NAŞTEREA PRIN OPERAŢIE

CEZARIANĂ
 OPERAŢIA CEZARIANĂ

 IULIUS CAESAR ?
 Caedere (a tăia)
 Azi fiecare a V-a naştere are loc prin OC
 Informarea şi consilierea pacientei sunt azi
elemente cruciale.
OC de urgenţă şi OC programată
Clasificarea urgenţei în caz de OC:
1. pericol imediat pentru viaţa mamei sau a
fătului
2. compromiterea stării mamei sau a fătului
dar fără pericol imediat de moarte
3. fără compromiterea stării mamei sau a
fătului DAR necesitatea naşterii imediate
4. intervenţia nu este o urgenţă
 OC PLANIFICATĂ

 Primipară cu făt în prezentaţie pelviană,

la termen: OC se asociază cu reducerea
mortalităţii perinatale şi a morbidităţii
neonatale.
 Prezenţia pelviană însoţită de orice altă
patologie reprezintă indicaţie de OC şi la
multipare.
 OC PLANIFICATĂ
 Sarcina multiplă:în sarcinile multiple, fără alte
complicaţii, la termen, cu primul făt în prezentaţie
craniană, se înregistrează o creştere a mortalităţii şi
morbidităţii perinatale la cel de-al doilea făt.
 Cu toate acestea efectele OC asupra ameliorării acestora
nu sunt dovedite, astfel că OC nu trebuie oferită de
rutină în aceste cazuri.
 Este o practică curentă de a efectua OC în caz de sarcină
gemelară cu primul făt în prezentaţie non-craniană.(chiar
dacă efectul pozitiv al OC nu este sigur).
 Nu se recomandă planificarea unei OC în caz de
gemelaritate înainte de 38 SG, deoarece aceasta ar creşte
riscul detresei respiratorii la NN.
 OC PLANIFICATĂ
Naşterea prematură este asociată cu
morbiditate şi mortalitate perinatală
ridicate.
- Cu toate acestea OC planificată la aceste
paciente nu are un efect favorabil dovedit,
astfel încât nu se recomandă de rutină.
 OC PLANIFICATĂ
Retardul de creştere intrauterină:
asociat cu morbiditate şi mortalitate
perinatală ridicate.
- Cu toate acestea OC planificată la aceste
paciente nu are un efect favorabil dovedit,
astfel încât nu se recomandă de rutină.
 OC PLANIFICATĂ

Placenta previa:
- totală sau parţială constituie
indicaţie de OC.
 OC PLANIFICATĂ
Disproporţia cefalo-pelvină: pelvimetria NU
este o modalitate de a prevedea lipsa de
progresiune a prezentaţiei şi nu trebuie utilizată
ca factor de decizie în alegerea căii de naştere.
- Înălţimea mamei, estimarea ponderală (clinică
sau ecografică) a fătului NU au valoare
predictivă în estimarea disproporţiei cefalo-
pelvine.
 OC PLANIFICATĂ
Transmiterea verticală a unor infecţii

- Gravidele HIV-pozitive trebuie oferită OC deoarece aceasta reduce riscul

transmiterii verticale a infecţiei HIV.

- În caz de hepatită B nu este dovedit că OC reduce riscul transmiterii

verticale a infecţiei, astfel că nu trebuie recomandată de rutină.

- Transmiterea verticală a hepatitei B se poate reduce prin administrarea de

imunoglobulină şi vaccin nou-născutului.

- În caz de hepatită C nu se reduce transmiterea verticală prin efectuarea

OC, astfel că aceasta nu se recomandă de rutină.

- Dacă mama este HIV-pozitivă şi infectată şi cu virusul hepatitei C se

recomandă OC.
 OC PLANIFICATĂ
- Pacientele cu infecţia primară genitală cu
Herpex virus simplex (HSV) apărută în
trim.III de sarcină au indicaţie de OC,
deoarece aceasta diminuă riscul
transmiterii neonatale a infecţiei herpetice.
- În cazul gravidelor cu recurenţă a
infecţiei în preajma naşterii efectul benefic
al OC nu este dovedit.
 OC LA CERERE
 Cererea pacientei nu este o indicaţie !
 Se indică o CONSILIERE INFORMATĂ,
cu discutarea raportului risc/beneficii.
 Se indică consiliere, explicaţii şi susţinere
dacă motivul cererii este frica de naşterea
vaginală.
 DAR ???????
 Factori care reduc şansa de OC

 Prezenţa companionului la naştere.

