Seminar Despre Moarte Cerebrală Și Eutanasie

SEBASTIAN MOLDOVAN
ESEURI DE BIOETICĂ
Ediţia a II-a
Revăzută şi adăugită
Editura ASTRA Museum

Sibiu – 2013
VIII
Moartea cerebrală
A. Privire istorică
O cât de scurtă privire retrospectivă asupra introducerii criteriului cere-
bral pentru definiţia morţii ne arată că acesta n-a urmat dezvoltarea, raţională
pentru o problemă atât de importantă, de la un concept clar al morţii, la iden-
tificarea criteriilor corespunzătoare pentru diagnostic, apoi la o validare clinică
a criteriilor, apoi la o reactualizare a definiţiilor în uz ale morţii, ca în cele din
urmă să fie implementat în practica medicală. Dimpotrivă, s-a urmat drumul
opus: începând cu sfârşitul anilor ’60 cu nevoia bruscă de organe transplanta-
bile creată de progresele chirurgiei, s-a purces la revizuirea definiţiilor în uz ale
morţii pentru a face transplantul legal, urmată de îmbunătăţirea criteriilor de
diagnostic care n-au fost niciodată validate riguros, urmată (după ce de-a lun-
gul unui deceniu prelevarea organelor de la pacienţi în moarte cerebrală (MC)
a devenit o practică bine fortificată) de eforturile de a fundamenta motivul
pentru care aceste criterii ar corespunde unei concepţii unitare despre moarte
– eforturi care continuă încă fără a se întrevedea vreo soluţie, datorită în mare
măsură dezacordurilor filosofice ireconciliabile cu privire la însuşi conceptul
de moarte, aşa cum va reieşi mai jos. (Pernick; Shewmon, 2000; Troug, 1997)
Motivaţia strict pragmatică, utilitaristă ce a generat şi a înrâurit toată
această dezvoltare este expusă explicit în documentul ei de hotar, Raportul
Comitetului Ad Hoc al Harvard Medical School (1968), intitulat O definiţie a
comei ireversibile, unde citim: „Sunt două motive pentru care este nevoie de
o definiţie (a morţii cerebrale): 1) Îmbunătăţirea mijloacelor de resuscitare
şi susţinere au condus la creşterea eforturilor de a-i salva pe cei traumatizaţi
fără speranţă. Uneori aceste eforturi au un succes parţial aşa încât rezultatul
lor este o persoană a cărei inimă continuă să bată dar al cărei creier este de-
teriorat ireversibil. Asupra pacienţilor ce suferă de pierderea permanentă a
intelectului, asupra familiilor lor, cât şi asupra celor ce au nevoie de paturile de
106
spital ocupate deja de aceşti comatoşi apasă o povară grea. 2) Criterii depăşite
pentru definirea morţii pot duce la controverse privind obţinerea de organe
pentru transplant.” (după Troug, 1997)
În lipsa unei fundamentări conceptuale serioase - care a apărut abia în
1981, o dată cu documentul Defining death (Definirea morţii) al Comisiei
prezidenţiale pentru studiul problemelor etice în medicină şi în cercetarea biome-
dicală şi comportamentală (SUA), care a stabilit şi un Uniform Determination
of Death Act (Decret cu privire la determinarea uniformă a morţii) - motivele
de acceptare a MC de către comunitatea ştiinţifică medicală, precum şi de că-
tre publicul larg (în condiţiile în care singurele dezbateri publice semnificative
au avut loc doar în Danemarca, Japonia şi Germania, cu o polarizare destul
de echilibrată şi foarte pronunţată a poziţiilor pro şi contra), au fost în mare
următoarele:
1) Apariţia secţiilor de reanimare sau terapie intensivă (STI), cu tehnicile
lor tot mai performante de susţinere artificială a unor funcţii vitale, a rele-
vat insuficienţa criteriului tradiţional cardio-pulmonar: lipsa bătăilor inimii,
a presiunii arteriale, a respiraţiei şi chiar a temperaturii corpului şi-au pierdut
în acest context semnificaţia pentru declararea morţii.
2) Relativa uşurinţă pentru un neurolog, neurochirurg sau medic com-
petent din STI de a stabili diagnosticul MC
3) Odată diagnosticată MC, era certă prognoza că pierderea conştiinţei
pacientului este ireversibilă şi că va ajunge în scurt timp la asistolă, în ciuda
oricărei intervenţii continue şi agresive.
Dacă ultimele două puncte, siguranţa diagnosticului şi prognoza cardi-
acă negativă pentru pacienţi în MC, deşi au uşurat acceptarea protocoalelor
vizând întreruperea tratamentului şi prelevarea de organe, rămân mai degra-
bă aspecte practice (ultimul invalidat de experienţa clinică ulterioară; v. in-
fra), interpretarea semnificaţiei primului punct are o importanţă conceptuală
majoră. În anii ’70 s-a popularizat îndelung ideea după care, din punct de
vedere somatic MC este acelaşi lucru cu moartea clasică, numai că semnele
ei tradiţionale cardio-pulmonare ar fi fost „mascate” de susţinerea artificială
respiratorie şi cardiovasculară. În acest fel, MC era conceptualizată ca un sis-
tem alternativ de evidenţe „post factum” pentru aceeaşi fenomen pe care îl
indicau evidenţele tradiţionale, ca şi cum moartea ar fi survenit oricum; însă
deoarece susţinerea artificială respiratorie şi cardiovasculară ascunde semnele
tradiţionale ale morţii, medicul ar avea nevoie de semne ne-cardiopulmonare
că ea a avut loc.
107
B. Sinopsa teoriilor majore
În ce măsură MC şi cea tradiţională sunt două stări fiziologice într-ade-
văr identice şi modalităţile de a justifica această identitate va fi urmărit mai
jos. Deja la o primă vedere, o investigare a celei mai recente literaturi de spe-
cialitate dovedeşte că definiţia cerebrală a morţii rămâne controversată, atât la
nivel conceptual cât şi clinic.
Specialiştii sunt de acord că formularea conceptului de moarte trebuie
să pornească de la o definiţie acceptată a ceea ce înseamnă moartea, apoi să se
formuleze un criteriu anatomic general, măsurabil, necesar şi suficient, care
să determine satisfacerea definiţiei, iar apoi să se pună la punct o serie de teste
medicale care să dovedească satisfacerea criteriului. (Bernat, 1999; Machado,
1999; Youngner&Bartlett)
La ora actuală există trei teorii majore privind validitatea declarării morţii
pe baze neurologice. Consistenţa lor va fi analizată verificându-le coerenţa la
nivelul raporturilor dintre cele trei componente amintite.
1. Moartea întregului creier (whole brain death: formulată de Comisia
prezidenţială pentru studiul problemelor etice în medicină şi în cercetarea bio-
medicală şi comportamentală, împreună cu Raportul consultanţilor medicali cu
privire la diagnoza morţii a aceleiaşi comisii, SUA, 1981)
DEFINIŢIE CRITERIU TESTE

– Absenţa permanentă a
Încetarea perma- Încetarea permanentă respiraţiei şi a ritmului
nentă a funcţionării a tuturor funcţiilor în- cardiac
organismului ca tregului creier, inclusiv sau:
întreg trunchiul cerebral – Teste ale încetării funcţii-
lor creierului
Observaţii:
– păstrarea standardului cardio-pulmonar tradiţional susţine ideea echi-

valenţei fiziologice dintre MC şi cea clasică, numai criteriul fiind în fond
diferit, în timp ce definiţia e aceeaşi iar testele neurologice nu fac altceva decât
să corespundă mai bine noului criteriu al aceleaşi morţi;
– standardul neurologic constă dintr-un set de teste şi proceduri vizând
stabilirea unei etiologii suficiente pentru a da seama de pierderea tuturor
funcţiilor cerebrale, excluderea condiţiilor medicale reversibile care pot con-
108
funda MC, diagnosticarea comei, evidenţierea absenţei reflexelor de trunchi
cerebral, evidenţierea apneei, evidenţierea persistenţei acestor date pentru un
timp suficient de lung. (Plum; Van Norman; Wijdicks, 2001)
Critici:
a) Privind raportul teste-criteriu:

