PLĂGILE

Plaga reprezintă o soluție de continuitate a tegumentelor și mucoaselor care interesează și

țesuturile subiacente. Plăgile se produc sub acțiunea unui agent traumatic.

CLASIFICARE

Diversitatea factorilor etiologici, a condiţiilor in care ei acţionează, ca şi particularităţile biologice ale

ţesuturilor, imprimă plăgilor aspecte variate pe care nici o clasificare nu poate să le cuprindă in
totalitate.

1. NATURA AGENTULUI VULNERANT

 mecanic: prin înțepare, tăiere, mușcare, zdrobire, arme de foc, explozie.
 termic: arsură, degerătură.
 chimic: acizi, baze, săruri.

Aceşti factori acţionează de obicei izolat, dar se pot asocia determinand apariţia plăgilor complexe.

2. REGIUNEA INTERESATĂ DE TRAUMATISM (cap, gât, torace, abdomen, membre, coloană

vertebrală)

3. NUMĂR (unice sau multiple)

4. PROFUNZIME (superficiale sau profunde)

 profunzimea este stabilită de examenul chirurgical
 la membre: plăgile profunde sunt SUBAPONEVROTICE și TRANSFIXIANTE (intră și ies)
 la cavități (craniu, pleură, abdomen, pericard etc): poate interesa sau nu SEROASA
PARIETALĂ.
◦ din acest punct de vedere se clasifică în PENETRANTE și NEPENETRANTE
▪ cele PENETRANTE pot fi simple (fără leziune viscerală) sau grave (cu leziune
viscerală)
 plăgile penetrante cu leziune viscerală:
◦ cu interesare de organ cavitar (stomac, pleură, mediastin etc)
◦ cu interesare de organ parenchimatos (ficat, splină, pancreas, rinichi)

5. FORMA ANATOMO-PATOLOGICĂ
 plăgile simple:
◦ limitate la planurile superficiale (de obicei cu evoluție simplă)
 compuse:
◦ plaga interesează organe importante (vase, nervi, mușchi, organe interne etc.)
◦ sunt grave și necesită tratament de specialitate
 complicate:
◦ plaga se poate complica cu infecție, hemoragie, necroză etc.

6. TIMPUL SCURS DE LA TRAUMATISM

 plagă recentă
◦ sunt cele văzute și tratate în primele 6-8 ore de la accident.
◦ Infecția NU s-a produs
  plagă veche
◦ infecția este apărută și complică evoluția
Deşi timpul are o importanţă practică deosebită, nu reprezintă unicul factor care influenţează evoluţia
plăgii. Uneori, după 3-4 ore, unele plăgi pot fi murdare şi acoperite de secreţii, iar altele, după 10-24
ore pot fi incă roşii şi curate.

7. MECANISMUL DE PRODUCERE
 secțiunea (sau diereza) – obiect tăios
 apăsare (sau presiune) cu obiecte cu sprafață plană – zdrobire
 smulgere, tracțiune sau sfâșiere

PLĂGILE TĂIATE

 se apropie de plăgile chirurgicale

 are margini drepte, ușor îndepărtate datorită retracției tisulare
 plăgile profunde pot asocia leziuni vasculare, nervoase, musculare, tendinoase etc.
 marginile plăgii au leziune minimă ceea ce înseamnă că asigură condiții bune de
vindecare
 beneficiază de sutură primară

PLĂGILE ÎNȚEPATE

 condițiile în care se produc au importanță în evoluție și terapie

 când traiectul nu se poate stabili pericolul infecției este major
 fenomenele locale reduse (uneori) pot aduce bolnavul la spital la distanță de producerea
plăgii (nu-și dau seama în ce împrejurări s-au înțepat sau înjunghiați)

PLĂGILE CONTUZE

 produse de obiecte cu suprafață plană (plăci metalice, lemnoase, cărămizi etc)

 grave deoarece leziunea cauzată de strivire se poate întinde și la țesuturile la distanță de
contact
 determină hematoame difuze, rupturi musculare, tendinoase, fracturi amestecate cu corpi
străini sau resturi vestimentare
 marginile plăgii sunt neregulate
 țesuturile zdrobite formează o masă necrotică, lividă, cianotică cu cheaguri de sânge
 necroza favorizează infecția (rezistență tisulară scăzută)
 se va ține cont de: localizare, adâncime, întindere, gradul de devitalizare, infecție și
terenul pe care se produce plaga.

