Principiile chirurgiei oncologice

Tratamentul chirurgical in oncologie:

- cunoaşterea rolului chirurgiei în stadializare şi tratatament - indicaţiile prezervării de organ şi
stabilirea secvenţei tratamentului chirurgical în raport cu celelalte modalităţi de tratament;
- riscurile şi beneficiile chirurgiei ca tratament exclusiv sau asociat cu radioterapia sau/ şi
chimioterapia;
- cunoaşterea complicaţiilor postoperatorii

Abordarea multimodală, care integrează chirurgia și radioterapia (pentru controlul local

al bolii) cu chimioterapia (pentru controlul bolii sistemice – metastatice) reprezintă tratamentul
standard în cancerele copilului.
Planul terapeutic se stabilește de către echipa multidisciplinară. Scopul terapiei constă în
inducerea și menținerea remisiunii complete.
Momentul și tipul intervenției chirurgicale se stabilește în cadrul comitetului de indicații
terapeutice.
Se preferă un serviciu specializat în oncologie pediatrică.
Aplicarea corectă a primului gest terapeutic are impact major asupra prognosticului

Pentru tumorile cerebrale intervenția chirurgicală reprezintă de obicei prima intervenție

terapeutică. De radicalitatea intervenției chirurgicale depinde in cea mai mare măsură șansa de
supraviețuire a pacientului. Celelalte arme terapeutice sunt aplicate ulterior, conform
protocoalelor terapeutice specifice diagnosticului.
În cazul tumorilor solide tratamentul chirurgical are următoarele indicații:
- stabilirea diagnosticului – biopsie
- chirurgia tumorii primare (ca prim timp al tratamentului sau după chimioterapia
neoadjuvantă)
- chirurgia metastazelor (momentul intervenției fiind stabilit în funcție de protocol)
- chirurgia de citoreducție
- chirurgia de reconstrucție și reabilitare
- chirurgia de acces vascular
- chirurgia urgențelor oncologice
- chirurgia paliativă
- operații de stadializare sau de restadializare (“second-look surgery”)

Tehnicile de obținere a materialului bioptic sunt:

- Biopsia percutană – biopsia pe ac fin (FNAB fine needle aspiration biopsy – tehnica cel mai
puțin invazivă), Core needle biopsy
- Biopsia incizională minim invazivă (laparoscopie, toracoscopie)
- Biopsia incizională deschisă (open incisional biopsy) – laparotomie, toracotomie.

Biopsia si stadializarea
Stabilirea diagnosticului histopatologic
Extindere la nivelul ganglionilor limfatici
Metastaze

Neuroblastom
În prezent, stadializarea inițială pentru neuroblastom se bazează pe imagistică, clasificând
pacientul conform factorilor de risc imagistici (IDRFs), interpretați din imagistica secțională la
diagnosticare. Cu toate acestea, dincolo de această stadializare inițială în schema de clasificare a
Grupului Internațional de Risc pentru Neuroblastom (INRG), este necesar să se examineze
țesutul pentru statusul de amplificare MYCN, alte aberații cromozomale, cuantificarea
componentei de ganglioneurom sau ganglioneuroblastom și statusul diploid versus hiperdiploid
Tumori abdominale/retroperitoneale – biopsiate prin
- laparotomie
- laparotomie limitata
- laparoscopie
Tumori cervicale – prin abord percutan sau deschis sub sedare sau anestezie generala
Multe tumori L1 abdominale/toracic – rezecate de la diagnostic
1-2cm3 ~ 1g necesar pentru teste genetice
Se poate obtine material suficient, cu morbiditate minima prin abord percutan (biopsie core
needle)
Ghidajul ecografic poate ajuta (aspect adesea heterogen al tumorilor)
Masa paraspinala cu compresie acuta a maduvei spinarii
Rezultatele intre laminectomie decompresiva, radioterapie si chimioterapie – echivalente;
pacientii care au beneficiat de chimioterapie rar au avut nevoie de alte interventii. Laminectomia
decompresiva poate fi evitata ca tratament de prima intentie:
- eficacitatea chimioterapiei
- scolioza post-operativa
Deficitul neurologic sever rar s-a rezolvat prin vreuna dintre metode
Masa abdominala cu sindrom de compartiment abdominal la nou-nascuti – frecvent
asociata cu hepatomegalie, rezultat a bolii metastatice
4S sau MS – pot avea supravietuire la 5 ani de pana la 81%; majoritatea deceselor apar la copiii
<2 luni, in mare parte rezultat a hepatomegaliei severe. Chimioterapia de prima intentie reduce
mortalitatea si nevoia de laparotomie decompresiva

