LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA

SUBTIPURI
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDA (LAM) SAU (NON-LIMFOIDA)
LAM  boala clonala a celulelor stem hematopoietice cu orientare mieloida
Caracterizata : - proliferare neoplazica aberanta
- oprirea diferentierii si maturatiei

- “Leucemii acute mieloide”

Variante morfologice care se deosebesc :
- tablou clinic
- fenotip morfologic (serii medulare diferite)
- fenotip imunologic
- anomalii cromozomiale
- strategie terapeutica

CLASIFICAREA LAM

4 criterii majore

I. MORFOLOGIC
II. CITOCHIMIC
BIOLOGIE MOLECULARA
III. IMUNOLOGIC
MICROARRAY
IV. CITOGENETIC

CLASIFICAREA MORFOLOGICA : CLASIFICAREA WHO

“codificata” de grupul FAB 2000; 2008...
 LAM = boala care rezulta din expansiunea clonala a blastilor mieloizi din
sange periferic, maduva osoasa sau alte tesuturi.
= boala heterogena: clinic, morfologic, genetic
= afecteaza o linie sau toate liniile mieloide

Incidenta:
Incidenta 2,5 / 100.000 locuitori/an;
Frecventa crescuta: Australia, Europa Vest, SUA
Varsta mediana: 65 ami, B > F
< 15 ani  15 - 20% din LA / varf: 3 - 4 ani

DIAGNOSTICUL DE LAM:
- % de BLASTI  20% in sange si maduva osoasa (mieloblasti si/sau mooblasti/
promonocite si/sau megacarioblasti)
- Sarcomul mieloid  sinonim LAM indiferent de nr.de blasti din sange sau MO
- % de BLASTI < 20% in sange sau MO dar se asociaza cu anomaliile citogenetice:
t(8:21)(q22;q22)
inv 16(p13.1q22)
t(16;16)(p13.1q22)
t(15:17)(q22:q12)
- Cazurile de eritroleucemie in care precursorii eritroizi > 50% din celulele din MO si
Blasti sunt > 20% din celule medulare noneritroide.
WHO, 2008
LAM - CLASIFICARE WHO
Clasificarea WHO se bazează pe :
LAM cu anomalii
- morfologia celulelor
genetice recurente
- imunofenotiparea
- citogenetică
LAM cu displazie
multilineară

LAM sunt împărţite în 4 categorii LAM

şi sindrom mielodisplazic
legat de terapie

LAM “neclasificabile”

LAM “neclasificabile” sunt

clasificate după FAB cu unele modificări

O astfel de modificare este criteriul de încadrare

în LA : > 20% celule blastice în sânge sau M.O.
 LAM - CLASIFICAREA WHO 2000
LAM cu translocatii cromozomiale recurente
LAM cu t(8;21)(q22;22), AML1 (CBF - alfa) / ETO
LAM cu t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR - alfa si variante
LAM cu inv(16)(p13q22) sau t(16;16)(p13;q22), CBF - beta/MYH11
LAM cu anomalii 11q23 (MLL)
LAM cu mielodisplazie “multilineara”
Cu antecedente de SMD
Fara antecedente
LAM si SMD “secundare” terapiilor
Dupa agenti alkilanti
Dupa epipodofilotoxin
Secundare altor tipuri
LAM care nu intra in categoriile precedente
LAM cu diferentiere minima (Mo)
LAM fara maturatie (M1)
LAM cu maturatie (M2)
LAM promielocitara (M3)
LAM cu diferentiere mielomonocitara (M4)
LAM monocitara (M5)
LAM cu diferentiere eritroblastica (M6)
LAM cu diferentiere megacariocitara (M7)
LAM cu diferentiere bazofila
LAM cu mielofibroza
LAM bifenotipica
LAM cu anomalii recurente citogenetic

LAM cu t (8;21)(q22;q22)

- grupa de vârstă tînără

- Celule blastice :

- 2 dimensiuni : mari şi mici

- Celulele blastice mari :  grad de maturaţie: 

citoplasma bazofilă conţine granule azurofile şi corpi Auer
- Celulele blastice mici sunt prezente în special în s.p.

Majoritatea cazurilor  acelaşi aspect cu M2 din clasificarea FAB

Citochimie / Imunofenotipare
- MPO+
- CD13+, CD33+, CD34+
- Coexpresie de CD19 (marker limfo) pe blaştii mici
LAM cu t(8;21)(q22;q22) LAM t(8;21)(q22;q22)
Sânge periferic; celule blastice cu Frotiu MO (x1000).
citoplasmă bazofilă cu granulaţii
fine azurofile.
Morfologia t(8;21)(q22;q22)
cu acelaşi aspect ca M2 în
Clasificare FAB (x100).
LAP cu t(15;17)(q22;q12) şi variante
- Apare la orice vârstă
- In sânge şi în M.O. : Majoritatea celulelor sunt Pro anormale
2 tipuri : - hipergranular “tipic”
- hipogranular sau microgranular
Asociere cu CID