– există mulţi pacienţi care satisfac testele operaţionale ale MC dar nu şi
criteriul clinic al încetării tuturor funcţiilor cerebrale.
– existenţa unor funcţii hormonale reglate neurologic, mai ales funcţia
endocrină hipotalamică, constând în secretarea hormonului anti-diuretic ar-
ginin-vasopresina şi dovedită de absenţa diabetului insipid;
– deşi absenţa hipotermiei (<32 grade C) este obligatorie pentru stabi-
lirea MC (hipotermia este exclusă, ca factor de confuzie), însăşi absenţa ei
dovedeşte o funcţie cerebrală;
– evidenţierea EEG a unei activităţi cerebrale;
– evidenţierea unui răspuns hemodinamic (creşterea ritmului cardiac şi
a tensiunii arteriale) la inciziile chirurgicale cu ocazia prelevării de organe,
sugerând prezenţa unei funcţii neurologice supra-spinale.
Aceste constatări pun în evidenţă incoerenţa dintre teste şi criteriu în
formularea actuală. Ca răspuns, s-a căutat „rafinarea” definiţiei şi criteriului
morţii, anume ca fiind încetarea permanentă a funcţiilor critice ale organis-
mului ca întreg – o funcţie dată a organismului ca întreg este critică dacă
este necesară pentru viaţa şi sănătatea continuă a organismului –, respectiv
încetarea permanentă a funcţiilor clinice ale întregului creier – prin care s-ar
deosebi între o funcţie sistemică, integratoare şi simpla activitate fiziologică
(datorată unor rămăşite dezintegrate) (Bernat, 1999). De fapt, nici un pro-
tocol privind diagnosticul MC nu pretinde testarea fiecărei funcţii cerebrale
posibile. Totalitatea e dedusă din contextul clinic şi din testarea unui mic
subgrup de funcţii ale trunchiului cerebral (pentru clarificarea acestei alegeri,
v. paragraful dedicat morţii trunchiului cerebral, infra). Există însă o lipsă de
consens privind distingea funcţiilor critice de cele ne-critice pentru integrarea
somatică a organismului, ca şi între funcţiile cerebrale clinic semnificative sau
nesemnificative. (O dovadă a acesteia este şi faptul că nu toate protocoalele
pretind testarea aceluiaşi subgrup de funcţii.) De pildă, nu este de loc clar de
ce reglajul neurohormonal, care este tocmai una dintre acele funcţii integra-
toare invocate pentru a stabili relevanţa criteriului neurologic pentru definiţia
109
adoptată, să fie mai puţin semnificativ clinic decât unele reflexe de trunchi
cerebral. Singura motivaţie avansată (Bernat, 1999) este aceea că prezenţa sau
absenţa acestui reglaj nu face parte din examinarea clinică curentă şi pretinde
examen de laborator. (Bernat, 1999; Brody; Halevy&Brody; Troug, 1997;
Troug&Fackler; Youngner&Bartlett)
De asemenea, ireversibilitatea (încetarea permanentă) este dedusă dintr-
o combinaţie între contextul clinic şi durata supracritică presupusă a lipsei
funcţiei. (Lynn&Cranford) Nu există consens privind perioada de observaţie
necesară pentru a stabili ireversibilitatea, mai ales că duratele minime de ob-
servare propuse variază în funcţie de etiologie, vârstă şi de testele auxiliare.
(Shewmon, 1997; Wijdicks, 2001, 2002)
După un studiu recent, unul dintre testele pentru confirmarea MC şi
anume testul apneic poate cauza MC la pacienţi care nu sunt încă în MC
(Coimbra)
b) Privind raportul criteriu-definiţie
Definiţia morţii ca moarte a întregului creier se bazează pe presupunerea
că „încetarea permanentă a funcţionării întregului creier” (criteriul) implică
în mod necesar „încetarea permanentă a funcţionării organismului ca întreg”
(definiţia). Argumentul fundamental al acestei implicaţii este următorul: cre-
ierul reprezintă organul critic sau „integratorul” organismului şi, prin urmare,
distrugerea sau nefuncţionarea sa ireversibilă atrage pierderea unităţii integra-
tive somatice, adică o dezintegrare rapidă organismului ca întreg.
Trebuie observat aici o ambiguitate curentă în înţelegerea raportului
dintre criteriu şi definiţie: „încetarea permanentă a funcţionării întregului
creier” conduce într-un timp relativ scurt la „încetarea permanentă a func-
ţionării organismului ca întreg” sau este aceasta? Nu e vorba de o distincţie
gratuită, devreme ce valabilitatea concepţiei expuse aici este argumentată
în ambele moduri. Mai întâi, argumentul că, indiferent de terapia de re-
suscitare, pacienţii diagnosticaţi cu MC ajung inexorabil şi iminent la stop
cardiac, argument ce sugerează primul sens al raportului, a jucat un rol
determinant în justificarea şi acceptarea conceptului MC. (Troug, 1997;
Shewmon, 1998a) Numai că, în acest caz, se comite o eroare atât logică cât
şi ştiinţifică: confundarea unei prognoze cu o diagnoză, confundarea lui a
muri/a fi pe moarte cu a fi mort.
După anumiţi autori, această ambiguitate şi confuzia ce o însoţeşte
sunt inerente definiţiei morţii întregului creier, care presupune identificarea
evenimentului morţii, deoarece moartea este de fapt un complex de procese
110
morbide, imposibil de înţeles altfel decât în logica mulţimilor vagi (fuzzy lo-
gic- logica proceselor continue, nu discrete; Baruch; Baruch&Halevy), astfel
încât nici un moment particular nu poate fi precizat ca moment al morţii.
S-a replicat fie că moartea este totuşi un eveniment, anume evenimentul ce
separă procesul de a muri/a fi pe moarte de procesul dezintegrării somatice
(Bernat, 1999), fie că este într-adevăr un proces, dar în cursul acestuia se
poate identifica un „punct de neîntoarcere” (Pallis, în cazul său punctul
este moartea trunchiului cerebral), formulări de fapt echivalente. În acest
sens, moartea creierului, considerat sistemul critic, unitiv-integrator al or-
ganismului, este punctul după care nu se mai poate vorbi de funcţionarea
organismului ca întreg. Numai că valabilitatea acestei interpretări a rapor-
tului criteriu-definiţie depinde de corectitudinea tezei după care doar prin
moartea creierului începe cu adevărat un proces de dezintegrare somatică.
Această teză a fost contrazisă sub două aspecte diferite dar corelate:
unul clinic şi altul conceptual. Un studiu recent raportează identificarea a
161 de pacienţi diagnosticaţi cu MC după criteriile clinice şi legale curente,
care au „supravieţuit” până la stop cardiac cel puţin o săptămână. Dintre
aceştia, 67 au „supravieţuit” peste 2 săptămâni, 32 peste 4 săptămâni, 15
până la 2 luni, 7 până la 6 luni, iar unul peste 14 ani şi continuă (Shew-
mon, 1998a). Acest ultim caz este elocvent: un băiat care la 4 ani a contac-
tat meningită, producând desfacerea cutiei craniene. Toate testele clinice şi
auxiliare au confirmat MC (inclusiv trunchiul cerebral). Este îngrijit acasă,
conectat la un ventilator, hrănit gastrostomic, urinează spontan, creşte, se
vindecă de infecţii şi de răni. Fenomenul MC cronice arată că MC nu duce
neapărat iminent la asistolă şi dovedeşte ca neplauzibilă atribuirea unităţii
somatice integrative a organismului în mod simplu funcţionării creierului
în calitate de organ integrator. (Deteriorarea rapidă a unora dintre pacienţii
în MC s-ar datora nu atât absenţei în sine a funcţiilor cerebrale, cât mai
degrabă efectului cumulat al deteriorări şi altor organe, întrucât pacienţii cu
leziuni ale capului prezintă adesea traume şi ale altor organe).
Un argument obişnuit împotriva relevanţei MC cronice este acela al
dependenţei funcţionale de mijloacele de susţinere artificiale puse la dis-
poziţie de STI. Numai că argumentul e construit pe un raţionament cir-
cular: susţinerea artificială este considerată irelevantă întrucât organismul
ar fi mort, dar organismul este considerat mort tocmai pentru că sistemele
sale nu mai funcţionează spontan. Însă o persoană poate fi vie chiar dacă
anumite funcţii ale organismului nu mai sunt spontane; ceea ce contează
111
este funcţionarea lor, nu faptul că reglajul acestei funcţii nu mai este cel
înnăscut. Tocmai aceasta este unul dintre rosturile STI, de a înlocui în mă-
sura posibilului funcţiile regulatoare deteriorate ale neuraxei. Un exemplu
dramatic îl reprezintă pacientele în MC care sunt susţinute să nască. Aşa
cum observa cineva, e necesar ca organismul ca întreg să funcţioneze pentru
ca uterul să rămână un mediu propice pentru dezvoltarea fătului. De altfel,
mulţi pacienţi în MC necesită o susţinere mult mai puţin sofisticată decât
mulţi alţi pacienţi din STI care sunt fără îndoială vii.
Dar valabilitatea afirmaţiei că creierul conferă unitate integrativă tru-
pului care altfel nu constituie decât un colecţie de subsisteme, organe şi
ţesuturi, susţinute eventual artificial, fără nici o unitate intrinsecă, a primit
recent şi o dezminţire conceptuală categorică. Autorul ei, Alan Shewmon,
profesor de neurologie pediatrică la University of California din Los Ange-
les, porneşte de la următoarea definiţie: Un organism posedă unitate inte-
grativă dacă posedă cel puţin o proprietate emergentă holistică (proprietatea
unui sistem se numeşte emergentă dacă se datorează interacţiei mutuale a
părţilor sistemului şi holistică sau nelocalizabilă dacă nu se poate atribui nici
unei parţi a sistemului ci numai întregului sistem). Deşi organismele vii au
multe asemenea proprietăţi, cel puţin una este suficientă deoarece dacă ea
există, atunci existenţa ei presupune ipso facto un sistem integrat căreia să i
se atribuie. Apoi, abordează în două etape chestiunea empirică dacă defini-
ţia este satisfăcută sau nu de trupul omenesc aflat în MC, demonstrând, mai
întâi, că majoritatea funcţiilor integrative mediate cerebral nu sunt somatic
integrative (nu sunt emergente şi holistice), iar apoi că majoritatea funcţi-
ilor somatic integrative (emergente şi holistice) nu sunt mediate cerebral.
Să examinăm, de pildă, funcţiile de respiraţie şi nutriţie. Dacă „respira-
ţia” este înţeleasă ca inspiraţia şi expiraţia aerului în şi din plămâni atunci ea
este într-adevăr o funcţie mediată cerebral, dar ea nu este numai a creierului
ci şi a nervilor frenici, a diafragmei şi a muşchilor intercostali. Mai mult,
înţeleasă astfel, ea nu este somatic integrativă şi nici măcar vitală, întrucât
fetuşii în uter sau pacienţii în bypass cardio-pulmonar sunt evident vii. Ea
este numai o condiţie ca integrarea somatică să aibă loc în circumstanţe obiş-
nuite, nu un aspect esenţial al integrării somatice în sine. Pe de altă parte,
dacă respiraţia este înţeleasă ca schimb de oxigen şi dioxid de carbon, aceas-
ta are loc pe suprafaţa alveolară a plămânilor şi apoi la nivelul biochimic
al lanţului de transport electronic din mitocondriile fiecărei celule (numit
chiar „lanţul respirator”). Această respiraţie nu este mediată de creier, însă
112
contribuie mult mai intim la integrarea somatică decât mişcarea aerului
prin trahee.
Asemănător, dacă nutriţia este înţeleasă ca a mânca şi a bea este o func-
ţie mediată cerebral, dar nu una somatic integrativă. Dacă este înţeleasă însă
ca transformare a mâncării în constituenţi elementari care sunt asimilaţi în
structura corpului sau sunt arşi biochimic pentru a furniza energie, atunci este
o funcţie integrativă esenţială a organismului, dar nu este mediată cerebral.
Un alt aspect care subliniază incoerenţa tezei că ceea ce face ca MC să
fie cu adevărat moarte este pierderea unităţii somatice integrative, îl repre-
zintă faptul că specialiştii în transplant consideră drept un criteriu pentru a
recomanda un pacient în MC ca donor de organe tocmai stabilitatea sa he-
modinamică, o dovadă a integrităţii sale somatice. Cei a căror stare, în ciuda
tratamentului agresiv, se degradează inexorabil spre colaps cardiovascular sunt
contraindicaţi pentru transplant.
Mai departe, o serie întreagă de funcţii integrative ale organismului
nu sunt mediate cerebral, regăsindu-se cel puţin la o parte dintre pacienţii
în MC, de la echilibrul energetic, menţinerea temperaturii corpului (chiar
dacă la o valoare mai mică decât cea normală şi doar cu ajutorul păturii),
capacitatea de a vindeca răni şi de a răspunde imunologic, la maturizarea
sexuală şi creşterea proporţională. Nu este clar de ce, atunci când se discută
despre MC, aceste funcţii nemediate cerebral, dar indiscutabil emergente,
nelocalizabile, anti-entropice şi mai evident somatic integrative decât cele
mediate cerebral, pot fi ignorate. Mai mult, atât circulaţia cât şi nutriţia, re-
prezintă mijloace ale acestor funcţii somatice nemediate cerebral. Numai că,
dacă în absenţa circulaţiei şi nutriţiei înţelese în sens biochimic, organismul
evoluează rapid spre un punct termodinamic de neîntoarcere, după care
creşterea de entropie tipică materiei nevii nu mai poate fi oprită terapeutic
nici măcar în teorie (de pildă, prin perfuzia de sânge oxigenat), acelaşi lucru
nu este valabil în absenţa bătăilor inimii sau a funcţionării plămânilor. Aces-
tea nu sunt sine qua non pentru viaţa unui mamifer, însă circulaţia şi res-
piraţia mitocondrială, răspândite în tot corpul şi nemediate cerebral, sunt.
O dovadă irefutabilă că funcţiile integrative ale creierului, oricât de
importante pentru sănătate şi activitatea mentală, nu sunt strict necesare
pentru, şi constituie încă şi mai puţin, viaţa organismului ca întreg, o repre-
zintă echivalenţa somatică fiziopatologică dintre trupul aflat în MC şi cel al
unui pacient viu cu diabet insipid compensat terapeutic care suferă de sec-
113
ţionare a măduvei spinării în zona cervicală superioară şi este vagotomizat
farmacologic. Din punct de vedere al unităţii integrative a trupului, MC şi
secţionarea măduvei în zona superioară plus atropinizarea nervului vag sunt
practic indiscernabile, întrucât marginea caudală a leziunii întregului creier
este de fapt o leziune a joncţiunii medulare cervicale. De aceea, dacă victi-
ma unui şoc spinal provocat de leziunea acută a măduvei spinării este vie la
nivelul organismului ca întreg, acelaşi lucru trebuie să fie valabil şi pentru
pacienţii în MC, singura diferenţă semnificativă fiind pentru cei din urmă
distrugerea capacităţii conştiinţei. Desigur, distrugerea totală a creierului
reprezintă o leziune fatală, dar în sensul că tinde spre moartea organismului
(căreia îi se poate opune intervenţia medicală) şi nu în sensul că este în sine
această moarte.
Ce rol joacă atunci creierul dacă nu poate fi considerat integratorul
organismului? Direct sau indirect, într-o măsură mai mare sau mai mică,
creierul împreună funcţiile pe care le mediază, este implicat în toate funcţi-
ile somatice integrative, dar mai degrabă cu rol de reglaj, modulator şi inten-
sificator al funcţiilor unui organism viu unitar deja prezent, iar nu absolut
constitutiv al unităţii prezente a organismului. De pildă, în cazul menţinerii
echilibrului termic, „termostatul” se află în creier (hipotalamus), dar „siste-
mul de încălzire” este metabolismul energetic distribuit în tot corpul. Acest
echilibru funcţionează mult mai bine când este reglat de către creier dar
nu dispare cu totul în caz contrar. Pacienţii în MC sunt hipotermici dar,
spre deosebire de cadavre, generează spontan o anumită căldură şi menţin
o temperatură în limite compatibile cu viaţa, cu simplul ajutor al păturilor.
Păturile nu ajută însă la creşterea temperaturii cadavrelor de la morgă.
Mai mult decât atât, dacă un organism viu poate fi cel mai bine de-
scris ca un sistem termodinamic deschis, unitatea sa integrativă este prin
definiţie o proprietate emergentă, holistică şi neînlocuibilă, fiind dată de
interacţia reciprocă anti-entropică a tuturor celulelor şi ţesuturilor organis-
mului, interacţie mediată în cazul mamiferelor de către circulaţia sângelui
oxigenat.
Concluzia este că argumentului echivalenţei dintre criteriul şi definiţia
morţii ca moarte cerebrală îi lipseşte tocmai suportul ei esenţial, anume cel
fiziologic. (Shewmon, 2001)
2. Moartea trunchiului cerebral (brainstem death; UK, 1976, 1995;
Commonwealth)
114
Pierderea ireversibilă a ca
pacităţii conştiinţei, împreună
Încetarea perma- Lipsa reflexelor de
cu pierderea ireversibilă a ca-
nentă a funcţionării trunchi cerebral
pacităţii de a respira (şi, prin
trunchiului cerebral Apnee
urmare, de a susţine spontan
ritmul cardiac)
Diferenţe dintre această formulare a morţii şi cea a morţii întregului

creier privesc atât definiţia şi criteriul cât şi testele, deşi în ceea ce priveşte
testele e minimă. Mai exact, nu pretinde decât teste clinice, nu şi procedee
tehnologice auxiliare, pentru stabilirea morţii trunchiului cerebral. Motivul
adoptării acestei formulări se află în rolul pe care îl joacă trunchiul cerebral
în funcţionarea creierului. Se consideră că, întrucât aici se află centri nervoşi
critici (sistemul reticular activator ascendent SRAA) care activează cortexul,
făcând posibilă funcţionarea creierului ca întreg, trunchiul cerebral este „siste-
mul critic” al „sistemului critic” al organismului (trunchiul cerebral ar fi pen-
tru creier ceea ce este creierul pentru trup). În acest sens, formularea aceasta
se mai numeşte şi moartea creierului ca întreg (death of the brain as a whole).
De asemenea, se subliniază rolul centrilor nervoşi din bulbul rahidian pentru
funcţionarea spontană a respiraţiei.
În afară de avantajul simplificării procedurilor de diagnoză, formularea
de faţă are avantajul unui raport teste-criteriu oarecum coerent, sub acest as-
pect prezenţa funcţiilor neurohormonale sau a activităţii corticale evidenţiate
prin EEG de care a fost vorba mai sus nefiind un argument invalidant. Totuşi,
nu e clar sensul pentru care noua formulare pretinde să fi încetat - şi testează
acest lucru - funcţii ale trunchiului cerebral care nu au legătură nici cu capa-
citatea conştiinţei, nici cu respiraţia spontană. Verificarea absenţei tuturor re-
flexelor de trunchi cerebral are sens numai în cazul în care acest lucru slujeşte
tezei că moartea trunchiului cerebral reprezintă punctul de neîntoarcere al
procesului morţii, concepţie bazată pe argumentul unităţii integrative impuse
de creier discutat anterior (Plum).
Probleme majore sunt însă atât în privinţa justificării definiţiei ca atare,
cât şi în privinţa raportului criteriu definiţie.
115
Aşa cum recunosc promotorii ei, MTC îşi justifică definiţia morţii ca şi
comă apeică nu printr-o concepţie biologică unitară, ci ca un concept clinic
formulat pe baza unei tradiţii cultural-sociale, de sorginte iudeo-creştină, care
încearcă se reformuleze în termenii neurofiziologiei moderne şi să combine
într-o singură definiţie vechile noţiuni ale separării sufletului conştient de
trup („pierderea capacităţii conştiinţei”) şi pierderii suflării de viaţă („pierde-
rea capacităţii de a respira”). (Pallis) Dincolo de caracterul recunoscut hibrid,
filosofic-cultural-fiziologic, al definiţiei, ea pune de la bun început problema
unui criteriu adecvat care să satisfacă simultan şi univoc cele două cerinţe.
Identificarea acestuia cu moartea trunchiului cerebral asigură cel mult numai
simultaneitatea, însă definiţia nu este împlinită în mod univoc de moartea
trunchiului cerebral. Un pacient în stare vegetativă persistentă cu paralizia
diafragmei satisface definiţia apneei inconştiente, dar poate avea un trunchi
cerebral intact, aşa încât acesta poate fi declarat mort conform definiţiei, dar
viu conform criteriului!
În afară de aceasta, fiecare dintre cele două componente ale definiţiei
ridică problemele ei. Aşa cum s-a discutat anterior, respiraţia nu poate fi
redusă fiziologic numai la răsuflare, a cărei spontaneitate e într-adevăr pier-
dută ireversibil în MTC. În cazul tuturor pacienţilor dependenţi de venti-
lator, fie în MTC, fie din alte cauze (e.g., poliomelită), funcţia pulmonară,
ca schimb de gaze şi ca proces de oxidare la nivel celular, este activă. Cum
anume are loc răsuflarea a devenit irelevant pentru definirea morţii tocmai
odată cu apariţia STI.
În privinţa rolului TC în privinţa „capacităţii de conştiinţă”, s-a dovedit
că acesta nu joacă un rol unic (v. infra). De pildă, s-a constatat prin stimularea
profundă a creierului că emisferele cerebrale pot media activarea, producând
astfel un comportament de activare, chiar după pierderea completă a SARA.
De asemenea, s-a pus în evidenţă activitate EEG în cazul unor pacienţi în
comă apneică fără reflexe cefalice, datorată unor leziuni ale TC. Mai mult,
unor astfel de pacienţi li s-a restabilit conştiinţa prin stimularea electrică a
formaţiunii reticulare aflată deasupra leziunii. În acest caz ei ar fi putut fi
declaraţi, conform MTC, „cadavre conştiente”! (Machado, 1999; Shewmon,
1998b)
116
3. Moartea creierului mare (higer brain death, neadoptată legal)