PLĂGILE PRIN ARME DE FOC

 formă particulară de plagă contuză

 pe timp de pace complicațiile infecțioase sunt excepționale (dacă nu sunt implicate
organe vitale)
  plăgile produse prin schije (bombă, proiectil, torpile) au un aspect neregulat și
antrenează proiectile secundare (pietre, bucăți de lemn, sticle) ca urmare a suflului
exploziei
◦ între 500 – 2000 metri glonțul are efect penetrant
▪ plagă bipolară (intrare și ieșire)
◦ peste 2000 metri
▪ posibil efect contuziv și determină plaga oarbă (proiectilul intră dar nu mai iese)

PLĂGILE PRIN SMULGERE, TRACȚIUNE, SFÂȘIERE

Au un aspect anatomopatologic variat, in funcţie de mediul de acţiune a traumatismului

 plăgile prin smulgere (rare, dar foarte grave)

◦ asociază hemoragii importante și stări de șoc
 plăgile mușcate
◦ animalice sau chiar umane
◦ risc mare de infectare din cauza florei cavității bucale
◦ poate fi poartă de intrare pentru infecții sistemice grave
▪ șobolan – spirochetoza ictero-uremigenă
▪ turbarea – animane sălbatice sau domestice
▪ șarpe (viperă) – intoxicație cu venin
Muşcătura este produsă de colţii viperei care pătrund in hipoderm şi inoculează veninul care difuzează
in special pe cale limfatică. Veninul exercită o agresiune enzimatică deosebită asupra structurilor
nervoase, penetrabilităţii capilare şi coagulării. Manifestările clinice sunt variabile in raport cu timpul
scurs de la accident şi se prezintă sub formă de manifestări locale sau generale. Manifestările loco-
regionale sunt reprezentate de durere, congestie eritematoasă şi edem. Manifestările generale se
datoresc creşterii permeabilităţii, modificărilor de coagulare, hemolizei şi acţiunii neurotoxice; ca
urmare, bolnavul va prezenta greaţă, vărsături, ameţeli, obnubilare, hipotensiune, hematemeză,
hematurie, aritmii cardiace, uneori edem pulmonar acut, comă şi moarte.

EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMELOR DESCHISE

1. INTEROGATORIUL
 stabilește natura agentului vulnerant și unghiul sub care a lovit
 atitudinea rănitului în momentul evenimentului (mișcare sau repaus)
 tipul de plagă și posibilitățile de contaminare
◦ prezența corpilor străini și raportul lor cu pachetele vasculo-nervoase
 timpul scurs de la accident până la examinare
Aceste date ne dau informaţii asupra intinderii şi traiectului plăgii, factorilor care condiţionează
septicitatea, abundenţa hemoragiei şi consecinţele hemodinamice, interesarea nervoasă şi influenţa
traumatismului asupra scoarţei etc.

2. EXAMENUL CLINIC LOCAL

 explorarea soluției de continuitate (orificiul sau pierderea de substanță tegumentară și/sau
mucoasă)
 se va nota forma, lungimea, apropierea sau îndepărtarea marginilor plăgii, profunzimea.
 În funcție de topografie se caută leziuni și semne caracteristice de interesare a organelor situate
în aceste regiuni (emfizem subcutanat, pneumotorax, hemotorax, peritonită, hemoperitoneu)
Se va efectua obligatoriu o explorare chirurgicală minimă cu stiletul sau sonda canelată, in condiţii de
asepsie perfectă a tuturor plăgilor (cu excepţia celor cranio-cerebrale) pentru stabilirea profunzimii şi
depistarea eventualelor leziuni organice. Acest examen este necesar şi de mare responsabilitate mai ales
in plăgile impuşcate oarbe sau bipolare.

