UMF Iaşi MEDICINĂ

Facultatea de Medicină Anul IV

Direcţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂ L. Română
Conf. Dr. Ioana Grigoraş Suport de curs

ŞOCUL
GENERALITĂŢI
 CARACTERISTICI GENERALE

• sindrom – sumă de semne şi simptome, ce pot fi

determinate de numeroase cauze
• cauze multiple – acelaşi tablou clinic
• model fiziopatologic comun – cauză tulburări
fiziopatologice primare specifice fiecărui tip de şoc
modificări compensatorii tulburări decompensatorii
moarte
• grad mare de severitate a evenimentului cauzal
• netratat şocul duce la moarte
• tratamentul în şoc vizează tratarea cauzei şi
întreruperea evenimentelor fiziopatologice
 ŞOCUL
DEFINIŢIE
sindrom clinic determinat de diverse cauze şi care se
caractezizează prin scăderea presiunii de perfuzie
tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată

Presiunea de perfuzie tisulară eficace = presiunea de perfuzie tisulară

care asigură un aport adecvat de oxigen la ţesuturi, aport care
acoperă nevoile de oxigen
• boală sistemică (afectează toate organele şi ţesuturile)
• tablou clinic iniţial variabil (depinde de:
– severitatea deficitului de perfuzie
– factorul cauzal
– momentul evoluţiei temporale
– boli preexistente
• tratamentul vizează întreruperea cascadei fiziopatologice + trat. cauzal
 ŞOCUL
hipoperfuzia tisulară – concept cheie –

aport inadecvat de O2 şi nutrienţi

sindrom clinic caracterizat de tulburarea generalizată a

balanţei între aportul şi consumul de oxigen al
ţesuturilor, cu apariţia metabolismului anaerob şi
disfuncţie a organelor şi sistemelor
– datorie de O2
– metabolism anaerob
– acidoză metabolică
 ŞOCUL
CLASIFICARE (Weil şi Shubin)
• Şocul hipovolemic
– scăderea volumului sanguin circulat efectiv (hipovolemie)
• Şocul cardiogen
– scăderea debitului cardiac de cauză primar cardiacă
• Şocul obstructiv extracardiac
– scăderea debitului cardiac de cauză primar extracardiacă
• Şocul distributiv
– maldistribuţie a fluxului sanguin datorită vasodilataţiei
 FIZIOPATOLOGIE
Evenimentul iniţial:
–  volumului sanguin circulant → şoc hipovolemic
–  debitului cardiac → şoc cardiogen
– maldistribuţia fluxului sanguin → şoc septic

Evenimentul iniţial → fenomene compensatorii → fenomene

decompensatorii → cascadă de evenimente fiziopatologice ce
depind de:
– evoluţia naturală a bolii → agravare continuă
– intervenţia terapeutică → întreruperea cascadei + probleme noi

SIRS cauză de şoc – sepsis

efect al tratamentului – fenomene de ischemie-reperfuzie
 FIZIOPATOLOGIE

hipovolemia
 debitului cardiac pot coexista în
maldistribuţia fluxului sanguin orice tip de şoc

orice tip de şoc poate în cursul evoluţiei

să treacă dintr-o formă în alta
 DIAGNOSTIC CLINIC AL STĂRII DE ŞOC
Tabloul clinic variază funcţie de:
– tipul de şoc
– severitatea şocului
– factorul cauzal
– disfuncţii preexistente
– intervenţii terapeutice anterioare

SEMNE CLINICE COMUNE STĂRILOR DE ŞOC

– Tahicardie
– Tahipnee
– Hipotensiune arterială
– Alterarea conştienţei
– Oligurie
 ŞOCUL
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL
STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la două întrebări:

– Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
– Este inima prea plină sau este goală?

