Sunteți pe pagina 1din 62

1

Cardiopatia ischemic. Angina pectoral stabil.

Prezentat de: Liviu Grib, doctor habilitat, profesor universitar

1. Definiie
Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere toracic anterioar, cel mai frecvent retrosternal, cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor sau braelor, mai rar n epigastru, cu caracter de apsare sau constricie, pe care pacientul o descrie pe o suprafa mare i care apare tipic la efort, stres emoional sau postprandial, fiind ameliorat de repaus sau administrarea de nitroglicerin. Durerea toracic care ntrunete toate cele 4 caracteristici (localizare, caracter, relaia cu efortul, factori agravani sau de ameliorare) se definete ca angin pectoral tipic. Angina pectoral atipic prezint mai puin de trei din cele patru caracteristici. Durerea necoronarian ndeplinete cel mult un criteriu dintre cele de mai sus. Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin apariia episoadelor de durere toracic tipic la eforturi de aceeai intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

Clasificarea cardiopatiei ischemice

Clasificarea canadian a AP

Clasificarea clinic a AP

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena anginei pectorale stabile crete cu vrsta la ambele sexe, n cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10-15% (65-74 ani) i n cazul brbailor de la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (6574 ani.). Incidena la 2 ani a infarctului miocardic acut nonfatal i a decesului cardiovascular la pacienii cu prezentare clinic iniial cu angin pectoral stabil n studiul Framingham a fost de 6,2% respectiv 3,8% la femei i de 14,3% i respectiv 5,5% la brbai.

2. Etiologie
Cauza anginei pectorale este n peste 90% din cazuri ateroscleroza coronarian. Exist ns i alte
condiii (care asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot determina sau exacerba angina: spasmul coronarian (apare n mod obinuit n repaus); stenoza aortic valvular i insuficiena aortic; hipertrofia ventricular stng (din hipertensiunea arterial, cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofic); anemia; tireotoxicoza; tulburri de ritm i conducere; alte cauze rare (stenoza mitral strns, hipertensiunea pulmonar primitiv).

3. Patofiziologie
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n diverse stadii evolutive: stadiile precoce n care exist striaii lipidice ce conin celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide extracelulare; leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de plci gelatiniforme; leziuni evoluate sau plci de aterom i plcile complicate.

Durerea anginoas este expresia ischemiei miocardice ce apare datorit dezechilibrului ntre aportul i necesarul de oxigen la nivel miocardic. Aportul de oxigen este influenat de mai muli factori dintre care cei mai importani sunt: diametrul i tonusul arterelor coronare, prezena circulaiei colaterale, presiunea de perfuzie (determinat de gradientul presional ntre aort i arterele coronare) i frecvena cardiac care determin durata diastolei.

Factorii care influeneaz necesarul de oxigen la nivel miocardic sunt:


FFC; TA sistolic (indicatorul postsarcinii); stresul parietal; masa miocardului.

Efortul fizic sau stresul emoional pot determina tahicardie sau creterea tensiunii arteriale prin creterea tonusului simpatic, cu creterea consecutiv a necesarului de oxigen. O cretere a necesarului de oxigen apare i n HA, hipertrofia ventricular stng, tulburrile de ritm cu frecven rapid, afeciunile nsoite de febr.

4. Tabloul clinic
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil sunt: - localizarea: cel mai frecvent retrostemal, cu iradiere n ambele brae, mai frecvent n umrul i braul stng, gt i mandibul, alteori n epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior; - caracterul: de apsare profund sau constricie pe o suprafa mare, de intensitate diferit, de la uoara pn la durere intens; - factorii declanatori: efortul fizic, emoii, frig, postprandial i ameliorarea n repaus; - durata sub 20 minute. De obicei, durerea anginoas nceteaz la 1-3 minute dup repaus sau administrare de nitroglicerin (NTG) sublingual, dar poate dura i pna la 10 minute de la ncetarea unui efort intens. Unii pacieni pot s prezinte echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care apare n aceleai condiii ca durerea i cedeaz la NTG, palpitaii), n absena durerii toracice.

Diagnosticul diferenial ai durerii toracice din angina stabil se face cu afeciuni cardiace precum angina instabil, infarctul miocardic acut, disecia de aort, pericardita, stenoza aortei, stenoz, prolapsul de valv mitral i afeciuni extracardiace (ce pot coexista cu angina: durerea pleural, spasmul esofagian, refluxul gastro-esofagian, durerea musculo-scheletic i durerea din afeciuni psihomatice). Examenul fizic nu relev semne specifice pentru angina pectoral stabil dar este important pentru evidenierea semnelor asociate cu un risc crescut de prezen a bolii coronariene ischemice: HTA, alte localizri aterosclerotice (periferice, carotidiene), xantelasme, arc corneean, precum i pentru evaluarea prezenei altor comorbiditi: valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofic, anemie hipertiroidie etc.
n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate prezenta tahicardie, creterea sau scderea TA, galop protodiastolic, insuficien mitral, semne care se atenueaz sau dispar dup ncetarea durerii.

5. Diagnostic
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, avnd probabilitate de 90% de prezen a bolii coronariene ischemice. Evaluarea anginei implic pe lng examinare clinic, teste de laborator i investigaii cardiologice specifice.

10

6. Investigaii paraclinice
Se mpart: investigaii de prima(I) i de a doua(II) etap.

I etap

11

Tuturor pacienilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleran la glucoza oral, hemoglobina glicozilat i creatinin n vederea stratificrii riscului i a iniierii terapiilor de corecie a dislipidemiilor, DZi a complicaiilor. Dup evaluarea clinic, dac aceasta o impune, se vor recolta markerii de ischemie miocardic (troponina, CK-MB), cu valori negative n angina stabil, dar care sunt un element important n diagnosticul sindroamelor coronariene acute. Markerii de inflamaie proteina C reactiv (PCR), lipoproteina (a), fraciunile lipidice (ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul cardiovascular pe termen mediu i lung iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent de FE a VS i factorii de risc convenionali. De asemenea, este important evaluarea funciei tiroidiene, disfunciile tiroidiene fiind strns corelate cu manifestrile anginoase. Profilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) mpreun cu glicemia pentru a determina eficacitatea tratamentului i pentru a observa apariia DZ la nediabetici.