Pierderea ireversibilă a ceea Încetarea permanentă a
ce este semnificativ naturii funcţionării cortexului Lipsa funcţiilor
cognitive şi afective
umane
În faţa dificultăţilor conceptuale şi a invalidării clinice a definiţiilor dis-

cutate până aici, o serie de autori (cu precădere filosofi, dar şi medici) au
propus o altă definiţie a morţii, care abandonează suportul propriu-zis biolo-
gic, somatic al celor anterioare, cu concentrarea lor pe funcţiile vegetative ale
creierului, pentru a se referi la ceea ce e considerat a fi caracteristica cea mai
specifică a naturii umane, şi anume conştiinţa ca funcţie a cortexului cerebral.
Criteriul îl constituie încetarea ireversibilă a funcţiilor emisferelor cerebrale,
în particular ale neocortexului, iar testele trebuie să evidenţieze clinic absenţa
acestor funcţii.
În acest fel, MC poate fi reformulată ca moartea individului în cauză
într-un mod coerent, însă nu pe baza unei definiţii strict biologice a morţii, ci
a uneia mai degrabă psihologice şi ca atare specifică speciei umane.
Nici această definiţie nu este lipsită de probleme semnificative. Mai în-
tâi, o analiză atentă a fiziopatologiei aferente conştiinţei a scos în evidenţă
faptul că nu există o relaţie simplă, univocă, între componentele conştiin-
ţei, activarea şi conştienţa, şi structurile inferioare (TC), respectiv superioare
(cortex) ale creierului, ceea ce viciază raportul definiţie criteriu. (Machado,
1999; Zeman) De asemenea, limitarea criteriului la cortex are drept conse-
cinţă declararea pacienţilor în stare vegetativă persistentă (SVP, definită de
funcţionarea activării, dar pierderea conştienţei) ca fiind morţi conform defi-
niţiei. Or, s-au pus în evidenţă dovezi consistente că structurile subcorticale
pot media anumite forme de conştienţă, ceea ce face plauzibilă existenţa unei
forme de conştienţă interioară chiar dacă aceasta nu se poate exprima datorită
„decuplării” cortexului de lumea exterioară (aşa numitul locked-in-syndrome).
Pentru a rezolva acest gen de probleme, s-a propus reformularea criteriului,
făcându-se la întregul substrat anatomo-funcţional (la nivelul întregului cre-
ier, atât în TC, structurile subcorticale şi neocortex) implicat în manifestarea
celor două componente ale conştiinţei. (Machado 1995, 1999) În felul acesta
se evită includerea SVP în MC.
117
Apoi, este criticată însăşi justificarea alegerii unei definiţii specific umane
a morţii. Omul este numai una dintre vieţuitoare; ceea ce defineşte omul,
conştiinţa, îl deosebeşte într-adevăr de celelalte vieţuitoare, dar faptul ca atare
de a trăi e ceea ce totuşi are în comun cu acestea. (Youngner&Barltett)
Dar, chiar dacă acceptăm justeţea acestei definiţii a morţii ca încetare a
conştiinţei, ea trebuie evaluată în sine. Întrucât orice definiţie a morţii de-
pinde de definiţia vieţii al cărei sfârşit vrem să-l identificăm, fundamentul
noţiunii de faţă este dat de distincţia între viaţa organismului uman şi viaţa
unei persoane definită aici prin conştiinţa sa. Succesele chimiei, începând cu
secolul al 19-lea, de a sintetiza in vitro compuşi organici, au discreditat ştiinţi-
fic concepţia antică şi medievală după care funcţiile biologice nu se pot explica
decât apelând la un principiu vital (suflet) care le catalizează. Cu toate acestea,
înţelegerea biochimiei trupului omenesc şi a integrării sale somatice nu oferă
şi înţelegerea experienţei trăite a conştiinţei umane, care se cuvine înţeleasă în
termeni ei proprii, psihologici. (Zeman)
Pe de-o parte, se argumentează, avem viaţa umană biologică, pe de alta
viaţa conştiinţei, singura care merită luată în discuţie ca viaţă propriu-zis
umană. Legătura dintre acestea două este dată de conexiunea trup-creier-con-
ştiinţă. Trupul este înţeles în acest context ca un sistem complex care în mod
natural susţine viaţa creierului (aşadar, noua definiţie priveşte raportul dintre
creier şi organism în sens opus faţă de definiţiile anterioare), care la rândul său
este suportul material sau organul conştiinţei. Relaţia specială a conştiinţei cu
creierul este de mult o certitudine ştiinţifică. Pe lângă aceasta, convingerea că
orice alt organ, cu excepţia creierului, poate fi (cel puţin în mod teoretic) înlo-
cuit cu un organ transplantat sau proteză, fără alterarea identităţii conştiinţei,
face ca creierul să fie despărţit conceptual de restul, „impersonal”, al trupului,
ca o entitate aparte care conferă caracterul personal vieţii. Astfel, chiar dacă
trupul manifestă viaţă biologică, în cazul încetării funcţiei creierului nu mai
există viaţă conştientă şi, ca atare viaţă personală, ceea ce echivalează cu moar-
tea persoanei.
Argumentul suferă însă de confuzie cu privire la raportul organism –
organ – funcţie, precum şi de reducerea conştiinţei la o funcţie derivată din
substratul ei material.
În afara unui organism un organ poate fi funcţional, dar nu are nici o
funcţie, întrucât funcţia nu poate fi definită decât în raport cu un organism.
Mai mult, capacitatea unei funcţii biologice a unui organ nu rezidă pur şi
simplu în acel organ în sine, ci în principiul dinamic ce susţine vitalita-
118
tea organismului (dacă organismul este descris ca un sistem termodinamic,
principiul de care vorbim este descris matematic de sistemul de ecuaţii di-
ferenţiale asociat). Prin urmare, distrugerea acelui organ nu elimină de-a
dreptul capacitatea acelei funcţii, ci îi împiedică actualizarea. Ca dovadă,
faptul că un artefact (grefă, proteză) poate înlocui organul şi astfel realiza
funcţia respectivă numai dacă există „receptivitatea” trupului la rolul arte-
factului, receptivitate inerentă în vitalitatea trupului în sine. Atât timp cât
trupul rămâne un organism viu, capacitatea sa pentru funcţii care derivă
din sine rămâne actuală. Tocmai pe existenţa acestei capacităţi se bazează
posibilitatea transplantului de organe.
Se pune întrebarea dacă nu cumva creierul este o excepţie din acest punct
de vedere. Nu cumva funcţia sa depinde numai de funcţionalitatea sa, indi-
ferent de aportul unui organism integrat? Răspunsul este limpede negativ în
privinţa funcţiilor somatice mediate de creier, aşa cum rezultă din discuţia
anterioară. Dar în privinţa funcţiilor psihologice, a gândurilor, a memoriei
şi a sentimentelor? În acest caz răspunsul depinde fundamental de cele două
tipuri de interpretări posibile ale conştiinţei, unul materialist (conştiinţa nu
este altceva decât o funcţie a creierului, „substanţa gânditoare”), iar altul ne-
materialist (indiferent de ce natură ar fi; conştiinţa nu este o funcţie biologică,
deşi foloseşte ca interfaţă cu lumea materială o asemenea funcţie).
Dacă conştiinţa este doar un epifenomen material, rezultat al procese-
lor neurofiziologice din creier (asemănător funcţionării unui calculator), lipsa
sau distrugerea suportului material atrage ipso facto şi lipsa funcţiei, respectiv
a conştiinţei. Atunci, moartea creierului este dispariţia conştiinţei, care este
dispariţia sau moartea persoanei. Dar chiar în acest caz, nu rezultă că organis-
mul, în rest funcţional, şi-ar pierde prin aceasta capacitatea funcţiei cognitive.
Dacă, teoretic, creierul ar putea fi reconstituit, pacientul în MC ar putea recă-
păta conştiinţă, chiar dacă cu memorie şi trăsături de personalitate schimbate,
dependente de noua structură a reţelei sinaptice. Contra-argumentul că acest
scenariu ipotetic ar produce o nouă conştiinţă şi, ca atare, o nouă persoană nu
face decât să scoată în evidenţă aporia la care ajunge inevitabil interpretarea
materialistă, dublu reducţionistă a persoanei la conştiinţă şi a conştiinţei la o
funcţie cerebrală: dacă noul substrat neurofiziologic ar fi reconstituit identic,
atunci am avea două conştiinţe, respectiv două persoane distincte spaţio-tem-
porar dar indiscernabile psihologic!
Dacă însă conştiinţa, indiferent de modul în care interacţionează cu
lumea materială, nu se reduce la această interacţiune, atunci dispariţia sau
119
moartea conştiinţei nu poate fi decât presupusă nu şi demonstrată factual în
cazul încetării funcţiilor creierului. Lipsa evidenţei funcţionării conştiinţei
prin manifestări exterioare nu este şi o evidenţă a lipsei ei, decât dacă se con-
fundă conştiinţa cu capacitatea de răspuns la stimuli exteriori. Mai mult,
dacă conştiinţa este privită ca doar una, deşi cea mai importantă, dintre
funcţiile entităţii spirituale identificate cu principiul dinamic al vitalită-
ţii organismului (sufletul, în terminologia tradiţională), atunci atâta vreme
cât organismul îşi păstrează vitalitatea, chiar dacă funcţiile cognitive ale
creierului sunt anihilate de moartea sa, acest fapt nu elimină posibilitatea
conştiinţei ci numai îi împiedică actualizarea. În această perspectivă moar-
tea nu poate fi identificată decât atunci când nu mai există un organism
integrat capabil de a actualiza funcţii spirituale. (Shewmon, 1997; 1998b;
2000; 2001)
În afara problemelor considerate deocamdată inextricabile (Zeman), de-
finiţia de faţă ridică şi problema posibilităţii de a diagnostica starea de incon-
ştienţă permanentă. Aşa cum rezultă din dezbaterile şi literatura privitoare
la SVP, la starea de conştiinţă minimă şi la diverse alte sindromuri asociate
leziunilor cerebrale, evaluarea conştiinţei altuia este pur deductivă şi depin-
de de o interpretare a calităţii şi cantităţii reacţiei la diverşi stimuli. (Bernat,
2002; Giacino et al.) Stabilirea unor teste concludente cu privire la spectrul
patologiei conştiinţei rămâne încă un deziderat.
În cele din urmă, după cum am văzut, acest concept nesomatic al mor-
ţii implică un concept nesomatic al vieţii, aşa încât toţi cei aflaţi în stare de
inconştienţă permanentă (cei declaraţi morţi după criteriul clasic, cei de-
claraţi morţi după criteriul MC, cei în stare vegetativă permanentă, copiii
anencefalici) sunt vii somatic dar morţi nesomatic! Nu e un joc de cuvinte
ci exprimă perplexitatea conceptuală şi morală resimţită de cei care sunt
în situaţia de a se raporta direct la nişte „cadavre” cu proprietăţi remarca-
bile, cele mai multe dintre ele identice cu cele ale persoanelor vii. Poate fi
un astfel de „cadavru” viu somatic îngropat sau incinerat? Anumiţi autori
consideră această perplexitate neesenţială teoretic, doar o amprentă a in-
tuiţiei comune, încă predominante la nivelul mentalităţilor, dar surmon-
tabilă într-un viitor neprecizat (Troug, 1997; Youngner&Bartlett) Această
controversă „estetică” (cum o numesc aceşti autori) ne prilejuieşte, înainte
de a formula câteva concluzii despre posibila atitudine a Bisericii faţă de
controversa definirii morţii, o privire asupra unor atitudinii chiar din sânul
comunităţii medicale.
120
C. Atitudini în comunitatea medicală
După cum rezultă din discuţia de până aici şi sintetizată sub acest aspect
în tabloul de mai jos, perplexitatea amintită e comună în cazul tuturor paci-
enţilor în MC, cei declaraţi astfel după criteriul morţii conştiinţei având în
plus şi respiraţie spontană.
Atribute ale persoanelor