TA = DC x RVS
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL
STĂRILOR DE ŞOC:
Trebuie să răspundem la întrebarea:
Este debitul cardiac crescut sau scăzut?
 Debitul cardiac este crescut (şoc hiperdinamic):
– Extremităţi calde
– Creşte amplitudinea undei de puls
– Timp de umplere capilară normal
– Vene periferice pline
– TA diastolică mică
 Debitul cardiac este scăzut (şoc hipodinamic):
– Extremităţi reci
– Amplitudinea undei de puls scăzută (puls filiform)
– Timp de umplere capilară prelungit
– Vene periferice colabate
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CLINIC AL
STĂRILOR DE ŞOC:

Trebuie să răspundem la întrebarea:

Este inima prea plină sau este goală?
 Este inima prea plină?
- Vene jugulare turgescente
- Dispnee, raluri la bazele pulmonare, cianoză
- Dureri precordiale
- Zgomote cardiace anormale şi sufluri cardiace
- Modificări ECG
 Este inima goală?
- Vene jugulare colabate
- Sete vie
- Paloare
- Anamneză sau semne clinice de pierderi hemoragice sau non-
hemoragice
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TENSIUNEA ARTERIALĂ
– Noninvaziv neautomat
• metoda palpatorie
• metoda ascultatorie
– Noninvaziv automat
Avantaje:
• metodă noninvazivă (fără riscuri)
• metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)
• măsurarea la intervale de timp programate
Dezavantaje:
• nu are acurateţe la valori mici ale TA
• timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA
• Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)
– Invaziv
• Cateter arterial
Avantaje:
• Măsurare momentană a TA
• Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA
• Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine
• Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)
Dezavantaje:
• Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)
• Necesită experienţă (puncţie arterială)
• Necesită aparatură specială
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

FRECVENŢA CARDIACĂ
– Se măsoară:
• Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie
atrială)
• Prin pulsoximetrie
• Prin monitorizare ECG
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

ELECTROCARDIOGRAFIA
– Permite:
• Determinarea momentană a frecvenţei cardiace
• Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la
tratament
• Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi
a răspunsului la tratament
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PULSOXIMETRIA
– Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic
– Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul
încărcării cu oxigen a hemoglobinei
– Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor
– Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare:
• Degetele de la mână, picior
• Lobulul urechii
• Aripa nasului
– Avantaje:
• Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării sângelui arterial
• Permite măsurarea frecvenţei cardiace
• Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)
• Permite determinarea amplitudinii undei de puls
• Permite evaluarea grosieră a perfuziei periferice
– Dezavantaje:
• Nu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lac
• Frecvente artefacte determinate de mişcare
• Evaluarea fără precizie a oxigenării sângelui
• Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ
– Cateter venos central (vârful cateterului în vena cavă sup.)
– Cateter introdus prin vena jugulară internă, externă,
subclaviculară, axilară, brahială
– Metode de măsurare:
• Metoda coloanei de apă
• Metoda automată (cu transductor)
– Avantaje:
• Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea
cordului (ventriculului drept)
• Permite monitorizarea răspunsului la tratament
– Dezavantaje:
• Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom
cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)
• Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
• la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului drept – inexactă
 MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

– Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos
central - vârful cateterului într-un ram al arterei
pulmonare
– Cateter introdus prin vena jugulară internă sau
subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul
drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram
principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ
– Date hemodinamice:
• Parametri măsuraţi:
– presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)
– presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)
– presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)
– debitul cardiac (metoda termodiluţiei)
– saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat
• Parametri calculaţi:
– indexul cardiac, debitul-bătaie
– rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept)
– rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng),
– transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.
– Avantaje:
• Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul
şocului
• Permite monitorizarea răspunsului la tratament
– Dezavantaje:
• Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau
mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm.,
rupturi cord, etc.)
• Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)
• interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
– metoda termodiluţiei
• intermitent (cateter Swan-Ganz)
• continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
– metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
• sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
• sistemul LiDCO-Pulse CO
– ecocardiografia
• transtoracică
• transesofagiană
MĂSURAREA INTERMITENTĂ A
DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluţiei -
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
– metoda termodiluţiei
• intermitent (cateter Swan-Ganz)
• continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
– metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
• sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
• sistemul LiDCO-Pulse CO
– ecocardiografia
• transtoracică
• transesofagiană
MĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIAC
- metoda termodiluţiei -
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
MODALITĂŢI DE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A
DEBITULUI CARDIAC:
– metoda termodiluţiei
• intermitent (cateter Swan-Ganz)
• continuu (cateter Swan-Ganz modificat)
– metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda “pulse contour”)
• sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)
• sistemul LiDCO-Pulse CO
– ecocardiografia
• transtoracică
• transesofagiană
ECOCARDIOGRAFIA
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
ECOCARDIOGRAFIA:
metodă noninvazivă de monitorizare hemodinamică

