Streptococcus pyogenes este un agent patogen bacterian major specific uman care provoacă o

gamă largă de manifestări, de la infecții ușoare localizate până la infecții invazive care pun viața
în pericol. Tratamentul ineficient al infecțiilor cu Sededhehdiueh. pyogenes poate duce la sechela
postinfecțioasă reumatismală acută și glomeruededjhjkehdjhdelonefrită post-streptococică.
fvfMai mult, provoacă infecții invazive, cum ar fi fasciita necrozantă și sindromul de șoc toxic,
care este asociat cu o morbiditate și mortalitate ridicată. Această activitate descrie bacteria
Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) și a trecut în revistă epidemiologia, manifestările clinice
ale infecțiilor cu S. pyogenes, evaluarea și managementul infecțiilor clinice cauzate de S.
pyogenes.
Obiective:
 Identificați etiologia S. pyogenes.
 Prezentați istoricul adecvat, fizicul și evaluarea faringitei streptococice.
 Examinați opțiunile de management disponibile pentru faringita streptococică.
 Descrieți strategiile echipei interprofesionale pentru îmbunătățirea coordonării îngrijirii și
a comunicării pentru a îmbunătăți rezultatul infecțiilor invazive severe cauzate de S.
pyogenes.
Accesați întrebări gratuite cu răspunsuri multiple pe acest subiect.
Mergi la:

Introducere
Streptococcus pyogenes este un agent patogen bacterian major specific uman care provoacă o
gamă largă de manifestări, de la infecții ușoare localizate până la infecții invazive care pun viața
în pericol. [1] Tratamentul ineficient al infecțiilor cu S. pyogenes poate duce la sechela
postinfecțioasă febră reumatică acută și glomerulonefrită post-streptococică. Mai mult, provoacă
infecții invazive, cum ar fi fasciita necrozantă și sindromul de șoc toxic, care este asociat cu o
morbiditate și mortalitate ridicată.
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, catalazo-negativi, coagulazo-negativi care apar în perechi
sau în lanțuri. Ele sunt împărțite în trei grupe în funcție de tipul de hemoliză pe agar-sânge: beta-
hemolitic (liza completă a globulelor roșii), un hemolitic (hemoliză verde) și gamma-hemolitic
(fără hemoliză). Streptococii beta-hemolitici sunt caracterizați ca streptococi de grup A
( Streptococcus pyogenes ) și streptococi de grup B ( Streptococcus agalactiae ).
Mergi la:

Etiologie
S. pyogenes este un streptococ gram-pozitiv, catalază negativ, oxidază negativ, β-hemolitic. Este
un anaerob facultativ, crește cel mai bine în 5 până la 10% dioxid de carbon și formează colonii
precise pe plăcile de agar cu sânge. Sistemul de grupare serologică Lancefield este utilizat pentru
a diferenția streptococii de grup A (GAS) de alți streptococi. Antigenul de tip A al S.
pyogenes este o polizaharidă care constă din N-acetilglucozamină atașată la un schelet polimeric
de ramnoză. [2] Proteina M este principala proteină de suprafață prezentă pe peretele celular S.
pyogenes , iar tulpinile GAS sunt împărțite în continuare în diferite serotipuri pe baza
caracteristicilor antigenice ale proteinei M. Pe baza proteinei M au fost identificate peste 80 de
serotipuri diferite. [2] . În funcție de sechelele postinfecțioase, S. pyogenes sunt clasificate în
două clase: Clasa I și Clasa II. Tulpinile de clasa I provoacă febră reumatică, în timp ce tulpinile
de clasa II duc la glomerulonefrită acută. [3]
S. pyogenes colonizează de obicei, faringele, anusul și mucoasa genitală. Infecțiile cauzate de S.
pyogenes sunt foarte contagioase. Transmiterea poate avea loc prin picături în aer, contactul
mâinilor cu scurgeri nazale sau cu obiecte sau suprafețe contaminate cu bacterii, contact cu
pielea cu leziuni contaminate sau surse alimentare contaminate. Tulpinile GAZ pot obține acces
la piele prin abraziuni și leziuni ale pielii și pot duce la erizipel sau celulită. [2] GAS poate
provoca infecție în mușchi și fascia, ducând la miozită și fascită necrozantă, de obicei în urma
unei traumatisme ușoare și poate duce la sindromul de șoc toxic. S. pyogenes poate provoca
infecția mucoasei vaginale și a uterului determinând septicemie. [2] Leziunile cutanate au fost
identificate ca fiind cel mai frecvent factor predispozant pentru infecțiile severe cu S.
pyogenes . [4] Unitățile aglomerate, cum ar fi taberele militare, casele de bătrâni și școlile
facilitează transmiterea organismului și duc la epidemii de infecție cu streptococi de grup A.
Mergi la:

Epidemiologie
Frecvența infecțiilor cauzate de S. pyogenes variază în diferite părți ale lumii, în funcție de
manifestările clinice ale infecțiilor. GAS a fost întotdeauna asociat cu boli grave care au ca
rezultat morbiditate și mortalitate ridicate. Infecțiile cu GAS au scăzut până la mijlocul secolului
al XX-lea. Cu toate acestea, până la sfârșitul anului 1980, infecțiile severe cu streptococ de grup
A (GAS) au reapărut. [5] În ultimele două decenii, complicațiile non-supurative și supurative ale
infecției cu S. pyogenes au crescut. Această creștere a poverii bolii poate fi atribuită multitudinii
de factori, inclusiv schimbarea virulenței și rezistenței la antibiotice. [6] [7] Infecțiile cu GAS și
complicațiile sale variază între țările slab dezvoltate și cele bine dezvoltate. În țările
subdezvoltate, prevalența bolii reumatismale de inimă (RHD) și incidența deceselor asociate cu
RHD sunt ridicate. În schimb, în țările bine dezvoltate, incidența deceselor din cauza infecției
invazive cu GAS este mare.
Povara globală a infecțiilor severe cu S. pyogenes este de 18,1 milioane de cazuri, cu 1,78
milioane de cazuri noi pe an. Prevalența la nivel mondial a RHD este de cel puțin 15,6 milioane
de cazuri, cu o incidență de 282.000 de cazuri noi pe an. Aproximativ 233.000 de decese pe an
sunt atribuite RHD. În fiecare an, au fost raportate aproximativ 663.000 de cazuri noi de boală
GAS invazivă, cu 163.000 de decese pe an. [8] 616 milioane de cazuri de infecție în gât în
întreaga lume pe an pot fi atribuite S. pyogenes ; de asemenea, 111 milioane de cazuri de infecție
a pielii la copiii din țările în curs de dezvoltare. [1] . În Statele Unite, 15% până la 30% din
cazurile de faringită la copii și 5% până la 20% cazuri de faringită pe an la adulți se datorează S.
pyogenes. Mai mult, s-a observat reapariția cazurilor de IRA la copiii din familiile din clasa de
mijloc din Statele Unite. [9]
Infecția gâtului este mai frecventă în zonele temperate, iar incidența acesteia crește la sfârșitul
iernii și la începutul primăverii. Impetigo este mai răspândit la copiii cu climă umedă. De
asemenea, s-a observat că severitatea infecțiilor invazive ale pielii cauzate de GAS a escaladat
din ianuarie până în aprilie și se corelează cu susceptibilitatea gazdei de a dobândi o infecție
gravă. [10]
Mergi la:

Toxicocinetica
Factorii multipli de virulență sunt responsabili pentru manifestările clinice ale S. pyogenes .
Capsula bacteriana formata din acid hialuronic ofera protectie impotriva fagocitozei. Proteina M,
acidul lipoteicoic și proteina F sunt responsabile pentru atașarea bacteriilor la celulele gazdă.
Proteina M este, de asemenea, responsabilă pentru inhibarea opsonizării prin legarea la
regulatorii complementului și la fibrinogen. Proteina M este cel mai important factor de virulență
pentru S. pyogenes , deoarece experimentele au arătat că mutanții M nu pot supraviețui în
sângele uman care conține fagocite. [11] S. pyogenes produce, de asemenea, exotoxine, ca o
toxină pirogenă (eritrogenă), care este responsabilă pentru erupția cutanată de scarlatina și
sindromul de șoc toxic. Alți factori virulenți includ streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza
și streptolizinele, care ajută la invazia țesuturilor.
Mergi la:

Istorie și fizică
Istoricul și constatările fizice vor varia în funcție de tipul de infecție dobândită; cu toate acestea,
un istoric precis și o evaluare clinică adecvată sunt necesare pentru a ajunge la un diagnostic
clinic precis al infecției cu S. pyogenes .
Durerea în gât este de obicei o plângere majoră în cazul faringitei cu streptococ. Cele mai
frecvente constatări clinice pentru faringita streptococică includ debutul brusc al febrei, starea de
rău, exudatul faringian, limfadenopatia cervicală sensibilă și amigdalele mărite. [12]
La copii, impetigo este una dintre cele mai frecvente infecții ale pielii. S. pyogenes provoacă
impetigo non-bulos. În mod obișnuit, erupția cu mâncărime roșiatică apare în jurul gurii sau
nasului, care devine mai târziu o veziculă plină de lichid. Blisterele se sparg ușor și sunt
acoperite cu crustă de culoarea mierii. Leziunile sunt de obicei bine localizate și afectează zonele
expuse ale corpului: față și extremitățile inferioare. De obicei, nu există manifestări sistemice ale
impetigo.
Pacientul cu scarlatina prezintă de obicei febră de grad înalt, dureri în gât, limbă asemănătoare
căpșunilor și o erupție cutanată, papulară, neconfluentă. Erupția cutanată durează de obicei între
7 și 10 săptămâni, urmată de descuamare. Descuamarea poate fi observată doar pe palme și
tălpi. [13]
Infecțiile invazive ale țesuturilor moi datorate S. pyogenes prezintă în mare parte șoc și
insuficiență multiorganică.
Fasciita necrozantă cauzată de streptococul de grup A ( S. pyogenes ) este o infecție profundă a
țesutului subcutanat care provoacă distrugerea rapidă a fasciei și a grăsimii. Indivizii
imunocompromiși sistemic sau local prezintă un risc crescut de a dezvolta fasciită necrozantă.
Alți factori de risc includ proceduri chirurgicale, arsuri, traumatisme contondente, lacerații
minore și naștere. Durerea localizată, necroza leziunii cutanate infectate, umflarea, roșeața,
edemul, creșterea frecvenței cardiace și febra sunt manifestările tipice ale fasciitei necrozante. În
stadiul avansat al bolii, poate fi prezentă o imagine de șoc septic. [14]
Mergi la:

Evaluare
Streptococcus pyogenes , cunoscut și ca streptococ de grup A (GAS) este o cauză principală a
faringitei la copii și adolescenți. Medicii ar trebui să utilizeze constatările clinice și
epidemiologice pentru a determina probabilitatea apariției faringitei GAS. Infectious Disease
Society of American (IDSA) recomandă ca un test de detectare rapidă a antigenului (RADT) să
fie utilizat ca măsură de primă linie pentru a ajuta clinicienii în diagnosticarea faringitei GAS. Se
recomandă obținerea de culturi de gât la copiii cu rezultate negative RADT pentru a preveni
dezvoltarea complicațiilor. [15] O abordare combinată folosind criterii clinice validate, cum ar fi
scorul Centor modificat sau scorul FeverPAIN împreună cu RADT, este o strategie eficientă
pentru a reduce costul testelor inutile și al antibioticelor nejustificate.
Testul standard de aur pentru detectarea GAZ este cultura gâtului; cu toate acestea, nu este
rentabil și poate întârzia tratamentul. [16] Testul activității pirolidinil arilamidazei (PYR) este
utilizat pentru a distinge S. pyogenes de alți streptococi beta-hemolitici și teste pentru prezența
enzimei pirolidinil aminopeptidază.
Titrurile anti-streptolizină O (ASO) și anti-DNază B (ADB) indică infecția anterioară cu
streptococ și pot fi utilizate pentru diagnosticarea complicațiilor post-streptococice.
Mergi la:

Tratament / Management
Medicamentul de electie pentru tratamentul faringitei bacteriene este penicilina orala timp de 10
zile sau penicilina benzatinica IM. Acest tratament este rentabil și are un spectru restrâns de
activitate.
La pacienții cu alergie la penicilină pot fi utilizate macrolide și cefalosporine de prima
generație. [17] [18] Cu toate acestea, unele tulpini de S. pyogenes au dezvoltat rezistență la
macrolide, iar macrolidele sunt folosite ca a treia linie de tratament pentru infecția cu streptococ
al gâtului. [19]
Infecțiile invazive severe cu S. pyogenes pot fi tratate cu vancomicină sau
clindamicină. [20] Antibioterapia intravenoasă și intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea
țesutului necrotic sunt recomandate în cazul infecției cutanate a țesuturilor moi cu S. pyogenes .
Mergi la:

Diagnostic diferentiat
Faringita streptococică trebuie diferențiată de infecțiile la nivelul gâtului cauzate de virusul
paragripal, rinovirusul, virusul coxsackie, adenovirusul etc.), speciile
Mycoplasma, Corynebacterium diphtheria și virusul Epstein-Barr.
Scarlatina poate fi confundată cu rujeola și rubeola. Cu toate acestea, absența simptomelor
infecției căilor respiratorii superioare și a erupției cutanate confluente în rujeolă poate ajuta la
diferențierea acestor boli.
Impetigo de către S. pyogenes trebuie diferențiat de infecția cu impetigo cu stafilococul auriu. S.
pyogenes provoacă impetigo non-bulos, în timp ce S. aureus duce la impetigo bulos.
Mergi la:

Prognoză
Potrivit unui raport al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), GAS este a noua etiologie
infecțioasă a mortalității umane. Majoritatea deceselor se datorează infecțiilor invazive și RHD,
în special în țările lumii a treia. [8] Infecțiile severe cu GAS sunt mari în țările bogate, variind
de la 14% la 19%. [21] Faringita streptococică se rezolvă de obicei în 7 până la 10 zile. Cu toate
acestea, respectarea slabă a tratamentului poate duce la complicații post-infecție.
Mergi la:

Complicații
Complicațiile infecțiilor cu S. pyogenes pot fi împărțite în complicații supurative și non-
supurative.
Complicațiile supurative includ abcesul periamigdalian, celulita periamigdaliană, abcesul
retrofaringian, otita medie și sinuzita, uvulita, limfadenita cervicală, meningita și abcesul
cerebral, artrita, endocardita, osteomielita și abcesul hepatic.
Complicațiile non-supurative sunt febra reumatică, glomerulonefrita post-streptococică,
PANDAS (tulburări neuropsihiatrice autoimune pediatrice asociate cu infecții streptococice),
coreea Sydenham și alte tulburări de mișcare autoimune. [19]
Mergi la:

Descurajarea și educarea pacientului

Pacienții trebuie consiliați cu privire la importanța finalizării cursului de antibiotice. Aceștia ar
trebui sfătuiți să urmărească un furnizor de servicii medicale și să mențină igiena personală.
Actul de spălare a mâinilor poate scădea sever șansa de a dobândi infecții cutanate din cauza S.
pyogenes .
Mergi la:

Perle și alte probleme

Tratamentul ineficient al infecției cutanate sau faringiene cu streptococ de grup A duce la febră
reumatică acută. Prevenirea episoadelor recurente de IRA și dezvoltarea potențialelor rezultate
grave ale bolii reumatismale de inimă necesită profilaxia secundară a penicilinei. Profilaxia
secundară este cea mai eficientă metodă de reducere a incidenței IRA și RHD. Cu toate acestea,
profilaxia primară câștigă popularitate pe tot globul. Prevenția primară constă în tratamentul
prompt al infecției cu streptococ al gâtului sau al pielii printr-o singură injecție de penicilină
benzatină sau penicilină orală timp de 10 zile după confirmarea infecției cu S. pyogenes . Nu
numai că tratamentul cu antibiotice prompt reduce povara IRA, dar reduce și incidența
complicațiilor supurative, cum ar fi otita medie.
Mergi la:

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

În timp ce furnizorul de asistență medicală generală este aproape întotdeauna implicat în
îngrijirea pacienților cu infecție streptococică, îngrijirea pacienților cu boala streptococică
severă, este important să se consulte cu o echipă interprofesională de specialiști care include un
chirurg generalist, chirurg plastician, radiolog, boli infecțioase și asistente specializate.
Fasciita necrozantă este o afecțiune care pune viața în pericol și, datorită complexității acestei
boli, este necesară o abordare în echipă. Deoarece fasciita necrozantă este o urgență chirurgicală,
este necesar ca pacientul să fie internat într-o unitate de terapie intensivă chirurgicală, unde
personalul medical este calificat în efectuarea debridarii și, dacă este necesar, a intervențiilor
chirurgicale reconstructive. Consultația chirurgicală urgentă este necesară pentru a explora și
debrida țesutul necrotic. În plus, explorarea chirurgicală identifică etiologia și amploarea
necrozei. CT și RMN pot fi utile pentru a localiza focarele primare de infecție. Stabilitatea
hemodinamică trebuie menținută.
La pacienții cu sindrom de șoc toxic, monitorizarea debitului cardiac este importantă. Datorită
incidenței mari a sindromului de detresă respiratorie acută (55%) la pacienții cu infecție severă a
țesuturilor moi cu streptococ, este nevoie de intubare și suport ventilator. Mai mult de 50% dintre
pacienții cu infecții severe ale țesuturilor moi pot dezvolta insuficiență renală acută; prin urmare,
poate fi necesară dializa.