Persoane vii „Mort-cerebral” „Mort-cardiac”
vii
Ritm cardiac, cald, bine
Da Da Nu
perfuzat
Da
Respiraţie Da Nu
(cu ventilator)
Organe vitale funcţionale
Da Da Nu
(ficat, rinichi etc.)
Capabil de reproducere Da Da Nu
Capacitate a conştiinţei Da Nu Nu
(Tabloul compară atributele fundamentale ale persoanelor vii cu cele ale

pacienţilor în MC şi cu cele ale cadavrelor; după Troug, 2001)
Acest tablou ilustrează faptul că MC şi cea tradiţională sunt două stări
fiziologice foarte diferite. În MC inima bate spontan şi majoritatea organelor
pot funcţiona şi interacţiona perfect, susţinerea artificială privind doar răsu-
flarea şi adesea presiunea arterială şi echilibrul hidric. Aşa cum recunoaşte
unul dintre părinţii MC „pacientul în MC nu prezintă procesul de descom-
punere somatică progresivă în acelaşi fel ca şi pacientul declarat mort prin
teste cardiopulmonare. În MC creierul suferă un proces de putrefacţie şi au-
toliză, însă restul trupului nu se dezintegrează până când circulaţia sistemică
nu încetează.” (Bernat, 1999, p. 85)
Nu este de mirare atunci neîncrederea foarte răspândită în comunitatea
medicală şi ştiinţifică în faptul că MC este sau indică moartea. Un indiciu
grăitor este următorul: pacienţii în MC care nu sunt declaraţi donori nu sunt
trataţi ca şi cadavre. Nu sunt disecaţi pentru lecţiile de anatomie ale studenţi-
121
lor şi nu sunt folosiţi în practică de către chirurgii rezidenţi, deşi ar sluji mult
mai bine acestor scopuri decât cadavrele. Nu sunt folosiţi nici măcar pentru
acele cercetări care ar fi altfel dăunătoare şi ne etice dacă s-ar realiza pe pacienţi
vii. Aceasta înseamnă că aceşti pacienţi sunt morţi numai în cazul şi pentru
scopul transplantării! (Shewmon, 2000)
Un alt aspect, referitor la dificultăţile implementării definiţiei neurologi-
ce, şi mai ales ale conceptualizării ei de către segmentul social cel mai avizat:
O anchetă făcută în rândul personalului medical implicat în transplantul de
organe a relevat că numai 35% dintre cei chestionaţi au identificat corect cri-
teriile medicale şi legale pentru determinarea morţii; 58% n-au putut folosi un
concept coerent al morţii, iar 19% au folosit un concept al morţii susceptibil de
a declara pacienţi în SVP ca morţi. (Youngner et al., 1989)
Ca un ultim indiciu al lipsei de consens în comunitatea ştiinţifică este
faptul că cel mai recent document oficial al Academiei Americane de Neuro-
logie privind aspectele clinice ale diagnozei MC ignoră cu desăvârşire orice
justificare conceptuală a criteriului neurologic al morţii, deşi tocmai acesta
ridică cele mai mari probleme. (cf. Wijdicks, 2001)
D. Importanţa recunoaşterii dezbaterii în jurul MC pentru sta-

bilirea poziţiei Bisericii
La capătul excursului realizat aici, orice reflexie asupra poziţiei posibile a
Bisericii se confruntă inevitabil cu următoarele întrebări: a) care este semnifi-
caţia pragmatismului care a dominat introducerea noului criteriu al morţii? b)
dacă există o controversă, care este direcţia ei – se diminuează, se acctentuează,
ce soluţii se întrevăd – şi care este semnificaţia acesteia? c) în ce raport se află
antropologia subiacentă conceptului de MC cu antropologia tradiţională a
Bisericii? d) ce implicaţii are atitudinea Bisericii faţă de această problemă. Le
vom aborda pe scurt pe fiecare.
a) Pragmatismul dominant în lumea ştiinţei moderne este evident şi,
probabil, inevitabil; numai că, noul context clinic şi interesul beneficiarilor
noilor tehnologii medicale (pacienţi, medici, complexul financiar-ştiinţific)
vin adesea în contradicţie cu mentalităţi şi atitudini faţă de persoanele aflate
în preajma morţii sau faţă de rămăşiţele trupeşti ale celor decedaţi dintre cele
mai înrădăcinate social. Biserica nu poate accepta să-şi modifice concepte fun-
damentale despre viaţă şi moarte (că există această implicaţie v. mai jos) şi să
susţină schimbări sociale de dragul unor considerente extrinseci în raport cu
misiunea ei.
122
b) Aşa cum dovedeşte literatura evidenţiată şi sintetizată aici, ca şi cele
trei congrese internaţionale dedicate MC (Havana 1992, 1994, 2000), con-
troversa nu doar există, şi nu doar la marginea comunităţii ştiinţifice, dar nu
pare a diminua (cf. Greenberg şi rezumatele congreselor pe situl www.change-
surfer.com/BD/ ). Desigur, nu se pune problema ca Biserica să devină parte a
controversei ştiinţifice, acţiune pentru care nu are nici un fel de competenţă.
Pentru ea important e iarăşi substratul extra-ştiinţific al controversei, iar aces-
ta rezultă cel mai bine din direcţia în care se profilează o soluţie: una care nu
numai să nu schimbe politica actuală în domeniul transplantului ci să o sus-
ţină şi mai bine. Cu rare excepţii, adversarii MC întemeiate somatic vizează o
nouă definiţie a morţii ca pierdere ireversibilă a conştiinţei, aşa încât pacienţii
în SVP şi anencefalicii ar extinde categoria de pacienţi care pot fi declaraţi
morţi şi pot candida astfel la statutul de donori. Aşadar tot o cerinţă utilitară
ar stabili frontiera dintre viaţă şi moarte. Daca această formă de dominare a
unui consens social (mai mult implicit în mediile neavizate) asupra criteriu-
lui medical e acceptabilă, atunci de ce i s-ar pretinde Bisericii ca, în numele
competenţei ştiinţei medicale, să se acomodeze unei definiţii a morţii care nu-şi
are ultimul temei în dovezile ştiinţifice ci în interpretarea lor filosofică cea mai
convenabilă pentru un segment social? (Deşi salutate cvasi-unanim, accesul
la noile tehnologii, în condiţiile costurilor cerute de ele, este o chestiune ea
însăşi foarte controversată.) Întrebarea este dacă Biserica poate accepta orice
filozofie de viaţă, oricât de răspândită ar fi ea?
c) Dar este filosofia MC compatibilă sau nu cu antropologia Bisericii?
Abordările somatice ale MC (primele două discutate) n-ar contrazice concep-
ţia tradiţională privind moartea ca disociere a sufletului de trup ce antrenează
descompunerea ireversibilă a unităţii trupului. Numai că valabilitatea acestei
definiţii depinde de acceptarea echivalenţei ei fiziopatologice cu definiţia cla-
sică, ceea ce pare a fi tot mai mult contestat de voci cu autoritate în mediile
competente. În orice caz, un organism viu este pentru antropologia ortodoxă
o dovadă categorică a prezenţei sufletului în trup (prin activitatea funcţiilor
sale vitale, a se vedea citatul din Sf. Nicodim Aghioritul), indiferent de situ-
aţia oricărui organ în parte. Este greu de văzut cum ar putea accepta Biserica
reducerea înţelegerii vieţii persoanei umane la viaţa creierului.
În privinţa identificării acestei vieţi cu conştiinţa, divergenţa este încă
şi mai evidentă. Filosofia curentă în ştiinţă cu privire la raportul conştiinţă
(minte)-trup este categoric materialistă (fie monistă, fie dualistă, v. Zeman):
conştiinţa este un fenomen indisolubil legat de substratul ei material. Or, în-
123
treaga experienţă duhovnicească a Bisericii recunoaşte persistenţa conştiinţei
şi după moarte. Este perfect adevărat că, pe de o parte, cunoaşterea de sine
în lume presupune întotdeauna un trup personal viu (trupul fiind interfaţa
persoanei cu lumea sensibilă). Însă, pe de altă parte, devreme ce subzistă o
conştiinţă de sine după moarte, dar fără o cunoaştere de sine în lume, moartea
creierului nu înseamnă moartea conştiinţei, nici neapărat moartea trupului,
ci numai o disociere între conştiinţă ca funcţie supremă a sufletului şi trup,
care face imposibilă cunoaşterea de sine în lume. Atâta timp cât mai există un
trup viu, nu se poate declara moartea: pentru antropologia ortodoxă moartea
biologică (spre deosebire de cea spirituală) este întotdeauna moartea organis-
mului.
d) Acceptarea de către Biserică a filosofiei MC ar avea o implicaţie ime-
diată substanţială: ar însemna abandonarea apărării poziţiei ei faţă de identi-
tatea personală a embrionului uman de la concepere, poziţie bazată tocmai pe
existenţa unui organism viu, înaintea manifestării unor forme de conştiinţă
oricât de rudimentare. Deşi diferă în aproape orice altă privinţă, embrionul
şi pacientul în MC au acest punct comun şi ignorarea lui ar atrage o gravă
inconsistenţă în poziţia Bisericii.
124
CAPITOLUL VI
ASPECTE ETICE LA FINALUL VIEŢII
“Orice interes arătat faţă de boală şi moarte nu este decât altă

expresie a interesului pentru viata”
(Thomas Mann)
Trăim într-o epocă în care progresul în medicină este spectaculos, astfel

încât funcţiile vitale ale organismului uman pot fi susţinute artificial pentru perioade
îndelungate de timp. După ce am asistat la un veritabil furor therapeuticus, care a
dus la menţinerea multor vieţi umane în condiţiile unei calităţi precare şi la costuri
enorme, suntem puşi astăzi în faţa a numeroase întrebări de ordin etic şi legal care
ţin mai cu seamă de definirea şi stabilirea momentului morţii. Unele dintre
întrebările pe această temă, des adresate sunt: cine hotărăşte criteriile morţii:
doctorii, legislaţia sau individul? Este permisibilă din punct de vedere moral şi legal
devansarea momentului morţii prin întreruperea suportului artificial al respiraţiei şi
circulaţiei? Au oamenii dreptul să ceară să le fie oprite măsurile extraordinare,
încât să poată muri în pace? Poate un apropiat sau un reprezentant legal al celui
aflat în comă să acţioneze în locul acestuia, în asemenea circumstanţe?
1. Dreptul de a muri al unei persoane competente
În virtutea dreptului pacientului competent la autonomie, nu există limite legale
în exercitarea dreptului persoanelor competente de a refuza tratamentul medical,
chiar dacă este vorba despre un tratament de susţinere a vieţii. Decizia de a nu
accepta tratamentul nu este de natură medicală, ci una personală, care poate fi
făcută doar de pacientul ce va fi afectat în mod direct de ea. Dacă nu ar exista dreptul
de a refuza, acceptarea recomandărilor terapeutice s-ar transforma în “dreptul de a fi
de acord cu doctorul tău”.
126 Capitolul VI – Aspecte etice la finalul vieţii
În tradiţia medicală paternalistă, medicul este cel care decide asupra

tratamentelor ce urmează a fi aplicate pacientului, acesta din urmă având rolul
pasiv de a urma ordinele medicului. Dar doctrina consimţământului informat
prevede ca deciziile cu privire la tratament să fie luate de medic şi pacient printr-o
colaborare reciprocă. Principala valoare care stă la baza unei asemenea abordări
este promovarea stării de bine a pacientului, cu respectarea autonomiei sale. Ceea
ce este „bine” pentru pacient ţine nu numai de faptele medicale, dar şi de credinţele
şi valorile personale. Astfel, pacienţii au dreptul de a pune în balanţă riscurile şi
beneficiile unui tratament şi de a decide dacă îl acceptă sau nu, fapt ce rămâne
valabil şi atunci când este vorba despre tratamentele de susţinere a vieţii. Sugestiv
în acest sens este următorul caz:
Cazul Candura: refuzul unei intervenţii salvatoare de viaţă din

partea unei persoane competente mental
Pacienta, în vârstă de 77 de ani, suferea de gangrenă la un picior. Ea a

refuzat să facă amputaţia care i-a fost recomandată. Curtea de justiţie a luat
cunoştinţă despre faptul că pacienta era când defensivă, când combativă, când
confuză. Cu toate acestea, ea a dat dovada discernământului, reuşind să convingă
asistenţa că nu doreşte operaţia, chiar dacă ştia că decizia ei o va duce la moarte în
scurt timp. Cutea de justiţie a arătat că alegerea ei a fost făcută cu “luarea în deplină
considerare a consecinţelor”, şi ca urmare, ea a fost declarată competentă, având în
vedere că lipsa de logică a deciziei nu justifică o concluzie de incompetenţă în sens
legal. Legea protejează dreptul de a lua decizii personale, de a accepta sau
respinge un tratament, fie că decizia este considerată înţeleaptă sau nu” (1).
Statul poate însă contesta decizia pacientului bazându-se pe o serie de aşa

