26.0
25.2
25.0
24.0
23.0
23.0
22.0
21.0
1910 1975 2005

10.0
9.0
Durata medie a somnului (ore) 9.0
7.5
în ultimul secol 8.0
7.0
6.8

6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
1910 1975 2005
Nurses Health Study

Evoluţia greutăţii medii din 1986 până în 2002 în raport cu durata somnului la
includerea în studiu (1986)
Patel S R et al. Am. J. Epidemiol. 2006;164:947-954
Wisconsin Sleep Cohort Study
Cross-secţional; 1024 pacienţi

Taheri S et al. PLoS Med. 2004

Reducerea duratei somnului (<10h) şi Obezitatea
Meta-analiză a studiilor transversale

Copii şi adolescenţi, n=29,502 OR & 95% CI

Locard (1992) 2.25 (1.27; 3.98)

BenSlama (2002) 11.00 (4.75; 25.49)
Sekine (2002) 1.19 (1.00; 1.42)
2.17 (1.57; 3.00)
Von Kries (2002)
2.00 (0.80; 5.02)
Agras (2004)
5.63 (0.72; 44.06)
Giugliano (2004)
1.15 (0.93; 1.43)
Padez (2005)
1.45 (1.20; 1.76)
Reilly (2005)
2.63 (1.24; 5.58)
Chaput (2006) 1.75 (1.28; 2.39)
Chen (2006) 2.23 (0.87; 5.73)
Seicean (2007)

Combined 1.89
0.72 1 1.89 11 (1.46-2.43)
Odds Ratio

Cappuccio FP et al. Sleep 2008

 Reducerea duratei somnului şi IMC/Obezitatea
WHITEHAL II Study
Studiul transversal
2
BMI
1.5
(kg/m2) -0.35 (-0.57;-0.12)
1 P <0.001
0.5

-0.5

-1

-1.5

-2
<=5 6 7 8 9+
2.5
Odds Ratio
Obesity 2

1.5

1
1.65
0.5 (1.22-2.24)

0
<=5 6 7 8 9+
Hours of sleep

Stranges S et al. Am J Epidemiol. 2008; 167: 321-9

 Reducerea duratei somnului şi IMC/Obezitatea
Studiul longitudinal
0.6
BMI
0.4 0.03 (-0.03; 0.08)
P = 0.36
0.2

-0.2

-0.4

-0.6
OR 3 <=5 6 7 8 9+

Obesity 1.05
2.5 (0.60-1.82)
2
1.5
1
0.5
0
<=5 6 7 8 9+
Hours of sleep
Stranges S et al. Am J Epidemiol. 2008; 167: 321-9
Ce se cunoaşte până în acest moment

• Majoritatea studiilor transversale au evidenţiat existenţa

unei asocieri între durata somnului şi IMC/obezitate

Rezultatele studiilor longitudinale - contradictorii

Posibile cauze:
• Studiile au fost concepute pentru a testa alte ipoteze
• Au inclus populaţii selecţionate (în încercarea de a controla cât
mai mulţi factori de confuzie)
• Au încercat să stabilească o relaţie între durata somnului la
includerea în studiu şi valoarea IMC după un interval de timp
(somnul nu este o constantă)
•Reducerea duratei somnului – obezitate:
asociere întâmplătoare sau relaţie de cauzalitate?
 Somnul

 Activ

 Complex

 Implică numeroase arii corticale şi subcorticale

 Funcţiile sale nu sunt incomplet elucidate

 Esenţial pentru viaţă

 Toţi dormim
 Ritmul circadian

Lumina
Output Rhythms
Comportament

Bioritm
•Hormoni
Nucleul
suprachiasmatic •Temperatura
•TA
•Metabolism
•Stadiile
somnului
Reglarea apetitului

Foame Saţietate

După ingestia
de alimente În timpul
somnului
În timpul
somnului
Reglarea apetitului
Leptina
Ghrelina
-
Somn
(APO) - +

Orexinele
+
(neuroni localizaţi în Cortex
hipotalamusul lateral)
Recompensă +
+ +
(NA) SRAA
+
NPY
Nucleu Trezire
Comportament arcuat
de Sistemul
recompensare nervos
Hranirea simpatic
hedonică
APO – aria preoptică; NA- nucleus accumbens; NPY – neuropeptidul Y; SRAA – sistemul reticulat activator
ascendent
Knutson K, Van Cauter E. Ann NZ Acad ASci 2008
 Deprivarea de somn & Obezitatea:
mecanisme potenţiale
↑ senzaţia de
foame
↑ ingestia
↓ leptina ↑ grelina calorică

↑ oportunitatea
de a mânca
Obezitate
Alimentaţia
Deprivarea
hedonică
de somn

Alterarea
termoreglării
↓ consumul
de energie

↑ oboseala ?

↓nivelul melatoninei

Patel SR et al. Obesity; 2008

Studiu randomizat, cross-over
12 voluntari sănătoşi
2 nopţi consecutive – 4 ore de somn/noapte
2 nopţi consecutive – 10 ore somn/noapte

Evaluare
Nivelul leptinei
Nivelul ghrelinei
Senzaţia de foame
Apetitul
Efectul duratei somnului asupra leptinei şi ghrelinei

Spiegel K et al. Ann Int Med 2004

Efectul duratei somnului asupra senzaţiei de foame
Somn 4h/noapte

Somn 10h/noapte

Somn 4h/noapte

Somn 10h/noapte
 14 zile - somn 8.5 h/noapte
 14 zile – somn 5.5 h/noapte
 11 voluntari sănătoşi
 Alimentaţie ad libitum

Reducerea duratei somnului s-a asociat cu creşterea consumului

de calorii din gustări cu conţinut crescut de carbohidraţi în special
între 19:00 pm şi 07:00 am.

