Sunteți pe pagina 1din 119

Mihai Luchian

Sabina Luchian

BIOETICA
- certitudine, dilem i risc -

IAI 2011

Mihai LUCHIAN

Sabina LUCHIAN

Viaa e o insul de suferin ntr-un ocean de indiferen! (Sigmund Freud)

BIOETICA - certitudine, dilem i risc -

IAI - 2011

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

CUPRINS
1.

2. 3.

4.

5.

5.6 6.

7.

8.

9. 10.

Comentariu introductiv.....5 Introducere n bioetic...7 1.1 Noiunea de bioetic...7 1.2 Obiectul de studiu al bioeticii.8 1.3 Bioetica n complexul valorilor sociale....10 Scurt istoric al apariiei i dezvoltrii bioeticii..13 Etica medical i bioetica. Valorile morale n sntate....23 3.1 Etic i moralitate n medicin.23 3.2 De la etica medical la bioetic24 3.3 Dreptul la sntate i datoria de a vindeca...24 3.4 Impactul sistemului politico-economic asupra bioeticii...25 Teorii i principii n bioetic29 4.1 Respectul universal datorat vieii.29 4.2 Principalele teorii ale bioeticii..30 4.3 Principiile fundamentale ale bioeticii...32 Relaia, personal medical-pacient...39 5.1 Libertatea autodeterminrii persoanei..39 5.2 Dreptul la informarea medical39 5.3 Confidenialitatea informaiilor40 5.4 Consimmntul informat.....42 5.5 ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate..45 Deplinul respect ca persoan uman45 Etica debutului i sfritului vieii47 6.1 Dreptul natural la via.47 6.2 Etica nceputului vieii..48 6.3 Etica strilor terminale..53 Cercetarea tiinific pe subieci umani..63 7.1 Repere istorice..63 7.2 Valoarea tiinific a cercetrii i tipologia abuzului67 7.3 Cercetarea tiinific pe subieci umani70 7.4 Restricie i norm de control n etica cercetrii tiinifice78 7.5 Principalele structuri organizatorice din cercetarea tiinific80 7.6 Rolul personalului didactic n implementarea eticii profesionale....82 Deontologia medical85 8.1 Codul de deontologie medical....85 8.2 Reguli de bun practic medical..86 Anexe..89 Referin e bibliografice.121

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

COMENTARIU INTRODUCTIV - Speran a n om Omul a reuit s creeze bree tot mai adnci n cunoaterea macrocosmosului, de la descifrarea unor enigme ale norilor galactici sau antimateriei, la specificitatea i complexitatea crescnd a convie uirii moderne n colectivit ile umane i pn la intimitatea mecanismelor, mutaiilor i modificrilor intracelulare. n aria politicului, a disciplinelor sociale i a preocuprilor tiinifice se vorbete tot mai pregnant despre necesitatea ameliorrii condiiei umane. Dar, sub foarte multe vorbe se afl strivit omul i implicit umanitatea n completitudinea sa, concomitent cu obsedanta milenar ntrebare: care este totui, condiia uman? Cum s-a ajuns s se acumuleze atta nedreptate, absurditate i suferin? De ce s-au produs attea inegaliti care nu se diminueaz ci se adncesc continuu, i mai ales, de unde provine aceast imens dram uman? Cele mai multe ,,rele le provoac omul, spunea un filozof al antichitii. Dar putem accepta ideea c omul este lup pentru om? Cu certitudine c nu acesta este adevrul. Prin substana sa omul are nevoie de om iar fiecare om trebuie s se preocupe de soarta fiecrui om. D Holbach aprecia c oamenii nu se nasc nici buni, nici ri, dar se nasc capabili de a fi buni sau ri, dup cum i unete sau i desparte un interes comun i, putem aprecia cu ceva mai mult obiectivitate, dac i cunosc cu temeinicie interesele comune. Actualmente se simte nevoia deschiderii unei noi ere care s aparin omului; o er fundamentat pe cunoaterea tiinific i mplinirea aspiraiilor de factur umanist n care suferina s fie cunoscut, neleas, diminuat sau chiar exclus din destinul nostru. Viziunea tunel sau limitat la o microarie a specialistului din sntate poate genera n aceast perioad i mai ales n viitorul apropiat, reale dificulti. Cum s nelegem complexitatea vieii umane? Cum s-i stpnim complexitatea dinamicii? Cum putem identifica problemele reale ale eticii i bioeticii? Cum s definim vectorii structur n mod satisfctor ntr-o dialectic de tip epistemologic: moral, moralitate, etic, bioetic, n acea succesiune de la simplu la complex, de la teoretic la practic, de la cauzal i determinare, pn la consecine? Un lucru este cert: ne regsim confrai n aceast relaie deosebit de complex cu inciden asupra tuturor problemelor pe care le-am identificat dar pe care nu am nvat nc s le rezolvm corespunztor. Strpungerile pe care le realizm n cmpul cunoaterii medicale creeaz i noi ntrebri de natur etic, confirmnd funcionalitatea principiului dual, enigm/paradigm. n fapt, umanitatea este confruntat permanent cu noi valori. n ultima perioad domeniul sntii i implicit etica medical a pierdut ceva din autoritate, din puterea specific de negociere, din impunere i autoimpunerea unor valori. Este una dintre marile drame umane n care puterea politic, i nu numai, a acumulat atta putere nct ceilali parteneri sistemici ai societii sunt subsidiari, devin derizorii, pierzndu-i constant din competene. Societile centrate pe om, colectivitile participative care nva i care au capacitatea de autoperfecionare devin cel mult subiecte predilecte doctrinelor de tip democratic n care ideile avansate nu reprezint dect uneori soluii i frecvent teme de reflecie. Punile de comunicare i de decizie pe palierele economic, politic, educaie, informaie, tiin i tehnologie, cultur, etc., nu sunt n permanen consonante structural, nu sunt constructive sau nu aparin n mod nemijlocit eticii i bioeticii viului. Societatea modern nu poate furniza modele de atitudine i comportament pentru c soluiile nu pot fi general valabile. Cnd abordm problematica ameliorrii condiiei umane sunt presupuse demersuri elaborate i aciuni concrete aplicabile unui anume context de manifestare, de protejare a specificitii acesteia unde nu se poate decide numai principial sau n general. 4

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Atunci cnd vorbim de omul de pretutindeni exist riscul s vorbim de omul de nicieri. De aceea, definirea vectorului progres n accepiune modern, precum: eliberare, egalitate, echitate, participare, responsabilitate, securitatea vieii n comun, etc., trebuie s fie consonant conceptului central teoretic i pragmatic acional al bioeticii. Mai recent, unele efecte nedorite ale progresului tiinific care aduc atingere drepturilor omului, demnitii sale, chiar integritii sale fizice i care pe termen lung pot influena viitorul biologic al omenirii au impulsionat preocuprile pentru bioetic nu numai ale cercurilor de specialiti ci i ale guvernelor, principalelor organisme internaionale cu responsabilitate mondial (UNESCO, OMS) sau continental (UE, CE), etc. n felul acesta au fost incluse pe agenda de prioriti, planuri concrete de aducere n domeniul bioeticii a unor programe i platforme unitare de aciune recomandate rilor membre. Una din direciile prioritare o reprezint educaia instituionalizat, informarea ct mai larg sub auspicii pedagogice n coli i universiti, context n care se nscrie i acest demers care i propune s se refere sintetic asupra definirii i al cadrului obiectiv de manifestare a bioeticii. De altfel, primul obiectiv aprobat de Comitetul Naional Romn pentru bioetic a fost Planul de educaie pentru bioetic cu o larg aplicabilitate colar i instituional. O enumerare a principalelor provocri la care trebuie s rspund bioetica va contribui la o mai bun nelegere a locului i rolului acestei discipline n societatea contemporan, respectiv n viaa noastr cotidian. S nu uitm c bioetica urmrete maximizarea beneficiilor achiziiilor tiinifice n scopul creterii calitii vieii i minimizarea efectelor negative pe toate planurile existeniale. Discriminarea i manipularea genetic, utilizarea embrionilor n cercetare i experimente, studiile pe subiecii umani, clonarea reproductiv, transplantul de organe i esuturi, tendinele de comercializare n acest domeniu, dirijarea sexului viitorului ft, protecia persoanelor vulnerabile, aprarea biodiversitii, monitorizarea organismelor modificate genetic, repartizarea echitabil a beneficiilor cercetrii, eutanasia i suicidul asistat medical, constituie numai o parte a problematicii de maxim actualitate. A tri mpreun n mod responsabil nseamn s nelegem dialectic libertatea individual i colectiv, independena i interdependena social [I, 24] i s tindem spre redarea vigorii specifice a solidaritii umane pe fundamentul cuprinztor al bioeticii. Nu poate exista un demers mai nobil, mai justificat, mai temeinic dect acela de a da soluii, a nva i a transforma lumea ntr-o cas locuibil pentru om. Dac Shakespeare avea dreptate cnd afirma: Ce capodoper e omul! Ce nobil n raiune! Ce infinit n faculti! Ct de expresiv i de admirabil n form i n micare! Ct de asemntor unui nger n aciune! Ct de asemntor unui zeu n concepie! Frumuseea lumii! Modelul fiinelor!, atunci, sperana omului trebuie s stea numai n om Autorii 01.06.2011

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

I. INTRODUCERE N BIOETIC I.1 Noiunea de bioetic Bioetica este o disciplin relativ recent care a nregistrat un impact socio-uman major i un trend tiinifico-practic cuprinztor, dominant, esenialmente provocator, cu mare inciden asupra valorilor umane nu numai individuale ci i de grup. Aprut acum patru decenii, bioetica a cunoscut o dezvoltare spectaculoas, progresiv, mai ales n medicin pe fondul ncercrii de a oferi specialitilor n domeniu, i nu numai, un sistem referenial nuanat n faa unor serii de fenomene noi ce afectau sau condiionau esena uman, nsumnd aspecte diverse, complexe, preponderent contradictorii, specifice societii contemporane. Termenul de bioetic a fost acceptat de comunitatea tiinific i apoi utilizat n medicin n consecina studiilor dezvoltate sistematic de ctre dr. Van Renselaer Potter, studii care au fcut obiectul lucrrii de referin: Bioethics: Bridge to the Future (1971). Conceptul a nregistrat imediat o carier dinamic, substanial, n nemijlocit consonan cu nevoia teoretic i practic a specialistului din sntate, disciplin corelat faptic cu tiinele juridice, economice, sociale i nu n ultimul rnd cu morala i religia. Din perioada de debut, Potter a subliniat c acest nou domeniu presupune n fapt o nou disciplin care urmrete s coreleze cercetarea i cunoaterea viului cu cea a sistemului valorilor social-umane. n acest context, autorul explic termenul de bioetic prin combinarea cunoaterii biologice - bio cu cea a sistemului valorilor umane etica, iar o anumit disociere semantic este dat de faptul c el desemneaz concomitent: - discursul, prin monografii, teze, opinii, articole, lucrri individuale i colective printro metod proprie de abordare teoretic a conflictelor etice, dar i; - practica, care se mplinete n baza unui proces complex (n plan decident, acional), prin intermediul diferitelor comitete, comisii sau consilii care definesc norme n domeniu i acord expertiz individual sau colectiv privind soluionarea interdisciplinar a conflictelor etico-morale. Sub aspectul responsabilitilor, bioetica se bazeaz pe fapte ct i pe reguli, norme i principii. Ea are dou coordonate fundamentale complementare: respectul vieii n general i cel al autodeterminrii persoanei, n special. n acest cadru, apariia bioeticii nu se constituie doar ca o reflecie de natur atitudinal n domeniul medical, ci prin excelen ca o necesitate pragmatic, cuprinztoare, asociat existenial tuturor formelor de via, concepie impus de evoluia cunoaterii tehnico-tiinifice i dezvoltarea societii, ca ansamblu sistemic. Deci, se poate aprecia c bioetica urmrete supravieuirea omenirii (science of survival) ca entitate biologic n contextul transformrilor tehnico-tiinifice i al dezvoltrii materiale accentuate a societii prin pstrarea valorilor morale fundamentale cu rol dominant, integrator. Bioetica este tiina specific care utiliznd o metodologie interdisciplinar are ca obiect examenul sistemic al comportamentului uman n domeniul tiinelor vieii i al sntii, analizat i evaluat n lumina valorilor i principiilor morale, utiliznd o metodologie interdisciplinar (Enciclopedia de bioetic, Paris, 1978). n aceiai percepie, bioetica poate fi considerat i moral a tiinei n general i a medicinii n special, care interzice comercializarea corpului uman i traficul de organe (dex). O alt ncercare de definire ceva mai sintetic a fost redactat de eminentul genetician, dr. Constantin Maximilian, unul dintre pionierii relansrii bioeticii n ara noastr n formula sa modern de dup anul 1990, care apreciaz c bioetica este un punct de ntlnire al tuturor celor care urmresc destinul uman supus presiunilor tiinei[I, 24]. Integrator, din perspectiv planetar, UNESCO consider c bioetica i propune s ncadreze progresul tiinific i tehnologic ntr-o reflecie etic ce-i gsete izvorul n tradiiile culturale, juridice, filosofice i religioase ale diverselor popoare, naiuni sau comuniti umane. Sau faptul c bioetica, dincolo de via i de moarte, a rigorilor 6

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

existeniale ale vieii umane, ofer rspunsuri la tot ceea ce tiina i tehnologia sub forma noilor achiziii propun societii ca adevrate provocri ce se impun validate. Bioetica este perceput ca o reflecie, ca un rspuns nemijlocit la realitatea progresului tehnico-tiinific care evolueaz mai repede dect omul cu referire la capacitatea sa de nelegere i reacie continu de adaptare. Bioetica devine o surs de drept care nu este altceva dect un minim de moral social ce poate fi n acelai timp recunoaterea eticii medicale clasice prin extinderea dimensiunilor acesteia dincolo de un perimetru strict medical, dar care rmne dominant. n concluzie, apreciem c o circumscriere mai cuprinztoare sau mai adaptat cerinelor sale actuale pune n eviden faptul c etica vieii aparine bioeticii contemporane ce acoper nu numai domeniul sntii ci i aspectele vieii n completitudinea lor, abordate din perspectiva principiilor fundamentale: respectul vieii, al autodeterminrii, universalitii, egalitii, justiiei i echitii, ceea ce-i indic nu numai ascendentul, dar mai ales prezena dominant n spectrul economic, social i politic. n acest perimetru sunt gestionate relaiile interumane precum non-discriminarea, raporturile cu mediul, cu natura, necesitatea construirii unei puni de echilibru ntre progresele tiinei i drepturile universale ale omului, sau, altfel spus, a face ca progresele tiinei s aparin binelui comun i implicit al umanitii. Respectnd o sum de reguli i principii n domeniul bioeticii, umanitatea ar fi protejat de spectrul autodistrugerii deoarece succesele tiinei n-au avut totdeauna ca efect fericirea omului, afirm medicul i umanistul Albert Schweitzer. I.2 Obiectul de studiu al bioeticii Etica este tiina moralei. Definirea eticii este o problem complex avnd n vedere pluralismul societii n care trim, multitudinea de opinii i varietatea de norme morale, juridice, culturale i sociale pe care acest concept le include. Aspiraiile personale nu coincid ntotdeauna cu codul de conduit profesional i cu valorile sociale, dup cum dreptatea social nu este echivalent ntotdeauna cu cea legal sau individual. Sunt ns, frecvente situaii cnd o persoan cu integritate moral sau cel puin acceptabil convenienelor umane nu dorete si motiveze sau justifice o aciune i din perspectiv moral [I, 2]. Societatea, n principiu nu accept lezarea, vtmarea, omuciderea sau privarea de libertate, dar justificarea acestora drept autoaprare aparin sistemului juridic, sistem edificat prin consens social. De aceea, principiile i teoriile etice vor sprijini n permanen deciziile de factur moral atunci cnd situaia este dilemic iar anumite valori pot deveni opozabile i implicit decizia n materie poate fi adoptat n condiii de risc major. n mod logic, dilema etic se manifest atunci cnd o aciune sau un comportament uman nu se deruleaz n concordan cu convenienele sociale adoptate i acea aciune devine incorect pentru c nu este acceptat legal sau religios n comunitatea de referin. n caz contrar, cnd ceea ce ar trebui fcut se suprapune peste ceea ce trebuie fcut, inclusiv peste ceea ce se face, dilema etic dispare, practic ea nu mai are substan. Situaiile iterate pot fi cel mult apreciative, singulare, cunoscndu-se faptul c principiile etice urmeaz frecvent un drum sinuos, dominat de tradiii, controverse i numeroase prejudecai n aplicare. Chiar dac standardele etice sunt nsuite i respectate la nivel personal, ele au de regul un impact i implicit o relevan diferit la nivelul societii ale crei obiective pot diferi mult de cele individuale. Plecnd de la principiile eticii medicale tradiionale, Potter a conceput bioetica ntr-un sistem multiplu integrat, condiionat de urmtoarele aspecte sintetice: - valorile tehnico-tiinifice dobndite progresiv de societate, care poteneaz procesul evolutiv trebuiesc puse n acord cu ntreaga dezvoltare uman;

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- baza cercetrilor tiinifice prezente i viitoare se impun corelate gradual cu normele morale actuale precum i cu specificul prognozat al generaiilor viitoare; - edificarea i perpetuarea unor puni justificate teoretico-faptic ntre cele dou arii, cercetarea tiinific i coexistena uman, care s dobndeasc un caracter de continuitate; - asigurarea condiiilor optime de supravieuire i dezvoltare att a speciei umane, ca individualitate n cuprinsul sistemic al biosferei, ct i biosfera n plenitudinea ei, etc. Astfel, se poate aprecia c bioetica urmrete dezvoltarea plenar uman n contextul biosferei. Prelund fundamentul conceptual a lui Potter, un alt gnditor cu pregtire interdisciplinar, dr. Andre Hellegers (obstretician i demograf olandez, membru fondator al Kennedy Institute of Ethics), procedeaz la structurarea tematic a bioeticii indicnd o metodologie specific de natur interdisciplinar, urmrete promovarea acesteia n lumea academic, introducerea n domeniul tiinelor medicale, n politic, filosofie, demografie i nu n ultimul rnd, popularizarea i contientizarea ntregii societii prin mass-media. Dr. Hellegers este convins c factorul motric determinant care a stat la baza apariiei i dezvoltrii bioeticii l constituie progresul tehnico-tiinific, respectiv modificrile substaniale foarte dinamice a bazei materiale a societii umane care a urmat frecvent modelul unei progresii geometrice, ncepnd cu a doua jumtate a sec. al-XX-lea. n context, autorul apreciaz c bioetica a aprut n mod logic ntr-un moment de avnt dar i de analiz critic a tiinelor practice i implicit a biologiei care permite ca, n temeiul ingineriei genetice s altereze i, de ce nu, s reorienteze evoluia viului i implicit al biosferei spre destinaii greu controlabile, inclusiv spre vectori cu potenial distructiv. n acest moment, moralistul tradiional din medicin i ncheie activitatea, pe un plan superior instalndu-se specialistul n clinic bioetic care are la dispoziie mijloacele specifice moderne de teoretizare, lucru, evaluare i decizie. Chiar dac activitile medicului nu impun ntotdeauna justificri profesionale exhaustive, moralitatea acestuia constituie fora interioar care va mica umanitatea i va alina suferina. Deci, bioetica este o disciplin de interferen cu menirea de a sintetiza cunotinele medicale i cele etice pe care s fie aplicate riguros n practica clinic. Obiectul de studiu al bioeticii poate fi neles mai bine ca importan i necesitate de moment dar mai ales n perspectiva dezvoltrii pe termen lung a existenei umane prin prisma valorilor morale unanim adoptate i a evoluiei parcurse. Odat depit etapa potterian i cea hellegerian, preocuprile n domeniu s-au diversificat n centrele de cercetare tiinific nfiinate i la nivelul studiilor iniiate, astfel: - doctrina bioeticii a fost reconfigurat progresiv n temeiul preocuprilor lui T.L. Beauchamp i J.F. Childress, autorii lucrrii Principles of biomedical ethics; - sunt introduse concepte noi privind relaia clinic medic-pacient de ctre E. D. Pellegrino i D.C. Thomasma; - amplificarea preocuprilor pentru studierea i formularea unor norme riguroase n domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale prin contribuia filozofului Daniel Callahan i a psihiatrului Willard Gaylin la Hastings Center; - activitatea unor centre de bioetic, precum cele din Australia: Center for Human Bioethics cu activitate n cadrul Monash University din Melbourne sau, The Thomas More Center i St. Vincent's Bioethics Center (avnd ca obiect de studiu, bioetica laic, respectiv confesional-cretin; - publicaii, aciuni i organizaii de promovare a bioeticii printre care se enumer revista Bioethics, organ oficial redactat de International Association of Bioethics. La nivelul practicii medicale din structurile medicale i mai ales n domeniul cercetrilor iniiate i derulate n laboratoarele de profil se rein numeroase cazuri larg mediatizate, astfel:

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- derularea unor procese avnd ca obiect experimente umane ilegale (fuseser injectate celule tumorale unor pacieni n vrst fr consimmntul lor, au fost iniiate studii pentru imunizarea unor bolnavi mpotriva hepatitei virale); - existau date i informaii asupra unor experimente de laborator ce nclcau normele legale (producerea insulinei umane prin recombinarea ADN-ului; izolarea virusului HIV; folosirea de enzime i anticorpi n producerea unor medicamente); - s-au declanat controverse acerbe privitoare nu doar la viaa sexual, avort, reproducere asistat sau politici sociale de asisten medical, ci la nsi definiia vieii i a morii; - au fost nregistrate proiecte periculoase sau practici n diferite stadii ale cercetrilor de laborator (transplant de organe, eutanasierea, clonarea unor proteine ale virusului hepatitei B, clonarea i secvenializarea ntregului genom SIDA, identificarea genelor asociate maladiei Parkinson, clonarea de embrioni umani, identificarea genei cancerului de sn, a obezitii, a cancerului de prostat i de tiroid, teste pentru plante create prin inginerie genetic, producerea de medicamente bazate pe ingineria genetic, .a.); - sunt validate/neconfirmate anumite teorii sau tehnici de laborator (a ereditii, a posibilitii producerii unor modificri citogenetice specifice n cancerul de sn, utilizarea tehnicilor de testare in vitro pentru a fi observate anumite anomalii genetice precum hemofilia), etc. Dup anul 2000 iau amploare activitile de laborator fiind utilizate pe scar larg toate gamele de terapie genic, modularea sistemului imunitar i utilizarea anticorpilor monoclonali n lupta mpotriva tuturor formelor de cancer. 1.3 Bioetica n complexul valorilor sociale Din viaa oamenilor, inclusiv din curricula medical nu pot fi excluse anumite discipline fundamentale de actualitate, precum: economia, sociologia, demografia (cu prioritate aria datelor medicale) i nu n ultimul rnd, politica [I, 24]. n derularea reformei din sntate, lipsa acestor cunotine din pregtirea general a personalului medical se identific tot mai clar i se manifestat ndeosebi prin dificultile severe de adaptare la noile mecanisme de pia (fluxurile financiare intermitente, logistica sincopat, strategiile de reform insuficient concepute i incert aplicate, concurena instituional, de multe ori neloial, .a.) [I, 23]. n aceste condiii, medicina nu poate i nu trebuie exclus din sfera de cuprindere a economicului i, pe cale de consecin, nici a politicului. n mod obiectiv, actul medical n complexitatea lui nu poate fi separat de gama larg a serviciilor oferite societii n care are o prezen dominant. n aceast percepie, bioetica nu poate s existe i s se dezvolte n afara interseciei i interferenei dintre bioeconomic i biopolitic [I, 15]. Studierea separat a celor trei dimensiuni aparent distincte este nu numai neindicat, ci realmente lipsit de responsabilitate ntruct domeniul eticului este definit de intersecia, conjuncia i contopirea economicului i politicului [I, 15], ca expresii ale combinrii mijloacelor i nemijlocit ale stabilirii scopurilor existeniale ale individului ca entitate n colectivitate. Aadar, etica viului include n primul rnd, scopuri i mijloace umane benefice reprezentate printr-o activitate economic i politic pozitiv. n aceast percepie, bioeconomica ca teorie recent care studiaz utilizarea corect a mijloacelor pentru atingerea unor scopuri durabile i cu o cuprindere maxim posibil a fost fundamentat tiinific de Nicholas Georgescu Roegen [I, 17] specialist american de origine romn, consacrat n studii de profil i aplicaii practice de macroeconomie. Aadar, bioetica face parte integrant din sfera de cuprindere a preocuprilor de prezervare a vieii, de responsabilitate moral a comportamentului uman fa de fiinele vii n general i a fiinelor umane n special, asociate unui areal socio-economic. Deci, se poate 9

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

aprecia c bioeconomica cuprinde n mod simbiotic economicul i ecologicul cu posibilitatea de a se consorta pe un plan superior ntr-un demers moral, necesar mplinirii unor scopuri autentic umane, stringente momentului ct i n perspectiv. Bioetica se intersecteaz n viaa real nu numai cu bioeconomica ci i cu biopolitica fapt care, n mod simbiotic, va genera o nou viziune despre etic, n general i despre comportamentul uman moral sau mai puin moral, n special. Teoria care studiaz utilizarea corect a mijloacelor pentru atingerea unor scopuri durabile i de o cuprindere socio-uman maxim posibil, scopuri concepute doctrinar de vectorul politic n conducerea societii se numete biopolitic. Moralitatea, ntr-o percepie entuziast dar sintetic trebuie s aparin integral structurii politicului iar ceea ce se manifest ca lipsit de moralitate s se situeze n mod logic n afara acesteia. Cultura noastr de tip modern i mai ales realitile cu care ne confruntm de o perioad prea ndelungat au permis apariia unor situaii de asociere, coabitare i decizie a politicului n planuri distincte, frecvent contrapuse moralitii. Raportul individ-societate a generat uneori o stare de opozabilitate a intereselor nc din perioada de debut a civilizaiei umane, nicicnd decis n mod absolut doar de unul dintre vectorii menionai. n realitate, economicul i politicul sunt simbiotici, compui n anumite proporii ce se manifest reactiv deoarece nu exist posibilitatea de a separa ariile lor de influen, greutatea specific sau dominana, acestea coabitnd ntr-un cmp comun i continuu de manifestare a eticului. n aceast percepie, bioetica realizeaz frecvent un melaj complex compunndu-se cu bioeconomica i biopolitica deoarece eticul se definete ca fiind derivat al comportamentului economico-politic pe care-l adopt o colectivitate ntr-un context dat, la un moment dat i n funcie de un sistem criterial relativ acceptat, astfel c valorile unor domenii ca sntatea, educaia sau cultura nu pot fi echidistante suportului material al societii.

10

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________ II.

SCURT ISTORIC AL APARIIEI I DEZVOLTRII BIOETICII

Recunoscut drept teoria cunoaterii, epistemologia este o ramur a filozofiei care se ocup cu originile, natura i scopurile, metodele i mijloacele cunoaterii de tip tiinific, de regul opozabil cunoaterii doxe (prere, opinie), probabil, nesigur, incert, preponderent intuitiv. Independent de reflexia filozofic sintetic exprimat, identificm epistemologia special, proprie domeniilor tiinifice care agreeaz, solicit sau chiar impune interdisciplinaritatea. Practica ngrijirii bolnavului pe baz de criterii morale a aprut i s-a dezvoltat odat cu zorii civilizaiei umane, dobndind n scurt timp valene cuprinztoare. Pentru a nelege exigenele actuale i abordrile difereniate n referin la condiia, manifestrile i natura bioeticii este necesar o scurt incursiune istoric, adoptnd i respectnd principiile cunoaterii tiinifice aplicabile domeniului. Civilizaiile imperiale Mesopotamia i Egiptul Antic Acum aproximativ cinci milenii, dou grupri umane, distinct configurate n spaiul fluviilor Tigru i Eufrat, respectiv pe cursul mijlociu al Nilului, au ntemeiat primele civilizaii autentice, probnd existena lor n baza scrierilor adoptate (pictografice sau hieroglifice). Cunoscute i sub denumirea de civilizaiile imperiale acestea au dobndit rapid condiii de dezvoltare autentic (ri fertile, structurate ocupaional i puternic organizate socio-politic, cu o religie dominant, asociat puterii) au nscris pe table de lut principiile eseniale ale medicinii pe care o practicau. n civilizaia caledo-asirian, medicina, identificat cu sacerdotul era codificat. Aceasta este identificat pentru prima dat n Codul lui Hammurabi (aprox. 1750 .C.), sub form canonic cu autoritate statal care ne vorbete att despre vraci (exorciti/incantatori), dar i despre medicii propriu-zii cu toate obligaiile lor. Exigenele i reglementrile cu caracter etic, respectiv calitatea actului terapeutic prestat, semnificaiile morale ale asistenei i deciziile n legtur cu sntatea public constituiau deja norme de baz ale unei activiti medicale distinct redactate, cert sedimentate n practic de ctre autoritatea statal. Codul, gravat pe o stel de diorit descoperit n ruinele de la Suza n anul 1902, arat un Dumnezeu Soare poruncind legile sale lui Hammurabi, monarh caledonian prin care sunt stabilite principiile de responsabilitate, inclusiv onorariile cuvenite medicului (cruia i se cuvin: 10 sikle pentru ngrijirea unui ochi, dac este vorba de un stpn, 2 sikle dac e vorba de un sclav, 5 sikle pentru vindecarea maladiilor osoase i viscerale; din contra dac comite o greeal i se va tia mna sau va suporta sanciuni civile cu despgubiri n bani sau sclavi). Aceste responsabiliti morale atenionau inclusiv pentru nendemnare i incompeten, oblignd la mai mult atenie i responsabilitate n aplicarea terapiilor. Tipologia conduitei responsabile a fost preluat i aplicat n egal msur de ctre medicii Egiptului antic (mileniul II, .C.,). Mrturie stau Papirusul Edwin Smith (1862) i Papirusul Ebers (1875), ambele provenind din Egiptul de Sus, n care regsim explicate proceduri de tehnic chirurgical, noiuni de patologie i mai ales terapiile bazate pe plante i anumite infuzii ce pot fi aplicate pacientului de preotul tmduitor sau de ctre medic. Obligaiile nu erau numai morale, de atitudine i comportament, ci i de studiu permanent i practic ce puteau fi sancionate difereniat de legile faraonice pn inclusiv la pedeapsa capital. ntreaga experien acumulat a fost sintetizat i materializat n Cartea sacr, culegere ce cuprindea pe lng soluiile clinice concrete, atenionarea bolnavilor asupra practicilor nocive sau inutile, legitile aferente comportamentului i responsabilitii medicale. Miracolul grec. Jurmntul lui Hippokrates 11

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

n timp, civilizaiile imperiale continentale edificate pe agricultur i creterea vitelor se vor prbui fiind nlocuite de civilizaiile mediteraneene bazate pe o economie complex, comercial dar i de producie, o societate cu o democraie compozit, puternic dar i individualist. Progresiv, vom asista la declinul marilor capitale continentale precum Memphis, Teba, Babilon, Ninive sau Suza n detrimentul unor orae n plin expansiune, printre care o mare importan au reprezentat-o porturile Corint, Alexandria, Antiohia, Cartagina i mai ales, oraul cetate Atena. n mileniul I, .C., aceste civilizaii mediteraneene vor atinge apogeul, cunoscut i sub denumirea de miracolul grec. ncepnd cu sec. VII-V .C., medicina greac se desparte de caracterul su ritualic, mitic i sacerdotic, inspirndu-se din considerentele filozofice i sociale ale lui Pericle, Philias, Sofocle, Euripide .a. Se cunoate c marele gnditor Platon era adeptul principiului imunitii medicului. Acesta putea fi exonerat de rspundere dac nu era probat n mod expres vinovia, pe cnd Aristotel n Politica pleda pentru responsabilitatea medical intrinsec, apreciind c medicul care a greit trebuia s apar n faa unui judector (areopag), unde putea s-i fie confirmat cu certitudine vinovia dar ulterior era sancionat numai de confraii si. Lui Hippokrates, nscut n insula Cos n anul 460 .C. i decedat la Larrisa n 377 .C., Thessalia, Grecia continental, atlet olimpic, medic generalist, internist i moralist i revine meritul vizionar de a fi introdus n sens empiric, etica i deontologia medical. n fapt, tot ceea ce l-a precedat i este inferior de tot ceea ce i-a succedat n lumea antic i de atunci pn n contemporaneitate, dac analizm comparativ, doar cu cteva excepii. Hippokrates a sintetizat dificultile morale ale profesiunii medicale ntr-o formul ce faptic rezuma ntreaga sa doctrin: Viaa este scurt, arta este lung, ocazia fugitiv, experiena nesigur, judecata grea. Dar i dorina de exercitare a profesiei la nivel de excelen sunt explicit materializate: voi prescrie tratamentul pentru bolnavii mei dup capacitatea i priceperea mea i niciodat nu voi vtma pe nimeni. Jurmntul lui Hippokrates nsumeaz tipologia culturii epocii. Prestana social a activitii medicilor este considerat deasupra legii, asociat nemijlocit cu cea de rege sau de preot, o profesie puternic, dominant, susinut de o moral forte, asumat religios prin jurmntul care fundamenteaz moralitatea actului medical explicit este bazat pe principiul binelui datorat pacientului, principiu perpetuat de-a lungul secolelor. Medicul acioneaz ntotdeauna pentru binele bolnavului iar ceea ce el prescrie nu are nevoie de alte confirmri, nici mcar din partea pacientului. Se poate aprecia c gndirea hippokratic a rmas n timp canonic pentru ntreaga cultur clasic, continuat de exegei n Evul Mediu, Renatere i care n mod cert este de actualitate. Jurmntul lui Hippokrates (anexa 4) este structurat astfel: - o scurt introducere care invoc asistarea divinitii; - cuprinsul are dou pri: necesitatea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele nvate fiilor maestrului i celor care semneaz jurmntul, respectiv partea dedicat terapiei propriu-zise la care este obligat medicul, inclusiv respectarea secretului profesional; - partea final prin care este solicitat prezena/aciunea divinitii n sens pozitiv (binecuvntri) pentru cel care respect jurmntul i n sens punitiv (damnaiuni) pentru cel care l ncalc.

12

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Hippokrates materializeaz aceste valori morale i n portretul conturat medicului care trebuie s fie contient de importana artei pe care o profeseaz, obligaia pstrrii secretului medical i modestia aferent practicii (anexa 5).

Civiliza ia antic hindus i chinez Evolund din timpuri imemoriale n spaiul cunoscutelor vi a Hindusului i Gangelui, aceast civilizaie a dezvoltat valori pe plan material i moral atingnd o rar perfeciune. Preocupai de cunoaterea structurii umane, de coabitarea legic material i spiritual, cunoscuta nvtur Ayur-veda (sec. IV, .C.), pare a transcede atemporal ntreaga evoluie, explic funciile vitale, cauzele i sincopele aferente, dar impune i un jurmnt al practicianului despre onorariu i corupia moral, despre terapii i tendine criminale. ,,Legile lui Manu, considerate n egal msur cod social, religios dar i moral au reuit s statueze la nivelul societii hinduse norme certe de comportament care prevedeau sanciuni pecuniare dimensionate n relaia cu poziia pacientului i casta din care fcea parte bolnavul. Din textele existente, rezult c medicul trebuia s fie din familie bun, frumos, puternic, viguros, discret, amabil, fr pretenii, vesel cnd este ocazia, cast, rezervat, rbdtor i familiarizat cu tiinele sacre. El trebuie svorbeasc ncet, fr gesturi, cu faa calm i primea de la mentorul su precizri a cror solemnitate i coninut amintete de cele ale jurmntului hippokrates: nu va trebui s asculte sentimentele, ura sau orgoliul; va fi sclavul adevrului; va ngriji pe stpnii si i pe toi ce i se vor adresa lui de o manier politicoas i rezonabil, bogai i sraci. Grija fa de bolnavi nu va avea limite, dar n interesul reputaiei sale i pentru a salva demnitatea artei, va trebui s refuze ngrijirile celor pe care i recunoate ca incurabili. Va trebui s acorde cea mai nalt consideraie brahmanilor, stpnilor si i s fie plin de consideraie pentru cei necjii(anexa 6). Ct despre pregtirea necesar exercitrii profesiei, se apreciaz c cel ce a nvat numai principiile medicinii, dar nu a primit instruciuni practice i va pierde sngele rece n prezena unui bolnav, pe de alt parte cel ce cu grab se lanseaz n practicarea medicinii fr a-i lua timpul de a studia principiile artei este nedemn vis-a-vis de oamenii instruii i merit s fie pedepsit de ctre lege. Ambii sunt astfel insuficient pregtii i totodat incapabili de a deveni practicieni ca i o pasre care ar zbura cu o arip. nvturile vizau inclusiv viaa lui social, anturajul i familia: vei evita orice companie nepotrivit; nu vei da niciodat leac la un om condamnat pentru crim contra regelui; nu vei merge niciodat s ngrijeti o femeie n absena brbatului ei sau fr consimmntul acestuia; nu vei primi nimic de la ea altceva dect hrana ce-i va fi necesar. Medicul hindus Tsharaka (sec. I, d.C.), confirm existena i atributele asistentului medical ca profesie distinct, riguros organizat, asociat medicului prin practic i nominalizeaz calitile, funciile i ndatoririle ce-i revin (anexa 7). Imperiul celest acorda o mare importan medicilor ce trebuiau s confirme n egal msur caliti profesionale i un comportament moral deosebit. Sunt cunoscute principiile unui reputat medic, Souen-Seu-Mo care afirma c: nu este suficient s fii versat n literatura confucianist i taoist; cel ce nu a citit crile budiste nu va cunoate mare lucru, printre care va enumera autorul, compasiunea i bucuria renunrii de sine. Nu va ti s fie ptruns de mil i simpatie, s-i formeze voina de a aduce ajutor n toate durerile, fiind animat de aceast dorin fr a fi preocupat de treburile sale personale, de 13

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

bogia sa, de arta sa, de frumuseea sa, de inteligena sa, de calitatea sa de chinez sau de barbar, de prieten sau duman, nu va reui s respecte n egalitate pe toi bolnavii ca pe prietenii si cei mai scumpi. Civilizaia Romei Antice i Sfntul Scaun. Influena arab Prin intermediul Imperiului Roman, lumea mediteranean a marcat cultura noastr ntrun mod definitiv i probabil, pentru o perioad apreciabil de timp. Dreptul roman s-a constituit i a devenit un model de rigoare i logic ce prevede pentru prima dat responsabilitatea medical n Lex Aquillia (sec. III, .C.). Ulterior, asistm la o diversificare i nuanare a normelor morale statuate de societatea roman cu responsabilitate nemijlocit n exercitarea profesiei medicale, astfel: - pedeapsa capital pentru cauzarea morii unui om liber i numai despgubire material pentru pierderea unui sclav prin culpa nepriceperii (Lex Aquillia); - exonerarea rspunderii n caz de for major (prin extinderea principiilor dreptului civil), dar asprirea sanciunilor n cazul abandonrii pacientului, a tratamentului neglijent sau de provocare a avortului (Lex Cornelia); - sanciuni exprese n cazul participrii la paricid, inclusiv pentru complicitate dac medicul a cunoscut i nu a denunat intenia (Lex Pompeia de parricidiis), .a. Dac n perioada clasic a civilizaiei romane, normele etice funcionau cutumiar la standarde relativ nominale, n perioada de apogeu i a sfritului de imperiul rspunderea profesional se dilueaz gradual fiind reinute unele aprecieri reprobabile. Medicii beneficiau de o imunitate subneleas pentru c nu exist o lege care s pedepseasc ignorana lor. Ei se instruiesc pe riscul i cheltuiala noastr. Moartea oamenilor este pentru ei o serie de experiene i ei sunt singurii care se bucur de privilegiul de a omor oamenii fr a fi pedepsii (Plinius cel Btrn, Naturalis Historia, sec. I, d.C.). Nu mult mai trziu, ntr-o scrisoare de nceput a cretinismului, Sfntul Scaun amintete c una dintre obligaiile de baz a preotului este de a-i vizita bolnavii, de a urma nvturile lui Hippokrates i a-i acorda respect medicului curant care este creaia Atotputernicului. Prin ajutorarea bolnavilor, recompensa va veni nzecit de la Dumnezeu. Prin filiera cretinilor de origine sirian sau bizantin au fost traduse n arab marile opere medicale. Acestora le revine meritul de a fi asigurat difuzarea nvturilor n Orient i totodat a contribuit la formarea moral a unor medici islamici ca persanul Ali Iben Rabban Al Tabari a crui deontologie strict hippokratic ne-a lsat portretul unui bun practician din lumea arab: acesta va alege n fiecare lucru ce-i mai bun i mai drept, nu va fi uuratic, orgolios i denigrant, deci nu va fi niciodat obosit, infatuat, nu se va plasa niciodat deasupra celorlali. Contribuia iudaic Medicii iudei au fost practicieni reputai care au adus un aport substanial eticii medicale. Din Talmud i mai ales din Crile biblice au fost desprinse nvturi medicale superioare Codului lui Hammurabi, referitoare la interveniile chirurgicale, dezinfectarea rnilor, a instrumentarului i obiectelor atinse de bolnavi, sterilitate i avort, precum i la rspunderea ce decurgea din aceste obligaii. Medicii evrei puteau s practice numai n condiiile unei diplome, dobndite frecvent dup eforturi ndelungate, diplom ce-i confirma competenele i valoarea de practic de ctre un specialist reputat. Preceptele terapeutice erau riguros urmate, medicul fiind obligat s protejeze viaa bolnavului prin orice mijloace pentru c salvnd o via uman, acioneaz ca i cum ar salva lumea ntreag i omornd o singur persoan acioneaz ca i cum ar asasina o lume ntreag.

14

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

n cazul faptelor imputabile nu se practica legea talionului, dup cum greit s-a afirmat uneori, msurile sancionatorii fiind dozate n raport cu gravitatea urmrilor de ctre judectori cu experien, secondai n mod obligatoriu de medici experi. Reglementrile de practic curent nscrise n crile sfinte iudaice artau c: - operaiile puteau fi executate numai cu consimmntul bolnavului sau acceptul expres al familiei cu respectarea integral a obligaiilor ce decurgeau din acestea; - tratamentele eronate duceau pn la recluziunea medicului (excluderea acestuia din comunitatea profesional i social), dar nu fr un probatoriu i o judecat dreapt, urmnd preceptul c fr medic nu exist judecat dreapt; - reparaia prejudiciilor se fcea de regul prin despgubiri materiale i pecuniare, . a. Printre personalitile medicale de excepie se remarc Moise Maimonide, cunoscut dup numele su ebraic, Moshe ben Maimon, sau cel arab, Abu Imran Musa ibn Maimun (Cordoba-1135, Cairo-1204), eminent medic practicant, filozof i talmudist, fost discipol al lui Averroes care a dobndit nc din timpul vieii o influen substanial, identificat la nivelul unei arii geografice mari pentru lumea secolului al-XII-lea. Descendent al unei linii de rabini i nali demnitari iudei, Moise Maimonide a devenit de tnr, medicul personal al cunoscutului sultan Saladin, perioad n care a scris, lsnd posteritii o oper profesional-deontologic marcat de o puternic influen mistic. Cunoscut sub numele de Rugciunea lui Maimonide (anexa 8), etica sa are ca fundament dragostea pentru arta i toate creaturile i angajamentul ferm de a nu admite ca gloria cercetrii s-l ndeprteze de nobila datorie de a face bine s serveasc bogatul i sracul, prietenul i dumanul, bunul i rul. Cunoaterea medical o abordeaz cu precauie i modestie pentru ca altfel s nu se neleag, o Dumnezeule, ideea c eu vreau totul. D-mi fora, voina i ocazia de a-mi lrgi din ce n ce mai mult cunotinele mele, marcate de dorina practicrii unor tratamente corecte, oneste care s ndeprteze imoralitatea, f Doamne, ca bolnavii mei s aib ncredere n mine i n meteugul meu; ndeprteaz-i de la patul lor pe arlatani! Morala medical de la Renatere pn la epoca modern Numeroi medici au acordat n aceast perioad o mare importan dezvoltrii tiinei sntii, concomitent cu cea a eticii, atitudinii i comportamentului riguros moral n relaia cu pacientul. Cel mai renumit reprezentant al acestei epoci a fost cunoscut sub numele de Paracelsus (Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1493-1541), savant cu preocupri multiple n domeniul medicinii, alchimiei, astrologiei, dar i de etic medical i psihologie care aprecia c medicul influeneaz mai puternic starea bolnavului dect orice medicament, sau, altfel spus medicul trebuie s fie nainte de orice un om bun i veridic. Paracelsus a fost preocupat de producerea unor medicamente performante, a utilizat cu succes plantele aduse din Lumea Nou recent descoperit, a introdus substane noi n terapeutic, a propus interzicerea eliberrii produselor din farmacii fr prescripie de la medicul curant, care, dup caz, trebuia s-i asume i responsabilitile aferente erorilor comise de discipoli. n ntreaga lui activitate, Paracelsus a urmrit respectul pentru via i mai ales binele suferinzilor. Multe dintre aceste cutume, norme i principii vor fi incluse n Constitutio Carolina n anul 1532 de ctre regele Carol Quintul. Aceasta prevedea sanciunea medicului pentru neglijen, ignorarea aplicrii terapiilor confirmate i a procedurilor adoptate. n Frana sunt remarcai mai muli reprezentani cu preocupri n domeniul eticii medicale printre care pot fi nominalizai: - Franois Rabelais (1495-1553), cel mai reprezentativ renascentist francez, filozof, scriitor dar i medic. El aprecia c tiina fr contiin, nu e dect ruina sufletului; 15

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- Ambroise Par (1509-1590), a studiat circulaia sngelui i a introdus ligatura vaselor n cazul amputaiilor. A practicat chirurgia specific rzboiului, justificndu-i activitatea dup principiul, prefer s am dreptate de unul singur, dect s greesc alturi de toi savanii lumii; - Paul Saint-Vincent-T. (1576-1660), extinde studiile teoretico-medicale i fundamenteaz vocaia modern, etico-religioas a asistentului medical cu obligaiile lui specifice pe temeiul unor norme i criterii concrete: va observa timpul i ora cnd se dau medicamentele, va avea un mare respect pentru ordinele medicilor ce-i vor fi date referitor la tratamentul bolnavilor,va trebui s tie s administreze perfuzie i s recolteze snge n cantiti exacte. Numrul reglementrilor scrise se nmulesc, Frana iniiind un sistem juridic ce introduce progresiv responsabiliti medicale severe pentru toate cazurile de culp chirurgical (printr-o decizie a Parlamentului din Bordeaux, n 1596 i a Parlamentului din Paris, n 1696), dar i pentru pacientul care nu a tiut s-i aleag medicul competent. La nceputul sec. al XIX-lea, cunoscutul Cod napoleonian nu reglementa n mod expres rspunderea medical. n acest context, obligaiile medicului au fost coroborate sau frecvent asociate de ctre juriti cu rspunderea delictual sau, n general cu nendeplinirea atribuiilor contractuale asumate de medic, fr ca la nivel continental culpa medical s fie n mod unitar definit, codificat i sancionat. Dezvoltarea rapid a societii burgheze i implicit a medicinii, a cercetrilor n domeniul sntii, medicamentele i instrumentarul utilizat, din ce n ce mai performante au determinat o cretere calitativ a ngrijirilor de sntate cu preponderen n rile din spaiul Central i Vest European, progres cu impact pozitiv asupra manifestrii eticii profesionale. Morala medical de inspiraie teologic Religia plaseaz n general profesia medical ntr-un spaiu transcendent, climat care-i confer trsturi mistice i puteri divine ce se pot manifesta numai ntr-un decor de sacralitate. n aceast percepie, valoarea persoanei umane aparine dualismului clasic cretin pentru care nu numai spiritul, ci omul n integralitatea lui de spirit ntrupat este considerat fptur a lui Dumnezeu, co-responsabil al vieii n lume, deci responsabil n faa Creatorului nsui. Lumea este minunat dar n acelai timp odioas i oricum ar fi, cu certitudine Dumnezeu nu este Dumnezeul celor mori, ci al viilor. Dumnezeu nu a creat nici moartea i nici rul. Dup crile sfinte, El este prima lor victim, acel Miel jertfit de la nceputurile lumii, despre care vorbete Apocalipsa. Dac Dumnezeu nu ar fi existat, atunci probabil omul nu ar fi fost dect un fragment derizoriu al vieii cosmice, un atom, o und, un fragment n curgerea timpului. Cretinismul a introdus concepte i valori noi att prin intermediul nvmntului religios ct i prin practica asistenial, depind cu fermitate contradicia formal dintre raiunea tiinific i credina religioas. Treptat se edific o nou viziune asupra lumii i a umanitii, comunitatea cretin ngrijindu-se de omul bolnav din case, de suferindul din spitale i diversele locaii monahale, cretinul ntruchipnd constant parabola Bunului Samaritean, esena lumii ncretinate. Pentru aproape dou milenii, biserica, n special i comunitatea cretin n general se ocup de sntatea public ca o dovad real de temei duhovnicesc, fraternitate, compasiune i responsabilitate. Ca s tii ce este bine pentru om trebuie s-i cunoti esenadoar metafizica este capabil s rspund la aceast ntrebare (Christian Godin, La fin de lhumanit). ncepnd cu secolul al XVII-lea a debutat procesul modern de urbanizare. n localitile aglomerate, condiiile de via, mai ales igiena erau precare i din aceast cauz s-au declanat tot mai des epidemii. Forate de mprejurri, autoritile locale ecleziastice i cele laice ncep s construiasc spitale dar n paralel cu acestea standardele de acordare a ngrijirilor 16

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

medicale sunt precare. Bolnavii sunt frecvent ngrijii de micue i prin devotamentul unor ngrijitoare voluntare necalificate. n aceste circumstane, n Germania secolului al XIX-lea a fost nfiinat prima coal sanitar unde, pe lng educaia moral de factur cretin se predau i cunotine despre ngrijirea bolnavului. Acesta a fost punctul de plecare al colilor sanitare de mai trziu cu un impact continental substanial. Postum Revoluiei franceze, cnd s-a afirmat instituia spitalului civil i implicit dreptul ceteanului la asisten medical, comunitile cretine vor continua s-i mplineasc actul de responsabilitate n faa suferinei omului bolnav. Alturi de biserica cretin toate credinele legale au dezvoltat o moral teologic ferm ce proclam sacralitatea i inviolabilitatea vieii oricrei fpturi umane. Se poate aprecia c aceast moral milenar este dominant n timp, este folositoare omului pentru c a condamnat avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaiile i prinde tot mai mult autoritate, eliberndu-se progresiv de tratatele medievale i renascentiste care considerau temele de etic medical ca fcnd preponderent apologia dezbaterilor justiiei. Crucea Roie, nfiinat n anul 1863 din iniiativa lui Henry Dunant, aduce dup sine separarea definitiv a rspunderii medicale de biseric. Lucrarea descriptiv, O amintire de la Solferino ce relata atrocitile rzboiului franco-austriac din 1859 a nregistrat un impact major prin coninut i cele dou propuneri de baz promovate ctre toate statele europene: - nfiinarea n fiecare ar a unei societi de ajutorare a rniilor pe timp de rzboi (alctuit preponderent din voluntari) i, - iniierea unui acord internaional care s protejeze soldaii rnii pe cmpul de lupt, inclusiv pe aceia care i ngrijesc (personal specializat), dobndind un statut de neutralitate. Acesta propuneri au fost iniial materializate prin acorduri la nivelul diplomaiei statelor europene, convenii care ulterior au permis nfiinarea organizaiei mondiale. Evolund rapid ca instituie specializat, Crucea Roie i apoi Semiluna Roie au ctigat n importan grbind laicizarea nvmntului medical astfel nct la sfritul secolului trecut n toate rile au fost organizate i funcionau instituii medico-colare de diferite niveluri. Dezvoltarea rapid a societii i medicinii, descoperirile i tehnologia nou aprut n domeniu au determinat o cretere calitativ a ngrijirilor medicale ce au fost coroborate n permanen de ctre specialitii din domeniu cu progresul valorilor morale. Morala medical n rile Romne Cu ascendent n jurisprudena i arta medical european, Pravilele mprteti ale domnitorilor din rile Romne, respectiv Vasile Lupu (1646) i Matei Basarab (1652), ndeplineau criteriile etico-morale ale epocii, consfineau respectul i totodat pedepseau practicile pguboase profesiei. Medicul nu rspundea dect n cazul refuzului tratamentului, al neascultrii i neaplicrii prescripiilor de ctre pacient sau familia acestuia. Mai trziu, Codul Callimachi (1813), reglementeaz epitropia casei doftorilor, formulndu-se responsabilitatea de natur civil pentru oricare din doftori care fr mustrare de cugetva clca acest legmnt, fcndu-se aceasta cunoscut la stpnire se va scoate din numrul doftorilor i tocmeala lui se va strica i ntru nimic nu se va socoti, norme cu ascendent francez care ulterior vor fi iterate n Codul civil romn din anul 1864. n situaia generrii unor prejudicii reale, confirmate de autoriti se determina valoarea lor, dup care se stabileau despgubirile prevzute de Legiuirea lui Caragea (1818), coroborate cu obligaiile civile ale vremii de a repara stricciunea, prin contribuie nemijlocit, sau dac era permis, printr-o formul echivalent. Sintetic, se poate afirma c toate reglementrile romneti n materia acordrii asistenei medicale, rspunderile i obligaiile prilor ce funcionau n secolele XVII-XIX aveau un caracter unitar, erau similare ca enun, proceduri de urmat i sanciuni.

