Sunteți pe pagina 1din 124

IN SUFICIENA

RESPIRATORIE ACUT
(IRA)
Dr.NISTOR N.

Practic nu exist o definiie clinic a IRA,diagnosticul ei rezultnd din


aprecierea gazelor sanguine.
IRA = stare patologic, brusc instalat, constnd n incapacitatea
aparatului respirator de a realiza o saturare normala cu O2 a
sngelui i o eliminare a CO2 suficient de mare pentru meninerea
compoziiei
sngelui
la
nivel
corespunztor
necesitilor
organismului.
Oxigenarea inadecvat a sngelui reduce aportul de O 2 la nivelul
mitocondriei (hipoxie) avind
consecine asupra metabolismului
tisular. Scderea PaO2 (hipoxemia) este modificarea obligatorie n
timp ce creterea PaO2 (hipercapnia) nu este ntotdeauna prezent.

IRA tip I (hipoxemic)


( insuficien de oxigenare arterial), cnd Pa O2< 60 mm Hg dar cu PaCO2 N sau

IRA tip II ( hipercapnic prin hipoventilaie)


(IRA ventilatorie), n care hipoxemia se asociaz cu hipercapnie (PaCO2>50 mm
Hg).

1. Aport (concentraie adecvat) de O 2 n alveole, pentru realizarea cruia sunt necesare .


a) compoziia N a aerului atmosferic
b) integritatea morfo-funcional a centrilor respiratori din bulb
c) integritatea sistemului de legtur ntre centrii respiratori i aparatul respirator
d) integritatea aparatului respirator (cutie toracic, plmn, pleur)
2. Difuziunea eficient a O2 dinspre alveole spre capilarele perialveolare
3. Cantitate N de Hb funcional n snge
4. Circulaia adecvat de O2 prin intermediul sngelui la esuturi (la mitocondria celular)
5. Capacitatea mitocondriei celulare de a utiliza O 2

Orice cauz, care perturb una


din
cele 5 etape IRA

Nou-nscut
Hemoragie cerebral
Asfixie la natere
Depresie a SNC prin administrare
exesiv de sedative la mam
Aspiraie de meconiu
Fistul esotraheal
Laringospasm
Agenezie, hipogenezie
pulmonar
BMH
Bronhopneumonie
Pneumotorax
Hemoragie pulmonar
Hernie diafragmatic

Sugar + copil mic


Pneumonii
Pleurezii
Pneumotorax
Laringite
Broniolite
Astm bronic
Aspiraie de corpi strini
Laringo-traheo-bronhomalacie
Traumatism cranio-cerebral
Intoxicaie cu depresive
Miastenie
Polinevrit

Predomin dispneea

Dispnee obstructiv: caracterizat prin prezena unor semne de


lupt de la niv. CR i exteriorizat prin:
- tiraj
- bti ale aripioarelor nazale
- micare de piston a capului
Obstacol
- supratraheal D. inspiratorie
- traheal D. mixt
- subtraheal D. expiratorie
Dispnee pulmonar: caracterizat prin tahipnee (de obicei 80
respiraii/min) fiind prezent n IR din pneumonii, pleurezii,
pneumotorax

n stadiul final al IRA: tulburri de amplitudine, ritm i


frecven respiratorie ( resp. superficial, bradipnee, perioade
de apnee, respiraie periodic)

Cianoz: cnd Hb redus 5%; poate lipsi dac se asociaz


anemie grav

Iniial
hiporeactivitate
Sugar

alterarea strii de contien


uneori agitaie

Copil

cefalee
stare confuzional

n stadiu avansat

convulsii
com

Cauze
suferina miocardic n condiii de hipoxemie,
hipercapnie i acidoz cu consecutiv a debitului
cardiac
HTAP secundar hipoxemiei care rezistena n faa
VD cord pulmonar acut

Semne
tahicardie sinusal prin hipoxemie i hipercarbie
HTA apoi hTa i n ulterior colaps
n final bradicardie i uneori tulb. de ritm pn la FV.

Hipoxemia = modificare OBLIGATORIE pentru susinerea dg. de IRA

PaO2
- sub 60 mmHg la n.n.
- sub 85 mmHg peste 1 an

PaCO2
- peste 35 mmHg la sugar

n IRA cu hipoventilaie

- peste 45 mmHg dup 1 an


alveolar
N cnd organismul ncearc s compenseze hipoxemia prin
hiperventilaie
- sub 30 mmHg la sugar
n hiperventilaie
- sub 35 mmHg dup 1 an

prelungit

pHacidoz
respiratorie secundar hipercapniei
metabolic secundar metabolismului n condiii de hipoxie, cu
acumularea acidului lactic i scderea bicarbonatului, situaie cnd
PaCO2 poate fi N sau compensator
mixt

Obiectivele tratamentului
I.

Asigurarea permeabilitii CR

II.