zise interese statale, care tind să o contrabalanseze. Motivele care ar putea sta la
baza contestării dreptului persoanelor competente de a refuza tratamentul medical
sunt: menţinerea vieţii, protejarea terţilor nevinovaţi, menţinerea integrităţii profesiunii
medicale.
Există situaţii care apar atunci când pacienţi competenţi refuză nutriţia şi
hidratarea, ca forme de menţinere a vieţii pentru că îşi doresc să moară. Unii autori
au arătat că pacienţii competenţi au dreptul să refuze nutriţia şi hidratarea
artificială, continuând aceste activităţi prin mijloacele naturale, obişnuite. Din
această perspectivă, suicidul asistat devine o opţiune inutilă: dacă în condiţiile în
Capitolul VI – Aspecte etice la finalul vieţii 127
care un pacient competent poate să moară prin refuzul de hrană şi apă, nu mai
este nevoie să se apeleze la suicid asistat.
Problema drepturilor individuale a fost adusă pentru prima dată în discuţie în
secolul al XIX-lea de către John Stuart Mill, cel care în eseul său „Despre libertate”
apără valori ca intimitatea şi autonomia personală, în opoziţie cu puterea din ce în
ce mai mare a guvernelor asupra cetăţenilor. Astfel, drepturile individuale au
devenit de-a lungul timpului condiţii de limitare a ceea ce guvernele pot sau nu pot
impune cetăţenilor. Stuart Mill susţine că singurul scop pentru care poate fi
exercitată puterea asupra unui membru al societăţii, împotriva voinţei sale, este
pentru a preveni lezarea altora. În schimb, individul este suveran în privinţa
aspectelor care îl privesc doar pe el însuşi, asupra propriului său corp (2).
Există un drept de a muri? Filozoful german Immanuel Kant (3) şi-a susţinut
opoziţia fermă privind suicidul arătând că acţiunile corecte sunt cele acceptate de
toţi, lansând astfel criteriul universalităţii pentru aprecierea unei conduitei corecte.
Din această perspectivă, un individ nu are dreptul de a se sinucide deoarece,
susţine el, motivul unui astfel de act este interesul propriu, iar moralitatea este
antitetică motivelor personale; ceea ce poate fi considerat corect se suprapune
doar rareori motivelor personale. Ceea ce poate fi considerat corect în opinia lui
Kant. Acelaşi autor arată că oamenii trebuie trataţi ca „final în ei înşişi” şi nu ca
mijloace pentru atingerea unui scop sau simple lucruri. A comite un act suicidar
înseamnă a te trata ca pe un simplu obiect ce poate fi distrus după bunul plac.
Altfel spus, omul nu îşi poate folosi propria libertate împotriva lui însuşi, în scopul
autodistrugerii. A respecta faptul că fiecare viaţă este sacră implică respectul faţă
de sanctitatea propriei viaţi. Kant arată că oamenii sunt „santinele” pe pământ, ce
nu îşi pot părăsi posturile, până când nu sunt eliberaţi de o putere suverană:
„Dumnezeu este proprietarul nostru, noi suntem proprietatea Sa”. Sf. Augustin şi
Toma D’Aquinas (4) au susţinut la rândul lor, că suicidul este o blasfemie prin faptul
că se opune voinţei lui Dumnezeu.
În mod contrar, filozoful scoţian din secolul al XVIII-lea, David Hume susţine
că suicidul NU reprezintă încălcarea datoriei noastre faţă de Dumnezeu, şi arată că
moartea voluntară nu poate fi considerată un păcat mai ales pentru pacienţii
terminali. Orice act suicidar este nesemnificativ pentru bunul mers al universului, iar
blasfemia este tocmai a gândi contrarul. Hume consideră că obligaţia noastră de a

aduce bine societăţii trebuie să implice reciprocitatea. Omul nu este obligat să
aducă un bine societăţii cu preţul unui rău imens pentru el însuşi.
Limitele termenului „suicid” sunt imprecis stabilite. Margaret Battin (5) în
„Probleme etice ale suicidului” analizează limitele suicidului, pentru a aprecia dacă
este moral permisibil unei persoane: să aleagă să moară, să considere că trebuie
să moară, să îşi accepte moartea sau să se omoare? Dacă intenţia este terminarea
vieţii, nu contează dacă mijloacele pentru a realiza acest lucru sunt directe sau
indirecte (autorealizate sau efectuate cu sprijinul altora) deoarece motivul şi
rezultatul sunt aceleaşi. Filozoful Tom Beauchamp (6) arată că refuzul unui pacient
terminal de a continua tratamentul nu poate fi considerată suicid. În acest mod, au
fost apreciate din perspectivă juridică deciziile unor pacienţi terminali de a întrerupe
tratamentul medical. Multe dintre legile statale din SUA interzic oricărei persoane,
medic sau spital să asiste un pacient în comiterea unui act suicidar.
2. Dreptul de a muri al unei persoane incompetente

Procesul morţii este o parte importantă şi inevitabilă a vieţii. Pentru
persoanele aflate în stări terminale, trăirile vieţii, oricât de redusă ar fi calitatea
acesteia, mai pot avea încă importanţă. Limita inferioară a suportabilităţii este o
chestiune care ţine de fiecare individ, de concepţiile şi valorile sale. Există, însă,
situaţii în care medicii consideră că menţinerea supravieţuirii artificiale este inutilă şi
ar trebui întreruptă, intrând astfel în conflict cu familiile pacienţilor, care susţin
contrariul. Cazul Nancy Cruzan, petrecut în la sfârşitul anilor 1980, în SUA, a fost
primul caz în care s-a pus problema dreptului de a muri pentru pacienţii
incompetenţi (7).
Cazul Nancy Cruzan: dreptul de a muri la o persoană

incompetentă mental
Nancy Cruzan se afla de şapte ani în stare vegetativă persistentă, după un

accident rutier suferit în 1983. În 1990 avea 32 de ani şi era menţinută în viaţă prin
alimentaţie artificială. Îngrijirile medicale pentru un astfel de pacient în statul
Missouri, se ridicau la 130.000 de dolari anual. În 1987, după patru ani de la
producerea accidentului care o adusese pe Nancy în această stare, părinţii ei au
cerut să i se scoată tubul de alimentare, ca ea să poată muri. Spitalul a insistat ca
cererea părinţilor să fie validată de un ordin al curţii de justiţie. O curte locală a
admis cererea părinţilor, dar în 1988, Curtea Supremă a Statului Missouri a
schimbat decizia, pe baza interesului absolut al statului în menţinerea vieţii şi al
lipsei probelor clare şi convingătoare că pacienta însăşi ar fi refuzat tratamentul. Ei
au precizat că dreptul de refuz al tratamentului este personal, şi nimeni nu îl poate
exercita în interesul lui. Deşi pacienta îşi exprimase cândva dorinţa “de a nu trăi ca o
legumă”, iar mama ei a arătat că mai mulţi copii din Missouri nu pot beneficia de
salvatorul transplant de măduvă osoasă pentru că se cheltuiesc anual 130.000 $
pentru Nancy, decizia a fost menţinută. S-a conchis că prin Constituţia americană
nu se interzice unui stat de a cere probe clare şi convingătoare asupra unei decizii
exprimate de o persoană în perioada când era competentă, cu privire la renunţarea
la hidratare şi alimentaţie artificială.
S-au subliniat unele aspecte ale drepturilor omului trecute cu vederea de

curtea de justiţie în acest caz:
(1). există un interes cert al societăţii în promovarea nevoilor vitale ale
pacienţilor incompetenţi;
(2). deciziile asupra tratamentului de menţinere a vieţii trebuie să respecte
opiniile pacienţilor despre calitatea vieţii, exprimate clar în perioada în care aceştia
erau competenţi;
(3). curtea de justiţie trebuie să adopte garanţii procedurale ţinând cont de
posibilitatea unor excese, în care familiile lipsite de scrupule ar dori să întrerupă
tratamentul în mod nejudicios.
Au fost, de asemenea, formulate o serie de opinii divergente faţă de cele
statale în baza următoarelor argumente:
(1). libertatea adulţilor de a decide refuzul tratamentului este fundamentală;
(2). statul nu are un interes legitim general asupra vieţii (deosebit de interesul
persoanei respective) şi care ar putea prevala asupra refuzului tratamentului
medical;
(3). decizia de a nu întrerupe mijloacele de susţinere ale vieţii perpetuează
existenţa degradată a pacientului, procedurile medicale transformând fiinţele
umane incompetente în „victime” pasive ale tehnologiei medicale;
(4). memoria celorlalţi despre pacient este tot mai distorsionată, deşi acesta
nu este propriu-zis muribund, iar suferinţa familiei este menţinută în continuare.
Întrebările de ordin medical şi moral care se ridică în mod firesc, în astfel de
cazuri sunt: dacă întrerupem alimentaţia artificială şi administrarea de lichide unui
pacient, acesta va simţi senzaţia de foame şi de sete? Întreruperea alimentaţiei
artificiale la un pacient este o formă de eutanasie?
O persoană obişnuită poate supravieţui până la 40 de zile fără mâncare, iar

întreruperea administrării lichidelor duce la moarte într-un interval de 3-10 zile, în
funcţie de constituţia şi starea de sănătate iniţială.
Unii autori susţin că hrănirea şi hidratarea artificială nu reprezintă tratamente
medicale, ci forma de bază a îngrijirii unui pacient, şi subliniază importanţa
simbolică a hrănirii şi hidratării celor care au nevoie. Într-o analiză a costurilor şi
beneficiilor, se poate susţine că hrănirea şi hidratarea artificială ar trebui suprimate
doar atunci când nu cauzează o suferinţă semnificativă pacientului, adică atunci
când continuarea existenţei este împovărătoare pentru pacient, nu reprezintă un
beneficiu real, sau din contra, amplifică suferinţa pacientului.
Mulţi pacienţii aflaţi în stare vegetativă nu ar fi dorit sau nu ar fi considerat
continuarea existenţei într-o asemenea stare drept un beneficiu.
3. Deciziile privind întreruperea tratamentului medical la copii

Copiii, datorită imaturităţii lor psihice caracteristică vârstei, sunt consideraţi
incompetenţi pentru a lua decizii cu privire la tratamentul medical. Cei care decid
pentru copii sunt, de cele mai multe ori, părinţii. Dar părinţii nu pot refuza
tratamentul de susţinere a vieţii pentru copii lor. Este statutat faptul că, dacă părinţii
doresc, din diverse motive, să devină martiri, sunt liberi să o facă, dar nu au dreptul
să îşi martirizeze copiii, obligaţia lor morală fiind de a acorda copiilor toate îngrijirile
medicale necesare (8). Părinţii, chiar în virtutea celor mai bune intenţii, iau uneori
decizii împotriva intereselor copilului lor, şi în consecinţă s-a propus ca medicul să
poată refuza anumite opţiuni solicitate de părinţi, chiar dacă sunt percepute drept
împovărătoare pentru copil şi fără nici un beneficiu. Când sunt disponibile mai
multe alternative acceptate de practica medicală, părinţii pot alege dintre acestea,
dar când singura alternativă este non - tratamentul, părinţii pot alege această
opţiune numai dacă este conformă cu interesul maxim al copilului. Cazul Baby Doe
a reprezentat implicarea legală a statului în asemenea situaţii.
Cazul Baby Doe: refuzul de a realiza o operaţie salvatoare de viaţă

la un nou născut cu sindrom Down
Pe 15 aprilie 1982, o fetiţă în vârstă de şase zile cu sindrom Down a decedat

în oraşul Bloomington, din Statul Indiana, S.U.A., ca urmare a unei decizii aprobate
de curtea de justiţie de a nu i se face o operaţie chirurgicală de rutină. Copila avea o
fistulă traheeo-esofagiană, care făcea alimentarea imposibilă, şi care a rămas
nereparată. Ea a primit doar morfină şi fenobarbital, fiind lăsată să moară de foame.
Opinia curţii a fost că dacă ar fi existat o dispută între medici asupra opţiunilor de
tratament, părinţii ar fi putut alege non-tratamentul. Dar, tratamentul fiind în
beneficiul copilului, varianta chirurgicală ar fi fost acceptabilă, legală şi etică, deci
Baby Doe trebuia să fi fost tratată. Opinia publică a fost indignată de lipsa
tratamentului.
Ca urmare a acestui caz, Departamentul de Sănătate şi de Servicii Umane a

atenţionat printr-o scrisoare trimisă la aproximativ 7000 de spitale, că este ilegal
pentru un spital care primeşte finanţare din fondurile federale să întrerupă hrănirea
artificială sau tratamentul medico-chirurgical al unui nou-născut handicapat dacă
întreruperea se face pe baza faptului că acest copil e handicapat şi handicapul nu
contraindică tratamentul sau alimentaţia artificială. Aceste Reglementări, denumite
Baby Doe Regulations, au fost invalidate ulterior de Curtea Superioară de Justiţie a
SUA, dar ele au servit la concentrarea atenţiei publicului asupra tratamentului
adecvat necesitat de noi-născuţii handicapaţi, şi asupra rolului statului în protecţia
copilului.
4. Definiţia morţii
Înainte de jumătatea secolului al XX-lea nu au existat dispute majore privind
criteriile de diagnosticare a morţii. Dezbaterea etică privind definirea şi criteriile de
stabilire a morţii a început în anii ‘60, ca urmare a introducerii pe scară largă a
transplantului de organe ca metodă terapeutică, şi a progresului tehnologic ce a
permis susţinerea artificială a funcţiilor vitale pentru perioade nedefinite de timp, în
condiţiile încetării ireversibile a activităţii cerebrale. Noile tehnologii medicale şi
progresele de terapie intensivă au permis funcţionarea disociată a inimii, plămânilor
şi creierului, cu menţinerea artificială în viaţă a unor pacienţi care se aflau în stare
de moarte cerebrală. De asemenea, exista un număr din ce în ce mai mare de
pacienţi care se aflau în stare vegetativă, susţinuţi prin tuburi de hrănire şi hidratare
artificială, care fuseseră resuscitaţi până la starea în care prezentau respiraţie şi

activitate cardiacă spontane, dar cu pierderea ireversibilă a funcţiilor corticale.
În acest context au apărut şi dilemele legate de modalităţile tradiţionale de
stabilire a morţii. Înainte de răspândirea pe scară largă a folosirii respiratoarelor,
defibrilatoarelor cardiace, resuscitării cardio-respiratorii, insuficienţa cardiacă,
respiratorie şi a funcţiilor neurologice erau strâns legate, în sensul că, atunci când
unul dintre aceste sisteme ceda, era urmat inevitabil de cedarea celorlalte două.
Pe plan conceptual definirea morţii reflectă de fapt o alegere cu privire la ce
tip de pierdere (de funcţie sau de organ) poate fi considerată echivalentă cu
moartea. Moartea este pierderea ireversibilă a ceea ce este semnificativ esenţial
pentru natura umană. Oamenii diferă radical în părerile lor asupra naturii şi
caracteristicilor fiinţei umane. Aceste păreri îşi au originile în credinţe şi valori, de
aceea este dificil de spus până la ce punct toleranţa culturală poate ghida practica
medicală, astfel încât să poată respecta toate definiţiile alternative ale morţii. În
funcţie de valorile particulare, fiinţa umană poate fi considerată pe deplin materială
(sau entitate fizică), un amalgam de fizic şi mintal, sau o fiinţă eminamente
spirituală. Modul în care este considerată fiinţa umană stă la baza credinţelor
referitoare la ceea ce este esenţial pentru natura umană, şi constituie baza alegerii
criteriilor pentru determinarea morţii unei persoane.
Astfel, definirea morţii este, de fapt, o dezbatere între diverse formulări
alternative ale morţii: definirea tradiţională cardio-pulmonară, moartea întregului
creier şi moartea corticală (starea vegetativă persistentă).
4.1. Definirea tradiţională, cardio-pulmonară, a morţii