17

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Aportul filozofiei moderne la edificarea bioeticii actuale Prin rspndirea termenului de bioetic i pe fondul transformrilor nregistrate, drepturile omului dup ultimul rzboi mondial au fost regndite n plan etico-filosofic. Evenimentele dramatice fr precedent nregistrate de umanitate, evaluate prin prisma criteriilor i a valorilor fundamentale ale epistemologiei contemporane au permis regndirea i reconfigurarea dezideratelor umane actuale i mai ales ale celor poteniale cu care se poate confrunta umanitatea la diferite orizonturi. Pentru a detalia imaginea recent a contribuiilor filosofiei moderne la formarea principiilor i criteriilor de comportament n domeniul biomedical trebuie s amintim aportul de substan ale vectorilor juridic i deontologic care s-a manifestat cu fermitate la nivel mondial, mai ales dup procesul de la Nrnberg (1945-1946), cnd opinia public a luat not de producerea n spaiul european a unor atrociti fr precedent [IV, 3]. Cu acest prilej s-au fcut publice, crimele comise asupra prizonierilor de rzboi i a foarte multe persoane civile din ordinul regimului nazist cu aportul unor medici criminali care au pus interesele ideologiei fasciste sau a cercetrilor tiinifice n ascendentul respectului persoanei. Aceste fapte reprobabile sunt reinute de istoria recent i rmn o mrturie sumbr a ceea ce poate face puterea lipsit de moral sau doctrina forei lipsit de etic. Tot acum sunt edificate principiile fundamentale ale bioeticii precum: non-vtmarea, autonomia, beneficiul i dreptatea, proiectate teoretic i aplicate n practic dup criterii valorice de natur filosofico-social, politic, etic, moral i mai ales deontologic, valori ce traverseaz practic ntreaga evoluie a gndirii i existenei umane. Dac la nceputurile umanitii existau puine riscuri de a face greeli, actualmente ne gsim la o rscruce cnd evoluia progresului tehnologic aduce o not substanial de ambiguitate ce poate fi ndreptat spre oprimarea, degradarea sau chiar eliminarea vieii umane. n acest spaiu determinant s-au dezvoltat dou trenduri acionale ce urmresc formularea i garantarea drepturilor omului (n planul teoretico-filosofic), concomitent cu aprobarea normelor de practic i conduit, adoptate pe baza Codurilor de deontologie medical emise de ctre organismele internaionale abilitate precum, Asociaia Medical Mondial, Consiliul Organizaiilor Internaionale ale tiinelor Medicale .a., (pe aria existenei sociale). Principiile, legislaia i normele n domeniu impuneau o fundamentare teoretic i totodat justificativ-practic ce trebuia s se regseasc ntr-o disciplin unitar structurat, adic bioetica. Se remarc energiile exploratorii sistematic exercitate pentru determinarea parametrilor i limitelor bioeticii n contextul politic, social i cultural postmodern, caracterizat de exigenele i dilemele generate de pluralismul ireductibil al viziunilor morale i de necesitatea identificrii unei viziuni etice comune, justificabil raional, care s permit rezolvarea controverselor teoretice, concomitent cu divergenele generate de practic. Evoluia cercetrii medicale pe subieci umani i mai recent, genetica a permis crearea de instrumente capabile s distrug lumea. Aceast dezvoltare a nregistrat uneori direcii potrivnice omului, inclusiv de transformarea lui n mijloc sau vehicul al progresului (experimentele din lagrele de exterminare naziste sau medicina rasist din SUA). Disprea astfel, mitul neutralitii tiinei deoarece anumite componente, att din cercetarea medical ct i din practic deveneau nocive, contraveneau sau distrugeau viaa. tiina fiind deposedat de contiin a permis declinul responsabilitii socio-umane tradiionale prin disocierea cunoaterii de moral. Deci, era compromis postulatul milenar, c ceea ce este posibil n planul cunoaterii tehnico-tiinifice nu poate s contravin preceptelor morale. Etica tiinelor vieii este structurat n prezent pe trei domenii distincte: etica clinic, a cercetrii i etica social care s-au consolidat i au dobndit progresiv o importan distinct n raport cu evoluia general a medicinii i a tehnologiei biologice. n aceste condiii, oamenii contemporani au abandonat atitudinea de resemnare n raporturile cu natura, medicina i societatea ca atare, urmrind deziderate evolutive, manifeste pe un palier corespunztor de 18

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

responsabilitate. Printre descoperirile cu impact major asupra bioeticii putem enumera: manipularea structurii ADN-ului (fundamentul biologic al vieii, inclusiv posibilitatea de intervenie asupra acestuia, Watson i Crik, 1953), dezvoltarea major a tehnicilor de reanimare (1954), transplantul de rinichi ntre gemeni monozigoi (Murray i Merrill, 1954, SUA), transplantul de cord (Barnard, 1968, Africa de Sud), imunosupresoarele (au permis creterea numrului de transplante, 1960), pilula contraceptiv, duce la separarea funciei sexuale de fecunditate (experimentat n Puerto Rico, 1960), primul copil in vitro, (Louise Brown, 1978), .a. Supraspecializrile din medicin au creat premizele deturnrii scopurilor, a distrugerii fiinei umane pe dou planuri subliminale distinct-opozabile: a optimismului, prin autoritatea progresiv asupra naturii, respectiv a pesimismului, prin reticena sau suspiciunea c omul nu este capabil s controleze puterea tiinei, n fapt o putere pe care o dezvolt continuu. Aceste tendine proprii secolului XXI configureaz i cele mai grave ameninri asupra vieii pe care planeta noastr le-a cunoscut, prin distrugerea naturii (criza ecologic), concomitent cu utilizarea omului ca suport tiinific (criza bioetic), factori decisivi care au creat condiiile necesare contientizrii responsabilitilor permanente ce ne revin la nivel continental i planetar. Toate aceste aspecte au generat studii asupra impactului dar i manifestri sociale de mas cu privire la drepturile pacienilor, urmate de msuri legislative de protecie a fiinei umane, realiti care au permis trecerea gradual de la paternalismul tradiional la consimmntul informat ncepnd cu anii 1970. Documente de mare importan ce urmresc asigurarea i consolidarea autoritii biomedicale prin prisma valorilor juridico-etice la care fac referire sunt declaraiile, conveniile i recomandrile asumate. Ultimele au de regul o greutate normativ relativ dar dobndesc valoare juridic deplin n momentul n care sunt adoptate de statele semnatare. n consens, cele mai importante reglementri utilizate n domeniul bioeticii sunt: - declaraiile, precum: Declaraia universal a drepturilor omului, adoptat de ONU, 1948; Declaraia de la Helsinki, privind experimentele i cercetrile biomedicale, 1962; Declaraia de la Sidney, 1968, cu privire la determinarea momentului morii i ngrijirilor din faza final a bolii; - conveniile i conferinele: Convenzione di salvaguardia dei diritti dellumo e delle liberta fondamentali, Roma, 1950; Conferina Internaional a Ordinului Medicilor din Comunitatea European care a adoptat Principii de Etic Medical European, Paris, 1987; - recomandrile Consiliului Europei: nr. 29/1978, privind transplanturile de esuturi i organe; nr. 79/1976, despre drepturile bolnavilor i muribunzilor, nr. 1046/1986 i nr. 1100/1989, asupra utilizrii embrionilor i fetuilor umani, .a.; - codurile deontologice: Codul de la Nremberg, 1947, Codul de Etic Medical, Geneva, 1948 (conine i Jurmntul de la Geneva, actualizat ulterior la Londra, n 1949). Prin acest efort colectiv de durat, Organizaia mondial a sntii (OMS), respectiv, Biroul Regional pentru Europa garanteaz fiecrei persoane urmtoarele drepturi fundamentale cu valoare universal: respectul ca fiin uman, autodeterminarea, dreptul la integritatea fizic, mental i la securitate, respectarea intimitii sale, respectarea valorilor morale i culturale precum i a convingerilor filozofice, protecia corespunztoare a sntii asigurat prin msuri preventive i curative care urmresc atingerea nivelului optim de sntate. Prin acest demers aplicat sub form continu se pot mplini dezideratele umane fundamentale prin asocierea tuturor valorilor aferente n plan politic, social, economic, juridic i moral, edificate pe un palier unic, etico-filosofic.

19

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

20

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________ III. III.1

ETICA MEDICAL I BIOETICA. VALORILE MORALE N SNTATE

Etic i moralitate n medicin Medicina este o profesiune bazat pe cunotine substaniale, deosebit de complexe i consonante structural. Pentru exercitarea ei, specialitilor din domeniul sntii le-au fost necesare multiple caliti, cele de ordin moral fiind considerate fr echivoc de o importan major. Faptul c medicului, asistentei sau tehnicianului dentar i este ncredineaz starea de sntate sau chiar viaa unui om, recunoscndu-le n acelai timp dreptul de a decide anumite msuri n scopul salvrii, al vindecrii sau al promovrii sntii individului, solicit i impune acestei profesii standarde etico morale superioare, de excepie. Cunoscut drept tiina care se ocup cu studiul teoretic al valorilor i condiiei umane din perspectiva principiilor morale i cu aplicarea lor n viaa social (dex), etica nsumeaz n mod dialectic, determinist, cauzal i mai ales acional, totalitatea normelor de conduit moral adoptate de societate sau de o colectivitate ntr-o anumit perioad. Obiectul i scopul profesiunii medicale, multiplele relaii interumane care sunt angajate n timpul i pentru realizarea actului medical presupun de la nceput o conduit profesional cu un bogat coninut etic. Morala reprezint un ansamblu de norme de convieuire, de comportare a oamenilor unii fa de alii, fa de colectivitate i a cror nclcare nu este sancionat de lege ci de opinia public (dex). Totodat, morala este o form a contiinei sociale care reflect i fixeaz idei, concepii, convingeri, atitudini, decizii i aciuni privind comportarea individului n familie, la locul de munc i n societate. Pe acest tremei putem afirma c etica medical se constituie ca o teorie a moralei medicale, ca o tiin ce studiaz ansamblul de cerine, deprinderi, atitudini i obiceiuri morale specifice activitii n sntate i care se manifest n mod obiectiv, concret, nemijlocit prin fapte, respectiv prin modul de comportare n cadrul profesiei medicale. Astfel, actul medical reflect nsuirea, calitatea a ceea ce este moral, respectiv natura, caracterul, valoarea unui fapt, a conduitei unei persoane sau a colectivitii din punct de vedere moral (cinste, atitudine i corectitudine responsabil, bun purtare, condescenden). Etica medical presupune, totodat, nfruntarea responsabilitilor profesionale n situaii dificile sau incerte, gsirea unor soluii optime cnd practica o impune, precum i totalitatea aciunilor asociate acestora, exercitate conjunct cu deplina respectare a normelor morale. Astfel, generic se poate aprecia c practica medical este o art bazat pe tiin, iar pentru a fi desvrit, arta i meteugul medicinii trebuie s izvorasc din dragoste pentru fiina uman. n acest sens, dr. Mircea Voiculescu afirma c actele medicale trebuiesc analizate nu numai n privina realizrii tehnice dar tot att de mult n lumina eticii medicale, a corectitudinii lor morale, desfurate la parametrii celei mai nalte responsabiliti fa de om. tefan M. Milcu proiecteaz acest deziderat pe un palier superior, artnd c pierderea valorii morale a tiinei medicale, echivaleaz cu o monstruozitate i devine o primejdie pentru oameni. Deci, toate ngrijirile medicale trebuie s aib ca punct de pornire promovarea binelui. Hippokrates, printele medicinii fcea urmtoarea apreciere: ...n boli s urmrim dou fapte: s fim de folos, ori s nu vtmm. Nu trebuie s-i provocm pacientului mai mult ru dect a suferit deja. Trebuie s ne gndim c devotamentul profesional este uitarea de sine i mai ales iubirea aproapelui fr nici o recompens dect aceea pe care o aduce binele cu el. Etica i morala prin ntreptrundere devin componente reactive care duc la nelegerea dimensiunii suferinei umane. Hippokrates face din aceasta corolarul ntregii profesiuni medicale, exprimnd-o sintetic astfel: cel care tie a se dovedi omenos cu oamenii arat n ce msur iubete arta sa.

21

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

n epoca noastr, n care tehnicizarea progresiv-accentuat a medicinii tinde s automatizeze i s depersonalizeze tot mai mult actul medical, terapia rmne totui n integralitatea substanei sale un act complex de gndire, decizie i aciune unde conteaz n egal msur spiritul de analiz etic i capacitatea de ptrundere psihologic asociat relaiei moral-profesionale cu bolnavul. Deci, aa dup cum afirma dr. Gh. Scripcaru, actul medical nu este altceva dect o ntlnire dintre o ncredere i o contiin. III.2 De la etica medical la bioetic Designul eticii medicale prinde contur i opereaz efectiv la nivelul ariei profesionale concomitent cu cererea/nevoia de tratament a pacienilor care au dobndit pe parcursul vieii anumite suferine. n ipoteza c medicul ce nu-i iubete pacienii, nu poate vindeca, iar pacientul care nu-i respect medicul nu poate fi vindecat, etica medical cuprinde un ansamblu de norme de conduit proprii de maxim subtilitate i sensibilitate a profesionitilor din domeniul sntii, adresate pacienilor. n aceast percepie, etica medical ine att de moral i deontologie, ca ansamblu de reguli interne ale unei profesii, ct i de etic i tiin, ca valori sociale. Dac etica medical privete aspectele circumscrise sntii, bioetica reprezint ansamblul acelorai reguli i principii aplicate tuturor domeniilor din tiinele vieii. Bioetica a devenit o disciplin efectiv, prezent n cmpul eticii aplicate ncepnd cu deceniul apte al secolului trecut cnd procedurile terapeutice utilizate n sntate au nceput s fie evaluate multidimensional. Din acel moment, practica medical avea nevoie de o metod explicit, unanim acceptat prin care s poat fi identificate soluiile corespunztoare la problemele nou aprute, frecvent incidente tiinei, bazate pe metode unanim acceptate prin care s se poat determina cu certitudine, corectitudinea deciziilor dispuse de ctre personalul de specialitate cu competene n domeniu. Configurarea teoretic i sedimentarea practic a eticii medicale n cmpul mai vast al bioeticii pe baza normelor moderne adoptate de ara noastr a dus la concluzia c aceasta este un punct de ntlnire al tuturor celor care urmresc destinul uman supus presiunilor tiinei [II, 17]. Mai recent, dr. V. Astrstoae abordeaz legtura dintre etica medical i bioetic ntr-o proiecie transcendent, umanist-mesianic, artnd c: medicina are un nucleu mistic i mitic. Este o art care se susine pe trei piloni: s tii, s faci i s fii, s subiectivezi i s integrezi semnalele umaniste ale actului medical. Jurmintele pe care le cunoatem cu toii nu fac dect s structureze relaia medicpacient. Jurmntul se raporteaz la misticul profesiei medicale [I, 4]. Ca atare, personalul medical, indiferent de specialitate trebuie s abordeze practica actului terapeutic n cuprinderea i complexitatea lui prin respectarea integral a normelor etico-morale conjugat experienelor personale dobndite n timp ce vor fi aplicate integral universului viu. n acest fel, numeroasele suspiciuni de natur moral i clarific rspunsul n referin la: menirea i statutul social al medicului, termenul i termenii n care un pacient poate s sesizeze o eroare comis cu intenie sau din culp de personalul medical, dac pacientul a beneficiat sau nu de cea mai bun ngrijire sau faptul c societatea contientizeaz un anumit regres al bioeticii, sesizat ca fenomen cuprinztor, dominant sau remarcat numai accidental pe anumite paliere. Dreptul la sntate i datoria de a vindeca Prin actul terapeutic administrat trebuie s se urmreasc ntotdeauna promovarea sntii, prevenirea mbolnvirilor i satisfacerea integral a nevoilor pacientului, exercitate n scopul alinrii suferinelor i al recptrii independenei fizice ntr-un timp ct mai scurt posibil. Obiectivul principal al ngrijirilor medicale l constituie susinerea pacientului ca
III.3

22

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

entitate biofiziologic i nicidecum dezvoltarea ariei cunotinelor medicale prin promovarea unor tehnici care duneaz sau potenial pot agrava viaa pacientului. Nu trebuie uitate crimele comise n numele tiinei n lagrele de exterminare naziste, cercetrile derulate pe anumii subieci umani din perioada ultimului rzboi mondial iar mai recent, abuzurile din psihiatria sovietic, riscul pe care-l presupune orice tip de transplant, pericolele efective ale ingineriei genetice sau mai cuprinztor, impactul major al revoluiei din biologie asupra medicinii. Fiecare om beneficiaz de dreptul legal la sntate, concluzie normativ explicit, imperativ, adoptat fr echivoc de toate rile, astfel c orice act medical exercitat cu mediocritate, cu incertitudine dar mai ales fr o contiin moral autentic atrage dup sine nclcarea acestui drept. ntr-o societate polimorf, acest principiu este restricionat, avantajnd populaia protejat prin lege care a dobndit dreptul de asigurat prin contributivitate bneasc i care limiteaz faptic accesul altor categorii la ngrijiri de sntate datorit insuficienei resurselor financiare. Bismarck nsui, iniiatorul cunoscutului sistem clasic, obligatoriu de asigurri de sntate (Germania, sec. XIX), nu a anticipat ngrijirea ntregii populaii ci numai a contribuabililor (lucrtori i angajatori) ce dobndesc pe acest temei calitatea de asigurat. Principiile fundamentale pe care personalul medical i le-a asumat i trebuie s le ndeplineasc consecvent pe tot parcursul activitii profesionale rmn, devotamentul fa de pacient i secretul absolut al terapiei aplicate. Ambele criterii de practic se vor baza pe non-vtmare, autonomie, beneficiu i echitate uman, exercitate ca puni reale, vectori de practic nemijlocit, adjuvani dreptului la sntatea cuvenit pacientului, n permanen consonant datoriei specialistului de a vindeca. n anumite cazuri aceste principii nu pot fi respectate fr sacrificarea anumitor interese ale personalului medical. Uneori sunt receptate de societate semnale negative despre avantajele ilegale primite, veniturile necuvenite dobndite sau recunoaterea tiinific nemeritat, aspecte care n completitudinea lor permit declinul eticii medicale i, n consecin, afecteaz substanial colectivitatea specialitilor din sntate, preponderent onest. Corpul medical trateaz cu responsabilitate pacienii lund n considerare normele etice adoptate efectiv n unitile spitaliceti, policlinici ct i n cabinetele medicale de profil n temeiul principiului ngrijire cu devotament. Disputele mai recente sunt generate de medicina bazat pe dovezi, accesul liber al pacientului la informare, inclusiv ghidurile procedurale i protocoalele adoptate n domeniul sntii n consecina recomandrilor UE sau OMS. Acestea contravin uneori politicilor promovate de executiv care nu vizeaz strict boala i omul bolnav ci doar meninerea influenelor specifice autoritii politicoadministrative prin intermediul prghiilor manageriale proprii structurilor medicale, a sistemului de sntate ca entitate i implicit, pot condiiona i modela finanarea prin sistem. Impactul sistemului politico-economic asupra bioeticii Interesul pentru putere s-a manifestat cu fermitate i a rmas n timp o problem de cea mai mare actualitate. De la Arta regal ce justifica corupia, succint explicat de Maurice Druon, la Puterea n micare, anticipat de Alvin Toffler, n toate cancelariile statale, autoritatea executiv nu este dect o lupt continu pentru putere. La fel i n medicin, unde arta mbririi tiinei cu contiina se realizeaz sistemic de ctre oameni i pentru oameni, nevoia de putere personal i instituional este constant dominant. Puterea poate accepta o anume stare, poate impune o schimbare de sistem, preconiza sau prognoza o trebuin social viitoare, cu alte cuvinte poate anticipa i dispune realizarea unui anume obiectiv. n aceast arie determinist, scenariul cel mai grav este cel al exercitrii autoritii n sistemul sntii decis exclusiv de factorul politic prin ignorarea realitilor profesionale i sociale cuantificate, bazate pe indicatori, puterea devenind atipic, frecvent cinic care tie preul la toate i valoarea la nimic (Oscar Wilde).
III.4

23

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Medicina, prin exercitarea actului terapeutic sub form preventiv, curativ sau recuperatorie urmrete atingerea i consolidarea obiectivelor de baz n referin la sntatea populaiei. Organizarea i funciunea unui sistem eficient este un act complex, condiionat prioritar de factorii decideni n care puterea vizeaz parametrii organizatorici i executivi ai actului medical n scopul realizrii anumitor performane. Adeseori, realitatea social ne oblig s acceptm decizii neplcute deoarece pretutindeni actul terapeutic este constant sancionat de posibilitile bugetare insuficiente ce constrng simultan individul i administraia, limitndu-le posibilitile beneficienei. Dac situaia financiar precar este real, poate exista o relativ nelegere, situaie n care tot cunoaterea managerial ar trebui s gseasc soluii alternative. Mai grav este atunci cnd prin boala economiilor cu orice pre, prin distribuii inechitabile sau programe incoerente se refuz deliberat rolul soluionrii prioritilor din sistem. Atunci, preul economiilor este sntatea, care n fapt nu are pre. De regul, n aceast ecuaie de impunere, factorul economico-financiar face posibil implementarea cunoaterii obiectivate iar autoritatea administrativ trebuie s decid structurile funcionale i circulaia eficient a banului public, astfel c, administraia devine echivalentul forei din definiia tofflerian a puterii. Cunoaterea medical aparine nemijlocit studiilor universitare i postuniversitare din toate specialitile, alturi de practica dobndit i exercitat n timp. Profesia devine concomitent fapt i act medical printr-un proces simbiotic, complex n care celelalte componente ale puterii statale au roluri bine precizate. Rezult c mecanismul tripodului puterii n medicin ar avea ca punct de plecare cunoaterea autentic ce capaciteaz administraia s decid printr-o bun organizare i finanare, actul medical propriu-zis. Necesitatea dobndirii i meninerii autoritii politico-sociale la nivel central i administrativ-zonal prin utilizarea prghiei ngrijirilor de sntate instituionalizate s-a realizat prin includerea acestora n programele partidelor sau doctrinele politice. Dup anii 90, paradigma ngrijirilor universale i nelimitate bnesc ce au stat la baza cldirii puterii politice a partidelor populiste a fost sistematic erodat, modificat sau reconfigurat. Interesul politic manifestat pentru accederea/meninerea la putere este dominant n viaa social. Clasa politic utilizeaz vectorii influen cunoscui: etico-morali, financiari, materiali i nu n ultimul rnd resursa uman specializat din sntate necesar pentru propulsarea sistemului politic edificat pe un anume palier al dezvoltrii societii. Aceti vectorii structurali sunt concureni i genereaz frecvent la nivel social o dilem etic, dependent mai ales de situaia real n care o persoan se regsete: - sntoas, frecvent nu este interesat de aceste evenimente cu conotaie politic; - bolnav, cnd are nevoie real de ngrijiri medicale (specialistul l poate trata cu devotament bazndu-se exclusiv pe cele mai bune cunotine n domeniu iar n cadrul terapiei administrate poate fi aplicat medicaia optim). n relaia cu pacientul, medicul curant are la dispoziie urmtoarele alternative: - i pune un diagnostic corect i i prescrie medicaia cea mai bun cu riscul de a genera pierderi financiare sistemului de sntate, sau; - ngrijete pacientul dup standardele oficiale impuse pe baza criteriilor financiarpolitice, fcnd apel la medicina normat, avizat de ctre comisiile mixte de specialitate prin procedurile standardizate, ghidurile i protocoalele adoptate. Soluionarea contradiciei formale ntre nevoia de sntate i logistica material poate consta n punerea ct mai exact a diagnosticului i consilierea pacientului n legtur cu drepturile/restriciile terapeutice impuse de sistem sau indicarea unor posibiliti mai bune de medicaie ce pot fi acceptate prin plat integral sau diverse forme uzuale de co-plat. Aceast atitudine, inclusiv modul de abordare, prezint inconveniente de practic n sensul c medicul i poate pierde pacientul care apeleaz un alt medic, respectiv inconveniente de sistem deoarece casele de asigurri de sntate nu sunt abilitate s deconteze medicaia cea mai 24

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

costisitoare, chiar n ipoteza c aceasta este cea mai eficient. Deci, casele de asigurri de sntate pot pune medicii, inclusiv personalul conex actului medical [I, 22] ntr-o situaie de practic cel puin defectuoas din urmtoarele considerente: - dac iau parte la aceast competiie i pot compromite imaginea profesional; - dac nu particip, dar le explic justificat pacienilor despre incapacitatea sau limitele financiare a sistemului de asigurri obligatorii de sntate pot fi sancionai. Concluzionnd, pe termen scurt asiguratul mai poate crede c drepturile care i se cuvin i sunt prezervate dar pe termen mediu sau lung, aceste valori sunt cu certitudine compromise. Pacientul care apeleaz la medicul de familie sau la medicul specialist nu cunoate c nici diagnosticul i nici terapia adecvat nu-i sunt prescrise nemijlocit sau individual, ci aplicate selectiv dup autorii unor ghiduri i acte normative mai mult sau mai puin stereotipe. El nu tie c marea majoritate a deciziilor aferente diagnosticului sunt supuse restricionrilor statisticofinanciare, ale ncadrrii ntr-o anumit tipologie procedural i c factorul care stabilete ce medicament este optim pentru nsntoirea sa este o autoritate frecvent reactiv, strin, echidistant cazului real, creia nu i s-a adresat dar care decide prioritar politic, administrativ, financiar i ntr-o mai mic msur, medical.

25

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

IV. TEORII I PRINCIPII N BIOETIC 4.1 Respectul universal datorat vieii Cutum i apoi lege, respectul datorat vieii are temei axiologic justificat prin faptul c viaa, n general i cea uman n special este inestimabil, are un caracter mitic, sacru este irepetabil i de aceea trebuie aprat i protejat n toate formele ei de manifestare. Toate persoanele, fr nici o excepie au dreptul la via prin simplul fapt c sunt fiine umane. Prin construcia sa etimologic, bioetica are o ncrctur bivalent recunoscut, att de natur tiinific ct i aplicativ n care discursul probatoriu reflect modul teoretic de abordare a conflictelor (principii edictate), pe cnd practica se mplinete prin activiti i decizii concrete stabilite la nivel instituional (prin comitete, comisii, consilii), care confirm corectitudinea procedurilor adoptate, acord expertiz individual sau colectiv i particip la soluionarea conflictelor etice. n concepia dr. Albert Schweitzer, progresul nu este realizat de lucrul n sine ci de ctre om n baza respectului acordat vieii i prin aportul fiecrei viei n parte. Prin intermediul acestui respect intrm n contact valoric cu lumea, cu universul, practic suntem n armonie cu legile lui. Tot ceea ce menine, motiveaz i promoveaz viaa reprezint componenta pozitiv, a binelui i orice lucru care periseaz sau distruge viaa, componenta sa negativ, deci a rului. Etica, reprezint nu numai tiina normelor morale dar i tendina natural a omului ctre valorile morale fundamentale unanim recunoscute ca: binele, cinstea, omenia, fericirea, datoria, compasiunea i multe altele. Acestea reprezint esena umanului [I, 2] i fr ele omul ar regresa ireversibil, dup cum observm n multe din cazurile de infracionalitate grav din toate timpurile ce au fost nregistrate de societate. Susinerea vieii nu se poate face fr cheltuieli financiare, consumuri materiale i de servicii medicale, respectiv fr aportul i intervenia sistemic a profesiei medicale. Aceasta nu nseamn c omul are dreptul de a consuma cu uurin sau fr discernmnt. Fiina uman este mandatat socialmente cu o responsabilitate complex, major, definit prin libertatea de a susine creaia care implic n egal msur i responsabilitatea de a o salvgarda. Prin urmare, este necesar o etic dialectic i mobilizatoare care s induc n viaa colectivitii o atitudine responsabil, echitabil i moral destinat fiecrui individ n parte. Susinnd n mod contient natura uman ca entitate, protejm ntr-o manier activ i dinamic viaa n universalitatea sa. Bioetica trebuie s devin o stare de fapt, o atitudine dominant a respectului pentru via, trebuie s fie mereu prezent n mentalul colectivitii prin rspunderea individual dobndit n virtutea drepturilor umane ale naterii, ale convieuirii i ale obligaiilor morale nemijlocite ce oblig fr nici o dispens fiecare persoan. Numai acest demers ne conduce unitar spre un umanism moral, profund i universal, dominant n lumea contemporan [I,1]. Disciplinele care au ca obiectiv ocrotirea sntii omului se ntregesc cu cele care i garanteaz libertatea de manifestare i afirmare. Orice act terapeutic presupune i un dialog adecvat n urma cruia personalul medical tinde s desvreasc procesul cunoaterii, respectiv motivarea tiinific a procedurilor aplicate. Frecvent, acest demers se realizeaz prin efortul susinut al specialistului i ntr-o anumit msur prin participarea pacientului. Eutanasia este o preocupare etic mai veche, cert opozabil vieii dar care-i actualizeaz i chiar amplific importana n ultima perioad. Definit i deces asistat medical sau uneori ajutorul acordat unui om de a nceta din via n condiiile solicitate, eutanasia ca tehnic medical este principial strict interzis. n cazul specialistului (echipei medicale), apar inevitabil ntrebri cu privire la dreptul teoretic al subiectului de a solicita eutanasierea, inclusiv a situaiilor concrete, temeinic fundamentate cnd pacientul competent este cel care o solicit motivat, verbal ct i n scris.

26

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

ntr-o logic formal, nu i se poate interzice unui om s-i doreasc o moarte rapid i fr suferin n locul unei spitalizri prelungite i a unor dureri acute, dar prin prisma eticii medicale se nate ntrebarea dac are pacientul dreptul s-i hotrasc clipa i felul morii. Contientizarea de ctre bolnav a strii sale reale, a imposibilitii de a se bucura de o via relativ normal va afecta i psihicul lui astfel nct la boala organic dobndit se va aduga o stare psihic necorespunztoare care-i va agrava i mai mult situaia. Sentimentul de inutilitate a unei viei trite sub limita demnitii, o existen degradant n sens biologic, agonizant sau o com care inevitabil se va sfri tot prin moarte, cu mult mai dureroas i mai umilitoare, toate nsumate nu pot justifica decizia eutanasiei nici din partea pacientului i nici a personalului medical. n prezent, n ntreaga lume problema resurselor necesare/consumate influeneaz luarea celor mai eficiente decizii terapeutice. Se pune n mod firesc problema costurilor n cazul cnd devine inutil continuarea tratamentului datorit evidenei deznodmntului. Numrul btrnilor este n continu cretere [I, 23] iar gravitatea afeciunilor se amplific. Colectivitatea le va resimi povara material n condiiile unei societi puin performante economic. Ct de muli bolnavi, btrni i persoane cu handicap sever vor putea fi susinui de societate? Ce se va ntmpla cu ceilali? Nu ar fi mai util ca resursele s fie dirijate spre alte oportuniti medicale? n aceste condiii muli bolnavi solicit medicului s le fie curmate suferinele dar cei mai muli accept continuarea tratamentului, uneori deosebit de dureros cu toate costurile lor imense. Rspunsurile, indiferent de substana probatorie administrat sunt dificile, implic un grad de risc major iar balana adevrului nclin aleatoriu ntre cele doua extreme. Religia susine c viaa este sacr i ne-a fost oferit n dar de ctre divinitate. Deci nu avem dreptul s o ntrerupem. Astfel, este fundamentat principiul teologic c nimeni i nicicnd, n nici o situaie nu poate s ucid, nu poate fi ucis i nu are dreptul s se sinucid. Societatea romneasc contemporan nu accept moartea asistat medical. Aceasta i datorit educaiei milenar-cretine care nu este de acord cu nici o form de eutanasie, fie ea explicit sau implicit, activ sau pasiv, asistat sau independent. Decizia asupra vieii umane, asumate pe orice palier instituional, medical sau personal profesional ct i responsabilitatea ntr-un demers religios, sunt extrem de greu de fundamentat. n timp, probabil se vor produce schimbri graduale de mentalitate, percepie juridic, filozofic i etico-moral care va transforma sistemul valoric prezent, modificnd corespunztor gndirea individual i colectiv pn cnd ntr-o zi eutanasia va fi reconsiderat, cel puin conceptual. 4.2 Principalele teorii ale bioeticii Utilitarismul . A aprut pe fondul dezvoltrii economiilor de tip burghez din secolele XVIII-XIX, prin contribuia scrierilor lui Jeremy Bentham (Introduction to the Principles of Morals, 1780) i mai ales ale lui John Stuart Mill (1806-1873) considerat, n temeiul lucrrii sale fundamentale, Utilitarismul, printele acestei principiu. El a reuit s ierarhizeze ideile morale ale epocii sub forma unei teorii coerente, justificat preponderent pe baza criteriilor eficienei economice. Pe acest temei, viziunea asupra lumii a nceput s se remodeleze, cobornd din spaiul empiric n cel analitic, al faptelor concrete, certe, msurabile valoric ce pornesc de la persoan, la colectivitate i apoi este generalizat la nivelul grupului socio-uman. Pentru J.S. Mill, utilitatea este fundamentul moralei. Conform acestui principiu aciunile sunt corecte, proporional cu tendina lor de a genera fericire i incorecte n msura n care produc reversul. Prin noiunea de fericire, Mill nelege prezena plcerii i absena durerii, dar termenul de plcere trebuie reinut n sens generic, care nu nseamn doar plcerea fizic ci i plcerea frumosului, a decorativului, a delectrii, a sprijinului uman.

27

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

J.S. Mill amplific teoria lui Bentham i impune utilitatea ca temei al tuturor valorilor morale existente la nivelul societii motiv pentru care o aciune poate fi judecat n funcie de fericirea pe care o aduce unui anumit numr de indivizi. n acest scop, construiete o ierarhie a utilitilor care ar sta la baza conceptului de fericire prin accentuarea ponderii celor de natur spiritual, superioare calitativ plcerilor trupeti, valori care implicit conduc la o fericire mai mare. Piramida imaginat de autor face distincie ntre binele personal i binele social, motiv pentru care utilitarismul lui Mill este numit i utilitarism altruist, acesta fiind n parte, contient de dificultatea demersului pragmatic dar este convins c sacrificiul unui individ poate fi considerat cea mai nalt virtute. Fiecare persoan conteaz la fel de mult, nu se pune problema fericirii unei anume persoane ci a unui numr ct mai mare de persoane fr a fi ierarhizate valoric n baza unui sistem unitar de msur. Simplificnd, utilitarismul presupune evaluarea moral a faptelor prin dou dimensiuni umane eseniale: cea a binelui i cea a rului. Urmrindu-se maximizarea binelui produs, comensurarea aciunii morale la nivelul societii are la baz acest criteriu statistic translatat din economia epocii n temeiul unor silogisme, precum: ce i cum trebuie fcut, cum e bine s acionm, cum e bine s trim, cum ne sprijinim semenii, etc., valori teoretice generale dar adoptate n practic, inclusiv ariilor medicale. Prin aplicarea stereotip n domeniul sntii a principiilor formale de utilitate i eficacitate pot fi generate conflicte de contiin ntre dimensiunea riscului i valoarea ctigului, ntre specialist i beneficiarul actului terapeutic sau ntre medic i o anume colectivitate cu nevoi de sntate. Se nelege c acest principiu introduce preponderent criterii de evaluare aritmetic, strict dimensionate material ce pornesc de la costuri i beneficii. ,,Tratamentul etic cuvenit persoanei este subsidiar, justificat cel mult conex anumitor consecine ce se pot nregistra, urmrindu-se numai maximizarea statistic a binelui colectiv. Deci, importante sunt costurile globale, economico-financiare ale terapiei necesare i nu viaa uman ca individualitate. Acest tip de decizie poate aduce atingere grav normelor etice prin lipsa criteriilor de evaluare nemijlocit i ca atare poate aluneca spre diverse forme stereotipe de convenionalism procedural. Utilitarismul justific numai n context filozofic acceptarea/impunerea suferinei unui efectiv redus de persoane n folosul unui numr mai mare de beneficiari, fapt prin care este nclcat cel puin principiul justiiei, al egalitii i aceasta n absena oricrui sistem de cuantificare a bunstrii dobndite. Teoria este tangibil, mbrac uneori i o conotaie religioas pentru c solicit tuturor credincioilor cretini s participe cu devotament la actele de solidaritate uman i totodat s fie urmrit limitarea bunurilor de consum, fr s ne lsm influenai de publicitate[I, 6]. Kantianismul. Cunoscut i sub denumirea de principiul universalitii, a fost inspirat din lucrarea lui Immanuel Kant (1724-1804), publicat sub titlul: Principii fundamentale ale metafizicii moralei. Teoria are ca genez, analiza relaiilor de factur moral statuate la nivelul comunitii i intercondiionrile umane relativ stabile consacrate n timp pe acest temei. Prin problematica abordat, kantianismul tinde s lrgeasc bazele eticii i implicit ale moralei medicale ale timpului n baza unui principiu validat de practic: Nu f altora ceea ce nu vrei s i se fac ie nsui! Ca majoritatea oamenilor epocii, Kant era convins c la nivelul societii funcioneaz o lege moral fundamental i nu exist dubiu c fiinele umane sunt guvernate de aceast lege pe un palier propriu de manifestare, care nu este constrngtoare n raport cu psrile, petii, cinii sau pisicile! Abordnd o legitate moral, n mod logic Kant a analizat riguros construcia ei formal, atribuindu-i caracteristicile distincte ale tuturor legilor, respectiv necesitatea i universalitatea, ambele bazate pe raiunea uman i pe faptul c orice amestec empiric diminueaz valoarea estetic absolut a aciunilor constitutive. 28

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

n alte dou lucrri, respectiv Fundamentarea metafizicii moravurilor (1785) i Critica raiunii practice (1788), Kant dezvolt sistemul su etic care se bazeaz pe convingerea c raiunea este i va rmne cea mai nalt instan a moralei. Astfel, sunt conturate dou moduri n luarea unei decizii dictate de voin: un imperativ condiionat sau ipotetic care decurge dintr-o nclinare subiectiv i urmeaz un anumit scop individual i un imperativ categoric care se supune unei legi obiective, necesar i universal valabil. Kant formuleaz n acest demers, principiul imperativului categoric considerat ca fundament al moralei, argument care practic postuleaz decizia. Deci, orice aciune este justificat etic i moral atunci cnd este consonant imperativului categoric , unei norme cunoscut i acceptat fr a o compara cu poteniale consecine negative. Esena uman trebuie tratat ntotdeauna ca scop i niciodat ca simplu mijloc, deoarece fiecare creatur raional presupune n mod concurent valoare i demnitate, ambele fiind date de nsi raionalitatea dobndit i nu de apartenena la un grup social, profesional sau specie biologic. Altfel spus, caracterul moral al unei aciuni este dat de motivaia aciunii i nu de rezultate, respectiv de datoria de a face ceva ce trebuie fcut n orice mprejurare, n orice moment i n raport cu orice persoan care o poate solicita n mod legitim. Kantianismul ofer o justificare logic cuprinztoare, general filozofic, temeinic, dar care aplicat nemijlocit vieii medicale i lipsesc soluiile analitice pertinente (ex.: existena i conflictul ntre datoriile umane, nu exist o ierarhizare logic, etic i moral a acestora raportate la societate, etc.). Teoria lui Ross. Teoria etic a lui W. D. Ross combin aspecte ale utilitarismului i kantianismului plecnd de la ideea c orice ipostaz uman incumb att aspecte morale ct i non-morale. n lucrarea The Right and the Good (1930), autorul dezvolt o analiz deontologic a principalelor valene morale ce se manifest n societate ca parte a naturii, respectiv buntatea i corectitudinea. Ross a fost un realist consecvent i un intuiionist care a argumentat cu obiectivitate manifestrile morale ca parte fundamental a naturii, a universului ce include societatea ca individualitate n globalitatea sa. Agenii morali sunt identificai pe toate ariile existeniale i se manifest consecvent, inclusiv n structura tempo-spaial i axiomele geometriei prin ceea ce denumim corectitudine. Utilizarea i maximizarea buntii este doar unul dintre factorii determinani ai esenei umane, a atitudinii i modului de comportare n fiecare dintre cazuri. Buntatea configureaz o list nuanat cu mai multe obligaii morale poteniale, precum: fidelitatea, ajutorul, recunotina, beneficiul, s nu faci ru, dreptatea, grija pentru aproapele nostru i auto-mbuntirea activitii. Aceste ipostaze, asociate omului sau provocate, solicit prezena uneia sau a mai multora dintre obligaiile menionate. Frecvent n dinamica sa, societatea se confrunt cu aspecte non-morale pe care trebuie s le identificm, s le comparm ca form, coninut i mai ales s cuantificm consecinele produse n planul existenial pentru a aplica decizia corect, punctual, optim i totodat oportun fiecrui individ. Deci, nu pot fi configurate anumite reguli, nu pot fi redactate ghiduri de urmat deoarece fiecare situaie comport anumite specificiti ce se impun analizate n scopul lurii unei decizii temeinic fundamentate etic i moral. n cazul constatrii sau producerii unor dileme sau chiar conflicte, buntatea i corectitudinea pot deveni opozabile dar le revin factorilor sociali competeni obligaia de a-i pune de comun acord pe baza unic, consonant a principiilor etice (Ross - Foundations of Ethics, 1939). Principiile fundamentale ale bioeticii n practic, soluionarea aspectelor morale de ordin medical urmeaz un set de principii de baz care au de regul o aciune consonant. Principiile unanim recunoscute: a nonvtmrii (non-malefic), a respectrii autonomiei persoanei (autonomy), a binelui (calea
4.3

29

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

beneficiului) i nu n ultimul rnd, a urma justiia i echitatea (dreptatea) sunt recunoscute i adoptate i promovate fr rezerve de ctre Micarea pentru Drepturile Omului la nivel mondial. Principiile enumerate au o valoare universal, fcnd obiectul recunoaterii n cadrul cunoscutului Raport Belmont [IV, 2] care le confirm ca piloni ai bioeticii actuale deoarece asigur egalitatea ntre toate persoanele, inclusiv distribuirea beneficiilor i inconvenientelor ct mai echilibrat n practica medical. n completitudinea aciunii lor, aceste principii nu trebuiesc privite ca reguli sau norme imuabile. Ele dobndesc autoritatea unui cadru de referin general ce permite analiza unor situaii concrete, compunerea diferitelor valori umane dup norme etice capabile s ajute la decantarea a ceea ce este corect i acceptabil n raport cu ceea ce este n mod evident incorect sau nedrept pentru fiecare persoan n parte, pentru grupurile umane i pentru societate, att dup criterii actuale ct i n design-ul evoluiei pe termen mediu i lung a societii. Principiul non-vtmrii. Bioetica este un studiu interdisciplinar, dinamic, al unor probleme ce urmresc meninerea valorilor vieii n contextul dezvoltrii tiinifice dominat de schimbri i progrese majore n domeniul medical. Valul cunotinelor recente au condus la o mai bun nelegere a mecanismelor bolilor, concomitent cu producerea unui salt masiv al tehnologiei medicale, realiti care au modificat att aspectele morale ct i manifestrile de ansamblu ale societii. Dorina de consolidare a relaiei medic-pacient pe fondul reducerii discrepanei dintre competena medicului i cunotinele pacientului au contribuit n esen la acceptarea creterii rolului esenial al pacientului n administrarea ngrijirilor medicale i mai ales n luarea deciziilor terapeutice. Cunoscut i sub denumirea de principiul non-malefic, sau primum non nocere, acesta se refer n general la evitarea sau prevenirea pericolelor poteniale a unor boli sau tratamente ce pot agrava starea pacientului. A nu face ru este datoria oricrei persoane care are n ngrijire sau rspunde de un bolnav. n general, o conduit non-vtmtoare n condiii de progres tiinific este mai cuprinztoare dect una care vizeaz simplul rol benefic, chiar dac din punct de vedere utilitarist scopul urmrit s-ar putea obine doar acionnd activ spre a face bine. Deci, trebuie s acionm n aa fel nct s nu fie cauzat un ru inutil, s nu fie agravat boala confirmat, sau s se creeze condiiile favorabile punerii n pericol, cu sau fr vinovie, sntatea altor persoane. Aceste deziderate etice, evaluate n planul practicii medicale sunt frecvent supuse incertitudinii i nu de puine ori chiar hazardului deoarece puterea uman de a controla cauza i evoluia natural a unor boli este n general limitat, deoarece: - experiena i cunotinele specialistului sunt frecvent insuficiente; - formele i specificitatea manifestrilor n evoluie a maladiei este deosebit de nuanat, frecvent imprevizibil; - diagnosticul ct i tratamentul optim de aplicat sunt raionamente cu un grad ridicat de eroare pe fondul numeroilor vectori influen ce stau la baza stabilirii i aplicrii lor; - rezultatele terapiilor pot fi incerte, receptnd forme de manifestare frecvent neuniforme ntre pacieni, pe anumite faze ale bolii sau segmente de timp; - logistica medical (aparatur i medicaie) este insuficient sau puin performant; - mediul n care sunt acordate ngrijirile terapeutice pot fi nefavorabile. Dac o afeciune este confirmat drept deosebit de grav i ndeplinete condiiile legale ale consimmntului informat, intervenia se poate face prin terapii extreme, chiar insuficient validate tiinific, prin rezultatele clinice, de laborator sau de practica curent n scopul asigurrii unei minime anse. Medicina nu va atinge curnd perfeciunea, dar prin introducerea unor norme de conduit riguroase, prin respectarea standardelor de performan adoptate i a cilor de urmat n practic, corpul medical poate mplini dezideratul non-vtmrii bazat pe pregtirea 30

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

continu, evitarea riscurilor nejustificate, rbdare, echilibru i nelepciune n totalitatea deciziilor adoptate. Principiul autonomiei. Acest principiu, considerat apex-ul moralei este derivat din limba greac (autos-sine; normos-regul), reprezint dreptul omului de a alege liber, nemijlocit, pe deplin contient asupra strii sntii personale. O persoan acioneaz autonom atunci cnd deciziile asupra sntii sale reprezint rezultatul deliberat al propriilor aciuni; solicit informaiile necesare, le nelege, le proceseaz adecvat iar medicii susin n mod evident acest demers, pe care pot i doresc s le ofere ntr-o structur adecvat profesional. Procedural, relaia medic-pacient, postuleaz dou cerine morale distincte: necesitatea de a respecta autonomia pacientului, respectiv necesitatea de a proteja pacientul cu autonomie redus sau fr autonomie. n mod evident, acest principiu pune n eviden capacitatea individului de a lua decizii exprese, precum terapia necesar pe care o solicit, coninutul cercetrii medicale la care particip benevol n baza consimmntului informat sau, dup caz, instituirea refuzului motivat. Autonomia este neleas i prin libertatea de a nu fi supus nici unei constrngeri, iar o persoan poate fi considerat autonom dac are capacitatea de a discerne selectiv dintr-o sum de posibiliti nsuite teoretic, asupra crora a reflectat, anticipnd corect consecinele benefice sau malefice poteniale. Un pacient autonom este acela care accept n cunotin de cauz sau refuz motivat; deci este o persoan suveran pe ntreaga sa capacitate de decizie cu drept deplin la autodeterminare prin exprimare i alegere competent. Autonomia persoanei se poate manifesta de plin drept, etic i moral numai ntr-un sistem medical edificat pe principiul autonomiei care efectiv poate sprijini pacienii s obin ceea ce i doresc, promovnd n mod direct starea optim de sntate. Un astfel de sistem acioneaz ca un factor de stimulare a medicinii n calitate de profesie liberal care-i sprijin pacienii pentru asumarea responsabilitii deciziilor, n ipoteza c acetia doresc s ia decizii. Principiul autonomiei poate fi concurent sau chiar opozabil principiului non-vtmrii, situaie ce poate genera o reacie specific anumitor cazuri n care a face bine nu este ntotdeauna n beneficiul pacientului. Uneori cea mai bun terapie medical poate contrapune opinia specialistului celei dorite i solicitate de pacient, deci contravine interesului medical iar n viziunea medicului se transform n a face ru. Cu toate aceste limitri i incertitudini, principiul autonomiei asigur un ascendent moral, inclusiv o sum de avantaje n folosul pacienilor ce pot fi sintetizate astfel: - i stimuleaz pentru a-i asuma responsabilitatea deciziilor n cazul unor terapii severe, dificile, a bolilor cronice sau cu un grafic evolutiv ndelungat; - pot decide expres i obine cu oportunitate tratamentul optim; - promoveaz n mod nemijlocit propria stare de sntate; - poteneaz imaginea pozitiv a specialistului i a medicinii ca profesie liberal. Principiul autonomiei i poate ndeplini mandatul etico-moral preconizat n condiiile asigurrii unor condiii i criterii minimale, legal recunoscute n lume, printre care enumerm: - personalul medical abilitat, construiete puntea relaionar cu pacientul, definitiveaz diagnosticul, dozeaz toate informaiile aferente n coresponden cu nivelul de pregtire i nelegere al acestuia, asigurndu-se c a fost complet i corect neles; - pacientul este competent, dorete s primeasc informaii complete cu privire la starea lui real de sntate, le nelege, le poate procesa, poate lua i poate comunica deciziile aferente ntr-o perioad optim de timp n scopul reabilitrii sntii proprii.