- In tipul “tipic” Pro

- Nucleii variază în mărime şi formă (bilobaţi, reniformi)
- Citoplasma acoperită cu granule azurofile mari, strâns “împachetate”
- Celulele conţin numeroşi corpi Auer în “mănunchiuri” distribuiţi în
citoplasmă

- In tipul hipo- sau microgranular

- Nucleul aminteşte forma tipică
- Citoplasma conţine granule puţine, f.fine sau este fără granule
- Sunt prezenţi Corpi Auer şi “mănunchiuri” de corpi Auer în celule
din M.O.

t(15;17)(q22;q12) patognomonică în M3 în clasificarea FAB

Citochimie / Imunofenotipare

- MPO este intens pozitivă

- HLA-DR- , CD13+, CD33+, CD34-

Există 3 variante citogenetice :

- t(11;17) (q22;q21)
- t(5;17) (q32;q12)
- t(11;17) (q13;q21)

t(5;17) (q32;q12) şi t(11;17) (q13;q21)

au aceeaşi morfologie ca LAP tipic

t(5;17) (q23;q21) - morfologie diferită

Nucleul : regulat
Aspecte pseudo-Pelger sau pelgeroid
Citoplasma : plină cu granule
Nu sunt corpi Auer
LAP cu t(15;17)(q22;q12) LAP t(15;17)(q22;q12)
Sânge periferic; M3 în FAB M3 în FAB;
(x1000). Frotiu de MO (x100).
LAP cu t(15;17)(q22;q12) LAP t(15;17)(q22;q12)(M3V)
PB120: infiltrat masiv cu promielocite Sânge periferic cu promielocite
cu nuclei bilobaţi (HEx1000). cu nuclei bilobaţi şi citoplasma
hipogranulară (x1000).
LAM cu inv (16)(p13 q22) sau t(16;16)(p13;q22)

- Apare la toate vârstele dar mai frecvent la tineri

- S-a demonstrat diferenţiere monocitară şi granulocitară
- Se asociază cu o creştere uşoară a numărului de eozinofile (< 5%)
Eozinofilele sunt în special în stadiul de promielocite şi mielocite
Granulaţiile eozinofilice sunt mari şi imature
- In sânge nu există eozinofilie
- Celulele blastice au corpi Auer
3% sunt MPO+

Inv (16)(p13 q22) şi t(16;16)(p13;q22)

sunt patognomonice pentru M4E0 în FAB

Citochimie / Imunofenotipare
- MPO +
- CD11b+, CD11c+, CD13+, CD14+, CD33+, CD34-
LAM cu anomalii 11q23
- la orice vârstă; mai frecvent la copii
- asociată cu leucemia monoblastică sau mielomonocitară
- majoritatea celulelor în sânge şi M.O. sunt fie monoblaşti fie promonocite

- Aspect monocitoid caracteristic cu:

- citoplasmă bazofilă abundentă conţinând granule fine azurofile
- nuclei rotunzi cu cromatină delicată
- Se colorează pozitiv cu esteraze nespecifice utilizate pentru
identificarea liniei monocitare
MPO negativ deşi exprimă antigene asociate liniei mieloide

Majoritatea anomaliilor 11q23 au aspecte M4 sau M5a în FAB.

Pot fi bifenotipice.
Citogenetică : t(9;11) (p21;q23)
t(11;19) (p23;p13.1)
t(11;19) (q23;p13.3)
Imunofenotipare :
CD11b+, CD11c+, CD13+, CD14+, CD33+, CD34-, CD36+, CD64+
LAM cu anomalia 11q23 LAM cu displazie multiliniară
MO: precursori mieloizi şi monocitoizi, MO: prezintă aspecte de
aspect asemănător M4 în FAB disgranulopoieză şi diseritropoieză
(x1000). şi crestare a celulelor blastice (x100).
LAM cu displazie multilineară (LAM - DM)