Tumori hepatice
In mare parte se stadializeaza imagistic, mai ales hepatoblastom.
Alti factori pentru stadializare:
- AFP
 - Varsta
Utilitatea biopsiei:
- Confirmarea hepatoblastomului
- Identificarea hepatoblastomului cu caracteristici de HCC
- Identificarea tumorilor rabdoide cu excluderea imunocolorarii INI a nucleului
- Identificarea sarcomului embrionar al ficatului
- Identificarea HCC
Aceste histologii au tratament diferit fata de hepatoblastom
Istoric, biopsia se efectua prin laprotomie deschisa; mai recent – laparoscopic (mai putine
complicatii post-operatorii, mai ales hemoragice)
Tumori care se prezinta cu ruptura, hemoragie, instabilitate hemodinamica:
- AFP crescut => se poate stabili diagnostic de hepatoblastom => nu e necesara biopsia
- AFP nu e crescut => se stabilizeaza pacientul => biopsie
CVC poate fi montat in cadrul biopsiei

Masa mediastinala anterioara

Antentie privind anestezia (pacientii se prezinta cu ortopnee si compresie a cailor respiratorii sau
cu risc de colaps vascular)
In cazurile pediatrice – riscul de malignitate a masei mediastinale ~75% (cel mai frecvent
limfom)
Biopsia este necesara
Cale respiratorie “critica”
- Suprafata cross-sectionala <50% traheala din cea prevazuta
- PEF (peak expiratory flow) <50% din cel prevazut
- Obstruarea severa/completa a una/ambelor bronhii principale
- Elemente clinice de insuficienta respiratorie acuta sau insuficienta respiratorie latenta
In cazul in care exista alternative (sange periferic, aspirat medular, aspirat pleural, biopsie
ganglionara) care se pot efectua sub anestezie locala/sedare cu respiratie spontana, se vor prefera
acestea
Daca este necesara accesarea masei mediastinale:
- Mediastinotomie paramediana (Chamberlain)
- Mediastinoscopie
- Biopsie percutana imagistic mediata
Acces vascular – de obicei PICC (imposibilitate de a sta in decubit dorsal pentru montare PICC +
compresie pe VCS, venele brahiocefalice, subclave, jugulare de catre masa). Biopsia osoasa
(daca trebuie efectuata) poate fi efectuata in acelasi cadru
Cateter de durata mai lunga (ex: portacath) dupa chiomioterapia de inductie (reducerea masei)

Sarcom
Biopsia – esentiala pentru determinarea diagnosticului, tipului histologic pentru deciderea
regimului chimioterapic.
Biopsia tumorilor osoase – de obicei imagistic ghidate core-needle (invazivitate redusa)
Sarcom de tesuturi moi ale extremitatilor – biopsie incizionala. Se evita biopsia excizionala de
prima intentie (fara un diagnostic histologic, nu se poate cunoaste care trebuie sa fie marginile)
Necesara investigatie imagistica anterioara, pentru a evidentia relatia tumorii cu pachetele
vasculonervoase si cu osul cortical
- Daca masa este cuprinsa de tesutul subcutanat si <5cm, si biopsia excizionala cu margini
negative poate fi efectuata per primam cu realizarea ca daca histologia releva sarcom =>
o reexcizie a marginilor si alte proceduri de stadializare pot fi necesare
- Daca masa >5cm sau este intramusculara => biopsie incizionala cu incizie longitudinala
(0.5cm3). Incizia trebuie sa aiba loc in acelasi punct unde rezectia totala va avea loc.
FNA ar putea avea accuratete foarte buna
Core-needle biopsy (ghidare ecografica/CT)– accuratete buna pentru sarcoame (88%), dar rate
mai slabe pentru sarcoamele de tesuturi moi (68%)
Nu se recomanda montarea CVC in cadrul biopsiei (unele sarcoame raspund prost la
chimioterapie)
Biopsia osoasa si montarea CVC pot fi coordonate in cadrul
- rezectiei definitive
- stadializarii ganglionilor limfatici

