Boala Basedow-Graves-Parry

Boala Graves (sau Graves-Basedow), denumită astfel după Robert J.

Graves în 1830 este o boală autoimună caracterizată de hipertiroidism cauzat
de autoanticorpii circulanți. Imunoglobuline tiroid-stimulante se leagă și
activează receptorii tirotropinei, ducând la hipertrofia glandei tiroidiene și la
creșterea sintezei hormonului tiroidian în foliculii tiroidieni.
Boala Graves, alături de tiroidita Hashimoto, este clasificată drept
afecțiune tiroidiană autoimună. La unii pacienți boala Graves reprezintă o parte
dintr-un proces autoimun mult mai extensiv, conducând la disfuncția multiplă a
organelor (sindroame autoimune poliglandulare).

Boala Graves este asociată cu:

 anemia pernicioasă
 vitiligo
 diabetul zaharat tip 1
 insuficiența suprarenală autoimună
 scleroza sistemică
 miastenia gravis
 sindromul Sjogren
 artrita reumatoidă
 lupusul sistemic eritematos.
 Boala Graves afectează mai ales tiroida, cauzând frecvent creșterea sa în
dimensiuni (gușă), aceasta devenind hiperactivă cu simptome relative de
hipertiroidism precum: slăbiciune musculară, tahicardie, tulburări de somn și
iritabilitate. Pot fi afectați și ochii, determinând exoftalmie. Afectează și alte
sisteme ale corpului incluzând: pielea, cordul, sistemul circulator și cel nervos.
Boala Graves afectează până la 2% din populația feminină, uneori
manifestându-se după o naștere. Este de 8 ori mai frecventă la femei decât la
bărbați. Factorii genetici au un rol major, reprezentând 80% din riscul de a
dezvolta boala. Fumatul și expunerea la fumatul pasiv sunt asociate cu
manifestările oftalmopatiei, dar fără cele tiroidiene.
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor, deși testele hormonilor tiroidieni
pot fi utili, mai ales pentru a monitoriza tratamentul. Boala Graves este clasificată
drept o hipersensibilitate de tip II noncototoxica. Diferențierea între două
forme comune de hipertiroidism precum boala Graves și gușa multinodulara
toxică este importantă pentru a determina tratamentul corect.
Tratamentul bolii include medicamentele antitiroidiene pentru a reduce
producția de hormon tiroidian, iodul radioactiv și tiroidectomia. Operarea unui
pacient hipertiroidian manifest este periculoasă și înainte de tiroidectomie se
instituie terapia cu antitiroidiene pentru a aduce pacientul la eutiroidie. Terapia cu
iod radioactiv este mai populară în America, în timp ce antitiroidienele și/sau
tiroidiectomia sunt mai utilizate în Europa, Japonia și restul lumii. Beta-blocanții
(propranolol) pot fi folosiți pentru a inhiba simptomele sistemului nervos
simpatic, precum tahicardia și greața, până când terapia antitiroidiană are efect.
Lăsată netratată, boala Graves determină complicații severe, precum malformații
în sarcină, risc crescut de avort și, în cazuri extreme, decesul.
Boala este acompaniată adesea de tahicardie, care poate conduce la
complicații cardiace precum fibrilație atriala și infarct miocardic. Dacă ochii
sunt proptozici îndeajuns cât pleoapele să nu se închidă complet noaptea,
uscăciunea ochiului este un factor de risc pentru infecții și poate conduce
la orbire. Presiunea exercitată pe nervul optic poate duce la defecte de câmp
vizual și, de asemenea, la pierderea vederii.

Cauze și factori de risc

Boala Graves are o etiologie autoimună iar mecanismele implicate pot fi
următoarele:7
 expresia unui antigen viral
 specificitatea încrucișată între diferite antigene celulare cu un antigen
infecțios sau superantigen
 modificarea repertoriului celulei T, anticorpii idiotipici devenind patogeni
 noua expresie a antigenelor HLA de clasa II pe celulele epiteliale
tiroidiene.

Factorii de mediu asociați cu susceptibilitatea nu sunt dovediți. Alți factori

cuprind: infecția, aportul de iod, stresul, sexul feminin, steroizii și toxinele.
Fumatul a fost implicat în agravarea oftalmopatiei Graves.
Stresul poate fi un factor pentru autoimunitatea tiroidiană. Imunosupresia
indusă de stresul acut poate fi urmată de hiperactivitatea sistemului imun. Acest
fenomen poate apare în postpartum, iar boala Graves se poate dezvolta la 3-9
luni după naștere. Traumatismul glandei poate fi asociat cu boala. Acesta poate
include operațiile, injecțiile percutane de etanol și infarctul unui adenom tiroidian.

Semne și simptome
Boala Graves este cea mai comună cauză a hipertiroidismului. Incidența este
de 30 de cazuri la 100.000 de persoane pe an. Boala Graves se dezvoltă la
femeile tinere, dar poate apare la persoanele de orice vârstă. Grupa de vârstă
afectată este 20-40 de ani.
Hipertiroidismul este caracterizat de creșterea controlului simpatic și scăderea
celui vagal. Tahicardia și palpitațiile sunt simptome frecvente. Nu toți pacienții
au astfel de manifestări clasice. Există și pacienți cu boală Graves și eutiroidism.
La pacienții în vârstă, mai puține simptome sunt aparente. Indiciile
cuprind scădere inexplicabilă în greutate, hiperhidroză sau tahicardie.