Prezentare LAM-DM : pacient în vârstă cu pancitopenie severă

- Aspecte displazice evidente : sânge, M.O.
Displazia prezentă  50% din celule în cel puţin 2 linii celulare
- Disgranulopoieza :
- neutrofile - hipogranulare, agranulare
- nuclei hiposegmentaţi cu aspecte Pelger-Huet sau
pelgeroide sau nuclei rotunzi nesegmentaţi
- Diseritropoieza : - megaloblastoizi
- fragmentare nucleară
- multinuclearitate
- Dismegakariopoieza : - micromegacariocite cu nuclei hipolobulaţi
- MK de dimensiuni normale cu nuclei monolobaţi
- megacariocite mari cu nuclei multisegmentaţi
Citogenetică :
Modificări ale cromozomilor ca în SMD
-5del(5q); -7del(7q); del(20q), +8
Anomalii 3q21  inv3(q21q26) şi t(3;3)(q21;q26)
asociată cu trombocite crescute
LAM cu anomalia 11q23 LAM cu displazie multiliniară
MO: precursori mieloizi şi monocitoizi, MO: prezintă aspecte de
aspect asemănător M4 în FAB disgranulopoieză şi diseritropoieză
(x1000). şi crestare a celulelor blastice (x100).
LAM şi SMD, legate de terapie I
- Apare după terapie citotoxică şi sau iradiere
2 categorii : - agenţi alkilanţi
- inhibitori de topoizomerază
LAM şi SMD, legate de agenţi alkilanţi
- Apare la 5-6 ani după agenţi alkilanţi sau terapie iradiantă
- Prezentare : - citopenie singură
- pancitopenie asociată cu displazie trilineară în M.O. care
se transformă în LA mai târziu
Neutrofile : hipolobulaţie a nucleului
hipogranularitate a citoplasmei
număr crescut de bazofile (în 25% cazuri)
S.eritrocitară : aspecte megaloblastoide
fragmentare nucleară
multinuclearitate
sideroblaşti inelari (> 60% cazuri)
S.MK : megacariocite displazice (> 25% cazuri)
hipolobulate, hiperlobulate
După numărul de celule blastice şi sideroblaşti inelari  tipul de SMD
Un procent mic de pacienţi se prezintă de la început cu LA.
Citogenetică : similară cu LAM-DM şi SMD de novo
cele mai frecvente modificări : -5del(5q); -7del(7q)
Expunerea la ageni alkilanţi încadrează leucemia în această categorie
indiferent de anomalia citogenetică
Imunofenotiparea : CD7-/+, CD13+, CD33+, CD34+, CD56-/+
LAM şi SMD, legate de terapie - II
LAM legată de inhibitorii de topoizomerază II
- Apare în cazurile tratate cu medicamente care ţintesc DNA-topoizomeraza II
- Agenţii principali :
- EPIPODOFILOTOXINE
ETOPOSID
TENIPOSID
- ANTRACICLINE
DOXORUBICIN
EPIRUBICIN
- Nu sunt precedate de SMD
- LA de tip monocitară sau mielomonocitară
Rar LAP, LAMKbl, LALbl
Citogenetica :
t(11;19) (p21;p13)
t(9;11) (p22;q23)
t(10;11) (p12;p23)

- Dacă nu apare LALbl  t(4;11) (p21;q23)

Expunerea la topoizomerază II clasează leucemia în această categorie
în ciuda anomaliei lui 11q23
- Dacă apare LAMKbl - se identifică t(1;22) (p13;q13)

Imunofenotiparea : CD7-/+, CD13+, CD33+, CD34+, CD56-/+

LAM bogată în inhibitorii LAM cu diferenţiere minimă sinonimă
topoizomerazei II cu Mo în FAB
MO: cu infiltraţie masivă cu monoblaşti, Sânge (x1000).
Aspectul aminteşte M5a din FAB
(x1000).
 LA MIELOIDE “NECLASIFICABILE”
CLASIFICAREA FAB, CU UNELE MODIFICARI
LAM
SINDROAME CLINICO-PATOLOGICE

Clasificarea WHO recunoaste 4 categorii majore de LAM :

Definirea dupa :
- anomaliile genetice specifice
- dupa SMD
- dupa terapie citotoxica
- grupul “not-otherwise - categorized”
care retine clasificarea FAB bazata pe morfologie

Include in plus :
leucemia acuta cu “lineaj ambiguu”
FAB : M0  L.A. MIELOIDA CU DIFERENTIERE MINIMA
- > 20% blasti agranulari din celule nucleate ale MO
- < 3% blasti MPO pozitivi sau SBB pozitivi
- > 20% din celule leucemice trebuie sa exprime antigene mieloide (CD13,
CD33, CD117)
Incidenta:
Incidenta 2% din LAM; varstnici
Morfologie:
Morfologie Bl. ~ Lbl.
Dimensiuni: mici-medii
Raport N/C 
Nc. : rotund, usor neregulat, cromatina fina, nucleoli+
Cito.: redusa, agranulara, C.Auer abs.
Citochimie optica:
optica MPO - SBB - sau < 3%
SINTEZA DE MPO dovedita:
1) Citochimie ultrastrucurala : MPOX dispusa perinuclear
si in reticulul endoplasmic
2) Anticorpi monoclonali anti-MPOX: evidentiaza lanturile monomerice
precursoare (lanturile ) ale enzimei in curs de elaborare

Imunofenotipare:
Imunofenotipare - CD13+, CD33+, CD117+
- markeri limfoizi T+; CD2; CD7
- TdT +
- CD34 +
Citogenetica:
Citogenetica Nu are o anomalie “specifica” dar 70-75% au anomalii citogenetice
- cariotip complex
-anomalii cr.5 (-5/del(5q)
cr.7 (-7/del (7q)
+ trisomie 8
Remisiune completa: rar
Supravietuire scurta
LAM bogată în inhibitorii LAM cu diferenţiere minimă sinonimă
topoizomerazei II cu Mo în FAB
MO: cu infiltraţie masivă cu monoblaşti, Sânge (x1000).
Aspectul aminteşte M5a din FAB
(x1000).
LAM cu diferenţiere minimă sinonimă cu Mo LAM fără maturaţie
PBMO (x400). Sinonimă cu M1 în FAB,
sânge periferic (x1000).
FAB : M1  LA MIELOIDA FARA MATURATIE
FAB  M1, este definita prin predominanta (> 90%) a mieloblastilor;
- fara evidenta de maturatie ( < 10% promielocite sau alte celule mai mature).