Stadializarea ganglionilor limfatici

Imporant in stadializarea
- RMS
- Alte sarcoame de tesuturi moi non-rabdomiomatoase
- Tumora Wilms
- Melanom
- Tumori gonadale
 Istoric, se alegea la intamplare unul dintre ganglionii crescuti patologic in volum. In prezent se
utilizeaza din ce in ce mai frecvent principiul “ganglionului santinela”
Pre-operator – limfoscintigrafie cu Tc99 – identificarea ganglionului dominant proximal +
colorare intraoperatorie cu albastru de metilen/lymphozurin/neoprobe
Posibila superioritate faa de PET in stadializarea (dpdv al ganglionilor) al sarcoamelor de tesuturi
moi de extremitati
Biopsia ganglionilor santinela – cel mai des folosita in melanom. Copii mai tineri au incidente
mai mari de metastaze ganglionare, insa supravietuiri mai bune decat pacientii mai in varsta.

Biopsia leziunilor metastatice

Metastazele osoase sau de organ solid pot fi preluate prin abord percutan ghidat imagistic
Multe centre chirurgicale utilizeaza toracoscopie video-asistata in locul toracotomiei deschise
Utilitatea core-needle biopsy CT ghidata – pare asociata cu o rata mai mare de complicatii
(pneumotorax, hemotorax, hemoragie intrapulmonara)

Efectele chimioterapiei
Agentii antineoplastici pot avea efecte daunatoare asupra vindecarii plagii, intrucat (asemenea
radioterapiei) tinteste celulele cu rate mari de diviziune, care se regasesc si in plaga in curs de
vindecare
Mielosupresia postoperatorie poate aparea si urma chimioterapiei neoadjuvante, cu
trombocitopenie si hemoragie

Efectele chimioterapiei asupra operatiei

Medicament Clasa Efecte perioperatorii Aspecte clinice de luat in calcul

CTX Agent alkilant Incetinirea vindecarii plagii - Optimizarea nutritiei

(Ciclofosfamida) (in doze supraterapeutice) - Evaluare frecventa a plagii

Dactinomicina Antibiotic Hepatotoxicitate severa - Evaluare pentru disfunctie

antitumoral hepatica postoperatorie
( mai ales dupa rezectie
hepatica)
- Evaluare functie hepatica
(LFT)
Cisplatin Agent alkilant - Incetinirea - Evaluarea vindecarii plagii
vindecarii plagii - Hidratare corespunzatoare
- Disfunctie renala post-operatorie
post-operatorie - Monitorizare functie
- Hepatotoxicitate hepatica

Doxorubicina Agent alkilant - Incetinirea Ecocardiograma pre-operatorie

vindecarii plagii (FE)
- Cardiomiopatie
- Supresie medulara

MTX (Metotrexat) Antimetabolit - Incetinirea - Identificarea efuziei

vindecarii plagii pleurale MTX-induse (mai
- Ascita ales in cazul toracotomiei)
- Efuzie pleurala - Evaluarea pentru disfunctie
MTX-indusa hepatica (mai ales dupa
- Hepatotoxicitate rezectie hepatica)

Bevacizumab Inhibitor VEGF - Incetinirea Interventie chirurgicala >14 zila

vindecarii plagii dupa oprirea Bevacizumab
(dehiscenta plagii)
daca e folosit prea
aproape de operatie

Lenvatinib Inhibitor VEGFR - Incetinirea - Optimizarea nutriei

vindecarii plagii - Evaluarea frecventa a
plagii

Bleomicina Antimetabolit - Incetinirea - Evaluarea frecventa a

vindecarii plagii plagilor
(inhibarea - Identificarea bolii
fibroblastilor) pulmonare preoperatorii
- Fibroza pulmonara - Suport pulmonar adevat
bleomicin-indusa post-operator
- Test de functie pulmonara
(PFT) pre-operator