Nedeltcheva AV et al. Am J Clin Nutr 2009

Melatonina şi relaţia somn - apetit

Pevet P, Chalet E. Journal of Physiology-Paris 2011

 Melatonina şi relaţia somn - apetit

Studii efectuate pe animale de laborator :

 Administrarea de melatonină s-a asociat cu reducerea
greutăţii şi a grăsimii viscerale perirenale, deşi reducerea
cantităţii de alimente ingerată a fost nesemnificativă.

Reiter R et al. Annals of Medicine 2011

 Creşterea duratei somnului

determină reducerea valorii IMC?

Creşterea duratei somnului (>8 ore) şi obezitatea

Nu a fost identificat nici un mecanism care să

explice această asociere.
Această relaţie nu a fost observată în cazul
copiilor.
Rezultatele observate în studii s-au datorat:
•Depresiei
•Creşterea duratei de timp petrecută în pat şi
raportată eronat ca somn
•Utilizării bezodiazepinelor, antidepresive
Relația durata somnului – obezitate

McAllister et al. Crit Rev Food Sci Nutr 2009;49(10):868-913

Relația tulburări ale somnului – obezitate

Marjollet AB et al. Diabetology &Metabolic Syndrome 2015;7:25

 Concluzii
• Epidemia de obezitate este însoţită de o epidemie silenţioasă de
reducere a duratei somnului
• Aceste tendinţe se pot observa atât în cazul adulţilor, cât şi în cazul
copiilor
• Reducerea duratei somnului se asociază cu creşterea riscului de
obezitate atât la adulţi, cât şi la copii.
• Mecanismele plauzibile sunt reprezentate de creşterea apetitului
prin intermediul sistemului ghrelină-orexină-leptină şi reducerea
activităţii fizice.
• Somnul suficient poate preveni creşterea în greutate, şi probabil
reprezintă un factor important în succesul reducerii ponderale.
Apneea obstructivă de somn

• Opriri si reporniri ale respirației

• Zgomote cum ar fi gâfâituri,
pufnituri sau sufocari
• Sforăit puternic
• Treziri
 Cele mai frecvente simptome asociate cu
apnee obstructivă în somn.

Nocturn Diurn
• Sforăit • Somnolență excesivă
• Apnee • Dureri de cap de dimineață
• Sufocare noaptea • Depresie / iritabilitate
• Nicturia • Pierderea memoriei
• Insomnie • Scăderea libidoului

Severitatea AOS
AHI < 5 Normal
5 < AHI < 20 Usoara
20 < AHI < 40 Medie
AHI > 40 Severa
Relația vârsta mamei - obezitate
Relația vârsta mamei – obezitatea copilului

Patterson ML et al. J Natl Med Assoc 1997;89:594-600

Iatrogenia și obezitatea

• Antidepresive triciclice (amitriptilina!) – 0.57-1.4 kg/lună de tratament

• Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (paroxetine!)
• Inhibitori de monoaminoxidază
• Preparate de litiu (4kg/1 an, 4.5-15.6 kg/2 ani)
• Antipsihotice
• Antidiabetice orale, insulina
• β blocante (rezultate contradictorii)
• Terapia de susbtituție hormonală (rezultate contradictorii)
• Corticosteroizi, antihistaminice
• Terapie antiretrovirală, inhibitori de proteaza
Disruptorii (perturbatorii) endocrini