3. EXAMENUL CLINIC GENERAL

 stabilește reacția organismului consecutivă producerii plăgii
 semne polimorfe și dependente de importanța secțiunii traumatice, a hemoragiei și septicității
plăgii
 pot să apară semne respiratorii, cardio-vasculare, renale, infecțioase
 trebuie completat cu examene biologice și radiologice

SEMNELE CLINICE

1. LOCALE (funțcionale sau obiective)

A. SEMNELE FUNCȚIONALE
 durerea: variază în funcție de profunzime, întindere și particularități anatomice ale
regiunii (sensibilitate crescută la față, perineu, organe genitale)
◦ este exacerbată de mișcare, de unde necesitatea punerii în repaus a regiunii
traumatizate prin imobilizare provizorie
In mod normal, după cateva ore durerea se atenuează pentru ca apoi să dispară, dacă terapeutica
este corectă şi evoluţia plăgii favorabilă. Cand reapare inseamnă că s-au produs complicaţii, de cele
mai multe ori infecţii.

 Impotența funcțională: variabilă ca intensitate și în raport cu importanța plăgii

◦ devine importantă în distrugerile musculare întinse, fracturi, plăgi nervoase sau
articulare.

B. SEMNELE OBIECTIVE:
 hemoragia și limforagia
◦ de multe ori reprezintă primul simptom al plăgii (mai ales în absența durerii)
◦ abundența și caracterele sale depind de mărimea vasului interesat
◦ poate fi arterială, venoasă, capilară sau mixtă
◦ poate pune în pericol viața bolnavului de aceea efectuarea hemostazei este o
necesitate vitală

2. PARTICULARE
A. PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE
 nepenetrante:
◦ doar părțile moi epicraniene cu sau fără leziune osoasă (DURA MATER INTEGRĂ)
◦ părțile moi epicraniene sângerează abundent datorită vascularizării bogate
◦ fracturile care însoțesc plăgile pot fi incomplete sau înfundate sau cominutive dar
fără leziune cerebrală concomitentă
 penetrante
◦ cu leziune a creierului și învelișurilor sale
 ◦ fenomenele clinice pot varia în funcție de aria cerebrală implicată (alterarea stării de
conștiență, afectarea centrală a respirației și aparatului cardio-circulator)

B. PLĂGILE GÂTULUI
 sunt foarte grave din cauza prezenței în această regiune de pachete vasculo-nervoase
foarte importante
 superficiale: implică doar planurile superficiale deasupra mușchiului sterno-cleido-
mastoidian
 profunde: implică toate planurile
◦ sunt foarte grave pentru că pot implica vase, nervi, trahee, faringe, esofag, dom
pleural, mari vase limfatice
◦ au mortalitate ridicată mai ales cele cu implicare arterială (carotida comună sau cea
externă. Vena jugulară externă sau internă)

C. PLĂGILE TORACELUI
 nepenetrante: cu sau fără leziune osoasă
 penetrante:
◦ pleuro-pulmonare
▪ cu torace închis sau deschis
▪ cu pneumotorax cu supapă
Dat fiind aspectul clinic, aceste plăgi pun probleme dificile de diagnostic şi de
tratament chirurgical, motiv pentru care se vor folosi toate metodele clinice şi
paraclinice (examen radiologic, bronhoscopic etc.).

D. PLĂGILE ABDOMINALE
 nepenetrante: când nu depășesc peritoneul
◦ pot interesa peretele abdominal în grade diferite de la plăgi simple până la răni cu
rupturi întinse ale peretelui abdominal
 penetrante: când depășesc peritoneul
◦ simple, fără leziune viscerală:
▪ se pot complica evolutiv cu peritonită (urmare a infecției cavității peritoneale)
▪ se pot complica cu fenomene ocluzive (herniere și strangulare unei anse
intestinale prin plagă)
◦ cu leziune viscerală (univiscerale sau pluriviscerale)
▪ parenchimatoase sau cavitare
 ca urmare se instalează peritonită (perforații gastrice, intestinale, colice)
 ca urmare se instalează hemoperitoneul (atingerea ficatului, splinei, rinichi,
pancreas)
 ca urmare a leziunii pluriviscerale cele doua fenomene descrise mai sus pot
evolua simultan

COMPLICAȚIILE PLĂGILOR
Depind de gravitatea şi caracterul plăgii; sunt reprezentate de: şocul traumatic, anemia acută cu
sau fără şoc hemoragic, complicaţii septice ori transmiterea unor boli.