ECG de repaus se va efectua tuturor pacienilor cu durere toracic, n


afara i n timpul durerii anginoase. Un traseu normal nu exclude prezena bolii cardiace ischemice . Pacienii diagnosticai cu angin stabil vor efectua periodic electrocardiograme de repaus, care pot evidenia n timpul durerii subdenivelare de segment ST de peste 1 mm n cel puin dou derivaii continue, ce pot aprea n dinamic, n prezena ischemiei; modificri de und T (negativ sau pozitiv, ascuit, simetric); supradenivelare tranzitorie de segment. n afara manifestrilor clinice, pe traseul de fond se pot evidenia semne de necroz miocardic (unde Q), hipertrofie ventricular stng (cu modificri secundare sau mixte de faz terminal), blocuri de ramur, tulburri de conducere atrio-ventriculare, preexcitaie, aritmii. ECG de efort este prima alegere n stratificarea riscului la pacienii cu angin stabil fiind mai sensibil (68%) i mai specific (77%) dect ECG de repaus n identificarea ischemiei induse la pacienii cu angin stabil, (dar mai puin sensibil i specific la femei). Testul ECG de efort nu are valoare diagnostic n prezena BRS, a sindromului de preexcitaie, a ritmului ventricular stimulat, n aceste situaii recomandndu-se alte teste imagistice de evaluare a ischemiei.

12

13
Radiografia toracic la pacienii cu angin pectoral stabil nu ofer informaii specifice pentru stratificarea riscului sau prognostic. Se indic la pacienii cu insuficien cardiac, valvulopatii sau afeciuni pulmonare asociate pentru a evidenia cardiomegalia, staza pulmonar, calcificrile cardiace i sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifestrile anginei. Ecocardiografia transtoracic (ETT) de repaus (2D, Doppler) permite evaluarea structurii i a funciei cardiace la pacienii cu angin pectoral stabil, estimarea funciei cardiace avnd relevan n stratificarea riscului. FE ventriculului stng este cel mai important predictor al supravieuirii pe termen lung, o FE<35% fiind asociata cu o mortalitate anuala >3%. Ecocardiografia poate evalua semnificaia fenomenelor clinice care nsoesc angina (sufluri, galop), existena bolilor asociate.

II etap

14

Tehnici non-invazive n cazul pacienilor cu bloc major de ramur stng, preexcitaie sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul ECG de efort; la pacienii cu angioplastie coronarian sau by-pass aortocoronarian n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonana magnetic nuclear), ce au superioritate diagnostic pentru detecia bolii coronariene ischemice n aceste condiii, precum i valoare predictiv negativ mare. Testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu injectarea de substane farmacologice (simpatomimetice dobutamina i/sau coronarodilatatoare - adenozina sau dipiridamol) i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei pacieni la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .

15
Clasa de indicaie Clasa I Indicaii pentru efectuarea testelor de efort farmacologice asociate cu teste imagistice - Modificri ECG de repaus(bloc major de ramur stng, subdenivelare ST>1mm, pacemaker sindrom WPW) care mpiedic interpretarea corect a ECG de efort. - Test de efort ECG neinterpretabil dar cu toleran la efort rezonabil cu probabilitate sczut de boal coronarian ischemic la care exist dubii diagnostice. - Revascularizare miorcadic n antecedente la care localizarea ischemiei este important; - Alternativ la testul ECG de efort n situaiile n care resursele tehnice permit; - Alternativ la testul ECG de efort la cei cu probabilitate sczut de boal coronarian ischemic; evaluarea severitii funcionale a leziunilor angiografice la limit; - Localizarea ischemiei la pacienii cu revascularizare planificat, pentru alegerea metodei de revascularizare.

Clasa IIa

16
Sensibilitatea ecocardiografiei

de stres :

- cu dobutamin este de 10-100% i specificitatea sa este de 62-

100%.
cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de 65-92% i o specificitate de 87-100%. Scintigrama miocardic de stres poate evidenia zone de hipofixare reversibil care semnific prezena viabilitii miocardice. Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% i o specificitate de 84-86%. In timpul testului se fac nregistrri ECG i ecocardiografice n fiecare etap. Se poate utiliza contrast miocardic n absena efortului pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modificrilor de cinetic parietal; se pot msura velocitile miocardice (prin Doppler tisular), parametrii de deformare miocardic: strain i strain rate.
Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru detectarea ischemiei i mbuntesc acurateea i reproductibilitatea ecocardiografiei de stres.

17

Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort


utilizeaz ca radiotrasori thaliu (T201), care se fixeaz preferenial n miocardul bine irigat, zonele ischemice aprnd ca zone de hipofixare (reci), sau techneiu (Tc99m) care evideniaz zonele de necroz miocardic (sechele, infarct) pentru care trasorul are afinitate (zone calde , hiperfixante). SPECT (tomografia computerizat cu emisie de fotoni) n asociere cu testul de efort este superioar scintigramei de perfuzie miocardic n localizarea i cuantificarea ischemiei; aceasta reflect diferena de captare miocardic a radiotrasorului i astfel diferena de perfuzie miocardic ntre diferitele zone. Hipoperfuzia miocardic se definete prin reducerea captrii radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de repaus, iar creterea captrii n plmni semnifica boal coronarian ischemic sever i extensiv. SPECT de perfuzie are sensibilitate de 85-90% i specificitate de 70-75%.

Rezonana magnetic nuclear de stres (RM)


poate fi utilizat n absena rezultatelor edificatoare la explorrile uzuale pentru evidenierea modificrilor de cinetic parietal induse de ischemie sau a modificrilor de perfuzie induse de dobutamin. Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) studiaz ischemia i viabilitatea miocardic la nivel celular. Se utilizeaz metabolii celulari (glucoza etc) i se identific miocardul

18

ischemic, fiind considerat standart de aur n evaluarea viabilitii miocardice, dar este mai puin utilizat datorit costului ridicat.

Tehnici invazive pentru efectuarea anatomiei coronariene

19

Angiografie coronarian este o metod invaziv care se


efectueaz prin cateterizare coronar selectiv, furniznd informaii anatomice, despre prezena stenozelor i/sau leziunilor la nivelul arterelor coronare. Aceast metod ajut la definirea opiunilor terapeutice: tratament medical sau revascularizaie miocardic i aduce informaii foarte utile n ceea ce privete prognosticul pacienilor, n funcie de severitatea, localizarea, numrul i aspectul leziunilor.