• Perturbatorii endocrini, uneori denumiți și agenți hormonal activi,

sunt substanțe chimice care perturbă sistemul endocrin sau care pot
interfera cu sistemele endocrine (sau hormonale).
• pot acționa asupra sistemului endocrin pentru a perturba
mecanismele homeostatice ale organismului sau pentru a iniția
procese în momente anormale ale ciclului de viață.
• Aceste tulburări pot cauza tumori canceroase, malformații
congenitale și alte tulburări de dezvoltare.
Atunci când este absorbit în organism, un perturbator endocrin poate scădea sau crește nivelurile
normale de hormoni (stânga), poate imita hormonii naturali ai corpului (în mijloc) sau poate modifica
producția naturală de hormoni (dreapta).
Substanțele chimice cu activitate hormonală (potențiali perturbatori
endocrine)
• Hormoni naturali de la orice animal, eliberați în mediu și substanțe chimice produse de o specie care
exercită acțiuni hormonale asupra altor animale, de ex. hormoni umani reactivați neintenționat în
timpul procesării deșeurilor umane în efluenții de canalizare, pot duce la modificări ale peștilor
• Produse chimice naturale, inclusiv toxine produse de componente ale plantelor (așa-numiții
fitoestrogeni, cum ar fi genisteina sau coumestrol) și anumite ciuperci
• Produse farmaceutice produse sintetic care sunt destinate a fi foarte active din punct de vedere
hormonal, de ex. pilula contraceptivă și tratamentele pentru cancerul sensibil la hormoni pot fi
detectate și în efluenții de canalizare
• Produse chimice artificiale și produse secundare eliberate în mediu. Experimentele de laborator
au sugerat că unele substanțe chimice create de om ar putea provoca modificări endocrine. Acestea
includ unele pesticide (de exemplu, DDT și alți compuși clorurati), substanțe chimice din unele
produse de consum și medicale (de exemplu, unii aditivi din plastic) și o serie de substanțe chimice
industriale (de exemplu, bifenoli policlorurați (PCB), dioxine). Activitatea hormonală a acestor
substanțe chimice este de multe ori mai slabă decât hormonii prezenți în mod natural în organism, de
ex. nonilfenolul (un produs de descompunere al agenților tensioactivi alchilfenol etoxilati), găsit ca
contaminant cu nivel scăzut în unele râuri din Europa, are o activitate estrogenică de numai
aproximativ o zecemiime din cea a hormonului natural, estrogenul.
 Cei mai comuni disruptori endocrini
• Bisfenol A (BPA) - utilizat pentru fabricarea materialelor plastice din policarbonat și a rășinilor
epoxidice, care se găsesc în multe produse din plastic, inclusiv în recipientele de depozitare a
alimentelor
• Dioxine –produs secundar în producția de erbicide și înalbirea hârtiei, este de asemenea, eliberat în
mediu în timpul arderii deșeurilor și a incendiilor de vegetație.
• Perclorat - un produs secundar al industriilor aerospațiale, armelor și farmaceutice găsit în apa potabilă
și artificii.
• Substanțe perfluoroalchilice și polifluoroalchilice (PFAS) - utilizate pe scară largă în aplicații
industriale, cum ar fi spumele de stingere a incendiilor și acoperirile antiaderente pentru tavă, hârtie și
textile
• Ftalați – folosiți pentru a face plasticul mai flexibil, se găsesc și în unele ambalaje alimentare, produse
cosmetice, jucării pentru copii și dispozitive medicale
• Fitoestrogeni - substanțe care se găsesc în mod natural în plante care au activitate asemănătoare
hormonilor, cum ar fi genisteina și daidzeina care se găsesc în produsele din soia, cum ar fi tofu sau
laptele de soia
• Eteri difenilici polibromurați (PBDE) - utilizați pentru ignifugare pentru produse de uz casnic, cum ar
fi spuma de mobilier și covoare
• Bifenili policlorurați (PCB) - utilizați pentru fabricarea echipamentelor electrice, cum ar fi
transformatoare, și în fluide hidraulice, fluide de transfer termic, lubrifianți și plastifianți
• Triclosan - poate fi găsit în unele produse antimicrobiene și de îngrijire personală, cum ar fi spălarea
lichidă pentru corp
Potențiali disruptori endocrini
 Mecanisme
• Pot imita activitatea biologică a unui hormon prin legarea de un receptor celular, ducând la un răspuns nejustificat
prin inițierea răspunsului normal al celulei la hormonul care apare în mod natural la momentul nepotrivit sau într-o
măsură excesivă (efect agonist).
• Se pot lega de receptor, dar nu-l activează. În schimb, prezența substanței chimice pe receptor va împiedica legarea
hormonului natural (efect antagonist).
• Se pot lega la transportul proteinelor în sânge, modificând astfel cantitățile de hormoni naturali care sunt prezenți
în circulație.
• Pot interfera cu procesele metabolice din organism, afectând sinteza sau rata de descompunere a hormonilor
naturali.
- Estrogeni: un grup de substanțe chimice cu structură similară, responsabile în principal de dezvoltarea și reproducerea
sexuală a femeilor. Sunt produse în principal de ovare dar și de glandele suprarenale și de țesutul adipos (gras). Principalul estrogen
uman este 17beta-estradiolul.
- Androgeni: substanțe chimice responsabile pentru dezvoltarea și menținerea caracteristicilor sexuale masculine. Ele sunt
similare structural cu estrogenii; într-adevăr, estrogenii sunt produși în organism din precursori androgeni. Testosteronul, produs în
principal de testicule, este principalul androgen uman.
• Unele substanțe chimice pot perturba funcția tiroidei, preocupările cercetatorilor concentrându-se în special pe
rolul tiroidei în procesul de dezvoltare.
• Perturbatorii endocrini cunoscuți pot afecta sistemul imunitar și pot avea, de asemenea, o anumită neurotoxicitate,
deși mecanismele prin care pot apărea aceste efecte nu au fost elucidate.
Relația disruptori endocrini - obezitate

ER – estrogen receptor P450s – cytochrome P450 aromatases

E2 – estradiol ED – endocrine disruptors
T – testosteron NR – nuclear receptors
Relația disruptori endocrini - obezitate

Heindel JJ et al. Nature Reviews Endocrinology 2015.