 Șocul traumatic: apare în plăgile multiple și în contuziile cu distrucție tisulară mare asociată cu
leziune organică
  Anemia acută: consecutivă leziunilor vasculare întinse la care nu s-a aplicat procedeu de
hemostază
 Infecția: cea mai frecventă complicație.
◦ Localizată: abcese, flegmoane, erizipel, flebite, adenoflegmoane
◦ Generalizată: septicemii, tetanos și alte boli infecto-contagioase.
La nivelul cavităţilor (in plăgile penetrante), in funcţie de segmentul interesat infecţia poate
determina: meningite, pleurezii purulente, pericardite supurate, peri-tonite, arterite etc. In aceste cazuri
la semnele clinice ale plăgii aparsimptome specifice fiecărei forme anatomopatologice.

TRATAMENTUL PLĂGILOR

Bazaţi pe datele de biologie şi bacteriologie a plăgilor, in tratamentul lor s-a impus o atitudine
chirurgicală activă, de excizie a celor recente urmate de sutură. Prin acest tratament se inlătură zona
ţesuturilor contaminate, contuzionate şi comoţionate cu corpi străini prezenţi in plagă, iar ţesuturile
sănătoase se suturează, evoluand ca o plagă operatorie. Ca urmare, plăgile recente din primele 6-8 ore
vor beneficia de excizie şi sutură, iar cele vechi de peste 8 ore, de un tratament

1. PRIMUL AJUTOR
A. Oprirea hemoragiei:
 prin pansamente compresive aseptice
 prin tamponament
 prin presiune digitală atunci când hemoragia e la baza gâtului, axilar, triunghiul lui
Scarpa etc.
 prin compresiune circulară
 se poate recurge la garou ce va fi menținut 30 de minute la membrul superior și până la
90 de minute la membrul inferior.
B. Ameliorarea durerii:
 se poate administra novocaină 1% intravenos sau perilezional
 se poate administra algocalmin sau chiar opiacee (excepție traumatizații toracici sau
cardiopericardici)
C. Imobilizare provizorie:
 importantă când plaga asociază leziune osoasă sau vasculo-nervoasă
D. Tratamentul antișoc (dacă este posibil)

 PLAGA NU SE SPALĂ
 NU SE FOLOSESC ANTISEPTICE CAUSTICE, TINCTURI SAU
PRECIPITANTE (ALCOOL)
 ESTE PERMIS LAVAJUL CU CLORAMINĂ SAU APĂ OXIGENATĂ
 NU SE TENTEAZĂ TRATAMENTUL PLĂGII
 CORPII STRĂINI MARI SE POT EXTRAGE DACĂ NU SUNT ÎN
VECINĂTATEA PACHETELOR VASCULO-NERVOASE
 SE APLICĂ SEROTERAPIA ANTITETANICĂ
 SE TRIMITE BOLNAVUL ÎNTR-UN SERVICIU CHIRURGICAL CU UN BILET
PE CARE SE VA SPECIFICA ORA, CONDIȚIILE, AGENTUL VULNERANT ȘI
TRATAMENTUL APLICAT

2. TRATAMENTUL DE SPECIALITATE
 A. PLĂGILE RECENTE
 excizia: constă în extirparea tuturor țesuturilor care au venit în contact cu agentul
vulnerant, a țesuturilor devitalizate și a corpilor străini.
◦ Se realizează plan cu plan, metodic și implică pensă, bisturiu și foarfece.
◦ Vasele care sângeră trebuiesc ligaturate cu excepția celor mari și vitale care vor fi
reparate.
 Sutura: constă în repararea tuturor leziunilor musculare, vasculare, nervoase, osoase,
tegumentare.
◦ Primitivă: efectuată în primele 6-8 ore de la accident în condiții de asepsie
▪ avantaje: cicatrizare rapidă, deci scurtarea timpului de spitalizare și imobilizare.
◦ Secundară: efectuată în plăgile ce necesită supraveghere clinică și bacteriologică
zilnică
▪ se poate realiza precoce în primele 4-6 zile dacă examenul bacteriologic este
negativ
▪ se poate realiza tardiv în a 20-25-a zi după o perioadă de supurație (plaga trebuie
să prezinte țesut granular steril bacteriologic)
 Imobilizarea regiunii rănite:
◦ se realizează ori de câte ori este nevoie
◦ se aplică în cazul fracturilor și luxațiilor
◦ este obligatorie în plăgile musculare, tendinoase, vasculare și articulare.
◦ Poate suprima durerea și ameliorează edemul prin influențarea tulburărilor
vasomotorii
◦ regiunea imobilizată trebuie poziționată mai sus pentru a facilita circulația de
întoarcere (scade astfel pericolul complicațiilor trombo-embolice)
 Tratamentul conservator
◦ se aplică în plăgile minime (escoriații, mici înțepături sau tăieturi, unele plăgi
împușcate)
◦ presupune toaleta plăgii și pansament steril
In plăgile mari, lăsate deschise se va pune un pansament “a plat”, abundent, de absorbţie, care se va
schimba in funcţie de importanţa secreţiilor din plagă. In aceste cazuri, imobilizarea este obligatorie.
Vindecarea plăgilor prin tratamentul conservator este variabilă, in medie 20-25 de zile de la accident.

