Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE DE RETRAGERE A ASIGURATULUI

Subsemnatul(a) ____________________________,
CNP ______________________________,
asigurat la CAS__________________, doresc retragerea mea mpreun cu
coasiguraii:
1. ____________________________________,
CNP ______________________________,
2. ____________________________________,
CNP ______________________________,
3. ____________________________________,
CNP ______________________________,
de pe lista dr. ______________________________ i de la CAS
_________________________
i nscrierea pe lista dr.________________________
i la. _______________________________________
Asigurat/pacient,
Data i semntura

Accept pacientul pe lista,


Data, semntura i parafa

Confirm retragerea pacientului de pe lista,


Data, semntura i parafa

CERERE DE RETRAGERE A ASIGURATULUI


Subsemnatul(a) ____________________________,
CNP ______________________________,
asigurat la CAS__________________, doresc retragerea mea mpreun cu
coasiguraii:
1. ____________________________________,
CNP ______________________________,
2. ____________________________________,
CNP ______________________________,
3. ____________________________________,
CNP ______________________________,
de pe lista dr. ______________________________ i de la
CAS _________________________
i nscrierea pe lista dr. ________________________
i la. _________________________________________
Asigurat/pacient,
Data i semntura

Accept pacientul pe lista,

Confirm retragerea pacientului de pe lista,

Data, semntura i parafa

Data, semntura i parafa