31

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Principiul beneficiului. Cunoscut i sub denumirea de binefacere sau ,,beneficien, principiul urmrete bunstarea persoanei aflat n terapie i maximizarea avantajelor legate de sntatea sa. Comparativ cu principiul autonomiei care permite adoptarea celor mai favorabile decizii n context normativ, a ajuta asigur pacientului dreptul moral de a primi tot ceea ce dorete pentru atingerea intereselor personale, a idealului de sntate, confort i fericire, putnd veni astfel n conflict cu alte deziderate colective. A face bine este o norm etic care semnific, nafara respectrii autonomiei i excluderea vtmrii, consolidarea sntii sau cel puin o contribuie activ din partea personalului medical la bunstarea individului. ntruct elementele delimitative sunt destul de greu de conturat, unii specialiti apreciaz c exist numai datoria de a nu leza, dar nu i obligaia de a promova starea de bine altora. Ideea a fost preluat din gndirea antic greac (s ajui sau cel puin s nu faci ru, Hippokrates), ulterior extrapolat i remodelat etic dup modelul exigenelor actuale. n plan filozofic, acest principiu este considerat o obligaie moral universal (Tom L. Beauchamp i James F. Childress) [I, 5], n timp ce alii (inclusiv Kant), apreciaz c este doar un merit, un act de caritate astfel nct nu putem spune c o persoan este imoral dac nu reuete s produc un beneficiu prin aciunile sale. n practica medical este posibil s nu faci ru niciodat, nici unei persoane, dar este imposibil s faci bine oricnd i pentru oricine. Avem astfel posibilitatea s facem diferena dintre datorie i virtute, dintre obligaie legal i devotament, iar dac ne st n puteri s prevenim rul fr a sacrifica nimic de importan moral comparabil, atunci avem datoria moral s o facem (Singer P., 1972). Astfel de controverse sunt de maxim importan ntruct impun clarificarea i chiar particularizarea tipurilor de aciuni potenial benefice, menionnd limitele obligaiilor profesionale precum i determinarea realist a pragului de la care producerea beneficiului poate fi mai mult o opiune, o aspiraie subiectiv dect o obligaie deontologic. Tematic, problematica asociat principiului beneficiului, inclusiv determinarea orizontului profesional pn unde merge datoria specialistului de a face bine, poate include: - protejarea i aprarea drepturilor solicitate instituional i cuvenite terapeutic pacienilor; - prevenirea rului sau ndeprtarea condiiilor poteniale de producere a unor evenimente nedorite; - consilierea/protejarea persoanelor cu dezabiliti, n raport cu gravitatea acestora; - salvarea persoanelor aflate n pericol iminent. Atingerea acestor standarde etice presupune angajarea unor consumuri de materiale strict justificate din partea sistemului de sntate [I, 23], susinute de un aport profesional echilibrat deoarece nu putem s-i impunem medicului s-i sacrifice interesele proprii i starea de bine, sau s compromit situaia altor pacieni aflai n terapie. Principiul justiiei, dreptii, echitii, a adevrului. ntr-o lume n care binele i rul coexist, constituia, legile precum i normele n domeniu ocrotesc i garanteaz drepturile inalienabile ale persoanei umane, drepturi asigurate prin sistemul juridic naional [III, 8] i aplicate n practic n concordan cu Declaraia Drepturilor Omului adoptat de ara noastr. Dei stpn peste toat firea, omul rmne pe mai departe un spirit vtmat care i construiete progresul sub auspicii prioritar materialiste, logice, frecvent impuse de rigori sociale iar moralitatea poate deveni cel puin ambigu atunci cnd anumite interese de natur politic sau economic se cantoneaz n ascendent. Teoretic, dreptatea reprezint ceea ce juridic se cuvine, se merit i uman este corect. Ea dobndete valoare n condiiile anumitor standarde politice, economice, sociale i culturale. n consecin, o persoan care pretinde echitate este o persoan care i exercit un drept legal; 32

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

mai presus de toate, acesta este un drept constituional. Prezumtiv, toi cetenii au aceleai drepturi politice n faa legii i implicit acces egal la serviciile publice. n planul practicii medicale apar numeroase sincope, probleme de administrare concret, punctual a echitii, a edificrii unui sistem ierarhic de accedere chiar i pentru perioade determinate de timp. Pentru c boala este aleatorie, nu tim cum se va realiza selecia i ierarhizarea pacienilor dup urgene, n baza cror norme, dac aceast tehnic este agreat i poate deveni, dup caz, de uz curent fr nclcarea normelor de drept. Vectorul calitativ, performana medical bazat pe probe, poate aduce beneficii incontestabile, dar ndeplinirea ei de ctre personalul abilitat trebuie s se fac n condiii morale certe, prin respectarea tuturor principiilor etice. Scopul atingerii unor parametrii trebuie s-l constituie binele real al pacientului i nu unul formal, afindu-se doar ca scop binele iar n fapt terapia s urmreasc utilizarea pacientului ca mijloc de mplinire a unei performane de studiu personal, de cercetare sau de practic n domeniul de referin. Prezumtiv, toi cetenii beneficiaz de tratament egal n faa legii, au aceleai drepturi politice, acces nelimitat la serviciile publice i de sntate. Practic ns, probabil pentru o lung perioad de timp acest principiu rmne doar un ideal, mai ales n condiiile n care resursele sunt limitate, tot mai anevoios de dobndit iar competiia pentru adjudecarea lor este acerb. Principiul justiiei, legalitii i a adevrului pune n eviden dou planuri distincte de analiz: - primul nivel, abordat teoretic n care toate persoanele sunt egale (din punct de vedere etic toi au acelai drept, al dreptului natural dobndit prin natere i consacrat de faptul c sunt fiine umane); - al doilea nivel, derivat al realitilor sociale n temeiul crora constatm c suntem diferii (ca persoane ne regsim i interacionm cu societatea de pe paliere diferite, n care principiile fundamentale nu sunt modelate consonant ci specific). Aceste niveluri s-au structurat n replic la o aseriune aristotelic, numit i principiul dreptii formale care stipula c cei egali trebuie tratai egal, cei inegali, trebuie tratai inegal. n lipsa unor criterii riguroase, certe, asumate universal de umanitate, nimeni nu poate stabili ce nseamn egalitate i care sunt diferenele relevante ntre persoanele considerate egale/inegale. Fr a face obiectul vreunei speculaii, postulatul n sine va aparine pe mai departe logicii formale cu anse minime de aplicare real comunitilor umane, dei principiul justiiei urmrete respectarea unui deziderat fundamental, cel al egalitii naturale ntre persoane i totodat distribuirea echitabil, sub form continu a beneficiilor sntii n cadrul colectivitii. Ipotezele, succint menionate arat c dreptatea este un concept juridic relativ incert, determinat de varietatea situaiilor n care se pot gsi persoanele cu nevoi, al dificultii interpretrii normelor incidente, .a., aspecte care permit numai reducerea unor inconveniente ale serviciilor de sntate cuvenite populaiei i asigurarea acestora la un nivel rezonabil n raport cu resursele, realizndu-se n fapt doar o echitate convenit de societate. n aceste condiii, sistemul medical asigur preponderent o justiie distributiv pe termen lung n sensul c beneficiile acumulate de societate precum i obligaiile aferente fac obiectul repartizrii oneste a ngrijirilor de sntate. Eventualele nemulumiri sunt generate de sistemul de sntate, cel prevzut prin normele adjudecate de comunitate i mai puin de sistemul moral dobndit n temeiul aplicrii principiilor etice de ctre personalul practicant. Principialismul. Problematica aferent aciunii i implicit a consecinelor aplicrii integrale, simultane i universale a principiilor etice a fcut obiectul unor cercetri temeinice de sintez, derulate pe o perioad relativ ndelungat de timp de ctre Tom L. Beauchamp i James F. Childress. 33

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Studiile lor includ att lucrri de analiz a principiilor de etic biomedical aplicabile omului i animalelor ct i definirea prioritilor n etica biomedical actual, stabilirea unor ierarhii i a raionamentelor de natur practic. Multe dintre articolele de fond au fost republicate n anul 2010 de Oxford University Press sub titlul generic, de Principii, majoritatea dintre acestea fcnd obiectul unor analize interdisciplinare de maxim actualitate n corelaie cu tiinele juridice, filozofia, economia i nu n ultimul rnd cu religia cretin [I, 5]. Principiile de baz edictate sunt derivate i justificate substanial din teoriile de moral. Avnd un anumit grad de independen, acestea nu pot fi agregate ntr-un sistem strict coerent, riguros, intercondiionat i n consecin, n anumite situaii pot genera conflicte etice prin aplicarea lor n practic sau pot polemiza pn la crearea de situaii ireductibile. Deci, ghidurile i standardele de practic adoptate nu pot asigura fr echivoc, n condiii de certitudine rezonabile, soluii etice temeinice, decizii justificate pe deplin moral i argumentate normativ corespunztor. Principialismul ca teorie unificatoare are o justificare intenional temeinic. Aplicarea unitar a celor patru principii etice fundamentale adoptate de ctre Micarea pentru Drepturile Omului, prin intermediul organismelor internaionale, respectiv: non-vtmarea, beneficiul, autonomia i dreptatea, integral, sub form plenar, n parametrii maximali la toat cazuistica medical devine imposibil i produce stri opozabile sau chiar conflictuale, frecvent ireconciliabile.

34

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

35

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________ V.

RELAIA, PERSONAL MEDICAL - PACIENT

5.1 Libertatea autodeterminrii persoanei Medicina const n diagnostic i terapie, arii distincte de practic, mijlocite de ctre medic prin comunicare, respectiv consultarea i consilierea detaliat a pacientului. n aceast ecuaie, respectarea autonomiei pacientului reprezint un drept fundamental al libertii de alegere individual consfinit prin lege de ctre orice democraie autentic. Practica medical confirm c timpul necesar evalurii sntii este substanial redus prin restriciile birocratice, pe de o parte i plata insuficient a actelor terapeutice, pe de alt parte. Adesea, medicul nu mai dispune de timpul necesar pentru a-i explica pacientului restriciile impuse prin normele de sistem n ceea ce privete tratamentul su. Dar chiar i medicul care respect toate normele etice explicndu-i pacientului interesat particularitile diagnosticului, comparativ cu posibilitile oferite de medicin, poate pierde din substana autodeterminrii pe criteriul specific propriilor limitri (nivel de pregtire, cultur, educaie, confesie, etc.). Cu ascendent n principiile antice emise de Hippokrates, n ara noastr aceast libertate de decizie a fost consacrat de toate constituiile postbelice i redactat ntr-o form relativ similar prin care statul se angajeaz s poarte de grij sntii publice prin nfiinarea i dezvoltarea de servicii sanitare. Prevederea din actuala constituie este superioar ntruct dreptul la ocrotirea sntii este garantat, iar statul particip activ, fiind obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i a sntii populaiei. Pn la apariia normelor privind drepturile pacientului, n legislaia noastr exista o multitudine de reglementri care au fcut posibile abordri i interpretri diferite prin extinderea sferei de inciden, mbuntirea calitii serviciilor i nu n ultimul rnd, protejarea drepturilor i intereselor legitime ale participanilor la actul medical. Chiar i n acest cadru al preocuprilor exist nc numeroase lacune, incertitudini i neconcordane legislative privind coninutul normativ i practic aplicativ al autodeterminrii. n principiu, orice persoan cu afeciuni din ara noastr beneficiaz, prin cadrul legal creat de toate drepturile acordate pacienilor din U.E., n temeiul principiilor configurate de OMS, astfel: - dreptul la informarea medical; - confidenialitatea informaiilor; - consimmntul asupra interveniei medicale; - ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate; - deplinul respect ca persoan uman, .a. 5.2 Dreptul la informarea medical Pacientul trebuie s fie informat pentru a putea decide asupra sntii sale n virtutea valorilor dobndite prin educaie, cultur i exerciiu civic. Dreptul la informaia medical este un drept consacrat de ctre legiuitor n folosul pacientului i constituie n acelai timp o obligaie a tuturor furnizorilor de servicii din sistemul de sntate. Informaia trebuie s fie corect, complet i accesibil standardelor pacientului, adic s fie raportat la nivelul acestuia de cultur, a strii reale de sntate precum i a nelegerii consecinelor acordrii sau neacordrii unui anumit serviciu medical. Aceti parametri constituie premiza unui consimmnt valabil exprimat, al asumrii unui dialog real n scopul conturrii altei opinii medicale, scheme de tratament, sau dimpotriv a refuzului justificat de a primi respectivele servicii, pacientul avnd dreptul moral de a tri n conformitate cu propriile valori. Legea privind drepturile pacienilor este principalul act normativ ce nsumeaz [III, 8] prevederi exprese, explicite, imperative sau conjuncte cu privire la: - dreptul la informarea medical, respectiv obligaia instituional de a fi corect informat; 36

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- identitatea i statutul furnizorilor de servicii de sntate cu obligaii n materie; - procedura de furnizare a informaiei (termen, structur, suport documentar); - gama serviciilor medicale legal cuvenite i modul lor de accesare; - regulile minime de urmat pe timpul internrii sau al acordrii asistenei medicale; - schemele poteniale de tratament cuvenite, cele electibile, inclusiv alte opinii terapeutice; - obligaia medicului de a obine consimmntul informat pentru un anumit tratament sau asumarea refuzului scris n cazul pacienilor competeni; - consimmntul dat n cazul unor activiti punctuale (recoltarea, utilizarea i pstrarea probelor biologice, participarea la nvmntul medical pe problematica specific, de excepie a unor afeciuni, etc.); - respectarea integral, riguroas a procedurilor legale n cazul pacienilor incompeteni; - solicitarea comisiilor de arbitraj i ntocmirea unor documente complete pentru toate cazurile incerte sau deosebit de grave; - dreptul pacientului de a alege s nu fie informat asupra strii reale a bolii, situaie ce presupune delegarea unei alte persoane care s-i gestioneze interesele; - aparintorii pot primi informaii i decide cu privire la felul terapiei numai cu acordul expres al pacientului; - dreptul de a primi documente medicale cuprinznd date complete la momentul externrii sau al finalizrii terapiei (diagnostic, investigaii, tratamente, reacii conforme/adverse, etc.). Prevederile legii privind drepturile pacienilor sunt consonante codului de deontologie medical (anexa 1, 2, 3) cu privire la ndatoririle instituionale de a fi corect informai n cazul oricrei intervenii de diagnostic sau tratament. Acest drept i totodat obligaie corelativ rezult i din unele reglementri speciale. Astfel, potrivit legii privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe umane se impune informarea donatorului asupra eventualelor riscuri i consecine pe plan fizic, psihic, familial i profesional, rezultate din faptul prelevrii [III, 9]. De asemeni, sunt precizate metodologii de urmat n cazul pacienilor incompeteni medical (asistai legal sau pentru care s-au ntocmit decizii de terapie pe baz de arbitraj), pacieni aflai n situaii de urgen sau care au dobndit n timp afecte severe. Dup informarea prealabil complet, derulat pe baz de diagnostic, persoana poate reine alternativele terapeutice plauzibile, disjunge i decide pentru fiecare soluie n parte, nivelul riscurilor i al beneficiilor poteniale. 5.3 Confidenialitatea informaiilor Responsabilitatea juridic a personalului medical, debuteaz de regul cu confidenialitatea datelor despre pacient i actul terapeutic prescris dup care se face trimitere la toate celelalte drepturi enumerate n lege. Avnd o ncrctur preponderent normativ, legiuitorul poate aprecia gravitatea faptelor, cuantifica frecvena producerii acestora n raport cu alte aspecte sancionatorii conexe actului medical care pot fi probate. Confidenialitatea a dobndit o valoare fundamental n cadrul relaiei medic-pacient din momentul administrrii primei terapii la nivelul comunitii umane. Nu de puine ori, medicii au respectat aceste valori cu preul libertii sau chiar a vieii lor, nelegnd, protejnd i utiliznd adecvat coninutul informaiilor aferente. Dei nu au un caracter dominant, specificul utilizrii informaiilor n aria medical (strict n folosul pacientului) sau n circumstane juridice exprese (pentru elucidarea anumitor cauze), presupun fr echivoc respectul nemijlocit datorat pacientului i implicit, respectul cuvenit demnitii umane. Confidenialitatea este asociat valenelor ncrederii prin faptul c pacienii i dezvluie anumite sperane, neputine, angoase, inclusiv spaimele afeciunilor proprii, stri fireti, profund umane ce nregistreaz un impact individual i social major n raport cu care 37

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

personalul medical are datoria de a pstra informaiile primite n condiii de onestitate deplin. ncrederea este esenial construciei unei relaii eficiente ntre pacient i instituia sanitar prin intermediul medicului (sau al unui anume medic) care influeneaz comportamentul i implicit terapia decis (compunerea justificat a schemei de tratament, interaciunea dintre organism i activitatea cerebral aferent, placebo, medicina alternativ, reacii inedite sau evoluii spectaculoase). Sediul materiei l reprezint dispoziiile deontologice specifice confidenialitii medicale dar i prevederilor codului penal potrivit cruia, fapta constnd n divulgarea fr drept a unor date de ctre acela cruia i-au fost ncredinate sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, iar aceasta este de natur a aduce prejudicii unei persoane, constituie infraciune i se pedepsete cu nchisoare sau cu amend. Dreptul la confidenialitatea informaiilor reprezint una dintre formele de protecie a vieii private a pacientului i este garantat prin obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra secretul profesional. n ultima perioad exist o abunden de reglementri exprimate similar, materializate n acte normative cu competene diferite ce reglementeaz viaa medical, fiecare act normativ relund i coninutul textului de incriminare sub urmtoarele aspecte sintetice: - secretul medical este obligatoriu, dar exist situaii nominalizate n care interesul societii pentru prevenirea i combaterea epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere n mas, etc. primeaz fa de interesul personal; - obiectul secretului l constituie tot ceea ce medicul n calitatea lui de profesionist a aflat direct sau indirect n legtur cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor, precum i despre toate problemele de diagnostic, prognostic, tratament sau circumstane n legtur cu boala i alte diverse fapte, inclusiv despre rezultatul autopsiei; - nu constituie o abatere situaia n care legea sau o autoritate judectoreasc oblig medicul s dezvluie aspecte cuprinse n secretul medical; - poliia sau parchetul nu pot nlocui decizia judectoreasc, deci nu i se substituie; - medicul rspunde de regul disciplinar pentru destinuirea secretului profesional dac, prin faptele produse nu a nclcat legea penal; - secretul exist i fa de aparintori, de colegi i cadre sanitare neinteresate n tratament sau cu privire la existena i evoluia bolii pacientului; - confidenialitatea se menine i dup terminarea tratamentului sau moartea pacientului; - n comunicrile tiinifice, cazurile vor fi astfel prezentate nct identitatea bolnavului s nu poat fi recunoscut; - mass media are voie s intre n unitile sanitare doar cu acceptul conducerii administrative, al efului de secie, al medicului curant i al pacientului cu respectarea integral a normelor confidenialitii; - certificatele medicale i medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanilor si legali sau la cererea unei instane de judecat; - evidenele medicului (registre, fie, foi, buletine de analiz, condici de operaie, procese verbale de necropsie, .a.) vor fi pstrate ca materiale secrete. Aceste reguli generale cu impact deosebit n viaa persoanei i a societii sunt recunoscute drept valori etice universale, materializate ca obligaii de practic a tuturor categoriilor profesionale din sntate prin norme explicite (Codul deontologic al medicului, asistentului medical, tehnicianului dentar, detalii anexa 1, 2, 3). n contextul participrii a tot mai multe cadre medicale la administrarea actului terapeutic, derulat uneori succesiv n mai multe structuri de sntate, relaia deosebit de fragil: pacientinformaie-medic poate fi viciat. Consemnrile din foile de observaie precum i documentele probatorii adiacente sunt tot mai greu de gestionat pe traseul terapeutic frecvent sinuos parcurs de bolnav i de meninut confidenialitatea n parametrii nominali, etici i juridici. 38

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

5.4 Consimmntul informat Consimmntul de plin drept aparine pacientului care solicit fr echivoc un anumit serviciu medical. Acesta este cunoscut i sub denumirea de consimmnt implicit, respectiv actul prin care un pacient ia decizii privind conduita sa terapeutic sau devine subiect ntr-o cercetare medical pe baza informaiilor primite, nsuite i acceptate deliberat. Necesitatea consimmntului liber i neviciat obinut de la pacient anterior prestrii serviciului medical reprezint forma de exprimare a libertii oricrei persoane de a decide asupra nevoii de sntate, a existenei sale fizice n acord cu normele de interes general. n timp, consimmntul ca form juridic a dreptului cuvenit pacientului a evoluat n strns legtur cu percepia i specificul perioadei istorice parcurse de societate, astfel: - n antichitate nu existau norme exprese n materie. Printele medicinii, Hippokrates, aprecia c medicul poate face cunoscute numai anumite informaii pacientului i familiei, reinnd n mod justificat detaliile pe care le apreciaz necesare; - ulterior, pentru o perioad istoric mai ndelungat ce include sfritul mileniului I, medicul este persoana investit cu autoritate moral deplin care decide cu privire la oportunitatea informrii asupra strii reale a pacientului aflat n terapie; - din renatere i pn n sec. al XIX-lea, pacientul este informat tot dup criterii selective, principalele date fiind dezvluite echipei medicale, familiei i numai dac se impunea, pacientului (Thomas Percival Medical ethics, 1803); - n sec. al XX-lea, drepturile juridice i cele de practic sunt mplinite difereniat. Frecvent au fost nregistrate abuzuri majore cu privire la drepturile pacientului, preponderent n perioada premergtoare i pe parcursul celui de al II-lea rzboi mondial, cnd au fost comise numeroase crime la adresa umanitii. n consecina acestor realiti, lumea postbelic a adoptat prevederi riguroase n referin la cercetarea medical, diagnostic, derularea actelor terapeutice, etc., cele mai importante fiind asumate prin Codul de la Nrnberg - 1947, respectiv Declaraia de la Helsinki - 1964, prin care se renun la paternalismul arhaic, tradiional, promovndu-se cu fermitate drepturile reale cuvenite pacienilor pe baza consimmntului informat. a). - Luarea deciziei de ctre pacient reprezint forma obinuit, frecvent, cea mai uzitat i cunoscut la nivelul societii. Consimmntul informat n forma solicitat de ctre normele legale actuale, presupune relaionarea competenei cu gradul de complexitate a datelor i capacitatea pacientului de procesare a informaiei. Numit i decizie voluntar, aceasta poate fi calificat drept abilitatea unei persoane de a consimi liber, cu deplin responsabilitate asupra sntii propriei persoane n temeiul unor certitudini. Informaia medical prezint o ncrctur divers, deosebit de nuanat prin modul de formulare, standardele de documentare sau cele de probare (cantitatea i calitatea datelor de referin), continuitatea procesului informativ (asigurat de regul pe toat durata terapiei) i nu n ultimul rnd, limba utilizat pentru comunicare i implicit de acordare a consimmntului. Procesul de furnizare a informaiilor trebuie s respecte anumite condiii legale i profesional-medicale din care s fie eliminat formalismul i subiectivismul, prin: - dozarea informaiei (ce, ct i cum trebuie s informeze medicul, datele utilizate i motivele pentru care propune anumite soluii terapeutice, analiza comparativ a beneficiilor i riscurilor ce decurg din fiecare alternativ pentru a crea pacientului cadrul determinant, cauzal, necesar i suficient pentru a decide); - utilizarea standardelor oficiale n materie privesc relaia clasic, cunoscut: medic curant, pacient receptiv, la specificul afeciunii i al instituiei medicale. Se cunosc i se utilizeaz mai multe tipologii de standarde: medical sau stereotip, prevzut de procedurile 39

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

n domeniu, al pacientului rezonabil, decent, responsabil, activ i cooperant pe aria intereselor proprii precum i standardul subiectiv aflat ntr-un anume grafic particular determinat de faptul c bolnavul nu cunoate ntotdeauna ce este oportun i important pentru sine, pn la specialistul care nu are n permanen posibilitatea s-l cunoasc foarte bine sau cel puin rezonabil; - alegerea soluiei optime de ctre pacient pe baza argumentaiei prezentate de specialist, a schemelor alternative posibile de aplicat printr-o apreciere comparativ, corect a riscurilor i beneficiilor. Furnizarea informaiilor este un proces complex, administrat conform normelor cunoscute care uneori poate fi restricionat sau limitat din considerente legale (pacientul i declin n scris dreptul de a decide, nu dorete s cunoasc, deleag medicul sau un apropiat), terapeutice (timpul existent la dispoziie nu permite sau informarea complet ar duna), activiti desfurate ntr-un cadru special (cercetri, experimente, studii de psihologie comportamental, simulri i placebo), ce impun pstrarea secretului sau delimitri de natur confesional i cultural. Familiei i sunt comunicate date reale doar dac pacientul dorete acest lucru. n ipoteza c aflarea prognosticului grav i-ar duna, terapia optim ar putea fi compromis iar informaiile pot fi comunicate numai familiei cu respectarea integral a diligenelor de competen i prioritate (anexa 1). Medicul curant are obligaia de a comunica n scris autoritilor competente orice situaie confirmat ce reprezint un pericol pentru sntatea public. nelegerea informaiilor de ctre pacient este o problem complex, dificil de cuantificat tocmai prin relativitatea procesului n sine. Informarea fcut de specialist poate fi apreciat drept complet, relativ complet sau adecvat, dup cum nsuirea datelor de ctre pacient poate permite construcia unor argumente n sprijinul deciziilor pe care le va lua n viitor. nelegerea informaiilor poate fi apreciat la un nivel de suficien atunci cnd pacienii au receptat i procesat date pertinente pe temeiul crora au dezvoltat credine i motive ntemeiate pentru deciziile lor viitoare (raporturi dialectice sau de informare complet, adecvat). O mare influen o reprezint suportul verbal utilizat: structura limbajului, cantitatea i compunerea datelor (deficit sau excedent informativ), vocabularul utilizat, marcate frecvent prin diferena de cultur i pregtire dintre specialist i pacient. Gradul de incertitudine poate fi analizat lund n calcul unii parametrii tehnici (importana, ierarhizarea i cantitatea datelor utilizate, timpul acordat pentru analiz pacientului, tipul limbajului) sau unele recomandri profesionale (minimizarea riscurilor /maximizarea beneficiilor). n acest context, manifestrile negative probabile [I, 2] pot mbrca urmtoarele forme de principiu: - neacceptarea diagnosticului i solicitarea unei noi scheme terapeutice; - nencrederea n medic, concomitent cu refuzul terapiei recomandate; - formarea i sedimentarea unor convingeri false asupra diagnosticului i terapiei. Un nivel de certitudine diminuat configureaz de regul convingeri false pacientului, urmate frecvent de refuzul nentemeiat al acestuia (neacceptarea diagnosticului, nencrederea n echipa medical), soluia cea mai frecvent fiind reluarea procesului de documentare, urmrindu-se corecta informare asupra situaiei. Nedezvluirea informaiilor, parial sau total este convenit cu subiecii care consimt s participe n aceste condiii pe toat perioada desfurrii unei cercetri tiinifice, nu au fost identificate, nu s-au manifestat pericole reale i n consecin nimeni nu-i asum riscuri efective. b). - Luarea deciziei de ctre o alt persoan reprezint excepia, este o situaie strict particular. Sunt suficient de numeroase cazurile n care pacientul nu dispune sau nu a dispus nicicnd de discernmnt i, n consecin nu are capacitatea de a lua decizii personale. 40

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Vulnerabilitatea n aceste situaii poate fi asociat incapacitii recunoscute a unei persoane de a-i proteja/mplini propriile interese sau incapacitatea dobndit n cursul vieii prin pierderea n anumite condiii a valenelor de a decide informat n cazul procedurilor, terapiilor sau actelor medicale ce-l privesc, ambele situaii nregistrnd n consecin vicierea deciziei voluntare. Printre populaiile vulnerabile cele mai frecvente, menionate i n actele normative de referin pot fi enumerai: bolnavii psihici, pacienii care pe moment nu-i pot exprima voina, persoanele lipsite de libertate, cele dezavantajate material i nu n ultimul rnd, minorii, prin pondere i problematica nou-indus [I,1]. Incompetena sub aspectul mplinirii cerinelor proprii normelor juridice, poate fi: - legal, prin nendeplinirea vrstei decidente, situaie ce impune evaluarea/expertiza medical i, dup caz, acceptul trebuie s fie dat i cu consimmntul prinilor/tutorilor; - medical, respectiv incapacitatea de a nelege informaia, de a-i exprima voina i a pronuna o decizie responsabil, probat fr echivoc. Numeroase cazuri sunt soluionate pe baza aa numitelor decizii anticipate. Dac pacientul i-a exprimat anterior opinia, aceasta este proiectat ideatic i apoi promovat n cmpul faptic, urmrindu-se prin terapia aleas, asigurarea celor mai bune interese (ce ar fi fcut pacientul dac ar fi fost competent). O situaie particular o reprezint cazurile de paternalism slab ce implic protejarea pacientului de propriile aciuni reprobabile, refuz terapeutic nefundamentat sau indecizii. Uneori, datorit mprejurrilor speciale n care acesta se afl este necesar consimmntul lui scris sau a unui membru de familie competent, ipostaze pe care diferitele acte normative le-a prevzut generic, fiind reglementate suficient de detaliat. c.) Modele clinice de consimmnt informat. Modelul proces (dialog) ntre medic i pacient au loc un schimb de opinii concurente, potenial opozabile (proces), sau consonante (accept), derulate ntr-o perioad de timp mai mare, frecvent n mai multe edine n care medicul asociaz concluziile unor scheme terapeutice posibile de urmat iar pacientul le supune analizei proprii prin prisma intereselor nemijlocite (principii morale, confesionale, condiionri de familie, etnice, etc.). Modelul pro-form (eveniment) aparine de regul cazurilor asociate urgenelor medicale. n preambulul aplicrii procedurii, cadrul medical informeaz i totodat obine consimmntul n cel mai scurt timp pentru aplicarea terapiei optime. d). Obieciile la consimmntul informat pot evidenia urmtoarea cazuistic: - consimmntul este implicit, deci informat ntruct pacientul s-a prezentat i a solicitat medicului intervenia terapeutic; - situaia nu permite o informare complet, detaliat, din lips de timp; - starea pacientului poate nregistra efecte psihologice negative prin dezvluirea parial sau integral a particularitilor bolii i specificitii terapiei. Ca atare, specialistul poate face o analiz estimativ-comparativ a unor componente: efecte negative/pozitive, autonomie/non-vtmare, .a.; - pacientul nu are capacitatea s neleag informaia sau discernmntul lui este pe moment viciat substanial de suferin; - pacientul refuz s fie implicat, acceptnd deliberat autoritatea specialistului care, prin experiena sa are o viziune sintetic cei permite s decid cu certitudine mai bine. Anumite norme speciale precum legea cu privire la prelevarea i transplantul de organe, consacr i extinde parametrii juridici obinuii. Libertatea consimmntului, att pentru donator ct i pentru primitor, dat de regul n scris, liber, prealabil i expres obinut de la donator este un consimmnt asupra cruia prile pot reveni. Transplantul de esuturi i organe umane poate fi efectuat numai cu consimmntul scris al primitorului prin respectarea de plin drept a tuturor normelor juridice interne ct i ale celor la care Romnia a aderat prin tratate i convenii [III, 9]. 41

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Putem concluziona c ngrijirile medicale se efectueaz numai cu consimmntul bolnavului sau al persoanelor care, potrivit legii, sunt ndreptite a-i da acordul. 5.5 ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai bun calitate este consacrat printr-o multitudine de acte normative. n acest sens, toi cetenii au dreptul la asistena medical general i de urgen [III, 6], asistena de sntate public este garantat de stat [III, 10] i toi pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate [III, 8]. n planul asigurrii efective, problema este dac, i n ce msur pacienii i pot valorifica integral i eficient acest drept consacrat ntr-o form att de generoas. Calitatea actului medical este diminuat uneori prin nclcarea normelor de etic profesional ns n cele mai frecvente cazuri prin lipsa resurselor financiare i materiale necesare valorificrii ntregului potenial al cunotinelor de care dispune corpul medical. Astfel, se nate ntrebarea n ce msur statul i ndeplinete plenar obligaiile asumate, de asigurare a sntii populaiei i, prin aceasta, a meninerii/creterii calitii vieii. n cadrul raportului contractual cu drepturi i obligaii corelative, legiuitorul a neles s instituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor i mai multe obligaii corpului medical, deoarece apelnd la serviciile de sntate, pacienii i valorific un drept, n timp ce prestnd aceste servicii, furnizorii i ndeplinesc o sarcin profesional, etic i moral. Din perspectiva celor expuse este necesar valorificarea de ctre pacieni a dreptului la educaie pentru sntate, drept care este consacrat n mod expres i care reprezint o component specific dreptului la nvtur. Sub acest aspect este necesar o mai bun derulare a programelor naionale coordonate de ctre ministerul de resort i codificarea integral a normelor juridice din domeniul sanitar, demers care urmrete s elimine multiplele reglementari cu acelai coninut, neconcordanele i lacunele legislative, constituind totodat un ghid legislativ accesibil i celor care nu au o pregtire civic sau juridic corespunztoare Prin aceste deziderate preluate de la OMS, Consiliul Europei impune obligativitatea nvmntului etic n faculti, examen de bioetic la dobndirea titlului de medic, medic stomatolog, tehnician dentar, asistent, msuri exercitate n scopul nelegerii valenelor etice i acordrii respectului cuvenit dreptului suveran al omului asupra sntii sale fizice i individualitii genetice. Deplinul respect ca persoan uman Relaia dintre medic i pacient se particularizeaz prin dimensiunea coordonatelor legale i umane, antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabil, personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de protecie i respect din partea corpului medical prin minimizarea riscurilor i evitarea nedreptii, prin asigurarea celor mai atente ngrijiri care presupun deplinul respect ce poate fi acordat. ,,Orict de deczut ar fi, omul pretinde mcar n mod incontient, instinctiv, s-i fie respectat demnitatea lui de om. Din alt punct de vedere, natura i cultura fabric individul uman, omul, dar calitatea uneia sau altei componente nu poate singur defini normalitatea dect n ansamblul optimal structurat al personalitii [I, 9]. Legiuitorul a stipulat expres dreptul pacientului de a fi respectat ca persoan uman, obligaie care rezult n principal din codurile de deontologie profesional precum i din normele generale de acordare a asistenei medicale prin care pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o discriminare [III, 8]. n exercitarea profesiunii, medicul trebuie s dovedeasc permanent disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa de fiina uman [III, 7] iar asistentul medical i tehnicianul dentar trebuie s respecte demnitatea fiinei umane i principiile eticii, dnd dovad de responsabilitate profesional i moral, acionnd
5.6

42

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

ntotdeauna n interesul pacientului, familiei pacientului i al comunitii [III, 5]. ,,Educaia sanitar trebuie condus cu grij, convingnd bolnavul despre necesitatea tratamentului, argumentnd n acest sens, precum i despre pregtirea general a organismului[I, 26]. Prevederile Codului penal, alturi de celelalte atribute fundamentale exprimate, protejeaz cu fermitate onoarea i demnitatea persoanei sub sanciunea svririi de infraciuni. Respectul datorat fiecrei persoane, indiferent de cadrul delimitativ sau situaia concret, reprezint cheia de bolt, fundamentul etico-moral al relaiei medic-pacient care include dou componente distincte: necesitatea respectului autonomiei i obligativitatea protejrii pe cei cu autonomie redus.

VI. VI.1

ETICA DEBUTULUI I SFRITULUI VIEII

Dreptul natural la via ncepnd din antichitate, adepii teoriei dreptului natural argumenteaz existena unui drept absolut, imuabil, identic i aplicabil tuturor persoanelor. Acest drept izvorte din esena vieii, aparine omului i implicit devenirii lui pe traseul curgerii timpului. Ideea dreptului natural o regsim exprimat ncepnd cu zorii civilizaiilor construite de China Antic, prin daoism, Grecia Antic, la sofiti i stoici, Imperiul Roman, mai ales prin Cicero, inclusiv n scrierile cretine, cunoscuta doctrin tomist. Putem afirma c istoria dreptului natural este esena raiunii umane, confundndu-se frecvent cu spiritualitatea acesteia. Dac studiul 43

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

dreptului natural la via aparine preponderent filosofiei, atunci filosofia dreptului corespunde unei trebuine naturale, constante a spiritului uman care descrie originea i evoluia dreptului i asigur recunoaterea unui ideal uman ancestral, ontologic, confirmat ulterior de ntreaga civilizaie prin convenienele juridice. Dreptul natural ia amploare n consecina eforturilor depuse de oameni pentru identificarea egalitii reale, a dreptii absolute. n acest context, cele mai fundamentate doctrine de drept natural au avut la baz dou idei majore: - ordinea general, comun care guverneaz universul i implicit pe toi oamenii; - drepturile inalienabile ale persoanei care decurg din cele universale. coala greac de filozofie face pentru prima dat distincia dintre legea natural (universal, deci dat), de origine divin i legea scris (convenit, respectiv adoptat), ca produs al raiunii umane. n concepia lui Aristotel nedreptilor i tiraniei le erau opuse norme eterne, imuabile iar pentru marele orator i jurist Cicero nu este admisibil nici modificarea acestui drept, nici abaterea de la el, nici abrogarea lui. n perioada de apogeu a scrierilor canonice, sfinii prini (Augustin, Toma dAquino) au abordat problematica dreptului natural fundamentat pe religia i doctrina cretin. Dreptul natural este considerat ca parte a dreptului divin i este primit ca un dar acordat raiunii umane de ctre divinitate spre binele comun. coala dreptului natural ntemeiat de Hugo Grotius (1583-1645), confirm faptul c statul cu organizarea sa juridic nu poate s-i manifeste suveranitatea dect n interior, peste grani, avnd autoritate numai principiile de drept universal cu caracter etern pe baza crora se poate realiza o justiie comun i o apropiere ntre popoare (On the Law of War and Peace-1635). Ideea este reluat n lucrarea Prolegomene, unde se arat c rzboaiele au fost ncepute pe diverse pretexte sau fr nici unul i se desfoar fr o trimitere de drept divin sau a omului. Aceasta contravine lui Dumnezeu care a dat contiinei omului putere judiciar, adic s fie ghidul suveran al aciunilor umane. Prin opera sa, Grotius definete legile naturale pe un temei nemijlocit perceptiv n care lucrurile sunt bune sau rele prin propria lor natur, astfel c Dumnezeu nu mai este singura surs de etic sau de moral. Lucrurile care sunt de la sine bune sunt asociate naturii omului i implicit dreptului lui la via, iar cele de la sine rele, trebuiesc nlturate. Mai trziu, n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea, n condiiile accenturii conflictelor dintre monarhii, monarhi i biseric, burghezia ca nou for a societii face apel la principiile generale ale dreptului natural pentru a-i justifica aspiraiile. Ideile lui Voltaire, Spinoza sau Rousseau au influenat puternic revoluia francez, legislaia timpului, teoriile politice precum i filosofia dreptului. Spiritul sociabil al omului a condus la ideea contractului social ca temelie a comunitii umane i evident la un drept valabil pentru toate timpurile i pentru toate locurile existent n virtutea raiunii, pmntean, deci independent de condiia divin. Kant reafirm faptul c fundamentul dreptului aparine omului care trebuie respectat n libertatea sa, definind dreptul natural ca ansamblul condiiilor, graie crora preferina arbitrar a fiecruia se poate armoniza cu preferina arbitrar a celorlali n cadrul unei legi universale de libertate. Astfel, dreptul natural presupune i confirm norme existente a priori, independente de voina uman. Prin acest mod de interpretare a dreptului, Kant nchide coala dreptului natural i deschide coala dreptului raional sau, altfel spus, dreptul natural devine drept raional, un drept cuvenit spiritualitii umane. Dreptul este cel ce leag organizarea social (relaia structural-cantitativ), cu sistemul culturii (relaia calitativ-valoric). Dreptul este cel care exprim ntr-o form obiectiv, instituionalizat, exterioar, un fapt de contiin, un ansamblu de scopuri i valori. Acesta exist prin normele sale numai pentru protejarea individului care posed drepturi inalienabile iar funcia social este aceea de a-i apra omului drepturile sale naturale. 44

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Dac morala impune persoanei o selecie ntre aciunile posibile, confruntnd aciunile aceluiai subiect unele cu altele, dreptul confrunt o aciune cu alta ale unor indivizi diferii. Din faptul c dreptul este o limit, o frontier ntre aciunile mai multor subieci decurge caracteristica esenial a acestuia i anume, coerciiunea, adic posibilitatea de a constrnge o persoan pentru a produce sau nu, o anumit fapt. Actualmente, bioetica este o surs de drept care nu este altceva dect un minimum de moral i pentru faptul c tiina prospecteaz necunoscutul existenial n absena unor repere certe iar cercetarea evolueaz mai repede dect decizia normativ n domeniul sntii. Morala natural nu ne pune ntotdeauna la adpost de ru i ca atare este nevoie de intervenia dreptului pentru a face ca fiina uman s-i mplineasc menirea. De aceea, bioetica i reglementrile legislative din domeniu vor interveni permanent pentru stabilirea principiilor ce trebuiesc respectate, protejnd corespunztor perspectiva omului de eventualele efecte negative pe care tehnologiile fr precedent i evoluia social a momentului le-ar putea avea asupra lui. n fapt, exist o nevoie presant pentru norme legale explicite, permanent actualizate, care s fie urmate de o educaie moral temeinic n domeniul medical. VI.2Etica nceputului vieii Viaa, n toat complexitatea dobndit este caracterizat printr-o mare diversitate. Pentru c prima celul a nvat s greeasc, eroarea iniial, perturbatoare a ptruns definitiv n istoria vieii, inclusiv a vieii umane, gsindu-i locul motric n universul genetic al speciei de care aparinem. Dac hazardul poate fi ireversibil i chiar ireparabil prin consecine, eroarea dobndete caracteristici secvenial-repetabile n condiii identice sau a celor asociate. Ca fenomen unanim acceptat, eroarea este ntmpltoare dar destinul vieii, cenzurat de raiunea uman nu mai este ntmpltor, putnd fi supus constrngerilor legii. Progresele acumulate de genetic tind s confere omului o putere covritoare, greu controlabil n materia gestionrii i manipulrii individualitii sale biologice. Sub aspect etic, drepturile omului au o baz dual, socio-genetic conferit prin individualitatea i originalitatea fiecrei fiine umane. Astzi, cnd tehnologiile genetice au estompat unele din aceste drepturi, existnd riscul acceptrii omului ca obiect i nu ca subiect al cercetrii, ele nu pot fi garantate dect prin legiferri corespunztoare, ferme, oportune i de mare acuratee. Etica nceputului vieii a deschis recent un capitol important prin reproducerea uman asistat medical. Indiferent de ipostaz, trebuie s facem distincia ntre procreare i reproducere, noiuni care prezint deosebiri substaniale semantice i de concept biologic, social, genetic, cultural sau confesional. Reproducerea nu este doar un act preponderent natural de perpetuare a speciei umane, condiionat sau recomandat de familie sau societate, nu este nici un proces individualist ci un fenomen complex care angajeaz prezentul i antreneaz viitorul prin valori etice, morale, medicale, legale i religioase multiple. Libertatea procreaiei poate face obiectul unei analize n care drepturile persoanei sunt plasate naintea celor ale societii sau comunitii, tocmai din respectul acordat individului, motivat de faptul c individul este cel care deine primatul deciziilor etice. Reproducerea, spre deosebire de procreare, reprezint componenta statistic din care lipsesc aproape n totalitate valorile umane ale persoanei i cu att mai puin cele de grup, deci cele dobndite de umanitate. Abordnd problematica extrem de divers a tehnologiilor care limiteaz nceputul vieii cu inciden asupra reproducerii care controleaz prezena i transmiterea unor boli specifice, sau construit strategii de aprare a idealurilor morale motivndu-se afecte aduse demnitii umane ntr-o gam valoric ce evolueaz punctual de la un simplu atribut nobiliar, onorabil i incoruptibil, propriu uman, pn la a considera generic c fiecare societate civilizat i dezvolt standarde i convenii de definire a lipsei de demnitate iar acestea difer de la un loc la altul i de la un timp la altul [I, 28]. 45

