TULBURARI DE CONDUCERE

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE
Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)- pacemaker-ul dominant cardiac, ritmul generat -60-100 bpm. Cile internodale- conduc impulsurile electrice ntre NSA i NAV. Nodul atrioventricular (NAV)- ritmul generat -40-60 bpm. Fasciculul His- transmite impulsurile electrice ctre ramurile sale dreapt i stng Sistemul Purkinje- localizat la nivelul terminal al ramurilor fasciculului His; ritmul generat -20-40 bpm.

BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE

Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau ntreruperea intermitent sau permanent a conducerii de la atrii la ventriculi Cel mai frecvent perturbarea conducerii atrioventriculare se localizeaz la nivelul nodului atrioventricular- ntrziere a impulsului atrial la acest nivel (pauza care precede stimularea ventriculilor este mai lung decat pauza normal).

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

-alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V, dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelul miocardului ventricular.

-EKG- alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioar a normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmat de complexul QRS corespunztor.

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II

-dintr-un numr oarecare de activri atriale, o parte nu se transmit miocardului ventricular -rata de conducere- exprim raportul dintre numrul total de activri atriale (P) i cele care se transmit la ventriculi (QRS).

-rata de blocare- exprim numarul de activri atriale ce nu sunt conduse.

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

-forma cea mai comun a BAV grad II

-alungirea conducerii AV este progresiv, pana la blocarea unui stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic. -blocajul se produce la nivelul NAV
-produs de -stimulare parasimpatic excesiv

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

-intervalul PR (PQ) se alungete progresiv pn cnd nodul AV nu mai este stimulat (absena QRS) -dup cel mai lung interval PR, unda P nu mai este urmat de complexul QRS corespunztor=P blocat

- dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial i secvena se repet.

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

O perioad(Wenckebach) cuprinde 3-10 secvene PQRS, rar mai multe. intervalele R-R din timpul unei perioade scad progresiv, deoarece incrementul intervalului P-R este maxim de la prima la a doua secventa P-QRS, scaznd progresiv la cele ulterioare. De exemplu, daca intervalele P-R sunt n ordine 0,16 sec, 0,21 sec, 0,24 sec, 0,26 sec, incrementele P-Rurilor vor fi de 0,05 sec, 0,03 sec,0,02 sec. n consecin, intervalele R-R se vor reduce cu 0,02 i 0,01 sec. Aceast comportare caracterizeaz fenomenul Wenckebach

Criterii de diagnostic ale BAV grad II tip I:

-

variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) naintea undei P blocate relaia de proporionalitate invers ntre intervalul RP i PR (cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PR este mai lung)

- intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmeaz imediat pauzei

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

BAV grad II tip I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

BAV grad II tip II (Mobitz II)

-blocarea, sistematizat sau nu, a unui stimul atrial, neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimulilor anteriori -apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil a intervalelor PR -intervalul R-R care cuprinde unda P blocat este dublul intervalelor R-R de baz -constana intervalului PR

BAV grad II tip II (Mobitz II)

BAV grad II 2/1

-este condus unul din doi stimuli atriali. -frecvena ventricular este exact jumatate din cea atrial. -la dou unde P corespunde un singur complex QRS, intervalul P-P fiind constant. -intervalul P-R al secvenelor conduse este normal sau alungit, dar fix.

BAV tip II 2/1 +BRD

BAV de grad inalt sau avansat

-blocarea a dou sau mai multor impulsuri atriale consecutive. -undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse. -btaia condus la ventricul -captur ventricular. -raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). -ritmul undelor P este constant, intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai, normal sau prelungit. -intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

-imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale la miocardul ventricular -miocardul atrial i miocardul ventricular -activai independent de ctre nodul sinoatrial i respectiv de ctre un centru idioventricular. -blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nu traverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun n aciune un pacemaker ectopic.

BAV III-criterii EKG:

-undele P se succed regulat, ritmic, cu frecventa variata -complexele QRS se succed ritmic, regulat, cu o frecventa mai mica decat cea a undelor P -intre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu este nici o relatie constanta, repetabila -undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupa QRS

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III (COMPLET)

TULBURRILE DE CONDUCERE INTRAVENTRICULAR

-exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramura dreapta, fasciculul antero-superior stng i fasciculul postero-inferior stng. -fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurile unifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng (HBPS). -se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare. -blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV complet subhisian

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

-ramura dreapta a fasciculului His este intrerupta complet -primul care se depolarizeaza -ventriculul stng (contrar normalului)

-ventriculul drept se activeaza ntr-o a doua etap prin transmiterea undei de excitaie dinspre stnga spre dreapta -repolarizarea se realizeaz de asemenea, desincronizat, conform principiului c primul teritoriu activat este primul repolarizat -apar modificri secundare de faz terminal n derivaiile V1-V2 (depresia segmentului ST i inversarea undei T)

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRD

1 -durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) 2 -TADI crescut (0,04-0,06 sec) n V1-V2 3 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1 (normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6 4 -aspectul complexului QRS: RR, rR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de durat crescut, largi) i de tip qRs n derivaiile stngi 5 modificri secundare de faz terminal -prezente de partea blocajului, n derivaiile drepte (V1-V2). 6 axa QRS-normala

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

-ramura stanga a fasciculului His este blocata -exagerarea asincronismului depolarizrii miocardului ventricular; ordinea de depolarizare este normala

-ca urmare a ntrzierii marcate a activrii ventriculului stng se scurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua mase ventriculare. -repolarizrea se realizeaz complet desincronizat, primul teritoriu miocardic ventricular complet repolarizat fiind peretele liber drept.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC EKG N BRS

