Societatea Anesteziologie şi Reanimatologie din Republica Moldova

Fundaţia Europeană pentru Educare în Anestezie

TULBURĂRI HIDRICE ŞI ELECTROLITICE:

PRINCIPII DE CORECŢIE

Adrian BELÎI, dr. în med.

Chişinău, 7-9 aprilie 2008

Din cele mai vechi timpuri, controlului echilibrului hidric
i-a fost acordată o importanţă majoră...
 Ce aspecte vom aborda astăzi ?

I. Fundamentele fizico-chimice
II. Relaţia dintre volemie şi performanţa
cardiacă
III. Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice
IV. Cum se face un program de perfuzie
I. Fundamentele fizico-chimice
1. Compartimentele (sectoarele) hidrice

Apa transcelulară 1,5% (1 L)

Apa intravasculară 4,5% (3 L)

Apa interstiţială 11,5% (8 L)

Apa intracelulară 36-40 % (25 L)

 I. Fundamentele fizico-chimice
2. Osmolaritatea

n – const. disociere substanţă dizolvată

Legea Van Hoff:
C – concentraţie subsanţă dizolvată
P.O. = nCRT R – constanta gazelor
T – temperatura în grade Kelvin.

P.O.
 I. Fundamentele fizico-chimice
3. Tonicitatea

Osmolaritate fără tonicitate Osmolaritate cu tonicitate

Substanţa dizolvată trece membrana. Substanţa dizolvată nu mişcă.
Apa nu mişcă. Apa trece membrana.
Ex: Glucoza, ureea Ex: sol. NaCl, manitolul.
 I. Fundamentele fizico-chimice
4. Osmolaritatea şi tonicitatea

O concentraţie egală de substanţe diferite nu dau acceaşi

pres. osm., deoarece unele disociază în apă, iar altele –nu.

300 mMol/L Glucoză = 300 mOsm/L

300 mMol/L NaCl = 600 mOsm/L

Diferenţa osmolară = osm. măsurată – osm. calculată

(N ≤10 mOsm/L)
 I. Fundamentele fizico-chimice
5. Osmolaritatea şi tonicitatea

Contribuţia diferitor substanţe la formarea osmolarităţii plasmatice

PLASMA 285 mOsm/L

Na+ Cl - К+
136-143 mOsm/L 96-105 Са2+ proteine
mOsm/L Мg2+ lipide
РО42+
SO42+
50%
1,62 -2,7
mOsm/L
98%

1%

1,86 х Na + Glucoza + azotul ureei + 9 (mOsm/L) formula Dorvart

1,86 х Na + Glucoza + ureea + 5 (mOsm/L) formula Маnsberger

 I. Fundamentele fizico-chimice
6. Echilibrul Gibbs-Donan

La adăugarea în unul din compartimente a proteinei

(încărcată negativ) se produce mişcarea
transmembranară a ionului de Cl-, proporţional cu sarcina
electrică adusă soluţiei de către proteină.
20 Prot-

100 Na+ 20 Prot- 100 Na+

100 Na+
100 Na+
20 K+ 20 K+ 20 K+ 20 K+
120 Cl- 120 Cl- 110 Cl- 130 Cl-
 I. Fundamentele fizico-chimice
7. Echilibrul Gibbs-Donan

1. Concentraţia totală de anioni şi cationi de

ambele părţi ale membranei este egală;
20 Prot- 100 Na+ 2. Concentraţia de anioni difuzabili e mai
100 Na+ mică în acea parte a membranei, unde se
20 K+ 20 K+ află proteina şi e mai mare în partea
110 Cl- 130 Cl- opusă;
3. Presiunea osmotică e mai mare în partea
prezenţei proteinelor, decît în partea
cealaltă a membranei.
 I. Fundamentele fizico-chimice
8. Echilibrul Starling - Pappenheimer - Staverman

Q = Kf × [(Pc – Pi) – σ (πc – πi)]

Capătul arterial al capilarului Punct de echilibru al forţelor Capătul venos al capilarului
Pc 30 mm Hg
30
π c 28 mm Hg Pc 23 mm Hg

20 πc 30,6 mm Hg πc 32 mm Hg
Pc 20 mm Hg
10
Pres. Filtrare Pres. Filtrare Pres. Resorbţie
13,3 mm Hg 0,3 mm Hg 6,7 mm Hg
0

Pi π
i 5,3 mm Hg
Pi πi 3,3 mm Hg Pi πi 3,3 mm Hg
10 6 mm Hg 2 mm Hg
4 mm Hg
 I. Fundamentele fizico-chimice
9. Echilibrul Starling-Pappenheimer-Staverman

Mişcarea apei este guvernată de 5 reguli:

• Mişcarea apei are loc atunci cînd între sectoare există

gradiente de concentraţii ale substanţelor dizolvate şi
membrana e permeabilă pentru apă şi impermeabilă
pentru ele;
• Apa trece spre compartimentul cu o concentraţie mai
mare de substanţe dizolvate;
• Mişcarea apei nu e influenţată de substanţele ce nu
posedă tonicitate;
• Fluxul apei este proporţional cu gradientul osmotic;
• Mişcarea apei continuă pînă la dispariţia gradientului
osmotic sau pînă la echilibrarea presiunii osmotice de
către presiunea hidrostatică.
 I. Fundamentele fizico-chimice
10. Proprietăţi esenţiale ale organismului viu

Potenţialul membranar de repaos

Echilibrul Nernst:
Em(mV)=61logK+c/K+e
Excitabilitatea neuromusculară
Echilibrul Szent-Gyorgy:
E =([K++HPO4²-][HCO3-])/(Ca++Mg++H+)
Excitabilitatea musculară se amplifică la creşterea concentraţiei ionilor de la
numărător sau la scăderea concentraţiei ionilor de la numitor.
II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă
1. Modelul Magder