Incidenta:
Incidenta 10 - 20% din LAM
Clinic:
Clinic varsta medie: 45 - 50 ani
- Semne constitutionale (1/3 din pacienti), hepatosplenomegalie, adenopatii.
Laborator : 50% leucocitoza; 25% leucopenie
anemie, trombocitopenie
Blasti tip I si tip II
Talie: medie  mare
Raport N: C 
Morfologie:
Morfologie Citoplasma: bazofila; granule  ; C.Auer +
Nucleu: rotund, oval; cromatina fina
Nucleoli distincti (> 2)
Citochimie:
Citochimie MPOX+ SBB+ CAE+
Corpi Auer MPOX+ SBB+
Imunofenotipare:
Imunofenotipare antigene mieloide +
CD13+, CD14+ CD33
HLA-DR+; CD34+/-
Ultrastructura:
Ultrastructura carcateristic prezenta granulelor MPOX+
Citogenetica : nu are un marker specific
+ 11; +13
Chimiosensibila : PROGNOSTIC FAVORABIL
F.de prognostic defavorabili; L , cariotip complex
LAM cu diferenţiere minimă sinonimă LAM fără maturaţie
PBMO (x400). Sinonimă cu M1 în FAB,
sânge periferic (x1000).
LAM fără maturaţie LAM fără maturaţie
Sânge (x1000). MO cu celule blastice
unele cu corpi Auer (x1000).
LAM fără maturaţie LAM cu maturaţie
PBMO cu infiltrare omogenă Sânge periferic cu celule blastice
cu blaşti (HEx400). ce conţin granulaţii azurofile;
sinonimă cu M2 în FAB (x1000).
FAB: M2  L.A. MIELOIDA CU MATURATIE si cu t (8:21)

• Din toate cel.nucleate M.O: Blaşti > 20%

• Din celulele noneritroide ale MO: Blasti > 20% - 89%
> 10% component granulocitic (Pro  segmentat neutrofil)
Promielocite: 3 - 20% din celule mieloide
< 20% component monocitic din celulele noneritroide ale MO
Incidenta : 5 - 12% LAM
t(8:21)(q22:q22) prezenta la 40% din cazuri
- Frecvent la copii, adulti tineri.
Clinic:
Clinic Cloroame
- t(8:21) descrisa in 1973 (Rowley) poate fi prezisa de o morfologie tipica
“MORFOLOGIE TIPICA”:TIPICA Blasti tip II si II
Corpi Auer evidenti (60 - 70% cazuri)
Eozinofilie in MO cu granule de culoare “salmonului”
si globule intracitoplasmatice si vacuole.
Citochimie:
Citochimie Blasti MPOX + SBB+ CAE+ ENS-
Corpi Auer MPOX+ SBB+
Neutrofile (din clona) MPOX- SBB- FAL 
Ultrastructura Blasti cu granule si corpi Auer; promielocite ; segmentate
Ultrastructura:
neutrofile fara granulatii

Imunofenotipare :- antigene mieloide +; CD13, CD33, CD117 ; HLA-DR-/+, CD34+

CD56+ (prognostic defavorabil)
CD19+
ANOMALII MOLECULARE
Genele implicate in t(8:21) sunt :
- AML1 (RUNX1, CBF, PEBP2aB) pe cr. 21q22

- ETO (CDR si MTG8) pe cr.8q22

Se formeaza o gena de fuziune pe cromozomul derivativ 8
Produsul de fuziune detectabil in remisiuni lungi

- t(8:21) apare in LAM de novo

Raspuns excelent la CT
Rata crescuta de RC (86 - 95%)
Supravietuire lunga dupa HIDAC (intensificare si cicluri de consolidare)

- La copii: granulocitoza si boala extramedulara  rata crescuta de recaderi,

supravietuire scurta

- Mutatiile receptorului factorului de crestere c-Kit in AML1 - ETO identifica un

subgrup cu numar crescut de L, incidenta crescuta de boala extramedulara,
prognostic prost

- t(8:21) - factor de prognostic favorabil

DFS la 5 ani : 51 - 71%
TCSH dupa recaderi
BMR detectata prin flow citometrie, RT - PCR  identifica pacientii cu risc de
recadere
 M2 si t(8;21)
50% din M2 au t(8;21)
Particularitati:
- Clinic: splenomegalie 25%
boala extramedulara (leucocitoza)
- Morfologic :
- Mieloblasti cu corpi Auer, subtiri, alungiti
- Citoplasma bazofilica
- Nucleu incizat
- M.O. - nr.crescut de precursori euzinofili unii cu c.Auer
- S.G.: - maturatie anormala
- granulocite displazice
- anomalie Pelger
- S.E.: - Ebl. displazici
- MK: - displazice (rar)
Aspectul de mielodisplazie nu se asociaza in acest tip de
boala cu prognostic defavorabil.
- Citochimie: MPO si SBB: o aglomerare langa nucleu (in incizura); iar in
M2 fara t(8;21) - aspect difuz

