LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA Definitie:proliferare clonala maligna a celulelor precursoare hematopoietice de linie non-limfoida , cu aparitie in maduva hematopoietica ; in sangele

periferic, celulele blastice pot fi sau nu prezente. Incidenta: cea mai frecventa forma de leucemie la adult: 3 cazuri/100.000 locuitori/an. Etiologie : incerta : expunere la toxice, radiatii; sd.Down; sd.Fanconi; mielodisplazii . Diagnostic: -clinic : triada: anemie-infectie-hemoragie; -de laborator: -prezenta blastilor in sangele periferic (criteriu facultativ); -prezenta blastilor in maduva hematopoietica (peste 20%) criteriu obligatoriu; -diagnostic diferential: se face prin : -morfologie: corpii Auer pentru mieloblastii si promielocitele leucemice; -coloratii citochimice : pozitive: Sudan Black; Mieloperoxidaza; esteraza cloracetat si esteraza nespecifica ;aceste coloratii sunt negative in leucemiile limfoblastice; -markeri imunologici: caracteristici pentru LAM: anti-MPO(=antimieloperoxidaza); CD13; CD33; CDw65; CD117 (Tabel 1) -markeri citogenetici; -markeri moleculari. Tabel 1-LAM Anticorpii monoclonali care diferentiaza LAM de LAL Leucemiile acute mieloblastice Leucemiile B-limfoblastice Leucemiile T-limfoblastice Anti-MPO; CD13; CD33; CDw65; CD117 CD19; cytoplasmic CD22; CD79a; CD10 Cytoplasmic CD3; CD2; CD7 Tabel 1a-LAM Anticorpii monoclonali care diferentiaza subtipurile LAM M0 (=nediferentiata) Anti-MPO; CD13;CD33; CD34; CDw65; CD117; citochimie negativa; markeri limfoizi M1-M5 Anti-MPO; CD13; CD33; CDw65; CD117 M4 si M5 Expresie intensa a CD11b, CD 14 M6 Anti-glicoforina A M7 CD41; CD61

Diagnosticul diferential se face cu: -leucemia acuta limfoblastica (aspect morfologic ; certitudine: prin imunofenotipare- a se vedea Tabel 1); -leucemie granulocitara cronica acutizata (prezenta formelor intermediare intre blasti si elementele adulte de linie granulocitara; aspect clinic; datre anamnestice) -iar in cadrul leucemiei acute mieloblastice, cu diferitele sale forme ( a se vedea clasificarea morfologica FAB-Tabelul de mai jos) Tabel LAM Clasificarea FAB (French-American-British); Indicativul Explicatia (numele) M0 LAM cu diferentiere minima (citochimie negativa (SB,MPO); dg.prin imunofenotipare; frecventa : 3 % din cazurile de LAM M1 LAM fara maturatie (<10% promielocite/ mielocite sau monocite); unele celule pot avea corpi Auer ; frecventa : 20% din cazurile de LAM M2 LAM cu maturatie (>=10% promielocite/mielocite ;<20 % monocite) ; pot prezenta corpi Auer ; t(8 ;21) ; 30 % din cazurile de LAM M3 -leucemia acuta promielocitara (>30% promielocite ; numerosi corpi Auer) ; t(15 :17) ; 10% din cazurile de LAM M3v -varianta microgranulara a leucemiei acute promielocitare; corpi Auer rari; forme hipercelulare; granulatie minima; t(15;17) M4 -leucemie acuta mielomonocitara=forma mixta (>20% blasti+promielocite si >20% monocite; pot exista corpi Auer; esteraza nespecifica pozitiva in celulele monocitare; frecventa : 20% din cazurile de LAM M4Eo -varianta de M4 cu 5-30% eozinofile; se asociaza anomalii cromozomiale: inv(16); 5% din cazurile de LAM M5a M5b M6 Leucemie acuta monoblastica(slab diferentiata, cu >80% celule monocitoide, iar din acestea, >80% sunt monoblasti); extrem de rareori corpi Auer; frecventa: 10-15% din cazurile de LAM Leucemie acuta monocitara () diferentiata, cu >80% celule monocitoide, inclusiv celule pozitive la esteraza nespecifica, cu aspoect tipic monocitic);corpi Auer : rari; Eritroleucemie acuta (mieloblasti uneori cu corpi Auer plus >=50% eritroblasti bizari, adeseori cu mai multi nuclei ; eritroblastii sunt adeseori PAS-pozitivi; 3-5 % din cazurile de Lam, dar aprox.10-20% din cazurile de leucemii acute secundare; Leucemie acuta megakarioblastica(dificil de diagnosticat; adeseori: punctie sternala alba din cauza fibrozei); dg.prin imunofenotipare cu Ac. Antiplachetari sau peroxidaza plachetara la m.e.

M7

Mieloblast cu corp Auer

Mieloblast cu doi corpi Auer Tratamentul -de urgenta : se efectueaza in starile critice care pot surveni la internare sau/si oricand pe parcursul bolii: hemoragii (tratamentul CID asociat), infectii, anemii, insuficienta renala, insuficienta cardiaca, hepatica - si variaza in raport de varsta bolnavului si tipul de leucemie; -specific : De inductie a remisiunii. Remisiunea poate fi completa (restabilirea hematopoiezei normale cu sau fara boala minima reziduala: blasti in m.o.<5%) sau partiala(clona tumorala persista, dar alaturi de elementele functionale ale hematopoiezei normale). Tratamentul de inductie poate fi :

o bland la bolnavii varstnici si o agresiv la bolnavii tineri Tratamentul de inductie consta in: o asocierea de analogi purinici 7 zile : Cytosar cu: o antracicline in primele 3 zile (unul din urmatoarele :daunorubicina, idarubicina, mitoxantrona).Iata un exemplu de terapie cu doze standard pentru bolnavii sub 60 ani, fara tare cardiace: CYTOSAR 100 mg/mp/zi timp de 7 zile + DAUNORUBICINA 45 mg/mp/zi in primele trei zile. Se repeta 2-3 cure; Particularitate : in cazul LAM3 (Leucemie acuta promielocitara) se asociaza acidul transretinoic (ATRA) ca reversor celular: ATRA 45 mg/zi p.o. zilele 1-30 asociat cu Idarubicina 12 mg/mp/zi i.v. in primele trei zile. De consolidare : alte secvente de chimioterapie, pentru a se preveni recaderea; De mentinere : o NU SE UTILIZEAZA in LAM; o NU SE FACE NICI PREVENTIA RECADERII IN SNC. o Transplantul de celule stem hematopoietice : este o optiune IN CADRUL CONSOLIDARII , NU INAINTE DE ACEASTA ! Se practica NUMAI in cazul bolii care a raspuns la chimioterapie, dupa ce s-a obtinut remisiunea si anume : La cei cu risc crescut : dupa prima remisiune; La cei cu risc scazut : dupa a doua remisiune