Ecografia Doppler intracoronarian metoda care folosind un


transductor n firful cateteruleui intracoronariana vizualizeaz direct leziunea i permite prin examenul doppler msurarea gradientului transstenotic coronarian.

20 Tomografie computerizat multislice este o metod


validat pentru detecia i cuantificarea calcificrilor coronariene. Scorul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a extensiei calcificrilor coronariene i se coreleaz cu ncrctura atero-sclerotic. Evaluarea calcificrilor coronariene nu este recomandat de rutin la pacienii cu angin pectoral stabil. Coronarografia utiliznd CT multislice (64 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare predictiv bun (93-99%) i o sensibilitate i specificitate bun n detecia leziunilor coronariene i respectiv(95-97%). Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale arterelor coronare accesibile acestei explorri (poriunea distal a arterei descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar, poriunea distal a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) msoar rezerva

de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei i a dipiridamolului prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian n momentul hiperemiei maxime i cel bazal.

21
Probabilitate pre-test intermediar

Tomografie computerizat multislice(64 slices)

Normal

Dubitabil sau neinterpretabil


Dubitabil sau neinterpretabil

Cert pozitiv

Stop

Coronarografie

Teritorii vasculare concordante Coronarografie (+/- revascularizare)

Teritorii vasculare neconcordante Supravegherea

7. Tratament
Scopurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt: - mbuntirea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut i a decesului de cauz cardiac (prin reducerea progresiei i stabilizarea plcii de aterom); - prevenia trombozei (antagonizarea disfunciei endoteliale sau a rupturii plcii); - ameliorarea simptomelor.

22

Msurile terapeutice sunt:


- nefarmacologice; -farmacologice ; --revascularizarea miocardic prin angioplastie coronarian sau by-pass aorto coronarian.

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC

23

Tratamentul nefarmacologic const n informarea pacienilor i familiei acestora asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. Este necesar instruirea asupra atitudinii n cazul apariiei crizei anginoase (ntreruperea activitii care a produs angina, utilizarea nitrailor sublingual). Pacientul trebuie s cunoasc efectele secundare ale nitrailor i s solicite asisten medical dac simptomele anginoase persist mai mult de 10-20 de minute n repaus i/sau dac nu sunt ameliorate de administrarea sublingual de nitrai. Trebuie subliniat importana opririi fumatului, adoptrii unei diete srace n grsimi saturate, hipocalorice i/sau hipoglucidice (n cazul coexistenei dislipidemiei, obezitii, diabetului zaharat), consumului moderat de alcool i a efecturii de activitate fizic zilnic, n limitele individuale. Se impune corectarea anemiei i a hipertiroidiei precum i tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ) i hipertensiunea arterial (HTA). La pacienii cu DZ sau afeciuni renale valoarea int a tensiunii arteriale sistemice va fi < 130/80 mmHg.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

24

Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, creterea supravieuirii pacienilor cu angin pectoral stabil, iar pe de alt parte, ameliorarea simptomatologiei. Clasele cu efect asupra scderii riscului cardiovascular sunt beta-blocantele, antiagregantele, IECA i statinele.
-Aspirin 75mg/zi la toi pacienii fr contraindicaii(A) Clasa I -Statin (A) -IECA la pacienii cu HTA, ICC, disfuncie de VS , post IM, Z(A) -Beta-blocante post IM sau ICC(A) -IECA la toi pacienii cu angin (B) Clasa IIa -Clopidogrel n caz de intoleran la aspirin (B) -Doze mari de statin la pacienii cu risc crescut (B) -Fibraii pentru scderea HDL i creterea TG la pacienii cu DZ sau Clasa IIb sindrom metabolic (B) -Fibraii sau acid nicotinic combinat cu statin la pacienii cu HDL sczut, TG crescute cu risc crescut(C)

Beta-blocantele
sunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort prin reducerea frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice. n angina pectoral stabil, se administreaz singure sau n combinaie cu alte clase. Sunt evitate n angina vasospastic, deoarece pot agrava spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardio-selective (beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul propranololului, fiind puin utilizate. Doza preparatului se regleaz n funcie de frecvena ventricular (optim </= 60/min) i de condiiile asociate. Exist dovezi clare privind beneficiul pe supravieuire al acestei clase la pacienii cu angin pectoral stabil, cu infarct miocardic n antecedente sau insuficien cardiac (IA).

25

Antiagregante

26

Aspirina i exercit efectul antiplachetar prin inhibarea ciclooxigenazei i sintezei tromboxanului A2. Se administreaz n doze de 75-150 mg, cele mai mici eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestinal fiind aproape dubiu la o doz de 162,5 mg/zi vs placebo. Pentru prevenia recurenei sngerrilor gastrointestinale la pacienii cu aceast patologie se pot asocia inhibitori de pomp de protoni. Riscul relativ de hemoragii intra-craniene la aspirin rmne crescut (aproximativ 30%). Aspirina trebuie administrat de rutin tuturor pacienilor cu angin stabil, cu sau fr simptome, n absena contraindicaiilor. Clopidogrelul este un derivat de tienopiridin care se administreaz n doz de 75 mg/zi (dup ncrcare cu 300 mg) n caz de alergie la aspirin sau n asociere cu aceasta n caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau n sindroamele coronariene acute. Riscul de hemoragie gastrointestinal este mai sczut la clopidogrel fa de aspirin (1,99 % vs 2,66%, dup 1,9 ani de tratament, studiul CAPRIE: Ciopidogrel versus Asprin in Patients at Risk of Ischaemic Events), variabilitatea rspunsului plachetelor la clopidogrel se datorete interaciunilor medicamentoase de la nivelul citocromului CYP3A4. Reprezentanii mai noi ai clasei de lienopiridine - prasugrei, ticagrelor au dovezi din studii care arat o inhibiie mai puternic i mai rapid a activitii plachetare i o rat mai sczut a non-responderdor dect n cazul clopidogrelului alturi de un efect mai susinut n timpul fazei de meninere i o scdere mai rapid a concentraiei plasmatice dup ntreruperea medicaiei.