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Drepturile embrionului i ftului. Statutul etico-moral al embrionului, concomitent cu dezvoltarea medicinii i mai ales a geneticii a nregistrat opinii diverse, oscilnd de la ignorarea sau minimizarea drepturilor cuvenite formei de via incipient pn la exagerarea condiiei protoumane, justificat mai mult sau mai puin temeinic prin argumente juridice, sociale, medicale sau religioase. Sub influena dezvoltrii tiinifice, biserica cretin [I, 6] accept existena a patru factori constitutivi ai embrionului: - biologic (fuzionarea gameilor genereaz embrionul uman); - relaional (nevoia recunoaterii tiinifice de ctre membrii comunitii tiinifice); - simbolic (dobndirea demnitii umane); - potenial (acceptarea i recunoaterea social), care se manifest ca factori determinani ai drepturilor ce se cuvin acordate embrionului, strict asociate persoanei. Sub aspect juridic, n majoritatea rilor, ftul nu beneficiaz de drepturi confirmate prin lege dect dup momentul naterii. Aceast realitate este n contradicie cu multe dintre considerentele etice potrivit crora ftul poate dobndi drepturi depline din momentul concepiei pentru a fi protejat ulterior ca entitate uman. n aceast ipotez, reinem existena unor opinii contradictorii cu privire la determinarea momentului raional justificat, astfel c drepturile ftului pot intra n concuren cu drepturilor mamei, dilema devenind greu de soluionat. Teoretic, constatm existena urmtoarelor opiuni etice care au fcut obiectul a numeroase dezbateri teoretice cu profunde implicaii de practic medical: - dreptul la via - ftul trebuie protejat datorit strii de vulnerabilitate; - dreptul de a alege - plaseaz ftul n descendentul drepturilor/intereselor mamei; - poziia incert - fetuii nu sunt persoane ci organisme fr raiune i memorie ce nu pot ndeplini statutul de fiine umane. n fapt, problemele morale aferente nceputului vieii aparin, pe de o parte relaiei subiective, materno-fetal, iar pe de alt parte relaiei obiective, materno-social, prioritate pe care o stabilete n principiu, mama purttoare. Formal, fetusul poate dobndi anumite drepturi legale, ncepnd cu momentul n care femeia nsrcinat s-a adresat sistemului medical i pot s apar n aria juridic astfel creat, drepturi, obligaii sau conflicte de loialitate. O intervenie chirurgical sau un tratament administrat n orice moment, dar mai ales, finalul sarcinii poate aduce un risc major de sntate sau poate declana chiar lupta pentru supravieuirea ftului, n consonan sau nu cu dorina femeii nsrcinate. n consecina dreptului pe care l posed, coroborat regulilor de confidenialitate i consimmntului informat, interesele femeii nsrcinate pot prevala n raport cu cele fetale. Au fost i spee n care decizia mamei, decizie de refuz a tratamentului medical poate depi interesul pacientului cu privire la integritatea sa corporal, aceasta avantajnd ftul. n astfel de cazuri au prevalat drepturile dobndite prin lege de pacient, pentru ca ea s decid cu sau fr clarificarea prealabil a viabilitii competenei. Dac persoana nu era competent, trebuia adoptat standardul judecii substitutive, adic se determina soluia propozabil ce putea fi adoptat de pacient n perioada premergtoare, cnd avea discernmntul confirmat prin respectarea complet a procedurii juridice. n concluzie, se poate da i curs deciziei fundamentate de pacienta nsrcinat pentru meninerea ftului n condiii de risc, dar aceast dorin, aa cum artam nu poate fi suveran n toate cazurile. Fertilizarea in vitro. Leslie Brown, mama primului copil conceput prin fertilizare in vitro a fost diagnosticat cu o afeciune incompatibil cu posibilitatea de concepie natural. Familia Brown s-a ntlnit cu dr. Patrick Steptoe i dr. Robert Edwards, obstetricieni care i-a ajutat s o conceap pe Louise Brown printr-o tehnic nou de fertilizare (practic, ovulele prelevate de la mam au fost fertilizate ntr-un vas cu spermatozoizii partenerului iar embrionul rezultat a fost reimplantat uterin). Sarcina a decurs cu mult greutate dar pe 25 iulie 1978, s-a nscut Louise Brown, primul caz reuit din lume de fertilizare in vitro. 46

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Abordarea etic a fertilizrii in vitro a generat dispute interminabile n spaiul medical, ntre reprezentaii puterii legislative dar mai ales n cadrul cultelor. Viziunea actual a bisericii protejeaz procesul natural prin care viaa uman este transmis ntre generaii. Chiar dac tiina are capacitatea de a interfera cu acest proces, nu este acceptabil etic i moral s o fac, apreciind c este nclcat moralitatea cretin. Alegerea oamenilor este ntotdeauna relativ iar scopul medicinii nu este de a reconfigura viaa sau evoluia diferitelor boli, ci numai de a le vindeca. n acest proces, exigena etic urmrete procesul general de vindecare ca valoare uman atras pe un suport nemijlocit obiectiv, nu modificarea cadrului de formare i evoluie a identitii omului prin manipulare genetic. Cu toate contradiciile asociate, acest succes a produs n mod nerealist sperane mari pentru toi cei infertili, dar n realitate, rata statistic de succes este relativ mic. O balan a riscurilor asociat fiecrui caz, urmat de un consimmnt informat adecvat al partenerilor rmn condiiile eseniale pentru derularea acestor proceduri. n Romnia, primul caz de fertilizare in vitro a strnit polemici uriae, nu din cauza unei mentaliti greu penetrante n cultura balcanic, ci de contextul clinic acceptat pentru c mama, Adriana Iliescu, cu toate c dispunea de o sntate bun, mplinise 66 de ani. Conflictul etic declanat a nsumat parametri noi prin faptul c au fost abordate valorile societii n concuren cu interesul persoanei, membru cu drepturi depline i responsabiliti deopotriv dar care depise cu mult vrsta natural de procreare. Fertilizarea in vitro s-a derulat la Bucureti unde au fost implantai trei embrioni, unul avortat spontan dup trei sptmni iar cu patru sptmni nainte de natere unul dintre gemenii rmai a fost nlturat printr-o cezarian de necesitate. Dup 33 de sptmni de sarcin s-a nscut prematur Eliza Maria, o feti cu greutatea de 1400g. Anumite explicaii preponderent subiective, asociate deciziei luate de ctre mam sunt urmtoarele: Exist mai multe raiuni i ca s fiu sincer nu neleg chiar toi factorii care mau motivat. Dar un singur lucru este clar: fiecare om are o misiune n via de aceea am reuit s art c femeile doresc i trebuie s aib copii. Nu mai trim n epoca lui Auguste Comte ca s urmm exemplele faptelor bune; filozofia pozitivist este depit. Trim ntr-o lume n care nu mai putem ignora realitatea sacrului. Sacrul i profanul merg mn n mn, nu separat. Toate eforturile noastre trebuie percepute ca o lupt, dar n care noi trebuie s intrm cu pietate. Nu ne putem atinge scopurile dac dispreuim sacrul. Dac o persoan s-a nscut pe lumea aceasta este pentru c Dumnezeu a dorit-o i dac cineva crede c acestea sunt vorbe fr sens, asta este pentru c trim de mult timp ntr-o ar ateist. n replic la disputele aferente vrstei avute la natere, respectiv viitorul social al copilului, mama a declarat: ngrijorrile pentru zilele care vor urma sunt false probleme. Orice sacrificiu este prea mic fa de bucuria pe care o simi atunci cnd ai un copil. Nimeni nu poate prevedea viitorul, sunt o persoan normal ca orice femeie cu un copil. Normele aferente fertilizrii in vitro, concepiile i atitudinea opiniei publice, precum i polemica declanat n ara noastr sunt circumscrise urmtoarelor aspecte: - justiia nu a impus limit de vrst n legea reproducerii asistate (n U.E. funcioneaz anumite prevederi restrictive dar de alt natur); - lumea medical a mplinit un act performant, dezaprobnd criticile aduse mamei pe palierul riscurilor biologice derivate; - dezbaterile etice au abordat numeroase puncte de vedere care oscileaz de la miracol la experiment, de la rzvrtire mpotriva naturii, pn la responsabilitate profesional, social i lege; - conflictele morale au analizat egoismul i egocentrismul partenerilor, posibila traum psihic a copilului ajuns la vrsta adolescenei, inclusiv riscul de stigmatizare a condiiei sale specifice;

47

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- dac puterea juridic a fost oarecum surprins de experiment i nu a avut o reacie fundamentat, biserica a fost consecvent cii tradiionale i nvturilor doctrinare cunoscute (nu este de acord cu concepia nafara iubirii, fr binecuvntarea bisericii, fertilizarea in vitro este un act de egoism i trufie uman, este imoral s-i faci un astfel de dar la o vrst relativ naintat, .a., factori care se opun puterii divine). n cazul prezentat, prevaleaz respectul autonomiei ce contravine formal principiului de a nu rni, a nu face ru, pentru c rezultatul acestor contradicii se poate contura numai n viitor, probabil n temeiul unor studii clinice. Poziia preedintelui Camerei Federative a Medicilor din Romnia rezolv n parte dilema etic, apreciind la acel moment c: nu este corect s discutm dac actul medical este sau nu moral. Este moral sau nu gestul spartanilor care i aruncau de la etaj odraslele cu un trup fragil? Aa c nu cred c putem vorbi de un gest moral sau mai puin moral...att timp ct i asum responsabilitatea, de ce s nu i se dea acest drept? Screening-ul genetic ante i neonatal. Informaia genetic, prin caracteristicile structurale nsumate i impactul actual manifestat, prezint n mod cert valene de specificitate ce pot condiiona nu numai lumea tiinific ci i ansamblul vieii prin palierele de baz cunoscute: juridic, economic i social. Plecnd de la aceste considerente strict sintetice, importana i implicaiile genetice ale secolului XXI sunt fundamental diferite de celelalte informaii medicale nct trebuie s dobndeasc un statut aparte determinat pe baza unui management etic special. tiina, pus la dispoziia unor oameni dornici de putere poate deveni distrugtoare iar actualmente, afirm filozoful G. Hottois, nimic nu mai este sigur dac este posibil de realizat din punct de vedere tehnico-tiinific. Experiena se vrea supracultural i liber de credinele imaginare [I, 6]. Screening-ul testrii genetice pentru diagnosticarea unei boli, a statutului de purttor, a predispoziiei la boal sau pentru decizii reproductive prezint o importan practic ce vizeaz nemijlocit interesele de moment i mai ales cele viitoare ale individului. Screening-ul antenatal a aprut ca un avantaj divin pentru cuplurile ameninate de posibilitatea naterii unui copil malformat (ex.: sindromul Down, spina bifida, .a.). Riscurile n aceste situaii sunt preponderent de natur psihosocial, condiionate nemijlocit de scopul n care un utilizator poate folosi informaia genetic rezultat. O importan major o prezint cazurile de testare genetic pentru depistarea distrofiei musculare (Duchenne-DMD; Becker-DMB), boal degenerativ sever de tip neuromuscular datorat mutaiilor genei ce codific imperfect distrofina, nregistrat cu deficit total sau cu producerea unei cantiti de distrofin diminuat cantitativ i implicit, redus funcional. Aceast boal afecteaz toate grupele musculare ale organismului (muchii striai, musculatura cardiac, muchii netezi). Descris n anul 1860 de ctre dr. Duchenne de Boulogne, distrofia muscular este ncadrat n categoria bolilor rare, dei este cea mai frecvent i cea mai sever miopatie cu debut infantil, prevalena nregistrat fiind de aprox. 1/3.500 nateri de sex masculin. Mama, purttoarea bolii nu este afectat iar transmiterea ei se face numai pe cale matern ctre urmaii de sex masculin. Caracterizat prin slbiciune muscular progresiv, copiii ajung n scaun cu rotile pn n pragul vrstei de 10 ani, nregistrnd ntrzieri severe n dezvoltarea neuropsihic, inclusiv retard mental. Soluiile medicale adoptate pot fi: eligibilitatea prin screening genetic preimplantator (n cazul sarcinilor urmtoare), determinarea sexului embrionilor dup fertilizarea in vitro, selectarea i implantarea numai a embrionilor sntoi de sex feminin pentru a preveni naterea unui biat care s nu contracteze aceast boal incurabil. Screening-ul genetic devine doar un instrument de diagnostic cu rol informativ i de triere a embrionilor. Programele de screening antenatal aduc un mare beneficiu prin autonomia conferit membrilor societii de a hotr dac accept sau nu s-i completeze familia cu un copil care, potenial ar putea deveni o surs de suferin sau chiar o povar. Aplicat la nivelul 48

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

colectivitii, decizia diminueaz considerabil riscurile unui afect incurabil, permite reducerea costurilor de tratament al altor boli, reprezint un avantaj net pentru persoanele cu nevoi curative curente i ndeprteaz temerile unor oameni care mpart valori comune, acelea de a nu fi perpetuate anumite gene defecte. ntreaga problematic etico-moral este centrat pe dou idei concurente: - dac are ascendent procrearea in vitro urmat de distrugerea embrionilor rmai, sau; - este preferabil testarea in vivo, deci n sarcin, urmat de avort ca unic soluie. n ambele situaii se renun la ceva viu, insuficient determinat juridic i etico-medical, ceva ce este fiin sau produs, dilem ntreinut de ambiguitatea momentului transformrii produsului de concepie n persoan (momentul cnd ovulul s-a divizat; cnd apar primele bti fetale sau cnd pot fi detectate primele semne de funcionare a creierului). Din analiza opiunilor de via (persoane i familii implicate), precum i din studiile teoretice aferente, prevaleaz soluia distrugerii embrionilor dect avortul. Fr echivoc, noile tehnologii genetice pot fi o surs cuantificabil de beneficiu ntr-o societate riguros controlat care nu este supus influenei unor factori aleatorii de mediu sau sociali, obieciile religioase sunt motivate pragmatic, tehnicile medicale utilizate nu produc nelinite de mas i ca atare nu exist riscul obiectiv de a genera un ru fizic sau psihologic care s duc la alterarea identitii umane. Screening-ul neonatal cuprinde de regul testele efectuate asupra nou nscutului pentru depistarea unor boli care pot s apar n perioada imediat postum naterii (ex.: fenilcetonuria testul Guthrie). Dac afeciunea, cauzat de o acumulare nepermis a fenilalaninei este detectat n fazele incipiente, tratamentul aplicat poate preveni apariia sechelelor ireversibile ale ntrzierii mintale. n cazurile confirmate, diagnosticul respectiv face n mod obligatoriu obiectul unor examene detaliate care s permit instituirea fr ntrziere a msurilor terapeutice adecvate. Indiferent de tipul afeciunii genetice configurate este imposibil sau cel puin improbabil la nivel social pentru o perioad de timp s se stabileasc cine trebuie s dein autoritatea etic, cine i va determina limitele i dimensiona pericolele, deoarece legislaia, societatea, medicii sau indivizii autonomi, apreciai ca fiind responsabili nu pot ndeplini ntotdeauna criteriile de suficien n asigurarea i perpetuarea neviciat a valorilor umane. Erorile majore ale viitorului pot avea ca punct de plecare ingineria genetic n multitudinea formelor de practic cunoscut. Orice hotrre ce vizeaz esena uman asumat onest, cert n virtutea altruismului medical ar putea avea repercusiuni greu cuantificabile pe termen lung, proiectnd o alt umanitate, reconfigurat, conceput n....artificial, echidistant valorilor trecutului. Aceast realitate nu aparine unui pericol teoretic; este o ameninare iminent a noilor tehnologii reproductive n care genetica necontrolat ar putea deveni o putere ce modific distructiv umanitatea la nivel planetar, adncete inegalitile individuale sau stratificarea social i aa nepermis de mari. La o analiz pertinent nu putem decide care dintre cele patru principii fundamentale ale bioeticii poate avea ascendent deliberativ: al autonomiei, al beneficiului, al non-vtmrii, al dreptii i echitii sau toate aplicate consonant (ex. principialismul). Nu s-a dat un rspuns rezonabil problemei deoarece nu sunt stabilite criterii de ierarhizare legale i etice i nici nu vor fi atinse n curnd standardele minime decidente. Etica strilor terminale Din antichitate i pn astzi a rmas valabil ntrebarea retoric dac omul are dreptul de a-i hotr soarta propriei viei, aceea de a muri prin suicid. De cele mai multe ori, punctele de vedere exprimate i mai ales fundamentarea suficient a unei decizii este dificil i complex, supus multor incertitudini, cu certitudine de o mare implicare spiritual.
VI.3

49

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Filozoful german Immanuel Kant i-a susinut cu fermitate opoziia, artnd c aciunile justificate, corecte, aparin majoritii oamenilor n temeiul principiului universalitii, respectiv acela de a le aprecia dup conduita majoritar uman. Viaa nu este o marf sau un obiect de schimb care poate fi primit, refuzat sau dat napoi dup o vreme, este un bun fundamental, ceva preios, unic, irepetabil, n i pentru sine. Valenele vieii nu pot fi apreciate prin poziia, performana n raport cu ali oameni, evenimente sau lucruri, nici mcar de utilitatea sa implicit pentru nsi persoana care o triete. Chiar dac moralitatea este antitetic motivelor personale, aceasta prevaleaz unui interes propriu. Oamenii nu sunt obiecte asupra crora poi s dispui dup bunul plac, care pot fi nlturate sau distruse iar omul n individualitatea sa nu poate decide pentru autodistrugere. n conformitate cu principiul imperativului categoric, Kant susine c cel ce contempl sinuciderea ar trebui s se ntrebe dac aciunea sa poate s fie n concordan cu ideea de umanitate ca un scop n sine, s-i neleag utilitatea i mai ales menirea ei pmntean. De ce ar trebui evaluat un dar a crui origine cu certitudine transcende orice putere uman de nelegere, utiliznd o judecat mai mult economic dect etic? A respecta faptul c fiecare via este de origine sacr, implic respectul fa de propria via ca fiind fr echivoc sacr, pentru c oamenii sunt santinele pe pmnt i nu-i pot prsi posturile pn ce nu sunt eliberai de o putere suveran. Dumnezeu este proprietarul nostru, noi suntem proprietatea Sa..., susine Kant n Principiile fundamentale de metafizic a moralei. Marele filozof a sesizat specificul legilor morale. Din nou este de remarcat cunoscutul rigorism kantian, perfeciunea structurii formale a ideii care exprim datoria individului prin extrapolarea, generalizarea i totodat subordonarea cu rigiditate a obligaiei, intereselor unei societi preburgheze aflat ntr-un proces de rzvrtire dar i de transformare profund. Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) n celebra lucrare Contractul social, apreciaz c este natural ca fiecare om s aib dreptul la propriul risc pentru a-i pstra viaa. Aceeai opiune o are i Hobbes care respinge dreptul persoanelor fizice de a dispune asupra propriei viei. n cunoscuta lucrare Leviathan interzice oricrui om s fac ceea ce este distructiv din viaa lui, ca fiind ilegal, iraional i imoral. John Stuart Mill a susinut n eseul su On Liberty c decizia reprezint puterea individului de a face alegeri. Orice soluie care ar mpiedica aceast capacitate este neconform condiiei umane deoarece i duneaz lui nsui, societii i implicit anuleaz dreptul fundamental de libertate. Prin aceasta se subnelege c suicidul aparine dreptului la libertate i implicit poate constitui una dintre deciziile alternative ale omului. Filozoful scoian David Hume (1711-1776) promoveaz opinia conform creia suicidul nu reprezint ntotdeauna nclcarea datoriei noastre fa de Dumnezeu iar moartea voluntar nu poate fi considerat un pcat mai ales n cazul pacienilor terminali. n fapt, orice act suicidal nu se poate opune bunului mers al universului iar blasfemia este tocmai gndul i fapta contrar. Din perspectiva cretin a peste dou milenii, viaa este un dar care se situeaz dincolo de orice comparaie. Pentru un cretin, viaa este supremul datum, principalul act al existenei care i depete puterile de nelegere, pentru care trebuie s mulumeasc i s se bucure cu responsabilitate, deoarece el, omul, este tocmai rodul voinei divine. Sfntul Augustin (Confessiones), precum i Toma DAquino (Summa theologiae), analiznd problema graiei divine, predestinarea omului, conceptul libertii i al destinului pmntean, consider credina cretin fundamentul uman, necesitate care fiineaz dincolo de lucrurile contingente care este finalitatea a tot ce exist. n acest context, suicidul sub orice form devine o blasfemie pentru c se opune voinei lui Dumnezeu, i anticipeaz decizia iar fapta n sine reprezint concomitent un ru personal i unul ce aparine comunitii. Dreptul pacientului de a fi informat corect i complet n referin la faptul c se gsete ntr-o stare grav, terminal poate fi considerat etic, moral i juridic un drept pe deplin legal. 50

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Maniera de comunicare este susceptibil de interpretri i poate comporta mai multe soluii, precum i dreptul pacientului terminal de a solicita ca diagnosticul s nu fie comunicat familiei, sau ca acesta s fie fcut cunoscut la un anumit moment, constituie numai nuanri procedurale. Dreptul de a muri a unei persoane competente. Decizia poate reprezenta un gest dramatic, indiferent de vrsta, cultura i condiia material de care beneficiaz subiectul. Solicitarea sau acceptarea eutanasiei ca unic soluie este o decizie dureroas, ct se poate de trist. Suferina, bolile contractate, absena familiei sau a sprijinului acesteia i probabil, indiferena semenilor l pot propulsa pe om n disperare. Nu putem nega faptul c exist un numr imens de oameni aflai n situaii critice n care listele de ateptare pentru un transplant sunt prea lungi, medicamentele sunt deosebit de scumpe, anumite terapii i sunt imposibile i care ncearc triri dramatice, lipsite de sperane minimale. i totui, se pune ntrebarea dac nu cumva dorina de a renuna la via nu reprezint tocmai strigtul dup bucuria de a tri i mai ales de a lupta. n acest fel se manifest ndoiala semenilor pe deplin justificat asupra dreptului de a muri, drept care trebuie sau nu s fie acceptat de societate precum i asupra dreptului acional, acela de a duce la ndeplinirea lui faptic. Concret, se pune ntrebarea dac administrarea de medicamente pacientului n timp ce aceasta se nfometeaz pn la moarte poate fi apreciat ca o form de participare la moartea sa (eutanasie pasiv), sau care este masa critic, ncrctura faptic atribuit unui specialist n favorizarea morii unui pacient pentru ca aciunea sa s poat fi considerat eutanasie activ. Uneori i suferina, durerea sau orice alt neplcere confirm faptul c oamenii prefer s triasc i i manifest n mod firesc repulsia fa de moarte. Probabil, din aceste motive actul suicidal este att de dramatic i sacrificiul uman suprem aparine contiinei colective, trezind admiraie n timp. Nu putem nega faptul c viaa ne duce uneori la limita suportabilului cernd un pre pe care abia putem s-l pltim sau care trebuie suportat de colectivitate. i totui, perspectiva umanitii din acest punct de vedere este una justificat care concord cu motto-ul bine cunoscut, mai bine un cine viu, dect un leu mort. Care sunt i cine hotrte criteriile morii. ncepnd cu a doua jumtate a secolului al XX-lea au existat dispute majore privind diagnosticarea, determinarea i confirmarea indubitabil a morii. n aceast ecuaie, vectorii participani sunt: cadrele medicale, legislaia n domeniu i mai ales persoana n calitate de pacient, subiect etic i de drept. Revoluia tehnico-tiinific din sntate a pus la ndoial criteriile tradiionale de confirmare a morii, asociate pn nu de mult cu principiul pierderii ireversibile a ceea ce este semnificativ pentru natura uman. Actualmente, nu putem ti, i se pare c nici nu putem decide ce este esenial, fundamental, relativ stabil i ce poate fi definitoriu pentru umanitate n viitorul apropiat n privina confirmrii morii. Dezbaterea privind definirea morii dup criterii tiinifice a deschis o controvers major pe baza urmtoarelor dou ipoteze sintetice: a.) - moartea ntregului creier, (concepie tradiional asociat de regul sistrii funciilor cardio-pulmonare). Conceptul nu protejeaz i nu respect pacienii terminali pentru c nu poate fi confirmat ireversibilitatea funciilor i ca atare nu se poate rspunde la ntrebarea dac o persoan al crei creier este mort n totalitate este sau nu moart. Criteriul privind ncetarea funcionrii organismului ca ntreg este criticat ca fiind o metod utilitarist ce are scopul de a asigura banca de organe i esuturi pentru transplant. Se cunoate c un pacient cu creierul distrus nu este dect un grup de sisteme ce sunt meninute artificial n via prin tehnici adecvate. Conceptul se bazeaz pe urmtorii indicatori sintetici: lipsa rspunsului la excitani externi, absena micrilor spontane i a reflexelor de trunchi cerebral, instalarea criteriilor de decerebrare sau de decorticalizare, apnee n absena protezrii funciei respiratorii, aspect izoelectric specific al EEG, etc. Pentru toate manifestrile exprimate este exclus intoxicaia cu deprimante, hipotermia sau alte forme poteniale ale decesului indus. 51

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

b.) - moartea cortical (dac starea vegetativ persistent este sau nu asociat morii). Aprecierea comport un mare risc ntruct nu face distincie ntre moartea biologic i pierderea personalitii. n cazul unor afeciuni pariale, problema este ct din neocortex trebuie s fie lezat pentru a declara o persoan moart. Oamenii au concepii diferite asupra condiiei fiinei umane cu ascendent n originea anumitor valori universale, dimensionate de principiul toleranei i principiul intuiiei, unde structura uman este considerat, dup caz, esenialmente material, un melaj de fizic i mental sau o prezen dominant spiritual. n principiu, pacienii aflai n stare vegetativ nu pot fi declarai mori iar toate aceste incertitudini pot deschide drumul eutanasiei involuntare (dilema juridic este generat de problematica morii unui organism care a fost o persoan, respectiv ncetarea unui organism de a mai fi o persoan). Definirea clasic, avnd la baz funciunea cardio-pulmonar spontan sau mecanic a constituit garania integritii organismului uman, indiferent c pacientul se afla n moarte cerebral sau nu, de o perioad ceva mai ndelungat. Astfel, atta timp ct inima i plmnii nu i-au ncetat ireversibil funciunea, moartea n accepiunea medical nu putea fi declarat. Acest tip de decizie a permis protejarea integritii persoanei mai ales dup anul 1960 cnd a crescut frecvena transplanturilor de organe ca unic soluie terapeutic de evitare a morii. Progresele majore, mai ales cele de natur tehnic nregistrate de medicin, printre care: - susinerea artificial a principalelor funcii (cardiac i respiratorie) pentru perioade nedefinite de timp n condiiile absenei activitii cerebrale; - reanimatologia principalelor organe (disocierea funcionrii inimii, a plmnilor), care permite meninerea artificial n via a pacienilor aflai n moarte cerebral; - meninerea corpului n stare vegetativ (prin tuburi de hrnire i hidratare artificial); - pacienii resuscitai care redobndesc respiraie i activitate cardiac spontan, dar care pierd ireversibil funciile corticale, au generat controverse pe deplin justificate asupra morii i vieii. Toat gama de posibiliti tehnico-medicale succint prezentate au generat apariia i simplificarea utilizrii respiratoarelor, defibrilatoarelor cardiace, resuscitarea cardiorespiratorie, depirea insuficienei cardiace, a celei respiratorii i a funciilor neurologice care sunt strns legate ntre ele. Pn nu demult, dac unul dintre aceste sisteme ceda era urmat de ntreruperea cu certitudine a celorlalte, ntr-o succesiune suficient de cunoscut. n cadrul nou creat s-a complicat problematica definirii morii i implicit de stabilire a criteriilor de referin tocmai prin redefinirea secvenial a suportului logistic care permite meninerea vieii pe respectivele componente structural-organice. Susintorii receni consider c o persoan poate fi declarat moart numai n condiiile cnd se constat o pierdere ireversibil a tuturor funciilor creierului, inclusiv a celor aferente trunchiului cerebral (conceptul morii cerebrale, adoptat iniial n Frana, 1959). Dup aproximativ un deceniu, Universitatea Harvard (1968) a reformulat anumite criterii specifice care vin s o reconfirme. n aceast ipotez, moartea cerebral presupune n principiu lipsa rspunsului la excitani externi, absena micrilor spontane, absena reflexelor osteotendinoase, de deglutiie, cornean, faringian, pupile midriatice fixe, absena vocalizrii, instalarea posturii de decerebrare sau de decorticalizare, apnee timp de cel puin 5 minute n absena protezrii respiratorii, .a. Aceste determinri medicale complexe, materializate documentar, se impun repetate cu maxim pruden dup cel mult 24 de ore. Toate aceste criterii au declanat controverse de natur etic ce pot fi sintetizate astfel: a.) - n cazul persoanelor competente: dac are persoana dreptul s solicite msuri extreme nct s poat muri, respectiv dac este permisiv din punct de vedere moral i legal devansarea momentului morii prin ntreruperea suportului artificial al respiraiei i circulaiei. Poate avea pacientul dreptul de a fi informat cu detalii asupra strii terminale, procedura de comunicare a diagnosticului, dreptul/obligaia familiei de a cunoate starea real i cnd se 52

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

poate produce deznodmntul, dreptul de a refuza terapia n situaiile grave (ex.: cancere cu metastaze multiple, ciroza hepatic cu insuficien renal cronic, SIDA n faz terminal, etc.); b.) - n cazul persoanelor incompetente: cine decide i n ce condiii normative, poate un reprezentant legal s acioneze nelimitat n locul celui aflat n incapacitate, care este standardul minim/optim de luare a deciziei (cel mai bun interes al pacientului, directiva n avans sau raionamentul substitut). Chiar i n aceste condiii, mult mai bine determinate i delimitate tiinific, criteriul morii cerebrale apreciat de muli ca definitoriu pentru declararea morii unei persoane a suscitat numeroase controverse, deoarece: - poate deveni o metod utilitarist, avnd ca scop principal creterea disponibilului de organe i esuturi umane destinate transplantului; - aprecierea contravine unei concepii corecte, complete, relativ oportune despre esena i destinul uman; - funcionarea neurologic poate fi definitorie, dar nu putem avea certitudinea c o persoan al crei creier este mort n totalitate (n ipoteza c viaa poate fi centrat pe funciunea cordului, deci nu pe cea a creierului) este i moart; - suportul tehnic nu este relevant deoarece i pacientul cu moarte cerebral are o activitate integrat a organismului pn ce respiratorul este oprit; - moartea cerebral nu reprezint ntotdeauna i moartea efectiv a creierului. Funcionarea izolat a unor pri din creier, activitatea cortical identificat pe EEG, existena unor funcii minimale ale trunchiului cerebral evideniate prin examene de specialitate, prezena procesului neurohormonal cu rol preponderent integrativ n funcionarea organismului ca un ntreg sunt exemple care ne oblig s avem mari reineri n diagnosticarea morii creierului. Asumarea pe baza testelor clinice cunoscute a certitudinii morii ntregului creier poate fi o eroare, realitatea fiind numai suspendarea activitii pariale a acestuia. Dac moartea cerebral este cea care desemneaz finalmente moartea organismului, care dintre funciile cerebrale sunt att de importante nct pierderea lor s fie asociat cu moartea creierului? Dup unele opinii, singurul argument poate fi acela care departajeaz funciile creierului pentru meninerea contienei de cele care nu ndeplinesc acest rol. Centrarea exclusiv pe atributul contienei ca fiind esenial pentru fiinele umane ar putea duce la o lrgire nepermis, periculoas a definiiei morii n aa fel nct s includ i persoanele care sufer de boli incurabile unanim convenite (ex.: demena avansat). ngrijiri obinuite, de excepie i tratamentele inutile. n practica paternalist, medicul decidea asupra tratamentelor pacientului, acesta avnd numai dreptul de a urma decizia respectiv. Principiul consimmntului informat a abordat un palier moral net superior ce permite participarea pacientului la alegerea schemei terapeutice optime, colabornd cu medicul n acest sens. Principalul scop care st la baza unei asemenea decizii este promovarea strii de bine cu respectarea autonomiei pentru prelungirea vieii sntoase i evitarea bolii. Rigorile profesiunii medicale nu pot fi viciate prin dorinele subiective sau echidistante ale pacientului (transcrierea de reete, impunerea unui medicament sau terapie, solicitarea unor examene clinice costisitoare, preponderent nejustificate, etc.), nici de atitudinea acestuia fa de consimmntul informat, uneori dependent de starea real i tipul interveniei care poate fi: - de necesitate, cnd nu sunt condiii rezonabile pentru explicarea strii de fapt (de regul n cazurile severe); - util, impune soluionarea dup procedura fireasc; intervenii curente i medii; - de lux, cnd exist timpul material de analiz a tuturor factorilor de influen, se face prezentarea integral a riscurilor i terapiilor poteniale i n mod efectiv, tratamentul aplicat este n ascendentul procedurilor standard avizate de sistemul asigurrilor de sntate. 53

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

n condiiile cnd nu exist limite legale n dreptul persoanelor competente de a refuza tratamentul medical, decizia de a nu accepta terapia prescris nu este o decizie medical ci una personal care poate fi exercitat numai motivat i doar de pacientul n cauz (ex.: aplicarea nutriiei enterale sau parenterale, nafara tractului digestiv, pe cale intravenoas, hidratarea artificial atunci cnd nutriia oral este imposibil, etc.). Aceti factori pot fi eseniali pentru meninerea vieii, fapt ce implic, dup caz, decizia instituirii/neinstituirii sau opririi hrnirii artificiale. Plecnd de la interesul pacientului urmrit n cadrul terapiei administrate, trebuie departajat problematica nutriiei artificiale ca subzisten de tratamentul propriu-zis. Dup unii autori, din punct de vedere medical, hrnirea i hidratarea artificial nu reprezint acte terapeutice, ci forma de baz a ngrijirii unui pacient, activitate care are o importan prioritar simbolic, difereniat formal, cel mult n raport cu sistemul cultural de care aparine. Se cunoate c o persoan poate supravieui pn la 40 de zile fr mncare, iar ntreruperea administrrii lichidelor poate duce la moarte ntr-un interval de 3-10 zile, n funcie de constituia i starea de sntate avut. Cunoatem c exist i cazuri n care un anumit tip de hrnire artificial poate s produc suferin, grbind decesul (ex.: pacienii care prezint afeciuni gastrointestinale). n aceste situaii se poate aprecia c hrnirea i hidratarea artificial poate sau trebuie suprimat deoarece cauzeaz o durere semnificativ pacientului sau aceasta este mpovrtoare, amplificndu-i starea de suferin fr dobndirea unui beneficiu minimal. Problematica respectrii normelor etico-legale n cazul suspendrii hrnirii i hidratrii artificiale la pacienii aflai n com sau stare vegetativ permanent de o perioad mai ndelungat de timp sunt foarte actuale, genernd frecvent dileme att la nivelul personalului medical, familiei ct i opiniei publice n cazul unor dezbateri tematice. Beneficiul continurii vieii unor pacieni aflai ntr-o stare avansat de demen trebuie analizat comparativ cu povara impus de imobilizarea lor fizic pentru a-i mpiedica s-i smulg tuburile destinate hrnirii i hidratrii i nu n ultimul rnd, de normele aferente i climatul real judiciar pentru ca personalul medical s nu poat fi acuzat de provocarea morii. Fac obiectul analizei i alte aspecte cu privire la complicaiile metabolice poteniale, astfel: compunerea variantelor nutriionale artificiale optime, dietele, dificultile de monitorizare a hrnirii i nu n ultimul timp, considerentele financiare aferente, vectori cu un anumit impact psihologic asupra pacientului sau a instituiei responsabile. Consonant acestei problematici se impun extinse i analizate cazuistic i alte aspecte majore de restricionare a unor terapii, proceduri sau decizii dilematice n spaiul eticii: - dac personalul medical are obligaia de a prescrie tratamente contrare procedurilor clinice prestabilite i/sau nejustificate financiar; - dac are pacientul dreptul de a refuza o terapie oportun cazului fr un temei real; - n ce msur se impune meninerea artificial a vieii i raionalizarea resurselor. Practica medical nregistreaz frecvent situaii contradictorii pentru care specialitii consider c meninerea supravieuirii artificiale este inutil, astfel c ar trebui ntrerupt, genernd conflicte cu familiile pacienilor care susin contrariul sau dimpotriv, de acceptare din partea acestora a realitilor clinice. Limita suportabilitii este o problem individual, dependent de concepiile asupra vieii i valorile sale iar procesul morii nu constituie dect o parte important dar inevitabil a finalului acesteia. Percepia obiectivat a acestei distincii poate face diferenierea dintre tratamentele benefice i cele inutile, aplicnd criteriul cunoscut al ctigului (raportul: beneficiu/povara terapiei, aplicate expres unui anume caz), tratamentul excluznd formalismul i birocraia n care practic nu exist un standard de raportare a tratamentelor posibile statistic: inutile, obinuite sau de excepie. Gradul de libertate conceptual i amplitudinea autonomiei pun n eviden cteva forme sau variante poteniale de mplinire a ,,dreptului de a muri a unei persoane prin suicid 54

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

(suicidul asistat; tentativa suicidal, moartea voluntar numit i auto-eliberarea), sau eutanasie (prin multiplele tehnici cunoscute), decizii receptate n mod covritor de societate ca acte nejustificate, degradante moral sau comise de o persoan cu afecte psihice. Prin literatura de specialitate dezvoltat n timp, ncrctura semantic i limitele termenului suicid au dobndit conotaii perceptive amplificate asupra dreptului n sine, astfel: pacientul accept moartea, trebuie s moar, alege s moar, trebuie s se omoare, etc. n acelai context, James Rachels n lucrarea End of Life creeaz un cmp mai larg, asociind termenului i vocabularul adecvat, precum: suprimarea vieii unei persoane, permisiunea ca o persoan s moar, sunt ntrunite condiiile s moar, .a. La o analiz obiectiv, bazat prioritar pe argumente logice i mai puin etice, dac intenia unei persoane competente este ncheierea vieii, mijloacele directe sau indirecte, conceptuale sau faptice pentru a realiza acest lucru nu conteaz, afirm Beauchamp (Principii), pentru c att justificarea aciunii ct i rezultatul urmrit sunt identice. Decizia, privind refuzul unui pacient aflat n faz terminal de a continua tratamentul nu poate fi considerat suicid. n domeniul juridic este confirmat prin numeroasele legi statale care interzic n mod expres, imperativ, oricrei persoane, medic sau instituie s contribuie n vreun fel sau s asiste un pacient la comiterea actului suicidal, norme legale care rmn frecvent cantonate n spaiul deciziilor intenionale, de factur teoretic, deci cu mult mai puin relevan medical. Perspectiva nemuririi, crioconservarea sau ideea ca o persoan n vrst sau suferind de o boal letal s poat fi ngheat (kryos - rece ca gheaa) i readus la via atunci cnd tiina medical va avea soluia terapiei necesare a aprut de o perioad apreciabil de timp. Criogenia a fost sugerat de Robert C.W. Ettinger n cartea sa O proiecie a nemuririi, 1964 n care aprecia c Indiferent ce ne ucide... mai devreme sau mai trziu prietenii din viitor vor fi capabili s ne renvie sau s ne vindece. Societatea American de Criogenie, Imortalist Society, cunoscut i sub denumirea de Societatea nemuritorilor a fost nfiinat n anul 1967. Tehnica utilizat se bazeaz pe simpla observaie c la temperatura azotului lichid de -180 C., celulele pot fi pstrate cu uurin iar dup dezghe multe dintre ele supravieuiesc i se pot diviza. Pentru ca astfel de celule s fie ct mai puin afectate, nghearea ar trebui s fie rapid iar dezghearea deosebit de lent. Pn n prezent nu exist nici o dovad c un corp omenesc criogenat n ntregime i apoi dezgheat a rmas n via cu unele excepii din regnul animal. Prima persoan care a optat pentru nemurire congelat a fost un renumit savant, James H. Bedford, fost profesor de psihologie la Glendale University, criogenat la data de 12.01.1967. Practic, pacienilor aflai n pragul morii li se administreaz iniial un anticoagulant ntr-un proces lent iar ulterior perfuzii succesive de soluii crioprotectante dup care corpul este rcit gradual cu vapori de azot pn la temperatura de -196 C. pentru a se mpiedica formarea cristalelor de ghea. Aceasta nu este o ngheare propriu zis, ci un proces controlat de vitrificare. Chiar dac trupurile nu vor putea fi readuse la via ntr-o anumit perioad, practicienii n criogenie cred c aceast metod va asigura materialul biologic uman perfect mumificat pentru studiul oamenilor de tiin. Criogenia ridic anumite probleme de ordin legal, etic, moral i nu n ultimul rnd de natur religioas [II, 15], dispute care aparin prezentului i mai ales viitorului: - dac un caz de criogenie poate fi calificat suicid, avnd n vedere c procesul tehnic de conservare debuteaz anterior instalrii/confirmrii legale a decesului; - care sunt implicaiile legale aferente certificatului de deces (coninut/cauza decesului, condiia juridic a corpului pe timpul conservrii, durata estimat, etc.); - care sunt drepturile juridice ale unui cadavru ngheat; - care pot fi vinoviile ce decurg din oprirea accidental a sistemului de rcire (dac acest fapt este echivalent sau nu cu decesul persoanei/condamnarea la moarte); - ce se ntmpl cu sufletul persoanei n timpul ngherii; 55

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- n ipoteza readucerii la via, care sunt elementele de continuitate fizico-juridic, .a. Toate acestea sunt numai cteva dintre ntrebrile la care specialitii din diverse domenii sunt chemai s mediteze i s rspund fundamentat n timp util. Dreptul de a muri al pacienilor incompeteni. Pentru muli specialiti din sntate, cuvntul eutanasie asociat pacienilor incompeteni este considerat nepotrivit pentru c poate implica o aciune reprobabil sau chiar suspiciunea complicitii unei persoane n scopul suprimrii vieii, ambele ipostaze fiind apreciate c pot leza substanial nu numai normele etice, morale sau deontologie, ci chiar i legea penal. ntr-o perioad n care funciile vitale ale organismului uman pot fi susinute artificial pentru perioade apreciabile de timp, uneori n condiii inferioare limitelor acceptabilitii i la costuri nepermis de mari, medicina este pus n situaii dilematice de ordin etic i legal care in mai cu seam de stabilirea unor criterii, dect a momentului morii. ntrebrile succesive pe aceast tem, vizeaz cu prioritate dreptul de a muri al persoanelor incompetente, cazuistica punnd n eviden cteva planuri de analiz standard: - pacientul i-a exprimat dorina fr echivoc atunci cnd era competent, de a primi ngrijiri medicale limitate sau nelimitate n toat perioada de referin a bolii; - pacientul nu i-a exprimat nici o opiune n timp util, neanticipnd evoluia sever a bolii, inclusiv cderea n incompeten; - pacientul era incompetent, deci familia sau ntreintorul poate hotr n acest sens; - numai autoritile pot decide prin expertiz, deoarece cazul prezint modulaii medicale, juridice, sociale sau religioase i un grad de complexitate i risc major. Se nate n mod firesc ntrebarea, dac aceste ipoteze pot primi soluii standardizate din punct de vedere etic, respectiv poate deveni potenial permisiv actul eutanasierii cu sau fr contribuia personalului medical. Indiferent de polemica declanat, n fiecare caz se impune determinat perimetrul competenelor iar deciziile aferente sunt temeinic justificate, numai dac: - poate fi refuzat tratamentul mpotriva hotrrii exprimate anterior de pacient; - constituie criteriu decizional suficient, calitatea extrem de sczut a vieii bolnavului (parametrii sunt nominalizai); - justiia are dreptul de a influena/anula consensul etico-medico-legal a familiei cu privire la caracterul nelimitat de acordare a ngrijirilor medicale pacienilor incompeteni, invocnd interesele prioritare ale acestora; - strile vegetative permanente (atrofia cortexului cerebral), pot s constituie temei determinant etico-legal de acceptare a eutanasiei, n ce termeni i dup ce timp; - dac pot fi precizate limitele de implicare a justiiei n susinerea vieii pacientului din considerente etice, parametrii care n mod normal nu pot fi gestionai prin delegare; - trebuiau sau nu formulate argumentele/probele de ctre pacient n perioada anterioar, cnd era competent ca acestea s fie acceptate fr rezerve de justiie; - costurile mari de ntreinere, precum i absena oricrei sperane de recuperare pot constitui decizii corecte (etic, moral, juridic); - poate justiia s adopte garanii procedurale, consonant etice n eventualitatea unor abuzuri ce implic familia cu dorina de a ntrerupe tratamentul n mod nejustificat; - poate prima interesul etic al societii sau al pacienilor incompeteni; - statul poate avea un interes n ascendentul vieii cuiva i n ce msur decizia de a nu ntrerupe mijloacele de susinere artificial a vieii perpetueaz starea degradat a pacientului (procedurile medicale moderne pot, sau nu transforma fiinele umane incompetente n subiecte pasive ale cercetrii i testrii noilor tehnologii medicale); - memoria pacientului aflat n suferin incurabil poate produce anumite afecte postume, irecuperabile n planul imaginii sale publice;

56

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- exist un pericol de moment sau n viitor de rsturnare a valorilor etico-medicale prin nlocuirea valorilor umanului cu cele ale unei practici medicale nalt tehnologizate, .a. Protejarea vieii umane este unul dintre punctele de referin ale democraiei, inclusiv a practicilor culturale i religioase din ultimul deceniu i de aceea problematica dreptului de a muri a pacienilor incompeteni n absena unui sistem solid de argumentare, nsumeaz pericole juridice dintre cele mai severe, exprimate logic i retoric n cadrul unor pledoarii recente care apreciaz c: - s-ar deschide poarta spre eutanasie ca o form specific de crim; - se poate permite unor persoane s obin moartea la cerere; - este posibil aplicarea de ctre medici a pedepsei cu moartea; - se fac trimiteri la unele atrociti comise de naziti [IV, 3], etc. Dreptul de a muri la nou-nscui i copii. Criteriile tradiionale de apreciere a morii i-au pierdut n mare parte importana nu numai n cazul adulilor ci mai ales a nou-nscuilor i copiilor, fapt pentru care procedurile de expertizare sunt tot mai riguroase. Partizanii criteriului morii cerebrale sunt dominani, opinnd c de fond rmne pierderea capacitii de funcionare integrativ a organismului. Procedurile standard de confirmare a morii sunt, i pentru aceste cazuri meninute integral cu precizarea c evaluarea clinic i paraclinic se face dup o perioad mai mare de observaie continu, astfel: - pentru vrstele cuprinse ntre 7 zile i 2 luni, se fac minim dou examinri i dou examene EEG la interval de 48 de ore (pentru aprecierea iniial), dup care se repet; - ntre 2 luni i 1 an, se fac cel puin dou examinri i dou examene EEG la interval de 24 de ore (inclusiv alte teste asociate cazului); - pentru copiii mai mari de 1 an, evaluarea se face la fel ca n cazul adulilor, examinrile fiind grupate pe etape de lucru i seriate integrativ la interval de cel puin 12 ore. Standardizarea unor criterii privind dreptul la moarte este n plin disput, foarte departe de a se configura rezonabil sau ncheia. Dac o parte dintre statele lumii au acceptat standardul morii cerebrale, apreciat ca ndeplinind normele juridico-medicale de suficien (ex.: SUA, Uniform Brain Dead Act), altele mai aplic criteriul pierderii ireversibile a strii de contien, echivalent cu starea vegetativ permanent. Poate, nu fr temei, unele persoane au convingerea c pacienii aflai n stare vegetativ persistent mai pot avea triri neurale i sunt capabili de a experimenta anumite manifestri caracteristice persoanelor umane. Aceast realitate este greu de acceptat dac pacientul este o persoan apropiat decidenilor iar familia nu este pregtit pe moment s evalueze obiectiv starea medical. Viaa se dezvolt gradual, evolund de la nivel celular pn la maturitatea individului pentru ca finalmente decesul s se produc secvenial. Acest concept face disjuncie ntre procesul morii i procesul de a muri, ntre moarte i dezintegrarea cadavrului, context n care momentul morii devine greu sau uneori imposibil de determinat. n aceast percepie, moartea presupune ncetarea definitiv, ireversibil a funciilor ntregului organism i nu a organismului ca atare. Dincolo de aceste preocupri filosofico-existeniale, ntrebri, reflecii, constatri i decepiile acumulate n ntreaga sa existen, omul este nsufleit de o lumin, de un har sau de un destin ce probabil transcede realitatea imediat dar a crui via real, manifest necondiionat, depete servituile, interesele i scopurile acestei lumi al crei sfrit este totui moartea ce poate i trebuie, n acest sens, acceptat necondiionat.