Relația greutate corporală – statut social

Kim et al. Environmental Health 2015;14:64

 Temperatura ambientală și obezitatea

TNZ – thermal neutral zone

Moellering DR et al. Curr Obes Rep 2012;1(1):26-34
Temperatura ambientală și obezitatea
Nutriția în controlul ponderal
Abord terapeutic în obezitate
 Principiile farmacoterapiei obezității

• Tratament pe tot parcursul vieții:

• deoarece obezitatea este o boală cronică, farmacoterapia ar trebui prescrisă cu intenția
de utilizare pe tot parcursul vieții și ca parte a unui plan de management cuprinzător
care include nutriție, activitate fizică și consiliere comportamentală. Întreruperea
medicației duce adesea la recâștigarea în greutate.
• Medicația afectează căile patofiziologice care duc la obezitate:
• farmacoterapia actuală a obezității vizează dereglările neurohormonale care stau la
baza care provoacă creșterea în greutate și previne pierderea susținută în greutate.
• Modificările hormonilor ca răspuns la pierderea în greutate indusă de dietă, cum ar fi reducerea
hormonului anorexigen leptină și creșterea hormonului orexigen grelină, creează un mediu
fiziologic propice revenirii organismului la punctul de referință mai mare al greutății corporale
stabilit anterior
• Răspunsurile de adaptare suplimentare la pierderea în greutate indusă de dietă care afectează
cheltuielile de energie, inclusiv reducerea ratei metabolice bazale, provoacă, de asemenea,
menținerea pierderii în greutate

Tchang BG, Aras M, Rekha B Kumar RB, Aronne LJ. Pharmacologic Treatment of
Overweight and Obesity in Adults. Endotext [Internet]. 2021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279038/?report=printable
 Principiile farmacoterapiei obezității

• Tratamentele vizează atât greutatea, cât și de comorbidități asociate:

• obiecțiile tratamentului obezității sunt prevenirea primară, secundară și terțiară; adică
pentru a preveni dezvoltarea sau exacerbarea obezității și a complicațiilor acesteia.
• De exemplu, îmbunătățirile factorilor de risc cardiometabolici și reducerea riscului de diabet
au fost raportate în mod constant în studiile de fază 3 pentru medicația antiobezitate.
• Așteptați-vă la eterogenitate în răspunsul de scădere în greutate:
• trialurile de faza 3 au demonstrat în mod constant că medicația realizează o scădere în
greutate semnificativ mai mare decât placebo atunci când sunt combinate cu
modificări ale stilului de viață.
• Eficacitatea medie în aceste studii variază de la 5-10% pierdere totală în greutate corporală. Cu
toate acestea, ca și în cazul oricărei terapii medicale, a fost raportată o variabilitate
semnificativă a răspunsului inter-individual, inclusiv posibilitatea niciunei pierderi în greutate
(non-răspunzători) până la o scădere în greutate de 20% sau mai mare.

Tchang BG, Aras M, Rekha B Kumar RB, Aronne LJ. Pharmacologic Treatment of
Overweight and Obesity in Adults. Endotext [Internet]. 2021
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279038/?report=printable
Mecanismele centrale ale medicamentelor anti-obezitate

Tak YJ, Lee SY. Long-Term Efficacy and Safety of Anti-Obesity

Treatment: Where Do We Stand? Current Obesity Reports 2021; 10:14–30
Mecanisme periferice ale medicamentelor anti-obezitate

Tak YJ, Lee SY. Long-Term Efficacy and Safety of Anti-Obesity Treatment: Where Do We Stand?
Current Obesity Reports 2021; 10:14–30
 Liraglutida
Mecanism de
acțiune
Analog de GLP-1 asociat cu creşterea semnalelor de saţietate şi scăderea
semnalele de foame prin acţiune la nivelul SNC

Indicații
Asociat dietei la pacienţi adulţi cu un IMC≥30 kg/m² sau IMC≥ 27 kg/m² cu
factori de risc asociaţi (prediabet/diabet zaharat de tip 2, dislipidemie,
hipertensiune arterială, apnee în somn)
Contraindicații
Hipersensibilitate la liraglutidă sau la oricare dintre excipienţi; nu este
recomandată utilizarea în insuficienţa cardiacă NYHA IV, insuficienţă renală şi
hepatică, obezităţi secundare (endocrine, hipotalamice), sarcină şi alăptare
 Liraglutida
Doze
Doza iniţială este de 0,6 mg o dată pe zi în administrare subcutanată folosind
stiloul injector. Dozele se cresc săptămânal la 1,2mg, 1,8 mg, 2,4 mg iar doza
de întreţinere este de 3 mg pe zi
Reacții
adverse
Cele mai frecvente sunt de tip gastrointestinal -
greaţa, vărsăturile, diareea, constipaţia
Criterii de
eficiență
Se recomandă întreruperea tratamentului dacă
după 12 săptămâni de utilizare a dozei de 3 mg nu
s-a pierdut cel puţin 5% din greutatea anterioară
Agenții care vizează sistemul incretinic își realizează efectul de scădere
în greutate printr-o varietate de mecanisme în mai multe organe

Del Prato S, et al. The incretin/glucagon system as a target

for pharmacotherapy of obesity Obesity Reviews. 2022;23:e13372
 Combinaţia naltrexonă/bupropionă
Mecanism de
acțiune
Inhibarea apetitului prin naltrexona, un antagonist al receptorilor miu opioizi,
şi bupropiona, un inhibitor slab al recaptării neuronale a dopaminei şi
norepinefrinei
Indicații
Asociat dietei la pacienţi adulţi cu un IMC≥30 kg/m² sau IMC≥ 27 kg/m² cu
factori de risc asociaţi (diabet zaharat de tip 2, dislipidemie sau hipertensiune
arterială controlată)
Contraindicații
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre
excipienţi, HTA necontrolată, crize convulsive, tumori cerebrale, afecţiuni
neuropsihice, sarcină şi alăptare
 Combinaţia naltrexonă/bupropionă