 Inducerea de rutină a travaliului la împlinirea a 41
SG se asociază cu diminuarea riscului mortalităţii
perinatale şi a nevoii de OC.
 Utilizarea partogramei la naşterile fără complicaţii
aparente, cu feţi în prezentaţie craniană.
 Asocierea la CTG a determinării pH-ului din
scalpul fetal.
 Factori care nu influenţează
şansa de OC

 Mobilitatea în travaliu
 Poziţia de naştere
 Naşterea în apă
 Anestezia peridurală continuă
 Amniotomia precoce
 Dirijarea activă a travaliului
 Momentul efectuării OC

Riscul problemelor respiratorii

este mai mare la copii născuţi prin
OC, dar acest risc scade la peste
39 SG, astfel OC nu trebuie
planificată înainte de 39 SG.
Intervalul decizie- intervenţie
Intervalul decizie- intervenţie trebuie
desigur să fie cât mai scurt (mai ales în
caz de urgenţă, dar cu menţiunea că uneori
naşterea prea rapidă poate genera
complicaţii.)
Se acceptă ca rezonabil şi recomandabil
intervalul de sub 30 de minute.
 Pregătire pre-operatorie
Se recomandă pre-operator dozarea hemoglobinei (o
pierdere de sânge de peste 1000 de ml apare în
4-8% din OC).
Pacientele la care OC este indicată pentru:
- hemoragie ante-partum,
- DPPNI,
- ruptură uterină
- placenta previa
au risc mare de a pierde peste 1000 ml de sânge
astfel că trebuie să nască în unităţi deservite de o
bancă de sânge, cu posibilitatea imediată de
efectuare a transfuziei.
 ANESTEZIA
1. În caz de anestezie regională se recomandă plasarea unei
sonde urinare.
2. Anestezia regională se recomandă ori de câte ori este
posibilă (morbiditate maternă şi neonatală mai reduse
comparativ cu anestezia generală).
3. Se recomandă o „pre-umplere” prin administrarea i.v. de
soluţii cristaloide sau coloide înainte de inducerea
anesteziei pentru reducerea riscului de hipotensiune.
4. Se recomandă administrarea pre- şi intraoperatorie de
antacide şi anti-emetice.
5. Se recomandă înclinarea laterală a mesei de operaţie cu 15
grade – reduce hipotensiunea maternă.
 OC:Tehnica operatorie

 Se recomandă o incizie mediană transversală la

piele, plasată la 3 cm deasupra simfizei pubiene
(se asociază cu mai redusă durere post-operatorie
şi rezultate cosmetice mai bune comparativ cu
incizia mediană subombilicală verticală.)
 Incizia segmento-transversală a segmentului (în
cazul în care este bine format) se recomandă a se
extinde fără a utiliza foarfeca sau bisturiul (bont,
cu degetele)- această manieră reduce pierderea de
sânge, incidenţa HPP şi necesitatea transfuziilor.
 OC:Tehnica operatorie
 Se recomandă administrarea a 5 UI de
ocitocină lent i.v. pentru favorizarea
contracţiei uterului, după extracţia fătului.
 Extracţia placentei trebuie efectuată prin
tracţiune controlată de cordon, NU prin
extracţia manuală, în acest mod reducându-
se riscul endometritei post-partum.
 OC:Tehnica operatorie
 Sutura tranşei uterine (histerorafia) se face cu
uterul intraperitoneal, adică ne-exteriorizat prin
plagă deoarece prin exteriorizare nu se
ameliorează rezultatele postoperatorii (hemoragia
sau infecţia).
 Sutura tranşei uterine se face în 2 straturi.
 Nu se recomandă peritonizarea ( parietală sau
viscerală) la OC: se reduce astfel timpul operator
şi nevoia de analgetice post-operator.
 OC:Tehnica operatorie
 Infecţia post-operatorie (endometrita, ITU,
infecţiile parietale) au o incidenţă de 8-10% după
OC.
 Se recomandă administrarea profilaxiei antibiotice
în toate OC: o doză unică de ampicilină sau o
cefalosporină de prima generaţie.
 Nu se recomandă sutura de rutină a grăsimii
subcutanate doar dacă aceasta depăşeşte 2 cm
grosime.
 Plasarea de drenuri subcutanate nu reduce
incidenţa hematoamelor sau infecţiilor parietale.
 OC:Tehnica operatorie
 Se recomandă profilaxia de rutină a
trombembolismului după OC.
 Metoda folosită (ciorapi elastici, hidratare,
mobilizare precoce, heparină cu greutate
moleculară mică) va fi în funcţie de riscul
apariţiei trombembolismului la fiecare
pacientă în parte.
 Nou- născutul din OC
 Riscul laceraţiilor fetale în timpul OC este de 2%.
 Se impune prezenţa unui cadru pregătit să efectueze
reanimarea NN în cazul OC în anestezie generală
sau pentru suferinţă fetală.
 Aceşti NN au un risc mai mare de hipotermie.
 Se recomandă contactul precoce cu mama.
 Lactaţia are şanse mai mici să debuteze în primele
ore după OC, dar odată iniţiată nu va fi diferită de
cea a mamelor care nasc pe cale naturală.
 Urmărirea post-operatorie