- Raspuns la tratament : procent crescut de RC la CT standard

supravietuire crescuta

- Anomalia moleculara AML1/ETO decelabila la pacientii in RC, dupa ani

LAM fără maturaţie LAM cu maturaţie
PBMO cu infiltrare omogenă Sânge periferic cu celule blastice
cu blaşti (HEx400). ce conţin granulaţii azurofile;
sinonimă cu M2 în FAB (x1000).
LAM cu maturaţie LAM cu maturaţie
MO cu mieloblaşti şi Sânge periferic cu mieloblast,
promielocite (x1000). plasmocit şi bazofile (x1000).
LAM cu maturaţie LAM mielomonocitară
MO: infiltraţii cu mieloblaşti şi Sânge periferic cu precursori
număr crescut de bazofile mieloizi şi monocitoizi;
(x1000). sinonimă cu M4 în FAB (x1000).
FAB : M3  LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITARA
> 20% din CNE: PROMIELOCITE ATIPICE
“Morfologia distincta permite diagnosticul “
Incidenta : 5 - 10% din LAM
Clinic : Adulti tineri
S.hemoragic grav
Morfologie: a) M3: forma macrogranulara
Nucleu : mare
oval, reniform
nucleolat
Citoplasma: abundenta
granulatii mari azurofile   
mascheaza nucleul
corpi Auer “in manunchiuri”
Leucocite 
b) M3V: forma microgranulara
Nucleu : bilobat, reniform, multilobat, convolut
Citoplasma: granulatii fine pulverulente
nedecelabile optic (confuzie cu bl.mono)
corpi Auer (in unele celule)
Leucocite   
c) O varianta de M3 hiperbazofila
Promielocite anormale mici ~ MKbl
d) M3 - r
CID + Fibrinoliza secundara
Fibrinoliza primara
Teste de hemostaza: Fbg.
Proteoliza
 M3-LAP
Citochimie:
Citochimie MPOX +++ SBB+ CAE+
PAE+ difuz
Fosfataza acida +
ENS + (M3 si M3V) sensibile FNA (~ MO)
Corpi Auer MPOX+ SBB+ CAE+
Ultrastructura:
Ultrastructura
Nucleu: lobulat, plicaturat
Citoplasma: plina de granulatii MPOX +
M3V   100 - 400 nm
M3   120 - 1000 nm
Corpi Auer  compusi din structuri tubulare hexagonale cu
periodicitate diferita de corpii Auer din M1 si M2;
MPOX+
Imunofenotipare:
Imunofenotipar CD13+, CD33+
Nu exprima: HLA-DR, CD34
M3V, CD2+
Citogenetic : t(15;17)(q23; q11-12

rar: t(11;17)(q23;q11-12)
t(5;17)(q35;q1-12)
t(11;17)(q13;q21)
Prognostic: Favorabil
Particularitati: promielocitele leucemice se matureaza ca raspuns la
acidul all-trans retinoic
M3-r  rezistenţa ATRA
 LAP (M3)
LAP - subtip distinct de LAM
Particuaritati

Clinice Citologice Citogenetice Terapeutice

- Sdr.hemoragic sever 2 variante : t (15; 17) - LAP - prototipul urgentei in

- Risc de moarte in - macrogranulara hematologie
primele zile - microgranulara - Sdr. hemoragic - masuri speciale
- Sensibilitate  la Rubidomicina
- Actual - inducerea diferentierii
celulelor neoplazice cu
ATRA si As2O2
PATOGENIA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA IN LAP
LAP

Eliberare de Eliberare de PA din Eliberare de

procoagulant celulele leucemice si proteaza
(factor tisular) endoteliale (elastaza)

Fibrinoliza
Chimioterapie Leucemie
CID Proteoliza

 Productiei  Tr.  Fbg.

 PDF

Disfunctie
plachetara

HEMORAGIE
(TR = TROMBOCITE; Fbg= fibrinogen; PDF = produsi de degradare ai fibrinei)
(Tallman MS - Blood vol.79 nr.31992, pg.544)
LAP cu t(15;17)(q22;q12) LAP t(15;17)(q22;q12)
Sânge periferic; M3 în FAB M3 în FAB;
(x1000). Frotiu de MO (x100).
LAP cu t(15;17)(q22;q12) LAP t(15;17)(q22;q12)(M3V)
PB120: infiltrat masiv cu promielocite Sânge periferic cu promielocite
cu nuclei bilobaţi (HEx1000). cu nuclei bilobaţi şi citoplasma
hipogranulară (x1000).
FAB : M4  L.A. MIELOMONOCITARA

Blasti  20%* din celulele M.O.

