MINISTERUL SĂNĂTĂŢII al REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''N. TESTEMIŢANU''

Departamentul Pediatrie

Referat la tema:
 Hepatitele cronice la copil. Ciroza hepatică la copil.

 Glomerulonefritele acute şi cronice la copii

 Sindroamele principale de afectare ale sistemului reno-urinar la copil..

Infecţia tractului urinar la copii

Studentul anul V,
Facultatea medicină Nr.1,
gr. M1913
Galoian Carine

CHIŞINĂU 2023
 Hepatitele cronice la copil.

Hepatita este una dintre afectiunile ficatului care poate aparea la orice
varsta. Simptomele caracteristice, modul de transmitere si posibilele
complicatii ale hepatitei la copii fac din aceasta boala una de interes public.
In acest articol poti afla care sunt principalele cauze ale hepatitei la copii,
cum se manifesta aceasta si ce optiuni de tratament exista!

Ce este hepatita?
Hepatita este un termen medical care descrie orice forma de inflamatie a
ficatului. Inflamatia hepatica poate avea mai multe cauze, de la infectii
virale pana la factori genetici sau care tin de un sistem imunitar prea activ.
In functie de modul in care evolueaza, hepatita poate fi acuta (cu pusee de
scurta durata) sau cronica (in care apar simptome subtile si afectare
hepatica progresiva) [1].

Care sunt cauzele hepatitei la copii?

La copii, hepatita poate avea numeroase cauze, printre care:

 virusurile hepatitice; exista 5 tipuri de virusuri hepatitice: A, B, C, D si E;

 citomegalovirusul, apartinand familiei virusurilor herpetice;
 virusul Epstein-Barr, care declanseaza mononucleoza;
 virusul Herpes simplex;
 virusul varicelei poate declansa hepatita, dar aceasta complicatie este rar
intalnita la copii;
 enterovirusurile sunt frecvent intalnite la copii;
 adenovirusul poate genera complicatii cu afectare hepatica;
 parvovirusul, cauza Bolii a Cincea a copilariei, este o posibila cauza de
hepatita;
 bolile autoimune pot declansa o forma de hepatita autoimuna, cu evolutie
variabila pe termen lung;
 hepatita neonatala apare in primele doua luni de viata si e determinata de
infectia mamei cu citomegalovirus, virus rubeolic sau virus hepatitic A, B
sau C in perioada sarcinii [2].
Simptomele hepatitei la copii
La copii, simptomele hepatitei pot fi destul de variabile. Unii copii nu
manifesta nici un fel de simptome.
 Tabloul clinic al hepatitei acute include, de obicei:

 simptome asemanatoare gripei;

 icter;
 febra;
 greata si varsaturi;
 pierderea poftei de mancare;
 durere de burta;
 diaree;
 dureri articulare;
 dureri musculare;
 eruptie cutanata pruriginoasa asemanatoare urticariei;
 urina inchisa la culoare [3].
Factori de risc in functie de tipul de hepatita
Exista mai multe tipuri de hepatita, iar fiecare dintre ele are asociati o serie
de factori de risc care cresc probabilitatea ca un anumit copil sa dezvolte
una dintre forme.

Factori de risc pentru hepatita A

Hepatita A are cale de transmitere fecal-orala si este considerata o boala a
mainilor murdare. Printre factorii de risc se numara:
 mancarea alimentelor preparate de o persoana infectata, care nu a
respectat o igiena riguroasa a mainilor;
 consumul de apa contaminata;
 contactul cu fecale contaminate sau cu scutecele copiilor contaminati,
frecvent intalnita in crese;
 expunerea la virus in timpul unor calatorii in tari in curs de dezvoltare;
 transfuzii de sange - o situatie exceptionala [4].
Factori de risc pentru hepatita B
Hepatita B se transmite prin intermediul sangelui, prin ace, lame de ras,
foarfece, periute de dinti folosite la comun.
Bebelusii se pot imbolnavi in timpul sarcinii, daca mama este purtatoare,
sau mai tarziu, prin contactul cu obiecte infectate. Prezinta un risc crescut
pentru hepatita B:

 copiii ai caror mame sufera de hepatita B;

 copiii cu dizabilitati;
 copiii care petrec mult timp in centre de ingrijire;
 copiii care au diverse probleme de coagulare a sangelui;
 copiii care necesita dializa;
 adolescentii care desfasoara activitati cu risc crescut: sex neprotejat,
injectare droguri [2].
Factori de risc pentru hepatita C
Hepatita C se poate transmite prin contactul cu sângele unei persoane
infectate si prin contact sexual. De asemenea, ea se transmite in timpul
sarcinii, de la mama la fat. Copiii care au un risc crescut de a se infecta cu
hepatita C sunt:
 copiii nascuti din mame infectate;
 copiii care sufera de hemofilie;
 copii care necesita dializa;
 adolescentii care fac sex neprotejat.
Un risc de infectare cu hepatita C este cel reprezentat de instrumentarul
incomplet sterilizat din cabinetele medicilor stomatologi sau din saloanele
de manichiura - pedichiura [3].

Cum se diagnosticheaza hepatita la copii?