 Aprox. 9 din 1000 de femei cu OC ajung în secţie de ATI.

 Post-operator urmărirea pacientei trebuie efectuată în proporţie
de 1: 1 de către o persoană antrenată, până ce pacienta poate să
comunice clar, pâna la deplina stabilitate cardio-respiratorie.
 Urmărirea şi monitorizarea funcţiilor vitale se va face la fiecare
jumătate de oră în primele 2 ore (rata respiratorie, frecvenţa
cardiacă, TA) şi apoi la fiecare 1 oră; la pacientele cu anestezie
prin administrare intratecală de morfină urmărirea aceasta va
dura 24 de ore.
 Urmărirea post-operatorie

 În cazul pacientelor cu OC fără complicaţii şi care

se simt bine este permisă hidratarea şi alimentarea
orală la cerere.
 Se recomandă utilizarea AINS pentru controlul
post-operator al durerii.
 Îndepărtarea pansamentului se poate face după 24
de ore, cu menţinerea curată şi uscată a plăgii.
 Îndepărtarea sondei urinare se poate face după ce
pacienta se poate mobiliza după anestezia
regională
 Complicaţii post-operatorii

 Endometrita: febră şi sângerare vaginală

 Trombembolism: tuse sau semne la periferie
 ITU: simptome urinare
 Leziuni accidentale ale tractului urinar
CREŞTERE ÎN CAZ DE OC (comparativ
cu NV)
 durerile abdominale
 leziunile de vezică urinară şi ureter
 necesitatea unei alte intervenţii chirurgicale
 histerectomia
 transfer la ATI
 boală tromboembolică
 durata internării
 reinternarea
 placenta previa (la sarcinile următoare)
 ruptura uterină (la sarcinile următoare)
 moartea maternă
 moarte fetală in utero (la sarcinile următoare)
 sterilitate
 patologie respiratorie la NN
NU APAR DIFERENŢE ÎN CAZ DE OC
(comparativ cu NV)

 hemoragia
 infecţia
 leziuni ale tractului genital
 incontinenţă de fecale
 durere de spate
 dispareunie
 depresie post-partum
 mortaliate neonatală (cu excepţia pelvienelor)
 hemoragie intracraniană (NN)
 leziuni de plex brahial (NN)
 paralizie cerebrală (NN)
 REDUCERE DUPĂ OC
(comparativ cu NV)

 durerile perineale
 incontinenţa de urină
 prolapsul genital
 OC vs.NV
 ENUMERAREA SE REFERĂ LA
TENDINŢA RAPORTULUI
RISC/BENEFICII NU LA MĂRIMEA
EFECTELOR.
 RISCURILE NU SE APLICĂ TUTUROR
PACIENTELOR , ÎN TOATE
IPOSTAZELE.
 NAŞTEREA PE CALE
VAGINALĂ LA PACIENTE CU
UTER CICATRICEAL
 ISTORICUL OPERAŢIEI
CEZARIENE

