CLASIFICAREA ȘI DIAGNOSTICUL

LEUCEMIILOR ACUTE

DR. CRISTINA MAMBET

 LEUCEMIILE ACUTE (LA)
▪ Afecțiuni clonale ale celulelor stem hematopoietice
(CSH)/progenitorilor hematopoietici caracterizate
printr-un blocaj în diferențiere și proliferarea aberantă
de celule imature (blaști), cu acumularea acestora în
măduva osoasă (MO), sânge și posibil alte organe → ↓
producției de celule hematopoietice normale
(insuficiență medulară)

▪ Debut și progresie rapidă, invariabil fatale în lipsa

tratamentului

▪ Etiologie necunoscută: combinație de factori genetici

și de mediu
 LEUCEMIILE ACUTE (LA)

▪ OMS 2016: criteriul morfologic pentru LA –

≥ 20% blaști din totalul celulelor nucleate din MO sau
sânge

▪ Afecțiuni heterogene

▪ După originea citologică a blaștilor:

- LA mieloide (LAM)
- LA limfoblastice (LAL)
 CLASIFICAREA LAM
(OMS 2022)

Criterii genetice

Criterii morfologice și de imunofenotipare

LAM cu anomalii genetice caracteristice

LAM definite prin gradul de diferențiere a blaștilor

LAM CU ANOMALII GENETICE CARACTERISTICE
(OMS 2022)
Leucemia acută promielocitară cu fuziunea PML-RARA
LAM cu fuziunea RUNX1-RUNX1T1
LAM cu fuziunea CBFB-MYH11
LAM cu fuziunea DEK-NUP214
LAM cu fuziunea RBM15-MRTFA
LAM cu fuziunea DEK-NUP214
LAM cu fuziunea BCR-ABL1
LAM cu rearanjări KMT2A
LAM cu rearanjări MECOM
LAM cu rearanjări NUP98
LAM cu mutație NPM1
LAM asociată cu mielodisplazia
LAM cu alte anomalii genetice definite
 FUZIUNILE GENICE ÎN LAM

▪ Rezultă în urma rearanjărilor cromozomiale (translocații)

▪ Asociate cu anumite caracteristici morfologice

▪ Anomalii recurente, mutual exclusive în majoritatea cazurilor

▪ Markeri moleculari pentru diagnostic, clasificare, evaluarea

riscului, terapia țintită și monitorizarea bolii minime reziduale

(MRD) în LAM

▪ Detectate prin FISH și RT-PCR (transcripții de fuziune)

 CORE BINDING FACTOR (CBF)

▪ Factor de transcripție heterodimeric cu 2 subunități

→ CBFα (RUNX1, AML1)
→ CBFβ.

▪ Activează gene cu rol în diferențierea hematopoietică

▪ t(8;21) și inv16 – anomaliile cromozomiale care conduc la

rearanjările genelor ce codifică cele 2 subunități CBF

▪ Proteinele chimerice rezultate în urma fuziunilor genice

RUNX1-RUNXT1 și CBF-MYH11 afectează într-un mod
dominant negativ activitatea transcripțională RUNX1 → blocarea
maturației
 MUTAȚII GENICE ÎN LAM

Pot afecta gene care codifică:

▪ Factori de transcripție cu rol în controlul diferențierii și

proliferării progenitorilor mieloizi (ex: RUNX1, CEBPA)

▪ Supresori tumorali (ex: TP53)

▪ Factori cu rol în splicing-ul ARN-ului mesager

▪ Factori implicați în controlul epigenetic (metilarea ADN-ului:

TET2, modificarea cromatinei: ASXL1)

▪ Molecule de semnalizare (ex: FLT3)

Detectate prin tehnici bazate pe PCR și secvențiere

 MUTAȚIILE FLT3
- FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) – receptor tirozinkinazic
cu rol crucial în hematopoieză

- Mutații FLT3 activatoare – factor de prognostic nefavorabil

în LAM

- Mutațiile FLT3-ITD: frecvență 25% in LAM → localizate

în domeniul juxtamembranar → activarea constitutivă a
receptorului → mărime variabilă a duplicațiilor – între 3 și
400 pb

- Inhibitori FLT3: terapie țintită care se asociază

chimioterapiei standard
 LAM DEFINITE PRIN GRADUL DE
DIFERENȚIERE A BLAȘTILOR
(OMS 2022)
Clasificare pe criterii morfologice (suprapunere cu vechea clasificare
FAB: French-American-British) și imunofenotipare