– evaluează volumul telediastolic al ventriculului stâng

– evaluează ejecţia ventriculului stâng
– măsoară debitul cardiac
– evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de hipo-
sau akinezie)
– evaluează dinamica valvulară
– evaluează lichidul pericardic
 MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS

AMESTECAT (SvO2):
• măsurată în sângele atriului drept SvO2
• permite calcularea consumului de oxigen VO2
• permite calcularea diferenţei arterio-venoase a O2 Da-vO2
• permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2
• permite monitorizarea răspunsului la tratament
 PARAMETRII HEMODINAMICI
ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC
• Cu alte forme de şoc
FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul ↑     ↑ ↑ 
hipovolemic

Şocul ↑   ↑ ↑ ↑ ↑ 
cardiogen

Şocul septic ↑  ↑N N N   ↑
 PARAMETRII HEMODINAMICI
ÎN DIVERSE FORME DE ŞOC
LEGENDĂ:
• FC – frecvenţa cardiacă
• TA – tensiunea arterială
• DC – debitul cardiac
• PVC – presiunea venoasă centrală
• PCPB – presiunea în capilarul pulmonar blocat
• RVP – rezistenţa vasculară periferică
• Da-v O2 – diferenţa arterio-venoasă a oxigenului
• SvO2 – saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU
STARE DE ŞOC
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sanguine
• Analiza gazelor sanguine
 MONITORIZAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
 EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

– grup de sânge şi probă de compatibilitate

– electroliţi sanguini şi urinari
– uree şi creatinină sanguină şi urinară
– teste hepatice, amilaze
– hemoleucograma şi formula leucocitară
– trombocite şi teste de coagulare
– analiza gazelor sanguine
– ECG
– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
instituirea precoce şi agresivă a tratamentului

corectarea perfuziei tisulare

ameliorarea/corectarea disfuncţiilor organice

abord sistematic: ABC

 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
• A şi B (airway and breathing):
– evaluarea clinică (număr de respiraţii şi mod de respiraţie)
paraclinică (pulsoximetrie, analiza gazelor sanguine)

detectarea hipoxemiei
– oxigenoterapia se instituie imediat, la primul contact cu pacientul
– indicaţiile intubaţiei oro-traheale şi ale suportului ventilator:
• hipoxemia ( PaO2)
• insuficienţa ventilatorie ( PaO2 + ↑ PaCO2)
• semne de oboseală respiratorie: tahipnee >30 respiraţii/minut
balans abdomino-toracic
folosirea musc. resp. accesorii
• tulburări de conştienţă (  protecţiei căilor aeriene)
• pentru scăderea consumului de O2 a musculaturii respiratorii

IOT + suport ventilator + PEEP → corectarea hipoxemiei

 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
• C (circulation):
resuscitarea circulatorie înseamnă mai mult decât
normalizarea TA

OBIECTIVE:
• normalizarea volemiei
terapie de repleţie volemică
• normalizarea debitului cardiac
terapie inotropă
• normalizarea perfuziei tisulare
terapie vasomotorie (vasoconstrictoare/vasodilatatoare)
 TRATAMENTUL INIŢIAL
AL STĂRILOR DE ŞOC
PRACTIC:
– oxigenoterapie / intubaţie oro-traheală şi suport ventilator
– acces venos periferic (în hipovolemie – acces multiplu)
– recoltare de sânge pentru probe
– monitorizare ECG
– monitorizare TA non-invaziv
– cateter arterial
– sondă urinară
– sondă nazo-gastrică
– cateter venos central
– monitorizare temperatură centrală / periferică
– cateter Swan-Ganz / ecocardiografie (dacă e cazul)