In cazul in care copilul manifesta simptome sugestive pentru hepatita,
medicul va urma un protocol de diagnostic care sa confirme sau sa infirme
diagnosticul si care cuprinde:

 examenul clinic, in timpul caruia medicul va pune intrebari legate de

simptome, momentul lor de aparitie, istoricul familial si ca efectua
examinarea pielii si a mucoaselor si palparea abdominala;
 analize de sange: determinarea valorii enzimelor hepatice, hemoleucograma
completa, teste de coagulare si teste de anticorpi menite sa identifice tipul
de hepatita;
 tomografia computerizata ofera o imagine detaliata a ficatului si a celorlalte
organe abdominale;
 ecografia foloseste unde sonore pentru a evalua starea organelor interne si
poate oferi detalii despre dimensiunile ficatului si structura acestuia;
 biopsia hepatica este un test invaziv, care se efectueaza doar in anumite
circumstante si care presupune recoltarea unui mic fragment de tesut
hepatic [2].
Optiuni de tratament pentru hepatita la copii
Tratamentul hepatitei variaza in functie de simptomele copilului, de varsta
sa si de starea generala de sanatate. Scopul tratamentului este sa limiteze
afectarea hepatica si, desigur, sa amelioreze simptomele.
 Optiunile de tratament disponibile sunt:

 medicamente: ele permit controlul invazivitatii virusului, tinerea sub control

a unei boli autoimune sau ameliorarea pruritului;
 tratament de sustinere: presupune odihna suficienta, o alimentatie
sanatoasa si administrarea de suplimente hepatoprotectoare;
 spitalizare, in cazurile cu evolutie grava;
 transplant de organ, in cazul insuficientei hepatice [1].
In egala masura, este importanta luarea de masuri pentru prevenirea
raspandirii hepatitei infectioase, printr-o igiena riguroasa si prin analize
periodice de sange, care permit identificarea persoanelor infectate.
Vaccinarea este o metoda eficienta de preventie a unora dintre hepatitele
virale.

Hepatita este o inflamatie a ficatului care ii poate afecta inclusiv pentru

copii. Cel mai adesea, la copii, hepatita este determinata de o infectie
virala. Exista mai multe optiuni de tratament impotriva hepatitei, totusi, in
unele cazuri, boala evolueaza cu simptome grave sau are urmari pe termen
lung.

Bibliografie:

1. Default - Stanford Medicine Childrens Health.

Www.stanfordchildrens.org, www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?
id=hepatitis-in-children-90-P02517, accesat la 20.01.2023;
2. Hepatitis in Children.
Www.hopkinsmedicine.org, www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-
and-diseases/hepatitis/hepatitis-in-children, accesat la 20.01.2023;
3. Hepatitis in Children - Health Encyclopedia - University of Rochester Medical
Center. Www.urmc.rochester.edu,
www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?
contenttypeid=90&contentid=P02517, accesat la 20.01.2023;
4. How to Identify Hepatitis Symptoms in Children. Healthline, 10 May
2022, www.healthline.com/health-news/how-to-identify-hepatitis-symptoms-
in-children, accesat la 20.01.2023.

Ciroza hepatică la copil

Ciroza hepatică la copil este o boală hepatică cronică care, din punct de vedere clinic, se caracterizează
prin perturbarea ireversibilă a funcționalității hepatice şi hipertensiune portală, iar din punct de vedere
morfopatologic se caracterizează prin dezorganizarea arhitecturii normale a ficatului (regenerare
nodulară). [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Factorii de risc care determină apariția cirozei hepatice la copii sunt reprezentați de:
 Factori care determină colestază (încărcarea grasă a ficatului): atrezia biliară, stenoza biliară, tumori
de căi biliare, colangita ascendentă, boala Byler, chist coledocian, administrarea unor medicamente
(precum Clorpromazină, Imipramină, Fenitoin)
 Factori care determină necroza hepatocelulară (distrugerea ireversibilă a arhitecturii tisulare
hepatice): hepatita cronică autoimună, hepatita B, hepatita c, hepatita D, hepatita neonatală
(secundară infecției cu virusurile citomegalic, herpes sau rubeolic), hepatita medicamentoasă
 Factori genetici: glicogenoze, boala Wilson, galactozemie, lipidoze, talasemie, porfirie hepatică,
drepanocitoză, intoleranță la fructoză, boala Rendu-Osler-Weber
 Factori vasculari: insuficiența cardiacă cronică, boala venoocluzivă, pericardita
constrictivă, hipertensiunea pulmonară, boala Budd-Chiari. [2], [3], [4], [5]

Morfopatologie
La examinarea microscopică, ficatul cirotic prezintă noduli de regenerare pe suprafață, înconjurați de
benzi fibroase, cu pierderea structurii lobulare şi nerespectarea raportului ca canaliculele biliare şi vasele
de sânge. [1], [2]

Patogenie
Mecanismul patogenic al cirozei hepatice la copii nu este cunoscut pe deplin. Proincipalele modificări
morfologice apărute sunt apariția regenerării nodulare şi proliferarea de țesut conjunctiv, cu
dezorganizarea arhitecturii structurale tisulare hepatice.

Proliferarea de țesut conjunctiv este secundară stimulării procesului de sinteză şi degradare a

colagenului.