Ameliorarea oxigenrii sngelui i a


ventilaiei

III. nlturarea obstacolelor care mpiedic


expnsiunea pulmonar
IV. Terapia adjuvant

Asigurarea permeabilitii. CR. , cu atentie deosebit la cei cu tulburri


ale strii de contien

Dezobstrucie mecanic
n obstruciile supraglotice:
drenaj postural prin poziionarea boln. cu capul mai jos (ptr. a
evita aspirarea coninutului gastric)
hiperextensie moderat a capului cu ridicarea uoara a
umerilor deasupra nivelului patului
mpingerea nainte a mandibulei,
curirea i aspirarea faringelui de secreii
pip orofaringian Guedel
intubatie traheala cu sond fara balona la comatoi i la cei
cu secreii bucofaringiene abundente i trismus.

Dezobstrucia mecanic ( continuare):


n obst.glotice: IOT (mrimea sondei fiind
n rap. cu vrsta),sau cnd aceasta nu e
posibil-traheostomie
n obst. subglotice: tuse natural dirijat
sau provocat,aspir.secr.,traheostomie la
nevoie si manevra Heimlich (ptr.
eliminarea corpilor strini din CA inf).

Dezobstrucie medicamentoas:
Umidifierea aerului inspirat care permite fludifierea secreiilor
i faciliteaz aspirarea lor
Nebulizarea cu vasoconstrictoare( adrenalina racemic 2,25%) scade
edemul i congestia din CA i amelioreaz fluxul de aer
n laringitele severe : corticoizi iv
Amestecul heliu-oxigen:nlocuirea azotului din aer cu heliu scade rezist.
n CA obstruate
n AB : simpaticomimetice
Aerosoloterapie+Mucolitice ( N-acetilcisteina,Mucosolvin)

O2 terapia

Indicat
criteriul clinic: cianoza
paraclinic: - necesar cnd PaO2 80 mmHg
- obligatorie cnd PaO2 50 mmHg
(sau SaO2 90-92%)

Metode
izolete
incubatorul
masca
canula nazal
cortul de O2

Ventil. mecanic-indicaii:

Apnee,bradipnee sever
Pa CO2>60 mmHg
PaO2<50mm Hg

Terapii adjuvante ptr. Hipoxia


severa:
Inhalarea de oxid nitric: amelioreaz raportul V/P
prin creterea fluxului de snge pulmonar spre
zonele bine ventilate
Administrarea exogen de surfactant pentru
meninerea alveolelelor deschise prin scderea
tensiunii superficiale, are indic. n afec. pulm.
asociate cu scderea sintezei surfactantului,n
special BMH.

ALTE MSURI TERAPEUTICE


Debitul cardiac redus poate impune aport
volemic cu albumin uman sau plasm
proaspat congelat iar dac se menine poate fi
necesar suport inotrop:(dobutaminadopamina)
Reducerea aportului lichidian i caloric la 5070% din necesitaile zilnice
Trat.ECA care nsoete frecv. hipoxemia sever

Suprimarea cauzelor de distensie abdominal

evacuarea ascitei
tratamentul meteorismului
aspiraia gastric
evitarea poziiilor care ngreuneaz respiraia

Evacuarea revrsatelor gazoase


pneumotorax
pneumomediastin

Evacuarea revrsatelor lichidiene

hidrotorax
hemotorax
chilotorax
pleurezii

Combaterea acidozei numai cnd pH 7,157,20


cu bicarbonatul de Na n acidoza metabolic
n care bicarbonatul este
Hidratarea parenteral
la copiii ce nu pot ingera o cantitate suficient de
lichide
util i pentru asigurarea unei umiditi optime la
nivelul mucoasei respiratorii, n acest fel
asigurndu-se o motilitate bun a cililor vibratili i
meninerea secreiilor n stare fluid

Combaterea tulburrilor electrolitice (n funcie de ionogram)


concomitent cu hidratarea parenteral
Combaterea agitaiei
(consumul de O2 i
accentueaz hipoxia)

Cloralhidratul
(avantaj: nu deprim
centrul respirator)

Combaterea febrei
metode fizice
medicaie antitermic uzual ex. Paracetamol

Stimularea centrului respirator


analepticele respiratorii sunt CI la bolnavii cu
dispnee la care centrul respirator este
hiperexcitat prin hipoxemie i hipercapnie
(administrarea iraional + posibile convulsii)
uneori ptr. imaturitatea centrilor respiratori la
prematur sau n hipoventilaie prin afeciuni ale
SNC:
- Miofilin i.v. 6-7 mg/kg/zi n 3-4 prize
- Cofein 10-20 mg/kg/zi i.v.

Clinic
frecvena respiratorie
efortul respirator
FC
TA
culoarea tegumentelor
perfuzia periferic (puls periferic, timp de recolorare)
T
Strarea de contien
murmurul vezicular mai ales n ventilaia artificial: trebuie perceput n
mod egal pe ambele arii pulmonare. n cazul intubaiei defectuoase se
poate ptrunde cu sonda n bronia principal dreapt, situaie cnd MV
este diminuat sau absent n hemitoracele stng.

Paraclinic

PaO2
PaCO2
SaO2 (cu pulsoximetru)
pH-ul sanguin
ionograma

Funcionarea aparaturii (ventilatorul mecanic)

CAUZE MAI FRECVENTE DE


INSUFICIEN RESPIRATORIE
LA COPIL

Laringita ac.subglotic
Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind determinat de
virusurile paragripale i adenovirusuri.
Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal i rujeolic.
Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni.
Uneori exist tendin de recuren la acelai copil i
anamnez familial pozitiv de laringit
(15% cazuri).