Blasti  20%* din celulele noneritroide ale M.O. (Mb, Monobl, ProMo)
Componentul granulocitic din M.O. (suma mieloblasti, promielocite, mielocite si
granulocite) este  20%*
20% dar nu poate fi mai mare de 80% din CNE

+
fie
Component monocitic din M.O. (monoblast  monocit)  20% din CNE
In sange: numar de monocite *  5 x 109/L (Mb, ProMo, Mo)

sau
Component monocitic din M.O.  20% din CNE
Lizozim crescut x 3 normalul (ser, urina)**
sau
Component monocitic din M.O.  20% din CNE
Confirmarea citochimica a componentului monocitic din
MO (esteraze monocitare + inhibte de FNa)***
Incidenta: 15 - 20% din LAM; batrani M4-LAMM
Clinic: Hipertrofie gingivala
Hepato-splenomegalie
Infiltrate in piele
Determinare in SNC
Morfologie:
Morfologie - Mixtura de Mb. si monoblasti in s.p. si MO
- Corpi Auer + 60% cazuri
Citochimie:
Citochimie Componenta Componenta
granulocitara: monocitara:
MPOX + Esteraze nespecifice +
SBB+ ESN
ESS/CEA+ ESS/CEA+ variabil in monocit
MPOX+ variabil in monocit
Coloratie dubla (CD) pentru esteraze:
Linia neutrofila ESS/CEA+ (rosu)
Linia monocitara ESN/NASDA+ (culoare bruna)

Imunofenotipare:
Imunofenotipare
Expresie markeri pan-mieloizi: CD13 CD33, CD34+/-
markeri linie monocitara: CD11b+, CD11c+, CD14+, CD36+,CD64+
HLA-DR+
M4E0: CD2+
Citogenetica:
Citogenetica Translocatii t(16;16)
M4E0  Inv 16 (p13; q22)
16q22  CBF  fuzeaza cu MYN11 (16p13)(gena lantului greu de miozina a muschiului
neted; Proteina himerica intrerupe activitatea de transcriptie a lui AML1 (CBF)

Prognostic:
Prognostic bun M4  RC 50 - 60%
M4E0  RC 70 - 80% ; OS  
M4 cu eozinofile (M4E0)
(M4E0 : 5 - 10% LAM; 30% M4

- 10 - 50% eozinofile din cNE ale MO

- Eozinofile anormal de mari; mielocite eozinofile cu granulatii
bazofilice mari; celule cu nucleu de monocit
- Macrofage cu cristale Charcot-Leyden
- In sange: eozinofile normale (procent, morfologie)
- Citochimie: PAS+, ESS (CAE)+, ESN+, SBB+
- Ultrastructura: Eozinofile cu asincronism nucleu-citoplasmatic;
Granule, eozinofile fara miezul cristalin
- IMF : CD2+ inv 6 (p13l q22)
- Citogenetic: anomalii cr.16 del 16 (q22)
t(16;16)(p13;q22)
- Mutatia c-Kit asociata cu rata crescuta de recaderi
- Hepatosplenomegalie;
- Leucocitoza (30.000 - 100.000/L)
- Meningita leucemica
- Prognostic favorabil
LAM cu maturaţie LAM mielomonocitară
MO: infiltraţii cu mieloblaşti şi Sânge periferic cu precursori
număr crescut de bazofile mieloizi şi monocitoizi;
(x1000). sinonimă cu M4 în FAB (x1000).
LAM mielomonocitară LAM mielomonocitară
Sânge periferic cu precursori mieloizi MO cu populaţie omogenă de
şi monocitoizi (x1000). monoblaşti nediferenţiaţi, sinonimă
cu M5a în FAB (x1000).
FAB : M5  LEUCEMIA ACUTA MONOCITARA
- Blaşti > 20% din celulele din M.O.
- Component monocitic din M.O. > 80% din celulele noneritroide

LA monoblastică LA monocitară
(M5a) (M5b)
Monoblaşti > 80% din Monoblaşti < 80% din
componentul monocitic componentul monocitic
din M.O. din M.O
> 20% promonocite şi
 M5a = slab diferentiata monocite
 M5b = bine diferentiata “Mixtură demonoblaşti +
promielocite, monocite”
● Incidenţă : 15% din LAM
● Aspecte clinice speciale:
- Copii, adulţi tineri
- Infiltraţie extramedulară (gingii, ganglioni, meninge, colon, rect)
- Tulburări de hemostază (CID, fibrinoliză)
- Insuficienţă renală tubulară
- Lizozim ↑ în plasmă şi urină
- Hiperleucocitoză
● Morfologie :
Monoblast : Talie > 30 (Mobl > Mb)
Citoplasmă : voluminoasă
bazofilie accentuată Nucleu : rotund-ovalar, lobat, convolut
granulaţii azurofile puţine cromatină fină
C.Auer – nucleoli 1 (mare) sau mai
vacuole mulţi mici
contur neregulat
 Promonocit : Celulă mare
Citoplasmă : bazofilie i ntensă
granulaţii azurofile ↑
Monocitul (asemănător monocitului normal)
Raport N : C ↓
Citoplasma : contur neregulat
bazofilie uşoară
vacuolizări
granulaţii fine azurofile
Nucleu : lobulat, bizar

M5a - Sânge : Monocite mature + Promonocite

M.O. : Monoblaşti
sau
- Sânge şi M.O. : Monoblaşti
- Citochimie : Esteraze nespecifice inhibate de FNa
MPOX -  (Promonocite +)
SBB –
NACE/CAE-
PAS - → difuz +
Fas acidă +
FAL N sau ↑