Regenerarea structurii hepatice este un proces fiziologic atunci când se desfăşoară în limitele normale. În
cadrul cirozei hepatice, procesul de regenerare hepatică este augmentat şi dezorganizat, fără existența
unui echilibru între regenerarea hepaticelor şi regenerarea celulelor neparenchimatoase.

Hipertensiunea portală apare în urma dezorganizării arhitecturii hepatice, datorită distorsionării vaselor
de sânge intrahepatice. [3], [4], [5]

Semne şi simptome clinice

Ciroza hepatică la copii debutează insidios. Cel mai frecvent, boala este depistată cu ocazia efectuării
unui consult medical de rutină. În anumite cazuri mai severe, pot apărea manifestările clinice specifice
cirozei hepatice: icter, hipertensiune portală, hepatomegalie, ascită şi sindrom hemoragipar.
 Icterul sclero-tegumentar este însoțit de prurit şi este mai frecvent întâlnit în ciroza biliară
 Sindromul hemoragipar se caracterizează prin epistaxis, echimoze, peteşii, hemoragii masive
(fibrinoliză, coagulare intravasculară diseminată) şi se datorează hipersplenismului şi deficitului de
sinteză ai factorilor II, VII, IX şi X la nivel hepatic.
 Hepatomegalia, însoțită de splenomegalie, este prezentă în mod frecvent în cadrul cirozei hepatice
pediatrice şi apare înaintea sindromului hemoragipar. Ficatul prezintă consistență crescută,
dimensiuni crescute, marginea inferioară ascuțită şi suprafață neregulată.
 Hipertensiunea portală este secundară creşterii presiunii sangvine la nivelul sinusoidelor şi a vaselor
de sânge intrahepatice şi se caracterizează pri apariția ascitei, a hemoragiei digestive şi a circulației
abdominale colaterale.

De asemenea, tabloul clinic al cirozei hepatice la copii mai poate cuprinde semne clinice datorate
anemiei (dispnee, fatigabilitate, paloare tegumentară, tahicardie, palpitații, etc.), edeme, sindrom
de maldigestie şi malabsorbție, semne clinice datorate insuficienței hipofizare şi hiperestrogenemiei
(nivel seric crescut de hormoni estrogeni, caracterizat prin apariția steluțelor vasculare). [1], [2], [3], [4],
[5]

Diagnostic
Diagnosticul de ciroză hepatică la copil se pune pe baza simptomatologiei clinice prezentate anterior şi
pe baza investigațiilor paraclinice efectuate (biopsie şi examen histopatologic, teste biochimice hepatice,
endoscopie digestivă superioară, examen radiologic cu substanță baritată, reacția Gregersen şi examenul
scaunului, ionograma serică, ecografie abdominală, determinări virusologice, metabolice, imunologice,
hematologice şi hormonale).

Pentru diagnosticarea cirozei hepartice este necesară respectarea următoarelor obiective: depistarea
leziunilor morfologice caracteristice prin biopsie şi examen histopatologic, determinarea factorului
etiologic, diagnosticul funcțională (ciroză hepatică compensată sau decompensată), determinarea
stadiului de evoluție, determinarea severității bolii şi indentificarea complicațiilor.

Diagnostic diferențial:
 Hepatita cronică virală
 Hepatita cronică autoimună
 Hepatita cronică medicamentoasă
 Hepatita cronică de etiologie necunoscută
 Fibroza congenitală a ficatului.

Investigații paraclinice:
Examenul histopatologic al fragmentelor de țesut hepatic, obținute oîn urma efectuării biopsiei, poate
indica prezența leziunilor morfologice specifice cirozei hepatice (necroza şi regenerarea hepatocelulară,
cu dezorganizarea arhitecturii structurale hepatice).
Hemoleucograma poate indica prezența anemiei (scăderea valorilor hemoglobinei şi a numărului de
globule roşii) şi hioalbuminemie. Examinarea biochimică a sângelui poate indica alterarea testelor
hepatice cu prezența sindromului de colestază (creşterea valorilor fosfatazei alcaline, a gamaglutamil-
transpeptidazei şi a celorlalte enzime hepatice) şi citolitic cresterea valorilor transaminazelor TGO şi
TGP).
Endoscopia digestivă superioară şi examenul radiologic cu substanță baritată poate evidenția prezența
varicelor esofagiene.
Ecografia abdominală poate evidenția dilatarea sistemului venos port şi splenic.
Reacția Gregersen poate indica prezența hemoragiilor digestive oculte.
Determinările virusologice permit identificarea agentului patogen implicat în apariția şi dezvoltarea
cirozei hepatice, în cazul bolilor datorate virusurilor hepatice B, C sau D.
Determinările hormonale pot indica prezența hiperestrogenemiei, a nivelurilor serice crescute de hormon
antidiuretic şi aldosteron. [1], [3], [4], [5]
Tratament
Profilaxia cirozei hepatice pediatrice se poate realiza prin vaccinarea împotriva hepatitelor virale cu virus
hepatic B, prin depistarea precoce a afecțiunilor genetice care pot duce la apariția cirozei hepatice şi prin
corectarea chirurgicală a anomaliilor de căi biliare congenitale.