57

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

VII.

CERCETAREA TIINIFIC PE SUBIECI UMANI

7.1 Repere istorice Pus n minile unor oameni avizi de putere, tiina poate deveni o fiar nestpnit, posesiv, dominant, frecvent distructiv [I, 6]. tiina aplicat dincolo de raiune invadeaz toate domeniile i devine supracultural, ucide credinele imaginare i se cantoneaz n ascendentul eticii, punnd la ndoial sau chiar rsturnnd de multe ori principiile morale. Prin condiia sa demiurgic, omul de tiin refuz uneori previzionarea sau nu poate anticipa anumite consecine negative a muncii derulate n condiii de laborator. n multe din activitile precedente au fost nregistrate situaii cnd cercettorul a urmrit interese economice (goana dup profit), a fost condiionat politic (accederea la putere) sau constrns prin alte mijloace specifice de for (antaj), genernd situaii complexe, greu decantabile n care normele etice ale cercetrii nu mai puteau fi respectate. Pentru a complica i mai mult cazuistica, se pune ntrebarea dac anumite atitudini negative precum egoismul, orgoliul nemsurat i mndria personal, duse uneori pn la ticloie pot completa tabloul nclcrilor de natur moral, etic i implicit, scopurile fireti ale bioeticii. Cercetarea medical este necesar, n general pentru asigurarea progresului umanitii i n special pentru dezvoltarea tiinei care este i va rmne un vector motric fundamental al dinamicii sociale. Cercetarea bolii pe subiecii umani s-a desfurat dup proceduri tradiionale, empirice sau bazat pe principii tiinifice, dar aceast arie a preocuprilor a beneficiat de reglementri normative n materie, mai ales ncepnd cu secolul al XX-lea, legi iniiate prioritar de SUA. Aceste prime norme condiionau derularea experimentelor umane de utilizarea anticipat a medicamentelor pe animale, subiecii avnd dreptul de a participa la cercetare numai dup ce-i exprimau consimmntul informat, erau supravegheai de medicul titular al proiectului, iar la sfritul studiului beneficiau de un avantaj material compensatoriu al riscului. n perioada interbelic, Germania nazist (1931), adopt Reglementri privind noile terapii i experimentele pe subieci umani care menionau c: - cercetarea trebuie s fie fundamentat pe criteriile eticii, moralei i practicii medicale; - viaa, sntatea i demnitatea subiecilor cercetrii trebuiesc protejate n mod expres; - riscul trebuie s fie minim, calculat riguros pe baza analizei beneficiului adugat; - cercetarea trebuie s fie precedat de experimente concludente pe animale; - se instituie protejarea sistemic a minorilor, a tuturor persoanelor cu dezabiliti sau dezavantajate material; - este obligatorie publicarea rezultatelor cercetrii, care devine bun public, .a. Cu toate c reglementrile menionate impuneau norme etice i morale corect fundamentate, n realitate acestea au fost flagrant nclcate, astfel c pn n anul 1945, umanitatea a nregistrat comiterea n numele tiinei a unor orori greu de imaginat i acceptat, indiferent de justeea scopurilor propuse. n lagrele de exterminare naziste s-au derulat mai multe tipuri de experimente justificate frecvent prin logica rzboiului, protecia lupttorilor, tratarea rnilor, mrirea capacitii de rezisten la efort fizic, frig, foame sau sete, printre care pot fi enumerate: - transplantul de oase, membre i organe interne; - contaminarea cu bacterii a plgilor provocate i aplicarea unor tratamente difereniate; - imersia n ap rece, la limita ngheului i ingestia de ap srat; - studii cu pronunate scopuri rasiale sau doctrinar-aberante, etc. Problematica etic, n toate experimentele naziste din anii 1939-1945 nu a fost luat n calcul, nu au fost respectate normele legale existente n vigoare, toate deciziile prevalndu-se de faptul c nvingtorul nu poate fi judecat, indiferent de caracterul sau natura aciunilor produse. n SUA, ncepnd cu anul 1932 a fost demarat pe termen lung un studiu privind evoluia natural a sifilisului netratat la brbaii afro-americani, comparativ cu albii prin Institutul 58

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Tuskegee cu acceptul Departamentului de Sntate Public. Ipoteza cercetrii anticipa confirmarea specificitii manifestrii la negrii, prin complicaii cardio-vasculare, iar la albi, preponderent prin consecine neurologice. Cu toate c legea Henderson (1943) prevedea obligativitatea tratamentului bolilor venerice, studiul a continuat pn n anul 1972 cnd s-a ajuns la concluzia c este completamente nejustificat medical, cunotinele dobndite n domeniu fiind minore comparativ cu riscurile asumate, derularea avnd un caracter discontinuu iar rezultatele periodice nu au fost riguros nregistrate. Acest experiment aberant s-a ncheiat cu un proces colectiv, despgubiri materiale substaniale i cu o traum social, moral i etic substanial, populaia de culoare devenind nencreztoare n executiv. Dei nu a fost un studiu secret, consecinele negative s-au manifestat pe termen lung prin participarea reinut a populaiei de culoare la activitile de prevenie, la experimentele clinice temeinic justificate sau donarea de organe. Studiile pe deinui constituie o alt categorie de experimente derulate frecvent prin nclcarea legii (ex., la nchisoarea Holmesburg, SUA, 1950). Cele mai multe au urmrit comportamentul epidermei umane tratate cu diferite produse cosmetice (creme, loiuni, tranchilizante, analgezice, antibiotice), pentru a nregistra reacia de rspuns (dozrile optime permise, nivelul de toxicitate incubat). Principala problem etic o reprezenta decizia voluntar a deinuilor de a participa dar i autonomia acordat subiecilor, gradul de informare, inclusiv dreptul lor de a se retrage n orice moment din experiment fr explicaii, drepturi care erau n mod vdit viciate. Tratamentul pentru malarie a fost testat la nchisoarea Stateville (Illinois) pe un eantion de 400 deinui, iar relaia cauzal ntre pelagr i regimul alimentar, la nchisoarea Rankin (Mississippi) pe 12 deinui n anul 1940, n condiiile respectrii formale a consimmntului informat i al unor avantaje ce nclcau normele juridice (promisiunea eliberrii condiionate). Uniunea American pentru Liberti Civile (1973), a emis un Ghid pentru protejarea etico-legal a deinuilor ce doresc s participe la cercetrile medicale, gestionndu-se cu atenie problema eliberrii condiionate din penitenciar, reducerea pedepselor, al acordrii avantajelor financiare i materiale, a tuturor obligaiilor asumate i drepturilor cuvenite sponsorilor din toate categoriile care finaneaz experimentele. Mai recent sunt nregistrate opinii care apreciaz c trebuiesc interzise toate tipurile de cercetri ntruct deinuii nu pot ndeplini cu adevrat condiia fundamental, cea a consimmntului pe deplin liber, exprimat. La sfritul anilor 70 au fost introduse n Statele Unite de ctre Institutul Naional pentru Sntate aa numitele conferine de consens, activiti care aveau drept scop principal adoptarea celor mai bune soluii etice i totodat extinderea principiilor de bun practic ntr-un spaiu de referin ct mai mare. Numeroase ri i-au nfiinat organisme proprii de etic care au nceput s-i fac simit prezena i autoritatea, astfel c n anul 1987, Comitetul consultativ pentru Etic din Frana, sancioneaz influena investiiilor financiare din cercetarea tiinific ca posibil vector de denaturare a rezultatelor, inclusiv reductibilitatea persoanei la un simplu bun de consum prin care demnitatea i se poate diminua sau chiar anula. Mai mult, puterea tehnic i economic n cretere a omului provoac un dezechilibru considerabil n natur, a crei gestionare devine haotic, escamoteaz moartea sau se cultiv sntatea prin medicamente i tehnici de profil n exces. Omul risc s construiasc iadul pe pmnt, apoi s-l perfecteze i s-l poteneze la parametri incredibili, cunoaterea nefcndu-l mai uman, mai nelept sau mai bun dar mult mai sigur l poate face mai insensibil la propria sa nimicnicie [I, 6]. Pentru c rezultatele imediate ale cercetrii medicale nu pot fi aplicate cu promptitudine n terapeutic, iar activitile tiinifice nu sunt un mijloc suficient pentru a difuza i convinge asupra valorii cunotinelor noi n cazul unor practicieni, conferinele de consens urmresc s substituie convingerile individuale, judecilor unei colectiviti interesate profesional pe baz de argumente despre necesitatea introducerii acestor proceduri medicale noi, actul terapeutic 59

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

deja confirmat. Deoarece n domeniu nu exist norme certe de urmat pentru determinarea standardelor de eficacitate, securitate fizic sau terapii acceptabile pacienilor i fezabile practicienilor pe aria destul de incert a strilor opozabile sau contradictorii oferite de medicina modern, comparativ cu cea clasic, toate conferinele de consens pot deveni argumente veritabile de etic. Consonant acestor realiti, sunt de utilitate preocuprile unor instituii, practicieni sau chiar pacieni de a contrapune activitatea de cercetare unor proceduri speciale n scopul confirmrii rezultatelor terapeutice, a promovrii produselor i a terapiilor, inclusiv de soluionare a litigiilor juridice, economice sau de factur ecologic. n aceste condiii, conferina de consens nsumeaz calitile specifice unei metode de evaluare i totodat de confirmare a valorilor generate de activitatea propriu-zis a cercetrii prin: - dobndirea i consolidarea de ctre produs/terapie a unei poziii certe, validate pe piaa sntii sau a medicamentului; - identificarea punctelor tari, de potenat i a punctelor slabe, de eliminat din comportamentul negativ a terapiei/medicamentului; - urmrirea relevrii efectelor pe diferitele grafice/termene evolutive i cuantificarea potenialului (beneficiul dobndit), comparativ cu limitrile (insatisfacia produs); - eliminarea manifestrilor contradictorii din practica viitoare a terapiei, etc. De o anumit perioad de timp, bioetica devanseaz sistemul juridic i implicit legislaia din domeniu dar n nici un caz nu are competena s devin un ghid care s ofere soluii definitive, cuprinztoare i cu att mai puin, unanim acceptate, cu valene universale. Ingineria genetic a parcurs drumul de la cercetarea teoretic la cea de laborator ntr-un timp foarte scurt i a pus n eviden consecine poteniale incredibil de periculoase. Este de datoria personalului implicat n cercetarea medical s protejeze viaa, sntatea, intimitatea, demnitatea subiectului uman, respectiv esena uman n conformitate cu principiile de baz adoptate de toate rile prin consens (Declaraia de la Helsinki sau ,,Principiile etice pentru cercetarea medical privind subiecii umani World Medical Association, .a.). O mare importan n domeniu o reprezint Raportul Belmont, adoptat de ,,Departamentul de sntate, educaie i bunstare din SUA [IV, 2, a, b]. Acesta cuprinde principiile etice i ghidurile pentru protecia subiecilor umani ai cercetrii, adoptate n urma unor dezbateri de durat. A definit limitele dintre practic i cercetare, concomitent cu adoptarea principiilor eticii cercetrii i aplicaiile aferente. Revoluia genetic permite dezvoltarea unor tehnici aplicate care amenin nu numai cu derutarea moral a fiinei umane, ci cu reconstrucia pe temelii puin controlabile a destinului umanitii. De aceea, este necesar o bioetic concludent, unitar acceptat i aplicat care s conserve valoarea uman, ceea ce este ea de fapt, o trestie gnditoare relativ fragil, dominat i chinuit de ntrebri la care nc n-a rspuns nimeni i la care este posibil s nu rspund nimeni, niciodat. Bioetica este dominant n lumea tiinific medical. Prin aria ei de preocupri acoper faptic ntreaga noastr via, ncepnd cu procesul de fecundare, naterea, adolescena, maturitatea, btrneea, moartea, toate segmente existeniale ncrcate cu adnci semnificaii etice. Se poate afirma c bazele bioeticii au fost necesare i pentru c a devenit obligatorie aprarea omului de propria sa umanitate, consonante prin intermediul tiinei, etap evolutiv n care ea nsi trebuie protejat. Dou paliere tiinifice majore s-au intersectat fr echivoc n aceast aseriune: cunotinele biologice i cele filosofice, interdependente prin problematic, principii lucrative i finalitate. ncercarea de a reduce fiina uman la perechile de baz ale ADN-ului a generat nelinitea opiniei publice i a impus abordarea cuprinztoare a problemelor etice pe temeiul principiilor de baz unanim acceptate i adoptate: non-vtmarea, autonomia, beneficiul i dreptatea. Anumite obiective principale, precum: corectarea malformaiilor, a erorilor genetice ntr-o etap de evoluie favorabil, permisiv, diminuarea anumitor handicapuri, etc., sunt fr 60

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

ndoial o provocare i o speran de mai bine. Dar, n ce msur omul este pregtit pentru acest moment, fr a risca s declaneze stihiile necunoscutului sau deschiznd porile totalitarismului n biologie i nu numai. Concomitent se pune ntrebarea dac n aceast perioad este indicat s se tempereze entuziasmul tiinific, s fie reconsiderate problemele etice pe structura tematicilor cercetrii i s se aplice un sistem consonant de msuri protective, sau dimpotriv, msurile s fie aplicate numai n cazurile certe, de pericol evident, sever, iminent. Din dorina de a atinge perfeciunea prin biotehnologie, omul poate s declaneze riscul de a deveni din uman mai inuman, sau chiar s se autodistrug. De aceea, nu tim dac efectele tehnologiei genetice pot fi controlate n parametrii de siguran necesari umanitii pentru a corobora acest domeniu cu celelalte aspiraii umane cunoscute. Indiferent de maniera de abordare, bioetica s-a afirmat n principal ca o tiin aplicativ care a condus n mod cauzal la nfiinarea de comitete internaionale, naionale i nemijlocit instituionale cu scopul de a cuantifica, informa i recomanda, a viza, a coordona i a ghida, a informa despre rezultatele obinute n cercetare opinia public i nu n ultimul rnd, de a norma cu responsabilitate activitile pretabile. Exist reineri raportate la legislaia excesiv de birocratic n domeniu, dar i la solicitarea unor reglementri protective suplimentare, deoarece comportamentul oamenilor este dependent mai mult de lege, de constrngere dect de etic. n interferena cu normele de drept, activitile din cercetare au fost supuse unor analize teoretice cu privire la pertinena lor, forma de redactare, gradul de precizie i nivelul de explicitare. Puteau aceste norme s opereze ntr-un domeniu att de sensibil unde erau afectate substanial, att contiina individului ct i cea colectiv? Rspunsul este de regul afirmativ, cu meniunea c n fiecare caz abordat, decizia trebuie s surprind specificitatea, unicitatea, particularul. Autoritatea lucrului judecat nu-i poate avea o justificare implicit, minim acceptat n care jurisprudena nsumeaz cel mult un rol de aplicare la situaii concrete a unei reguli generale, pretabile, edictat prin lege. Unele avize ale Comitetului naional de etic fac apel din ce n ce mai frecvent la normele de drept iar cercettorii simt nevoia clarificrii responsabilitilor asumate. Este cert necesitatea ca legea s stabileasc un ansamblu minim de reguli, permind funcionarea cel puin satisfctoare a societii n domeniul etic, astfel nct la nivel social, libertatea fiecruia s se extind numai pn acolo unde ncepe libertatea celuilalt. Respectul juridic al persoanei, bazat pe inviolabilitatea fizic i spiritual, pune n eviden atitudini i decizii insuficient fundamentate sau exprimate, principii din care legea trebuie, n mod inexorabil, s dezvolte consecine sociale deoarece norma din cercetare este: - incert exprimat, statutul persoanei fizice impune un drept potenial cu consecine la nivelul familiei (filiaia, motenirea, numele) sau dreptul civil, etc.; - discret acceptat, precum experimentele pe om, pornind de la fecundarea in vitro i pn la prelevarea de organe, situaii n care recursul la lege este imperios necesar; - insuficient dimensionat economic n cazul programelor de asigurare a sntii publice i de protecie social. n aceast conexiune, se ateapt ca dreptul s intervin normativ i s realizeze un arbitraj macrosocial de sintez, bazat pe principii clare ntre diversele interese majore, frecvent opozabile persoanelor, condiionnd libertile fiecruia n contextul interesului general. Mai recent, s-a conturat chiar necesitatea protejrii intereselor persoanei mpotriva ei nii, utiliznd aceleai argumente recunoscute ale dreptului universal, astfel: - identitatea corpului uman, deci a persoanei fizice care presupune inviolabilitate; - indisponibilitatea fizic, care nu permite transformarea acestuia n subiect sau obiect de comer, deci nu permite iniierea de contracte, drepturi i obligaii asupra propriului corp (sau pri din acesta), dect n situaii punctuale, cert stabilite de lege. n decursul timpului s-a configurat o anumit libertate de decizie a persoanei n condiiile specifice voluntariatului n cercetare, limitat preponderent la scopuri caritabile. 61

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Aceste principii tradiionale, bazate prea mult pe intuiia binelui uman risc s se perimeze dac nu sunt introduse reguli noi fundamentate pe factorii de influen actuali care s reglementeze solidaritatea uman, atingerea scopurilor personale, respectul progresului medicinii, respectul libertii cercetrii n medicin sau asigurarea unei viei sntoase[IV, 4]. 7.2 Valoarea tiinific a cercetrii i tipologia abuzului Activitatea de cercetare este o activitate specific uman, destinat testrii unor ipoteze care pot fundamenta concluzii i dezvolta aria de cunoatere ntr-un domeniu, contribuind la generalizarea cunotinelor cuprinse n principii, teorii sau n descrierea i funcionarea unor interrelaii. Cercetarea tiinific medical dispune de o metodologie proprie care se impune obiectivat permanent. De regul, aceasta este descris ntr-un document, un protocol formalizat n care se materializeaz att obiectivele prestabilite ct i procedurile destinate atingerii lor. Utilizarea unei noi proceduri tiinifice nu echivaleaz cu o nou cercetare, ci doar cu parcurgerea unui nou traseu ce poate releva sau infirma o ipotez. Pot face obiectul reevalurii fiabilitii numai procedeele noi, inedite conceptual i ca suport logistic. n perioada premergtoare iniierii programului cercetrii, documentaia va fi verificat formal pentru a se stabili dac procedurile n cauz sunt sigure, eficiente i nu ncalc normele de etic i deontologie stabilite n domeniu. Teoretic, putem aprecia c transgresarea eticii cercetrii medicale este o realitate ce se poate produce frecvent n condiiile nerespectrii integrale a normelor procedurale i a neactualizrii tuturor vectorilor metodologici incideni. Tematicile i obiectivele cercetrii pot fi divergente n percepia cercettorului, comparativ cu ale subiectului. Intenia oficial declamat, aceea de a nelege bolile ca genez, evoluie i finalitate, de a concepe scheme terapeutice eficiente i de a ameliora substanial calitatea vieii umane pot fi viciate de intenii opozabile moral (interesul personal: autoritate, notorietate profesional, diverse avantaje de durat). Subiecii pot recepta scopurile unui studiu ceva mai altruist, prin sprijinul acordat pentru identificarea unor terapii eficiente sau necesare persoanelor apropiate, evitarea ngrijirilor medicale costisitoare, novatoare, dar i obinerea unor avantaje financiare sau materiale. Practica, cuprinznd interveniile destinate exclusiv dobndirii i consolidrii strii de bine a unui pacient, trebuie s nsumeze sperana unui succes substanial sau cel puin rezonabil. Numai n acest demers, cercetarea tiinific medical permite atingerea corect a scopului practicii, de asigurare a diagnosticului i tratamentului profilactic sau curativ corect n cazul afeciunii vizate. Rentabilizarea fiinei umane a fcut n timp obiectul a numeroase abuzuri. Evaluat statistic i exploatat dup criterii convenabile de progres, aceast doctrin a devenit obiect al cercetrii, subordonat predilect determinrii limitelor sale biofiziologice. n context, judecarea procesului criminalilor de rzboi germani a permis elaborarea Codului de la Nrnberg, primul document cu autoritate internaional care adopt principii etice n cercetare, centrate pe participani i drepturile cuvenite lor, precum respectul pentru subiect, beneficiul, justeea, etc. [IV, 3]. Codul de la Nrnberg urmrete reglementarea cercetrilor n urmtoarea succesiune: - evaluarea riguroas, tiinific a studiului i anticiparea rezultatelor; - analiza rezultatelor obinute anterior din experimentele efectuate pe animale; - compararea valorilor beneficienei cu standardele care justific experimentul; - protejarea legal a participanilor prin consimmnt voluntar, dimensionarea gradului de risc, aplicarea unor msuri corespunztoare de protecie, suspendare sau ncheiere a cercetrii [IV, 3]. Declaraia de la Helsinki, elaborat de ctre Asociaia Medical Mondial n anul 1964 [III, 4], este un document ce confirm valorile etice materializate n Codul de la Nrnberg i Declaraia de Geneva (1948) prin adoptarea succesiv de amendamente i revizuiri, care urmresc reglementarea consensual a urmtoarelor aspecte fundamentale: 62

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- participarea minorilor la anumite experimente medicale pe baza consimmntului propriu i al prinilor sau reprezentantului legal; - stabilirea cadrului juridic al participrii persoanelor incompetente (bolnavi cronici, persoane cu dezabiliti, etc.) pe baza consimmntului exprimat de reprezentantul legal; - supervizarea documentaiei de cercetare de ctre o entitate competent profesional, neutr, echidistant i independent; - determinarea tipului de cercetare abordat i identificarea conflictelor de interese; - distribuirea echitabil a riscurilor, ameninrilor i beneficiilor la nivelul entitilor participante (ri bogate/srace, populaie/grup/colectiv participant, beneficiar al terapiei nou dobndite sau alte ngrijiri, etc.); - precizarea coninutului studiilor care pot fi cu terapie efectiv sau de tip placebo (neaplicarea tratamentului), utilizate numai n cazul absenei unor metode confirmate tiinific (profilactic sau terapeutic); - confirmarea probatoriului tiinific n cazul pacienilor care primesc placebo c nu exist riscul de a dobndi leziuni serioase sau ireversibile; - excluderea abuzurilor motivate procedural sau metodologic. Directivele Consiliului Europei au urmrit cu prioritate reglementarea bunelor practici clinice n testarea produselor medicamentoase (2001/20/EC) precum i ndeplinirea cerinelor fundamentale pentru autorizarea producerii i importrii lor (2005/28/EC). Ambele directive au abordat, diversificat i nuanat problematica juridico-moral a obligaiilor sponsorului, investigatorului i a comitetului de etic mandatat cu protejarea persoanelor, gestionarea efectelor adverse, raportarea rezultatelor, etc. Directiva 2001/20/EC, definete i reglementeaz n mod unitar un numr de noiuni, concepte i proceduri eseniale utilizate n cercetare, printre care cele mai importante sunt: - sponsorul; poate fi o persoan, instituie, companie sau organizaie care iniiaz, manageriaz i finaneaz un trial clinic; - protocolul; documentul de baz cu autoritate oficial care reglementeaz cercetarea n integralitatea ei (obiective, design, metodologie, norme organizatorice i de valorificare, protejarea drepturilor, siguranei i binelui subiecilor competeni sau incompeteni; - investigatorul; persoana competent, posesoare a unui background tiinific compatibil standardelor de cercetare (responsabil oficial cu protocolul asumat, lider calificat profesional dar i prin educaie, atitudine i trening-ul acestor activiti); - broura investigatorului; cuprinde reperele clinice i non-clinice obligatorii de urmrit n studiul evolutiv al investigaiilor prevzute de protocol (permite nelegerea i cuantificarea cauzelor abaterilor de la standardele sau sistemul indicatorilor adoptat pentru evaluarea riscurilor i beneficiilor), etc. Au fost adoptate ,,Good Clinical Practice, (GCP-urile), avnd calitatea de norme tiinifico-etice recunoscute internaional, obligatorii de respectat pentru meninerea parametrilor designului studiului, precum i trialurile clinice (investigaiile pe subieci umani desfurate metodologic pentru cuantificarea efectelor farmacologice sau farmacodinamice, efectelor adverse, evaluarea siguranei sau eficienei unor produse). Aceiai directiv a definit trialul ca entitate standard de cercetare cu activitate ce poate fi derulat: - monocentric (are protocol, locaie i colectiv unic); - multicentric (bazat pe un protocol unic dar cu mai multe locaii n aceiai ar sau ri diferite, cu unul sau mai muli investitori, colective de lucru sau investigatori); - non-intervenional, pentru c studiul nu este condiionat de un protocol standard, permite utilizarea produsului farmaceutic pe baza prescripiei medicale obinuite, de regul conform cu autorizaia distribuiei de pia iar decizia de administrare a terapiei este distinct

63

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

de decizia includerii pacientului n studiu, deci n absena unor norme sau metode adiionale de diagnostic i monitorizare pe traseu. Msurile de protejare a sntii participanilor prevd norme standard, precum: - evitarea trialurilor repetitive fr o motivaie expres, att pe oameni ct i pe animale (meniunile aplicative sunt iterate i n Directiva 2001/83/CE de instituire a unui cod comunitar al medicamentelor); - armonizarea cerinelor de natur tehnico-organizatoric i de marketing n scopul utilizrii optime a noilor produse medicinale (International Conference on Harmonization, ICH); - monitorizarea tuturor reaciilor neconforme cu excepia celor nominalizate prin obiective n broura investigatorului (forme de manifestare); - funcionarea reactiv a comitetelor de etic a cercetrii (cu experien n domeniu); - crearea unei baze de date cert, agregat tiinific la care s aib acces toate statele sau colectivele participante n condiiile respectrii normelor de confidenialitate. Cadrul legislativ naional este foarte bine configurat. Printre normele n domeniu putem enumera legea privind buna practic n cercetare [III, 11] i legea pentru protecia animalelor folosite n scopuri tiinifice sau n alte scopuri experimentale [III, 12], ambele coroborate cu legea privind drepturile pacientului [III, 8] i legea privind protecia datelor personale [III, 13], codurile deontologice (anexa 1, 2, 3) i toate ordinile, precizrile i regulile de bun practic n studiul clinic. Reglementrile Ageniei Naionale a Medicamentului, prin Ordinul MS nr. 903 i 904 din 2006, transpun normele europene cunoscute (2001/20/CE, 2005/20/CE), adoptate de ara noastr. Regulile de bun practic n studiul clinic constituie un ansamblu de cerine de calitate n domeniile etic i tiinific, recunoscute pe plan internaional, care trebuie respectate n cursul planificrii, execuiei, nregistrrii i raportrii studiilor clinice la om. Respectarea acestor reguli garanteaz protejarea drepturilor, siguranei i confortului participanilor la studii clinice, precum i credibilitatea rezultatelor studiilor clinice (Ordinul MS nr. 904/2006). Toate normele legislative adoptate sunt consonante celor din UE, urmrind n sintez reglementarea i implementarea urmtoarelor principii aferente ariei cercetrii sau condiiei participantului: - respectul desvrit fa de fiina uman (autonomie, consimmnt, beneficiu, justiie); - protecia nelimitat pe timpul studiului clinic (evaluarea corect a riscurilor asumate prin observare sau mijloace obiectivate de laborator, teste i analize); - dreptul de a se retrage din studiu fr motivare n orice moment/faz a experimentelor; - protecia animalelor utilizate n cercetare prin limitarea durerii, admiterea nivelului minim de suferin provocat, utilizarea analgezicelor i a speciilor cu sensibilitate neurofiziologic redus (procedurile traumatizante se vor desfura numai n absena altor posibiliti), justificarea strict a efectivului i reducerea numrului de animale incluse; - protecia mediului nconjurtor pe ntreg parcursul studiului; - utilizarea integral a normelor de bun practic (corecta gestionare a datelor rezultate, evitarea nlocuirii sau reconfigurrii celor nedorite, interpretarea distorsionat, defazat sau deformarea n orice fel a concluziilor); - confirmarea validitii tiinifice i etice a cercetrii; - verificarea periodic, inclusiv la finalul cercetrilor a rezultatelor obinute de ctre inspectorii autoritii naionale a medicamentului pe baza unei informri prealabile care s le permit accesul necondiionat la datele ce vor sta la baza aprecierilor/evalurilor motivate; - sancionarea de la conduita normativ a practicilor pguboase cercetrii (conflictele de interese, corecta utilizare a fondurilor alocate, absena obiectivitii n evaluarea rezultatelor 64

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

muncii membrilor echipei, informarea eronat asupra studiului precum i lipsa informrii colectivului, acordarea drepturilor bneti, materiale sau profesionale cuvenite); - confidenialitatea specific aplicabil cercetrii medicale: normele legale utilizate, respectarea drepturilor bolnavilor psihici, de HIV/SIDA i evitarea riscului marginalizrii personalului pe criteriul nivelului sczut de educaie medical; - sancionarea corelativ a abaterilor produse: informarea persoanei n cauz cu privire la faptele incriminate, probele existente, temeinicia lor, data nceperii anchetei, durata i posibilitile de contestare, termenele de soluionare i instituia competent cu mandat; - tipurile de sanciuni aplicabile speei ce pot fi de natur organizatoric, nlturarea persoanei din echipa de cercetare, nlocuirea responsabilului de proiect, reevaluarea publicaiilor aferente cercetrii precum i cele disciplinare, aplicabile cu avertisment, mustrare scris, retrogradarea/suspendarea din funcie, concedierea, etc., dac faptele confirmate nu ncalc legea penal; - evaluarea proiectelor de cercetare se realizeaz de ctre comisiile de etic instituionale sau de ctre comisia naional de etic a cercetrii tiinifice, dezvoltrii tehnologice i inovrii. ntr-un perimetru de cercetare restricionat dup normele prezentate, drepturile, sigurana i starea de bine a participanilor, inclusiv protecia mediului pot fi asigurate n mod real iar rezultatele studiului rmn credibile, neviciate. Cercetarea tiinific pe subieci umani ntr-o lume dialectic cu o dinamic greu controlabil, sensurile i direciile n care aceasta se ndreapt sunt dificil sau uneori imposibil de intuit. Dar nimic din aceast dezvoltare nu influeneaz mai mult dect evoluia cunoaterii umane. n ipoteza c tiina este cluzit prioritar de utilitate i eficacitate, ntreaga istorie a evoluiei societii umane a confirmat c aceasta poate produce sau poate crea conflicte de contiin. La respectivele provocri n care tiina se regsete frecvent echidistant anumitor reguli morale dar i a normelor juridice, trebuiesc instituite principii cu valoare de norm. n absena unor proceduri universal valabile, indiferent de configurarea dat, cercetarea medical implic anumite riscuri (fizice, sociale, psihologice, emoionale i financiare pentru avantaje deseori modice) rezervate instituiilor sau subiecilor inclui programului. Indiferent de calea urmat, marele beneficiar al cercetrii rmne societatea, medicina aplicat, specialistul cercettor i subiecii participani. Raportul Belmont redactat n SUA, adoptat de Comunitatea European, materializeaz Principiile etice i apoi detaliaz ghidurile pentru protecia subiecilor umani ai cercetrii. Definind limitele dintre practic i cercetare, raportul enun normele procedurale, metodologia i aplicaiile poteniale ce decurg din acestea [IV, 4]. Din motive lesne de apreciat, experimentele pot fi conduse exclusiv de personal cu calificare tiinific i includ de regul urmtoarele domenii specifice sau activiti distincte n sntate: - studierea consecinelor unor msuri preventive sau curative pentru anumite orizonturi temporale, aplicate comunitii, unui grup profesional sau etnic; - cercetarea proceselor fiziologice, biochimice sau patologice, inclusiv reacia la o anumit intervenie prin manifestri fizice, chimice i psihologice, receptate n cazul unor subieci sntoi; - evaluarea diferenelor rspunsului pentru anumite terapii n cazul pacienilor cu afeciuni confirmate, cert ncadrate medical; - testarea comportamentului uman asociat unor anume stri, situaii sau ipostaze standardizate;
7.3

65

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- identificarea tipologiilor de diagnostic, profilactice sau terapeutice, bazate pe ipotezele variaiei biologiei individuale n cazul persoanelor sau grupurilor de persoane selectate pe criterii nominalizate n scopul depistrii unor terapii unitare. Ingineria genetic i biotehnologia sunt atent monitorizate de specialiti, de lumea medical, de societate n general, conform reglementrilor din Convenia asupra drepturilor omului i biomedicin, elaborat de Consiliul Europei. Acestea sunt consonante ,,Conveniei de interzicere a clonrii fiinelor umane, a normelor din Protocolul adiional referitor la cercetarea biomedical i Convenia n interesul biotehnologiei i geneticii. Rmn valabile ca fundament normativ fr a-i pierde cu nimic din importan, Declaraia de la Helsinki i Ghidurile Etice Internaionale de bun practic clinic i pentru cercetarea biomedical cu subieci umani. Preocuprile OMS n domeniul bioeticii au permis editarea unui Ghid de Etic Internaional pentru cercetarea biomedical asupra fiinelor umane, Geneva - 1993, apreciat drept un document fundamental de maxim substan pe aria problemelor consimmntului informat i de siguran a pacienilor ce fac obiectul includerii n cercetrile medicale. Aceste proceduri au urmrit definirea unitar a politicilor continentale i naionale (componenta doctrinar) n referin la etica cercetrii pe subieci umani, cu pstrarea specificului cultural i la nivelul posibilitilor economice ale rilor cu resurse limitate (cercetarea tematic, punctual), stimulnd abordarea studiilor transnaionale pentru redactarea de GCP-uri (Good Clinical Practice), aplicate mai ales n Europa, SUA i Japonia. Componenta farmaceutic a cercetrilor a fost reglementat de normele ICH (International Conference on harmonization of thechnical requirements for registration of pharmaceuticals for human use, respectiv Conferina Internaional de armonizare a cerinelor tehnice de nregistrare a produselor farmaceutice destinate uzului uman, 1996) care a difuzat un set de tehnici riguroase de urmat ce acoper toate procedurile virtuale precum i cele specifice cercetrii practice de laborator. n acelai scop, Parlamentul European a emis Directiva nr. 2001/20/EC (sus menionat), cu privire la ,,implementarea bunei practici clinice pentru cercetrile care urmresc testarea produselor farmaceutice destinate uzului uman. Ulterior, o nou directiv, cunoscut sub nr. 2005/28/EC va insera principiile i ghidurile detaliate ale GCP-urilor n cercetarea substanelor dar i a condiiilor de autorizare a producerii, distribuiei, desfacerii sau importrii acestor produse. Acelai document cuprinde i prevederi specifice studiilor epidemiologice, condiiile legale de clonare, normele adresate proteciei i conservrii demnitii umane a persoanelor cu dezordini mentale, n special, dar i a celor ce pot fi plasate involuntar n instituii psihiatrice. Comitetele de etic (independente de echipa de cercetare), analizeaz i acord avizele ce se impun pentru fiecare studiu n parte. Avizele se obin nainte de nceperea activitilor efective de cercetare iar monitorizarea se realizeaz pe tot parcursul derulrii lor. n cazul studiilor cu sponsori strini, protocolul se depune n ara de origine a sponsorului pentru ca exigenele s fie conforme respectivelor criterii. Etica cercetrii asupra subiecilor umani presupune ndeplinirea consonant, minimal a urmtoarelor standarde procedurale: a.) responsabilitate n selecie i protecie. Cercetarea nu va afecta n nici un fel integritatea uman, deci nonmaleficiena va fi anticipat la un nivel rezonabil. Beneficiarul cercetrii trebuie s-i asume pe deplin responsabilitatea faptic de meninere a strii de bine a subiecilor selectai iar activitile de revizuire a cercetrii i codul de conduit adoptat vor asigura i garanta riguros, etapizat, toate msurile de protecie ce se impun. n ipoteza c alegerea subiecilor a urmat drumul logic, atunci procedurile de selectare sunt corect aplicate pe cele dou arii distincte, social i individual. Normele urmresc de regul subiecii n ordinea preferinei tiinifice (adulii, naintea copiilor, persoanele sntoase,

66

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

naintea celor cu afeciuni, etc.) sau ale unor restricionri tematice (persoane instituionalizate, infirmi, prizonieri, deinui). Dac criteriile individuale presupun accederea cu prioritate a categoriilor negrevate (persoane care beneficiaz de condiii normale de via, nu au dobndit infirmiti), excepie fcnd situaiile n care cercetarea vizeaz tocmai respectivul eantion, chiar defavorizat, criteriile sociale urmresc de regul comportamentul de grup, frecvent nedifereniat. Riscul unei selecii incorecte poate fi favorizat de disponibilitatea mai accentuat a unor categorii (minoriti rasiale, etnice, persoane dezavantajate economic, cu diverse afeciuni, disperate material sau cele instituionalizate), n relaia cu studiul, caz n care trebuiesc excluse din cercetare sau protejate prin includerea abuziv, datorat uurinei manipulrii n sensul confirmrii sau al excluderii fr temeinicie a ipotezei de lucru. Cercetarea pe subiecii minori i n cazul bolnavilor psihici se face dup ce s-au ncheiat toate testele obligatorii pe persoane valide, competente sau dac acestea nu se pot face pe aduli i urmresc dobndirea de date i informaii relevante sntii copiilor sau persoanelor cu dezabiliti. Studiul se deruleaz strict n condiiile respectrii deciziei acestora (pe ct este posibil) i al acceptului scris al printelui (reprezentantului legal). Studiile ce privesc femeile de vrst reproductiv sau cele nsrcinate constituie frecvent prioriti generate de specificitatea terapeutic necesar acestor tipuri populaionale. Includerea n eantioanele de studiu se face cu mult discernmnt, prin voluntariat, de regul pe baza unei analize temeinice pentru evitarea posibilelor disfuncii de natur legal (norme protective, cutume), cele religioase (interdicii confesionale) i mai ales, cele medicale (metodele contraceptive, riscurile asupra ftului). Pentru a asigura o protecie adecvat documentar, testele clinice vor fi concepute i desfurate n complian cu toate legile i regulamentele n vigoare. Beneficiarul cercetrilor va adera necondiionat la principiile de etic unanim recunoscute, respectiv: Codul de la Nrnberg [IV, 3], Raportul Belmont [IV, 2], Declaraia de la Helsinki [III, 4], ultima versiune cuprinznd i modificrile adoptate la Washington (2002, CIOMS). Acestea vor fi asociate precizrilor redactate de The Council for International Organisations of Medical Sciences, care a elaborat International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, respectiv ndrumrile etice pentru cercetarea biomedical care implic subieci umani-CIOMS [IV, 2, a ,b] i International Conference on Harmonization Good Clinical Practice-ICHGCP, ndrumrile conferinei internaionale privind armonizarea bunelor practici clinice [IV, 1], adoptate n interesul i binele fiinei umane care trebuie s primeze asupra interesului unic al societii sau al tiinei. b.) - obinerea prealabil a consimmntului informat. Reprezint decizia unei persoane competente de a participa la o cercetare dup ce a primit toate informaiile necesare, le-a neles, le-a analizat i a convenit n acest sens fr a fi supus coerciiei, influenei, induciei sau intimidrii (CIOMS, 2001). Altfel spus, competena reprezint capacitatea uman de a ndeplini o anumit sarcin n strns legtur cu capacitatea de a nelege informaia, de a o procesa i implicit de a lua n timp rezonabil, voluntar decizia optim. Informarea asociat unui studiu trebuie s nsumeze cumulativ mai multe condiii i caliti n referin la tipul, obiectivele i durata cercetrii, responsabilii de proiect, riscuri i beneficii, descrierea procedurilor/activitilor de urmat, etape, durat, mecanisme de protejare a confidenialitii datelor, gestiunea datelor personale, nivelul complexitii i a pericolului, repararea prejudiciilor, recompense, accesul la beneficii (distinct: personal participant, colectiv de cercetare, sponsori), etc. Participarea la un studiu clinic sau experimental uman are loc pe criterii de voluntariat, respectndu-se condiia expres c subiectul a neles pe deplin coninutul i implicaiile acceptului [IV, 2, a ,b]. Recompensarea participanilor poate mbrca mai multe forme, ncepnd de la plata costurilor de transport, cheltuieli ocazionate de hran i mbrcminte, medicamente i servicii 67

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

medicale gratuite, plata timpului deferit cercetrii, dar fr excederea anumitor niveluri care s determine cointeresarea din aceste motive. Cuantumul plilor este o activitate distinct care se proiecteaz, se avizeaz motivat i se aprob de regul nominal de ctre comisia de etic n cadrul evalurii documentaiei studiului. Printre informaiile eseniale, materializate documentar sunt i datele despre sponsori (surse de finanare), standarde i grad de implicare a investigatorilor, destinaia eantioanelor biologice, mecanismele de protejare a confidenialitii i de ce este considerat n calitate de subiect, potrivit pentru participare la respectivul studiu. Indiferent de natura proiectului, exist anumite limite n procesarea, difuzarea i condiionarea accesului la informaii, determinate frecvent de specificul cercetrilor (ex.: tip placebo, psihologie comportamental, tehnici i proceduri terapeutice) pentru care participanii au fost asigurai c nu exist riscuri, acceptnd specificitatea. Gradul de nelegere i de procesare difereniat a informaiei poate modifica standardele de calitate sau acurateea deciziei subiecilor. Incertitudinea poate avea ca genez cantitatea, tipul i nivelul informaiilor (insuficiente/n excedent/rezonabile), modul de comunicare, preconcepii, sau n mod evident, lipsa motivaiei. Capacitatea persoanei de a hotr liber, explicit i imperativ, definete decizia voluntar. Principalele forme de viciere a deciziei ntlnite n practica curent sunt constrngerea i manipularea cu toate formele specifice sau particulare cunoscute. Consimmntul va fi materializat ntr-un formular tipizat, inclusiv dreptul subiectului de a se retrage n orice moment, necondiionat n cazul producerii unor evenimente adverse, imprevizibile i nemaintlnite pn atunci n derularea cercetrii [IV, 2, a ,b]. Reglementarea n esena ei trebuie neleas ca o libertate efectiv, iar consimmntul dat pentru efectuarea unei intervenii se poate modifica n timp i nu poate fi folosit ulterior mpotriva acelei persoane. Consimmntul este o cerin esenial pentru desfurarea cercetrii ntr-un cadru etic adecvat, accept care se poate actualiza integral sau secvenial pe tot parcursul studiului n raport cu factorii de influen care intervin (elemente noi de impact, decizia participanilor). Exprimarea consimmntului pentru efectuarea unei intervenii n domeniul sntii trebuie s ndeplineasc criteriile din Raportul explicativ la Convenie, respectiv termenul intervenie trebuie neles ntr-un sens larg; el acoper toate actele medicale i n special interveniile efectuate n scopul prevenirii, diagnosticrii, tratrii, reabilitrii saun contextul unei cercetri. Incompetena juridico-medical presupune o gam larg de persoane, printre care sunt nominalizai cei ce nu neleg informaia din lips de capacitate, care nu-i pot exprima voina, toate persoanele incapabile de a lua o decizie coerent i de a o explica. n cazul lor, o ter persoan care ndeplinete condiia de reprezentant legal i va da acordul sau nu, acionnd n interesul binelui subiectului. Se subnelege c aceasta cunoate pe deplin situaia concret a persoanei incompetente i decide nemijlocit n acest scop. National Bioethics Advisory Commission din SUA a redactat standarde de competen (nalte, medii, reduse) pentru bolnavii psihici, difereniate n raport cu gradul de implicare, nelegere i nivelul lor de participare. n cazul limitrii severe a capacitii de nelegere prin imaturitate, dezabilitate mental (nou nscui, copii, handicapai neuropsihic, bolnavi terminali, comatoi, etc.) se vor aplica msuri de determinare special. Normele europene la care a aderat i ara noastr reglementeaz n mod explicit, imperativ aceste situaii de excepie ce urmresc persoanele lipsite de capacitatea de a consimi, a celor care sufer de o tulburare mintal, a situaiilor de urgen cnd nu se poate obine un consimmnt adecvat sau a dorinelor exprimate anterior de ctre un pacient care n momentul declanrii cercetrii nu poate s-i mai exprime voina.

68

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Anticipat sau n derularea cercetrilor, obieciile i reaciile de refuz, exprimate verbal sau gestual vor fi respectate, cu excepia situaiilor cert dovedite c cercetarea n cauz le ofer un tratament, o alternativ viabil care n alt ipostaz nu este posibil. Pentru situaiile de extrem n care este imposibil de obinut consimmntul informat, inclusiv din partea terei persoane (reprezentantul legal) i nu exist nici un suport juridic minimal permisiv (diverse forme legatare), elaborate la o dat anterioar, cercetarea se va efectua numai dac starea fizic sau mental a subiectului este o caracteristic necesar derulrii experimentului. Motivul particular, explicit dovedit clinic pentru includerea n studiu al subiecilor incapabili trebuie materializat n protocol pentru a fi supus ateniei i aprobrii comitetului de etic, inclusiv obligativitatea obinerii consimmntului de a continua studiul imediat ce subiectul va deveni competent sau dup ce persoana autorizat legal poate interveni. Uneori se procedeaz la nedezvluirea sau dezvluirea parial n cadrul studiilor a unor date n relaia cu pacienii-subieci, tocmai n sprijinul atingerii obiectivelor cercetrii, frecvent cu acordul anticipat al acestora. Dar numai dac nu exist riscuri majore sau acestea cu certitudine, n mod real, nu prezint nici un pericol. n concluzie, consimmntul va fi n mod obligatoriu voluntar, obinut n lipsa exercitrii coerciiei sau a unor influene injuste. Absena coerciiei presupune excluderea oricror forme de ameninare, recompense condiionate, excesive (la care pacientul nu poate opune rezisten), respectiv, inadecvate, nemeritate, improprii sau a altor mijloace i forme adjuvante. Va fi exclus abuzul exercitat de pe poziii autoritare, de comand, n special prin sugerarea unor sanciuni poteniale sau nemijlocite asupra sa i a membrilor familiei. Dac subiectul se afl ntr-o relaie de dependen cu medicul sau acesta este susceptibil de a ceda la anumite presiuni, cererea consimmntului va fi iniiat de un medic bine informat, independent de cercetarea n cauz, independent relaional n raport cu orice persoan sau organism implicat n studiu. c.) confidenialitatea programului de cercetare. Presupune msuri concrete de asigurare a secretului profesional pe timpul desfurrii activitilor nemijlocite, prin: - pregtirea adecvat a documentelor i instruirea personalului participant; - obinerea declaraiilor de independen i de confidenialitate; - implementarea faptic a msurilor de securitate la nivelul suportului logistic; - fiabilitatea mecanismelor de asigurare a secretului profesional; - informarea personalului participant asupra acestor msuri i asigurarea de garanii; - securizarea tehno-informatic (parole calculator, instituirea posturilor de lucru IT, definirea nivelurilor de acces, transmiterea securizat a datelor prin pot, fax, e-mail, telefon, precizarea modalitilor de lucru cu autoritile competente) i de utilizare a spaiilor de lucru (cabinete, birouri, laboratoare, etc.), pe timpul, ct i postum dup finalizarea cercetrilor i concluzionarea rezultatelor. d.) - evaluarea riscurilor i a beneficiilor. Rezultatele prezumate nc din faza documentar a studiului trebuie s urmreasc binele societii, beneficiu care este imposibil de obinut prin alte mijloace i care nu poate fi aleatoriu n producerea lui. Proiectul trebuie s conin definirea riscurilor n formele i la nivelul de anticipare permis de configuraia studiului, dup gradul de dificultate i de noutate. Nici un experiment nu trebuie derulat dac este susceptibil de consecine majore grave, precum decesul, mbolnvirea sau dezabilitatea, astfel c riscul nu trebuie s depeasc importana cotidian a problemei studiate. Procedurile cu scop de diagnostic, terapeutic sau cele preventiv aplicate subiecilor trebuie s ating cel puin parametrii confirmai cu ai procedurilor standard utilizai n practic. Creterea gradual a riscurilor nu trebuie s depeasc valorile permisive cunoscute sau anticipate pe baz probatorie.