 1916: “Once a cesarean, always a cesarean”

 1970 Rata OC: 5.5%
 1970- 1980: Introducerea Monitorizării
Electonice Fetale, apariţia unor noi presiuni
medico-legale, frecvenţa mai mare a
diagnosticului de distocie
 1988 Rata OC: 24.7%
 Istoricul NVUC
• 1980: primele studii care încurajează proba
de travaliu (PDT) la pacientele cu OC în
antecedente
• 1981 rata NVUC: 3%
• 1990: Ministerul Sănătăţii al SUA propune
o rată de OC de 15% (şi o rată a NVUC de
35%)
 Date din literatură pro- PDT
• Rosen (1991): Nu se înregistrează o diferenţă
semnificativă în privinţa mortalităţii materne între OC
electivă comparativ cu PDT.Eşecul PDT nu generează
riscuri majore.
• Flamm (1994): La pacientele cu PDT reuşită spitalizarea
este de durată mai scurtă, frecvenţa transfuziilor post-
partum este mai redusă iar complicaţiile febrile post-
partum mai puţine.
• Hook (1997): Copii născuţi după PDT dezvoltă mai rar
probleme respiratorii comparativ cu cei născuţi prin OC
electivă.
În lumina acestor date, la debutul anilor
1990 se recomandă ca la majoritatea
pacientelor cu OC în antecedente să se
tenteze PDT.
Rata totală a OC, rata OC primare & rata NVUC :
SUA, 1989–2000
Anul Total OCp NVUC
2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.9 16.0 20.7
1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.0 15.5 23.4
1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 14.9 26.3
1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8 14.6 27.4
1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 14.6 28.3
1995 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8 14.7 27.5
1994 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 14.9 26.3
1993 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.8 15.3 24.3
1992 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 15.6 22.6
1991 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.6 15.9 21.3
1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.7 16.0 19.9
1989 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.8 16.1 18.9
 Date din literatură :
• 1999: un editorial din NEJM atrage atenţia asupra creşterii
incidenţei cazurilor de ruptură uterină odată cu creşterea ratelor
PDT.
• 1999: Utilizarea Misoprostolului pentru pregătirea
colului/inducţia travaliului (comparativ cu travaliul instalat
spontan) generează o creştere de aproape 30 de ori a ratei rupturii
uterine.
• 2001: Utilizarea prostaglandinelor pentru pregătirea
colului/inducţia travaliului (comparativ cu travaliul instalat
spontan) duce la o creştere de 5 ori a riscului apariţiei rupturii
uterine.
 Mulţi obstetricieni şi desigur tot mai multe
paciente se întreabă dacă naşterea pe cale
vaginală este totdeauna de dorit.
 Se aduce argumentul că OC electivă este pe
termen lung mai lipsită de riscul apariţiei de
tulburări de statică pelvină, cu incontinenţă
de urină sau/şi de fecale.
 Exemplu extrem: Brazilia- rata OC în spitalele
publice este de 25% iar în cele private 98%
- Semn al statutului social şi cutumă culturală
- Mai convenabilă pentru doctori
(plată,rapiditate,program)
- Educaţia şi antrenamentul în asistenţa
naşterii vaginale dificile suferă.
 SUA: Iniţiativa Healthy People
2010 propune:
1. Pentru femeile nulipare cu o sarcină de 37-40 de
săptămîni cu făt unic în prezentaţie craniană rata OC
să fie de 15.5%.(În 1996 rata a fost de 17%).
2. Pentru femeile multipare cu o sarcină de 37-40 de
săptămîni cu făt unic în prezentaţie craniană şi care
au în antecedente o OC segmento-transversală rata
de NVUC să fie de 37%. (În 1996 rata a fost de
30%).
 Avantajele NVUC
• Rate mai scăzute ale morbidităţii materne:
 Febră puerperală
 Infecţii de plagă
 Transfuzii de sânge
 Histerectomie
 Discomfort matern
 Durata spitalizării
• Mai puţine cazuri de detresă respiratorie la NN
 Dezavantajele tentativei de NVUC