Tratamentul curativ administrat în cazul cirozei hepatice pediatrice presupune respectarea unor măsuri
igieno-dietetice, tratament etiologic de combatere a factorului cauzator şi tratament patogenic de limitare
a extinderii leziunilor morfologice şi de prevenire a aparitiei complicațiilor.

Regimul igieno-dietetic presupune limitarea efortului fizic, in funcție de stadiul de evoluție a bolii, aport
alimentar crescut în calorii, aport normal de proteine (1g/kg corp/zi) şi redus de lipide. Se recomandă
administraea de minerale, acizi graşi esențiali, vitamine liposolubile şi microelemente. Este
contraindicată consumarea alimentelor hepatotoxice (precum afumături, conserve, fasole uscată,
oleaginoase, etc.).

Tratamentul etiologic se administrează în cazul copiilor cu ciroză hepatică de etiologie virală (infecție cu
virus B sau C) şi presupune administrarea de interferon.

Tratamentul patogenic presupune administrarea de D-penicilamină, pentru limitarea extinderii leziunilor

morfologice; administrarea de Propanolol, pentru prevenirea apariției hemoragiei digestive superioare de
la nivelul varicelor esofagiene şi administrarea de diuretice (Furosemid, Spirolnolactonă), pentru
combaterea ascitei şi a edemelor. În cazurile în care apar reacții adverse în urma eliminării unor cantități
crescute de lichid din cavitatea abdominală, se recomandă paracenteză. De asemenea, este necesară
corectarea anemiei, prin administrarea de masă eritrocitară sau transfuzii de sânge integral.

În cazurile severe de boală, fără răspuns la tratamentul medicamentos administrat, se recomandă

transplantul hepatic. [1], [2], [3], [4], [5]

Evoluție. Prognostic. Complicații

Ciroza hepatică la copii prezintă evoluție îndelungată şi progresivă, cu risc crescut de apariție a
următoarelor complicații:
 Hemoragie digestivă superioară
 Malnutriție protein-calorică
 Tulburări de creştere şi dezvoltare
 Pubertate întârziată
 Amenoree
 Ginecomastie
 Encefalopatie hepatică.

Prognosticul bolii este foarte diferit în funcție de etiologie; cirozele hepatice de etiologie virală sau
genetică, în urma administrării tratamentului etiologic şi patogenic, pot prezenta prognostic favorabil. În
cazurile cu hipertensiune portală şi insuficiență hepatică, prognosticul este rezervat, boala evoluând spre
deces în decursul a trei luni, cel mult trei ani. [2], [3], [4]

Bibliografie
1. Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All, 2014
2. Conf.univ.dr.Dorin Lazăr, PATOLOGIE PEDIATRICĂ VOL.II, Editura Național, București, 1999
3. Cirrhosis in children and adolescents: An overview,
link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4381165/
4. HEPATIC CIRRHOSIS IN CHILDREN, link: http://adc.bmj.com/content/archdischild/1/1/1.full.pdf
5. Cirrhosis of the liver, link: http://www.childrenshospital.org/conditions-and-treatments/conditions/c/
cirrhosis-of-the-liver

Glomerulonefritele acute şi cronice la copii

Glomerulonefrita reprezintă un grup de afecțiuni manifestate printr-o suferință
renală de etiologie variată și tablou clinico-biologic specific.

În ceea ce privește gradul de evoluție, glomerulonefritele pot fi clasificate astfel:

 glomerulonefrite acute;
 glomerulonefrite cronice;
 glomerulonefrite rapid progresive.

Din punct de vedere etiologic, glomerulonefritele sunt primitive, când etiologia nu

este cunoscută și secundare, când cauza bolii este cunoscută.

Leziunea glomerulară a cărei incidență este semnificativ crescută în rândul copiilor

este glomerulonefrita acută poststreptococică. Grupa de vârstă preponderent
afectată este de 2 ani - 6 ani, categorie care a prezentat în antecedente infecții
respiratorii streptococice.
Prognosticul este excelent în marea majoritate a cazurilor clinice pediatrice, evoluția
fiind spre vindecare completă. (1, 2)

Cauze și factori de risc

Etiologia glomerulonefritelor este variată. Acestea pot fi primare și secundare,
cauza fiind de natură infecțioasă, autoimună sau însoțite de boli sistemice.

Glomerulonefrita acută poststreptococică este suspicionată în rândul pacienților

pediatrici care prezintă un istoric de faringită sau infecții cutanate de etiologie
microbiană. Germenele responsabil de afectarea glomerulară este streptococul
beta hemolitic de grup A. Cu toate acestea, nu orice infecție de natură
streptococică prezintă același risc de a produce glomerulonefrita. Anumiți
streptococi sunt nefritigeni, iar prin definiție aceștia sunt agenții microbieni care
prezintă riscul cel mai crescut.