Clinic
n general,afectarea laringian este precedat cu cteva zile de
semnele unei inf. de ci resp. sup.
Iniial apar:
tuse aspr, ltrtoare
voce rguit
stridor inspirator intermitent : iniial apare doar cnd copilul se
hiperventileaz (plns, agitaie, efort fizic),nefiind asociat cu
dispnee, dar pe msur ce edemul subglotic se accentueaz,
stridorul devine permanent i se poate asocia cu dispnee cnd
inspirul devine penibil, zgomotos, asociat cu dilatarea
preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter i
subcostal.

Copilul este agitat, anxios, tahicardic i pe


msura accenturii hipoxiei apare cianoza.
Apar apoi tulb. ale st. de contien cu
letargie, din cauza efortului respirator care
epuizeaz bolnavul.

ulterior stridorul scade n intensitate, acesta


fiind un semn de agravare;

uneori din cauza hipoxiei severe, poate


apare bradipnee, bradicardie i chiar deces.

Hipertermia
Disfagia
Starea toxic

lipsesc n aceast afeciune!!

La ex.fizic pulmonar:
-diminuarea MV bilateral
-raluri bronice diseminate produse de
mobilizarea secreiilor traheobronice
La ex. ORL:edem inflamator mai ales al
regiunii subglotice dar i al corzilor vocale

PARACLINIC
Uneori se poate evid. ngustarea spaiului
subglotic pe rgr. de profil a reg. cervicale,
dar n aceast situaie, examenul
radiologic este mai puin valoros pentru
diagnostic dect n epiglotit.

Identificarea agentului etiologic se poate face prin


culturi pentru virusuri sau/i prin determinarea
anticorpilor antivirali prin imunoflorescen.
Initial dozarea gazelor sanguine arat valori
normale dar apoi poate apare hipoxie, uneori
sever cnd se ia n discuie necesitatea
eventualei ventilaii asistate: Pa O2<60 mmHg i
Pa CO2 >60 mmHg

Dg.pozitiv

Este n principal clinic bazat pe:

anamnez

i simptomele clinice caracteristice

Complicaii
Pot apare n aprox. 15% din cazuri, cea mai
obinuit fiind extensia procesului infecios
spre alte regiuni ale tractului respirator:
urechea medie
broniole
parenchimul pulmonar

Mai pot apare:


pneumonie interstiial
bronhopneumonie
pneumonie bacterian secundar ( rar)
traheobronit supurat (ocazional)

Tratament
Este prudent de a trata n spital toate formele de
LAS, dat fiind evoluia imprevizibil,dar uneori pot fi
tratate i la domiciliu.
Indicaiile de spitalizare obligatorie:
1.copil< 1 an
2.semne de IRA (cianoz,tiraj, agitaie)
3.febr i leucocitoz (posibil epiglotita)

4.istoric de stenoz traheala sau hiperreactivitate a


cilor respiratorii
5.istoric de laringit acut recurent sau asociere de
stridor congenital
6.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai probabil)
7.printi necooperani care nu pot asigura ingrijirea la
domiciliu sau transportul la spital n caz de agravare

Metode terapeutice

nu necesita antibioterapie ns atenie la


excluderea unei epiglotite;

atmosfer cald i umed care ar ameliora


respiratia dar nu exista argumente suficiente.

linitirea copilului este esenial pentru ameliorarea


efortului respirator, stridorului i IRA. n acest sens se
va accepta prezena mamei i se vor reduce la minim
manevrele dureroase pentru a evita anxietatea i
agitaia;
se vor evita ns sedativele clasice ( diazepam,
fenobarbital) care deprim centrii respiratori.
singurul sedativ acceptat i numai n caz de agitaie
sever ,este Cloralhidratul, n doz de 10-15
mg/kg/doz, repetat la nevoie.

Aerosoli cu adrenalin racemic 2,5% cte 0,5


ml n 3 ml ser fiziologic din 30 n 30 min, apoi
dup ameliorare mai rar n funcie de fiecare
caz n parte;

Oxigenoterapie

La nevoie intubaie traheal cu o sond de


dimensiuni potrivite, a crei indicaie se bazeaz de
obicei pe semne clinice de agravare i pe
pulsoximetrie. Intubaia este mentinut de obicei 3
zile, detubarea facndu-se n perioada de
afebrilitate cnd nu se mai aspir secreii pe sond.
Dac se impune o perioad mai lung de intubaie,
se va recurge la traheostomie.

VENTILAIA ARTIFICIAL este indicat n prezena


urmtoarelor criterii:

PaO2< 50 mmHg n
condiiile suplimentrii de
O2
cianoza
Pa CO2> 55 mmHg

tahicardie
tahipnee
raspuns inadecvat la
tratament

acidoza progresiv
epuizarea fizic a copilului
tulburri ale strii de
contien

PROGNOSTICUL ns
n general este bun.

Epiglotita
(Laringita acut supraglotic)

Epiglotita este o celulit bacterian rapid


progresiv localizat la epiglot i esuturile
regiunii supraglotice cu risc major de
obstrucie complet.
Reprezint o mare urgen pediatric,
fiind o afeciune foarte grav, cu evoluie
fulminant, uneori dramatic, putnd pune
n pericol viaa.