• Rate mai mari ale rupturii uterine :

- 0.2% pentru OC electivă vs 0.4% pentru
PDT
• Rate mai mari ale mortalităţii perinatale:
- 0.3% pentru OC electivă vs 0.6% pentru
PDT
• Inducerea travaliului cu prostaglandine la
pacientele cu uter cicatriceal – contraindicată !
 Ruptura uterină

Soluţie de continuitate completă,

nonchirurgicală, a tuturor straturilor uterine
care generează hemoragie şi exteriorizarea
din uter a uneia sau a tuturor componentelor
unităţii feto-placentare.
Factori de risc pentru ruptura uterină
în timpul PDT

• Vârsta mamei > 30 ani

• Greutatea fetală > 4000 grame
• Inducţia travaliului
• Nici o naştere vaginală în antecedente
Factori de risc pentru ruptura uterină
în timpul PDT

• OC iniţială pentru distocie

• Tipul inciziei
• Incizie corporeală ( risc 4 - 9%)
• Incizie în T ( risc 4 - 9%)
• Incizie verticală segmentară ( risc 1 - 7%)
• Incizie segmento-transversală ( risc 0.2 - 1.5%)
 Semne clinice ale rupturii
uterine
• Bradicardie fetală
• Deceleraţii tardive sau variabile
• Hipotensiune /şoc
• Sîngerare vaginală
• Sistarea contracţiilor uterine
• Lipsa părţii prezentate la palpare/TV
• Durere abdominală
 Complicaţiile rupturii uterine
• Mortalitate maternă ( rar ? )
• Morbiditate/mortalitate fetală mai frecvente
- Asfixie fetală: 5%
- Morbiditate/mortalitate perinatale mari
cînd fătul este expulzat în abdomen sau cînd
intervalul dintre instalarea bradicardiei şi
naştere depăşeşte 18 minute.
 Pacientele candidate la PDT

• Maximum 2 OC segmento-transversale în
antecedente
• Prezentaţie craniană
• Fără alte cicatrici uterine
• Fără antecedente de ruptură uterină
• Bazin osos eutocic
• Posibilitatea de a practica OC de urgenţă (30 min)
 Contraindicaţii absolute pentru
PDT

• Antecedente de miomectomie fundică

• Antecedente de OC corporeală sau în T
• Inabilitatea de a efectua OC de urgenţă
 Contraindicaţii relative ale PDT
(studii în curs)

• Necunoaşterea tipului de incizie (majoritatea sunt

segmento-transversale,dar ...)
• Incizie verticală segmentară
• Prezentaţie pelviană
• Gemelaritate
• Sarcină suprapurtată
• Suspiciune de macrozomie fetală
 Ratele de succes în NVUC
• 50-70% din tentativele de NVUC se
soldează cu succesul naşterii vaginale
• Factori pozitivi de succes :
- Naştere vaginală în antecedente
- Col “favorabil”/scor Bishop bun
- Instalare spontană a travaliului
- Indicaţia de OC a fost prezentaţia
pelviană (85% succes)
 Inducţia travaliului în PDT

• Travaliul spontan generează rate mai mari de

succes precum şi rate mai mici de ruptură
uterină
• Misoprostolul este containdicat
• Ratele rupturii uterine (2001, NEJM) diferă în
funcţie de metoda de inducţie:
• Travaliu spontan - 0.52%
• Inducţie fără prostaglandine - 0.72%
• Inducţie cu prostaglandine – 2.45%
 Alte aspecte legate de NVUC

• Versiunea externă probabil sigură.

• Amnioinfuzia – sigură.
• Anestezia epidurală – sigură.
• Monitorizarea electronică fetală foarte
recomandată pe toată durata travaliului.
• Ecografia şi RMN a segmentului inferior ar
putea avea impact în privinţa predicţiei
riscului de ruptură uterină.(?)
 Concluzii
• Cel puţin 50% din tentativele de NVUC
sunt reuşite.
• Riscul absolut asociat PDT este redus
- Ruptură uterină 0.2 – 1.5%
- Histerectomie 0.1 – 0.2%
- Deces perinatal 0.2%