Printre bolile de sistem care pot cauza glomerulonefrita acută se numără:

 lupusul eritematos sistemic, boală autoimună care prezintă afectare
multisistemică și un tablou clinic divers, în relație cu organele implicate;
 purpura Henoch-Schӧnlein care prezintă o frecvență crescută în rândul copiilor;
manifestările clinice specifice sunt reprezentate de afectarea cutanată (purpura
palpabilă), artralgii, dureri abdominale difuze și afectarea renală;
 vasculita Wegener (granulomatoza Wegener) este caracterizată din punct de
vedere clinic de afectarea tractului respirator superior și inferior, precum și de
afectarea rinichilor;
 poliarterita nodosa (boala Kussmaul-Maier) poate prezenta în plus față de
leziunea renală manifestări pulmonare, articulare și digestive.
În plus, glomerulonefritele sunt de natură genetică. Din această categorie face
parte sindromul Alport care cauzează glomerulonefrita cronică. Principalul scop
terapeutic este de a preveni apariția insuficienței renale cronice terminale și constă
în controlul tensiunii arteriale. (3, 5)

Anatomie și fiziopatologie
Aparatul renal îndeplinește funcții multiple în organism, una dintre acestea fiind
cea de eliminare a produșilor toxici endogeni sau exogeni. Nefronul reprezintă
unitatea morfo-funcțională a rinichiului și este alcătuit din glomerul și tubii uriniferi.
Fiecare rinichii prezintă aproximativ un milion de nefroni. Afectarea acută sau
cronică a acestor componente poate cauza pierderea funcției renale.

Glomerulonefritele sunt caracterizate de reacția inflamatorie generalizată a

glomerulilor renali. Mecanismele patogenice ale acestor afecțiuni sunt consolidate
atât de intervenția imunității celulare și umorale, cât și de apariția unor fenomene
autoimune.
Procesul inflamator poate avea la bază reacții imune de tip antigen-anticorp.
Acestea sunt mediate fie prin intermediul antigenelor și anticorpilor la nivel
glomerular (complexe imune in situ), fie prin intermediul complexelor imune
circulante. Mediatorii imunității celulare implicați în procesul inflamației glomerulare
(factorii de coagulare, de creștere, citokinele, complementul) sunt activați,
declanșând tabloul clinic și biologic caracteristic. (4, 5)

Semne și simptome
Debutul glomerulonefritei acute este brusc și însoțit de următoarele semne și
simptome distinctive:
 proteinurie;
 hematurie;
 edem renal;
 cefalee;
 dureri lombare;
 crize hipertensive, însoțite sau nu de convulsii;
 alterarea stării de sănătate prin apariția grețurilor, vărsăturilor, inapetenței.

Glomerulonefrita acută poststreptococică este cea mai frecventă cauză de

afectare glomerulară întâlnită în pediatrie. Manifestările clinice sunt conturate de
apariția sindromului nefritic acut. Majoritatea cazurilor de glomeluronefrită la copil
sunt subclinice reprezentate de forme ușoare de boală.

Glomerulonefrita cronică prezintă o perioadă de progresie mai îndelungată, de

câteva luni sau ani. Episoadele de hematurie recurentă sugerează nefropatia cu
IgA, afectare glomerulară însoțită de modificări imune.
Sindromul Alport este o afecțiune glomerulară care inițial poate prezenta tabloul
clinic specific unei glomerulonefrite. Istoricul familial de dializă sau transplant renal
și biopsia renală îndrumă către diagnosticul de precizie.
Examenul obiectiv poate aduce elemente importante de diagnostic. Astfel, prezența
unei hemoragii la inspecția gâtului și a nasului ridică suspiciunea prezenței unei
vasculite cu anticorpi ANCA pozitivi, precum granulomatoza Wegener.
Purpura Henoch-Schӧnlein cauzează afectarea glomerulară, iar predominanța
celorlalte semne și simptome caracteristice sugerează diagnosticul. Leziunea renală
este însoțită de dureri abdominale, leziuni tegumentare purpurice și artralgii ale
articulațiilor mari. În plus, orhita reprezintă o afecțiune întâlnită ocazional la pacienții
care suferă de purpura Henoch-Schӧnlein.

Semnele de alarmă care pot sugera o leziune acută de rinichi sunt reprezentate
de:
 oligurie (cantități reduse de urină eliminate într-un interval de 24 ore) sau anurie
(absența micțiunilor);
 fatigabilitate însoțită de simptome generale (grețuri, vărsături);
 paloare tegumentară;
 hipertensiune;
 edeme renale persistente (la nivelul feței, periorbicular, la nivelul membrelor
inferioare sau abdomen).
Apariția acestora necesită adresarea de urgență la medicul specialist. (2, 4, 5)

Diagnostic
Tabloul clinic nu este suficient pentru diagnosticul glomerulonefritei acute sau
cronice, istoricul bolii, parametrii biologici și investigațiile paraclinice suplimentare
fiind necesare.

Examenul de urină este examinarea biologică de primă intenție care poate indica
prezența hematuriei sau a proteinuriei. În cazul în care hematiile sunt prezente se
indică efectuarea testului de dismorfism eritrocitar. Acesta indică prezența
eritrocitelor dismorfe de origine glomerulară și implicit, prezența unei
glomerulonefrite. În plus, prezența concomitentă a proteinuriei și a hematuriei
sugerează leziuni glomerulare.

Evaluarea sistemului complement este de cele mai multe ori necesară

diagnosticului cert. Astfel, parametrii C3, C4, activitatea hemolitică a
complementului CH50 reprezintă elemente importante de diagnostic.
Cazurile pediatrice suspicionate de glomerulonefrită acută postreptococică necesită
evaluarea probelor inflamatorii nespecifice (fibrinogen, proteina C reactivă, VSH) și
a titrului ASLO. Exudatul faringian cel mai frecvent este pozitiv, streptococul beta
hemolitic de grup A fiind germenele incriminat.