- Lizozim  Sânge, urină

- Imunofenotipare : CD11b, CD14, CD64, CD68

- Imunochimia ajută la diferenţierea între cele două variante de M5.
- M5a se caracterizează prin coloraţie ptr.lizozim focală şi fenotip cu CD68 neg.
- M5b exprimă un tipar de coloraţie ptr.lizozim pozitivă difuz şi CD68+
- CITOGENETIC :
-40% cariotip normal
-21% anomalii 11q23
-21% trisomie 8

- Incidenta 11q23 prezenta in 33% in M5a;

12 % in M5b; 5% in M4
Trisomia 8 mai frecventa in M5a
M5b - cariotip normal in 71% cazuri
Mutatii in FLT3 frecvente in M5b (29%)

Translocatii balansate implicand 11q23 apar in

LAM “de novo” si LAM-t

Gena implicata pe cromozomul 11-MLL (mixed

lineage leukemia”
> 40 gene partenere pentru MLL

Prognosticul pe termen lung pentru pacientii cu t11q23 depinde daca LAM

este “de novo” sau secundara si de partenerul de fuziune
FAB : M6  ERITROLEUCEMIA (EL)

2 - 4% din cazurile de LAM

Caracteristic: componenta eritroblastica 

- Leucemia eritroida / mieloida (M6a)

 60% precursori eritroizi din celule nucleate ale MO
 20% mieloblasti din populatia noneritroida a MO

- Leucemia eritroida pura (M6b)

80% din celulele din MO sunt eritroblasti imaturi
(fara un numar semnificativ de mieloblasti)

- Al 3-lea tip de EL (M6c)

 30% blasti noneritroizi
 30% pronormoblasti

Scaderea % de blasti de la 30% la 20%

in clasificarea WHO pentru LA a dus la trecerea AREB-t cu component
eritroid > 50% si 20-30% mieloblasti la incadrarea in EL.
 PRECURSORI ERITROIZI > 50% DIN ELEMENTELE
NUCLEATE ALE M.O.

% Eritroblasti M.O. Blasti in sange si Alte aspecte DIAGNOSTIC

M.O.

 20% Bl. in s.p. sau Criterii de LAM cu LAM cu modificari

 50% din toate modificari mielodisplazice
cel.nucleate M.O. mielodisplazice asociate

80% precursori Mieloblasti: Component

eritroizi cu absenti / putini granulocitic L. eritroida pura
maturatie minima absent/ minim

< 20% Bl. in s.p. Bl.  20% din toate

 50% < 20% Bl. din toate cel. noneritroide ale L. Eritroida
cel. nucleate din M.O. pura / mieloida
M.O.
< 20% Bl. in s.p. Bl. < 20% din toate
Bl. < 20% din toate cel. noneritroide ale SMD
 50%
cel. nucleate din M.O. clasificare dupa %
M.O. Bl., s.p. si M.O.
Clinic: varsta medie: 60 - 70 ani
Distributie binodala (un varf mic de < 20 ani si un varf mare decada 7-a
La prezentare:
- fatigabilitate, oboseala, dureri osoase
- hepatomegalie, splenomegalie
- hiperglobulinemie
- anomalii imune: FR, FAN, T.Coombs

Morfologie sange :
- eritrocite in picatura, schizocite, eritrocite cu punctatii bazofile, eritroblasti
- granulocite hipogranulare, hiposegmentate
- trombocite gigante hipogranulare

MO : hipercelulara
megaloblastoza
Eb. multinucleati, kariorexe
vacuolizari
Citochimie :
Celule eritroide PAS+ (difuz sau parcelar)

Imunofenotipare :
Glicoforina A
Receptorul pentru transferina (CD71)

Prognostic: defavorabil, depinde de varsta, de anomaliile citogenetice, de forma

(secundara), de subtip de EL

RC: 60% in EL de novo si 10 - 40% in EL sec.

RC la EL cu anomalii ale cr.5q si 7q: 20%
Supravietuire : 1,8 luni in M6b
18,8 luni in M6a
7 luni in M6c
TCSH la cei cu citogenetica nefavorabila sau EL-t
Eritroleucemie Eritroleucemie
MO – număr crescut de precursori MO – asincronism mielocitoplasmatic
eritroizi şi mieloblaşti “înmugurire” nucleară, număr
- sinonimă cu M6 în FAB (x1000). crescut de mieloblaşti (x1000).
Eritroleucemie
MO – coloraţie cu glicoformă A
precursorii eritroizi s-au
colorat pozitiv iar mieloblaştii
sunt negativi (x1000).
Eritroleucemie
MO – colorată pentru receptorii pentru
transferină, precursorii eritroizi
s-au colorat pozitiv iar
mieloblaştii sunt negativi (x1000).
FAB - M7  L.A. MEGACARIOCITICA (LAMgK)

> 20% blasti din celulele din MO

 50% megacarioblasti (morfologie, microscopie electronica, imunfenotipare CD41+, CD61+
0,6 - 1,2% din LAM la adult (varsta 51 - 68 ani)
3 - 10% din cazurile la copilul mic
“Distributie bimodala”
LAMgK:
LAMgK “de novo”
secundara CT
transformare in BMP/SMD
Clinic : - majoritatea pacientilor au o BMP anterioara
- 1/5 au primit CT
- febra, organomegalie

Citopenii : - 1/3 au TR > 100.000/L

- Functia trombocitara afectata
M.O. - greu de aspirat; 2/3 mielofibroza

Morfologie : - MKbl se confunda cu Lbl - L2 sau M1

- Prelungirile citoplasmatice sunt sugestive pentru MKbl.