Efectele radioterapiei
Severitatea reactiei tisulare la radioterapia pre-operatorie depinde de
- Doza
 - Temporalitate
- Tipul de radioatie
- Energie
Dupa Radioterapie:
- Obliterarea capilarelor
- Tromboza
Ce rezulta in hipoxie locala si hipoperfuzie
Dupa radioterapie – reactii desmoplazice => ingrosarea tesutului din campul operator
Dupa radioterapie – intarzierea vindecarii plagilor
Manipularea chirurgicala a plagilor anterior iradiate poarta risc pentru complicatii precum
dehiscenta plagilor
Se recomanda 3-6 saptamani intre operatie si radioterapie, indiferent care este prima procedura

Aspecte perioperatorii
Neuroblastom
In functie de stadializare
- Stadiu
- Varsta
- IDRF
- Clasificare histopatologica
- Analiza ploidiei
- Absenta/prezenta amplificarii MYCN
Clasificati in
- Very low
- Low
- Intermediate
- High
Low-risk– chirurgie de prima intentie cu viza curativa in cele mai multe cazuri
Recadere dupa chirurgie – sanse bune dupa chimioterapia de tip „Salvage”
Chimioterapia neoadjuvanta
 - In cazul in care tumorile nu pot fi rezecate fara risc de morbiditate/mortalitate
- In cazul in care de la prezentare exista afectare severa
o Neurologica (chimioterapia neoadjuvanta = prima intentie in sindromul de
compresie medulara)
o Cardiorespiratorie
o Visceral abdominala

Intermediate Risk
Rol – obtinere:
- Raspuns partial (reducere >50% a volumului tumoral)
- Raspuns partial foarte bun (reducere >90% a volumului tumoral)
Frecvent exista IDRF, care ingreuneaza rezectia per primam
Standard: biopsie pentru determinarea biologiei tumorale si pentru a exclude amplificarea
MYCN -> chimioterapie. Chirurgia este utilizata fie in locul chimioterapiei, fie ca si completare
High Risk
Chimioterapie neo-adjuvanta inaintea oricarei tentativa de extipare -> Chirurgie -> radioterapie
(pentru tratamentul bolii reziduale) -> chimioterapie mielo-ablativa -> HSCT autolog ->
imunoterapie+acid 13-cis-retinoic

*Copiii cu varste mici si tumori mici cu caracteristici favorabile -> observare

Feocromocitom
Management-ul pre paraganglioamelor si feocromocitoamelor trebuie sa prevada prevenirea
crizelor hipertensive:
- Blocant de alfa-receptor (doxazosin/fenoxibenzamin)
- Beta-blocant dupa lfa-blocant (prevenoirea tahicardiei reflexe rezultate dupa alfa-blocant)
Paragangliomul si Feocromocitoml pot determina hipertensiune cronica => CMD. Trebuie
efectuata ecocardiograma pentru a verifica rezerva cardiaca anterior operatiei
Preoperator – dieta hipersodica + hiperfluida, pentru combaterea efectului vasodilatator al alfa-
blocantului (preintampinarea hipotensiunii)
Post-operator se recomanda monitorizarea in ATI, intrucat rezectia acestor tumori poate
determina redistribuiri de volum si variatii tensionale.
Rezectia hepatica
Rezectia hepatica sau hepatectomie partiala – rezectia tumorilor primare sau metastatice
Complicatii posibile
- Emisii de lichid biliar
- Hemoragie intra-operatorie
- Insuficienta hepatica
- Recidiva tumorala (rezectie incompleta)
Tipuri de rezectie:
- Rezectie cuneiforma non-anatomica – leziuni mici
- Segmentectomie/sectionectomie – leziuni periferice mari
- Hemihepatectomie stanga/dreapta, pentru tumori de dimensiuni mai mari (stanga sau
dreapta in functie de vena hepatica medie
- Trisectionectomie (rezectia a 3 sectiuni a ficatului, ramanand 1 sectiune viabila)
- Hepatectomie completa + transplant hepatic (se utilizeaza 1% din masa hepatica (in g) la
greutatea pacientului (Kg)
Elemente de luat in calcul perioperator
- Evaluarea volumui hepatic restant (se accepta 20-30% volum restant)
- Leziuni hepatice anterioare
o Leziune colestatica NPT-indusa pentru copiii prematuri (Incidenta mare a
prematuritatii in hepatoblastom; apare la 40-60% dintre copii cu NPT prelungita)
o Leziuni hepatice chimioterapic-induse
- Management-ul hidro-electrolitic
- Analiza functiei sintetice a ficatului
o Albumina, prealbumina
o Factori de coagulare
o Enzime hepatice
o GGT
o BT, BD, BI
- Evaluarea pentru ciroza hepatica (rara la copii; de avut in calcul in populatia adolescenta
care se prezinta cu HCC)
Elemente de luat in calcul postoperator
- Hipofosfatemie severa in cadrul regenerarii hepatice (cel mai frecvent zilele 2-3
postoperator)
- Hipopotasemie
- Hipomagnezemie
- Hipoglicemie
Dupa z1 postoperator se poate institui NPT pentru suplimentarea cu electroliti
*Obtinerea unei stari hiperglicemice preoperator + insulina ar putea reduce raspunsul inflamator
post-operator. NU este abordare standard a pacientilor pediatrici, insa poate fi luata in calcul in
cazul pacientilor cu risc crescut, precum cei cu NPT prelungita la prematur si/sau chimioterapie
cu doze mari