27

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei


IECA sunt utilizai la pacienii cu angin stabil care asociaz HTA, DZ, insuficien cardiac, infarct miocardic sau disfuncie asimptomatic de ventricul stng. Exist dovezi n ceea ce privete reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu angin pectoral stabil pentru ramipril i perindopril. n angina pectoral stabil fr indicaie ferm pentru IEC administrarea va fi ghidat de raportul risc/beneficiu i se vor alege acei reprezentani ce i-au dovedit eficacitatea n trialurile clinice randomizate.

Statinele

28

Tratamentul hipolipemiant este ghidat de riscul cardiovascular i de nivelul de LDL colesterol. Se pot administra statine - simvastatin 40 mg/zi, pravastatin 40 mg/zi, rosuvastatin 10 mg/zi i atorvastatin 80 mg/zi - la pacienii cu risc cardio-vascular crescut, iar doza va fi crescut pn la atingerea valorii int (colesterol total <175 mg% i LDLc <96 mg%) cu condiia tolerabilitii. Se vor evalua periodic enzimele de citoliz hepatic i muscular pentru a controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei i ulterior reevaluare. La pacienii diabetici fr manifestri vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi ofer protecie similar pentru evenimentele cardiovasculare. Nu exista studii specifice cu medicaie hipolipemiant la pacieni cu angin pectoral stabil, dar loturi de pacieni cu angin pectoral stabil fac parte din diverse studii care au dovedit eficiena statinelor la pacienii cu aceast patologie. Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate n angin pectoral stabil sunt: ezetimib, care reduce absorbia intestinal a colesterolului i se administreaz n asociere cu statine (n caz de apariie efectelor secundare, se va reduce doza de statin); fibrai - (fenofibrat 160 mg, eficien dovedit la pacienii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii la pacienii cu insulinorezisten) i torcetrapid (crete valorile HDL colesterolului). Se recomand asocieri de hipolipemiante la pacienii cu dislipidemie sever i la cei cu risc crescut de mortalitate cardiovascular ( >2%).

29

Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei pacienilor cu angin pectoral stabil


(minimalizarea sau abolirea simptomatologiei anginoase) se mpart n 7 subgrupe: nitrai; beta-blocante; blocante de calciu; activatori de canale de potasiu ; inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina ; ageni metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina.

sunt o clas de medicamente antiischemice, ce acioneaz prin ameliorarea simptomatologiei i se utilizeaz ca preparate cu administrare sublingual, oral, transdermic i intravenoasa. Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administreaz n timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10 minute ntre administrri, avnd ca efect ameliorarea rapid a durerii (IB). Datorit venodilataiei, se poate instala hipotensiunea i chiar colapsul, i de aceea nitroglicerina sublingual se administreaz preferabil pacientului n decubit dorsal. NTG transdermic (patch), cu eliberare lent, timp de 12 ore realizeaz concentraii serice relativ constante. Nitraii cu aciune prelungit (retard), ca isosorbit 5-mono i dinitrat, se administreaz pe cale oral, n doze de 40-120 mg/zi. Nitraii cu aciune prelungit constituie a doua linie de tratament dup beta-blocante n tratamentul anginei pectorale de efort (IC). Efectele secundare administrrii de nitrai sunt cefaleea (prin vasodilataia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterial (ortostatic) i tolerana la nitrai (prin tahifilaxie), care poate fi evitat prin administrarea asimetric, la intervale neregulate. Una din prize se poate administra seara, aciunea lor n timpul nopii fiind favorabil i prin reducerea congestiei pulmonare (secundar scderii presarcinii prin venodilataie).

Nitraii

30

sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de aciune. Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au aciune de coronaro-dilataie pe vasele normale; nifedipina cu durat scurt de aciune poate agrava ischemia prin fenomenul de furt" coronarian. Verapamilul i diltiazemul scad frecvena cardiac i inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de oxigen, amelioreaz spasmul coronarian, fiind prima opiune terapeutic n angina Prinzmetal. n angina pectoral instabil i IMA, nifedipina este contraindicat deoarece determin amplificarea ischemiei prin tahicardia reflex pe care o induce. Reprezentanii acestei clase folosii n tratamentul anginei stabile sunt diltiazem (60-240 mg/zi), verapamil (80-480 mg /zi) i amlodipina (5-10 mg/zi). Se pot asocia cu nitrai n angina de repaus, angina Prinzmetal, dar i n angina de efort la cei cu contraindicaii pentru beta-blocante (IB). Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizrii blocantelor de calciu n reducerea frecvenei i severitii crizelor anginoase, reflectate n scderea consumului de nitroglicerin i reducerea spitalizrilor.

Blocantele canalelor de calciu

31

32 reprezentai de nicorandil au ca mecanism de aciune vasodilataie nitrat-like, avnd dovezi privind reducerea deceselor, IMA i spitalizrilor pentru angina pectoral stabil n asociere cu alte medicamente (indicaie de clas IC).
reprezint o alternativ la pacienii intolerani la beta-blocante, reducnd frecvena cardiac prin inhibiia direct a canalelor la nivelul nodului sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel de eficient ca i beta-blocantele n reducerea simptomelor anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity-Mortality Evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction) (IIaB)

Activatorii de canale de potasiu

Inhibitorii nodului sinusal

Agenii metabolici

33

precum trimetazidina i ranolizina se utilizeaz ca terapie de rezerv n angina pectoral stabil refractar la celelalte clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice, dar amelioreaz metabolismul celular la nivel miocardic i pot avea efect aditiv n asociere cu beta-blocantele (indicaie de clas IIbB).

Mulsidomina

este venodilatator, avnd ca mecanism de aciune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 mg/zi n 2-4 prize: Nu determin toleran dar poate aprea hipotensiune arterial mai important dect n cazul nitrailor.