1.Durata QRS -crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii. 2.TADI -modificri doar de partea blocajului (crescut = 0,08-0,10 sec n derivaiile stngi i nedeterminabil=complexe QS sau normal=complexe de tip qrS n derivaiile V1-V2). 3.Raportul R/S -normal (>1) n toate derivaiile datorit pstrrii succesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. 4.Aspectul complexelor ventriculare: -de tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2 -de tip RR sau rR n derivaiile DI, aVL, V5-V6. 5.Faza terminal (ST-T) -modificri de tip depresia segmentului ST i inversarea undei T de partea blocajului (derivaiile stngi). 6.Axa QRS-normala

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

HEMIBLOCURILE
-ramul stng al fascicului His este alctuit din trei fascicule: septal, stng anterior i stng posterior. -blocajul de conducere la nivelul unui singur fascicul -hemibloc. -cele mai importante hemiblocuri : -hemiblocul stng anterior (HBSA) -hemiblocul stng posterior (HBSP) -in hemiblocuri cel mai important aspect EKG este devierea axei QRS!

HBSA
-conducerea prin fasciculul stng anterior este blocat -curentul de depolarizare ajunge la nivelul fasciculului stng posterior i apoi spre suprafaa intern cardiac

-se produce depolarizarea miocardului ventricular stng, dup un vector orientat n direcie infero-superioar i de la dreapta la stnga.
-EKG -unda R- nalt, pozitiv n DI, aVL -unda S adnca n aVF, DII, DIII -HBSA -deviaie axial stng (-30 pana la -90 grade).

HBSA

HBSP
-conducerea prin fasciculul stng posterior este blocat; -curentul de depolarizare ajunge la nivelul fasciculului stng anterior -depolarizarea miocardului ventricular se produce dup un vector orientat n direcie superoinferioar i de la stnga la dreapta. -EKG -unda R nalta n derivaiile inferioare -unda S adnca n derivaiile stngi laterale. -HBSP -deviaie axial dreapt (+90 pana la 180 grade).

SDR. DE PREEXCITAIE VENTRICULAR (PEV)

- descrise de Wolff, Parkinson i White (sdr. WPW) - reprezint activarea prematur a unei zone restrnse sau a totalitii miocardului ventricular nainte ca excitaia s fi sosit la acest nivel pe cile fiziologice de conducere nodohissiene

PEV-MECANISME:
1.existena unei ci de conducere prefereniale -fasciculele Palladino-Kent- conexiune direct ntre etajul atrial i cel ventricular; sunt situate pe peretele lateral drept, peretele posterior al cordului sau pe peretele lateral stng; ele genereaz sindroamele WPW clasice (tip A, B, C) -fasciculele Mahaim-conexiune ntre fasciculul His i miocardul ventricular de lucru -fasciculele James-conexiune ntre NSA i treimea inferioar a NAV sau nceputul fasciculului His

2.existena unei stri de hiperexcitabilitate a unui teritoriu restrns al miocardului ventricular

SINDROMUL WPW DE TIP A

-primul activat este VS (teritoriile posterobazale), prin preexcitaia unui teritoriu restrns al acestuia -stimulul ajuns concomitent la NAV i fasciculul Kent este condus preferenial prin fasciculul Kent -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sistemul de conducere (fasciculul His i ramurile sale), depolariznd restul miocardului ventricular -repolarizarea ventricular-debuteaz n teritoriile preexcitate, care devin astfel electropozitive nainte ca restul miocardului ventricular s-i fi definitivat depolarizarea

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR. WPW TIP A

1.intervalul PQ (PR) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata complexului QRS crete (n funcie de durata undei delta) 4.raportul R/S>1 n V1-V2 , meninut astfel pn n V5-V6 5.axa QRS este fie normal, fie moderat deviat la dreapta 6.modificri secundare de faz terminal (ST-T) n V1-V2

SINDROMUL WPW DE TIP A

SINDROMUL WPW DE TIP A

SINDROMUL WPW DE TIP B

-se datoreaz prezenei unui fascicul Kent situat pe faa lateral a cordului drept -primul teritoriu activat este o mic zon a peretelui VD -stimulul ajuns concomitent la NAV i la fasciculul Kent este condus preferenial prin fasciculul Kent, depolariznd anticipat o mic zon a peretelui VD -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sist de conducere, depolariznd restul miocardului ventricular -axa repolarizrii este ndreptat la dreapta, intind ctre zona preexcitat

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SDR. WPW DE TIP B

1.interval

PR (PQ) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata QRS crescut 4.raporturile R/S normale 5.axa QRS hiperdeviat la stnga 6.modificri secundare de faz terminal (ST-T) n DI, aVL, V5-V6

SINDROMUL WPW DE TIP B

SINDROMUL WPW DE TIP C

-se datoreaz prezenei unui fascicul Kent care realizeaz o conexiune direct pe faa lateral ntre AS si VS -primul teritoriu activat -o mic zon a peretelui VS situat foarte aproape de anul atrioventricular -unda de excitaie scpat din NAV ptrunde n sistemul de conducere depolariznd restul miocardului ventricular

-axa repolarizrii este orientat la stnga, explicnd apariia modificrilor secundare de faz terminal n derivaiile V1-V2, DIII, aVF

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL SDR WPW TIP C

1.interval PQ (PR) scurtat 2.prezena undei delta n toate cele 12 derivaii 3.durata QRS alungit peste 0,12 sec 4.inversarea complet a modelelor epicardice ( R/S>1 n V1-V2 i R/S<1 n V5-V6) 5.axa QRS este hiperdeviat la dreapta 6.modificri secundare de faz terminal n V1V2, DIII, aVF