CHESTIONAR PENTRU AUTO-EVALUAREA COGNIŢIILOR ŞI A

SIMPTOMELOR FIZICE ASOCIATE AGORAFOBIEI (Chambles, Caputo,

Bright şi Gallagher, 1984)

Chestionarul permite auto - evaluarea agorafobiei prin prisma gîndurilor şi a

simptomelor fizice şi cuprinde subscale referitoare la teama de pierdere a
controlului şi preocupare pentru simptome fizice asociate.

Administrare şi scorare
Autoevaluarea agorafobiei se face pe o scală de 5 trepte. Pentru scala referitoare la
teama de a nu pierde controlul se cere evaluarea frecvenţei apariţiei gândurilor, iar
pentru simptomele fizice, intensitatea acestora.
Se calculează scor pentru fiecare subscală şi un scor global pe test prin însumarea
scorurilor obţinute la fiecare item.
Scala teama de a pierde autcontrolul cuprinde itemii: 6, 8, 9, 11, 12, 13, 14.
Scala simptome fizice cuprinde itemii: 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10.
Cu cât scorul este mai mare cu atât sunt mai accentuate simptomele asociate
agorafobiei.

Citiţi informaţiile de mai jos şi precizaţi pe o scală de la 1 la 5 cât de des vă trec

prin minte gânduri ca cele de mai jos atunci când sunteţi nervos sau înspăimântat.

1. Niciodată
2. Rar
3. Câteodată
4. De obicei
5. Întotdeauna

1. Voi renunţa
2. Voi evita
3. Sunt convins că am o tumoră cerebrală
4. Am senzaţia că voi avea un atac de cord
5. Am senzaţia că mă sufoc şi o să mor
6. Mă port nebuneşte
7. Voi orbi
8. Îmi pierd controlul
9. Voi răni pe cineva
10.Am senzaţia că voi avea un accident vascular cerebral
11.Am impresia că înnebunesc
12.Îmi vine să urlu
 13.Încep să mormăi şi să vorbesc singur
14.Simt că paralizez de frică
15.Dacă aveţi alte idei în afara celor precizate mai sus – vă rugăm să le descrieţi
şi să le cotaţi ca şi pe celelalte, conform scalei.

Vă rugăm să procedaţi la fel cu afirmaţiile de mai jos referitoare la senzaţiile

corporale pe care le aveţi când sunteţi nervos sau speriat, precizând cât de mult vă
îinspăimântă astfel de senzaţii.

16. Palpitaţii
17. Senzaţie de greutate şi de presiune în piept
18. Amorţeli în mâini şi picioare
19. Furnicături în degete
20. Amorţeli în alte zone ale corpului
21. Lipsa de aer
22. Ameţeli
23. Înceţoşarea sau tulburarea privirii
24. Greaţă
25. "Bolboroseli" în stomac
26. Gol în stomac
27. Nod în gât
28. Mers dificil, picioare de "cauciuc"
29. Transpiraţii
30. Gât uscat
31. Senzaţie de dezorientare şi de confuzie
32. Senzaţia de desprindere de propriul corp
33. Alte senzaţii – vă rugăm să le descrieţi şi să le cotaţi ca şi pe
celelalte.