Simptomele bolii Graves organizate pe sisteme cuprind:

 generale: oboseală, slăbiciune generală
 dermatologice: căldură, umezeală, piele fină, transpirații, păr
fin, onicoliza, vitiligo, alopecie, mixedem pretibial
 neuromusculare: tremor, slăbiciune musculară proximală,
fatigabilitate, paralizie periodică
 scheletice: lombalgii, risc crescut de fracturi
 cardiovasculare: palpitații, dispnee de efort, angină pectorală, edem
 respiratorii: dispnee
 gastrointestinale: creșterea mobilității intestinale
 oftalmologice: lăcrimare, senzație de uscăciune, fotofobie, durere,
protruzie oculară, diplopie, orbire
 renale: poliurie, polidipsie
 hematologice: echimoze
 metabolice: intoleranță la căldură, scădere în greutate, diabet dificil de
controlat
 endocrin/reproductiv: menstruații neregulate, ginecomastie, impotență
 psihiatrice: neliniște, anxietate, iritabilitate, insomnie. (4)

Aproximativ 30% dintre pacienți prezintă simptome ale oftalmopatiei.

Progresia de la forma ușoară la cea moderată/severă apare la 3% din
cazuri. Receptorul tirotropinei este exprimat în grăsimea și țesutul conjunctiv al
pacienților cu oftalmopatie Graves. Măsurarea diplopiei, a fisurilor pleoapelor, a
mișcărilor mușchilor extraoculari, acuității vizuale și a proptozei evaluează
oftalmopatia. Semnele iritației corneene sau conjunctivale cuprind ochii
injectați și chemozisul. Un examen complet, incluzând examenul retinei și cu
lampa cu fantă este indicat dacă pacientul este simptomatic.
Nodulul tiroidian poate fi prezent, iar excluderea gușei multinodulare toxice
drept cauza tireotoxicozei este esențială. Excluderea neoplaziei tiroidiene este,
de asemenea, importantă la acești pacienți, deoarece cancerul tiroidian este mai
comun la acești pacienți și poate avea o evoluție mai agresivă.
 Netratată, boala Graves poate determina tireotoxicoză
severă. Tireotoxicoza severă de lungă durată duce la scădere în greutate
cu catabolism osos și muscular.
Complicațiile cardiace și psihocognitive pot determină morbiditate semnificativă.
Criza tireotoxică (furtuna tiroidiană) este o stare exagerată de
tireotoxicoză. Apare la pacienții cu tireotoxicoză nerecunoscută sau inadecvat
tratată și un eveniment precipitant precum o intervenție chirurgicală tiroidiană sau
nontiroidiană, infecție sau traumatism.
Excesul de hormon tiroidian pe o durată lungă poate conduce la osteoporoză.
Efectul poate fi devastator la femei, la care boala poate duce la pierdere osoasă
secundară anovulatiei cronice sau a menopauzei.
Hipertiroidismul crește consumul de energie musculară și catabolismul
proteic. Aceste anomalii pot explică sarcopenia și miopatia pacienților.
Hipertrofia cardiacă a fost raportată în tireotoxicozele de diferite etiologii.
Tulburările de ritm precum aritmia extrasistolică, fibrilația atrială și
flutterul sunt frecvente. Pot apare cardiomiopatia și insuficiența cardiacă.
Progresia oftalmopatiei poate conduce la pierderea vederii. Orbirea datorită
leziunilor corneene sau a compresiei nervului optic pot fi observate.
Boala maternă poate conduce la hipertiroidism neonatal prin transfer
transplacentar al autoanticorpilor. Pacienții în vârstă pot dezvolta hipertiroidism
apatic, iar singura manifestare poate fi scăderea în greutate inexplicabilă sau
simptomele cardiace.

Tratament
Tratamentul implică ameliorarea simptomelor și corectarea stării
tireotoxice. Corectarea nivelul ridicat hormonal se face prin antitiroidiene care
blochează sinteza hormonilor tiroidieni sau prin tratament cu iod radioactiv.
Iodul radioactiv este cea mai folosită terapie pentru boala Graves. Este folosită
mai ales la pacienții tineri, datorită recăderilor de până la 50% asociate
antitiroidienelor. Sunt necesare doze mai mari la persoanele cu gușă mare sau
care au fost tratate anterior cu antitiroidiene.
Pacienții aflați pe antitiroidiene necesită o perioadă de întrerupere de cel puțin
două zile înainte de a trece pe radiofarmaceutice. Funcția tiroidiană se
ameliorează după 6-8 săptămâni de terapie. Rezultatul dorit
este hipotiroidismul datorită distrugerii glandei. Acesta apare la 2-3 luni după
administrare. Când pacientul devine hipotiroidian, se trece pe terapie hormonală
pentru toată viața. Există posibilitatea ca iodul radioactiv să precipite furtuna
tiroidiană prin eliberarea hormonilor. Acest risc este mai mare la vârstnici și
pacienți debilitați.
Dacă funcția tiroidiană nu se normalizează în 6-12 luni de tratament, se
poate încerca un al doilea regim similar sau o doză mai mare. Al treilea regim
terapeutic este rar indicat. Tiroidita de iradiere este rară, dar poate apare și
exacerba tireotoxicoza. La persoanele cu oftalmopatie există riscul agravării bolii.
Contraindicație absolută a iodului radioactiv este sarcina.