Tablou clinic
mai frecvent la vrsta 2-7 ani;
prodrom de infecie uoar a cilor respiratorii
superioare este prezent numai n 25% din cazuri;
n majoritatea cazurilor ns debutul este brusc, n
interval de 3-4 ore ,n plin stare de sanatate;
la copilul mic, prima manifestare poate fi instalarea
rapid a unei insuficiene respiratorii;

afectarea strii generale;


letargie;
refuz s mnnce i s bea lichide din cauza durerilor faringiene;

disfagia este ns acuzat numai de copilul mai mare , capabil s


o relateze;

prezint tulburri de deglutitie care fac ca saliva s


se scurg n permanen din gura, care este mereu
intredeschisa, element f imp. de dg, epiglotita fiind
SINGURA ENTITATE CLINIC care asociaz
SIALORE + STRIDOR, dar stridorul este mai puin
sonor dect n laringita subglotic si se nsoete de
bti ale aripilor nasului i tiraj superior;

spre deosebire de caracterul aspru din obstruciile subglotice,


n epiglotit vocea i tusea sunt capitonate, estompate;

bolnavul se teme i evit s vorbeasc sau s plng (vorbire


dureroas);

mai ales copilul mic poate avea o poziie caracteristic cu


hiperextensia capului;

Copilul mare prefer


poziia eznd,
aplecat inainte (poziia
trepiedului)
poziia de decubit
dorsal agraveaza
semnele de insuficien
respiratorie (cderea
posterioar a epiglotei
tumefiate)

IRA este rapid


progresiv, hipoxia
conducnd la sete de
aer, anxietate ,
cianoz, tahicardie i
com hipoxic

Diagnosticul pozitiv se bazeaz


pe:

Semnele clinice descrise


+
Ex. ORL caracteristic

Laringoscopia se va face numai ntr-un


serviciu bine dotat, deoarece n timpul
efecturii ei exist risc de laringospasm
cu obstrucie complet i stop
cardiorespirator

LARINGOSCOPIA DIRECT epiglota inflamat , este mult marit de volum,


intens edemaiat,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn
patognomonic.De asemeni se constat inflamaia intens a es vecine:pliuri
aritenoide i aritenoglotice, corzi vocale i chiar reg. subglotic

EPIGLOT NORMAL

EPIGLOTIT

n caz de suspiciune de epiglotit sunt


interzise:
poziia de decubit dorsal al copilului (risc de
cdere posterioar a epiglotei);
examenul faringelui, utiliznd spatula, care
poate declana un laringospasm care s
conduc la obstrucia complet i
deces.Acest examen poate fi efectuat de
ctre medicul ORL-ist, dar numai n sala de
operaie, pregtit pentru traheostomie sau
intubaie.

Ex.paraclinice
Rgr. de profil a reg. cervicale, care este recomandat
s se fac inaintea examinrii laringelui,permite
vizualizarea epiglotei i pensarea spatiului
retrofaringian.

Maj.bolnavilor prez. leucocitoz import. cu


polimorfonucleare i devierea la stg. a formulei
leucocitare.

VSH este crescut i CRP pozitiv (inf.bact)

Din protocolul de investigaii a copilului cu epiglotit


face parte i hemocultura, deoarece n 50% din
cazuri exist bacteriemie cu H.influenzae.
H.infl. ncapsulat de tip B poate fi izolat de obicei i
n culturi din secreiile nazale, faringiene i de pe
epiglot.

Ag capsular poliribozofosfat poate fi identificat


rapid n snge i/sau urin prin
contraimunoelectroforez.

Sunt neobinuite infecii concomitente cu epiglotita, ns totui


uneori pot apare:
adenit cervical
pneumonie
otit
mai rar: meningit i artrit septic
care pot fi interpretate i drept complicaii ale bolii.

Prognostic
Nediagnosticat i tratat la timp, are un prognostic
sever, cu o rat mare de mortalitate (aprox. 25%) ,
decesul producndu-se prin:
oc toxicoseptic
obstrucie laringian
sau prin complicaii ale traheotomiei.

TRATAMENT
se va respecta poziia de confort respirator pe care
o adopt copilul. NU se va impune forat poziia de
decubit dorsal pentru examenul clinic i nici pentru
efectuarea unor investigaii sau manevre
terapeutice;
se va evita examenul cavitii bucale deoarece
exist riscul supraadugrii unui spasm glotic fatal;

Chiar dac la prima evaluare IRA nu pare foarte


sever,PRIORITATEA TERAPEUTIC ABSOLUT:
restabilirea permeabilitii cilor aeriene prin
intubaie sau, la nevoie traheostomie.

Imediat dup intubaie, dispar semnele de IRA,


copilul se linistete i de obicei adoarme

n general intubaia este necesar pe o durat de 23 zile

Deoarece etiologia bacterian este cert,


trebuie obligatoriu instituit i antibioterapia
de urgen: Cefalosporin de gener. a-III-a
(Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi)
sau Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de
7-10 zile.