Ecografia abdominală este utilă pentru evidențierea unui episod acut, în care
conturul ecografic al rinichilor este mărit de volum.

Biopsia renală este necesară pentru diagnostic în momentul în care datele clinice
nu sunt suficiente. În rândul copiilor care suferă de glomerulonefrită acută
poststreptococică al cărei istoric anamnestic, date biologice și examene paraclinice
pot contura diagnosticul, efectuarea puncției biopticei renale nefiind necesară. Cu
toate acestea, elementele histopatologice sunt adesea necesare pentru
diagnosticarea unei glomerulonefrite cronice. Important de reținut este că în puseu
acut biopsia renală nu este indicată.

Tratament
Conduita terapeutică este specifică fiecărui tip de glomerulonefrită și urmărește
tratarea cauzei sau vizează direct modificările morfopatologice, în cazul
glomerulonefritelor cronice primitive. De menționat este că majoritatea cazurilor
pediatrice prezintă rezoluția spontană a simptomatologiei, caracteristică atribuită
glomerulonefritei acute poststreptococice.

Substratul etiologic al afectării glomerulare este divers, iar de primă intenție se

indică prevenția. Cazurile de glomerulonefrită primitivă abordează tratamentul
corticoterapic și imunosupresor, precum și terapia simptomatică (antiproteinurică,
antihipertensivă). Progresia bolii necesită implementarea tratamentului igieno-
dietetic care poate implica în funcție de tabloul clinic prezentat: restricție de lichide,
reducerea cantității de proteine pe zi, dietă hiposodată și ingestia redusă a
alimentelor cu conținut bogat în potasiu.

În fazele acute care prezintă risc de insuficiență renală acută protocolul terapeutic
vizează menținerea funcțiilor vitale și prevenția unei posibile afectări multiple de
organ. Terapia insuficienței renale acute este o măsură medicală abordată de
urgență.
Important de reținut este că terapia și perioada de administrare a acesteia variază
în funție de etiologia glomerulonefritei și de manifestările clinice prezentate de către
copil. Regimul igieno-dietetic și tratamentul medicamentos se recomandă doar la
indicațiile medicului specialist. (3, 4, 6)
Evoluția bolii
Glomerulonefrita acută poststreptococică la copii prezintă o rată de mortalitate și
morbiditate scăzută, fiind astfel dovedit faptul că prezintă un caracter benign. Cu
toate acestea, s-au înregistrat cazuri cu evoluție spre cronicizare, cu persistența
elementelor morfopatologice caracteristice și apariția ulterioară a tabloului clinic de
glomerulonefrită cronică și a cazurilor de glomerulonefrită rapid progresivă. (1)

Prognostic
Prognosticul glomerulonefritei acute postreptococice este bun. Un procent de
aproximativ 95% din cazuri prezintă rezoluție spontană, cu remiterea
simptomatologiei și refacerea funcției renale într-un interval de 3-4 săptămâni.
Cazurile care prezintă un tablou clinic specific persistent cu asocierea la debut a
insuficienței renale acute sau declin progresiv al acesteia și simptomatologie de tip
sistemic (dureri articulare, leziuni tegumentare, hepatosplenomegalie, sindrom
febril) prezintă un diagnostic neclar, cu afectare renală de etiologie diversă, posibil
intricată cu o glomerulonefrită acută postreptococică. Aceste cazuri necesită
efectuarea puncției bioptice renale pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. (2)

Glomerulonefritele cronice prezintă prognostic puternic influențat de

simptomatologia la debut și de răspunsul la terapia implementată.

Important de reținut
Glomerulonefrita acută este în marea majoritate a cazurilor precedată de o infecție
streptococică cu localizare faringiană. În alte situații, afectarea glomerulară acută
reprezintă manifestarea unei boli sistemice (lupus eritematos sistemic, purpura
Henoch-Schӧnlein, granulomatoza Wegener).
Manifestările clinice caracteristice glomerulonefritei cronice necesită investigații
paraclinice suplimentare care stabilesc diagnosticul de precizie și indicația
tratamentului țintit.

Bibliografie:
1) Glomerulonephritis: Pediatric aspects, link:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1749798/pdf/bullnyacadmed00223-0053.pdf
2) Evaluation of Post streptococcal Illness, link: http://www.aafp.org/afp/2005/0515/p1949.html
3) Glomerulonephritis in children, link: https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?
ContentTypeID=90&ContentID=P03085
4) An approach to the child with glomerulonephritis, link:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3228372/
5) Glomerulonephritis, link: http://kidshealth.org/en/parents/glomerulonephritis.html?ref=search
6) The treatment of acute glomerulonephritis in children, link:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1911258/pdf/bullnyacadmed00601-0053.pdf
Sindroamele principale de afectare ale sistemului reno-
urinar la copil.. Infecţia tractului urinar la copii
Infectia urinara la copii reprezinta o patologie frecvent intalnita in practica medicala curenta, ocupand locul 3
in cadrul patologiilor de etiologie infectioasa ale acestei categorii de pacienti, dupa cele de tract digestiv si
respirator.