REVASCULARIZAREA MIOCARDIC 34 Dac n cazul sindroamele coronariene acute rolul revascularizrii miocardice n
reducerea mortalitii este cert demonstrat, problema revascularizrii pacienilor cu angin pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. Majoritatea metaanalizelor nu au artat un beneficiu pe mortalitate al revascularizrii n angina pectoral stabil Modalitatea de revascularizare (intervenional sau chirurgical) este aleas n funcie de riscul periprocedural, de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de factorii tehnici i de posibilitatea abordrii leziunilor prin angioplastie percutan sau by-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua o revascularizare complet, de prezena diabetului i, nu n ultimul rnd, de experiena local privind fiecare dintre aceste proceduri, precum i de preferina pacienilor. Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al Societii Europene de Cardiologie, n cazul pacienilor cu angin pectoral stabil, revascularizarea (tabelul 3) este de luat n calcul n dou situaii: - imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical maximal; - leziuni coronariene care implic un grad crescut de risc n cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoz semnificativ de trunchi comun sau de arter descendent anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea funciei sistolice globale a VS, ischemie demonstrabil ce intereseaz mai mult de 10% din masa VS.

Indicaie

35
EVIDENTE CLAS NIVEL I A IIa B

TIPUL LEZIUNII ANATOMICE CORONARIENE Pentru Orice stenoz>50% cu angin limitat sau simptome echivalent de angina neresponsiv la TMO Dispnee/IC i ischemie/viabilitate a unei zone10% VS vascularizat de o arter cu stenoz>50% Stenoz> 50% trunchi coronar sting Pentru Orice stenoz proximal ADA prognostic Boala bi- i tri vascular cu funcie VS afectat Zona mare ischemic(>10% VS) Stenoz > 50% a singurei artere ramase permeabile

I I I I I

A A B B C

8. Prognostic
Prognosticul pacienilor cu angina pectoral stabil este variabil n funcie de risc n care se ncadreaz. Exist 3 grupe de risc pentru mortalitatea cardiovascular a pacienilor cu angina pectoral stabil: risc sczut <1%; risc intermediar 1-2%; risc crescut >2%. Stratificarea riscului se face n funcie de elemente clinice electrocardiografice i teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardoigrafic a funciei ventriculului stng i de rezultatul coronarografiei. Evaluarea pacientului nc de la internare prin anamneza i examen fizic ofer informaii cu pronostic foarte important. Astfel prezena :diabet zaharat, HTA, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evoluie ne favorabil cu apariia de evenimente cardiovasculare. Vrsta naintat, infarct miocardic n antecedente simptomele i semnele de insuficiena cardiac se asociaz cu forme severe de boala coronarian i cu evoluie mai sever . Prezena disfunciei VS presupune un prognostic nefavorabil. Prezena AP tipice este un factor prognostic important la pacienii care efectueaz coronarografia , deoarece exist o relaie linear ntre extensia bolii coronariene i apariia simptomelor.

36

La rndul su ECG la internare i apoi traseele seriale sunt necesare n evaluarea complet a prognosticului. Pacienii cu sub-denivelare de sg. ST au un risc mai mare de evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint inversarea undei T, care la rndul lor au un risc mai mare dect cei cu ECG normal la internare. Pacienii cu AP stabila i modificri ECG de repaus cum ar fi: sechela de necroz, HVS, hemibloc anterior stng, bloc atrio-ventricular de gradul II sau III, fibrilaie atrial au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacienii cu angina pectoral stabil i ECG normal. Tipul anginei, frecvena crizelor anginoase i modificrile ECG de repaos sunt predictori independeni de supravieuire n absena infarctului miocardic i aceste elemente fac parte dintr-un scor pronostic pentru angin pectoral stabil care este predictiv pentru evoluia acestor pacieni n primul an de la evaluare. Un alt factor important care agraveaz riscul ulterior al pacientului cu angin pectoral stabil este reprezentat chiar de evoluia lui clinic. Astfel, repetarea manifestrilor ischemice, prezena anginei de repaus sau durata crescut a episoadelor anginoase, prezent fenomenelor de insuficien ventricular stng sunt toate elementele de prognostic nefavorabil.

37

38

ALTE FORME DE ALE BOLII CORONARIENE ISCHEMICE

ANGIN MICROVASCULAR
DEFINIIE Angin microvascular (cunoscut n literatura si sub numele de sindromul X) este definite ca angin pectoral tipic nsoit de modificri ECG de tip ischemic (subdenivelare de segment ST) n timpul durerii sau la testul ECG de efort, n contextul unor artere coronare normale angiografic, n absena spasmul indus de ergonovin i a patologiei asociate cu disfuncie microvascular (cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ, HTA, DZ). Astfel de pacieni reprezint ntre 10 si 20% dintre cei care primesc indicaie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de angin, sindromul X fiind , astfel, un diagnostic de excludere. Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la aceti pacieni variaz ntr-un spectru care cuprinde de la aspect normal, ngroare intimal pn la plci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare preponderant la femei, cu un raport femei:brbai de 3:1.

ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Patul microvascular este format din compartimentul proximal (prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal (arteriole si capilare). Funcia prearteriolelor este de a menine presiunea de perfuzie optim la originea arteriolelor prin constricie atunci cnd presiunea aortic crete i relaxare cnd presiunea aortic scade. Funcia patului distal este de a regla fluxul sangvin la nivel capilar si de a asigura echilibrul optim ntre accesul nutrienilor i ndreptarea produilor reziduali de metabolism. n absena stenozelor coronariene, contribuia areterelor epicardice la rezistena coronarian este neglijabil prin comparaie cu cea a componenei microvasculare care permite o cretere a fluxului sanguin coronarian de patru pn la ase ori faa de nivelul bazal la un individ sntos. Aceast cretere ca rspuns la dilataia arteriolar maxim este definit ca rezerv de flux coronarian, fiind influenat de vrsta, sex, frecvena cardiac i tensiunea arterial.

n patogenia acestui sindrom manifest n cadrul unei populaii heterogene sunt incriminate mai multe mecanisme : disfuncia endotelial, ischemia microvascular i percepia anormal a durerii. Disfuncia endotelial demonstrat prin prezena unei rezerve coronariene reduse este explicat prin afectarea vasodilataiei dependent si independent de endoteliu (fig.1), dar i prin creterea activitii vasoconstrictoare, mecanismele implicate fiind deocamdat incomplet elucidate (activitate adrenergic anormal, rezistena la insulin, inflamaie i,la femei, deficitul de estrogen). La aproximativ 40% dintre pacienii cu sindromul X coronarian s-a descris o scdere a capacitii de a crete fluxul coronarian ca rspuns la efort, stimularea atrial i vasodilataie farmacologic. n continuare, s-a ncercat demonstrarea ischemiei la aceti pacieni prin determinarea produciei miocardice de lactat, apariia de modificari electrocardiografice sau scintigrafice la efort, a anomaliilor de contractilitate regional la ecocardiografia de stres cu dobutamin i a anomaliilor de perfuzie subendocardic (rezonana magnetic), dovezile existnd doar pentru o parte a acestei populaii. Lipsa unor dovezi certe legate de prezena ischemiei a ridicat ipoteza percepiei anormale a durerii, a crei cauz rmne totui controversat, fiind incriminai, pe de o parte, un defect la nivel cortical (n lobul frontal) i, pe de alta parte, o afectare neural cardiac periferic care s genereze anomalia nociceptiv.