Toi pacienii vor beneficia de O2-TERAPIE


Corticoterapia n doze mari, dei controversat,
pare eficient n combaterea edemului glotic.
hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi
i.v. n 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic
injectabil n doz echivalent);

Se mai recomand aerosoli cu epinefrina racemic


2,5%, administrai n nebulizri pe masc sau cu
presiune intermitent pozitiv, dup aceleai scheme
ca n LAS.

BRONIOLITA ACUT

boal inflamatorie
difuz a cilor
respiratorii inferioare
de calibru mic,
determinat de
obstrucia acestora prin
proces inflamator.

In general: evoluie favorabil

Exist ns i cazuri care determin IRA


sever

ETIOLOGIE
VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR (VSR) ~
70%

Adenovirusuri

Virusul influenza si parainfluenza

Rinovirusuri

Metapneumovirusul

Bocavirusurile

PATOGENIE

n patogenia broniolitei sunt implicate dou verigi


principale:

efectul citopatic al virusului


mecanismele imune de rspuns local i general

PATOGENIE(II)
Infecia viral a cilor aeriene mici determin:
edem
hipersecreie de mucus
acumularea de celule distruse
Acestea realizeaz obstrucie broniolar :
parial
sau total

PATOGENIE(III)
n caz de obstrucie broniolar parial se
realizeaz un mecanism de supap, cu reinerea
unui volum de aer, expir prelungit i emfizem
pulmonar.
n caz de obstrucie broniolar total, rezorbia
aerului pulmonar determin atelectazii
Afectarea raportului ventilaie/perfuzie determin
alterarea schimburilor gazoase i hipoxemie.

TABLOU CLINIC
Debutul bolii survine la 2-8 zile de la un contact
infectant ( adult sau copil cu infecie acut viral):
rinoree
tuse
iritabilitate
uneori febra

TABLOU CLINIC (II)


Dup 2-3 zile urmeaz perioada de stare:
dispnee predominent expiratorie
polipnee (50-70 respiraii/min)
agitaie

dificuli de alimentaie

wheezing (frecvent audibil fr stetoscop)


semne de detres respiratorie (bti ale aripilor nasului, tiraj,
geamt)

TABLOU CLINIC (III)


La examenul fizic:
inspecie :creterea diametrului
anteroposterior al toracelui
ascultaie:expir prelungit, raluri sibilante i
subcrepitante bilateral
percuie: hipersonoritate

INVESTIGAII
PARACLINICE(I)
Este posibil un test rapid pentru
identificarea antigenelor virale (n special
pentru VSR) prin imunoflorescen direct
pe celulele nazale exfoliate dar nu este
disponibil de rutin

Testele inflamatorii (HLG i CRP), cu hemocultura


nu vor fi indicate dect n suspiciunea clinic de
infecie bacterian. n broniolita tipic, dozarea
CRP arat valori normale, la fel ca i leucograma,
fr limfopenie.n cea produs de adenovirus,
valorile CRP pot fi crescute.

Pe rgr.toracic : aspectul
tipic este de emfizem difuz

D.A. 4 luni. Infiltrat interstiial


hilar i hiliobazal bilateral de
tip reticulo-micronodular.
Emfizem difuz generalizat.

Puls-oximetria este indicat la toi pacienii

cu broniolit acut i detres respiratorie .

Se consider hipoxemie valori ale saturaiei n

oxigen de 92% determinate prin pulsoximetrie .

Ionograma serica este indicata in formele

severe de boala cu deshidratare.

FACTORI DE GRAVITATE I SPITALIZARE


( Carvelli T et all. Prise en charge de la bronchiolite aigue du
nourrisson. Rev Med Liege 2007;62:5-6:293-298)

apnee sau FR> 60/min


Sa O2 < 94% sau cianoza
virsta < 6 saptamini
prematuri < 34 sapt
dificulti alimentare
antecedente personale de patologie grav:MCC,
patologie pulmonar cronic,imunosupresie, miopatii
incapacitatea prinilor de tratament i supraveghere corect la
domiciliu

TRATAMENT
LA DOMICILIU:

HIDRATARE ADECVAT, corespunztoare


pierderilor crescute prin perspiraie insensibil
(aceasta se va realiza cu volume mici de
lichide administrate la intervale frecvente)

ALTE MSURI LA DOMICILIU

COMBATEREA FEBREI

REEVALUAREA FRECVENT N VEDEREA STABILIRII


NECESITII UNEI EVENTUALE INTERNRI.

ASIGURAREA
CONFORTULUI

POZIIE ADECVAT

POZIIA IDEAL

decubit dorsal, oblic


la 30 grade, cu capul
n uoar extensie

Aspiraia
nazofaringian

Deoarece aproximativ 60% din


rezistena cilor respiratorii este
dat de cile respiratorii superioare
i ntruct sugarii mici respir n
special pe nas, la pacienii care
prezint secreii nazofaringiene se
recomand aspiraia nazofaringian
nainte de alimentaie, nainte de
terapia inhalatorie i la nevoie .

nainte de aspiraie se poate utiliza


instilaia nazal cu ser fiziologic
sau Sterimar.

Administrarea de lichide

La bolnavii cu broniolit acut la care aportul


de lichide p.o. este insuficient, hidratarea i
alimentaia se vor realiza pe sond nazogastric
sau pe cale i.v.
Dac introducerea sondei nazogastrice
amplific detresa respiratorie se va utiliza calea
i.v. pentru hidratare .