69

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Riscul, dup caz, poate avea prevzute modaliti adecvate de protecie a participanilor, de identificare, control i intervenie n toate ipotezele i ipostazele de lucru. Riscul poate mbrca urmtoarele forme: - de nivel minim, mediu sau major, raportat corespunztor evenimentelor zilnice cu care se confrunt o persoan; - de profil medical, familial sau profesional, dup elementele configurative, spaiul de referin, mediul de raportare sau configurare, etc. Condiia fundamental, justificativ a fiecrui studiu desfurat este de a maximiza avantajele n condiiile minimizrii tuturor riscurilor ce pot fi anticipate, urmrindu-se efecte: - nemijlocit terapeutice, cu aciune direct asupra strii de sntate a subiecilor; - conjunct terapeutice, cnd modificrile au acionat pozitiv, prioritar asupra factorilor adjuvani, complementari terapiei (monitorizarea stadial a bolii, condiiile de spitalizare); - direct non-terapeutice, prin diminuarea cheltuielilor aferente studiului (materiale, financiare, profesionale); - indirect non-terapeutice, urmrind mbuntirea cunotinelor conexe proprii altor patologii. Aceast problematic incumb uneori o not de incertitudine la nivelul factorilor de baz decideni. Dac riscul este neles n general ca probabilitatea apariiei unui efect agresiv, perturbator, deci nedorit, formulat frecvent ambiguu, beneficiul se refer la dobndirea unei valori concrete, are o legtur cert cu starea de bine i exprim de regul o certitudine sau cel puin o probabilitate major folositoare ce se poate mplini. Evaluarea riscului asumat urmrete cuantificarea probabilitii, inclusiv a mrimii rului ce se poate produce, comparativ cu dimensiunea beneficiilor anticipate. Rezultatul prognozabil al beneficiului cercetrii trebuie s se situeze permanent n ascendentul sumei riscurilor. Participanii care sufer de anumite afeciuni legate de obiectul cercetrii au dreptul la tratament medical gratuit, inclusiv la compensaii sau despgubiri dac s-au produs traume sau au dobndit un eventual handicap. n cazul decesului, urmaii de drept beneficiaz de despgubirile aferente succesiunii legale. Analiza sistematic, obiectiv a riscurilor i beneficiilor este efectuat de ctre organismul mandatat cu evaluarea cercetrii n temeiul anticiprii corectitudinii informaiilor acumulate despre toate aspectele cercetrii i a cuantificrii alternativelor posibile. Responsabilul echipei de cercetare trebuie s examineze stadial raportul risc/beneficiu, analiznd inclusiv posibilitatea abinerii de la iniierea sau derularea studiului n baza unor informaii iniiale, de traseu, aplicate sistematic i cuprinztor. Dac se contureaz suspiciuni sau anumite ndoieli, se constituie un comitet de revizie care determin nivelul riscului nsumat precum i justeea expunerii subiecilor la riscurile poteniale urmtoare. Pe cale de consecin, cercetarea va fi continuat numai dac importana obiectivelor accede riscurilor, inclusiv sarcinilor suplimentare ce pot interveni. Cercetarea pe populaii cu resurse limitate se poate derula n condiiile accesului nelimitat la avantajele pe care le genereaz studiul, cu aplicabilitate nemijlocit la nivelul personalului participant precum i a populaiei aparintoare n msura n care anumite riscuri au putut fi distribuite echitabil la nivelul acesteia. Excluderea anumitor persoane/grupuri nu este permis sau trebuie justificat temeinic. Altruismul nu reprezint constant caracteristica comportamentului uman, fapt ce impune clarificarea acestor aspecte sub raportul ateptrilor, posibilitilor efective de mplinire, inclusiv de cuantificare a nivelului optim al recompensei care s nu reprezinte motivul de fond al participrii. Metodele utilizate pentru aprecierea proiectelor de cercetare (cantitative/calitative) sunt rareori adecvate, general aplicabile i unanim acceptate. Orice analiz trebuie s fie riguroas, ct mai exact i puin susceptibil de evaluri greite, dezinformare, raiuni sau stri conflictuale, cuprinznd de regul urmtoarele activiti: 70

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- determinarea validitii ipotezei de lucru la tema de cercetare selectat; - cuantificarea naturii, formelor de manifestare, probabilitatea i mrimea riscurilor; - configurarea metodei de evaluare sau calcul a riscului (explicit, aplicabil temei), evitnd termeni i tehnici de lucru inceri sau ambigui; - reducerea riscurilor la parametrii necesari atingerii obiectivelor cercetrii, lund n calcul, pe ct posibil, ci i procedee conjuncte, alternative; - dimensionarea beneficiilor/riscurilor i al eficienei tehnicilor nou aplicate comparativ cu cele mai bune metode de profilaxie, diagnostic i tratament; - nregistrarea i publicarea fidel a informaiilor derivate sau rezultate din cercetare; - consemnarea ierarhizat a riscurilor i beneficiilor n dosarul cercetrii, etc. Atunci cnd cercetarea i practica aferent se desfoar mpreun, studiul poate urmri inclusiv scopul de a evalua eficacitatea i sigurana unui tratament. Dac se contureaz anumite riscuri, se aplic de ndat principiul reviziei cercetrii pentru protejarea subiecilor umani. Dei cuantificarea beneficienei este o obligaie ce aparine nemijlocit obiectivelor fundamentale ale cercetrii, aceasta vizeaz toate situaiile favorabile, raportat la riscurile implicite i a celor n care beneficiul prezumat trebuie abandonat din cauza nivelului devenit inacceptabil. n fapt, cercetarea bio-uman trebuie difereniat categoric de practica medical cunoscut (terapia individului), iar aceasta de sntatea public (a comunitii). e.) justiie, echitate i dreptate. Presupune asigurarea fiecrui subiect, parte egal pentru participarea la experiment (justee distributiv). Contribuia este cuantificat de regul valoric dup efortul individual depus, dup nivelul de risc acceptat i a meritului probat pe parcursul derulrii experimentelor. Diferenierile sau diminurile sunt permise numai temeinic justificat n cazul subiecilor cu statut vulnerabil. Interesul personal corect dimensionat are att relevan material (avantaje financiare), familial (pentru membrii familiei, rude, instituia aparintoare) ct i de natur subtil (precum recunoaterea meritat a valorii profesionale, tiinifice, etc.). Nedreptatea poate apare atunci cnd un beneficiu, rezultat pe parcursul sau dup derularea unui program de cercetare tiinific la care o persoan ar avea dreptul prin protocolul ncheiat sau din alte considerente anterior stabilite, i este refuzat fr un motiv ntemeiat sau atunci cnd n mod injust unei persoane i se impune o nou obligaie. Publicarea rezultatelor se face prin respectarea rigorilor de corectitudine iar cele aparinnd cercetrilor neetice, inclusiv beneficiile de orice natur sunt interzise iar n anumite cazuri, sancionate. Conflictul de interese este cunoscut drept incompatibilitatea unei persoane care poate avea un interes nemijlocit, evident confirmat, prin care se pot modifica rezultatele cercetrilor i implicit concluziile aferente, stabilite de regul n temeiul unor legturi de cauzalitate. Soluionarea conflictelor de interese se poate realiza practic n mai multe moduri: - sinceritate, n relaia cu membrii colectivului implicat n cercetare, dezvluind realitatea i renunnd la interesele personale (ex., demisia); - renunarea la evaluarea proiectului sau la poziia de autoritate deinut (ef colectiv); - identificarea i nominalizarea tuturor surselor de finanare, etc. f.) - condiiile de suspendare/ntrerupere a studiului. Sunt instituite msuri de siguran cnd se apreciaz c programul de cercetare poate compromite starea de sntate a subiecilor. Acestea vor fi aplicate de ctre responsabil indiferent de situaie pentru protecia pacienilor inclui i a voluntarilor care iau parte la testele clinice, concomitent cu meninerea celor mai nalte standarde etice, tiinifice i clinice n cazul obiectivelor iniiate de studiu. Cercetarea poate fi ntrerupt n orice faz prin decizia pacientului dac apreciaz c-i este imposibil din raiuni fizice sau mentale s o continue, dar i de ctre cercettor n consonan cu interesele subiectului dac experimentul presupune lezarea sau l pune n pericol. Lipsa respectului presupune repudierea n orice form a deliberrii corecte i n consecin, 71

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

refuzarea libertii de aciune a persoanei aflate n dificultate, inclusiv modificarea sau ascunderea informaiilor necesare lurii unei decizii juste. Politicile i procedurile utilizate la desfurarea cercetrilor sunt revizuite periodic pentru a se adapta complexitii n cretere a testelor clinice. De regul, instituiile de cercetare adopt proceduri interne detaliate pentru conceperea, desfurarea i urmrirea etic la standarde nominale a studiilor. Aceste proceduri trebuie s demonstreze respectul nemijlocit pentru sntatea, bunstarea i sigurana participanilor ca i pentru cultura, legile i reglementrile din rile n care sunt desfurate. Sistemul de siguran trebuie s fie funcional, fiabil, simplu de monitorizat i revizuit care s permit utilizarea adecvat a datelor, att pe perioada desfurri testelor, ct i n cea ulterioar, de utilizare a datelor. g.) - publicarea rezultatelor cercetrii. Indiferent de natura rezultatelor configurate n raport cu cele scontate, evaluarea concluziilor cercetrii va face obiectul unei activiti de analiz detaliat, urmat de prezentri, articole n publicaii de profil sau lucrri de specialitate. La sfritul fiecrei emisii tiinifice se poate preciza contribuia efectiv a personalului angajat n cercetare (cantitativ/calitativ/procentual, timpul real afectat pentru proiectarea cercetrii, concepie/ipoteze de lucru, execuie/proceduri standardizate, culegerea datelor/sistematizare, prelucrare statistic/redactarea concluziilor, .a.). Uneori, valorificarea rezultatelor cercetrii ca etap final a studiului poate pune n eviden comportamente neadecvate, urmate de fraud tiinific (plagiat) sau fals (utilizarea unor date fictive, parial compuse sau eronate, administrate cu scop deliberat). Consecinele negative produse, aduc deservicii majore specialistului prin sanciunile profesionale pe care le poate primi, precum i cele aferente nencrederii n raport cu cercetarea tiinific, lipsa de respect colegial i nu n ultimul rnd, al irosirii resurselor utilizate. La finalizarea cercetrii, fiecrui participant trebuie s i se asigure accesul deplin la metodele cele mai eficiente de profilaxie, diagnostic i tratament identificate/confirmate prin derularea cercetrii (Asociaia Medical Mondial, 2002). De aceea, prin Protocolul de studiu se va meniona cadrul general i cel specific de accesare a achiziiilor terapeutice dup finalizarea cercetrii, astfel nct comitetul de etic competent s poat examina aceste prevederi. Etica cercetrii asupra animalelor. Contribuia animalelor de laborator la elucidarea mecanismelor bolilor umane i la conceperea unor terapii eficiente prezint o importan deosebit. Nevoia unor tratamente preventive i de control, mai ales n cazul afeciunilor necomunicabile sau a bolilor endemice este ntr-o continu cretere. Aceast realitate antreneaz fr echivoc, creterea importanei animalelor compatibile ce sunt incluse experienelor de laborator n efective din ce n ce mai mari. Utilizarea animalelor n scopul cercetrii comportamentale, patologice, toxicologice i terapeutice n beneficiul cercetrii umane i veterinare presupune mplinirea aceluiai principiu universal valabil de conservare a strii de bine. Orice experiment se va desfura cu grija necesar protejrii mediului iar fiecare tem va fi clar formulat, structurat i detaliat, astfel nct designul studiului i modul de derulare a fiecrui procedeu s nu creeze denaturri sau suspiciuni. Conduita n cercetarea biomedical care implic animale a fost reglementat n mod unitar n concordan cu ghidurile ce urmresc protecia uman de ctre CIOMS, n temeiul consultrilor interdisciplinare, convenite internaional din perioada 1982-1984 [IV, 2]. Respectivele norme au devenit obligatorii ca urmare a faptului c una dintre cerinele majore ale cercetrii medicale asupra fiinelor umane impune ca fiecare medicament nou i orice dispozitiv medical inovator inclus terapiilor s fi fost experimentat pe un model animal i s fi demonstrat prezumii rezonabile de siguran. Principiile internaionale de conduit elaborate de CIOMS [IV, 2] n cercetarea animal au la baz urmtoarele prevederi: 72

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

a.) biologice, pentru vertebrate: - prevederi speciale n referin la achiziionarea, transportul, adpostirea, asigurarea condiiilor de mediu, nutriia, ngrijirile veterinare i modul de gestiune fizic a datelor; - norme legale de monitorizare a ngrijirilor i utilizrii animalelor n cadrul experimentelor; - metode alternative de substituire a vertebratelor i utilizarea microorganismelor (ex.: preparatele in vitro de tipul fraciunilor subcelulare, constituirea sistemelor celulare cu timp de via scurt, utilizarea unor organe perfuzate, culturi de celule i anumite organe, recurgerea la nevertebrate dac este posibil sau embrioni de animale vertebrate) [I, 26]; b.) biologice, pentru nevertebrate urmresc creterea ponderii n experimentele de laborator a acestor organisme i implicit reducerea numrului de animale utilizate din raiuni etice, financiare i materiale; c.) alternativele complet nebiologice pot fi adoptate n cazul unor teme de cercetare pretabile (construcia unor modele matematice de tipul structur-activitate n care proprietile fizico-chimice ale substanelor testate sau modelele computerizate ale proceselor biologice vizate sunt identice, similare, asociate sau cel puin compatibile, neexistnd risc sau marja de eroare a observaiilor nregistrate este acceptabil). Etica studiilor epidemiologice. Sunt reglementate de Ghidurile internaionale pentru revizia etic a studiilor epidemiologice i respect procedural, etapele, normele i principiile de baz ale bioeticii, ce se impun cunoscute i adoptate n mod unitar. Restricie i norm de control n etica cercetrii tiinifice nelegerea completitudinii organismului uman n ipostaza de sntos, respectiv bolnav presupune cunotine substaniale ce pot fi dobndite prin studiu, observare i mai ales prin activiti specifice de analiz i apreciere. La nivel instituional, nevoia controlului etic n cercetare a fost susinut i impulsionat prin intermediul Comitetului ad-hoc al experilor n bioetic (CAHBI), devenit ulterior Comitetul director pentru bioetic (CDBI). Urmare a activitii desfurate de aceste comitete au fost adoptate Convenia European pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinii, Oviedo - 1997, Protocolul adiional la Convenia referitoare la interzicerea clonrii fiinelor umane, Paris - 1998, Protocolul adiional la convenia privind transplantul de organe i esuturi de origine uman, Strasbourg - 2002, Declaraia Universal asupra Genomului Uman i a Drepturilor Omului, UNESCO - 1997, Declaraia Universal asupra Bioeticii i Drepturilor Omului, UNESCO - 2005, .a. [III, 14-18]. Structural, normele de protecia drepturilor persoanelor incluse n cercetarea biomedical sunt concepute concentric, au la mijloc o declaraie sau convenie general i sunt urmate de un sistem radial, bazat pe reguli, principii, protocoale adiionale, referitoare la aspectele punctuale. Documentaia integral a protocolului de cercetare, redactat consonant tuturor prevederilor actelor normative incidente va fi prezentat ulterior pentru analiz, evaluare i aprobare unui comitet de etic specializat, independent de entitatea tiinific, cercettor, sponsor sau orice fel de influene. n ipoteza identificrii unor interese sau independena cercettorului nate suspiciuni, proiectul va fi examinat de persoane neutre, echidistante, cu condiia ndeplinirii competenei i a calificrii necesare ariei de referin. Transplantul de organe i tehnologia genetic sunt subscrise efectelor Conveniei asupra drepturilor omului i biomedicin elaborat de Consiliul Europei, ulterior completat cu Interzicerea clonrii fiinelor umane i de Protocolul adiional referitor la cercetarea biomedical iar Parlamentul European a adoptat Rezoluia asociat, respectiv Convenia n interesul biotehnologiei i geneticii prin care se asigur unitatea sistemului european de protecie a fiinei umane.
7.4

73

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Normele n domeniu, precum i literatura de specialitate etico-juridic distinge teoria tradiional n care persoana uman este titular de drepturi i obligaii n intervalul nateremoarte de concepia liberal, extins, care afirm c drepturile sunt dobndite de embrionul uman i aparin inclusiv persoanei decedate. n acest spaiu de referin, Convenia european privind drepturile omului a decis instituirea normelor de control specifice acordrii drepturilor cuprinztoare, dar prin restricionarea motivat a unor proceduri n domeniu, care interzic: - alegerea sexului viitorului copil prin utilizarea tehnicilor de procreaie asistat medical (excepie o fac cazurile de evitare a unei boli ereditare grave legate de sex); - cercetarea pe embrioni umani in vitro; - prelevarea de organe sau esuturi de la persoane decedate; - clonarea fiinei umane, indiferent de justificrile administrate nu prezint excepii. Convenia reglementeaz cu fermitate problematica consimmntului persoanei ce se acord expres i numai n scris n faa unei instane n scopul prelevrii de organe sau esuturi. Consimmntul sub form complet trebuie s fie ntotdeauna prealabil interveniei. Responsabilitatea fa de via. Trebuie s reprezinte scopul faptic, nemijlocit al cercetrii medicale exercitat asupra fiinei umane n integralitatea ei, urmrind concomitent, att ameliorarea diagnosticului, a procedurilor profilactice i terapeutice, ct i nelegerea etiologiei i patologiei bolilor. Se poate aprecia fr echivoc c i cele mai bune metode de profilaxie, terapie i diagnostic sunt susceptibile de ameliorare continu, dimensionate n termenii eficienei, eficacitii, accesibilitii i calitii. Cercetarea n domeniul medical va urma strict principiile tiinifice i normele legale adoptate de protecia vieii, se va sprijini pe consultarea literaturii tiinifice, pe toate sursele de informare pertinente i pe rezultatele de laborator confirmate. Sistemul european de protecie face difereniere ntre regulile materiale cuprinse n Convenii i Protocoale, necesitatea crerii unui sistem structural adecvat i cel al pregtirii unui lot de specialiti compatibili imperativelor viitoare asumate instituional, bazate pe urmtoarele valori: - prioritatea fiinei umane n raport cu orice tipologie de cercetare; - cooperarea internaional adecvat urmrete progresele tiinifice ale medicinii i biologiei care s permit accesul echitabil la ngrijirile de sntate; - respectarea obligaiilor profesionale i a regulilor de conduit etic. ntietatea fiinei umane este tratat cu atenie n toate normele europene, astfel: - exercitarea drepturilor i dispoziiilor de protecie a persoanei nu sunt susceptibile modificrilor (excepie fac: sigurana ceteanului, prevenirea infraciunilor, ocrotirea sntii publice sau protecia drepturilor i libertilor colective); - respectul deplin pentru viaa privat i de familie; - libertatea de gndire, aciune, contiin i religie; - dreptul la exprimare, ntrunire i asociere medical; - interzicerea discriminrilor motivate de patrimoniul genetic i genomul uman; - utilizarea adecvat a tehnicilor de procreaie asistat medical; - acordul dat pentru efectuarea cercetrilor tiinifice; - protecia persoanelor donatoare (de la care sunt prelevate organe sau esuturi n scopul transplantrii); - interzicerea ctigului financiar avnd ca surs corpul uman. Observm c textul Conveniei europene reuete s mbine judicios normele de drept cu dezideratele etice i descoperirile tiinifice, concomitent cu asocierea responsabilitilor juristului, guvernantului, omului de tiin i a medicului n scopul producerii de soluii adecvate la problemele cu care se confrunt i se vor confrunta pe mai departe, individul, societatea i umanitatea. 74

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Respectarea principiilor fundamentale ale bioeticii care au edificat un sistem universal de protecie trebuie s reprezinte tocmai argumentul acestui demers. Cercetarea medical implic i va prezenta frecvent riscuri rezervate preponderent subiecilor inclui n program. Noile tendine n evaluarea principiilor eticii apreciaz c participarea n calitate de subiect la o cercetare medical ar trebui s fie parte component a datoriei societale. n acest cadru, fiecare individ are obligaia de a se deveni util, concomitent cu dreptul de a primi ofranda sacrificiilor social-umane. Membri societii trebuie s accepte responsabilitatea, inclusiv riscurile participrii oneste la promovarea sntii comune, justificat de specificul fragilitii corpului uman, invazivitatea cercetrii, interrelaionarea emoional i genetic, lipsa unei alternative adecvate i unanimitatea n dorina de a beneficia de pe urma cunotinelor medicale, toate contribuind n fapt la crearea acestei datorii de participare conceput ca valoare universal de ctre Rosamond Rhodes [IV, 4]. Principalele structuri organizatorice din cercetarea tiinific Comisiile de etic a cercetrii exist n toat lumea unde se desfoar studii sau cercetri medicale. Ele au aprut odat cu dezvoltarea preocuprilor n domeniu n scopul evitrii abuzurilor, a studiilor neetice sau neconforme principiilor existeniale, fundamental umane. n ara noastr, comisiile de etic sunt organizate n cadrul unitilor specializate de cercetare din coordonarea ministerului sntii, la nivelul spitalelor zonale sau centrelor de sntate public, structuri parteneriale organizate n diferite forme, uniti de nvmnt superior cu preocupri n domeniu care desfoar activiti ce presupun analiza, evaluarea, aprobarea i monitorizarea derulrii studiilor. Prin intermediul lor sunt nominalizate comitete de lucru specializate care examineaz toate documentele organizatorice iniiale precum i cele de traseu ce monitorizeaz efectele adverse produse asupra fiinelor umane/animale, avnd competena de a aproba sau respinge designul i metodologia de lucru la nivelul colectivelor baz, multicentrice, naionale i internaionale. Constituirea comitetului de etic se face de regul la solicitarea titularului instituiei sau a comisiei de cercetare tiinific care l poate convoca de cte ori este nevoie i poate fi revocat la dizolvarea/ncetarea activitii comisiei. Membrii comitetului pot fi realei sau nlocuii ori de cte ori acest lucru se impune. Calitatea de membru a comitetului nu poate fi delegat. Comitetul nu poate fi supus presiunilor sau influenelor, n caz contrar, comitetul va sesiza comisia de etic. Comitetele de etic in evidena cronologic pe protocoale a tuturor activitilor desfurate, documentelor de raportare, a celor examinate sau emise. n cazul nerespectrii consonante a principiilor de etic a cercetrilor, studiile n cauz pot fi stopate dar numai n temeiul unor argumente, probe sau dovezi pertinente, confirmate pe baz de anchet. Activitatea lor se desfoar independent, fr interferene cu alte comisii de supraveghere sau control. Membrii comitetului se vor ntruni periodic sau ad-hoc (auto-sesizare, deliberare n regim de urgen) i vor informa direct responsabilul proiectului i membrii colectivului de cercetare tiinific asupra rezultatelor edinelor de lucru, fr a deveni o verig de frnare a procesului de cercetare. Comitetul este compus din persoane abilitate n baza curriculei tiinifice, au manifestat un comportament moral n ntreaga lor activitate i sunt plasate nafara oricrei suspiciuni sau antecedent de conduit neconform principiilor etice din cercetare, exercitnd de regul urmtoarele atribuiuni: - monitorizeaz fiecare proiect de cercetare, inclusiv a celor studeneti i a cadrelor didactice; - evalueaz publicaiile exclusiv n spiritul respectrii normelor i obligaiilor etice; - apreciaz literatura de specialitate sub orice form de diseminare a cercetrii pentru identificarea studiilor care nu respect codul de etic;
7.5

75

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- cuantific gradul/standardele de respectare a codului de etic a cercetrii; - redacteaz i supune aprecierii comisiei de etic, rezultatele evalurii pentru promovarea documentelor ntocmite, comisiilor de jurisdicie competente; - formuleaz sugestii i ndrum cercetrile n spiritul respectrii codului etic; - pstreaz evidena activitilor de verificare, ndrumare i a recomandrilor tematice; - aprob oportun toate proiectele de cercetare care respect criteriile etice enunate pentru stimularea cercetrii tiinifice valoroase, etc. Comitetele de etic se confrunt permanent cu o sum de responsabiliti practice ce pun n eviden utilizarea corect a procedurilor de lucru de ctre comisiile de cercetare, astfel: - calitatea metodelor, procedeelor i interveniilor propuse; - administrarea de substane medicamentoase, seruri i vaccinuri; - utilizarea anumitor dispozitive i proceduri terapeutice, strict n conformitate cu prevederile normelor etice; - configurarea unui grad de certitudine i siguran acceptabil, participanilor; - justificarea tiinific a scopurilor i obiectivelor urmrite sau convingerea c acest lucru a fost efectuat de ctre un alt organism competent; - asigurarea c orice problem etic derivat din protocolul de cercetare va beneficia de o soluie oportun i corect; - verificarea locaiei desfurrii cercetrilor i a condiiilor de securitate. Comitetul nu are competene s fac aprecieri asupra valorii tiinifice a studiului, limitndu-se la ndeplinirea atribuiilor etice printr-o activitate discret ce confirm dreptul la confidenialitate al cercettorului, protejnd n acest fel modelul proiectului supus aprobrii ntr-un climat de respect reciproc mutual. Constituirea echipelor de cercetare se realizeaz de regul n dinamica vieii profesionale. Acestea sunt dependente de experiena, afinitile i calitile de cercettor dobndite anterior (singular/n colectiv) n contextul studiilor finalizate i mai ales n trainingul interdisciplinar sau interinstituional abordat. Colectivul de cercetare poate avea n componen cercettori consacrai, specialiti n domeniul de baz sau conex, personal auxiliar i administratori de date. Responsabilul de proiect are obligaia legal de a supune anticipat comitetului etic, documentaia cercetrii pe care dorete s o iniieze i de a sublinia consecinele periculoase, nedorite sau adverse. Acesta trebuie s fie corect att asupra obiectivelor urmrite, metodelor aplicabile cercetrii ct i asupra resurselor financiare, materiale i umane a instituiei proprii/afiliate/parteneriatului, gradul de implicare al acestora, dar i asupra riscurilor poteniale de apariie i dezvoltare a conflictelor de interese, de concuren neloial sau neetic n rndul membrilor echipelor de cercetare. Declaraiile de interese sunt documentele probatorii date de toi membrii colectivului care dovedesc loialitatea n raport cu tema studiului i absena conflictului de interese, aspecte materializate n scris care fac parte integrant din dosarul cercetrii. Proiectul de cercetare cuprinde de regul ipoteza de lucru motivat tiinific, obiectivele preconizate, metodele aplicabile, riscurile/beneficiile prezumate, rezultatele scontate i declaraia scris de respectare a principiilor de etic prin conformare la codul de deontologie, normele europene i cele naionale din domeniu. Proiectul va fi nsoit de protocoalele aferente realizrii cercetrii sub forma unui document unitar. Responsabilitatea cercetrii aparine n ntregime personalului competent care efectueaz studiul prin titularul colectivului. Participantul, subiect al cercetrii este exonerat de responsabilitatea aferent desfurrii cercetrii sau a eventualelor consecine nedorite, deoarece n situaiile fortuite nu are drept de decizie. Responsabilitatea cercetrii se instituie de regul ca vector distinct de impunere a comportamentului etic n toate etapele sale, de regul la iniiativa instituiei titulare. Riscul inerent oricrui studiu poate fi diminuat/anulat dac designul 76

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

urmat este transparent i face n permanen obiectul informrii corecte (este postat pe site-ul oficial, cel al comitetului de etic, este tiprit la cerere, se dau explicaiile permise/impuse de norme, etc.). Transgresarea codului de cercetare urmrete sancionarea conduitei netiinifice, a practicii inadecvate, a oricror vicieri sau abateri de la cea acceptat de lege i comunitatea tiinific i care, fr echivoc, prejudiciaz integritatea procesului de cercetare. Aventura, riscul dobndirii de noi cunotine sub orice form prin absena formaiei de cercetare, al necunoaterii i neaplicrii corecte a metodologiilor n domeniu, uneori nu poate fi constatat, calificat i sancionat n mod nemijlocit, dar poate produce consecine nedorite n cele mai grave forme de manifestare. Frauda tiinific, cunoscut drept orice activitate nelegal exercitat cu intenie pe durata iniierii, aplicrii procedurilor, derulrii, finalizrii i publicrii rezultatelor unei cercetrii este cea mai frecvent nclcare. Faptele, dup ce sunt constatate i probate fr echivoc, pot face obiectul informrii comisiei de etic n temeiul concluziilor anchetei efectuate de comitetul responsabil, care delibereaz i poate sesiza organismele abilitate s aplice difereniat sanciunile ce se impun persoanelor responsabile (oprobiul tiinific, msuri disciplinare, administrative sau chiar penale). Rolul personalului didactic n implementarea eticii profesionale n existena sa, omul parcurge un drum lung de cunoatere a lumii nconjurtoare i implicit a legitilor universale n care pedagogia studiaz fenomenul educaional i intervine sub toate aspectele formrii i dezvoltrii personalitii umane, al integrrii optime n viaa social. Educaia a aprut n procesul muncii i vieii n comun din nevoia obiectiv de a modifica constructiv natura uman n raport cu anumite oportuniti. Treptat, aceasta a ctigat experiena cunoaterii format prin deprinderi practice, modelarea gradual a facultilor intelectuale i fizice, iar n final, modificarea propriei conduite, consortat naturii. Se tie c n acest demers, omul s-a transformat progresiv, intervenind contient cu ajutorul prghiilor educaionale pentru dezvoltarea propriei sale persoane i implicit, tot ceea ce aparine ca valoare confirmat speciei umane. Educaia are asupra omului un impact major pe tot parcursul vieii sale, indiferent de vrst. Educaia i mai ales autoeducaia se realizeaz de fapt prin scopuri i aciuni autoimpuse, prin efort obiectivat, voluntar, devenind concomitent o condiie dar i rezultatul nemijlocit al acestuia. O form de educaie direcionat este cea parcurs n cadrul instituiilor de nvmnt, activitate teoretic i practic condus de personalul didactic n scopul cunoaterii unei profesii i a condiiilor specifice de munc. Orientarea profesional se realizeaz prin punerea de acord a aspiraiilor, intereselor studenilor, nclinaiilor i aptitudinilor configurate cu posibilitile reale oferite de ambiantul social pentru adaptarea componentelor de baz la specificul profesiunii medicale. Concomitent cu transmiterea cunotinelor nemijlocite de specialitate, formarea priceperilor i deprinderilor adecvate se manifest i un proces de transfer a cunotinelor de moral, etic i bioetic medical cu relevan nemijlocit. Cultura profesional presupune nelegerea rezultatului muncii depuse asupra sa ca persoan. Scopul acestei culturi este de a forma i a se desvri profesionistul n sensul cel mai profund al laturii sale umane. Informaiile ce urmeaz a fi transmise studenilor nsumeaz tocmai aceste valori educative, formative, de execuie, inclusiv pentru desfurarea activitilor de cercetare n conformitate cu standardele morale asumate de societate pe baz de norme unitare. Atitudinea fa de munca de cercetare este un aspect concret care ine de pregtirea profesional precum i o component de baz a educaiei sale moral-etice cu urmtoarele valene formative: - contiina importanei i valoarea social-uman a muncii depuse i confirmate;
7.6

77

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

- conduita, priceperile, deprinderilor i trsturile de caracter probate. Pe acest temei se formeaz bioetica autentic ce const n nsuirea ansamblului de norme i reguli care reglementeaz desfurarea activitilor terapeutice i de cercetare medical. Cadrul didactic nu este numai o surs de informaie, ci un mentor, un exemplu viu care transfer sub form continu valori subtile precum, umanismul, dreptatea, principialitatea, curajul, corectitudinea sau contiina responsabilitii faptelor produse. n aceast arie apar i se dezvolt la personalul medical, acele sentimente trainice, temeinice cu valoare social fundamental pe care se afirm bazele eticii profesionale. Sentimentele umane elevate decid n permanen, influennd atitudinile i interesele profesionale n raport cu situaia concret. Nu se poate discuta despre etica i morala medical atta timp ct dasclul mandatat cu obligaii concrete nu respect normele eseniale de atitudine i comportament. Nu poi aborda integral problematica eticii dac nu respeci normele generale, concomitent cu cele asumate prin specialitatea profesional dobndit. Deprinderile de practic n profesiile medicale se formeaz n condiii relativ stabile i urmresc dobndirea unor abiliti care s constituie baza actului terapeutic, respectiv vindecarea omului bolnav, aprarea vieii i promovarea sntii. Cinstea i corectitudinea fa de bolnav trebuie s fie ireproabil. Specialistul nu trebuie s fie niciodat prea optimist n reuita terapiei, dar nici defetist. Trebuie meninut sperana cu valoare obiectiv, fr ca bolnavul s se simt singur, izolat, abandonat, pentru c a suferi singur, nafara unei compasiuni, este incomparabil mai greu. n practic, nu ajunge numai bunvoina ca atitudine sau punte de legtur, temeiul constituindu-l cunoaterea profesiei, aplicarea ei i ngrijirea competent a bolnavilor pe baza cunotinelor dobndite sistematic. Spre deosebire de alte profesiuni n care abaterile se poate nscrie n parametri corectabili sau admisibili, n profesiunea medical, erorile comise din neglijen, impruden sau ignoran, pot fi ireparabile, genernd prelungirea sau accentuarea suferinei pacientului, producerea de infirmiti sau chiar moartea. Cercetarea medical devine cu att mai responsabil cu ct trebuiesc conjugate calitile profesionale cu cele tiinifice i mai ales cu cele de natur etic. Trebuie s fii perfect pregtit n acest domeniu astfel nct fiecare act medical, fiecare procedur a protocolului cercetrii s fie exercitat n spiritul unei nalte probiti morale i profesionale. Practica cercetrii medicale este o art bazat pe tiin, iar pentru a fi desvrit, arta i medicina trebuie s decurg din devoiune, respect pentru via i respect pentru esena uman. Cu toate c tiina i tehnica medical au evoluat att de mult n ultima perioad, spiritualitatea uman a rmas esenialmente aceiai, dup cum nici suferina omului n decursul timpurilor nu s-a schimbat.

78

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

VIII.

DEONTOLOGIA MEDICAL

Deontologia este o component a eticii care se ocup cu studiul datoriilor morale, al originii, naturii i formelor de manifestarea a acestora n calitatea lor de component esenial a contiinei oamenilor. Prin conduit deontologic, nelegem ansamblul de atitudini i aciuni solicitate prin normele morale i cele tehnico-profesionale, fr de care nu e posibil exercitarea profesiunii la nivelul exigenelor societii (dex). Deontologia medical reprezint totalitatea regulilor i uzanelor care reglementeaz relaiile dintre medici sau dintre acetia i bolnavii lor (dex). n aceast etap de dezvoltare accentuat a tiinei medicale, se impune creterea standardelor morale bazate pe o disciplin etic contient, pragmatic, aplicat sub form continu n cazul tuturor ngrijirilor medicale. Concomitent, este important s se reconfigureze periodic i s fie implementate prin consens universal, continental i naional, principiile de baz ale eticii, reevaluate la nivelul profesiunii medicale. Codul de deontologie medical nsumeaz n mod cuprinztor toate normele de conduit obligatorii n legtur cu exerciiul drepturilor i ndatoririlor profesionale ale medicului, asistentului medical, tehnicianului dentar, practic ale tuturor specialitilor din sntate (anexa 1, 2, 3). Prevederile codului reamintesc regulile morale pe care orice persoan cu atribute medicale trebuie s le respecte n contextul practicii terapeutice, n cercetare, inclusiv normele de comportament, deoarece: - sntatea fizic i mental a pacientului este elul suprem al actului medical; - aprarea sntii urmrete diminuarea suferinelor, respectul vieii i demnitii persoanei umane, indiferent de vrst, sex, ras, etnie, religie, naionalitate, condiie social, ideologie politic sau orice alt considerent sau motiv n timp de pace ca i n timp de rzboi; - respectul datorat persoanei umane nu nceteaz nici dup moartea acesteia; - prioritatea intereselor pacientului primeaz asupra oricror altor interese n temeiul drepturile fundamentale ale omului i principiile etice aferente domeniului biomedical; - interzice impunerea pacientului a unor opinii sau terapii, de orice natur ar fi acestea; - oblig nsuirea sub form continu a noilor achiziii din tiina medical; - informarea obiectiv a publicului i autoritilor medicale cu problemele medicale. Obligaiile personalului medical prevzute prin normele legale reglementeaz ntreaga gam a relaiilor profesionale (anexa 1), astfel: a). - ndatoririle generale, structurate pe urmtoarele seciuni: - independena profesional a medicului i responsabilitatea lui; - secretul profesional; - regulile generale de comportament n activitatea medical; - obligativitatea acordrii asistenei medicale; - ntreinerea i folosirea cunotinelor profesionale; - educaia medical continu; - integritatea i imaginea medicului; - despre onorarii i atragerea bolnavilor; b). - ndatoririle fa de bolnavi, abordeaz urmtoarele domenii: - respectarea drepturilor persoanei; - relaia cu pacientul; - consimmntul; - probleme ale ngrijirii minorilor; - eliberarea de documente;
8.1

79

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

c). - ndatoririle fa de public, decurg din respectarea normelor generale de convieuire social. Relaiile medicului cu colegii i colaboratorii, reglementeaz aspectele atitudinale i comportamentale n referin la: - confraternitate; - consult medical; - raporturile cu ali profesioniti sanitari; - obligaiile fa de Colegiul Medicilor din Romnia. Situaiile speciale i dispoziiile finale, definesc normele deontologice cu privire la: - cercetarea medical pe subieci umani; - medicina de expertiz judiciar; - exerciiul medicinii private; - atentarea la viaa i integritatea fizic a bolnavului; - eutanasia. Reguli de bun practic medical Debutul, stabilirea i finalul, ncheierea relaiei cadru medical-pacient este marcat de birocraia terapeutic reglementat auster de ctre stat. Se observ din ce n ce mai pregnant c politica, n anumite situaii anuleaz substanial criteriile morale. Sistemul politic i cel sanitar condiioneaz personalul medical s se preocupe tot mai mult de problemele birocratice care urmresc limitarea sever a consumurilor i mai puin si exercite cu excelen profesia. n dezvoltarea medicinii, performana profesional i costurile aferente sunt consonante evoluiei populaiei, dar de fond rmne relaia direct statuat ntre medic i pacient. Reglementarea ei pe temei realist poate constitui o soluie de limitare a birocraiei terapeutice. Se cunoate c deciziile strine, echidistante nevoii medicale reale nu pot dect s duneze nsntoirii ca proces anticipat iar valoarea sntii este neleas de fiecare persoan n sens subiectiv, neacceptnd c drepturile la ngrijirile de sntate sunt n general limitate, excluzndu-se anumite categorii de intervenii. Costul activitii de rentabilizare a sistemului de sntate nu poate fi stabilit de birocrai. Fiecare contribuabil trebuie s contientizeze i s decid ce valoare are propria sntate, eventual n ce grafic de oportunitate sunt necesare anumite intervenii specializate deoarece medicina nu poate sau este puin reglementat. Putem concluziona c termenul de ngrijire necesar este cel mult o ficiune care s-a impus din raiuni politice pentru c exclude libertatea celei mai bune terapii, astfel c sistemul asigurrilor obligatorii de sntate devine incapabil s evolueze. Pacientul i medicul lui; drepturi i obligaii. Sntatea populaiei este garantat de stat prin mai multe acte normative care reglementeaz activitatea din domeniul sanitar sub form de drepturi i obligaii corelative. Contractul asigurrilor de sntate are ca obiect furnizarea de servicii medicale, servicii comunitare precum i servicii conexe actului medical. n aceast relaie biunivoc, pacientul beneficiaz de cadrul instituional care-i permite s accead la ngrijirile medicale de cea mai bun calitate, iar corpul medical, certitudinea prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic medical, protejat de consecinele negative ale rspunderii juridice n cazul respectrii normelor n materie. n condiiile ndeplinirii de ctre stat a obligaiei de asigurare a sistemului de sntate funcional, respectiv resursele umane, financiare i materiale necesare, putem analiza: - a). - drepturile pacienilor n raport cu medicul de familie: - alegerea liber a medicului de familie, inclusiv dreptul de a-i putea schimba medicul de familie (este un act unilateral i nu necesit nici o aprobare; nu este permis nici unui angajator s fac presiuni asupra angajailor cu privire la nscrierea pe list a unui anumit medic de familie);
8.2

80

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

- dreptul la informare asupra strii reale de sntate (utilizarea unui limbaj compatibil, nelegerea medicaiei propozabile, nivelul de risc, analizele necesare); - actele terapeutice necesare nsntoirii (pachetul gratuit al asiguratului, reprezentnd consultaii la cabinet, investigaii, reete compensate/gratuite, vaccinrile obligatorii, emiterea biletelor de trimitere/internare, .a.; - b). - obligaiile pacienilor n raport cu medicul lor de familie: - prezentarea la consultul anual cu scop profilactic pentru prevenia apariiei sau agravarea bolilor precum i vaccinarea obligatorie; - informarea medicului de familie cnd s-a nscris la alt medic, cnd un alt medic le-a prescris un tratament diferit, o alt investigaie sau cnd au aprut modificri n starea de sntate sau n datele personale; - programarea pacientului pentru consult i tratament medical; - c). - drepturile medicului de familie n raport cu pacientul: - excluderea pacientului de pe lista sa pentru motive bine ntemeiate (comportament reprobabil, nerespectarea repetat a programrii, a terapiilor sau investigaiilor necesare, restrngerea activitii cabinetului), decizii materializate prin scrisoare nregistrat cu preaviz de 30 de zile; - refuzul pacientului de a-i fi prescrise anumite tratamente, trimiteri sau investigaii obligatorii clarificrii afeciunii invocate; - solicitarea eliberrii unor acte medicale nelegale sau necuvenite precum adeverine, scutiri, concedii, atunci cnd exist motive temeinice de refuz. - d). - obligaiile medicului de familie fa de pacient: - confidenialitatea, pentru c orice informaie referitoare la pacieni este considerat secret de serviciu i nu poate fi divulgat n practic; - prescrierea tratamentelor sau investigaiilor pe care le consider cele mai adecvate interesului pacientului fr nici o nclcare de natur etic. Complexitatea sporit a medicinii face s creasc importana principiului colectiv de acordare a ajutorului medical, i pe acest considerent, a normelor deontologice de interferen specifice domeniului. Standardele moderne asigur participarea n lucrul curativo-profilactic, medici din diferite specialiti, instituii medicale i de cercetare, activitatea medical avnd un caracter preponderent interdisciplinar. n sistemul ocrotirii sntii sunt identificate n prezent aproximativ 170 de specialiti medicale i peste 100 de specialiti conexe actului medical, regsite ntr-o relaie deosebit de complex profesional, aspect ce impune n mod obiectiv statuarea relaiilor etice i profesionale strict pe baze deontologice. Asigurarea unor acte terapeutice de calitate depinde nu numai de pregtirea profesional, dar i de educaia fiecrui participant, de gradul de nsuire i de respectarea practic a normelor etice i regulilor corespunztoare relaiilor profesionale dintre membrii colectivului i pacieni. Educaia, prin excelen etico-deontologic a specialistului din sntate i pe un palier nemijlocit asociat, a colectivului medical este un imperativ de maxim actualitate. Climatul favorabil creat, buna organizare a muncii i respectarea codului deontologic constituie garania succesului. Omul n halat alb a fost i trebuie s rmn simbolul cureniei sufleteti, a respectului pentru via, pentru viaa uman i a umanitii, a fidelitii depline n raport cu nobleea profesiei urmate.

81

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

IX. ANEXE Anexa 1 CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICAL Capitolul I Domeniul de aplicare i principii generale Art. 1. Codul de deontologie medical cuprinde normele de conduit obligatorii n legtur cu exerciiul drepturilor i ndatoririlor profesionale ale medicului. Art. 2. Prevederile prezentului Cod, att cele ce reamintesc regulile morale pe care orice medic trebuie s le respecte, ct i cele care privesc aspecte tehnice, precum i comportarea fa de confrai, sunt obligatorii pentru medicii din evidena Colegiului Medicilor. Medicii care au activiti n nvmnt rspund n respectarea acestor norme de cei pe care i au n ndrumare. Art. 3. Sntatea omului este elul suprem al actului medical. Obligaia medicului const n a apra sntatea fizic i mental a omului, n a uura suferinele, n respectul vieii i demnitii persoanei umane, fr discriminri n funcie de vrst, sex, ras, etnie, religie, naionalitate, condiie social, ideologie politic sau orice alt motiv, n timp de pace ca i n timp de rzboi. Respectul datorat persoanei umane nu nceteaz nici dup moartea acesteia. Art. 4. n exercitarea profesiei sale, medicul acord prioritate intereselor pacientului, care primeaz asupra oricror altor interese. Art. 5. n exercitarea profesiei sale, medicul este obligat s respecte drepturile fundamentale ale omului i principiile etice n domeniul biomedical. Colegiul Medicilor din Romnia va actualiza periodic prevederile prezentului cod de deontologie n concordan cu declaraiile i conveniile la care Romnia este parte, privind etica n domeniul biomedical. Art. 6. Este interzis medicului, n exercitarea profesiei sale, s impun pacientului opiniile sale personale de orice natur ar fi acestea. Art. 7. Medicul nu trebuie s nceteze niciodat, n decursul vieii sale profesionale, si nsueasc achiziiile tiinei medicale, n scopul mbuntirii cunotinelor sale medicale. Art. 8. Medicul trebuie ca, n conformitate cu abilitile i cunotinele sale, s contribuie la informarea obiectiv a publicului i autoritilor medicale n ceea ce privete problemele medicale. Medicul care ofer informaii medicale n mass-media trebuie s verifice modul n care afirmaiile sale sunt fcute publice i s ia atitudine n cazul denaturrii acestora. Capitolul II ndatoriri generale Seciunea A - Despre independena profesional a medicului i responsabilitate Art. 9. Medicul are independen profesional absolut, libertatea absolut a prescripiilor i actelor medicale pe care le consider necesare, n limitele competenei sale i este rspunztor pentru acestea. n cazul limitrii prin constrngeri administrative i/sau economice a independenei sale, medicul nu este rspunztor. Art. 10. Medicul nu va garanta vindecarea afeciunii pentru care pacientul i s-a adresat. Art. 11. n activitatea medical ce se desfoar n echip (secii de spital, proces de nvmnt medical tip rezideniat), rspunderea pentru actele medicale aparine efului echipei n limitele atribuiilor administrative de coordonare, i medicului care efectueaz direct actul medical, n limitele competenei sale profesionale i rolului care i-a fost atribuit de eful echipei. n echipele interdisciplinare, eful echipei se consider a fi medicul din specialitatea n care s-a stabilit diagnosticul major de internare, dac nu exist reglementri speciale care s prevad altfel.

