Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cerere de Retragere A Asiguratului 1
Cerere de Retragere A Asiguratului 1
Subsemnatul(a) ____________________________,
CNP ______________________________,
asigurat la CAS__________________, doresc retragerea mea mpreun cu
coasiguraii:
1. ____________________________________,
CNP ______________________________,
2. ____________________________________,
CNP ______________________________,
3. ____________________________________,
CNP ______________________________,
de pe lista dr. ______________________________ i de la CAS
_________________________
i nscrierea pe lista dr.________________________
i la. _______________________________________
Asigurat/pacient,
Data i semntura