OXIGENOTERAPIA
Este indicat la pacienii cu
hipoxemie (SaO2 92-94%) sau
cu detres respiratorie.

Oxigenul se administreaz cu
izoleta, cortul, masca sau canula
nazal.

Debitul i concentraia
oxigenului se regleaz astfel
nct saturaia n oxigen s fie
94% .

TRAT. PATOGENIC
In mod clasic, broniolita se prezint
asemntor unei crize de astm dar cu
rspuns slab sau absent la medicaia
bronhodilatatoare. Explicaia rezid n
mecanismul obstruciei bronice, n care
spre deosebire de astm, bronhospasmul
joac un rol minor sau este absent.

TRATAMENTUL CU

BRONHODILATATOARE
Beta-2 agoniti inhalator ( Salbutamol)
n spital, dac dispneea este important, poate fi ncercat un beta-2
mimetic pe cale inhalatorie dar n condiiile unei evaluri obiective pe
baza unui scor clinic ce cuprinde SaO2 la 30 min. de la administrare.

n absena ameliorrii scorului clinic nu se va mai continua


administrarea

0,15 mg/kg/doz, la interval de 20 min, 3-4 doze apoi spaiat la 2,4,6


ore n funcie de rspuns

Se va folosi soluia pentru nebulizare 0,5 %

Corticosteroizii
Se recomand doar n formele severe de
broniolit HHC iv 10 mg/kg/zi n 3-4
prize, sau Dexametazon iv 0,5 mg/kg/zi
n 2 prize ori prednison 1-2 mg/kg/zi po
pe durat scurt (3-5 zile).

Tratamentul etiologic
Etiologia viral - tratament etiologic cu medicaie
specific antiviral: preparatul Ribavirin
este indicat n prezent doar la pacienii
imunocompromii, avnd cost ridicat i rezultate
neconcludente
- mod de administrare: *aerosoli 12-18 ore pe zi
sau edine de cte 2 ore de 3 ori pe zi

Antibioticoterapia de rutin NU este indicat n broniolita acut


deoarece nu modific evoluia clinic a bolii
Indicaiile absolute ale antibioticoterapiei n broniolita acut
sunt apneea recurent i tabloul clinic de septicemie.
Indicaiile relative de antibioticoterapie sunt reprez. de reapariia
febrei, agravarea brusc, manifestrile atipice de boal,
leucocitoza, devierea la stnga a formulei leucocitare, proteina
C-reactiv crescut, prezena de opaciti extinse pe radiografia
toracic .
Orientativ se recomand:
-amoxicilin clavulanat
- sau Cefuroxim

Alternative terapeutice
Montelukast

Preparatul Singulaire adm. n prima spt. de boal


simptomelor
recidivelor

( LAFLAMME S. La bronchiolite et sa prise en charge, 2006)

ASPIRAIA DE CORPI
STRINI N CILE
RESPIRATORII

Ptrunderea corpilor strini n cile aeriene


reprezint o urgen major, chiar i n
cazurile asimptomatice, care pot ns deveni
n orice moment de o gravitate deosebit prin
mobilizarea corpului strin n urma unei
chinte de tuse sau prin schimbarea poziiei.
Acest accident este mult mai frecvent la copil
fa de adult.

FACTORI FAVORIZANTI
vrsta 6 luni 4 ani, cu un
vrf de frecven ntre 18
luni 2 ani, perioad ce
corespunde unei maxime
activiti exploratorii mngur, mai ales la biei ;
alimente neadecvate ca
mrime i consisten
pentru vrsta copiilor;
vorbitul, rsul, jocul n
timpul alimentaiei;
alimentaia n decubit dorsal

FACTORI FAVORIZANTI-cont.
prezena la ndemna copilului a unor corpi strini
(pe care acesta i introduce n gur din joac) i
lipsa de supraveghere i de vigilen din partea
adulilor;
introducerea corpilor strini n gura copilului (chiar
la sugarul foarte mic) de ctre o alt persoan, n
general copii, i care ulterior sunt aspirai n cile
respiratorii.

Corpii strini se pot opri n toate etajele arborelui


respirator, determinnd o simptomatologie variabil n
funcie de sediul inclavrii lui:

-laringe

-trahee

-bronsii

Simptomatologia de debut
Debutul este brutal, n plin sntate, prin fenomene de asfixie
acut, ncadrate n clasicul sindrom de penetraie:
tuse chintoas, spasmodic
tiraj
cianoz
anxietate
stridor
Orientarea diagnostic este uurat de o anamnez evocatoare
privitoare la condiiile n care s-a produs accidentul. n lipsa
acesteia, apariia unei dispnei de acest tip, fr febr sau
sindrom infecios, cu debut brutal i diurn trebuie s ridice
suspiciunea de corp strin.

Corpii strini laringieni

La nivelul laringelui se opresc corpii strini


voluminoi sau cu rugoziti care se fixeaz
n vestibulul laringian, n spaiul glotic sau n
regiunea subglotic.