Această definiţie consideră că funcţionarea cordului, spontană sau susţinută
mecanic, produce funcţionarea integrativă a organismului uman ca un întreg,
indiferent dacă pacientul se află în moarte cerebrală sau nu. Astfel, moartea nu se
produce atât timp cât inima şi plămânii nu s-au „oprit” ireversibil.
Cu ajutorul noilor metode de suport cardio-respirator, a devenit posibilă
susţinerea funcţiilor cardiacă şi respiratorie după ce activitatea cerebrală încetează
pentru o perioadă nedefinită de timp. Primele cazuri de menţinere artificială în viaţă
cu ajutorul sistemelor de suport artificiale, au fost cele în care femei însărcinate,
aflate în stare de moarte cerebrală, au fost menţinute în viaţă pentru mai multe luni,
în scopul naşterii unui făt viabil. Cel mai incitant caz de menţinere artificială în viaţă
a unui pacient în moarte cerebrală a fost cel al unui tânăr de 22 de ani care a fost
menţinut în viaţă pentru 18 ani.
4.2. Moartea cerebrală

A fost descrisă pentru prima dată în anul 1959 în Franţa. Susţinătorii
criteriului morţii întregului creier arată că o persoană poate fi considerată moartă,
dacă prezintă o pierdere ireversibilă a tuturor funcţiilor creierului, inclusiv cele ale
trunchiului cerebral. În anul 1968, Comitetul Ad-hoc al Şcolii de Medicină Harvard a
formulat criteriile specifice de diagnosticare a morţii cerebrale:
(1). lipsa răspunsului la excitanţi externi;
(2). absenţa mişcărilor spontane;
(3). absenţa reflexelor osteotendinoase, de deglutiţie, cornean, faringian, de
extensie încrucişată a membrului inferior, pupile midriatice şi fixe, absenţa
vocalizării, instalarea posturii de decerebrare sau de decorticalizare;
(4). aspect izoelectric al EEG;
(5). apnee timp de 5 minute în absenţa protezării respiratorii;
(6). toate aceste determinări trebuie repetate după 24 de ore.
Totodată, este necesară excluderea unor cauze care ar putea mima starea
de moarte cerebrală: hipotermia (temperatura corporală centrală mai mică de 32,2
grade Celsius, administrarea de medicamente depresoare ale SNC).
Pentru nou-născuţi şi copii este necesară o perioadă mai mare de observaţie
continuă. Evaluarea lor clinică şi paraclinică se face în funcţie de vârstă. Pentru
copiii cu vârste cuprinse între 7 zile şi 2 luni sunt necesare minim 2 examinări şi
două examene EEG la interval de 48 de ore. Între 2 luni şi 1 an se fac minim 2
examinări şi două examene EEG la interval de 24 de ore. Pentru copiii mai mari de
1 an, evaluarea se face la fel ca în cazul adulţilor, testele fiind seriate la interval de
12 ore.
Încă de la lansarea de către comitetul universităţii Harvard a criteriului morţii
cerebrale ca definitoriu pentru moartea unei persoane, s-au declanşat numeroase
controverse. Unii au spus că acest criteriu al morţii cerebrale este, de fapt, o
metodă utilitaristă de a creşte disponibilul de organe şi ţesuturi umane pentru

transplant. Alţii s-au opus pentru că acest criteriu era contrar părerilor lor despre
identitatea umană şi/sau nu proteja şi respecta pacienţii terminali. Au existat
persoane care au fost de acord că funcţionarea neurologică este definitorie pentru
identitatea unei persoane, dar au întrebat ce dovadă există că o persoană al cărei
creier este mort în totalitate este, într-adevăr, moartă. De asemenea, unii au
continuat să afirme că viaţa este centrată pe funcţionarea inimii şi NU pe cea a
creierului, arătând că accentul pe funcţionarea neurologică este de fapt, ignorarea
relevanţei activităţii cardiace spontane şi a celei respiratorii susţinute mecanic.
Criteriul morţii cerebrale a fost atacat şi din perspectivă strict medicală.
Datele clinice au arătat că, ceea ce este considerat ca moarte cerebrală nu este de
fapt, moartea creierului în toate părţile sale. Există situaţii în care se continuă
funcţionarea izolată a unor părţi din creier, identificată pe EEG, cazuri în care se
identifică şi un anumit ritm somn/veghe, persistenţa unor funcţii ale trunchiului
cerebral evidenţiate prin înregistrarea potenţialelor evocate auditive sau vizuale,
păstrarea funcţionării neurohormonale de reglare a diurezei, cu rol integrativ în
funcţionarea organismului ca un întreg. Aceste exemple de activitate reziduală
sugerează că moartea creierului, aşa cum este diagnosticată în mod curent nu
include hipotalamusul şi partea posterioară a glandei pituitare. Aşadar, testele
clinice folosite pentru a stabili moartea întregului creier reflectă de fapt doar
moartea parţială a creierului.
Susţinătorii criteriului morţii cerebrale apreciază că aceste funcţii reziduale
sunt nesemnificative pentru determinarea morţii cerebrale.
Şi totuşi, dacă moartea cerebrală este cea care desemnează moartea
organismului, care dintre funcţiile cerebrale sunt atât de importante încât pierderea
lor să fie asimilată cu moartea creierului? Unii autori arată că singura limită ce
poate fi trasată în acest sens este aceea dintre funcţiile creierului esenţiale pentru
menţinerea conştienţei şi cele care nu au rol în aceasta.
O altă critică adusă formulării morţii cerebrale este aceea că se bazează pe
lipsa funcţionării spontane a plămânilor pentru a susţine producerea morţii
organismului ca întreg. Cei care aduc această critică arată că funcţionarea
integrată a organismului continuă, iar maniera de suport este irelevantă, adică chiar
dacă aparatul respirator funcţionează, nu se poate spune că organismul nu
funcţionează ca un întreg. Acceptarea criteriului de moarte cerebrală pentru
determinarea morţii unei persoane ţine mai curând de pierderea conştienţei, decât
de pierderea capacităţii de funcţionare integrată a organismului.
4.3. Moartea corticală (starea vegetativă persistentă)

În anul 1972, Bryan Jennett din Scoţia şi Fred Plum din SUA au folosit pentru
prima dată termenul de stare vegetativă persistentă. Unii autori au propus ca
moartea cortexului cerebral (moartea corticală, starea vegetativă persistentă) să
constituie criteriul pentru determinarea morţii. Ei susţin că o persoană poate fi
pronunţată moartă atunci când prezintă o pierdere ireversibilă a funcţiilor corticale,
funcţiile trunchiului cerebral fiind relative integre. Această opinie nu este acceptată
în prezent în nici o jurisdicţie. Autorii respectivi consideră că acest criteriu reflectă
cel mai bine ceea ce este esenţial semnificativ pentru fiinţa umană. Conştiinţa,
considerată în opinia lor drept capacitatea de interacţiune socială, este o condiţie
sine qua non pentru existenţa umană, esenţial semnificativă pentru aceasta.
Principala critică adusa acestei propuneri este aceea că, focalizarea exclusiv
pe conştienţă, ca esenţial semnificativă pentru fiinţele umane, ne poate conduce pe
o pantă alunecoasă, care ar putea duce la lărgirea definiţiei morţii în aşa fel încât
să includă şi persoanele care suferă de demenţă avansată, sau cele intermitent
conştiente. Mergând mai departe, oponenţii criteriului morţii corticale arată că
adoptarea acestui criteriu în determinarea morţii ne va permite chiar să îngropăm
muribunzi care prezintă încă activitate cardiacă şi respiratorie.
Aproximativ 30 de state din SUA au adoptat standardul morţii cerebrale, în
conformitate cu „Uniform Brain Dead Act”. Dar în realitate, puţine state utilizează
criteriul pierderii ireversibile a stării de conştienţă în stabilirea decesului unei
persoane (9).
În anul 1986, „Academia Americană de Neurologie” a considerat că nu este
posibilă experimentarea conştientă a durerii şi suferinţei fără ca trunchiul cerebral şi
cortexul cerebral să aibă o activitate integrată. Durerea şi suferinţa sunt atribute ale
conştienţei, iar pacienţii aflaţi în stare vegetativă persistentă nu le pot experimenta.
Numai un creier cu capacitate de conştienţă poate transforma activitatea neurală

într-o experienţă.
Cu toate acestea, unele dintre familiile pacienţilor aflaţi în stare vegetativă
persistentă cred că aceştia încă mai pot avea unele trăiri de acest fel. Astfel de
credinţe sunt oarecum justificate. Pentru unele persoane este dificil de acceptat că
un pacient care, în afara faptului că nu este conştient, şi arată “ca viu”, este de fapt
incapabil de a mai experimenta trăirile caracteristice persoanelor umane. Cu atât
mai dificilă devine această acceptare, cu cât pacientul este o persoană apropiată,
iar familia nu este pregătită să accepte realitatea şi să-şi ia rămas bun.
Biserica Catolică (10) interzice în mod explicit întreruperea îngrijirilor
obişnuite la un astfel de pacient în stare de inconştienţă ireversibilă, dar acceptă
întreruperea acelor îngrijiri considerate extraordinare. Problema care apare în mod
evident este aceea de a putea stabili care dintre îngrijiri sunt obişnuite şi care
extraordinare. Cum se poate face în mod practic această distincţie? Unii filozofi şi
medici susţin că alimentaţia şi hidratarea artificială reprezintă îngrijiri de bază
datorate unui pacient. Înţelesul corect al acestei distincţii rezidă în diferenţierea
dintre tratamentele benefice şi cele inutile. În acest sens, aplicând criteriul
beneficiului (punând în balanţă beneficiul şi povara tratamentului pentru un pacient)
se individualizează tratamentul, se exclude formalismul şi birocraţia, neexistând un
barem rigid al tratamentelor obişnuite sau extraordinare (11).
5. Suicidul asistat medical