Presiunea transmurală = 0 Presiunea transmurală >0

Presiune venoasă Volum stresat

sistemică medie
Volum
Non-stresat

PAD
II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă
2. Modelul Gyton: relaţia retur venos - PAD - DC

PVSM

D
d

C c
B
F
A E
a b

PAD
II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă
3. Volemia şi interferenţa cord-pulmon

ΔPP ≥13%

1 ciclu respirator
II. Relaţia dintre volemie şi performanţa cardiacă
4. Volemia şi interferenţa cord-pulmon

ΔPP <13%

1 ciclu respirator
 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice:
1. evaluarea volumului (raportul aport/pierderi)

Pierderi fiziologice Pierderi patologice

- diureză (1500 mL/24 ore) - Febră (500 mL per grad peste

- mase fecale (100 mL/24 ore)
- respiraţie (500 mL/24 ore)
- perspiraţie (500-700 mL/24 ore
37*C timp de 24 ore)
- hiperventilare (500 mL per 1L
peste 6L/min timp de 24 ore)
- Hemoragie
- Sonda gastrică, drenaje
- Diaree
- Plaga operatorie deschisă (cca
400 mL/oră)
- Spaţiul III: volum sechestrat în
ţesuturi sau intestin (cca 2-6
mL/kg/oră intervenţie)
 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice:
2. evaluarea compoziţiei

IONOGRAMA (serică, urinară, celulară)

EAB
Hb
Albumina
Glicemia
Ureea
Lipidele
Osmolaritatea măsurată şi calculată
Diferenţa anionică
Diferenţa osmolară
 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice
3. Compoziţia secreţiilor TGI

Volum, Na+, K +, Cl-, HCO3-,

Litri mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

Salivă 1,0 14 21 24 8
Suc gastric 2,5 125 25 300 0
Bilă 0,7 105 4 70 25
Suc pancreatic 0,9 125 5 70 70
Suc intestin subţire 3,0 435 15 300 90
Totaluri 8,1 804 70 764 193
 III Diagnosticul dereglărilor hidroelectrolitice
4. Tipurile de dereglări hidrice şi electrolitice

HIPOVOLEMIE IZOVOLEMIE HIPERVOLEMIE

HIPOOSMOLARĂ

IZOOSMOLARĂ

HIPEROSMOLARĂ
 Pentru administrarea parenterală
sunt disponibile 4 categorii de lichide:

celulele sangvine
(eritrocite şi trombocite);

substituienţii factorilor soluţiile coloide soluţiile cu destinaţie specială

(bicarbonatul, manitolul).
de coagulare şi transport şi cele cristaloide
(plasma, crioprecipitatul, albumina
IV. Cum se face un program de perfuzie?
1. Schema principială de realizare
a unui program de perfuzie
 IV. Cum se face un program de perfuzie?
2. Diverse strategii de corecţie volemică

STRATEGIA USCATĂ STRATEGIA UMEDĂ

(dry strategy) (wet strategy)

STRATEGIA
OBIECTIVELOR TERAPEUTICE
(goal-directed strategy)
 IV. Cum se face un program de perfuzie?
3. Mai multe întrebări decît răspunsuri...
STRATEGIA USCATĂ
(dry strategy)

PRO CONTRA

• Restabilirea mai rapidă a • Nu există definiţie şi criterii

persitaltismului (Lobo,
Brandstrup, 2002)
• Diminuarea complicaţiilor
pulmonare (rez. dubioase)
• Diminuarea duratei de
spitalizare (rez. dubioase)
(Nisanevich, Kita, 2002)
pentru strategia uscată
• Variabilitate şi controverse mari
în rezultatele obţinute
• Favorizează hipovolemia şi
ischemia cardiacă silenţioasă
• Des necesită bolus aditional
• Des instabilitate hemodinamică
• Des diureză neadecvată
(Campbell, 1990; Arkilic, 2003)
 IV. Cum se face un program de perfuzie?
4. Mai multe întrebări decît răspunsuri...
STRATEGIA UMEDĂ
(wet strategy)

PRO CONTRA

• Ameliorează microperfuzia şi • Administrarea doar de cristaloizi

DO2;
• Hemodinamică mai stabilă;
• Episoade de ischemie cardiacă
silenţioasă mai rare;
• Aministrarea Coloizilor reduc
intensitatea răspunsului
proinflamator, intensitatea
durerii şi GVPO.
(Boldt, 2004; Lang, 2003)
nu opreşte răspunsul la ANP şi
SRAA
• Acumularea de lichide în
interstiţiu cu formarea edemelor
• Frecvent se provoacă acidoză
metabolică hipercloremică
• Creşte frecvenţa ţi intensitatea
GVPO (la utilizarea cristaloizilor)
 IV. Cum se face un program de perfuzie?
5. Mai multe întrebări decît răspunsuri...

STRATEGIA
OBIECTIVELOR TERAPEUTICE
(goal-directed strategy)

• IC ≥2,5 L/min/m2 • De obicei, volumele

• ΔPP<13%
• DAVO2 <5 mL/dL
• Diureza 1-1,5 mL/kg/oră
• DO2 ≥600 mL/min
• PICP 18-20 mmHg
• PVC 8-15 mmHg...
necesare sunt mai mari
• Fara efectele negative ale
strategiei “umede”
• Accelerată externarea,
mobilizarea, persitaltismul
• Deseori evită internarea in
UTI in postoperator
Mulţumesc pentru atenţie !