PATOGENEZ

PREZENTARE CLINIC
O proporie de 70-80% dintre pacienii cu sindromul X sunt femei, cele mai multe dintre acestea fiind n premenopauz. n majoritatea cazurilor, n care durerea toracic este indus de efort i calmat de repaus, aceasta nu poate fi deosebit de angina pacienilor cu boal coronarian aterosclerotic. Totui, anumite caracteristici ale anginei sugereaz afectarea microvascular: durata prelungit a durerii dup ntreruperea efortului, relaia inconstant ntre modificrile ECG si dovada metabolic sau hemodinamic de ischemie, precum i rspunsul lent sau inconstant la administrarea de nitrai sublingual. Mai puin de jumtate din pacienii cu sindrom X coronarian au angin absolut tipic, n timp ce majoritatea descriu forme variate de durere toracic atipic, pentru o parte dintre acestea putnd fi incriminate afeciuni psihiatrice - pn la o treime din cazuri (atacuri de panic, nevroze anxioase etc.). Asociat, pacienii descriu oboseal generalizat a muchilor scheletici, similar celor diagnosticai cu fibromialgie. Medicaia antianginoas tradiional este deseori ineficient.

DIAGNOSTIC
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru diagnosticul pozitiv trebuie eliminate att boala coronarian aterosclerotic, ct i alte cauze non cardiac de durere toracic. Examenul fizic este n mod tipic neremarcabil, elementele care reflect ischemia (galop, suflu de regurgitare mitral etc.) nefiind ntlnite n mod obinuit la aceti pacieni. Electrocardiograma de repaus poate fi normal dar pot aprea modificri nespecifice ale segmentului ST si undei T, n special n timpul durerii toracice. Aproximativ 20% dintre pacienii cu angin microvascular au rezultat pozitiv la testul ECG de efort. Scintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv la aproximativ jumtate dintre pacieni. Absena tulburrilor de contractilitate la ecocardiografia de stres n asociere cu durerea toracic i subdenivelarea de segment ST sunt considerate sugestive pentru angina microvascular. La aceti pacieni, rezerva de flux coronarian poate fi msurat prin tehnici invazive i neinvazive - msurtori intracoronariene Doppler (fig. 2), termodiluie intracoronarian i tomografie cu emisie de pozitroni (PET). Catetere Doppler sau de termodiluie plasate n arterele coronare la distan de emergena lor din aort pot msura velocitile medii n arterele coronare individuale i sunt utilizai diveri ageni farmacologici pentru a obine vasodilataia coronarian maxim (dipiridamol, papaverin i adenozin). Cuantificarea neinvaziv a fluxului coronarian se face folosind PET dar i, mai recent, evaluarea ecocardiografic prin Doppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim n artera descendent anterioar.

TRATAMENT
Pacestei condiii este unul bun, principalul scop al terapiei trebuie s fie corecia agresiv a factorilor de risc cardiovascular, incluznd modificri ale stilului de via i terapia hipolipemiant, alturi de reducerea severitii i a frecvenei episoadelor dureroase. Trebuie menionat c nu se cunoate un tratament ideal pentru aceast condiie, terapiile folosite n practic bazndu-se pe diferite combinaii de ageni anti-ischemici. Beta-blocantele s-au dovedit superioare blocantelor canalelor de calciu i nitrailor pentru controlul simptomelor anginoase. Ele s-au dovedit benefice n special la pacienii cu angin declanat de efort la care s-a demonstrat existena unui tonus simpatic crescut. Efectul vasodilatator al nitrailor este demonstrat la nivelul arterelor epicardice mari, fiind ns limitat la nivelul microvasculaturii, pacienii care beneficiaz de terapia cu nitrai cu durat lung de aciune fiind cei la care se produce ameliorarea durerii la administrarea sublingual de preparate cu aciune scurt. S-a demonstrat reducere a crizelor anginoase la pacienii tratai cu verapamil sau nifedipin, aceti ageni fiind recomandai acelor pacieni la care nu s-a demonstrat cretere a tonusului simpatic. Dintre ageni farmacologici neconvenionali amintim aminofilina, blocantele de receptori alfa 1, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), 17 beta estradiolul, imipramina i alte analgezice iar dintre msurile nonfarmacologice stimularea mduvei spinrii i simpatectomia toracic.

Aminofilina este indicat la acei pacieni la care s-a demonstrat afectare a metabolismului adenozinei care poate determina scderea rezervei coronariene de flux aa cum se arat la injectarea intracoronarian de dipiridamol sau adenozina. S-au desfurat studii care arat efectele benefice ale aminofilinei asupra simptomelor anginoase la pacienii cu sindrom X, mecanismul de aciune sugerat fiind efectul analgezic mediat prin blocarea receptorilor A1 pentru adenozin. Dintre blocanii receptorilor alfa 1, s-a artat ca doxazosinul crete rezerva de flux coronarian la pacienii cu sindrom X, dar nici doxazosinul, nici prazosinul nu par a influena simptomele anginoase la aceti pacieni. n cteva studii mici s-au descris efecte pozitive ale administrrii de IECA la pacienii cu simptome persistente - mecanismul posibil de aciune fiind contracararea efectelor vasoconstrictoare i pro-oxidante ale angiotensinei II. S-a demonstrat ca 17 beta-estradiolul are influen pozitiv asupra simptomelor anginoase, n special la femeile n postmenopauz, mecanismul de aciune fiind de corecie a disfunciei endoteliale. Antidepresivele triciclice i n special imipramina reduc sensibilitatea la durere prin aciune de la nivelul sistemului nervos central, scznd frecvena episoadelor anginoase la pacienii cu sindrom X coronarian i fiind recomandate acelor pacieni la care alte terapii nu au dat rezultat. Implantarea de dispozitive de stimulare la nivelul mduvei spinrii i simpatectomia toracic sunt proceduri efectuate cu rezultate bune pe un numr mic de pacieni dar insuficient studiate pentru a primi calitatea de recomandri la pacienii cu sindrom X refractar la terapia medical