Tumora Wilms
COG – nefrectomie primara
SIOP – chimioterapie neoadjuvanta de prima intentie (incidenta mare a rupturilor intalnite in
nefrectomia primara; incidenta scazuta de utilizarea radioterapiei neo-adjuvante 20Gy; )
*Risc de down-staging dupa tratament neoadjuvant (tratamentul prenefrectomie a alterat
histopatologia care altminteri ar fi atestat si afectare ganglionara si implicit radioterapia regiunii)

Tratamentul neoadjuvant inechivoc este acceptabil in

- Tumora Wilms a rinichiului unic
- Tumori renale bilaterale
- Tromb tumoral deasupra nivelului venelor hepatice
- Tumora masiva care ar necesita rezectia si a altor organe
- Insuficienta respiratorie determinata de metastaze pulmonare
Alta indicatie posibila a tratamentului neoadjuvant – extrensie intravasculara
Scopul tratamentului neoadjuvant anterior rezectiei in tumorile bilaterale/tumora pe rinichi unic
– conservarea a cat mai mult tesut renal

Toracotomie
Patologii care necesita interventii chirurgicale ale toracelui
- Malignitati primare
o Tumori epiteliale
o Carcinom bronhoalveolar
o Carcinom cu celule scuamoase
o Blastom pleuropulmonar
o Tumori carcinoice
- Metastaze pulmonare
o Osteosarcom
o Sarcom Ewing
o Rabdomiosarcom
 o Hepatoblastom
o Tumora Wilms

Desi in unele situatii se poate utiliza abord minim invaziv (toracoscopie), abordarea standard
pentru rezectie = toracotomie deschisa. Avantaj – palpare manuala a parenchimului pulmoar
(indentificarea tumorilor mici obscure in metastaze)
Necesar CT preoperator pentru a ghida strategia chirurgicala
Necesar de cunoscut istoricul operator (mai ales rezectii pulmonare anterioare) si tratament
anterior (neoadjuvant); Doxorubicina – necesara ecocardiografie pentru a decela o posibila
cardiomiopatie
De obicei nu se efectueaza teste de functie pulmonara pre-operatorie patientilor cu toleranta
normala de efort, cu exceptiapacientilor care cazurilor in care au fost efectuate rezectii
semnificative de parenchim pulmonar sau carora li s-a efectuat chimioterapie cu multiple cicluri
(de ex cu bleomicin) sau iradiere pre-operatorie
De stiut istoric recent de infectii virale pulmonare (ex: VSR)
Incizia de toracotomie – in spatiul 5 ic, sub varful scapulei. Se realizeaza o incizie care sa
conserve muschiul dintat anterior (pentru scaderea discomfortului post-operator si pentru a
scadea riscul de scolioza). Lobul pulmonar este rezecat, ramura arterei pulmonare este ligaturata,
impreuna cu vena pulmonara si bronhia aferenta.
Post-operator
- Controlul durerii
o Anestezie epidurala
o Bloc intercostal
o Anestezie locala la locul plagii
- Toracostomie cu tub
Complicatii dupa toracotomie:
- Infectie/empiem
- Hemotorax
- Pneumotorax
- Leziuni ale structurilor invecinate (hil pulmonar)
Incizia de toracotomie prin sternotomie mediana – indicatii
- Mase mediastinale anterioare (tumori cu celule germinale)
- Metastaze pulmonare bilaterale (osteosarcom)
Dupa sternotomie mediana – se recomanda temporizarea chimioterapiei 6-8 saptamani
Rezectia peretelui toracic
2% din tumorile pediatrice (Sarcom Ewing - 50%); osteosarcom, condrosarcom, RMS, sarcom
sinovial
RMS și sarcom sinovial de perete toracic - prognostic prost; rate mari de recadere