B. PLĂGILE VECHI

Tratamentul chirurgical aplicat, va fi in funcţie de condiţiile in care avut loc accidentul (plagă
murdărită de pămant, resturi vestimentare, etc.), adică de posibilităţile de contaminare, de aspectul
anatomopatologic şi de starea generală a traumatizatului. Criteriul anatomopatologic şi bacteriologic
joacă un rol important. Din acest punct de vedere plăgile vechi pot fi: nesupurate şi supurate.

 Plăgile vechi nesupurate

◦ tratamentul chirurgical se aplică plăgilor între 8 și 24 de ore sau chiar mai târziu
dacă plaga este curată, roșie, fără secreție și situată într-o zonă bine vascularizată
◦ necesită antibioterapie profilactică
◦ tratamentul conservator (antiseptic, antibiotic, pansament, imobilizare) poate da
rezultate favorabile în aceste condiții
 Plăgile vechi supurate
◦ plăgile supurate cu drenaj eficient
 ▪ tratament conservator
◦ plăgile cu retenție de puroi sau cu țesuturi în tensiune
▪ necesită incizii largi și declive
◦ fracturile deschise supurate
▪ imobilizare în aparat ghipsat cu fereastră care să permită pansamentul după
drenaj larg
▪ NU se abordează fractura decât dacă există sechestre care să întrețină supurația
◦ plăgile contuze complicate cu gangrenă gazoasă
▪ se efectuează incizii largi și multiple care să treacă în zonă sănătoasă
▪ obligatoriu ser antigangrenos. Antibiotice. Oxigen sub presiune timp 90 minute

 Plăgile mușcate
Totalitatea plăgilor muşcate de animal, trebuie considerate ca avand un potenţial de infectare
rabică pană la proba contrarie. Ca urmare, imediat după accident, se aplică un tratament local şi
general. Dacă este aplicat corect are o valoare profilactică de necontestat.
◦ tratamentul local:
▪ toaleta plăgii – cu soluție antiseptică sau apă sterilă în cantități suficiente
▪ excizia marginilor plăgii – se lasă în mod voit să sângere
▪ SUTURA ESTE INTERZISĂ CHIAR DACĂ SE APLICĂ ÎN PRIMELE 6
ORE
◦ tratamentul general:
▪ profilaxia antitetanos
▪ antibiotic cu spectru larg pentru prevenția infecției
▪ tratamentul antirabic în centru specializat

TRATAMENTUL ANTIINFECȚIOS

Acest tratament completează pe cel chirurgical care rămane tratamentul de fond al plăgilor. Se aplică profilactic
in prevenirea infecţiei tetanice (ser antitetanic 1500-3000U) asociat sau nu cu anatoxină tetanică sau a gangrenei
gazoase. (cu ser antigangrenos polivalent 40-100 ml la 24 de ore).

Antibioticele vor fi administrate profilactic sau curativ ori de câte ori condițiile locale (plagă murdară,
pierderi de subtanță) sau generale o justifică. Administrarea curativă a antibioticelor trebuie să fie rațională,
întrucât există o serie de inconveniente precoce și/sau tardive pentru traumatizați (accidente toxice, alergice,
tulpini microbiene rezistente). Se vor administra atunci când o plagă veche prezintă evoluție modificată, când se
manageriază o plagă cu risc major de infecție, în plăgile contuze murdare întinse. De cele mai multe ori se
administrează antibiotice cu spectru larg (ampicilină, gentamicină, kanamicină, tetraciclină etc.) sau diverse
asocieri empirice. Tratamentul antiinfecțios se menține până la dispariția fenomenelor locale și generale.