82

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 12 ncredinarea total sau parial a obligaiilor proprii ctre alte persoane, n lipsa controlului personal, constituie abatere deontologic. Art. 13 Exprimarea consimmntului informat al pacientului pentru tratament nu nltur responsabilitatea medicului pentru eventualele greeli profesionale. Seciunea B - Secretul profesional Art. 14. Secretul medical este obligatoriu, cu excepia situaiilor prevzute de lege. Art. 15. Face obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, n timpul exercitrii profesiei sale, a aflat direct sau indirect n legtur cu viaa intim a bolnavului, a familiei, a aparintorilor, precum i probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse circumstane n legtur cu boala. Secretul profesional persist i dup terminarea tratamentului sau moartea pacientului. Art. 16. Secretul profesional trebuie pstrat i fa de aparintori, dac pacientul nu dorete altfel. Art. 17. Secretul profesional trebuie pstrat fa de colegi, cadre sanitare i instituiile medicale care nu sunt implicate n actul medical al pacientului n cauz. Art. 18. n comunicrile tiinifice, cazurile vor fi n aa fel prezentate, nct identitatea bolnavului s nu poat fi recunoscut. Art. 19. n cazul n care nu este contrar intereselor pacientului, medicul curant va permite accesul mass mediei la pacient numai cu acceptul acestuia. Medicii efi ai unitilor medicale sunt obligai s ia toate msurile n aa fel nct accesul mass-mediei la pacient s se fac numai cu acceptul medicului curant i al pacientului. Acordarea de informaii cu privire la un anumit caz se poate face numai cu acordul pacientului, a medicului curant i al efului unitii medicale. Art. 20. Evidenele medicale trebuie pstrate ca materiale secrete profesionale. Seciunea C - Reguli generale de comportament n activitatea medical Art. 21. Medicul nu poate trata un pacient fr a-l examina medical n prealabil, personal. Numai n cazuri excepionale, de urgen sau n cazuri de for major (mbolnviri pe nave maritime aflate n mers, pe avioane n zbor, locuri inaccesibile sau n timp util) se vor da indicaii de tratament prin mijloace de telecomunicaii. Art. 22. Medicul poate executa o activitate medical doar dac are pregtire i practic suficient pentru aceasta. Aceast prevedere nu se aplic n cazuri de urgen vital, care nu poate fi rezolvat altfel. Art. 23. Medicul poate utiliza numai aparate de diagnostic sau tratament autorizate i pentru mnuirea crora are pregtire sau suficient practic. Art. 24. Dac n urma examinrii sau n cursul tratamentului, medicul consider c nu are suficiente cunotine sau experien pentru a asigura o asisten corespunztoare, va solicita un consult, prin orice mijloace cu ali specialiti sau va ndruma bolnavul ctre acetia. Art. 25. n caz de pericol de moarte iminent, medicul va rmne lng pacient att timp ct este nevoie de ajutorul lui profesional. Art. 26. Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeai grij i atenie ca i cei care au anse de vindecare. Art. 27. Medicul va informa pacientul asupra bolii sale, tratamentului necesar i a anselor de nsntoire. Medicul va evita s trezeasc prin comportamentul lui imaginea unei boli mai grave dect este ea n realitate. Art. 28. Medicul va pstra o atitudine de strict neutralitate i neamestec n problemele familiale ale bolnavului, exprimndu-i prerea numai dac este solicitat i numai dac intervenia este motivat de interesul sntii bolnavului. Art. 29. Medicul nu trebuie s se implice n problemele legate de interese materiale din familia bolnavului su. Seciunea D - Obligativitatea acordrii asistenei medicale 83

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 30. Medicul care se gsete n prezena unui bolnav sau rnit n pericol are obligaia s-i acorde asisten la nivelul posibilitilor momentului i locului sau s se asigure c cel n cauz primete ngrijirile necesare. Art. 31. n caz de calamiti naturale sau accidentri n mas, medicul este obligat s rspund la chemare, chiar s-i ofere de bunvoie serviciile sale medicale imediat ce a luat cunotin despre eveniment. Art. 32. Medicul poate refuza acordarea de ngrijiri de sntate din motive personale sau profesionale temeinice, ndrumnd pacientul spre alte surse de ngrijire medical, cu excepia situaiilor de urgen. Medicul este obligat s pun la dispoziia confratelui care preia pacientul toate informaiile medicale referitoare la caz. Seciunea E - ntreinerea i folosirea cunotinelor profesionale - Educaia medical continu Art. 33. Medicii au datoria de a-i perfeciona continuu cunotinele profesionale. Art. 34. n folosirea unor metode terapeutice noi trebuie s primeze interesul pacientului iar acestea nu pot fi utilizate dect dup evaluarea raportului risc-beneficiu. Seciunea F - Integritatea i imaginea medicului Art. 35. Medicul trebuie s fie model de comportament etico-profesional, contribuind la creterea nivelului su profesional i moral, a autoritii i prestigiului profesiunii medicale pentru a merita stima i ncrederea pacienilor i a colaboratorilor. Art. 36. Medicul nu trebuie s se foloseasc de un mandat electiv, o funcie administrativ sau de alte autoriti pentru a-i crete clientela. Art. 37. Medicul poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregtirii sale profesionale. Art. 38. Informrile privind serviciile medicale sunt acceptate cu condiia s fie corecte i se pot referi la: a) locaie, ore de funcionare, conducerea instituiei medicale; b) specialitatea i titlul medicului; c) metodele de diagnostic i tratament folosite. Aceste informaii trebuie s se refere numai la metode de diagnostic i tratament fundamentate tiinific i acceptate n lumea medical. Nu trebuie s conin informaii eronate sau care ar putea induce pacienii n eroare; d) tarifele percepute. Aceste informaii nu trebuie s induc pacienilor impresia c neapelarea la serviciile medicului respectiv le poate pune n pericol starea de sntate fizic sau psihic. Art. 39. Medicul nu poate face reclam unor medicamente sau bunuri medicale de consum. Menionarea denumirii unor medicamente sau bunuri medicale n cuprinsul unor articole, cri, fcut n scop tiinific, nu se consider reclam. Art. 40. Medicul nu trebuie s fac propagand n mediile nemedicale i chiar medicale, unor procedee de diagnostic sau tratament, insuficient probate, fr s sublinieze i rezervele ce se impun. Art. 41. Este contrar eticii nelegerea dintre doi medici, ntre medic i farmacist sau ntre medic i cadru auxiliar pentru obinerea de avantaje materiale. Art. 42. Este interzis medicului practician implicarea n distribuirea unor remedii, aparate sau produse medicamentoase autorizate sau neautorizate. Art. 43. Este interzis practicarea de ctre medic a unor activiti care dezonoreaz profesia medical. Orice medic trebuie s se abin, chiar n afara vieii profesionale, de la acte de natur s duc la desconsiderarea acesteia. Art. 44. Medicul nu poate fi obligat s-i exercite profesia n condiii ce ar putea compromite calitatea ngrijirilor medicale i a actelor sale profesionale, cu excepia urgenelor medico-chirurgicale vitale.

84

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 45. Medicul nu poate propune sau aplica pacientului ca benefice sau lipsite de riscuri, remedii sau procedee iluzorii sau insuficient probate. Orice practic de arlatanism este interzis. Art. 46. Este interzis acordarea de faciliti, colaborarea sau sprijinirea oricrei persoane care practic ilegal medicina. Medicul are obligaia de a sesiza existena unor astfel de situaii Colegiului Teritorial al Medicilor. Seciunea G - Despre onorarii i atragerea bolnavilor Art. 47. Este interzis emiterea oricrui document medical care ar aduce pacientului un avantaj material nejustificat sau ilicit. Art. 48. Este interzis medicului practicarea concurenei neloiale inclusiv prin practicarea unor tarife minimale, vdit disproporionate fa de costul real al serviciului medical, n scopul atragerii clientelei. Este admis serviciul gratuit n scopuri filantropice, cu informarea Colegiului Teritorial al Medicilor cel mai trziu la 3 zile dup acordarea asistenei medicale. Capitolul III ndatoriri fa de bolnavi Seciunea A - Respectarea drepturilor persoanei Art. 49. Medicul trebuie s respecte dreptul persoanei n privina opiunii libere asupra medicului su curant i chiar s faciliteze aceast posibilitate. Art. 50. Un medic care este solicitat sau are obligaia s examineze o persoan privat de libertate, sau s dea ngrijiri n mediu carceral, nu poate nici direct, nici indirect, fie i numai prin simpla prezen, s cauioneze sau s favorizeze atingerea integritii fizice sau psihice a vreunui deinut, inclusiv a demnitii acestuia. Dac medicul constat c persoana privat de libertate a suportat maltratri, are obligaia s informeze autoritatea judiciar. Seciunea B - Relaia cu pacientul Art. 51. Exercitarea profesiei medicale nu trebuie fcut impersonal, ci ncercnd stabilirea unei relaii umane cu pacientul, pentru ca, la nevoie, compasiunea din partea medicului s nu par un act formal. Art. 52. Este interzis ca medicul curant s ntrein relaii sexuale cu pacienii si sau s-i supun pe acetia unor acte degradante pentru fiina uman. Art. 53. Medicul trebuie s dea dovad de diligen maxim n stabilirea diagnosticului, tratamentului adecvat i n evitarea complicaiilor previzibile la pacientul aflat n ngrijirea sa. Art. 54. Prescripiile medicale trebuie formulate ct mai clar, medicul asigurndu-se c a fost neles complet de ctre bolnav i anturajul acestuia, mergnd pn la ncercarea de a supraveghea executarea tratamentului. Art. 55. Din momentul n care a rspuns unei solicitri, medicul este automat angajat moral s asigure bolnavului n cauz ngrijiri contiincioase i devotate, inclusiv prin trimiterea pacientului la o unitate medical sau la un specialist cu competene superioare. Art. 56. Medicul curant are obligaia de a face toate demersurile medicale pentru a facilita pacientului su obinerea drepturilor sale, ce decurg din starea de boal. Art. 57. n caz de rzboi, cataclisme, epidemii i atentate, medicul nu are dreptul s-i abandoneze bolnavii, cu excepia unui ordin formal al unei autoriti competente n conformitate cu legea. Seciunea C - Consimmntul Art. 58. Pentru orice intervenie medical diagnostic sau terapeutic este necesar consimmntul informat al pacientului. Art. 59. Consimmntul pacientului va fi exprimat n condiiile legii. Art. 60. Consimmntul va fi dat dup informarea pacientului asupra diagnosticului, prognosticului, alternativelor terapeutice, cu riscurile i beneficiile acestora. 85

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 61. n situaia pacienilor minori, incompeteni sau care nu-i pot exprima voina, consimmntul va aparine reprezentanilor legali. Dac medicul curant apreciaz c decizia reprezentantului legal nu este n interesul pacientului, se constituie o comisie de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul i a lua decizia. Art. 62. n situaii de urgen, cnd este pus n pericol viaa pacientului iar acesta nu-i poate exprima voina i rudele sau reprezentanii legali nu pot fi contactai, consimmntul este implicit, iar medicul va face tot ceea ce este posibil pentru salvarea pacientului, urmnd ca informarea acestuia s se fac ulterior. Art. 63. Prognosticul grav va fi mprtit pacientului cu pruden i tact, inndu-se cont de starea psihic a acestuia. Prognosticul va fi dezvluit i familiei doar dac pacientul consimte la aceasta. n cazul n care se consider c dezvluirea prognosticului infaust va duna pacientului sau atunci cnd acesta nu dorete s afle, prognosticul poate fi dezvluit familiei. Seciunea D - Probleme ale ngrijirii minorilor Art. 64. Medicul trebuie s fie aprtorul intereselor medicale ale copilului bolnav atunci cnd apreciaz c starea de sntate a copilului nu este bine neleas sau nu este suficient de bine protejat de anturaj. Art. 65. Dac medicul apreciaz c un minor este victima unei agresiuni sau privaiuni, are obligaia de a-l proteja uznd de pruden i anunnd autoritatea competent. Seciunea E - Eliberarea de documente Art. 66. Este interzis eliberarea pentru bolnav a unor certificate de complezen sau rapoarte tendenioase. Orice act medical va oglindi realitatea obiectiv. Art. 67. Medicul poate emite certificate, atestate i documente permise de lege, pe baza propriilor sale constatri i a examenelor necesare n acest scop. Este interzis ca informaiile medicale s fie prezentate deformat sau ascunse. Documentele medicale vor respecta forma prevzut de lege. Documentele medicale nu trebuie s conin mai multe date dect este necesar scopului pentru care acestea sunt ntocmite i eliberate. Art. 68. Persoana la care se refer documentul medical emis are dreptul de a fi informat cu privire la coninutul acestuia. Capitolul IV ndatoriri fa de public Art. 69. Medicul chemat ntr-o familie ori colectivitate, trebuie s se ngrijeasc de respectarea regulilor de igien i de profilaxie. El va semnala bolnavului i anturajului responsabilitatea ce revine acestora fa de ei nii dar i fa de comunitate i colectivitate. Art. 70. Medicul are obligaia moral de a aduce la cunotina organelor competente orice situaie de care afl i care reprezint un pericol pentru sntatea public. Capitolul V Relaiile medicului cu colegii i colaboratorii, consultul medical, reguli de comportare cu ali profesioniti din sfera sanitar, obligaii fa de colegiul medicilor din Romnia Seciunea A - Relaiile medicului cu colegii i colaboratorii Confraternitatea Art. 71. Medicul va trebui s-i trateze confraii aa cum ar dori el nsui s fie tratat de ei. n baza spiritului de corp, medicii i datoreaz asistena moral. Art. 72. Schimbul de informaii ntre medici privind pacienii trebuie s se fac obiectiv i n timp util, n aa fel nct asistena medical a pacienilor s fie optim. Art. 73. Dac un medic are nenelegeri cu un confrate, trebuie s prevaleze concilierea potrivit statutului Colegiului Medicilor. Art. 74. Este interzis rspndirea de comentarii ce ar putea s prejudicieze reputaia profesional a unui confrate. Medicii trebuie s ia aprarea unui confrate atacat pe nedrept. 86

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 75. Constituie o nclcare a regulilor etice blamarea i defimarea colegilor (critica pregtirii sau activitii lor medicale) n faa bolnavilor, aparintorilor, a personalului sanitar etc., ct i orice expresie sau act capabil s zdruncine ncrederea n medicul curant i autoritatea acestuia. Art. 76. Atunci cnd un medic ia cunotin despre greeli etice sau profesionale care aduc atingere imaginii profesiei, comise de ctre un coleg trebuie s ia atitudine cu tact, ncercnd s discute problema cu confratele n cauz. Dac aceasta nu d rezultate, medicul are obligaia s discute cazul n cadrul Colegiul Medicilor din Romnia, nainte de a se adresa autoritilor competente. Seciunea B - Consultul medical Art. 77. Ori de cte ori medicul consider necesar s cear prerea unui coleg pentru elucidarea diagnosticului, formularea planului terapeutic sau a indicaiei unei intervenii, va propune, de acord cu bolnavul sau aparintorii lui i innd cont de preferinele acestuia, un consult cu ali confrai. Art. 78. Consultul este organizat de medicul curant i este recomandabil ca medicii chemai pentru consult s examineze bolnavul n prezena medicului curant. Apoi medicii se retrag pentru a discuta cazul. Dup ce au czut de acord medicul curant comunic bolnavului sau aparintorului rezultatul consultului. Dac exist divergene de preri, se va proceda dup caz, la completarea examinrilor, internarea n spital, lrgirea consultului prin invitarea altor specialiti etc. Art. 79. n consultul medical, se va pstra o atmosfer de stim i respect reciproc, nu se va manifesta superioritatea fa de medicul curant. Discuia cazului i observaiile critice nu se vor face n faa bolnavului sau altor persoane strine, chiar dac este vorba de medici subordonai. Art. 80. Un medic care a fost chemat pentru un consult nu trebuie s revad ulterior pacientul din propria sa iniiativ i fr aprobarea medicului curant. Art. 81. n cazul colaborrii mai multor medici pentru examinarea sau tratamentul aceluiai pacient, fiecare practician i asum responsabilitatea personal. Este interzis transferul de sarcini i responsabiliti privind indicaiile de investigaii, prescrierea de medicamente sau concedii medicale ctre ali medici care nu au participat la consultul medical. Art. 82. Dac n urma unui consult, avizul celor chemai difer fundamental de cel al medicului curant, pacientul trebuie informat. Medicul curant este liber s se retrag, dac prerea medicilor chemai la consult prevaleaz n opinia pacientului sau ale anturajului acestuia. Art. 83. Pacientul aflat n tratamentul unui coleg poate fi asistat de orice confrate pentru probleme incidente urgente, cu informarea prealabil sau ulterioar a medicului. Art. 84. Dac propunerea pentru un consult medical vine din partea pacientului sau a anturajului acestuia, medicul are obligaia organizrii modalitii de consult. n cazul n care medicul curant nu este de acord, se poate retrage fr explicaii. n urma consultului se va redacta un document semnat de participani. Dac documentul nu este redactat, se consider c participanii la consult susin punctul de vedere al medicului curant. Seciunea C - Raporturi cu ali profesioniti sanitari Art. 85. Medicii vor avea raporturi bune, n interesul pacienilor, cu ceilali profesioniti din domeniul medical. Seciunea D - Obligaii fa de Colegiul Medicilor din Romnia Art. 86. Medicii membri ai Colegiului Medicilor din Romnia trebuie s susin organizaia din toate punctele de vedere. Art. 87. Medicul aflat n anchet profesional este obligat s colaboreze cu persoanele desemnate de colegiu i s furnizeze toate datele solicitate n vederea ncheierii investigaiei n cel mult 14 zile de la solicitare. 87

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Capitolul VI Situaii speciale Seciunea A - Reguli privind cercetarea medical pe subieci umani Art. 88. Cercetarea pe subieci umani se face cu respectarea prevederilor Conveniilor i Declaraiilor internaionale la care Romnia este parte semnatar. Art. 89. Medicul implicat n cercetarea biomedical are datoria de a promova i proteja viaa, sntatea, intimitatea i demnitatea subiecilor umani care particip la cercetare. Art. 90. n desfurarea cercetrii medicale pe subieci umani trebuie acordat o protecie deosebit populaiilor vulnerabile: a) persoane dezavantajate din punct de vedere economic i medical; b) persoane care nu i pot da consimmntul pentru participarea ntr-o cercetare medical (minori, persoane incompetente, persoane care datorit strii lor nu-i pot exprima voina); c) persoane care sunt susceptibile a-i da consimmntul sub presiune (de exemplu persoane n detenie, militari); d) persoane care nu beneficiaz personal din cercetare; e) persoane pentru care cercetarea medical este combinat cu ngrijirea medical. Art. 91. n cercetarea pe subieci umani, binele individului primeaz asupra binelui societii n general i al tiinei. Art. 92. Cercetarea medical n scopul progresului medical trebuie s se fac doar n ultim instan pe subieci umani. Aceasta trebuie s se efectueze n conformitate cu datele tiinifice existente, cu alte surse relevante de informare i cu datele obinute din experimentarea pe animale, atunci cnd aceasta este posibil. Art. 93. Principalul scop al cercetrii medicale pe subieci umani este de a mbunti metodele profilactice, diagnostice i de tratament, nelegerea etiologiei i a patogenezei unei afeciuni. Art. 94. Nu se poate ntreprinde nici o cercetare pe o persoan, dect dac sunt ntrunite, cumulativ, urmtoarele condiii: a) nu exist nici o metod alternativ la cercetarea pe fiine umane, de eficacitate comparabil; b) riscurile la care se poate expune persoana nu sunt disproporionate n comparaie cu beneficiile poteniale ale cercetrii; c) proiectul de cercetare a fost aprobat de instana competent dup ce a fcut obiectul unei examinri independente asupra pertinenei sale tiinifice, inclusiv al unei evaluri a importanei obiectivului cercetrii precum i al unei examinri pluridisciplinare a acceptabilitii sale pe plan etic; d) persoana pe care se fac cercetri este informat asupra drepturilor sale i asupra garaniilor pentru protecia sa; e) consimmntul participanilor. Art. 95. Protocolul cercetrii trebuie s fie evaluat de o comisie de etic, format din persoane independente fa de cercettori sau sponsori. Comisia de etic ce efectueaz evaluarea proiectului trebuie s fie informat cu privire la desfurarea cercetrii i are dreptul de a monitoriza cercetrile n derulare. Art. 96. Cercetarea medical pe subieci umani trebuie s fie efectuat numai de ctre persoane calificate n acest sens. Aceast persoan are responsabilitatea privind subiecii implicai n cercetare, chiar dac acetia i-au exprimat consimmntul informat pentru participare. Art. 97. Experimentul clinic (cercetarea fr scop terapeutic) este admisibil din punct de vedere etic dac nu comport nici un risc serios previzibil. Cercettorii care conduc 88

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

experimentul clinic sunt obligai s-l ntrerup dac apare pericolul vtmrii sntii subiectului sau cnd acesta cere sistarea experimentului. Cercetarea medical pe subieci umani se poate derula doar dac potenialele beneficii sunt superioare riscurilor. Art. 98. Impunerea cu fora sau prin inducerea n eroare a experimentului pe om constituie o grav nclcare a principiilor eticii medicale. Participarea subiecilor umani n cercetare se poate face numai voluntar i numai dup ce acetia au fost informai adecvat cu privire la: scopurile, metodele cercetrii, riscurile i beneficiile anticipate. De asemenea, subiecii trebuie informai c se pot retrage oricnd din cercetare, fr ca acest lucru s i prejudicieze n vreun fel. Consimmntul informat al participanilor trebuie luat cu respectarea prevederilor legale. Art. 99. Refuzul unui pacient de a participa ntr-o cercetare nu trebuie s influeneze calitatea relaiei medic-pacient. Art. 100. n cazul minorilor, consimmntul va fi obinut de la aparintori sau reprezentant legal, fiind necesar i acceptul minorului de a participa n cercetare. Este necesar un maximum de pruden n a utiliza minorii n experimente medicale i numai dac riscurile sunt minime. Art. 101. n cazul persoanelor incompetente sau incapabile de a-i exprima voina, consimmntul va fi obinut de la aparintori sau reprezentani legali. Art. 102. Includerea in cercetarea medical a subiecilor incompeteni sau care nu-i pot exprima voina se va face numai atunci cnd cercetarea nu poate fi efectuat folosind persoane competente (condiia fizic sau psihic ce mpiedic obinerea consimmntului informat este o caracteristic necesar a populaiei incluse n studiu) i numai dac riscurile sunt minore. Art. 103. Medicul trebuie s ia toate msurile necesare pentru protejarea intimitii subiecilor participani n cercetare, pentru pstrarea confidenialitii informaiilor despre subieci i trebuie s minimalizeze pe ct posibil impactul cercetrii asupra integritii fizice, mentale i personalitii acestora. Art. 104. Cercetrile fcute n scop terapeutic constituie aplicarea pentru prima dat la om a unor procedee medicale sau chirurgicale i se vor face exclusiv n scop curativ. n asemenea cercetri trebuie s existe o proporionalitate just n favoarea bolnavului, ntre riscurile procedeului nou i gravitatea cazului; pericolele posibile ale procedeului nou s nu ntreac n gravitate evoluia probabil a bolii de baz sau a tratamentelor cunoscute i aplicate pn n prezent. Art. 105. Folosirea unui placebo n cercetri medicale combinate cu ngrijirea pacienilor este admis numai atunci cnd nu exist metode profilactice, diagnostice sau terapeutice demonstrate pentru subiecii participani sau atunci cnd pacienii care primesc placebo nu sunt expui unor riscuri suplimentare. Art. 106. Participanii ntr-o cercetare medical trebuie s aib acces la beneficiile rezultate din aceasta, dup ncheierea cercetrii. Art. 107. Publicarea rezultatelor unei cercetri medicale pe subieci umani se va face cu respectarea acurateei datelor i numai n condiiile n care sunt respectate normele etice naionale i internaionale care guverneaz cercetarea medical pe subieci umani. Art. 108. Se interzice provocarea de mbolnviri artificiale unor oameni sntoi, din raiuni experimentale. Art. 109. n toate cazurile de cercetri clinice, pentru verificarea pe om a eficacitii unor metode de diagnostic sau de tratament, se va respecta riguros condiia consimmntului voluntar al subiectului. Art. 110. Experimentarea uman trebuie s respecte un numr de reguli: a) s fie precedat de o serioas experimentare pe animal;

89

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

b) subiectul s accepte voluntar, s fie major, n stare de libertate i perfect informat despre riscuri; c) n cazul unor maladii incurabile, la subieci n stadiul terminal, remediul nu trebuie s provoace suferine suplimentare i s existe anse rezonabile de a fi util; d) nu pot fi experimentate remedii care ar altera psihicul sau contiina moral. Art. 111. Se interzice orice activitate terapeutic sau experimental pe om din simple raiuni de orgoliu profesional sau tiinific, de al crei rezultat nu poate beneficia majoritatea indivizilor sau care lezeaz principiile culturale sau morale ale comunitii. Art. 112. Experimentele privind clonarea fiinei umane sunt interzise. Seciunea B - Exerciiul medicinii de expertiz judiciar Art. 113. Subiectul va fi informat n prealabil despre sensul examinrii, de ctre expertul care nu a avut niciodat nici o relaie de un gen oarecare cu cel expertizat, ceea ce i-ar putea influena raionamentele. n acest din urm caz, expertul are obligaia de a se recuza, informnd forurile competente cu privire la motivele recuzrii. Art. 114. Expertizatul poate recuza pe expert, acesta trebuind s se supun dorinei expertizatului. Art. 115. Raportul final nu va conine dect elemente de rspuns la chestiunile puse n decizia de numire a expertului. n rest, expertul este supus secretului profesional. Seciunea C - Exerciiul medicinii private Art. 116. Este interzis unui medic s-i ncredineze propriul cabinet unui coleg pentru a fi administrat. Excepie face situaia n care medicul titular este plecat din localitate din motive bine ntemeiate (concedii de odihn, de boal, postnatale, stagii de pregtire n alte localiti sau n strintate), cnd se va utiliza licena de nlocuire acordat de Colegiul Medicilor. Art. 117. n cabinetele de grup, exerciiul profesiei rmne personal, pentru a se putea asigura, pe de o parte independena profesional iar pe de alt parte rspunderea profesional individual complet. Libertatea de opiune pentru un anumit medic trebuie asigurat i respectat. Art. 118. Orice fel de asociere ntre medici trebuie s fac obiectul unui contract scris ce trebuie s respecte independena profesional a fiecruia. Actul trebuie obligatoriu comunicat Consiliului teritorial al Colegiului Medicilor, pentru ca acesta s-i dea avizul din toate punctele de vedere. Art. 119. Angajamentul profesional al medicului nu poate depi competena profesional, capacitatea tehnic i de dotare a cabinetului ori baza material afectat, inclusiv prin convenii sau colaborri ferme cu alte uniti sanitare. Seciunea D - Atentarea la viaa i integritatea fizic a bolnavului; Eutanasia Art. 120. Medicul trebuie s ncerce reducerea suferinei bolnavului incurabil, asigurnd demnitatea muribundului. Art. 121. Se interzice cu desvrire eutanasia, adic utilizarea unor substane sau mijloace n scopul de a provoca decesul unui bolnav, indiferent de gravitatea i prognosticul bolii, chiar dac a fost cerut insistent de un bolnav perfect contient. Art. 122. Medicul nu va asista sau ndemna la sinucideri sau autovtmri prin sfaturi, recomandri, mprumutarea de instrumente, oferirea de mijloace. Medicul va refuza orice explicaie sau ajutor n acest sens. Art. 123. Nici o mutilare nu poate fi practicat fr o justificare medical evident, serios documentat i fr consimmntul informat al pacientului, cu excepia situaiilor de urgen cu risc vital. Art. 124. Prin actele sale profesionale, de investigare sau terapeutice, medicul nu trebuie s supun pacientul nici unui risc nejustificat, chiar dac exist cererea expres a acestuia din urm. 90

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 125. ntreruperea de sarcin poate fi practicat n cazurile i n condiiile prevzute de lege. Orice medic este liber s refuze fr explicaii cererea de ntrerupere voluntar a sarcinii. Capitolul VII Dispoziii diverse Art. 126. In domenii specifice ale unor specialiti medicale, la propunerea comisiilor de specialitate, Consiliul Naional al Colegiului Medicilor din Romnia poate adopta norme de detaliere ce vor fi publicate ca anexe i fac parte integrant din cod. Art. 127. n situaia unei aciuni disciplinare mpotriva sa, medicul trebuie s fie sincer n toate declaraiile pe care le face. Invocarea secretului profesional nu trebuie s mpiedice instruirea disciplinar n curs. Declaraiile inexacte fcute deliberat, vor fi considerate drept abateri grave. Art. 128. Orice medic care nceteaz exerciiul profesiei are obligaia de a aduce acest fapt la cunotina Colegiului Medicilor. Prezentul Cod de Deontologie Medical a fost adoptat n edina din data de 06.06.1997 i modificat n edinele Adunrii Generale din data de 21.11.1997, respectiv 21.04.1999.

91

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Anexa 2 CODUL DE ETIC I DEONTOLOGIE AL ASISTENTULUI MEDICAL GENERALIST, AL MOA EI I AL ASISTENTULUI MEDICAL DIN ROMNIA Capitolul I Principii generale Art. 1. Codul de etic i deontologie al asistentului medical generalist, al moa ei i al asistentului medical din Romnia cuprinde un ansamblu de principii i reguli ce reprezint valorile fundamentale n baza crora se exercit profesia de asistent medical generalist, profesia de moa i profesia de asistent medical pe teritoriul Romniei. Art. 2. Codul de etic i deontologie al asistentului medical generalist, al moa ei i al asistentului medical din Romnia are drept principal scop: a) - ocrotirea drepturilor pacien ilor; b) - respectarea obliga iilor profesionale de ctre asisten ii medicali generali ti, moa e i asisten ii medicali; c) - aprarea demnit ii i a prestigiului profesiunii de asistent medical generalist, de moa i de asistent medical; d) - recunoa terea profesiei, a responsabilit ii i ncrederii conferite de societate, precum i a obliga iilor interne ce deriv din aceast ncredere. Art. 3. Principiile fundamentale n baza crora se exercit profesia de asistent medical generalist, profesia de moa i profesia de asistent medical pe teritoriul Romniei sunt urmtoarele: a) - exercitarea profesiei se face exclusiv n respect fa de via a i de persoana uman; b) - n orice situa ie primeaz interesul pacientului i sntatea public; c) - respectarea n orice situa ie a drepturilor pacientului; d) - colaborarea, ori de cte ori este cazul, cu to i factorii implica i n asigurarea strii de sntate a pacientului; e) - acordarea serviciilor se va face la cele mai nalte standarde de calitate posibile, pe baza unui nivel nalt de competen e, aptitudini practice i performan e profesionale fr niciun fel de discriminare; f) - n exercitarea profesiei asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali trebuie s dovedeasc loialitate i solidaritate unii fa de al ii n orice mprejurare, s i acorde colegial ajutor i asisten pentru realizarea ndatoririlor profesionale; g) - asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali trebuie s se comporte cu cinste i demnitate profesional i s nu prejudicieze n niciun fel profesia sau s submineze ncrederea pacientului. Capitolul II Responsabilitatea personal, integritatea i independen a profesional a asisten ilor medicali generali ti, moa elor i asisten ilor medicali Art. 4. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical trebuie s evite n exercitarea profesiei atitudinile ce aduc atingere onoarei profesiei i s evite tot ceea ce este incompatibil cu demnitatea i moralitatea individual i profesional.

92

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 5. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical au obliga ia s manifeste o conduit irepro abil fa de bolnav, respectnd ntotdeauna demnitatea acestuia. Art. 6. n caz de pericol public, asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical nu au dreptul s i abandoneze bolnavii, cu excep ia unui ordin formal al unei autorit i competente, conform legii. Art. 7. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical sunt rspunztori pentru fiecare dintre actele lor profesionale. Art. 8. Pentru riscurile ce decurg din activitatea profesional, asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali din sistemul public sau privat ncheie o asigurare de rspundere civil pentru gre eli n activitatea profesional. Art. 9. ncredin area atribu iilor proprii unor persoane lipsite de competen constituie gre eal deontologic. Art. 10. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical trebuie s comunice cu pacientul ntr-o manier adecvat, folosind un limbaj respectuos, minimaliznd terminologia de specialitate pe n elesul acestora. Art. 11. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical trebuie s evite orice modalitate de a cere recompense, altele dect formele legale de plat. Capitolul III Raporturi profesionale cu al i profesioni ti din domeniul medico-sanitar i institu ii Sec iunea 1 Raporturile profesionale cu al i profesioni ti din domeniul sanitar Art. 12. In baza spiritului de echipa, asisten ii medicali generali ti, moa ele si asisten ii medicali i datoreaz sprijin reciproc. Art. 13. Constituie nclcri ale regulilor etice: a) - jignirea i calomnierea profesional; b) - blamarea i defimarea profesional; c) - orice alt act sau fapt care poate aduce atingere demnit ii profesionale a asistentului medical generalist, a moa ei i a asistentului medical. Art. 14. (1) n cazul unor nenelegeri, n considerarea calit ii profesionale, conflictul n prima instan trebuie mediat de biroul consiliului jude ean, la nivel jude ean/ municipiului Bucure ti, i de Biroul executiv, la nivel naional. (2) Daca acesta persist, cei implica i se pot adresa Comisiei de etic i deontologie sau justi iei, fiind interzis perturbarea activit ii profesionale din aceste cauze. (3) n cazul n care se constat nclcri ale regulilor etice, se urmeaz procedura de sanc ionare, conform prevederilor Statutului Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, adoptat prin Hotrrea Adunrii generale na ionale a Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia nr. 1/2009. Art. 15. n cazul colaborrii mai multor asisten i medicali generali ti, moa e i asisten i medicali pentru examinarea, tratamentul sau ngrijirea aceluia i pacient, fiecare practician i asum responsabilitatea individual prin aplicarea parafei profesionale n dreptul fiecrei manevre sau tehnici executate personal.

93

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 16. n interesul pacien ilor, asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali vor avea rela ii de colaborare cu celelalte profesii din domeniul sanitar, cu respectarea demnit ii i onoarei profesionale. Sec iunea a 2-a Raporturile profesionale cu institu iile Art. 17. Angajatorul trebuie s asigure condi ii optime asistentului medical generalist, moa ei i asistentului medical n exercitarea profesiei. Art. 18. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical aduc la cuno tin a persoanelor competente i autorit ilor competente orice circumstan care poate prejudicia ngrijirea sau calitatea tratamentelor, n special n ceea ce prive te efectele asupra persoanei sau care limiteaz exerci iul profesional. Art. 19. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical, n concordan cu diferitele niveluri de responsabilitate pe care le ndeplinesc, contribuie la orientarea politicilor i dezvoltarea sistemului de sntate. Capitolul IV Educa ia medical continu Art. 20. n vederea cre terii gradului de pregtire profesional, asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali au obliga ia s efectueze cursuri i alte forme de educa ie continu creditate de Ordinul Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, denumit n continuare OAMGMAMR, precum i alte forme de educa ie continu prevzute de lege pentru ndeplinirea numrului minim de credite anual necesar reautorizrii exercitrii profesiei. Capitolul V Obliga ii etice si deontologice Sec iunea 1 Obliga ia acordrii ngrijirilor medicale Art. 21. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical, n exercitarea profesiei, nu pot face discriminri pe baza rasei, sexului, vrstei, apartenen ei etnice, originii na ionale sau sociale, religiei, op iunilor politice sau antipatiei personale, a condi iei sociale fa de pacien i. Art. 22. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical au obliga ia de a lua msuri de acordare a primului ajutor. Art. 23. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical au obliga ia s acorde asisten medical i ngrijirile necesare n limita competen ei lor profesionale. Art. 24. n caz de calamit i naturale (cutremure, inunda ii, epidemii, incendii) sau accidentri n mas (naufragii, accidente rutiere sau aviatice, accidente nucleare etc.), asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical sunt obliga i s rspund la chemare, s i ofere de bunvoie serviciile de ngrijire, imediat ce au luat cuno tin despre eveniment. Art. 25. (1) Voin a pacientului n alegerea asistentului medical generalist, a moa ei i a asistentului medical trebuie ntotdeauna respectat, indiferent care ar fi sensul acesteia. (2) Dac pacientul se afl ntr-o stare fizic sau psihic ce nu i permite exprimarea lucid a voin ei, apar intorii sau apropia ii celui suferind trebuie

94

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

preveni i i informa i corect, pentru a hotr n numele acestuia, cu excep ia imposibilit ii (de identificare, de comunicare, de deplasare etc.) sau a urgen elor. Art. 26. Dac n urma examinrii sau n cursul ngrijirilor asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical consider c nu au suficiente cuno tin e sau experien pentru a asigura o asisten corespunztoare, se vor consulta cu al i colegi sau vor ndruma bolnavul ctre al i speciali ti. Art. 27. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical vor pstra o atitudine de strict neutralitate i neamestec n problemele familiale (morale, materiale etc.) ale pacientului, exprimndu- i prerea numai dac interven ia este motivat de interesul snt ii pacientului, cu consim mntul prealabil al acestuia. Art. 28. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical pot refuza acordarea unor ngrijiri ctre pacient atunci cnd refuzul este justificat de interesul snt ii pacientului, cu excep ia situa iilor de urgen . Sec iunea a 2-a Respectarea drepturilor pacientului Art. 29. Pacientul are urmtoarele drepturi: dreptul la informa ia medical, dreptul la consim mnt, dreptul la confiden ialitatea informa iilor i via a privat, drepturi n domeniul reproducerii, drepturi la tratament i ngrijiri medicale. Sec iunea a 3-a Consim mntul Art. 30. O interven ie medicala nu se poate efectua dect dup ce pacientul sau reprezentantul legal al acestuia, n cuno tin de cauz, i-a dat consim mntul. Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o interven ie medical, asumndu-si n scris rspunderea pentru decizia sa; consecin ele refuzului su, al opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului. Art. 31. Consim mntul pacientului sau, dup caz, al reprezentantului legal al acestuia este obligatoriu: a) - pentru recoltarea, pstrarea, folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul su, n vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta este de acord; b) - n cazul supunerii la orice fel de interven ie medical; c) - n cazul participrii sale la nv mntul medical clinic i la cercetarea tiin ific; d) - n cazul fotografierii sau filmrii sale ntr-o unitate medical; e) - n cazul donrii de snge n condi iile prevzute de lege. Art. 32. Consim mntul pacientului sau al reprezentantului legal al acestuia, dup caz, nu este obligatoriu n urmtoarele situa ii: a) - cnd pacientul nu i poate exprima voin a, dar este necesar o interven ie medical de urgen ; b) - n cazul n care furnizorii de servicii medicale consider c interven ia este n interesul pacientului, iar reprezentantul legal refuz s i dea consim mntul, asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical sunt obliga i s anun e medicul curant/de gard (decizia fiind declinat unei comisii de arbitraj de specialitate). Sec iunea a 4-a Secretul profesional Art. 33. (1) Secretul profesional este obligatoriu.

95

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

(2) Secretul profesional exist i fa de apar intori, colegi sau alte persoane din sistemul sanitar, neinteresate n tratament, chiar i dup terminarea tratamentului i decesul pacientului. Art. 34. Obiectul secretului profesional l constituie tot ceea ce asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical, n calitatea lor de profesionist, au aflat direct sau indirect n legtur cu via a intim a pacientului, a familiei, a apar intorilor, precum i problemele de diagnostic, prognostic, tratament, circumstan e n legtur cu boala i alte diverse fapte, inclusiv rezultatul autopsiei. Art. 35. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical rspund disciplinar pentru destinuirea secretului profesional, excep ie fcnd situa ia n care pacientul i-a dat consim mntul expres pentru divulgarea acestor informa ii, n tot sau n parte. Art. 36. Interesul general al societ ii (prevenirea i combaterea epidemiilor, a bolilor venerice, a bolilor cu extindere n mas i altele asemenea prevzute de lege) primeaz fa de interesul personal al pacientului. Art. 37. n comunicrile tiin ifice, cazurile vor fi astfel prezentate nct identitatea pacientului s nu poat fi recunoscut. Art. 38. Informa iile cu caracter confiden ial pot fi furnizate de ctre asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical numai n cazul n care pacientul i d consim mntul explicit sau dac legea o cere n mod expres. Capitolul VI Situa ii speciale n practicarea profesiunii n sistem institu ionalizat Sec iunea 1 Situa ia bolnavului psihic Art. 39. Persoanele cu tulburri psihice beneficiaz de asisten medical i de ngrijiri de sntate de aceea i calitate cu cele aplicate altor categorii de bolnavi i adaptate cerin elor lor de sntate. Art. 40. Orice persoan cu tulburri psihice trebuie aprat de daunele pe care ar putea s i le produc administrarea nejustificat a unui medicament, tehnica sau manevra de ngrijire i tratament, de maltratrile din partea altor pacien i sau persoane ori de alte acte de natur s antreneze o suferin fizic sau psihic. Art. 41. (1) Pacientul cu tulburri psihice trebuie s fie implicat n procesul de luare a deciziei att ct permite capacitatea lui de n elegere. n cazul n care pacientul cu tulburri psihice nu i poate exprima liber voin a, consim mntul n scris trebuie luat de la reprezentantul legal al acestuia. (2) Nu este necesar ob inerea consim mntului n condi iile prevzute la alin. (1) atunci cnd este necesar interven ia de urgen . (3) Pacientul are dreptul s refuze sau s opreasc o interven ie medical, dup caz, asumndu-si n scris rspunderea pentru decizia sa; consecin ele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate pacientului, cu informarea medicului, dac ntreruperea tratamentului sau a ngrijirilor are drept consecin punerea n pericol a vie ii pacientului. Art. 42. Orice persoan care sufer de tulburri psihice trebuie tratat cu omenie i respectul demnit ii umane i trebuie s fie aprat mpotriva oricror forme de exploatare economic, sexual sau de alt natur, mpotriva tratamentelor vtmtoare i degradante. Nu este admis nici-o discriminare bazat pe o tulburare psihic. 96

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Sec iunea a 2-a Prescrierea, eliberarea pe baza unei re ete medicale i administrarea drogurilor Art. 43. Prescrierea, eliberarea pe baza unei re ete medicale i administrarea drogurilor, n alte condi ii dect cele prevzute de lege, constituie infrac iune. Sec iunea a 3-a Pacientul privat de libertate Art. 44. - Asistentului medical generalist, moa ei i asistentului medical care ngrijesc un pacient privat de libertate le este interzis s aduc atingere integrit ii fizice, psihice sau demnit ii acestuia. Art. 45. Dac asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical constat c pacientul privat de libertate a suportat maltratri, ace tia au obliga ia s informeze organele competente. Sec iunea a 4-a Situa ia pacien ilor infecta i cu HIV sau bolnavi de SIDA Art. 46. (1) Pacien ii infecta i cu HIV sau bolnavi de SIDA au dreptul la ngrijire i tratament medical n mod nediscriminatoriu, asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical fiind obliga i s asigure ngrijirile de sntate i tratamentele prescrise acestor pacien i. (2) Pstrarea confiden ialit ii asupra datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical care au n ngrijire, supraveghere i/sau tratament astfel de persoane. (3) ntre speciali tii medico-sanitari, informa iile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie s fie comunicate. Capitolul VII Practicarea profesiunii n sistem privat. ngrijirile la domiciliu Art. 47. Asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali exercit profesia n regim salarial i/sau independent. Art. 48. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical care i desf oar activitatea n calitate de titular sau asociat al unui cabinet de practic medical pot furniza ngrijiri medicale la domiciliu, dac sunt autoriza i n acest sens, n conformitate cu prevederile legale privind organizarea i func ionarea ngrijirilor la domiciliu. Art. 49. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical sunt obliga i s comunice medicului care a recomandat aceste servicii situa ia evolu iei strii de sntate a pacientului ngrijit. Art. 50. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical chema i ntr-o familie ori colectivitate trebuie s respecte regulile de igien i de profilaxie, n exercitarea profesiei. Capitolul VIII Probleme ale ngrijirii minorilor Art. 51. Dac asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical apreciaz c minorul este victima unei agresiuni sau priva iuni, trebuie s ncerce s l protejeze, uznd de pruden e, i s alerteze autoritatea competent. Art. 52. Asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical trebuie s fie aprtorul copilului bolnav, dac apreciaz c starea de sntate nu este bine n eleas sau nu este suficient de bine protejat. 97

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 53. n vederea efecturii tehnicilor i/sau a manevrelor de ngrijire i/sau de tratament asupra unui minor, consim mntul trebuie ob inut de la reprezentantul legal al minorului, cu excep ia situa iilor de urgent. Capitolul IX Probleme ale experimentrii pe om Art. 54. (1) Se interzice provocarea de mbolnviri artificiale unor oameni snto i, din ra iuni experimentale. (2) Dispozi iile prezentului articol se completeaz cu celelalte prevederi legale incidente n materie. Art. 55. Impunerea, cu for a sau prin inducere n eroare, a experimentului pe om reprezint o abatere grav pentru orice asistent medical generalist, moa i asistent medical care particip n mod voluntar i con tient la asemenea fapte. Capitolul X Dispozi ii speciale Art. 56. La primirea n OAMGMAMR, asistentul medical generalist, moa a i asistentul medical vor depune urmtorul jurmnt: ,,n numele Vie ii i al Onoarei, jur s mi exercit profesia cu demnitate, s respect fiin a uman i drepturile sale i s pstrez secretul profesional. Jur c nu voi ngdui s se interpun ntre datoria mea i pacient considera ii de na ionalitate, ras, religie, apartenen politic sau stare social. Voi pstra respectul deplin pentru via a uman chiar sub amenin are i nu voi utiliza cuno tin ele mele medicale contrar legilor umanit ii. Fac acest jurmnt n mod solemn i liber! Art. 57. Dovedirea calit ii de membru al OAMGMAMR se face cu certificatul de membru, eliberat de OAMGMAMR. Art. 58. Actele medicale i de ngrijire efectuate de asisten i medicali generali ti, moa e i asisten i medicali vor purta parafa i semntura acestora, pentru asumarea rspunderii individuale i probarea responsabilit ii profesionale. Art. 59. Modelul certificatului de membru i al parafei profesionale sunt adoptate de Consiliul National al OAMGMAMR, ca anexe ale Statutului Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, adoptat prin Hotrrea Adunrii generale na ionale a Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia nr. 1/2009 i fac parte integrant din acesta. Capitolul XI Dispozi ii finale Art. 60. Nerespectarea prevederilor prezentului cod de etic i deontologie constituie abatere i atrage rspunderea disciplinar. Art. 61. Rspunderea disciplinar a membrilor OAMGMAMR nu exclude rspunderea civil, penal, administrativ sau material. Art. 62. Procedura de sesizare i solu ionare a cauzelor este prevzut n Statutul OAMGMAMR. Art. 63. To i asisten ii medicali generali ti, moa ele i asisten ii medicali au obliga ia de a informa consiliul jude ean al OAMGMAMR, respectiv al municipiului Bucure ti despre modificrile survenite n situa ia lor profesional. 98

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 64. Consiliul jude ean al OAMGMAMR, respectiv al municipiului Bucure ti va informa Consiliul na ional al OAMGMAMR cu privire la aceste modificri. Art. 65. Prevederile prezentului cod de etic i deontologie se completeaz corespunztor cu dispozi iile Legii nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, cu prevederile Ordonan ei de urgen a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moa i a profesiei de asistent medical, precum i organizarea i func ionarea Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, ale Statutului Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, adoptat prin Hotrrea Adunrii generale na ionale a Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia nr. 1/2009, ale Regulamentului de organizare i func ionare al Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia, adoptat prin Hotrrea Adunrii generale na ionale a Ordinului Asisten ilor Medicali Generali ti, Moa elor i Asisten ilor Medicali din Romnia nr. 3/2009, precum i cu normele legale n materie pe specialit i, cu modificrile ulterioare. Art. 66. Completarea sau modificarea prezentului cod de etic i deontologie se va face de ctre Adunarea general na ional, la propunerea Consiliului na ional al OAMGMAMR. Art. 67. La data intrrii n vigoare a prezentului cod de etic i deontologie se abrog Codul de etic i deontologie profesional al asistentului medical i al moa ei din Romnia, adoptat de Adunarea general na ional a Ordinului Asisten ilor Medicali i Moa elor din Romnia. Art. 68. Prezentul cod de etic i deontologie a fost adoptat de Adunarea general na ional a OAMGMAMR n data de 9 iulie 2009.