Imunofenotipare : - prezenta markeri mieloizi CD13, CD33

- CD34 absent
- antigene plachetare +
(CD41, CD42b, CD61) sau FVIII antigenic
Citogenetica :
La copil: - cariotip simplu (1 sau 2 anomalii)
- trisomii (+8, +9, +21)
- Incidenta crescuta S.DOWN cu raspuns bun la CT
- LAMK la copilul mic cu organomegalie si t(1:22)(p13:q13)
genele implicate : OTT “one twenty two” si HAL

La adult: - anomalii complexe ale cariotipului (> 3 )

- 5/del (5q)
- 7/del (7q)
- anomalii ale cr.3 t(9:22)(q24:q11)  PB de LMC
- i (12)(p10)  masa mediastinala si markeri de celula germinala

Prognostic:
Prognostic defavorabil
Rata RC la adult : 43%
DFS : 6 - 10 luni
DFS in M7 : 23 sapt. fata de non-M7 : 53 sapt.
M7 : factor advers de prognostic
TCSH
Leucemie acută cu megacarioblaşti
Sânge periferic – cu megacarioblaşti
cu prelungiri citoplasmatice
- sinonimă cu M7 în FAB
(x1000).
LA megacarioblastică
PBMO – secţiune cu infiltrat cu
megacarioblaşti (x1000).
FORME PARTICULARE DE LAM

LA cu bazofile hiperhistaminemie
Clinic : stare febrila, urticarie, hiperpigmentare cutanata,
cefalee, hemoragii, organomegalie
Morfologic :
Celule blastice : forma angulara
nucleu oval, usor lobat
nucleoli excentrici
Citoplasma : bazofila
granulatii fine azurofile
Citochimie : MPOX, SUDAN, ANAE, CI-E: neg.
Fosfataza acida pozitiv
Albastru de toluidina: metacromazia granulelor
aparent azurofile atesta bazofilia

Microscopie electronica : elemente de diagnostic pozitiv

- granule lizozomale cu continut dens granular
- lizozomi mari cu o matrita cu structuri mielinice
- membrana longitudinala in granule lizozomale ~ literei ‘theta”
- rosu de Rutenia : mucopolizaharide

Citogenetic : del 12q (11 – 13)

 LA cu eozinofile

Clinic : tablou de sindr.hipereozinofilic: insuf.cardiaca,

infiltrate pulmonare, hepatosplenomegalie, adenopatii,
infiltrate cu eozinofile in miocard

Laborator : Leucocitoza cu eozinofilie (L= 80.000 - 100.000/L)

Celule imature cu vacuole in citoplasma si granule eozinofile mari

Criterii de diagnostic :
- Prezenta de celule imature blastice cu granulatii eozinofile in
sange si in M.O.
- Aceleasi anomalii citogenetice in precursorii eozinofili si neutrofili
- Corpi Auer in celulele blastice eozinofile
- Evolutie spre un tablou numai cu celule blastice

Tratament : HYO (2 g/zi)

 MIELOFIBROZA ACUTA
-Dupa imunofenotipare: celulele blastice pot fi :
Mieloblasti, mieloblasti si blasti monocitoizi,
Eritroblasti,
Megacarioblasti
Varsta : 50 ani
Splenomegalie
Tablou clinic si Pancitopenie
date de laborator Blasti in s.p. : 2 – 60%
E in picatura
M.O. : aspiratie “punctie alba”
PBMO : MF + zone de Bl.
 LAM CU EVOLUTIE LENTA (“Smouldering”)
- % redus de celule blastice in M.O. (< 50%)
- M.O.: hipocelulara (50%)
Celule blastice mici “micromieloblasti”
MPOX, SUDAN+, Corpi Auer +
- Boala apare la varstnici
 LA cu “MADUVA HIPOPLAZICA”
- Pancitopenie
- M.O.: hipoplazica : zone de transformare grasa + mici aglomerari de
blasti
- Evolutie lenta
 LEUCEMIA CONGENITALA
- In primele 4 saptamani dupa nastere
Se coreleaza cu S.Down, trisomia 13, S.Bloom
- Clinic : organomegalie, hemoragii, tulburari respiratorii, leziuni cutanate
- Hematologic : L = 300.000/L
-Bl. → M5; pre-B; MgKbl.
-Citogenetic: t(4;11), t(11;19); del(10p)
-S.Down: leucocitoza cu celule imature la nastere, reversibila
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Tablouri leucemoide cu L↑ si % crescut de celule imature

S.Down “mieloproliferare tranzitorie”
R.leucemooida cu % crescut de celule imature
LAP cu pancitopenie agranulocitoza :
M.O. oprita la nivel de promielocit
Nr.tropmbocite ↑
Morfologie promielocit : N
LAM – M5 Monocitoze reactive
LAM cu hipoplazie Anemia aplastica