LAM cu diferențiere minimă

LAM fără maturație
LAM cu maturație
Leucemia acută bazofilică
Leucemia acută mielomonocitară
Leucemia acută monocitară
Leucemia acută eritroidă
Leucemia acută megakarioblastică
 LAM CU DIFERENȚIERE MINIMĂ – M0 (FAB)
5% din totalul LAM
Prognostic mai puțin favorabil comparativ cu celelalte subtipuri LAM

Morfologie:
- nu există dovada diferențierii mieloide
- blaști fără granulații, nucleu cu 1-2 nucleoli, bazofilie de grad
variabil
- <3% din blaști MPO+ (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi:
- Markeri de imaturitate: CD34, CD38, HLA-DR
- Antigene mieloide (cel puțin două): CD13, CD33, CD117
Expresie variabilă TdT, CD2, CD4, CD7, CD16/CD56
Markeri negativi: CD11b, CD14, CD15, CD36, CD41, CD61, CD64,
glicoforina A
LAM CU DIFERENȚIERE MINIMĂ – M0 (FAB)
 LAM FĂRĂ MATURAȚIE – M1 (FAB)
10-20% din totalul LAM, în special adulți de vârstă medie
Prognostic advers

Morfologie:
- <10% granulocite mature/în curs de maturare din totalul celulelor
nucleate
- blaști cu câteva granulații sau corpi Auer (structuri în formă de baghetă –
aglomerări de granulații azurofile – prezența lor confirmă originea
mieloidă a blaștilor!), nucleu rotund sau indentat
- ≥ 3% din blaști MPO+ (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi:
- Markeri de imaturitate: CD34, HLA-DR (variabil)
- Antigene mieloide (cel puțin două): CD13, CD33, CD117, MPO
Markeri negativi: CD14, CD15, CD11b, CD36, CD41, CD61, CD64,
glicoforina A
LAM FĂRĂ MATURAȚIE – M1 (FAB)
 LAM CU MATURAȚIE – M2 (FAB)
10% din totalul LAM, orice vârstă, prognostic variabil

Morfologie:
- ≥ 10% granulocite mature/în curs de maturare
- <20% monocite
- Majoritate blaști MPO+ (citochimie)
- Celule de talie medie-mare, raport nucleo-citoplasmtic crescut,
citoplasmă bazofilă, corpi Auer, nucleu cu cromatină fină și
nucleoli

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD34, CD117, HLA-DR, CD15
Markeri negativi: CD14, CD36, CD41, CD61, CD64, glicoforina A

Genetică: t(8;21) în 10% din cazuri – prognostic favorabil

LAM CU MATURAȚIE – M2 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ PROMIELOCITARĂ (LAP) – M3
(FAB)
5-8% din totalul LAM, orice vârstă, vârsta mediană 35-40 ani
Prognostic foarte bun (dacă se controlează faza de debut)
Caracteristic: coagulopatie – coagulare intravasculară diseminată -
sindrom hemoragipar sever, mai rar tromboze

Morfologie:
2 variante:

1. Clasică, hipergranulară, debut cu pancitopenie și adesea cu CID

- majoritatea celulelor sunt promielocite anormale,
hipergranulare, cu corpi Auer multipli

2. Varianta hipogranulară (M3v), debut cu leucocitoză, blaști cu

nucleu bilobat “în fundiță”, granulații puține
LAP – forma hipergranulară
LAP – forma microgranulară
LEUCEMIA ACUTĂ PROMIELOCITARĂ – M3
(FAB)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi: CD13, CD33, CD64, CD2
Markeri negativi: CD34, HLA-DR (frecvent) , CD14, CD36, CD41,
CD61, glicoforina A

Citogenetică și examen molecular

- t(15;17)(q21;q11) – specifică LAP, molecular PML-RARα,
răspuns la acid trans-retinoic (ATRA)
 LAP – ANOMALIE GENETICĂ

PML – promyelocytic leukemia

RARA – subunittaea alfa a acidului retinoic
 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – M4 (FAB)

5-10% din totalul LAM, vârstă mediană 50 ani

Posibil organomegalie, adenopatii sau infiltrarea altor țesuturi

Morfologie:
- ≥ 20% monocite și precursori ai acestora (monoblaști, promonocite)
- ≥ 20% granulocite mature/în curs de maturare
- ≥ 3% din blaști MPO+ (citochimie)
- Mieloblaști asemănători celor din LAM-M2
- Monoblaștii - celule de talie medie-mare, citoplasmă abundentă, moderat
sau intens bazofilă, pseudopode, granule azurofile fine și vacuole
- Promonocite – asimilate blaștilor, citoplasmă abundentă, mai puțin
bazofilă, ocazional cu granulații adesea mari și vacuole, nucleu cu contur
neregulat, delicat convoluți
- Monocite, promonocite, mieloblaști pozitive pentru esteraza nespecifică
(citochimie)
LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – M4 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ – M4 (FAB)