Tabloul clinic evolutiv al infectiilor de tract urinar (ITU) la copii este variat si nespecific, inducand
in mod frecvent medicul in eroare. Consecinta diagnosticarii gresite a unei infectii de tract
urinar la copii poate avea urmari nefaste, favorizand de la aparitia leziunilor renale, pana la
generarea insuficientei renale cronice care necesita dializa ori transplant de organ.

Clasificarea infectiilor tractului urinar la copii este efectuata tinand cont de localizare, frecventa
recurentelor, severitate, simptomatologie si nu in ultimul rand de evolutia pe termen lung
a patologiei. Diagnosticul tintit in caz de infectie urinara la copii se bazeaza pe investigatiile
paraclinice de laborator reprezentate de examenul sumar de urina si urocultura si al celor
imagistice care vin in completarea datelor din anamneza si examinarea clinica a pacientului.

Tratamentul copiilor cu infectii ale tractului urinar este efectuat in conformitate cu varsta
pacientului, severitatea manifestarilor clinice si patologiile asociate, beneficiind de medicatie
selectata in functie de rezistenta la antibioterapice a germenilor implicati in generarea procesului
infectios.

Infectia urinara la copii - cauze

Infectia urinara la copii este cauzata in mod frecvent de ascensiunea la nivelul uretrei
a germenilor uropatogeni aflati in zona perineala si mai rar, prin diseminare hematogena in
starile de sepsis - situatie intalnita in special la pacientii pediatrici multitarati (care prezinta mai
multe afectiuni) sau in cazul prematuritatii. Infectiile de tract urinar pot fi cauzate de orice agent
patogen care se regaseste la nivel intestinal, cele mai frecvent implicate in infectia de tract urinar
(ITU) la copii fiind Escherichia coli, Klebsiella si Proteus. Infectia urinara la copii determinata de
germeni patogeni multidrog rezistenti, cum sunt unele specii de enterococi si Pseudomonas
aeruginosa, survine de obicei atunci cand exista o malformatie congenitala la nivelul aparatului
urinar, in timp ce speciile de Candida pot determina infectii la pacienti imunocompromisi.

Mecanismele fiziopatologice implicate in generarea proceselor infectioase la nivelul tractului urinar

ale copilului sunt dependente de anumite conditii favorizante care depind de organismul gazda:

 Predispozitia genetica pentru infectiile de tract urinar este explicata prin deficienta mecanismelor
de aparare ale mucoasei urinare. Aceste mecanisme de aparare codificate genetic determina numarul
de receptori uroepiteliali de la nivelul tractului urinar, capabili de recunoastere a agentului microbian
patogen si de generare a proceselor nespecifice de aparare reprezentate de eliberarea de citokine
proinflamatorii, molecule de adeziune si fractiuni ale complementului, implicate in aparitia
inflamatiei. Reactia inflamatorie are ca scop indepartarea factorilor de agresiune bacteriana de la
nivelul uroteliului, variabilitatea intensitatii acesteia, determinand aparitia simptomelor care
constituie tabloul clinic al infectiei de tract urinar la copii.
  Deficitul local de imunoglobulina (IgA secretor) determina scaderea capacitatii de aparare
nespecifica in fata infectiilor de tract urinar si se datoreaza alimentatiei artificiale;
 Diabetul zaharat favorizeaza dezvoltarea anumitor germeni uropatogeni prin cresterea glicemiei si
implicit a glicozuriei;
 Anomalii functionale ale tractului urinar, cum ar fi: tulburari sfincteriene (vezica neurogena),
disfunctii vezicale ce impiedica eliminarea completa a urinii acumulate intre 2 mictiuni succesive si
comportamentul de retentie specific mai ales fetitelor, care nu pot urina in conditii improprii;
 Malformatii anatomice ale valvelor uretrale posterioare, prezenta diverticulilor vezicali, stenoza
jonctiunii pielo ureterale, ureterocel, fistule vezicale care permit comunicarea cu diferite structuri de
vecinatate (vezico-intestinale/ rectale/ vaginale);
 Dezechilibrul florei saprofite care asigura protectie impotriva germenilor bacterieni capabili sa
genereze infectia urinara la copii;
 Igiena deficitara a zonei perineale, in special la fetite, permite ascensionarea de a lungul uretrei
a germenilor din zona perineului;
 Constipatia cronica;
 Cateterizarea uretrala repetata lezeaza uroteliul si predispune la aparitia infectiei de tract urinar;
 Fetitele sunt mai predispuse la infectii ale tractului urinar din cauza uretrei scurte si dispunerii
fiziologice a meatului urinar in vecinatatea orificiului anal.

Factorii implicati in generarea infectiilor tractului urinar care tin de virulenta bacteriana sunt reprezentati de
fimbriile prin intermediul carora E.coli se ataseaza de uroteliu dupa recunoasterea antigenelor de grup
sangvin regasite la acest nivel. Alti factori constitutionali care determina virulenta bacteriilor implicate in
infectia urinara la copii sunt reprezentati de antigenele capsulare care ofera protectie bacteriana impotriva
proceselor de fagocitoza, antigenele O, hemolizina, ureaza si proteaza produse de Proteus responsabile de
alcalinizarea urinii.