PROGNOSTIC
n ceea ce privete incidena infarctului miocardic i a decesului de cauz cardiovascular este sczut, prognosticul pienilor cu sindrom X coronarian fiind unul bun. Totui, anumite subcategorii de pacieni - cei cu angin persistent, ischemie miocardic demonstrat la testele de stres, cu sau fr bloc major de ramur la efort sau n repaus sau cei care dezvolt disfuncie sistolic de ventricul stng au un risc mai mare de infarct miocardic, accident vascular cerebral sau moarte subit dect populaia general. Acetia trebuie tratai agresiv, cu recomandarea de corecie a factorilor de risc cardiovascular.

ISCHEMIA SILENIOAS
DEFINIIE Ischemia silenioas reprezint manifestare a bolii coronariene ischemice, documentat prin modificri tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort (modificri de segment ST), ecocardiografice (anomalii de cinetic) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),n contextul absenei simptomelor anginoase sau echivalenelor de . Aceast form de ischemie este frecvent subdiagnosticat, aprnd la aproximativ 20-40% dintre cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.

PATOGENEZA
Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei in cursul episoadelor de ischemie silenioas, s-au propus cteva ipoteze. Date derivate din studii pe pacieni la care s-a practicat angioplastie cu balon i ocluzie experimental a unei artere coronare sugereaz c angina este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor ischemice, fiind precedat de afectarea funciei ventriculare stngi i modificri electrocardiografice, ultimele dou fiind etape parcurse i n cazul pacienilor cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afirma c n cazul acestor pacieni stimulul ischemic este mai puin intern dect n cazul pacienilor simptomatici. Alte date sugereaz c aceti pacieni ar putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat factori unor modificri ale produciei i eliberrii de endorfine sau unor factori psihosociali. alternativ patogenic pentru acest tip de ischemie este reprezentat de afectarea neurologic ce are ca expresie neuropatia cu afectarea cilor aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacieni, exemplul redutabil fiind diabeticii.

PREZENTARE CLINIC
Aceti pacieni pot fi mprii n trei categorii care reprezint elementele unui continuum: n tipul I se ncadreaz pacienii fr istoric de boala coronarian ischemic dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECG de repaus sau teste de stres). Un subgrup al acestui tip include pacienii fr infarct miocardic la care ischemia este evideniat n urma testelor de stres la pacienii diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli. Tipul II include pacieni cu infarct miocardic simptomatic dar ischemie silenioas postinfarct, obiectivat n urma unui test de stres sau a monitorizrii ECG ambulatorii; aceti pacieni sunt considerai a avea percepie anormal a durerii. Tipul III reprezint cea mai vast categorie i cuprinde pacieni fr infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i asimptomatic.

DIAGNOSTIC
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai retrospectiv, fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune stratificare riguroas a riscului i investigarea agresiv pentru obiectivarea i, n continuare tratarea ischemiei, avnd n vedere c aceast populaie are un risc crescut de morbiditate si mortalitate cardiovascular. Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul ECG de efort i monitorizarea ECG ambulatorie, cu evidenierea subdenivelrii descendente de segment ST de cel puin l mm. Deoarece testul ECG de efort are rat inaceptabil de mare de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) nainte de stabilirea diagnosticului. n ceea ce privete modificrile ischemice care apar la monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat corelaie excelent ntre apariia acestor modificri i obiectivarea ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si monitorizarea hemodinamica invaziva).

TRATAMENT
Nitraii duc la reducerea frecvenei i duratei episoadelor ischemice arat c acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacieni cu condiia s fie administrai corect pentru a preveni instalarea toleranei. n ceea ce privete beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arat c par a fi mai eficieni dect ali ageni antianginoi - scderea cu 59% a frecvenei episoadelor de ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente i mai severe n primele ore ale dimineii). Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente n supresia ischemiei, reducnd frecvena i durata episodelor de ischemie cu 46 respectiv 36%. n plus, se sugereaz c dihidropiridinele pot declana tahicardie reflex i cretere a catecolaminelor secundar vasodilataiei periferice importante, avnd efecte proischemice. Datele din diferite studii au artat scderea frecvenei i severitii episoadelor anginoase pn la dispariia acestora la 70-80% dintre pacienii dup by-pass aortocoronarian (urmrire precoce, la 1-3 luni i tardiv, la 12 luni) i la 60-70% dintre pacienii care au fost revascularizai intervenional..

PROGNOSTIC
Ischemia miocardic, simptomatic sau asimptomatic, are un prognostic cu att mai infaust cu ct pacienii prezint episoade mai frecvente i mai severe de subdenivelare de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacieni avnd risc crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces. n ceea ce privete ritmul circadian de apariie a subdenivelrii asimptomatice de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat c aceasta este mai frecvent n primele ore ale dimineii; pe de alt parte, la acei pacieni la care modificrile apar preponderent nocturn, s-a observat inciden mai mare a leziunilor de trunchi comun sau implicarea multicoronarian. Totui, pn n acest moment nu s-a demonstrat dac ischemia silenioas este un factor independent de predicie pentru evenimente cardiace ulterioare.

ANGINA VARIANTA PRINZMETAL (VASOSPASTIC)


DEFINIIE Angina varianta sau Prinzmetal este forma special de angin pectoral care este produs prin spasm coronarian localizat, ce asociaz supradenivelare de segment ST tranzitorie pe ECG. n mod caracteristic, apare n repaus, mai ales n a doua parte a nopii (orar fix).