Imunofenotipare
Markeri pozitivi pentru mieloblaști: CD13, CD33, CD117, CD34,
HLA-DR
Markeri pozitivi pentru elementele monocitare (cel puțin doi):
CD11c, CD14, CD36, CD64
Markeri negativi: CD41, CD61, glicoforina A

Citogenetică
- Anomalii citogenetice necaracteristice, trisomie 8

Dg. diferențial
- LAM-M2
- LAM-M3 varianta hipogranulară
- LAM-M5
- Leucemia mielomonocitară cronică
 LEUCEMIA ACUTĂ MIELOMONOCITARĂ –
VARIANTA CU EOZINOFILE M4Eo (FAB)
Posibil organomegalie, adenopatii, sarcom granulocitar
Durată de supraviețuire mai mare

Morfologie:
- Elemente caracteristice LAM-M4
- În plus, eozinofilie medulară (>5%), cu eozinofile ce conțin în
citoplasmă granulații bazofile mari, în special în stadiul de
promielocit și mielocit

Citogenetică și examen molecular

- Anomalii citogenetice ale cromozomului 16: inv(16) sau
t(16;16)(p13;q22) → necesită adesea FISH
- Conduc la gena de fuziune CBFβ - MYH11
LAM-M4Eo
 LEUCEMIA ACUTĂ MONOCITARĂ – M5 (FAB)

10% din totalul LAM

Incidență crescută a sângerărilor (inclusiv CID), organomegalie,
adenopatii, hipertrofie gingivală, infiltarea SNC și a altor țesuturi

Morfologie:
- ≥ 80% monocite și precursori ai acestora (monoblaști, promonocite)
- <20% elemente ale seriei granulocitare
- M5a: >80% monoblaști
- M5b: <80% monoblaști

Imunofenotipare
Markeri pozitivi pentru elementele monocitare (cel puțin doi): CD11c,
CD14, CD36, CD64
Markeri negativi: CD34 (frecvent), CD41, glicoforin A
LEUCEMIA ACUTĂ MONOCITARĂ – M5 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ ERITROIDĂ M6 (FAB)
< 1% din totalul LAM, poate debuta la orice vârstă (inclusiv formă congenitală)
Evoluție agresivă, mase tumorale

Morfologie:
- ≥ 30 proeritroblaști
- predominanța seriei eritroide (de obicei, > 80% din celulele măduvei sunt
celule eritroide)
- eritroblaști circulanți, anemie, trombocitopenie sau pancitopenie
- proeritroblaștii au nucleu rotund, cromatina fină, cu unul sau mai mulți
nucleoli proeminenți, citoplasmă intens bazofilă, cu vacuole, agranulari
- mieloblaștii nu sunt crescuți numeric
- Eritroblaști PAS + (citochimie)

Imunofenotipare
Markeri eritroizi specifici: glicoforina A
Markeri nespecifici: CD36, CD43, CD71, CD117, GATA1, feritina H
Markeri negativi: CD13, CD33, MPO, CD41, CD61, CD34, HLA-DR
LEUCEMIA ACUTĂ ERITROIDĂ – M6 (FAB)
LEUCEMIA ACUTĂ MEGAKARIOBLASTICĂ – M7 (FAB)

< 5% din totalul LAM la adult, până la 10% din totalul LAM la copil
Risc crescut la pacienții cu sindrom Down
Asociată cu fibroză medulară
Durată de supraviețuire scurtă

Morfologie:
- Sânge periferic; trombocitopenie, uneori trombocitoză, trombocite atipice,
micromegakariocite
- >20% blaști în MO cu ≥50% blaști de linie megakariocitară: celule de talie
medie/mare, citoplasma eozinofilă, agranulară, vacuolată, granulații fine,
proiecții citoplasmatice asemănătaore trombocitelor, margini neregulate, nucleu
rotund sau ușor indentat, cromatină densă, fin reticulară cu unul sau 2 nucleoli