Suicidul asistat constă din punerea la dispoziţie a informaţiilor şi mijloacelor
de provocare a sinuciderii (medicamente letale, monoxid de carbon, armă de foc,
maşină de sinucis) unei persoane care îşi va putea lua viaţa cu uşurinţă, fără alt
sprijin. În general, în practica suicidului asistat doctorul prescrie medicaţia care va
determina moartea, şi asistă pacientul în intenţia sa de a-şi pune capăt vieţii.
Unul dintre promotorii şi susţinătorii înfocaţi ai suicidului asistat medical ca
drept al pacientului este Dr. Jack Kervokian, medic de origine armeană, care a
lucrat ca anatomo-patolog în statul Michigan, SUA. Dr. Kevorkian alegea dintre
bolnavii incurabili care apelau la el pe cei care îndeplineau zece criterii, stabilite şi
verificate de el în timp, şi le oferea mijloace pentru ca ei să-şi ia singuri viaţa,
considerând totodată important ca ultima decizie să aparţină pacientului. Kevorkian
şi-a justificat mereu atitudinea, invocând autonomia şi dreptul de a muri al
individului.
Fără a nega o anumită doză de compasiune în ceea ce făcea Kevorkian, unii
ar putea sesiza un interes bizar şi morbid pentru moarte. Fascinaţia lui stranie faţă
de circumstanţele morţii îl urmărea de mult. În 1959, la o întâlnire a „Asociaţiei
Americane pentru Progresul Ştiinţei”, el a comunicat o idee în care sugera
anestezierea condamnaţilor la moarte înainte de momentul execuţiei, pentru a
permite ca părţi din corpul lor să poată fi folosite pentru “valoroase experimente
ştiinţifice”.
În anul 1989 Dr. Jack Kevorkian, supranumit de mas-media şi de admiratorii
săi „Doctorul Sinucidere”, iar de detractorii săi „Doctorul Moarte”, a imaginat o
“maşină de sinucis” care i-ar permite individului să îşi administreze singur o doză
lichidă de medicament letal.
Kevorkian a asistat în jur de 110 persoane în comiterea suicidului, de vârste,
etnii şi confesiuni religioase din cele mai variate. Este de remarcat promptitudinea
cu care Kevorkian a acordat acest ajutor, fără a avea prea multe cunoştinţe despre
„pacienţii săi”. Ceea ce conta era dorinţa acestora de a muri. Aceşti oameni au ales
o moarte fără durere în locul unei vieţi chinuite. În majoritatea cazurilor, membrii
familiilor şi cei mai dragi prieteni au fost alături de subiecţi în ultimele clipe de viaţă.
Unii au spus că “oricum, chiar în absenţa maşinii de sinucis, se va găsi o metodă
de a muri demn” pentru cei care nu vor să suporte suferinţa. El a devenit un
promotor al legilor care permit în mod explicit suicidul asistat, în anumite condiţii, în
clinici speciale şi doar la cei care întrunesc criteriile pe care el le considera
necesare şi dorea să le legalizeze. Doctorul Kevorkian nu a precupeţit nimic pentru
a oripila conştiinţele contemporanilor americani şi de pretutindeni (12).
Susţinătorii suicidului asistat care militează pentru dreptul de a muri, dar care
se dezic de metodele lui Kevorkian, recunosc importanţa activităţii sale pentru
grăbirea dezbaterilor publice pe tema îngrijirilor muribunzilor. Ei au luptat pentru
sensibilizarea medicilor în această problemă, pentru înfiinţarea de ospicii şi pentru
legiferarea în 1997 a suicidului asistat medical în statul american Oregon (prin
„Oregon's Death with Dignity Act”). Această lege, cunoscută sub denumirea de
„Actul morţii cu demnitate din Oregon” este rezultatul unei iniţiative votată în 1994,
dar promulgată abia în 1997. Deşi legalizat, în prezent în prezent rămâne încă un
subiect controversat. Legea a fost atacată pe motiv că toate medicamentele care
pot fi prescrise (barbiturice) sunt substanţe controlate federal deci ar trebui să fie
interzise chiar şi pentru folosirea în cazuri de suicid asistat medical.
În conformitate cu legea din Oregon, un pacient poate solicita prescrierea de
medicaţie letală în următoarele condiţii: să aibă 18 ani sau mai mult, să fie rezident
al statului Oregon, să fie competent mintal, să fie diagnosticat cu o afecţiune letală
cu prognostic fatal în şase luni. Pacientul trebuie să facă două solicitări orale
medicului său, separate de cel puţin 15 zile precum şi o cerere scrisă şi semnată în
prezenţa a doi martori. Un medic consultant trebuie să confirme diagnosticul şi
prognosticul şi să raporteze la Departamentul de Servicii Umane toate prescripţiile
pentru medicaţie în scopul comiterii suicidului. Pacientul trebuie informat asupra
alternativelor posibile şi viabile (13).
Militanţii pentru metode alternative la suicid asistat şi eutanasie susţin că în
SUA vor fi puţini cei care vor avea nevoie sau vor dori să se sinucidă, dacă
dorinţele lor asupra îngrijirilor terminale vor fi bine formulate şi ulterior îndeplinite. Ei
afirmă că, în ultimă instanţă, medicina poate face faţă nevoilor bolnavilor cronici şi
pacienţilor aflaţi pe patul de moarte printr-un mai bun management al durerii,
printr-o mai bună îngrijire paliativă, o mai mare susţinere emoţională şi spirituală şi
indirect mai mult sprijin acordat familiei.
Disponibilitatea suicidului asistat medical ar putea duce la eforturi spre a
îmbunătăţi îngrijirea la finalul vieţii. O cerere pentru suicid asistat medical ar putea
reprezenta pentru medic o oportunitate de a explora împreună cu pacienţii
îngrijorările lor şi de a-i informa cu privire la alte opţiuni de tratament.
6. Eutanasia
6.1. Definire. Forme de eutanasie
Termenul de eutanasie a fost introdus de Francis Bacon (1561-1626), care
i-a acordat un sens pur filozofic. În accepţiunea sa, eutanasia semnifică o “moarte
bună, liniştită, fericită”. Acesta este de altfel, sensul atribuit acestui termen prin
prisma originii sale etimologice: eu - bun, armonios şi thanatos – moarte (în greaca
veche). Definiţia uzuală aflată în circulaţie este: uciderea din milă a unei persoane,
cu scopul de a-i suprima în mod radical suferinţele extreme, şi de a înlătura o
povară grea pentru familie şi societate. Eutanasia implică un ansamblu de acţiuni
sau non acţiuni medicale, în interesul „aparent” al pacientului, în sensul în care
duce la scurtarea suferinţelor unui bolnav care nu beneficiază de un tratament
etiologic, iar consecinţa este sfârşitul apropiat şi inevitabil.
Pentru clasificare se iau în considerare două criterii esenţiale: criteriul voinţei
personale a pacientului şi criteriul acţiunii medicului. După criteriului voinţei
pacientului, a consimţământului şi a capacităţii de integrare a acestuia în sfera
socială, dar şi a nivelului de informare asupra realităţii diagnosticului şi
prognosticului bolii sale, eutanasia poate fi:
(1). voluntară atunci când pacientul aflat în stadiul terminal, cu discernământ
neafectat de boală, fără să sufere de o depresie tratabilă, solicită în mod repetat
medicului curant scurtarea suferinţelor, din cauza durerilor insuportabile, şi/sau a
pierderii demnităţii, fiind conştient că nu mai există nici un fel de soluţie terapeutică.
Toate referirile la legalizare s-au făcut şi se fac numai la această categorie de
eutanasie.
(2). involuntară atunci când pacientul, deşi are capacitatea de a decide, nu a
fost consultat asupra gestului provocator de moarte, sau a declarat anterior că nu
doreşte să i se facă eutanasie. În acest caz, acordul subiectului ar fi putut fi obţinut,
dar acest lucru nu s-a întâmplat. Practic, persoana căreia i se face eutanasie ar fi
fost în măsură să-şi dea sau să se abţină să îşi dea sau nu consimţământul, ceea
ce nu s-a întâmplat, fie pentru că nu a fost întrebată, fie pentru că a fost întrebată
dar s-a abţinut să şi-l dea fiindcă dorea să continue să trăiască.
(3). non-voluntară atunci când se pune capăt vieţii unui pacient care nu
poate alege el însuşi între a trăi şi a muri, acordul subiectului neputând fi obţinut
datorită stării lui mintale sau fizice. Această variantă se întâlneşte în cazurile noi-
născuţilor pluri-malformaţi, a bolnavilor inconştienţi în stări terminale, a celor aflaţi
în stare vegetativă persistentă, fără însă ca înainte de boală sau accident să fi
menţionat dacă într-o asemenea situaţie ar dori sau nu eutanasia. Cazurile în care
pentru întreruperea vieţii, consimţământul este acordat de familie sau este obţinut
printr-o hotărâre judecătorească sunt asimilate eutanasiei non - voluntare.
După criteriul acţiunii medicului se disting două tipuri de eutanasie:

(1). eutanasia activă (mercy killing, omorul din milă) apare când moartea este
produsă în mod deliberat şi activ, prin intervenţia unei persoane (care nu este în
mod necesar medicul curant) cu ajutorul unui mijloc tanatogen (supradozări
medicamentoase, inhalare de monoxid de carbon sau anestezice, injecţii
intravenoase cu aer, insulină sau clorură de potasiu).
(2). eutanasia pasivă (letting die, lăsat să moară, lăsarea în mila „lui
Dumnezeu”) apare când moartea este produsă în mod deliberat prin neinstituirea
sau întreruperea unor măsuri obişnuite de nutriţie sau tratament. Ea presupune
grăbirea morţii unei persoane, de către medic prin: îndepărtarea echipamentului de
susţinere a vieţii (suport respirator, cardiac), întreruperea oricărui tratament intensiv
(proceduri şi medicaţie), întreruperea administrării de apă şi hrană, acordarea doar
a unor îngrijiri minime de confort muribundului. Procedurile de acest gen sunt
aplicate în cazul pacienţilor incurabili aflaţi în stadii terminale, în care oricum
moartea naturală va surveni curând, persoanelor în stare vegetativă persistentă -
indivizi cu leziuni cerebrale importante, care se află într-o comă din care nu îşi vor
mai reveni niciodată. Eutanasia pasivă constă deci, în lipsa aplicării sau
întreruperea unui tratament care ar putea prelungi viaţa.
Forme speciale de eutanasie

(1). Cripto-thanasia este o formă de eutanasie subtilă, la limită cu moartea
naturală, nepercepută ca un act de violenţă, aşa cum ar fi moartea provocată printr-
o supradoză terapeutică de morfină la un pacient cu insuficienţă respiratorie.
(2). Medicothanasia sau automat-thanasia este un fel de eutanasie pasivă,
produsă prin suprimarea aparaturii de menţinere a vieţii sau a unor "reziduuri de
viaţă". Este similară cu decizia de a nu resuscita. Întreruperea unei reanimări este
admisă în condiţiile încetării ireversibile a funcţiilor creierului – stare de comă
depăşită, cu traseu EEG plat, pentru o durată de 20-60 ore (în funcţie de legislaţii),
cu excepţia copiilor, gravidelor, refrigeraţilor, sau atunci când se solicită donare de
organe (în condiţiile legii).
(3). Dis-thanasia este înţeleasă ca o moarte penibilă, chinuită ce ar putea să
orienteze, în final fie spre eutanasia activă, fie spre cea pasivă. Ea apare în
situaţiile în care se abuzează de sistemele de susţinere a vieţii, în mod nejustificat,
în general în mediul spitalicesc. Există cazuri în care oameni foarte bogaţi
cheltuiesc averi enorme pentru menţinerea în viaţă prin “mijloace eroice” a unor
persoane dragi, chiar acasă la ei.
(4). Cryo-thanasia este o metodă de eutanasie voluntară activă care
presupune congelarea la minus 200 grade Celsius (temperatura azotului lichid) a
pacienţilor comatoşi, sau în primele secunde după oprirea inimii unui muribund.
(5). Eutanasia economică apare ca un refuz de tratament al celor vârstnici
din raţiuni economice. Analizând datele statistice, se poate concluziona că
supravieţuirea bătrânilor bolnavi cere cheltuieli enorme (42 miliarde de dolari pe an
în 1990 faţă de 12 miliarde în SUA, în 1985). Un adept al eutanasiei economice,
Francis Harry Compton Crick, laureat al premiului Nobel pentru medicină (1962 -
pentru descoperiri privind structura ADN-ului), scria la începutul anilor ’80: "Moartea
legală ar putea să se situeze după 70 de ani, dată la care medicii ar putea fi scutiţi
de obligaţia lor de a încerca să prelungească viaţa într-o manieră costisitoare şi
adesea inutilă".
Poziţiile umaniste însă, afirmă că obligaţia medicului conform Jurământului lui
Hippocrate este să îngrijească pacientul până în ultima lui clipă, fără să se
gândească la costul asistenţei (14).
(6). Eutanasia eugenică reprezintă un adevărat genocid ce presupune
eliminarea prin eutanasie a handicapaţilor genetic sau a celor cu diverse tare
patologice.
6.2. Caz particular: eutanasia şi suicidul asistat medical în Olanda

În Olanda eutanasia este definită ca suprimarea intenţionată a vieţii unei
persoane, la cererea sa explicită. În această ţară se consideră eutanasie doar ceea
ce în mod curent reprezintă eutanasie voluntară activă (deşi olandezii nu folosesc
termenii de voluntară sau activă atunci când vorbesc despre eutanasie). O
întrebare legitimă este de ce eutanasia a fost legalizată pentru prima dată în
Olanda. Care au fost principalii factori care au dus la legalizarea eutanasiei şi a
suicidului asistat medical în această ţară?
Bert Gordjin arată că politica olandeză este un exemplu tipic de toleranţă

pragmatică, cu originile în istoria acestei ţări. În secolul al- XVII-lea, în Republica
Olandeză existau două forţe sociale dominante şi uneori contradictorii: comercianţii
care militau pentru pace şi libertate prin toleranţă, şi Calviniştii care susţineau
reglementari normative ale comportamentului uman prin standarde morale rigide. În
acest context s-a dezvoltat o politică de toleranţă, ceea ce semnifică faptul că unele
acte criminale au rămas nepedepsite, autorităţile formulând anumite condiţii pentru
imunitate. O astfel de abordare a însemnat de fapt o practică de acceptare a
anumitor fapte antisociale.
Herbert Hendin arată că olandezii au încercat să-şi apere libertatea
religioasă de-a lungul secolelor al XVI-lea şi al XVII-lea şi, ca urmare, această ţară
a devenit un refugiu pentru evrei, catolici şi liberi cugetători ca Spinoza, Descartes,
în încercarea lor de a scăpa de opresiunea religioasă.
Griffits pune accentul pe procesul de secularizare din anii 1960 şi 1970 şi
care a adus cu sine “umanismul totalitarian”, şi care a subminat gradat statutul
instituţiilor tradiţionale: Olanda s-a transformat dintr-o ţară conservatoare şi
tradiţionalistă într-o societate caracterizată prin experimentare socială şi culturală.
De asemenea, după anii 1960 a avut loc o importantă schimbare în relaţiile
sociale. Distanţa dintre oamenii de rând şi cei care deţin poziţii influente s-a redus
considerabil. Rolul şi influenţa cetăţenilor de rând în societate au devenit din ce în
ce mai importante, în special interferenţa lor în problemele care le afectează viaţa.
Societatea olandeză a fost capabilă să facă faţă acestui important val de schimbări,
datorită culturii de evitare a conflictului, şi prin convingerea că este mai bine să
ghidezi progresele sociale decât să încerci să le opreşti.
Preferinţa olandezilor de a discuta totul într-un mod deschis este o altă
caracteristică ce a făcut posibilă legiferarea eutanasiei. În acest sens, societatea
olandeză este caracterizată de dezbateri morale deschise, pluralism al ideilor şi o
atmosferă generală de permisivitate. În Olanda, mecanismul de bază în rezolvarea
conflictelor este compromisul, mecanism dezvoltat datorită lungii tradiţii olandeze în
comerţ. De exemplu, în pofida faptului că eutanasia a fost mult timp ilegală în
această ţară, existau ghiduri de jurisprudenţă necesare pentru a rezolva problema
suferinţei pacienţilor, ca un compromis între cercurile religioase şi seculare ale
societăţii (15).
Olandezii au o atitudine ambivalentă, în sensul că ei au tendinţa de a
manifesta rezistenţă faţă de autoritatea formală (de exemplu, Biserica Catolică
olandeză manifesta o rezistenţă unică faţă de autoritatea papală), şi să o
înlocuiască cu o autoritate mai puţin evidentă şi directă. Olanda nu a avut niciodată
un regim politic autoritar. Ca o consecinţă, în timpul celui de-al doilea război
mondial, medicii olandezi au refuzat să participe în programul de eutanasie iniţiat
de nazişti pe motiv că statul nu ar trebui să intervină în relaţia medic - pacient. Mai
mult, în timpul ocupaţiei naziste, mulţi medici olandezi au preferat să meargă în
lagărele de concentrare decât să divulge numele pacienţilor lor.
Totodată, particularităţile sistemului de sănătate olandez joacă un rol
important. Acesta este un amestec între asigurarea privată şi cea publică, care
furnizează acoperire extensivă pentru îngrijirile de sănătate pentru toţi cetăţenii. Se
estimează că 99,4% sunt asiguraţi pentru toate cheltuielile medicale şi 100% pentru
boli cronice, Olanda având unul dintre cele mai înalte standarde în îngrijirile de
sănătate din lume. Aceasta însemnă că eutanasia în Olanda nu este motivată de
povara financiară asupra sistemului de sănătate sau familiilor. Mai mult, nu există
nici o taxă pentru efectuarea eutanasiei, astfel încât nu poate fi considerată ca o
sursă suplimentară de venituri pentru medici (16).
Pacienţii olandezi acceptă mult mai mult autoritatea medicilor decât cei din
SUA. Procesele de malpraxis sunt în număr relativ redus. Chiar atunci când un
medic pune capăt vieţii unui pacient fără cererea sa explicită, olandezii tind să fie
iertători, considerând că medicul a avut intenţii bune.
Înainte ca eutanasia şi suicidul asistat medical să fie legalizate, aceste
practici au fost “tolerate” în Olanda, adică erau interzise prin lege, dar acceptate în
virtutea regulilor emise în curţile de justiţie. Istoria olandeză a practicării eutanasiei
şi suicidului asistat medical se întinde pe aproape trei decade şi reprezintă un
amestec de cazuri reprezentative, schimbări în atitudinile sociale şi medicale, toate
acestea ducând, în final, la legalizarea acestor practici în aprilie 2001.
Susţinătorii eutanasiei şi suicidului asistat aduc patru argumente pentru a
justifica aceste practici.
(1). Argumentul compasiunii