Simptomatologia corpilor strini laringieni


Cu excepia unor cazuri extreme (apnee i moarte
subit sau dimpotriv, laten total),
simptomatologia este variabil n funcie de volumul
corpului strin, forma lui i locul exact unde s-a fixat.
Sindromul de penetraie descris anterior se
calmeaz, uneori doar n cteva minute, dar dup
un timp variabil, apare sindromul de sejour,
caracterizat fie printr-o simptomatologie
permanent, dar moderat (dispnee laringian, tuse
chintoas i rgueal), fie printr-o semiologie
intermitent (accese de dispnee cu repetiie, ce
evoc o laringit ).

n obstacol total, complet:


cianoz intens;
stare de oc;
afonie;
imposibilitatea tusei;
riscul mortal imediat impune extracia
corpului strin dac acesta este vizibil sau
efectuarea manevrei Heimlich.

n obstrucia parial:
tuse chintoas, spasmodic;
disfonie (dac corpul strin acoper spaiul glotic,
mpiedicnd corzile vocale s se apropie ntre ele);
stridor inspirator;
tiraj suprasternal i supraclavicular;
uneori durere, dac este vorba de un corp strin
ascuit nfipt n peretele laringelui care ptrunde mai
adnc cu fiecare micare de fonaie sau deglutiie.
Deosebit de important pentru diagnostic este
debutul brusc prin bradipnee inspiratorie, fr febr
i fr rinoree, survenit n cursul zilei.

Evoluie
Evoluia corpilor strini laringieni variaz cu:

precocitatea diagnosticului i tratamentului

natura i sediul corpului strin

Corpii strini traheali


La nivelul traheei, corpii
strini sunt mobili, flotani.
De aceea,
simptomatologia este
intermitent:
dispneea i tusea iniial
evolueaz ulterior sub
forma unor crize
paroxistice, care se produc
n momentul deplasrii
corpului strin n sus, ctre
spaiul subglotic sau n jos,
ctre pintenul traheal, la
cea mai mic schimbare de
poziie a copilului;

Corpii strini traheali (II)


cianoz;
rgueal;
wheezing-ul i zgomotul audibil (flfit de drapel sau de du-te
vino)
dispneea capt uneori caracter mixt (inspiratorie i expiratorie);
n intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strin poate fi bine
tolerat, copilul prezentnd doar o uoar durere retrosternal;
fixarea corpului strin la bifurcarea traheei (cu efect reflex
inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.

Evoluia corpilor strini traheali neextrai

pot fi proiectai n spaiul glotic i apoi


eliminai prin tuse;

mai frecvent ns, migreaz n bronii,


determinnd tabloul clinic caracteristic
acestei localizri.

Corpii strini bronici


Trecui de pintenul
traheal, majoritatea
corpilor strini ptrund
n bronia dreapt ( a
crei direcie continu
cu un unghi foarte mic
direcia traheei) i n
cazuri mai rare n
bronia stng.

Odat ptruni n bronhie:

corpii strini mici i cu suprafaa neted pot


rmne mobili, permind curentului
respirator s-i poarte continuu de jos n sus,
putndu-li-se schimba poziia cu fiecare
respiraie; cel mai frecvent ns se inclaveaz
n una din bronii (de obicei cea dreapt).

Manifestri clinice

debut brutal (ca i n localizrile superioare) cu


sindrom de penetraie: acces brusc de tuse, urmat
de sufocare i cianoz, mbrcnd un aspect
dramatic, de o durat variabil, care n cazurile de
gravitate medie nu depete 20-30 minute. De
multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu
i se acord atenia cuvenit. Treptat, totul reintr
aparent n normal, pentru ca n momentul n care
copilul se agit sau plnge, tusea i dispneea s
reapar.

In perioada de stare, simptomatologia


corpilor strini bronici inclavai variaz cu
dimensiunile lor i locul de inclavare:
corpii strini care obstrueaz total una din
broniile principale sau secundare, vor fi urmai
de atelectazia ntregului teritoriu pulmonar
corespunztor, manifestat prin:
submatitate;
abolirea murmurului vezicular n teritoriul respectiv;

Caracterul unilateral al simptomatologiei este un


element evocator pentru diagnostic.
n alte cazuri, cnd stadiul iniial nu a fost remarcat, a
fost minimalizat de prini sau a cedat rapid, corpul strin
poate genera o serie de manifestri clinice particulare:
pneumonie lobar sau segmentar, cel mai des trenant
sau recidivant, hemoptizii chiar dup luni sau ani de la
aspiratie
sindrom asmatiform, chiar cu wheezing bilateral, cu
evoluie cronic, fiind etichetat drept astm bronic;
obstrucia ambelor bronii principale: dispnee sever i
asfixie.

Evoluia corpilor strini intrabronici

Evoluia poate fi benign sau grav n funcie de:

volumul i natura lor;


leziunile pe care le-au produs;
rapiditatea i ndemnarea cu care au fost extrai.