99

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Anexa 3 CODUL DE ETIC I DEONTOLOGIE AL PROFESIEI DE TEHNICIAN DENTAR Capitolul I Dispozi ii i ndatoriri generale Subcapitolul I.1. Reguli i principii Art. 1. Prezentul cod deontologic reprezint un set de reguli i principii de etic i deontologie menite s constituie regulamentul cadru de conduit al tehnicianului dentar. Art. 2. Prezentul cod constituie o baz comun a tuturor tehnicienilor dentari, membri ai Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia, pentru abordarea i manifestarea de atitudine colectiv. Art. 3. Tehnicienii dentari achieseaz la principiul conform cruia orice persoan are dreptul s-i fie respectate demnitatea i drepturile fundamentale fr nici o discriminare pe criterii de cultur, naionalitate, etnie, limb, culoare sau ras, religie, sex sau orientare sexual, statut marital, abiliti fizice sau intelectuale, vrsta, statut socio-economic sau orice alt caracteristic personal, condiie sau statut. Art. 4. De asemenea, prin adeziunea la acest document toi tehnicienii dentari accept i susin c principiul de baz care st la fundamentul activitii lor este producerea de lucrri specifice destinate pacienilor, iar competena i responsabilitatea reetei (prescripiei) i metodei de tratament aparine medicului dentist. Tehnicienii dentari sunt competeni i responsabili pentru metoda tehnic de execuie a reetei, iar armonizarea dintre cele dou, pentru binele pacientului se face numai prin comunicare. Art. 5. Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romnia, este autoritatea competent romn pentru reglementarea, controlul i supravegherea exercitrii profesiei de tehnician dentar. Art. 6. Profesia de tehnician dentar se exercit pe teritoriul Romniei n condiiile Legii nr. 96/2007 cu modificrile i completrile ulterioare, de persoanele fizice posesoare ale unui titlu oficial de calificare n profesia de tehnician dentar. Art. 7. Avnd n vedere c prezentul cod combin prevederi de etic, dar i reguli i criterii de deontologie, se va face distincie ntre acestea n sensul c acestea din urm sunt obligatorii i trebuie luate n considerare n alegerea opiunilor etice puse la dispoziie n prezentul cod. Art. 8. Codul deontologic al tehnicianului dentar are ca principale scopuri: a) reglementarea din punct de vedere deontologic a relaiilor dintre tehnicienii dentari i clienii lor; b) formularea responsabilitilor profesionale a tehnicienilor dentari; c) aprarea demnitii i a prestigiului profesiunii de tehnician dentar; Art. 9. Principiile fundamentale n baza crora se exercit profesia de tehnician dentar sunt urmtoarele: a) exercitarea profesiei se face exclusiv n respect fa de viaa i de persoana uman; b) n orice situaie primeaz binele pacientului; c) colaborarea, ori de cte ori este cazul, cu toi factorii implicai n asigurarea drepturilor, integritii i sntii pacientului; 100

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

d) adoptarea unui rol activ fa de informarea i educaia specific tehnicii dentare a publicului; e) derularea lucrrilor specifice activitilor de tehnic dentar se face la cele mai nalte standarde de calitate posibile, pe baza unui nivel nalt de competen tiinific, aptitudini practice i performane profesionale, n concordan cu progresele practicii tehnicii dentare; f) n exercitarea profesiei tehnicienii dentari trebuie s dovedeasc loialitate i solidaritate unii fa de alii, s-i acorde colegial ajutor i asisten pentru realizarea ndatoririlor profesionale; g) tehnicienii dentari trebuie s se comporte cu cinste i demnitate profesional i s nu prejudicieze nici un fel profesia de tehnician dentar sau s diminueze ncrederea public n aceasta; h) respectarea confidenialitii informaiei i a secretului profesional; i) evitarea conflictelor cu convingeri morale sau religioase; Art. 10. Din punct de vedere deontologic tehnicianul dentar are urmtoarele obligaii: a) s cunoasc i s respecte reglementrile legale n vigoare referitoare la exercitarea profesiei de tehnician dentar; b) s respecte Codul de etic i deontologie al profesiei de tehnician dentar i Regulamentul de organizare i funcionare al Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia; c) s se pregteasc prin programe de educaie profesional continu acreditate de Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romnia; d) s colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei mai bune soluii protetice n acord cu interesul pacientului; e) s respecte indicaiile scrise de medicul dentist privind soluia protetic aleas de acesta pentru fiecare caz n parte, s i asume ntreaga rspundere n realizarea acesteia, din punct de vedere tehnic, morfologic, funcional i estetic, n conformitate cu comanda primit, semnat i parafat i s elibereze un certificat de conformitate. Art. 11. Tehnicianul dentar nu trebuie s nceteze niciodat, n decursul vieii sale profesionale, s i nsueasc achiziiile tehnicii dentare, n scopul mbuntirii cunotinelor sale profesionale. Art. 12. (1) Tehnicianul dentar are responsabilitatea, n conformitate cu abilitile i cunotinele sale, s contribuie la informarea obiectiv a publicului i autoritilor n ceea ce privete problemele specifice profesiei de tehnician dentar. (2) Tehnicianul dentar care ofer informaii de specialitate n mass-media trebuie s verifice modul n care afirmaiile sale sunt fcute publice i s ia atitudine n cazul denaturrii acestora. Art. 13. Tehnicianul dentar este obligat s ateste cu documente doveditoare pregtirea sa, prin formele programelor de pregtire profesional acceptate, atunci cnd acest lucru i este solicitat de organele abilitate ale Ordinului la nivel central sau teritorial. Art. 14. Fiecare tehnician dentar este rspunztor pentru toate deciziile sale profesionale, indiferent de responsabilitile asumate n exercitarea profesiei sale. Art. 15. Tehnicianul dentar este rspunztor pentru daunele cauzate de deciziile sale profesionale, att n cazul vinoviei, ct i al culpei sau neglijenei profesionale.

101

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 16. n spiritul promovrii demnitii profesiei, tehnicianul dentar se va ngriji ca partenerii, asociaii i angajaii si s se comporte n aa fel nct s nu lezeze drepturile persoanelor cu care sau pentru care lucreaz i s nu diminueze ncrederea public n onestitatea i responsabilitatea cu care membrii Ordinului s-au angajat s-i exercite profesia. Subcapitolul I.2. Definiii Art. 17. n sensul prezentului Cod urmtorii termeni se definesc astfel: a) - Ordin sau Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romania constituie autoritate competent cu atribuiuni n reglementarea, controlul i supravegherea exercitrii profesiei de tehnician dentar. b) - Tehnician dentar oricare persoana fizic, cetean romn sau cetean al unui stat membru al Uniunii Europene, al unui stat aparinnd Spaiului Economic European sau Confederaiei Elveiene, posesor al diplomei, titlului sau certificatului eliberate de o instituie de nvmnt cu profil de tehnic dentar, conform normelor Uniunii Europene, de ctre statele membre ale Uniunii Europene, statele aparinnd Spaiului Economic European sau Confederaiei Elveiene, i avnd competenta necesar pentru confecionarea dispozitivelor tehnico-medicale unicat la comanda i care respect urmtoarele condiii: - este posesoare a diplomei, titlului sau certificatului de absolvire a unei forme de nvmnt cu profil de tehnic dentar, eliberat conform normelor Uniunii Europene, de ctre statele membre ale Uniunii Europene, statele aparinnd Spaiului Economic European sau Confederaiei Elveiene; este apt din punct de vedere medical pentru exercitarea acestei profesii; - este membru al Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia. c) - Dispozitiv tehnico-medical unicat la comand orice dispozitiv dentar (inclusiv proteze dentare, fixe sau mobile) executat n mod special n conformitate cu planul protetic scris, semnat i parafat de medicului dentist. Dispozitivul cuprinde caracteristici specifice i este destinat exclusiv unei singure utilizri, pentru un singur pacient, individual determinat. d) - Client orice persoan fizic sau juridic autorizat s emit o comand ctre un tehnician dentar pentru efectuarea unei lucrri, activiti, aciuni, sau unui act specific activitilor de tehnic dentar, comand ce trebuie nsoit de o prescripie medicala i un plan protetic semnat i parafat de un medic dentist calificat i autorizat. e) - Comanda comanda scris constituie manifestarea de voin a unei persoane fizice sau juridice autorizate prin care cere unui tehnician dentar s fabrice un dispozitiv medical unicat conform unei prescripii medicale clare (plan protetic), semnat si parafat de ctre un medic dentist calificat i autorizat, asupra creia i asum responsabilitatea din punct de vedere tehnic i al designului. Comanda scris poate s fac parte sau ine loc de contract comercial ntre client i tehnician n condiiile n care este acceptat, conine termen de livrare i pre ferm. f) - Plan Protetic caracteristicile specifice dispozitivului tehnico-medical unicat la comand, pentru un singur pacient, individual determinat. Planul protetic nsoete comanda scris a medicului dentist. g) - Lucrri, activiti, aciuni, acte specifice activitilor de tehnic dentar orice lucrare, activitatea, aciune sau act referitor la confecionarea, producerea i repararea de dispozitive tehnico-medicale (inclusiv proteze dentare, fixe sau mobile) unicate la comand, inclusiv serviciile de consultan aferente acestor activiti; participarea, mpreun cu medicii i alte categorii de personal la cercetarea n domeniul tehnicii dentare; marketing i 102

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

management al laboratorului de tehnic dentar; activitate didactic de instruire practic sau de administraie n domeniul tehnicii dentare; orice alte lucrri, activiti, aciuni sau acte specifice tehnicii dentare permise de legislaia n vigoare. h) - Pacient persoan fizic, individual determinat, caracterizat de elemente morfo-anatomo-fiziologice specifice, creia i este destinat confecionarea, producerea i/sau repararea n mod special a unui dispozitiv tehnico-medical unicat la comand, n conformitate cu comanda scris, semnat i parafat a medicului dentist. Capitolul II Independena profesional Art. 18. Tehnicianul dentar are independena profesional, libertatea alegerii lucrrilor specifice activitilor de tehnic dentar pe care le consider necesare, n limitele competenei sale, i este rspunztor pentru acestea. Art. 19. Tehnicianul dentar poate refuza efectuarea unor lucrri specifice activitilor de tehnic dentar fa de un client din motive personale sau profesionale temeinice, ndrumnd clientul spre ali tehnicieni dentari. Capitolul III Responsabilitatea profesional Subcapitolul III.3. Responsabiliti generale n exercitarea profesiei de Tehnician Dentar Art. 20. Tehnicianul dentar este responsabil de calitatea i conformitatea lucrrii acceptate pentru execuie. Art. 21. Tehnicianul dentar poate accepta s execute o lucrare specific tehnicii dentare doar dac are pregtire i practic suficient pentru aceasta. Art. 22. Tehnicianul dentar are responsabilitatea de a utiliza numai aparate specifice activitilor de tehnic dentar pentru mnuirea crora are pregtire. Art. 23. Dac n urma discuiilor cu clientul su n cursul derulrii lucrrilor specifice activitilor de tehnic dentar tehnicianul dentar consider c nu are suficiente cunotine ori experien pentru a asigura o lucrare corespunztoare, este obligat s solicite consultarea i sprijinul, prin orice mijloace, a altor tehnicieni dentari sau va ndruma clientul ctre acetia. Art. 24. Tehnicianul dentar este responsabil pentru competenele i atribuiunile sale profesionale. Delegarea unor operaiuni ctre alte persoane, indiferent de nivelul de competen al acestora, nu l absolv de responsabilitatea rezultatelor obinute. Art. 25. n activitatea de tehnic dentar ce se desfoar n echip, rspunderea pentru actele specifice activitii profesionale aparine sefului echipei, n limitele atribuiilor administrative de coordonare, i tehnicianului dentar care efectueaz direct actul specific activitii profesionale, n limitele competenei sale profesionale i rolului care i-a fost atribuit de eful echipei. Exist 2 tipuri de responsabilitate: 1. Responsabilitate administrativ pentru care rspunde administratorul, sau dup caz, eful echipei (cel care distribuie sarcinile de serviciu). 2. Rspundere profesional, pentru care rspunde tehnicianul dentar i se refer la toate activitile specifice tehnicii dentare (vezi definiia de la cp. Definiii) indiferent c au fost nsuite individual sau i-au fost atribuite ca sarcini de serviciu, att individual sau n echip. 103

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 26. ncredinarea total sau parial a obligaiilor proprii ctre alte persoane, n lipsa controlului personal, constituie abatere deontologic. Art. 27. (1) Tehnicianul dentar are obligaia s colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei mai bune soluii tehnice, n acord cu interesele pacientului, acordnd clientului consultana tehnic de specialitate. (2) Tehnicianul dentar este responsabil de obinerea consimmntului informat al clientului pentru orice modificare a soluiei tehnice agreate i/sau cuprinse n comanda iniial. Art. 28. Tehnicianul dentar nu va desfura sub nici o form activiti de propagand politic, de promovare, susinere sau dezavuare politic, referitoare la persoane active n viaa public politic sau referitoare la doctrine, partide i platforme politice, direct sau indirect, n cadrul Ordinului, a ntlnirilor la orice nivel al Ordinului, central sau teritorial, indiferent dac evenimentele au un caracter protocolar sau neprotocolar, oficial sau neoficial. Art. 29. n cazul n care efectuarea unor lucrri specifice activitilor de tehnic dentar, indiferent de motiv sau stadiul de desfurare, se transfer ctre un ter tehnicianul dentar este obligat s pun la dispoziia celui care preia lucrarea toate informaiile specifice referitoare la caz. Subcapitolul III.4. Educaia profesional continu Art. 30. Tehnicienii dentari au datoria de a-i perfeciona continuu cunotinele profesionale, cu respectarea normelor care reglementeaz activitatea profesional a tehnicienilor dentari, fiind obligai s se perfecioneze i s se pregteasc prin programe de educaie profesional pe parcursul ntregii viei profesionale. Subcapitolul III.5. Responsabilitatea protejrii secretului profesional Art. 31. Secretul profesional este obligatoriu, cu excepia situaiilor prevzute de lege. Art. 32. (1) Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce tehnicianul dentar, n timpul exercitrii profesiei sale, a aflat direct sau indirect n legtur cu viaa intim a pacientului sau a clientului, precum i probleme de diagnostic, tratament, sau alte elemente n legtur cu lucrrile specifice activitilor de tehnic dentar executate. (2) Secretul profesional i pstreaz aceast calitate i dup terminarea relaiei contractuale cu clientul. Art. 33. Secretul profesional trebuie pstrat fa de orice alt persoan care nu este implicat n lucrrile specifice activitilor de tehnic dentar ale pacientului n cauz. Art. 34. n comunicrile tiinifice cazurile vor fi n aa fel prezentate nct identitatea pacientului s nu poat fi recunoscut. Art. 35. Acordarea de informaii cu caracter de secret profesional ctre teri se poate face numai cu acordul pacientului, al clientului medic dentist i al tehnicianul dentar care a realizat lucrarea. Art. 36. Evidenele specifice activitilor de tehnic dentar trebuie pstrate ca materiale secrete profesionale. Subcapitolul III.6. Integritatea i imaginea tehnicianului dentar Art. 37. Tehnicianul dentar trebuie s fie model de comportament etic i profesional, contribuind la creterea nivelului su profesional, a autoritii i prestigiului profesiei de 104

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

tehnician dentar pentru a dobndi stima i ncrederea clienilor, pacienilor, colaboratorilor i a celorlali colegi tehnicieni dentari. Art. 38. Tehnicianul dentar nu are voie s se foloseasc de un mandat electiv, o funcie administrativa sau de alte autoriti pentru a-i creste clientela. Art. 39. Tehnicianul dentar poate folosi numai titlul la care are dreptul, conform pregtirii sale profesionale. Art. 40. Tehnicianul dentar nu trebuie s fac propagand n mediile specifice activitilor de tehnic dentar sau chiar nespecifice activitilor de tehnic dentar unor procedee de lucru insuficient probate sau a unor materiale insuficient testate, fr s sublinieze i rezervele ce se impun. Art. 41. Este contrar deontologiei profesionale nelegerea dintre doi tehnicieni dentari, ntre un tehnician dentar i un medic dentist, ntre un tehnician dentar i orice alt persoan, pentru obinerea de avantaje materiale sau personale nejustificate sau ilicite. Art. 42. (1) Este interzis practicarea de ctre tehnicianul dentar a unor activiti care dezonoreaz profesia de tehnician dentar. (2) Orice tehnician dentar trebuie s se abin, chiar n afara vieii profesionale, de la acte de natura sa duc la desconsiderarea profesiei. Art. 43. Tehnicianul dentar nu poate fi obligat s i exercite profesia n condiii ce ar putea compromite calitatea actelor sale profesionale, cu excepia situaiilor de urgen vital. Art. 44. Tehnicianul dentar nu poate propune i promova clientului ca benefice ori lipsite de riscuri metode, tehnologii, materiale sau procedee iluzorii ori insuficient probate. Art. 45. (1) Este interzis acordarea de faciliti, colaborarea sau sprijinirea oricrei persoane care practic tehnica dentar n afara legii. (2) Tehnicianul dentar are obligaia de a sesiza existena unor astfel de situaii Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia. Subcapitolul III.7. Onorarii i atragerea clienilor Art. 46. (1) Este interzis tehnicianului dentar practicarea concurenei neloiale. (2) Serviciul gratuit in scopuri filantropice este permis cu respectarea legislaiei in vigoare Subcapitolul III.8. Tehnicianul dentar cu funcie de conducere. eful de laborator Art. 47. nainte de a-i asuma o funcie de conducere, tehnicianul dentar trebuie s se autoevalueze i s se asigure c este capabil s ndeplineasc toate responsabilitile acestei funcii. Art. 48. n exercitarea funciei tehnicianul dentar cu funcie de conducere are urmtoarele obligaii: a) trebuie s se informeze asupra tuturor aspectelor i cerinelor legate de funcia pe care o ndeplinete; b) trebuie s se asigure c toi membrii personalului aflat n subordinea sa sunt informai asupra atribuiilor profesionale pe care trebuie s le ndeplineasc; c) trebuie s transmit instruciunile clar pentru a mpiedica orice risc de eroare; n msura posibilitilor, el va transmite n scris proceduri standard de operare; 105

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

d) a se asigura c membrii personalului aflat n subordinea sa i ndeplinesc atribuiile n conformitate cu prevederile legale, dar i cu competena i aptitudinile personale; e) trebuie s respecte independena profesional a tehnicienilor dentari din subordine n concordan cu competenele acestora; f) se asigur c echipamentele, locaia i utilitile de la locul de munc sunt meninute la standardele acceptate sau reglementate de legislaia n vigoare pentru desfurarea n bune condiii a activitilor profesionale; g) se asigur c toate activitile profesionale desfurate sub controlul su, precum i cele exercitate de el personal sunt desfurate n bune condiii; h) se asigur c toate msurile privind pstrarea confidenialitii sunt efective; i) tehnicianul dentar are att obligaia de a urmri executarea ntocmai a lucrrilor comandate de ctre client, ct i obligaia de a dezvolta i implementa mecanisme funcionale de monitorizare permanent a stadiului tehnologic al fiecrei lucrri n parte; j) are responsabilitatea s asigure condiiile pentru desfurarea practicii n laboratorul pe care l conduce n cazul elevilor i studenilor sau pentru stagiari n cazul angajrii. Capitolul IV Reguli de conduit n rela iile profesionale Subcapitolul IV.9. Conduita fa de lege i autoriti Art. 49. Tehnicianul dentar are obligaia s respecte legile n vigoare n locul unde i desfoar activitatea. Art. 50. Tehnicianul dentar va sprijini organele competente pentru respectarea i restabilirea legalitii n domeniul exercitrii profesiei. Art. 51. Tehnicianul dentar ce i desfoar activitatea n cadrul administraiei publice, n nvmnt sau n calitatea sa de membru al unui for de conducere n cadrul unor entiti publice sau private, sau care particip n diverse foruri decizionale i de jurizare, nu va accepta avantaje materiale oferite pentru a influenta decizia sa. Art. 52. Tehnicianul dentar, membru al unor comisii sau organisme tehnice, sau n calitatea sa de membru al unui for de conducere n cadrul unor entiti publice sau private, nu va divulga i nu va folosi n scopul obinerii de avantaje personale, materiale sau informaii de specialitate care nu au fost fcute publice. Art. 53. Obligaiile tehnicianului dentar fa de Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romnia sunt stabilite de Legea 96/2007 cu completrile i modificrile ulterioare, Statutul i Regulamentele Ordinului. Subcapitolul IV.10. Relaia cu clienii

106

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Art. 54. (1) Alegerea tehnicianului dentar, pentru orice activitate derulat de acesta n condiiile legii, este liber. (2) Nimeni nu poate impune unei persoane un tehnician dentar. Art. 55. (1) Relaiile dintre tehnicianul dentar i medicii dentiti trebuie s aib la baz ncrederea reciproc n competena i experiena profesional. (2) Aceast ncredere oblig tehnicianul dentar ca de-a lungul ntregii sale cariere s asigure i s menin la cel mai nalt nivel performanele i conduita sa profesional i personal, s-i actualizeze cunotinele profesionale permanent n sfera activitii sale. Art. 56. Relaiile dintre tehnicianul dentar i clienii si se bazeaz pe onestitate, probitate, corectitudine, sinceritate i confidenialitate. Art. 57. La baza colaborrii cu un client i a efecturii unei lucrri specifice activitilor de tehnic dentar pentru un client, st comanda scris, inclusiv planul protetic, semnat i parafat a clientului, medicul dentist. Art. 58. n folosirea unor metode tehnice noi, specifice activitilor de tehnic dentar, trebuie s primeze interesul pacientului i al clientului n limitele competenei profesionale a tehnicianului dentar. Art. 59. Orice relaie n executarea unei lucrri sau a unei activiti specifice activitilor de tehnic dentar ntre un tehnician dentar i un medic dentist este o relaie contractual. Art. 60. (1) Tehnicianul dentar va refuza activiti profesionale care conduc la nerespectarea legalitii sau care contravin prevederilor prezentului Cod. (2) n msura posibilitilor tehnicianul dentar va lua msurile de precauie contractuale care s-i permit ntreruperea, la nevoie, a relaiilor contractuale cu acei clieni sau cu acei angajatori care, prin cerinele sau atitudinea lor pe parcursul desfurrii activitilor contractate, genereaz situaii ca cele enunate la articolul precedent. Art. 61. n relaiile cu terii, tehnicianul dentar va aciona ntotdeauna numai n interesul legitim al clientului i al pacientului i n concordan cu interesul public. Art. 62. n ndeplinirea atribuiilor sale, tehnicianul dentar trebuie s aib n vedere i s apere interesele clientului su, ale pacientului i pe cele ale sale proprii. Art. 63. Tehnicianul dentar are obligaia s colaboreze cu medicul dentist la alegerea celei mai bune soluii tehnice, n acord cu interesele pacientului, acordnd clientului consultana tehnic de specialitate. Art. 64. (1) nainte de a angaja o lucrare, tehnicianul dentar are obligaia s informeze clientul asupra cheltuielilor estimate pe care aceasta le implic. (2) ntre tehnicianul dentar i medicul dentist trebuie s existe consimmntul reciproc i informat asupra oricrei modificri a soluiei tehnice agreate i/sau cuprinse n comanda iniial, sau a oricror modificri a contractului (de ex. costul estimativ al modificrii soluiei).

107

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 65. n cadrul contractului medicul dentist i tehnicianul dentar sunt fiecare responsabili pentru soluiile alese (soluia protetic n cazul medicului i soluia de execuie tehnic n cazul tehnicianului), n interesul pacientului. Art. 66. nainte de a accepta o comand pentru execuia unei lucrri sau a unei activiti specifice activitilor de tehnic dentar, tehnicianul dentar se va asigura c poate executa acea lucrare sau activitate. Art. 67. Daca n urma discuiilor cu clientul sau n cursul derulrii activitilor specifice de tehnic dentar tehnicianul dentar consider c nu are suficiente cunotine ori experiena pentru a asigura o lucrare corespunztoare, va solicita consultarea i sprijinul, prin orice mijloace, a altor tehnicieni dentari specializai sau va ndruma clientul ctre acetia. Art. 68. Acordul dintre pri (contractul sau convenia dintre medicul dentist i tehnicianul dentar), indiferent dac este scris sau doar un acord verbal trebuie s aib la baz urmtoarele elemente: prile (cine cere, cine execut), obiectul contractului (ce se cere, detalii, plan protetic, etc.), valoarea contractului (deviz estimativ al lucrrii dup caz, care se definitiveaz cu devizul postcalcul la terminarea lucrrii), termenul de execuie (coninut in devizul estimativ i clarificat la ncheierea devizului post calcul). Art. 69. Tehnicianul dentar nu poate aciona dect n limitele contractului ncheiat cu clientul su, cu excepia cazurilor prevzute de lege. Art. 70. (1) n relaia cu clienii tehnicianul dentar nu i va asuma angajamente care implic situaii sau atitudini incompatibile cu ndatoririle sale de ordin profesional ori care sunt susceptibile s creeze ndoial asupra probitii sale profesionale. (2) n relaia cu clienii tehnicianul dentar nu va face concesii de natur s duneze calitii lucrrii i/sau s lezeze interesul pacientului din motive precum presiuni de natur politic, trafic de influen sau alte constrngeri invocate de client cu scopul de a reduce valoarea contractului sau timpul de execuie i n dauna calitii i a eticii profesionale. Art. 71. Relaia cu clientul are la baz confidenialitatea datelor i informaiilor i respectarea secretului profesional. Art. 72. (1) Pe durata contractului, tehnicianul dentar trebuie s dea clientului tot concursul su bazat pe cunotinele profesionale i ntreaga sa experien. (2) n situaia n care tehnicianul dentar are convingerea c resursele alocate (timp, bani, amprenta, alte demersuri i materiale necesare dup caz) de ctre client sunt insuficiente pentru realizarea lucrrilor care decurg din contract, el este dator s aduc acest lucru la cunotina clientului. Art. 73. Tehnicianul este obligat fa de client s respecte termenele negociate i asumate i s-i informeze clientul, n timp util, privitor la orice modificare intervenit pe parcursul derulrii contractului, de la momentul acceptrii comenzii pn la predarea lucrrii clientului, n legtura cu prestaia sa, i care ar putea influena calitatea, costurile, termenele sau alte elemente ale lucrrii. Art. 74. (1) Tehnicianul dentar nu poate subcontracta integral o lucrare angajat de el cu scopul de a avea foloase materiale din intermediere.

108

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

(2) Tehnicianul dentar poate subcontracta pri dintr-o lucrare angajat cu condiia ca interesele clientului s nu fie afectate. ncredinarea acestor pri se va realiza de ctre tehnicianul dentar doar pe baz de contract scris. Art. 75. Tehnicianul dentar are obligaia s elaboreze, s pstreze i s arhiveze toate documentele relevante elaborate pe parcursul unei lucrri specifice activitilor de tehnic dentar, cel puin cele referitoare la: copii dup planul protetic, comanda medicului i detaliile tehnice de execuie, care vor fi coroborate la punerea pe pia cu factura de ieire i certificatul de conformitate. Subcapitolul IV.11. Conduita fa de colegi Art. 76. Relaiile ntre tehnicienii dentari se bazeaz pe respect i sprijin reciproc. Art. 77. Tehnicianul dentar i va construi reputaia profesional doar pe baza meritelor, performanelor i efortului propriu, fr a afecta activitatea altui tehnician dentar. Art. 78. Concurena ntre tehnicienii dentari se bazeaz strict pe competena i calitatea serviciilor profesionale oferite clienilor. Sunt interzise i se consider concuren neloial urmtoarele aciuni: a) - tentativa sau aciunea de atragere sau deturnare de clientel, prin denigrarea sau discreditarea altui tehnician dentar. b) - practicarea unor subevaluri intenionate a lucrrilor sau serviciilor n discuie, fcute cu intenie sau avnd cunotina de oferta anterioar a altui tehnician dentar. c) - folosirea unei funcii publice pe care o deine n scopul atragerii de comenzi n interes personal, ocolindu-se circuitul lor normal. d) - utilizarea unor informaii de specialitate nepublicate, la care tehnicianul dentar a avut acces pe ci nelegale n scopul avantajrii sale n competiia cu ali colegi. e) - preluarea unui contract pe care un coleg tehnician dentar l-a denunat n condiiile Art. 60. Art. 79. Att n sensul prevzut de Art. 74 ct i n orice alt situaie tehnicianul dentar nu va ncerca s nlocuiasc pe un alt tehnician dentar din calitatea i atribuiile deinute de acesta, dect pe calea participrii la o selecie legal organizat sau cu acordul scris al celui nlocuit i nu va ncerca s obin avantaje pe nedrept din munca altui tehnician dentar sau colaborator. Art. 80. Tehnicianul dentar i poate face publicitate cu condiia s nu afecteze activitatea unui tehnician dentar sau a unui ter. Art. 81. (1) Tehnicianul dentar care este solicitat s-i exprime prerea asupra lucrrii altui tehnician dentar, l va anuna pe acesta. (2) n cazul unor lucrri scrise publicate sau a unor dizertaii publice, referirea la activitatea sau lucrrile unui tehnician dentar nu impune neaprat anunarea prealabil a acestuia. Art. 82. (1) Calomnierea unui alt tehnician dentar, sau rspndirea de comentarii ce ar putea s-i prejudicieze reputaia profesional sunt condamnabile. (2) Este de dorit ca tehnicienii dentari s ia aprarea unui alt tehnician dentar atacat, dac exista motive temeinice s se considere c atacul este nedrept.

109

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Art. 83. Orice litigiu ntre tehnicienii dentari, referitor la exercitarea profesiunii, trebuie supus imediat spre conciliere, mpreun cu toate documentele necesare cercetrii, Comisiei de Disciplin, nainte de sesizarea altor instane. Capitolul V Rspunderea disciplinar Art. 84. Nerespectarea prevederilor prezentului Cod constituie abatere i atrage dup caz rspunderea disciplinar, contravenional sau penal, conform legislaiei n vigoare i a Regulamentului de Organizare i Funcionare al Ordinului sau a Regulamentului de Disciplin. Art. 85. (1) Toi tehnicienii dentari vor coopera cu Comisia de Disciplin a Ordinului, att n supervizarea conduitelor etice ct i n promovarea lor. (2) Refuzul cooperrii constituie abatere de la prezentul Cod i poate atrage sanciuni disciplinare. Capitolul VI Dispozi ii finale Art. 86. Prevederile prezentului Cod, se completeaz corespunztor cu dispoziiile Legii nr. 96/2007 cu modificrile i completrile ulterioare, cu cele ale Statutului, ale Regulamentului de Organizare i Funcionare al Ordinului, cu alte regulamente, norme interne sau alte documente emise de ctre Ordin, precum i cu orice act normativ n vigoare relevant i cu impact asupra activitii profesionale a tehnicienilor dentari. Art. 87. Codul deontologic al profesiei de tehnician dentar intr n vigoare odat cu aprobarea lui de ctre Adunarea General a Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia. Art. 88. (1) Tehnicienii dentari au responsabilitatea de a cunoate i de a aplica prevederile acestui Cod. (2) Orice fapte svrite n legtur cu profesia care contravin prevederilor prezentului Cod, angajeaz rspunderea disciplinar a tehnicienilor dentari. Art. 89. Membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia nu vor recunoate ca fiind profesional activitatea care este neconform cu principiile i prevederile acestui Cod. Art. 90. Membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia au obligaia moral de a nu promova, sprijini sau colabora n derularea sau cu persoane care deruleaz activiti profesionale neconforme sau contrare prevederilor prezentului Cod. Art. 91. n scopul promovrii ncrederii publice n onestitatea i responsabilitatea cu care membrii Ordinului s-au angajat s-i exercite profesia, membrii Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia au obligaia moral de a denuna existena oricror activiti profesionale neconforme sau contrare prevederilor prezentului Cod. Art. 92. Pentru a menine relevana i actualitatea prezentului Cod, acesta este revizuit de Comisia de Disciplina a Ordinului Tehnicienilor Dentari din Romnia ori de cte ori situaia o impune.

Anexa 4 110

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Jurmntul lui Hippokrates Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea i Panacea i pe toi zeii i zeiele, pe care i iau ca martori, c voi ndeplini acest jurmnt i poruncile lui, pe ct m ajut forele i raiunea: - s respect pe cel care m-a nvat aceast art la fel ca pe propriii mei prini, s mpart cu el cele ce-mi aparin i s am grij de el la nevoie; s-i consider pe descendenii lui ca frai i s-i nv aceast art, dac ei o doresc, fr obligaii i fr a fi pltit; - s transmit mai departe nvturile acestei arte fiilor mei, fiilor maestrului meu i numai acelor discipoli care au jurat dup obiceiul medicilor, i nimnui altuia; - att ct m ajut forele i raiunea, prescripiunile mele s fie fcute numai spre folosul i buna stare a bolnavilor, s-i feresc de orice daun sau violen; - nu voi prescrie niciodat o substan cu efecte mortale, chiar dac mi se cere, i nici nu voi da vreun sfat n aceast privin. Tot aa nu voi da unei femei un remediu avortiv; - sacr i curat mi voi pstra arta i mi voi conduce viaa; - nu voi opera piatra din bic, ci voi lsa aceast operaie celor care fac aceast meserie; - n orice cas voi intra, o voi face numai spre folosul i bunstarea bolnavilor, m voi ine departe de orice aciune duntoare i de contacte intime cu femei sau brbai, cu oameni liberi sau sclavi; - orice voi vedea sau voi auzi n timpul unui tratament voi pstra n secret, pentru c aici tcerea este o datorie; - dac voi respecta acest jurmnt i nu l voi clca, viaa i arta mea s se bucure de renume i respect din partea tuturor oamenilor; dac l voi trda devenind sperjur, atunci contrariul. Anexa 5 Portretul medicului hippokrates Este o recomandare pentru medic de a fi firesc, dup temperamentul su, cci despre un medic nenatural se crede de obicei c el nu va ti s ngrijeasc pe alii. Trebuie s fie el nsui bine mbrcat i s utilizeze parfumuri plcute al cror miros nu are nimic suspect. n acest sens dispune pacientul n favoarea sa. Medicul nelept n ceea ce privete moralul trebuie s in cont de ceea ce urmeaz: s tie s tac, apoi a-i regla viaa cci acesta este un lucru foarte important pentru reputaia sa. Trebuie ca el s aib caracterul unui om cinstit i cu aceasta s fie grav i binevoitor. Cci excesul de zel l va face s fie respectat mai puin. S observe ceea ce i se permite. Ct despre inuta sa, aceasta va fi a unui om raional, altfel el ar prea arogant i dur. Din contra dac nu va rde i nu va fi vesel, va deveni obositor, lucru de care trebuie s se fereasc. S fie cinstit n toate relaiile cci cinstea i este de un mare ajutor: bolnavii au lucruri uneori dificile de spus medicului i i se confeseaz fr rezerv; oricnd el vede femei tinere, obiecte de mare pre; trebuie s rmn stpn pe sine tot timpul. Iat ceea ce trebuie s fie medicul ca inut fizica i moral.

Anexa 6 111

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Imaginea medicului n civilizaia antic hindus S fie din familie bun, frumos, puternic, viguros, discret, amabil, fr pretenii, vesel cnd este ocazia, cast, rezervat, rbdtor i familiarizat cu tiinele sacre. Trebuie s fie mbrcat n alb, s poarte prul scurt i unghii tiate, s vorbeasc ncet, fr gesturi, cu faa calm. El primea de la stpnul su o instrucie a crei solemnitate amintete de cea a jurmntului: nu va trebui s asculte sentimentele, ura sau orgoliul; va fi sclavul adevrului; va ngriji pe stpnii si i pe toi ce i se vor adresa lui de o manier politicoas i rezonabil, bogai i sraci. Grija lui fa de bolnavi nu va avea limite, dar n interesul reputaiei sale i pentru a salva demnitatea artei, va trebui s refuze ngrijirile celor pe care i recunoate ca incurabili. Va trebui sa acorde cea mai nalt consideraie brahmanilor, stpnilor si i s fie plin de consideraie pentru cei necjii. Va evita orice companie nepotrivit; nu va da niciodat leac la un om condamnat pentru crim contra regelui; nu va merge niciodat s ngrijeasc o femeie n absena brbatului ei sau fr consimmntul acestuia; nu va primi nimic de la ea altceva dect hrana ce-i va fi necesar. Deci medicul nu se va duce la un bolnav fr sa fie chemat de ctre acesta, etc. Cel ce a nvat simplu principiile medicinii, dar nu a primit instruciuni practice i va pierde sngele rece n prezena unui bolnav, pe de alt parte cel ce cu grab se lanseaz n practicarea medicinii fr a-i lua timpul de a studia principiile artei este nedemn vis-a-vis de oamenii instruii i merit s fie pedepsit de ctre lege. Ambii sunt astfel insuficient pregtii i totodat incapabili de a deveni practicieni ca i o pasre care ar zbura cu o arip. Anexa 7 Imaginea asistentului medical n civilizaia antic hindus Om cu snge rece, viguros, nepurtnd pic la nimeni, atent la nevoile bolnavilor, urmrind strict i neobosit instruciunile medicului. Cunoaterea procedeelor de preparare a compoziiilor medicamentelor, inteligena, devotat bolnavilor, puritatea moravurilor i a corpului, sunt cele patru caliti care disting asistentul medical. Asistenii se disting prin curenia minilor, ataament fa de persoanele pentru care sunt angajai; dotai din punct de vedere al inteligenei i abilitii; nclinai spre buntate i api la orice gen de serviciu prin care un pacient poate fi revindecat; spirit deschis, experi n arta de a prepara hrana, familiarizai cu masajul i fricionri ale membrelor, s tie s supravegheze i s asiste bolnavul, s dozeze medicaia; totdeauna gata, rbdtori i abili a veghea pe cel ce sufer; niciodat de rea voin oricare ar fi actul care ar putea s fie cerut de medic sau pacient.

112

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________

Anexa 8 Rugciunea lui Maimonide O, Doamne umple-mi sufletul de dragoste pentru arta i toate creaturile, nu admite ca gloria cercetrii s m influeneze n exerciiul artei mele, cci dumanii adevrului i ai dragostei de oameni ar putea foarte uor s abuzeze i s m ndeprteze de nobila datorie de a face bine copiilor ti. Susine-mi fora inimii ca ea s fie totdeauna gata s serveasc bogatul i sracul, prietenul i dumanul, bunul i rul. F-m ca eu s nu vd dect omul n cel ce sufer. Ca sufletul s-mi fie deschis aproape de patul bolnavului, ca el s nu fie direcionat de nici o gndire strin, ca n final s fie prezent la tot ceea ce experiena i tiina l-au nvat; cci mari i sublime sunt cercetrile tiinifice care au ca scop s conserve sntatea i viaa tuturor creaturilor. F ca bolnavii s aib ncredere n mine i n arta mea, ca ei s urmeze sfaturile i prescrierile mele. ndeprteaz de la patul lor arlatanii, pe cei cu mii de sfaturi i care cunosc totul cci prin toate acestea se poate conduce la moartea lor. Dac netiutorii m blameaz f ca dragostea pentru arta mea s m fac invulnerabil ca eu s pot s perseverez n adevr i prestigiu. D-mi Dumnezeule rbdare pe lng bolnavi, f ca eu s fiu moderat n totul, dar insaiabil n dragostea mea pentru tiin. ndeprteaz de mine, o Dumnezeule, ideea c eu vreau totul. D-mi fora, voina i ocazia de a-mi lrgi din ce n ce mai mult cunotinele mele.

113

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________ X.

REFERIN E BIBLIOGRAFICE I. Lucrri generale Armau V., Zavadovschi I., Ghid de psihologie medical. Pentru studenii Facultii de stomatologie din Universitatea ,,Apollonia din Iai, Editura Fundaia cultural ,,Renaterea Romn, Iai, 2000. Armau V., Zavadovschi I., Psihologia medical-coordonate aplicative, Casa Editorial Demiurg, Iai, 2010. Astrstoae V., Stoica O., Bioetica - O noua tiin ?, Revista Romn de Bioetic, vol. l, nr. 1, Iai, 2003. Astrstoae V., Stoica O., Genetica versus bioetica, Ed. Polirom, Iai, 2002. Astrstoae V., Trif A.B., Essentialia in bioetica, Ed. Cantes, Iai, 1998. Beauchamp TL., Childress JF., Professional-patient relationship in Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, 2001. Beaufils D., Bobrinskoy B., Breck J., Clment O., Hiffler C., Chryssavgis I., Meletios, Peckstadt I., RobertiJ., Vergely B., Bioetica i taina persoanei: perspective ortodoxe, Editura Bizantin, Bucureti, 2006. Billings PR., Kohn MA., Cuevas M., Discrimination as a consequence of genetictesting, American Journal of Human genetics, 2001. Brody E., Biomedical Technologies and Human Rights, UNESCO and Dartmouth Publishing Co. Ltd., 1993. Burlui V., elaru M., Psihopatologie i literatur Editura Apollonia, Iai, 1997. Burlui V., Ursache M., Purdu A., Semiologie stomatologic, Editura Apollonia, Iai, 1997. Caplan AL., Snyder L., Faber-Langendoen K., The Role of Guidelines in the Practice of Physician-Assisted Suicide, Annals of Internal Medicine, 2000. Chin AE., Hedberg K., Higginson GK., Fleming DW., Legalized physician-assisted suicide in Oregonthe first years experience, New Engl., Journal Med. 1999. Crciun D., Business & Morality. A short introduction to business ethics, Editura ASE Bucureti, 2003. Drgan, JC., Demetrescu, MC., Economistul Mileniului III. Nicholas GeorgescuRoegen-Profetul arhitect al noii gndiri, Editura Europa Nova, Bucureti, 1994. Drugu, L., Metodologia Scop-Mijloc n Managementul Snt ii, Editura Sedcom Libris, Ediia II-a, Iai, 2003. Enchescu, D., Marcu, MG., Sntate Public i Management Sanitar, Ed. All, 1994. Georgescu-Roegen, N., Legea Entropiei i Procesul Economic, ed. a II-a, Editura Expert, Bucureti 1996. Hottois G., Missa JN., Nouvelle encyclopedie de bioethique, De Boeck & Larcier, Bruxelles, 2001. Kennedy S., Declaration of brain death, Anesthesiology Clinics of North America, vol.12, 2001. Lo B., Rouse F., Dornbrandt L., Family decision-making on trial: who decides for incompetent patients?, New England, Journal Med., 1990 . Loue S., Human Experimentation an Research: A Brief Historical Overview in Textbook of Research Ethics, SUA, 1999. Luchian M., Management sanitar, Editura Fundaiei Culturale Renaterea Romn, Iai, 2005. Luchian M., Zonalitatea, secven a globalizrii, Editura Performantica, Iai, 2007. 114

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________ 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

Maximilian C., Un genetician prive te lumea, Ed. Medical, Bucureti, 1984. Murean V., Utilitarismul lui John Stuart Mill, Ed. Paideia, Bucureti, 2003. Stadoleanu C., Burlui V., Edenta ia par ial intercalat redus algoritmul tratamentului, Editura Apollonia, Iai, 2002. Stadoleanu C., Proteza conjunct i parodon iul, Editura Tehnic, tiinific i Didactic, CERMI, Iai, 2002. Tristram Engelhardt H. jr., Fundamentele bioeticii cretine, Ed. Deisis, New York, 2009. Ungureanu G., Stoica O., Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea n practic, Revista Romn de Bioetic, vol. l, nr. 1, Iai, 2003. Mason J., Mc Call Smith R., Law and Medical Ethics, 5th Ed., London, Butterworths,1999. Wertz DC., The 19 nations survey: genetics and ethics around the world, in Ethics and human genetics: a cross cultural perspective, Ed. Wertz and Fletcher, New York: Springler Verlag. II. Lucrri speciale Andorno NB., Schauenburg H., It's only love? some pitfalls in emotionally related organ donation, Journal of Medical Ethics, Vol. 27, 2001. Battin M., The Least Worst Death- essays in bioethics on the end of life, Oxford University Press, 1994. Beauchamp TL., Childres JF., Cases in biomedical ethics in Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, 2002. Benrubi, G., Euthanasia - The need for procedural safeguards, New England, Journal Med. 1997. Browne A., Assisted Suicide and Active Voluntary Euthanasia, Canadian Journal of Law and Jurisprudence, 1989. Burris S., Gostin LO., Genetic screening from a public health perspective: some lessons from the HIV experience, in Rothstein, Ed., Genetic Secrets, 1999. Cocora L., Ioan B., Astrstoae V., Bioetica strilor terminale, Ed. Universitii Lucian Blaga, Sibiu, 2004. Cohen-Almagor R., Phil D., Dutch perspectives on palliative care in the Netherlands, Issues in Law & Medicine, vol. 18, 2002. Dworkin R., Life past reason, in Lifes dominition: an argument about abortion, euthanasia and individual freedom, Ed. A. Knopf, New York, 1993. Eyskens E., Ethics in actual surgery. Ethics and organ trasplantation, Acta chirurgica, End of life: Look beyond Kevorkian's trial at important issues. By George E. Delury, 1999. Gillon R., Euthanasia, Withholding Life-Prolonging Treatment and Moral Differences Between Killing and Lettig Die, Journal of medical ethics, 2006. Gomez CF., Regulating Death: Euthanasia and the Case of Netherlands, The Free Press, New York, 2005. Maximilian C., Genetica clinic, Ed. Medical, Bucureti, 1995. Meisel A., Roth L., What we do and do not know about informed consent, Journal of the American Medical Association, 1981. Mims C., When we die/Enciclopedia mor ii, Editura Orizonturi, Bucureti, 2006. Schwartz L., Preece PE., Hendry RA., Human reproduction and new reproductive technologies, in Medical Ethics, a case-based approach., Ed. Saunders, 2002.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16.

115

Mihai LUCHIAN Sabina LUCHIAN __________________________________________________________________________________________

Siegler M., Confidentiality in medicine-a decrepit concept, New England Journal of Medicine 1982. 18. Trif AB., Astrstoae V., Cocora L., Euthanasia, suicidul asistat, eugenia-pro versus contra. Mari dileme ale umanitii, Ed. Infomedica, Bucureti, 2001. 19. Williams G., Euthanasia, Medico-Legal Journal, 1973.
17.

1.

2. 3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

13.

14. 15. 16. 17.

III. Acte normative XXX Codul de deontologie medical (adoptat de Adunarea General Naional a Colegiului Medicilor n temeiul art. nr. 27 din Legea 74 din 25.03.1995 privind exercitarea profesiei de medic, nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romania). XXX Codul de etic i deontologie al asistentului medical generalist, al moa ei i al asistentului medical din Romnia (adoptat 09.07.2009). XXX Codul de etic i deontologie al profesiei de tehnician dentar (adoptat 21.05.2009). XXX Declaraia de la Helsinki, Principiile Etice pentru Cercetarea Medical privind Subiecii Umani, World Medical Association. XXX Legea nr. 461 din 18.07.2001, privind exercitarea profesiunii de asistent medical, nfiinarea, organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia (M. Of., p. I-a, nr. 425 din 31.07.2001). XXX Legea nr. 3 din 06.07.1978 privind asigurarea sntii populaiei (B. Of. nr. 54 din 10.07.1978). XXX Legea nr. 74 din 25.03.1995, privind exercitarea profesiunii de medic, nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia (M. Of. nr. 149 din 14.07.1995). XXX Legea nr. 46 din 21.01.2003 privind drepturile pacientului (M. Of. nr. 51 din 29.01.2003). XXX Legea nr. 2 din 08.01.1998 privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe umane (M. Of. nr. 8 din 13.01.1998). XXX Legea nr. 100 din 26.051998 privind asistena de sntate public (M. Of. nr. 204 din 01.06.1998). XXX Legea nr. 206 din 27.05.2004 privind buna conduit n cercetarea tiinific, dezvoltarea tehnologic i inovare (M. Of. nr. 505 din 04.06.2004). XXX Lege nr. 471 din 09.07.2002 pentru protecia animalelor folosite n scopuri tiinifice sau n alte scopuri experimentale (M. Of. nr. 535 din 23.07.2002; aprobarea O. G. R nr. 37/2002). XXX Legea nr. 677 din 12.12.2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date (M. Of. nr. 790 din 12.12. 2001). XXX Conven ia European pentru protec ia drepturilor omului i a demnitii fiin ei umane fa de aplica iile biologiei i medicinii, Oviedo, 1997. XXX Protocolul adi ional la Conven ia referitoare la interzicerea clonrii fiin elor umane, Paris, 1998. XXX Protocolul adi ional la Conven ia privind transplantul de organe i esuturi de origine uman, Strasbourg, 2002. XXX Declaraia Universal asupra Genomului Uman i a Drepturilor Omului, UNESCO, 1997.

116

BIOETICA - certitudine, dilem i risc


__________________________________________________________________________________________ 18. 19. 20. 21. 22.

XXX Declaraia Universal asupra Bioeticii i Drepturilor Omului, UNESCO, 2005. XXX Interzicerea clonrii fiinelor umane, elaborat de Consiliul Europei, Paris, 1998. XXX Protocolul adiional referitor la cercetarea biomedical, elaborat de Consiliul Europei, 2005. XXX Conveniile n interesul biotehnologiei i geneticii, adoptate de Parlamentul European, 2000-2010. XXX Manipulating life: ethical issues in genetic engineering, Geneva 1982. IV. Internet XXX Act on Biomedical Research Ethics Committee System and the Processing of Biomedical Research Projects: - http://www.cvk.im.dk/cvk/site.aspx?p=150 XXX The Belmont Report: - a. - http://www.cioms.ch/1985_texts_of_guidelines.htm - b. - http://www.cioms.ch/1991_ texts_of_guidelines.htm XXX The Nrnberg Code: - http://www.hhs.gov/orhp/references/nurcode.htlm XXX Office of Research Integrity: a. - http://www.esi-topics.com/nhp/2005/november-05-RosamondRhodes.htlm XXX Office of Research Policy: - http://ori.dhhs.gov/misconduct/reg_subpart _a.shtml XXX Office of Sceince and Technology Policy: - http://frwebgate.access.gpo.gov/cgibin/

1.

2.

3. 4. 5. 6.

117