Imunofenotipare
Markeri megakariocitari specifici (cel puțin unul): CD41, CD61 sau CD42b
Alți markeri pozitivi: CD34, CD36, FVIII, FVW
Expresie variabilă: CD13, CD33, CD71, PAS, HLA-DR
Markeri negativi: MPO, CD14, CD64, glicoforin A
LEUCEMIA ACUTĂ MEGAKARIOBLASTICĂ – M7 (FAB)
 LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ (LAL)

▪ Afecțiune clonală caracterizată prin proliferarea aberantă de

precursori limfoizi, cu acumularea acestora în măduva osoasă
(MO), sânge și alte organe

▪ Cel mai frecvent tip de cancer în populația pediatrică

(curabil în >90% din cazuri)

▪ Adult: rata de vindecare <40%, dar este îmbunătățită recent prin

identificarea corectă a pacienților cu risc ↑ și aplicarea de terapii
noi

▪ Copii: B-ALL (85%), T-LAL (15%)

Adult: B-ALL (75%), T-LAL (25%)
 CLASIFICAREA OMS 2022
Leucemie/limfom limfoblastic B
Leucemie/limfom limfoblastic B, fără alte specificări (NOS)
Leucemie/limfom limfoblastic B cu hiperdiploidie
Leucemie/limfom limfoblastic B cu hipodiploidie
Leucemie/limfom limfoblastic B cu amplificarea
intracromozomială a cromozomului 21 (iAMP21)
Leucemie/limfom limfoblastic B cu fuziune BCR-ABL1
Leucemie/limfom limfoblastic B, BCR-ABL1-like
Leucemie/limfom limfoblastic B cu rearanjări KMT2A
Leucemie/limfom limfoblastic B cu fuziune ETV6-RUNX1
Leucemie/limfom limfoblastic B, ETV6-RUNX1-like
Leucemie/limfom limfoblastic B cu fuziune IL3-IGH
Leucemie/limfom limfoblastic B cu fuziune TCF3-PBX1
Leucemie/limfom limfoblastic B cu fuziune TCF3-HLF
Leucemie/limfom limfoblastic B cu alte anomalii genetice definite

Leucemie/limfom limfoblastic T
Leucemie/limfom limfoblastic T, fără alte specificări
Leucemie/limfom limfoblastic T cu precursor T timpuriu
 ANOMALIILE GENETICE ÎN LAL

▪ Gene de fuziune care rezultă în urma rearanjărilor cromozomiale

(translocații) detectate prin FISH și RT-PCR (transcripții de
fuziune)

▪ Alte anomalii: deleții sau mutații punctiforme

▪ Anomalii ale genelor implicate în diferențierea limfocitelor B

(IKZF1, PAX5)

▪ Locusul CDKN2A (gene implicate în controlul ciclului celular)

inactivat prin deleții homozigote la 70% din pacienții pediatrici
cu LAL-T

▪ Anomalii în controlul epigenetic

 CLASIFICAREA LAL (FAB)
- Introdusă în 1976 pe baza examenului morfologic și colorațiilor
citochimice

- Nu prezintă semnificație clinică

- Nu se corelează cu datele imunofenotipării

- FAB-L3 (LAL/limfom Burkitt): nu mai este considerată LAL

(variantă leucemică de limfom cu celulă B matură)

- Blaștii sunt MPO negativi; limfoblaștii B pot fi pozitivi la

colorația periodic acid-Schiff (PAS)
 LAL L1 (FAB)
Blaști mici, cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, nucleu rotund sau
incizat, nucleoli indistincți (85% din LAL pediatric)
 LAL L2 (FAB)
Blaști mari, heterogeni, citoplasmă moderată, adesea intens bazofilă,
vacuole în număr variabil, nucleu incizat sau indentat, nucleoli mari
(predomină în LAL la adult)
 LAL L3 (FAB)
Blaști mari, cu raport nucleo-citoplasmtic crescut, citoplasmă intens
bazofilă, intens vacuolizată (vacuole mici care pot acoperi nucleul)
 LAL-B COLORAȚIA PAS

Pozitivitate PAS – inele sau grămezi de material amorf de culoare

roșie (indică prezența de glicogen citoplasmatic)
 LAL-B CU CROMOZOM PHILADELPHIA

- Aproximativ 1/4 din LAL la adult; 3-5% din ALL pediatrică

- Evoluție clinică agresivă, răspuns slab la chimioterapia standard,

risc ↑ de recădere

- Asociază mai frecvent organomegalie sau afectare SNC comparativ

cu alte LAL-B

- Fără caracteristici morfologice distincte

- Frecvent - anomalii citogenetice suplimentare

- Introducerea inhibitorilor de tirozin-kinază a îmbunătățit

prognosticul