Suferinţa nu poate avea nici un rol benefic. Se spune că, datorită progresului
în ştiinţele medicale, diagnosticul şi prognosticul medical sunt întotdeauna certe, că
se poate aprecia destul de bine gradul de suferinţă al unei alte persoane, iar în
condiţiile în care metodele alternative eficiente pentru îndepărtarea suferinţei nu
sunt disponibile în nici un chip, eutanasia este o îndatorire justificată a medicului.
Atunci când un pacient are o suferinţă majoră, provocată de o boală incurabilă, sau
suferă o degradare fizică sau psihică inacceptabilă pentru el, ar fi mai blând să-l
ajuţi să-şi sfârşească viaţa decât să-l laşi să trăiască şi să sufere în continuare.
Eutanasia şi/sau suicidul asistat medical apar astfel ca acte de compasiune pentru
persoana a cărei viaţă a devenit de nesuportat. Argumentul compasiunii este
puternic la cei obligaţi să-şi urmărească persoanele iubite suferind agonii
insuportabile, şi să asculte repetate cereri de a le pune capăt prin eutanasie.
Cu toate acestea este îndoielnic cât de mult credit putem acorda
compasiunii, faţă de alte principii care guvernează comportamentul uman în orice
situaţie dată, în actuala stare a naturii umane şi a societăţii. Dacă o acţiune este
greşită din punct de vedere etic sau chiar ilegitimă, trebuie să ne îndoim că un apel
la motivul compasiunii o poate face justă etic şi legal.
(2). Argumentul dreptului de a muri
Conform acestui argument, o persoană cu o boală incurabilă, cauzatoare de
durere şi suferinţă, ce nu pot fi îndepărtate prin vreun mijloc disponibil, are dreptul
de a cere sfârşirea chinurilor. Omul are cu adevărat dreptul de a muri, iar valoarea
vieţii umane este măsurabilă. Acest drept de a-ţi clama moartea este adeseori privit
ca parte a dreptului la autonomie, prin care pacientul poate decide singur asupra
tratamentului său medical.
(3). Argumentul progresului social
Unii pretind că societatea ar avea o obligaţie de a-i elimina din cadrul ei pe
cei care nu fac faţă din punct de vedere fizic şi mintal. Punctele de vedere se
bazează pe teoria utilitaristă cunoscută sub numele de darwinism social. În anii ’20
această teorie era destul de populară, dar după consecinţele politicii sociale şi
rasiale din Germania Nazistă ea şi-a pierdut susţinătorii. Teoria se mai utilizează
totuşi pentru a justifica eutanasia copiilor sever handicapaţi şi a adulţilor cu
demenţă severă sau stare vegetativă persistentă.
Dar, prin argumentul dreptului de a muri se face o confuzie între drepturi şi
libertăţi, în sensul că omul este liber să-şi încheie viaţa atunci când crede de
cuviinţă, dar acest lucru nu semnifică faptul că are dreptul de a proceda în
consecinţă. Un atare drept nu există din punct de vedere etic, legal sau social.
(4). Argumentul necesităţii economice
În ultimi ani au fost tot mai numeroase cazurile de stare vegetativă
persistentă, ceea ce a dus la recunoaşterea marilor costuri pentru îngrijirea
medicală şi socială a celor care ar putea fi candidaţi pentru eutanasie. Într-adevăr
costul îngrijirii acestui tip de pacienţi poate fi foarte mare, iar motivaţiile susţin că
legalizarea şi trecerea la efectuarea eutanasiei ar putea permite ca unele sume să
fie redistribuite în folosul îmbunătăţirii în alte sectoare a serviciilor medicale pentru
populaţie. Pe de altă parte, să nu uităm politica rasială şi de genocid a Germaniei
Naziste.
Viaţa umană şi fericirea personală nu pot fi reduse doar la termenii
impersonali ai banilor şi cheltuielilor, cu care nu se poate estima situaţia umană. Se
speră însă că prin legalizarea eutanasiei se va putea controla abuzul, mai ales în
zilele noastre, când cerea pentru organe de transplant este tot mai mare. Se va
putea face o distincţie clară între eutanasie, suicidul asistat şi omor (17).
Oponenţii eutanasiei şi suicidului asistat aduc, la rândul lor, cinci argumente
pentru a-şi justifica opţiunea:
(1). Eutanasia este prea radicală
Eutanasia distruge o problemă în loc să o rezolve. Sfârşind viaţa pacientului,
îl privează pe acesta de speranţă şi de orice posibilitate de a regreta sau de a se
răzgândi. În cazul durerilor intolerabile, ea distruge întregul sistem nervos, în loc să
distrugă doar locul de percepţie a durerii (18).
(2). Eutanasia nu are justificare etică
Există un principiu etic al totalităţii, care îngăduie sacrificarea unei părţi de
dragul întregului. Nu există însă un principiu invers, de a sacrifica întregul de dragul
unei părţi. Cu siguranţă că acesta ar fi ilogic şi neetic.
(3). Eutanasia este inadmisibilă legal

Datorită posibilităţilor de abuz, majoritatea ţărilor nu au legalizat-o până în
prezent. Acest pericol a fost dedus prin extrapolarea situaţiei din Anglia, unde după
legalizarea avortului, s-au făcut abuzuri. Este de aşteptat ca să nu se poată ţine în
frâu explozia de cazuri de eutanasie pe principiul slippery slope (al pantei
lunecoase), care arată că se poate începe cu cazuri adevărate de ucidere din milă,
la cerea pacientului, pentru ca mai târziu să se ajungă la eutanasie non - voluntară
generalizată, practicată pe motive politice, sociale sau rasiale (19).
(4). Eutanasia este greu de pus în practică
Diferitele scheme de eutanasie, inclusiv cele britanice sugerau că eutanasia
va fi dusă la îndeplinire de medici. Totuşi medicii sunt educaţi în scopul păstrării
vieţii şi nu a distrugerii ei. Probabil că nu se vor găsi prea mulţi doctori care să
dorească să fie cunoscuţi drept călăii pacienţilor lor, deoarece aceasta ar submina
relaţia medic - pacient.
(5). Eutanasia devine tot mai puţin necesară
Când s-au avansat ideile ce susţineau eutanasia în anii ’30, nu erau
cunoscute conceptul şi practica medicinei paliative. Medicii nu aveau ghiduri
practice şi nu aveau experienţă în algeziologie şi în îndepărtarea altor simptoame
neplăcute date de bolile incurabile. Nu era încă înţeles mecanismul acţiunii
opiaceelor în controlul durerii, iar alte metode şi medicamente simptomatice nu se
cunoşteau (20).
În concluzie, odată cu abordarea eficientă a mai multor simptoame
supărătoare, cu dezvoltarea sistemului ospiciilor, necesităţile de eutanasie scad în
mod simţitor. Oncologul David Cundiff, autorul cărţii “Eutanasia nu este răspunsul
căutat” arată că durerea necontrolată şi suferinţa sunt capetele listei pentru cererea
de eutanasie. Mulţi dintre pacienţii muribunzi care suferă de dureri foarte mari au
asigurări medicale adecvate, care le dau acces la medicaţia de control a durerii sau
la operaţii pe creier, care duc la dispariţia percepţiei durerii. El subliniază că odată
cu legalizarea eutanasiei, “dreptul de a muri va deveni datoria de a muri”.
Bibliografie
1. Ioan B., Gavrilovici C., Astărăstoae V., Aspecte etice la finalul vieţii, În Bioetica – cazuri
celebre, Ed. Junimea, 2005
2. Mill JS., Despre libertate, Ed Societatea civilă, Humanitas, Bucureşti, 2005
3. Kant I., Groundwork of the Metaphysic of Morals. Harper and Row Publishers, 1964
4. Sproul RC., Renewing Your Mind, Baker Books, 1998
5. Battin M., The Least Worst Death- essays in bioethics on the end of life, Oxford University
Press, 1994
6. Beauchamp TL., Childress JF., Principles of biomedical ethics, Oxford University Press,
2001
7. Annas GJ., “ Nancy Cruzan and the right to die”, New Engl.J. Med., 323: 70-73, 1990
8. Cocora L, Ioan B., Astărăstoae V., Bioetica stărilor terminale, Editura Universităţii Lucian
Blaga, Sibiu, 2004
9. Brahams D., Euthanasia: Doctor convicted of Attempted Murder, Lancet, 340: 782-783,
1992.
10. Pope John Paul II, On the Value and Inviolability of Human Life - Evangelium Vitae -
Encyclical Letter Addressed by the Supreme Pontiff John Paul II To the Bishops Priests
and Deacons Men and Women Religious Lay Faithful And all People of Good Will; Given in
Rome, at Saint Peter's, on 25 March, the Solemnity of the Annunciation of the Lord, in the
year 1995, the seventeenth of my Pontificate, 1995
11. Caplan Arthur L., Snyder Lois, Faber-Langendoen Kathy, The Role of Guidelines in the
Practice of Physician-Assisted Suicide, Annals of Internal Medicine, 132:476-481, 2000.
12. Downing A.B., Euthanasia: The Human Context, in Euthanasia and the Right to Death,
London, 1969.
13. Humphry Derek, Oregon’s Assisted suicide Law Gives No Sure Comfort in Dying, Letter to
the Editor, New York Times, 3 dec 1994.
14. Snyder Lois, Caplan Arthur L., Assisted Suicide: Finding Common Ground, Ann Intern Med.
2000;132:468-469, 2000.
15. Canady Charles, Physician-Assisted Suicide and Euthanasia in the Netherlands: A Report
to the House Judiciary Subcommittee on the Constitution, Issues in Law & Medicine, 14
(3),301-324, 1998.
16. Wachter MAM., Euthanasia in the Netherlands, Hastings Center Report, 22 (2): 23-30,
1992.
17. Wal G., Dillman R., Euthanasia in the Netherlands, British Medical Journal; 308:1346-1349,
1994.
18. Wilkes E., “Ethics in terminal care”; In Dunstan, GR., Shinebourne EA., “Doctors’
Decisions”, 197-204, 1989.
19. White KL., Life and death and medicine, Scientific American, 229 (3), 22-33, 1973.
20. Zylicz Z, Palliative Care and Euthanasia in the Netherlands: Observations of a Dutch
Physician, in The Case Against Assisted Suicide. For the Right to End-of-Life Care, ed. By
Kathleen Foley and Herbert Hendin, The John Hopkins University Press, 122-143, 2002.

Seminar Despre Moarte Cerebrală Și Eutanasie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Seminar Despre Moarte Cerebrală Și Eutanasie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SEBASTIAN MOLDOVAN

Editura ASTRA Museum

DEFINIŢIE CRITERIU TESTE

– păstrarea standardului cardio-pulmonar tradiţional susţine ideea echi-

a) Privind raportul teste-criteriu:

Diferenţe dintre această formulare a morţii şi cea a morţii întregului

DEFINIŢIE CRITERIU TESTE

În faţa dificultăţilor conceptuale şi a invalidării clinice a definiţiilor dis-

Atribute ale persoanelor

(Tabloul compară atributele fundamentale ale persoanelor vii cu cele ale

D. Importanţa recunoaşterii dezbaterii în jurul MC pentru sta-

“Orice interes arătat faţă de boală şi moarte nu este decât altă

Trăim într-o epocă în care progresul în medicină este spectaculos, astfel

În tradiţia medicală paternalistă, medicul este cel care decide asupra

Cazul Candura: refuzul unei intervenţii salvatoare de viaţă din

Pacienta, în vârstă de 77 de ani, suferea de gangrenă la un picior. Ea a

Statul poate însă contesta decizia pacientului bazându-se pe o serie de aşa

blasfemia este tocmai a gândi contrarul. Hume consideră că obligaţia noastră de a

2. Dreptul de a muri al unei persoane incompetente

Cazul Nancy Cruzan: dreptul de a muri la o persoană

Nancy Cruzan se afla de şapte ani în stare vegetativă persistentă, după un

S-au subliniat unele aspecte ale drepturilor omului trecute cu vederea de

O persoană obişnuită poate supravieţui până la 40 de zile fără mâncare, iar

3. Deciziile privind întreruperea tratamentului medical la copii

Cazul Baby Doe: refuzul de a realiza o operaţie salvatoare de viaţă

Pe 15 aprilie 1982, o fetiţă în vârstă de şase zile cu sindrom Down a decedat

Ca urmare a acestui caz, Departamentul de Sănătate şi de Servicii Umane a

artificială, care fuseseră resuscitaţi până la starea în care prezentau respiraţie şi

4.1. Definirea tradiţională, cardio-pulmonară, a morţii

4.2. Moartea cerebrală

metodă utilitaristă de a creşte disponibilul de organe şi ţesuturi umane pentru

4.3. Moartea corticală (starea vegetativă persistentă)

Numai un creier cu capacitate de conştienţă poate transforma activitatea neurală

5. Suicidul asistat medical

După criteriul acţiunii medicului se disting două tipuri de eutanasie:

Forme speciale de eutanasie

6.2. Caz particular: eutanasia şi suicidul asistat medical în Olanda

Bert Gordjin arată că politica olandeză este un exemplu tipic de toleranţă

(1). Argumentul compasiunii

(3). Eutanasia este inadmisibilă legal

S-ar putea să vă placă și