Doze Un comprimat conţine 8 mg naltrexonă /90 mg

bupropionă. Doza iniţială este de 1 comprimat
pe zi seara în prima săptămână, urmată de
creşterea săptămânală până la doza de 2
comprimate de 2 ori pe zi
Reacții
adverse
Cele mai frecvente sunt greaţa, constipaţia, vărsăturile, ameţeala şi
xerostomia; pot apărea creşteri, uneori severe, ale TA
Criterii de
eficiență
Se recomandă întreruperea tratamentului dacă după 16 săptămâni nu s-a
pierdut cel puţin 5% din greutatea anterioară
 Orlistat
Mecanism de
acțiune

Inhibitor specific al lipazelor gastrointestinale

Indicații

Asociat dietei la pacienţi cu un IMC≥30 kg/m² sau IMC≥ 28 kg/m² cu factori

de risc asociaţi

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi, sindrom

cronic de malabsorbţie, colestază, alăptare
 Orlistat

Doze

120 mg de 3 ori pe zi, la mesele principale

Reacții
adverse
Cele mai frecvente sunt de tip gastrointestinal (durere abdominală/
disconfort, flatulenţă, scaune lichide sau uleioase
Criterii de
eficiență
Se recomandă întreruperea tratamentului dacă după 12 săptămâni nu s-a
pierdut cel puţin 5% din greutatea anterioară
 Setmelanotida
Mecanism de
acțiune
Agonist al receptorului de melanocortină-4, asociat cu creşterea semnalelor
de saţietate la nivelul SNC

Indicații
Tratamentul obezității și controlul senzației de foame asociate cu
pierderea funcției pro-opiomelanocortinei (POMC) bialelice, confirmată
genetic, inclusiv deficit de PCSK1 sau deficit de receptorul pentru leptina
bialelică (LEPR) la adulți și copii cu vârsta ≥6 ani
Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții

 Setmelanotida
Doze
La adulți, doza iniţială este de 1 mg o dată pe
zi,administrată ca injecție subcutanată, timp de 2
săptămâni. Ulterior dozele se pot crește în
funcție de răspuns și de toleranță la 2, 2,5 și 3
mg/zi (doza maximă)

Reacții
adverse
Cele mai frecvente sunt hiperpigmentare, reacție
la locul de injectare, greață și cefalee
 Semaglutida 2,4 mg
Mecanism de
acțiune
Analog de GLP-1 asociat cu creşterea semnalelor de saţietate şi scăderea
semnalele de foame prin acţiune la nivelul SNC

Indicații
Asociat dietei la pacienţi adulţi cu un IMC≥30 kg/m² sau IMC≥ 27 kg/m² cu
factori de risc asociaţi (prediabet/diabet zaharat de tip 2, dislipidemie,
hipertensiune arterială, apnee în somn)
Contraindicații
Hipersensibilitate la semaglutida sau la oricare dintre excipienţi; avertismente
pentru pancreatită, colecistopatii, retinopatie diabetic, tahicardie și
comportament sau gândire suicidară
 Semaglutida 2,4 mg

Doze

Reacții
adverse
Cele mai frecvente efecte secundare ale Wegovy
includ greață, diaree, vărsături, constipație, dureri
abdominale (de stomac), cefalee, oboseală
Criterii de
eficiență
Se recomandă întreruperea tratamentului dacă
după 12 săptămâni de utilizare a dozei de 3 mg nu
s-a pierdut cel puţin 5% din greutatea anterioară
Date ale studiilor controlate randomizate care arată pierderea în greutate cu
orlistat, lorcaserin, liraglutidă, fentermină/topiramat și naltrexonă/bupropion
(NB)

Bray GA, et al The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement.
Endocrine Reviews 2018;39: 79 – 132
Rezultate din programul de studii clinice cu semaglutide STEP 1- 4

Kushner R. Obesity 2021: Current Clinical Management of a Chronic, Serious Disease

Supplement to The Journal of Family Practice 2021;70(6):35-40
În studiul STEP 1, 32 % dintre participanții tratatți cu Semaglutide
2,4 mg au pierdut ≥20 % din greutatea anterioară

Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or
Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989. doi:10.1056/NEJMoa2032183
Concluzii