Infectia urinara la copii - simptome

Simptomele care alcatuiesc tabloul clinic al copiilor cu infectie de tract urinar variaza in
functie de varsta, dupa cum urmeaza:

 Infectia urinara la nou nascut si sugar se manifesta prin febra care persista mai mult 24-48 de ore,
simptomatologie digestiva (varsaturi, diaree, refuzul alimentatiei), stare de iritabilitate/letargie,
convulsii, falimentul cresterii, prelungirea perioadei de icter fiziologic si in cazuri grave, sepsis.
 Copii cu varsta intre 3 luni si 3 ani care sufera de infectii de tract urinar prezinta sindrom febril
prelungit, cu temperatura peste 39° C, diaree trenanta (care dureaza peste 2 – 3 saptamani),
falimentul cresterii cu potential de evolutie catre sepsis, la care sunt asociate stare de agitatie/plans in
timpul mictiunii si oligurie (debit urinar scazut). In anumite situatii parintii sesizeaza un miros
neplacut al urinei eliminate si striuri sangvinolente pe scutec.
 Copilul mare prezinta simptomatologie similara adultului. Aceasta consta in durere la nivelul
abdomenului inferior, usturime/durere la urinare, senzatia de mictiune imperioasa cu eliminarea unor
cantitati reduse de urina sau hematurie, insotite uneori de febra si dureri la nivel lombar.

Orice suspiciune clinica deinfectie urinara la copii trebuie investigata prin teste imagistice si de
laboratorcare sa confirme patologia, cu precizarea in acelasi timp a etiologiei si localizarii acesteia.

Investigatiile imagistice sunt utilizate cu scopul de a confirma existenta unei eventuale malformatii
ale aparatului urinar care sa favorizeze dezvoltarea proceselor infectioase la acest nivel. Pot fi:
ecografia renala, uretrocistografia mictionala, scintigrafia renala, computer tomograf sau rezonanta
magnetica nucleara.
Investigatiile de laborator care determina etiologia bacteriana a infectiei de tract urinar in cazul
copiilor sunt reprezentate de urocultura si hemocultura in cazul in care se suspecteaza stare de
sepsis, cu diseminare secundara la nivel urinar.

Alaturi de aceste investigatii mai pot fi efectuate: hemoleucograma completa cu formula

leucocitara, determinarea factorilor de inflamatie nespecifici (VSH, proteina C reactiva),
bilantul functional al rinichilor (uree, creatinina) si ionograma serica.

Infectia urinara la copii – tratament

Principiiile de tratament in cazul infectiilor de tract urinar ale copiilor au ca scop eradicarea
germenului patogen implicat in generarea procesului infectios, remiterea simptomatologiei
pacientului si prevenirea recurentelor.

 Alegerea antibioticului pentru tratamentul infectiilor urinare la copii se face initial empiric,
administrarea de antibiotice tintite fiind posibila dupa 48-72 de ore, timp necesar obtinerii
antibiogramei specifice germenului implicat in procesul patologic. Dozele de antibiotic prescrise si
modalitatea de administrare orala sau parenterala a antibioticelor este specifica fiecarei situatii in
parte, in functie de severitatea simptomatologiei, varsta pacientului si comorbiditatile asociate.
 In mod frecvent, infectiile joase ale tractului urinar limitate la nivel uretral/vezical, beneficiaza de
antibiotice cu administrare orala din clasa cefalosporinelor, nitrofurantoin sau cotrimoxazole si nu
necesita internare. Pielonefritele acute sau ITU inalte la nou nascuti, sugari sau copii
cu simptomatologie clinica severa prezinta recomandare de spitalizare si beneficiaza de
cefalosporine si/sau aminoglicozide cu administrare parenterala.
 Corectarea chirurgicala a eventualelor malformatii congenitale ale tractului urinar diminueaza riscul
de recurenta al infectiilor bacteriene la acest nivel si previne aparitia tesutului renal cicatriceal.
 Medicatia antipiretica si antiinflamatorie poate fi recomandata de catre medicul curant in vederea
reducerii durerii si al disconfortului generat de febra.
 Hidratarea corespunzatoare si mentinerea unei igiene perineale riguroase, evitarea constipatiei
cronice si tratarea infectiilor parazitare intestinale, reprezinta metode adjuvante de tratament in cazul
infectiei urinare la copii.

Colaborarea intre medicul pediatru si nefrolog are ca scop identificarea prompta a conditiilor
favorizante asociate in caz de infectie urinara la copii si aplicarea tratamentului antibiotic tintit care
reduce riscul de aparitie al ITU recurente cu germeni multirezistenti si al complicatiilor tardive la
nivel renal.

Referinte:

 Clinical and Radiological Features of Urinary Infection in Childhood, Jean M. Smellie, C. J. Hodson,
David Edwards, I. C. S. Normand
 Children with urinary infection: A comparison of those with and those without vesicoureteric reflux,
Jean M. Smellie, I.C.S. Normand, G. Katz
 Urinary Infections in Children, Om Prakash Mishra, Abhishek Abhinay, Rajniti Prasad
 Urinary Infection in Infants and Preschool Children, Five-Year Follow-up, Sharon R. Siegel, Bernard
Siegel, Burton Z. Sokoloff