Ewing - vârstă medie de diagnostic 13-16 ani. Răspunde bine la chimio neoadjuvant; se poate
rezeca complet tumora primara
Necesitate de chimioterapie adjuvantă in cazul sarcoamelor Ewing the perete toracic(rate mari de
recidive locale si la distanta)
In cazul in care exista margini pozitive, post-operator sunt necesare doze mari de radioatie =>
risc crescut pentru
- Fibroza pulmonara
- Potentierea cardiomiopatiei Doxorubicin-indusa
Nu exista dovezi de diferente EFS intre metodele de control local (chirurgie vs radioterapie vs
ambele)
Gradul de rezectie al peretelui toracic – determinat de
- Numarul de segmente contigue costale implicate
- Gradul de extensie pleurala
- Extensie spinala
- Prezenta de metastae (locale/la distanta)
Daca in cursul operatiei se deceleaza efuziune pleurala – se recolteaza lichid pentru analiza
citologica
Margine de siguranta ocologica – 1cm
In majoritatea tumorilor (cu exceptia RMS) se aplica regula „1 coasta de deasupra si 1 coasta
dedesubt”. In cazul RMS, supravietuirea este asemanatoase in cazul in care marginile sunt
pozitive sau negative, dupa radioterapie adjuvanta
Principiile reconstructiei peretelui toracic:
- Restaurarea rigiditatii peretelui
- Protectia organelor si a tesuturilor moi
Procedeele reconstructiei peretelui toracic
- Mese sintetice
- Materiale bioprotetice
 - Tise din otel inoxidabil
- Autogrefe
- Homogrefe
- Xenogrefe
Terapia durerii dupa rezectie de perete toracic si reconstructie (se incearca scaderea nevoii de
narcotive)
- Anestezie epidurala
- Anestezie paravertebrala
- Blocuri intercostale
Intrucat interventiile asupra peretelui toracic afecteaza mecanica respiratorie (tuse ineficienta,
drenaj al secretiilor deficitar) – igiena respiratorie (De ex: BiPAP)
Mortalitate perioperatorie (0-17%):
- Complicatii pulmonare
- Sepsis

Operatii minim invazive

CT/IRM – utile pentru planul operator
Principiile operatiilor din sfera oncologica, precum
- Explorare adecvata
- Excizie completa
- Margine de siguranta oncologica
- Minimizarea riscului de rupere a tumorii
Raman active

VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) – sub anestezie generala, cu pacient in decubit

lateral. Nodulii pulmonari periferici, sau la nivelul pleurei parietale, sau pe diafragm – accesibili
Desi toracoscopia este adesea optima pentru excizarea unui numar limitat denoduli metastatici,
in cazul osteosarcomului cu >3-5 metastaze pulmonare, trebuie luata in calcul toracotomia (nu se
poate palpa prin procedeu minim invaziv)
ICG (indocyanine green) – vizualizarea metastazelor in
- Hepatoblastom
- Sarcoame
Mediastinul poate fi accesat prin procedeu minim invaziv pentru
- Biopsie aspirativa
 - Biopsie incizionala
- Biopsie excizionala
- Rezectie tumorala (cazuri selectionate)

Laparoscopie – stadializare, biopsie, rezectie (splenectomie, nefrectomie, adrenalectomie,

disectie ganglionara, colectomie)
Excizie tiroidiana minim invaziva – raportata, insa pana acum s-a practicat mai ales la pacienti
adulti.
Pana in prezent, in populatia pediatrica nu au fost efectuate studii largi care sa evalueze
eficienta si rata de complicatii ale procedeelor minim invazive vs. Abordul deschis