• Reglarea complexă a comportamentului alimentar face dificil

tratamentul obezității (în special menținerea scăderii ponderale)
• Farmacoterapia ajută la a menține schimbările comportamentale pe termen
lung
• Farmacoterapia în obezitate
• Tratament pe tot parcursul vieții
• Afectează căile patofiziologice care duc la obezitate
• Vizează atât greutatea, cât și de comorbidități asociate
• Eterogenitate în răspunsul de scădere în greutate
• Se vizează o scădere în greutate de 5-10%, dar ne așteptăm la scăderi
în greutate de 15-20% cu semaglutide
 Mesaje cheie pentru furnizorii de sănătate
• Tratamentele farmacologice sunt o abordare eficientă și scalabilă pentru tratarea obezității. Ca și în
cazul oricărei boli cronice, cum ar fi DZ2 sau hipertensiunea arterială, farmacoterapia este un pilon
important în managementul obezității.
• Accentul managementului obezității ar trebui să fie îmbunătățirea parametrilor de sănătate
(metabolici, mecanici, psihici și/sau calitatea vieții [QoL]), nu doar reducerea greutății și ar trebui să
includă rezultate pe care pacientul le identifică ca fiind importante. Obezitatea este definită de
indicele de masă corporală (IMC) în studiile clinice, care în sine nu reflectă în mod adecvat povara
bolii legate de adipozitate.
• Răspunsul individual la farmacoterapie pentru managementul obezității este heterogen. Eficacitatea
(atât pentru greutate, cât și pentru managementul problemelor de sănătate legate de obezitate),
mecanismul de acțiune, siguranța, potențialele efecte secundare/ tolerabilitatea, contraindicațiile,
interacțiunile medicamentoase, modul de administrare și costul sunt considerații importante în
alegerea celei mai adecvate farmacoterapii pentru obezitate.
• Medicamentele pentru obezitate sunt destinate ca parte a unei strategii de tratament pe termen lung.
Studiile clinice de farmacoterapie pentru managementul obezității demonstrează în mod constant
recăpătarea în greutate atunci când tratamentul este oprit.
• Medicamentele care nu sunt aprobate ca farmacoterapie pentru managementul obezității nu trebuie
utilizate în acest scop.
Pedersen SD, Manjoo P, Wharton S. Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy
for Obesity Management. Available from: https://obesitycanada.ca/guidelines/pharmacotherapy
Version 2, October 21, 2022. Adult Obesity Clinical Practice Guidelines are a living document,
with only the latest chapters posted at obesitycanada.ca/guidelines.
 Mesaje pentru persoanele care suferă de obezitate
• Medicamentele pentru obezitate sunt eficiente pentru gestionarea greutății și a
problemelor de sănătate legate de greutate, adesea în combinație cu schimbări
sănătoase de comportament și/sau intervenții psihologice.
• Obiectivele în managementul obezității ar trebui să includă îmbunătățirea sănătății
și rezultate care sunt importante pentru dumneavoastră.
• Există patru medicamente aprobate de Health Canada pentru gestionarea obezității
pe termen lung în Canada: liraglutidă 3,0 mg (Saxenda®), naltrexonă/bupropion
într-un comprimat combinat (Contrave®), orlistat (Xenical®) și semaglutidă 2,4 mg
(Wegovy®). Aceste medicamente vă pot ajuta să obțineți și să mențineți
îmbunătățiri ale greutății și ale complicațiilor de sănătate asociate cu excesul de
greutate. S-a dovedit că aceste medicamente sunt sigure și eficiente pentru
gestionarea obezității.
• Medicamentele care nu sunt aprobate pentru tratamentul obezității pot să nu fie
sigure sau eficiente pentru gestionarea obezității și ar trebui evitate.

Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management.
Pharmacotherapy for Obesity in Adults. Pharmacotherapy Decision Tool

Canadian Adult Obesity Clinical Practice

Guidelines: Pharmacotherapy for Obesity Management.
Pharmacotherapy for Obesity in Adults
Medications Approved in Canada
Pharmacotherapy for Obesity
Pharmacotherapy for Obesity
Pharmacotherapy for Obesity
Mecanisme potențiale pentru
beneficiul pro-vascular în urma
administrării GLP-1RA.
Acțiunile GLP-1 și GLP-1RA sunt mediate de
activarea semnalizării GLP-1R în celulele β,
producția de cAMP de către adenilat ciclază,
care are ca rezultat creșterea secreției
intracelulare a granulelor de insulină mediată
de Ca2+ și Epac2 (epuizare celulară
regenerativă). Activarea GLP-1R în SNC și
intestin sunt responsabile de scăderea apetitului
și de motilitatea încetinită prin tractul
gastrointestinal. GLP-1RA posedă proprietăți
cardioprotectoare, antiinflamatorii și
antioxidante asociate cu protecția vasculară
prin promovarea funcției canonice eNOS,
contracarând disfuncția endotelială. În plus,
îmbunătățirile metabolice ale glicemiei și
reducerea stresului oxidativ promovează
inversarea fenotipului RCE pro-vascular
(epuizare celulară regenerative). Impactul axei
de semnalizare GLP-1RA asupra celulelor
progenitoare regenerative derivate din măduva
osoasă și ale vaselor circulante nu este bine
înțelesși justifică investigații suplimentare. Bakbak E, Terenzi DC, Trac JZ, et al. Lessons from bariatric surgery: Can increased GLP-1 enhance vascular repair
during cardiometabolic-based chronic disease? Rev Endocr Metab Disord. 2021;22(4):1171-1188
Proceduri chirurgicale bariatrice

Procedurile bariatrice pot fi grupate în trei categorii principale:

• blocante (malabsorbtive - reduc absorbția nutrienților),
• restrictive (scăderea dimensiunii stomacului/intestinului și, prin urmare, a
cantității de alimente care poate trece prin) și
• mixte care se înțelege că funcționează prin modificarea hormonului intestinal.
niveluri responsabile pentru foame și sațietate.
Cu toate acestea, această distincție ar putea fi mai puțin clară decât pare. De
exemplu, în timp ce sleeve Gastrectomy s-a considerat inițial că funcționează pur și
simplu prin reducerea dimensiunii stomacului, cercetările au început să elucideze și
schimbările în semnalizarea hormonilor intestinali. Cele două proceduri cel mai
frecvent efectuate sunt Sleeve Gastrectomy și Roux-en-Y Gastric Bypass (Sleeve
Gastrectomy reprezentând mai mult de jumătate din toate procedurile din 2014
Tehnici în chirurgia bariatrică

• Tehnici restrictive
- gastroplastia orizontală
- gastroplastia verticală
- bandingul gastric