Posibilitile evolutive mai frecvente sunt:


corpii strini metalici sau minerali cu suprafaa
neted (bile, mrgele etc.) i de volum redus, nu vor
leza mucoasa, nu se vor suprainfecta i vor fi bine
tolerai;
corpii strini tioi (fragmente de sticl, ace de
siguran etc.) pot produce plgi penetrante urmate
de hemoptizii mai mult sau mai puin grave, iar cei
subiri i ascuii (ace de cusut sau cu gmlie) pot
migra n diverse organe intratoracice (cavitatea
pleural, pericardic) sau chiar la distan;

corpii strini vegetali, n special bobul de fasole, se hidrateaz,


i mresc volumul i pot obstrua complet chiar o bronie
principal, putnd duce la atelectazia ntregului plmn. Cnd
dup hidratare urmeaz descompunerea bobului, cu eliminarea
de uleiuri volatile toxice i cu producerea unei bronhoalveolite
supraacute, apar fenomene toxice i asfixice, putnd duce la
decesul copilului;
aspirarea miezului de nuc sau a porumbului fiert, de asemenea
poate da complicaii grave, deoarece formeaz un obstacol la
nivelul broniei n care s-a oprit, cu stagnarea secreiilor
deasupra acestui nivel;

Investigaii paraclinice
Examenul radiologic
este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de
corpi strini aspirai;
ofer posibilitatea vizualizrii directe a corpilor
strini radioopaci (situaie relativ rar ntlnit);
De obicei ns, se evideniaz semne
indirecte ale prezenei lor.

Principalele aspecte radiologice:


atelectazii segmentare, lobare sau ocupnd un ntreg
hemitorace;
emfizem obstructiv localizat;
emfizem mediastinal;
pneumotorax.
Dup un interval de timp pot fi evideniate complicaiile
infecioase induse de corpul strin intrabronic:
pneumonie;
abces pulmonar;
broniectazie.

T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr.(boaba de


fasole). Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu
deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.

Un examen radiologic toracic normal nu


exclude prezena unui corp strin. n caz de
suspiciune ferm, clinic sau anamnestic,
este necesar repetarea radiografiei i
eventual efectuarea tomografiei care poate
aduce detalii.

Endoscopia (laringo-traheo-bronhoscopia)
innd seama de datele anamnestice, de rezultatele
examenului clinic i imagistic, endoscopistul
controlnd cu mare atenie laringele, traheea,
bronia dreapt i cea stng, cu ramificaiile lor, va
putea n majoritatea cazurilor s evidenieze corpul
strin si sa-l extraga
Analiza gazelor sanguine i parametrii Astrup:
pot evidenia perturbri importante prin hipoxie sau
acidoz.

Tratament
Orice suspiciune de corp strin n cile
respiratorii se interneaz!
A) Msuri de urgen, chiar la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar i copilul mic,
explorarea oarb, cu degetul, n vederea depistrii unui
corp strin este interzis, datorit riscului crescut de
mpingere n adncime a acestuia. Corpul strin se va
extrage numai dac poate fi vzut cu ochiul liber.
n multe ri, prinii, persoanele care ngrijesc copilul i
alte categorii de populaie sunt instruii pentru a asigura
msurile de prim ajutor n caz de aspiraie de corpi
stini.

Manevra Heimlich

Manevra Heimlich la persoanele


singure
Dac sufocarea apare la
o persoana i nu este
cine s o ajute, aceasta
ii poate aplica singur o
compresiune la nivelul
abdomenului sau se
poate apleca peste
sptarul unui scaun i s
apese puternic pentru c
obiectul s sar afar.

Manevra Heimlich n cazul adulilor i copiilor


peste 1 an

Persoana care execut manevra se


poziioneaz n spatele persoanei
care se sufoc i ii pune braele n
jurul taliei acesteia. Se poziioneaz
un pumn cu partea cu degetul mare
pe abdomenul persoanei deasupra
ombilicului, dar sub stern.
Se apuc pumnul cu cealalt mn.
Se mpinge abdomenul rapid n sus,
ceea ce poate determina obiectul s
sar afar. n cazul unui copil se
mpinge cu putere mai mic.
Manevra se poate repeta pn cnd
obiectul iese sau pn cnd
persoana ii pierde starea de
contien.

Manevra Heimlich la sugari

Se aeaz copilul cu faa n jos


pe antebra, astfel nct capul
acestuia s vin mai jos ca
toracele.
Se susine capul copilului cu
mna. Nu trebuie s se acopere
gura copilului sau s se
rasuceasc gtul acestuia.
Pentru a scoate obiectul se bate
cu mna spatele acestuia de 5
ori, intre cei doi omoplati.

Daca nu se pot elibera caile aeriene, se


sustine capul si se intoarce copilul pe
coapsa, cu fata in sus si cu capul spre
podea (in jos). Se aplica 2 sau 3 degete pe
partea inferioara a sternului si se apasa
de 5 ori de jos in sus.
Se cauta obiectul in cavitatea bucala a
copilului. Daca acesta se vede trebuie
scos. Se pot face doua respiratii gura la
gura.
Daca bataile pe spate si apasarea pe stern
nu scot obiectul trebuie chemata
ambulanta si inceperea manevrelor de
resuscitare respiratorie.
Se continua bataile pe spate, apasarile pe
piept si respiratiile gura la gura, pana cand
copilul da afara obiectul si incepe sa
respire de unul singur sau pana cand
soseste ambulanta.

Dr. Henry Heimlich


(dreapta ) in timpul
unei demonstratii a
celebrei sale
manevre de salvare.