MECANISM
Mecanismul exact al spasmului coronarian nu este cunoscut, ns ar putea consta n interaciunea dintre un rspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,serotonina, endotelina, vasopresina) i o deficien n sinteza oxidului nitric. Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, proporie semnificativ de pacieni prezint vase epicardice aparent normale angiografic. Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai puini factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat cu fumatul (fumatul afecteaz vasodilataia coronarian mediat de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu durata de pn la 30 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi nsoite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistol. parte din pacieni asociaz fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud , migrena. Examenul fizic n afara durerii este normal. Caracteristicele clinice nu difereniaz cu exactitate pacienii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Totui cei din ultima categorie pot avea combinaie de angin de efort cu prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST. ECG n timpul durerii (indicaie de clasa I a Societii Europene de Cardiologie) pune diagnosticul de certitudine . Modificarea tipic reprezint supradenivelarea segmentului ST n cel puin dou derivaii ce privesc acelai teritoriu, cu dispariia modificrilor n afara crizei anginoase.

Modificrile ECG din timpul episodului de angin Prinzmetal se aseamn cu faza hiperacut a infarctului miocardic. Ca i n infarct n prima etap, se observ unde T hiperacute (nalte i ascuite), urmate de supradenivelarea ST. Unda R crete n dimensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai nti o supradenivelare ST concav n sus, evolund apoi la una convexa n sus, cu formarea eventual a a unei unde monofazice. Supradenivelarea ST este nsoit de subdenivelare STn oglinda n teritoriul opus. n supradenivelrile de ST importante (mai ales in teritoriul anterior), unda R crete nu doar n amplitudine, ci i n durat dnd impresia apariie unui bloc intraventricular. Aceast und R gigant se datoreaz unei tulburri de conducere focale , ce apare doar n zona de ischemie sever. Rareori,n episodul de angin vasospastic pot aprea unde Q care mpreun cu supradenivelarea ST determin un aspect ECG identic cu cel din infarctul miocardic acut. Aceste unde Q dispar dup episod odat cu supradenivelarea de segment ST. Supradenivelarea de segment ST poate aprea concomitent sau succesiv n derivaiile inferioare i anterioare. Aceast situaie se asociaz cu risc crescut de moarte subit, prin prezena spasmului la nivelul mai multor vase coronariene. n episoadele de angin Prinzmetal, pot aprea tulburri de ritm ventricular (de la extrasistole ventriculare pn la tahicardie ventricular susinut i fibrilaie ventricular) i diferite grade de bloc atrioventricular, ce pot duce la moarte subit aritmic. Undele R gigante, alternana de segment ST sau dispersia QT reprezint predictori pentru aritmii. Monitorizarea Holter ECG (indicaie de clasa IIa a SEC) evideniaz supradenivelarea tranzitorie de segment ST, aritmii ventriculare sau tulburri de conducere tranzitorii

Testul ECG de efort are valoare limitat la pacienii cu angin Prinzmetal. Rspunsul pacienilor cu angin Prinzmetal la testul de efort ECG este variabil; au fost observate n proporii relativ egale supradenivelarea de segment ST, subdenivelarea de segment ST sau nici o modificare a segmentului ST n timpul exerciiului, n relaie direct u leziunea coronarian subiacent sau cu provocarea spasmului indus de efort. Testul la ergonovin (indicaie de clasa IIa a SEC) este cel mai sensibil i specific test de provocare a spasmului i diagnostic cnd apare supradenivelarea de segment ST. Ergonovina stimuleaz receptorii alfa i serotoninergici, determinnd un efect constrictor pe musculatura neted vascular. Se efectueaz doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni nesemnificative i n condiii de motorizare,datorit riscului de aritmii maligne sau necrozei miocardice care pot fi uneori induse de ergonovin. Alte teste de provocare a spasmului coronarian sunt : testul presor la rece, testul prin hiperventilaie (induce alcaloz), testul cu acetilcolin i, mai rar, cu serotonin, histamin sau dopamin. Coronarografia (indicaie de clasa I a SEC) evidentiaz n majoritatea cazurilor stenoze arteriale, localizate proximal pe cel puin unul din vasele mari. n unele cazuri arterele epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, excentrice, ce reduc diametrul vasului cu 30-50%

TRATAMENT
Oprirea fumatului este esenial. Tratamentul medical const n nitrai, care sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului de angin, dar mai puin eficieni pentru prevenirea lui i n blocani de calciu, care reprezint medicaia de elecie. Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea intrrii ionului de calciu n celula muscular neted, avnd drept consecin vasodilataia coronarian. Toate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de generaie, i-au dovedit eficiena n angina vasospastic. Mai mult, blocantele canalelor de calciu acioneaz att la pacienii cu coronare normale, ct i la cei cu leziuni coronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat i prevenirea recurenei aritmiilor, la pacienii supravieuitori ai unui stop cardiac datorat spasmului coronarian. Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor n care se nregistreaz remisiune spontan a spasmodicitii, pn la toat viaa, n cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. n unele cazuri, ntreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al simptomelor.

n cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substane: amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai enzimei de conversie, nicorandil, cu un rspuns clinic extrem de variabil. Recent, a fost propus strategie terapeutic nou cu fasudil, un inhibitor de rho-kinaza, enzim ce joaca un rolul central in hipercontractilitatea muscular. Beta-blocantele pot determina vasoconstricie coronarian prin blocarea receptorilor beta 2 i prin defrenarea receptorilor alfa, astfel c beta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unic n angina Prinzmetal. n schimb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, n special la pacienii cu leziuni coronariene semnificative. Angioplastia coronarian este util n angina Prinzmetal cu stenoze semnificative, ns spasmul poate reaprea n alte zone ale coronarelor. De aceea este necesar continuarea medicaiei cu blocante de calciu, cel puin 6 luni de la realizarea angioplastiei cu stent. Chirurgia cardiovasculara, prin by-pass aortocoronarian,este indicat doar n cazurile cu stenoze coronariene severe,cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din totalul pacienilor operai

PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu angina Prinzmetal s-a mbuntit spectaculos odat cu introducerea tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yasue i colaboratorii a demonstrat o supravieuire la cinci ani ntre 89% i 91%. Prognosticul este favorabil n special la pacienii fr leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil la pacienii ce asociaz leziuni coronariene semnificative. Rovai i colaboratorii au artat,ntr-un studiu efectuat pe 162 de pacieni, o supravieuire la cinci ani de 95% la pacienii cu leziune unicoronarian, comparativ cu 80% pentru pacienii multicoronarieni.