• Tehnici de malabsorbţie
- by-pass-ul jejunoileal
- by-pass-ul bilio-intestinal
- by-pass-ul bilio-pancreatic
 Efectele fiziologice ale procedurilor chirurgiei bariatrice

• Restricționarea aportului de alimente

Acest lucru se realizează prin reducerea dimensiunii stomacului care este disponibil pentru a menține o masă.
Umplerea mai rapidă a stomacului permite unei persoane să se simtă mai plină după o masă mai mică.
• Scăderea absorbției nutrienților
Unele proceduri funcționează prin reducerea cantității de intestin prin care trece alimentele. De exemplu, un
bypass gastric Roux-en-Y conectează stomacul la o parte mai distală a intestinului, ceea ce reduce capacitatea
intestinelor de a absorbi nutrienții din alimente.
• Afectarea căilor de semnalizare celulară
În timp ce procedurile bariatrice au fost inițial vizate de reducerea aportului și absorbției, studiile au arătat efecte
suplimentare asupra hormonilor care dictează foamea (grelina) și sațietatea (leptina). Acest lucru este deosebit de
important atunci când se ia în considerare durabilitatea pierderii în greutate în comparație cu schimbările stilului
de viață. În timp ce dieta și exercițiile fizice sunt esențiale pentru menținerea unei greutăți sănătoase și a unei
forme fizice sănătoase, metabolismul încetinește de obicei pe măsură ce individul pierde în greutate, un proces
cunoscut sub numele de Adaptare metabolică. Astfel, eforturile pentru persoanele obeze de a pierde în greutate
deseori stagnează sau au ca rezultat reluarea în greutate. Se crede că chirurgia bariatrică afectează „punctul de
referință” al greutății, ceea ce duce la o pierdere în greutate mai durabilă. Acest lucru nu este pe deplin înțeles, dar
poate implica căile de semnalizare celulară și hormonii foamei/sațietății.
Efectele chirurgiei bariatrice și
administrării GLP-1RA.
Chirurgia bariatrică reprezintă o
procedură chirurgicală invazivă care
are ca rezultat o scădere substanțială în
greutate prin limitarea fizică a
aportului de alimente prin modificare
anatomică. Comparativ cu chirurgia
bariatrică, farmacoterapia cu GLP-1RA
este minim invazivă. Chirurgia
bariatrică are ca rezultat creșterea
eliberării GLP-1 care îmbunătățește
controlul glicemic și inversează RCE
pro-vascular circulant. S-a demonstrat
că atât chirurgia bariatrică, cât și
utilizarea GLP-1RA reduc disfuncția
endotelială, scad inflamația sistemică
și îmbunătățesc rezultatele
cardiovasculare. CV = Cardiovascular;
HbA1C = hemoglobină glicată Bakbak E, Terenzi DC, Trac JZ, et al. Lessons from bariatric surgery: Can increased GLP-1 enhance
vascular repair during cardiometabolic-based chronic disease? Rev Endocr Metab Disord 2021;22(4):1171-1188
Comparații între metodele de chirurgie bariatrică
Chirurgia bariatrică
Chirurgia bariatrică
• este cea mai eficientă metodă de scădere în greutate
• duce la pierderi până la 75 % din excesul ponderal (la 1 an)
• totuşi, pe termen lung (peste 6 ani) scăderea în greutate poate ajunge la
doar 30 %

Riscurile post-operatorii la distanţă

• recâştigul ponderal
• carenţele nutriţionale
Modalităţi de prevenire a acestor riscuri

• monitorizarea constantă a pacienţilor bariatrici

• echipa multidisciplinară de îngrijire
• supravegherea nutriţională
• consilierea psihologică
• schimbări comportamentale
Actualizările majore ale ghidurilor pentru chirurgia
bariatrică
• Chirurgia metabolică și bariatrică (MBS) este recomandată persoanelor cu un
indice de masă corporală (IMC) de 35 kg/m2, indiferent de prezența, absența sau
severitatea comorbidităților.
• MBS trebuie luat în considerare pentru persoanele cu boală metabolică și IMC de
30-34,9 kg/m2.
• Pragurile IMC ar trebui ajustate în populația asiatică astfel încât un IMC de 25
kg/m2 să sugereze obezitate clinică, iar persoanelor cu IMC 27,5 kg/m2 ar trebui
să li se ofere MBS.
• Rezultatele pe termen lung ale MBS demonstrează în mod constant siguranța și
eficacitatea.
• Copiii și adolescenții selectați corespunzător trebuie luați în considerare pentru
MBS.

Dan Eisenberg et al. / Surgery for Obesity and Related Diseases 18 (2022) 1345–1356
Elemente ale stilului de viaţă ce necesită ajustări
importante
• alimentaţia
• exerciţiul fizic
• limitarea consumului de alcool
• renunţarea la fumat
• igiena somnului
• controlul stress-ului
Alimentaţia
deosebite particularităţi:
• aportul caloric
• mărimea porţiilor
• consistenţa alimentelor
• cantitatea de proteine
• principiile alimentaţiei sănătoase
• hidratarea
• suplimentarea cu vitamine şi minerale
Exerciţiul fizic
• poate contribui la scăderea mai eficientă în greutate
• aduce numeroase beneficii conexe
• întâmpină numeroase bariere
• recomandări calitative şi cantitative
Mesajele finale

• Stilul de viaţă al pacienţilor bariatrici este veriga cea

mai importantă pentru succesul terapeutic

• Obezitatea este o boală cronică, ce necesită îngrijire şi

tratament toată viaţa, chiar şi (sau mai ales) când
pacienţii devin normoponderali
Orientări generale post chirurgie bariatrică
• Mâncați mese echilibrate cu porții mici.
• Urmați o dietă săracă în calorii, grăsimi și dulciuri.
• Păstrați o evidență zilnică a porțiilor alimentare și a aportului de calorii și proteine.
• Mâncați încet și mestecați bine bucăți mici de mâncare.
• Evitați orezul, pâinea, legumele crude și fructele proaspete, precum și carnea care nu
se mestecă ușor, cum ar fi carnea de porc și friptura. Carnea tocata este de obicei mai
bine tolerata.
• Nu folosiți paie, nu beți băuturi carbogazoase și nu mestecați gheață. Ele pot introduce
aer în pungă și pot provoca disconfort.
• Evitați zahărul, alimentele și băuturile care conțin zahăr, dulciurile concentrate și
sucurile de fructe.
• În primele două luni după operație, aportul de calorii ar trebui să fie între 300 și 600
de calorii pe zi, cu accent pe lichide subțiri și mai groase.
• Aportul caloric zilnic nu trebuie să depășească 1.000 de calorii.
Recomandări nutriționale post-chirurgie bariatrică
- creșterea progresivă a consistenței și texturii alimentelor
consumate
 Obiceiuri - planifică 4-6 porții/zi, reduse cantitativ
alimentare - diversificare în funcție de etapa postoperatorie
- mestecat îndelung, metodic, mâncat încet
- oprirea aportului alimentar la apariția senzației de sațietate

- hidratare corespunzătoare (minim 1500 ml/zi)

- separarea în timp a aportului de lichide și alimente solide
 Aport de lichide
- evitare băuturi carbogazoase și a celor cu zahăr

- asigurarea aportului adecvat de proteine

 Aport caloric/ - evitare alimente și băuturi cu densitate calorică mare
macronutrienți - evitare aport de carbohidrați simpli <10% din aport caloric
zilnic
- asigurarea unei alimentații echilibrate
 Prevenire deficite
- asigurarea aportului corespunzător de proteine
nutriționale
- aportul recomandat de suplimente pentru toată viața
Recomandări generale

 Proteinele – prioritare - mâncate primele

- la fiecare masă

- 1/4-1/2 cană
 Stop la prima senzație de plenitudine gastrică
- 4-8 linguri

 Mâncat încet, cantități mici, mestecă

 Introducerea a câte 1 nou aliment, taiat în bucăți foarte mici
 Limitarea gustărilor
 Reducerea consumului de cafeină min 6 luni - diuretic
Recomandări generale

 evită alimentele hiperlipidice, cu conținut crescut de glucide rafinate

 lichide - fără zahăr (<10 calorii/porție), necarbonatate, fără cafeină, fără pai

 distanță între lichide și alimentele solide – 30 de minute pre- și postprandial

 suplimente de vitamine și minerale zilnic, tot restul vieții

 recâștigul ponderal – posibil

 exercițiul fizic – esențial

 atingerea țintei ponderale

 prevenția recâștigului ponderal
Recomandări generale postoperator

 Treapta 1

- imediat postoperator 1-2 zile

- lichide clare

- necarbonatate

- fără zahăr, fără cafeină

- fără pai
Recomandări generale postoperator

 Treapta 2
- 2 săptămâni

- + lichide bogate în proteine (max 20 g P/porție)

- ≤15 g zahăr/porție

- încurajarea aportului de lichide sărate

- lapte degresat mixat cu pudre proteice

- iaurturi degresate
- minim 1400-1800 ml lichide/zi
Recomandări generale postoperator

 Treapta 3
- crește aportul de lichide >1800 ml/zi – hidratarea în perioada de ↓G

S3 - alimente bogate în proteine, 4-6 mici mese/zi

- separarea alimentelor de lichide
- farfurii și tacâmuri de mici dimensiuni

- îmbogățirea dietei în funcție de toleranța individuală

S4 - vegetale preparate, fructe pasate, fără coajă, piureuri

- P consumate primele

S5 - alimente bogate în P + vegetale la fiecare masă

- → aport 60 g P/zi din ouă, carne, pește, brânză de vaci, brânzeturi
degresate, iaurturi
Recomandări generale postoperator

 Treapta 4
- dieta cu alimente solide, echilibrată
nutrițional

- necesar caloric individual

- suplimente de vitamine și minerale zilnic

- reevaluare periodică
Suplimentarea cu micronutrienți postoperator
Supliment Dozaj
Multivitamine și multiminerale 2/zi primele 6 luni sau până la finalizarea perioadei
cu Fe, Zn, acid folic, tiamina de scădere ponderală rapidă, apoi 1/zi permanent

Calciu 1200-1500 mg Ca elemental/zi, sub formă de citrat

de calciu,
+ 400-800 IU vitamina D/zi
Vitamina D 400-800 UI/zi, cu citrat de calciu
Acid folic 400 mcg/zi, în multivitamine
Vitamina B12 min 350 mcg/zi po forma cristalină, sau 1000
mcg/lună im
Fe sulfat feros, fumarat feros, gluconat feros în
cantități care să asigure 500-100 mg Fe elemental
la persoane cu risc de anemie

DeLegge M et colab, 2013

Necesarul de vitamine după chirurgie bariatrică