UNIVERSITATEA OVIDIUS FACULTATEA DE FARMACIE

DASATINIB

Indrumator: Sl.Dr. Schrder Verginica Student:Nanu Andreea-Ioana

Constanta 2012

BIOMARKER: Cromozomul Philadelphia

In 1960, Nower si Hungerford publica in revista Science primul articol despre cromozomul Philadelphia intitulat Minute chromosome in human chronic granulocytic leukemias, prezentat ca prima anomalie cromozomiala asociata unui tip specific de leucemie.Aceasta descoperire ocupa un loc special in istoria cancerului si constituie un argument important in sprijinul teoriei ca boala canceroasa are la baza modificari genetice si moleculare. Au fost necesari apoi inca 13 ani pentru a se demonstra ca aceasta este rezultatul translocatiei reciproce intre bratele lungi ale cromozomilor 9 si 22 si apoi alti 10 ani pentru a se demonstra ca translocatia implica protooncogena ABL de pe cromozomul 9 si o gena necunoscuta de pe cromozomul 22 numita mai tarziu gena BCR. Cromozomul Philadelphia este un cromozom 22 mai scurt si este un marker pentru leucemia granulocitara cronica, fiind decelat la 95% dintre pacienti.Este de asemenea intalnit la 5% la copii si la 15-30% dintre adultii cu leucemie acuta limfoblastica si in 2% dintre leucemiile acute mieloblastice nou diagnosticate. Acesta rezulta din translocatia segmentului 3 al genei ABL de pe cromozomul 9 in partea 5 a genei BCR de pe cromozomul 22,formand o gena hibrida BCR-ABL care se transcribe in ARN-m. Din punct de vedere molecular,punctual de ruptura in gena ABL apare cel mai frecvent in exonul a2. In cele mai frecvente cazuri de leucemie granulocitara cronica, gena ABL de pe cromozomul se trasnloca in punctual major de rupere (M-bcr) de pe cromozomul 22, producand fuziunea BCR-ABL si un ARN-m cu doua posibilitati b2a2 sau b3a2.Acestea codifica pentru o oncogena responsabila de sinteza unei proteine de fuziune p210. In foarte rari cazuri de leucemie granulocitara cronica sau de leucemie acuta mieloblastica, dar in 50% din leucemiile Ph+ ale adultului si in 80% din leucemiile limfoblastice Ph+ ale copilului, punctual de ruptura se gaseste in regiunea m-bcr(punctual minor de rupere), transcripul rezultat fiind numit p190 .In cazuri rare de leucemiede leucemie granulocitara cronica si leucemie acuta mieloblastica, exista un alt transcript al cromozomului Ph in care punctual de ruptura la nivelul genei BCR se gaseste in regiunea -bcr( punctul micro de rupere), dand nastere unui transcript a2e19, care codifica pentru o proteina numita p230. Este figurate structura proteinelor BCR-ABL,sus-structura proteinei ABL cu domeniul tirozinkinazic(TK) cu cele doua splicinguri si structura proteinei BCR cu cele trei puncte de rupture, iar jos, structura proteinelor de fuziune p190, p210, p230. Gena BCR-ABL de pe cromozomul Philadelphia este exprimata la toti pacientii cu leucemie granulocitara cronica, dar gena ABL-BCR de pe cromozomul 9q+ derivate exprimata numai in 70% din cazuri. La diagnosticul bolii, analiza citogenetica evidentiaza prezenta cromozomului Ph in 100% din metafazele examinate la un examen standard de 20-25 de metafaze analizate. Exista studii care arata ca un procent mic de pacienti prezinta un numar mic de metafaze normale-10%

la diagnosticul bolii si acesti pacienti de obicei nu prezinta splenomegalie, au numar mic sau moderat crescut de leucocite, hemoglobin normala si sunt asimptomatici la diagnostic,avand o evolutie mai buna. De mare interes este observatia ca aproape 20% dintre pacientii cu leucemie granulocitara cronica au deletii ale materialului cromozomial de diferite dimensiuni pe cromozomul derivat 9q+ sic a pacientii care au asemenea deletii au o durata de viata semnificativ scazuta decat ceilalti pacienti.Deletiile apar probabil in acelasi timp cu formarea cromozomului Ph si recunoasterea lor este importanta in aprecierea ratei de supravietuire.

Imaginea schematica a cromozomului Philadelphia Majoritatea pacientilor cu leucemie granulocitara cronica au cromozomul Ph in variant clasica si transcriptul BCR-ABL. Aproape 1/3 dintre pacientii cu leucemie granulocitara cronica care au cariotip normal au o gena BCR-ABL oculta,care este localizata pe aparent normalul cromozom 22 sau ocazional pe cromozomul 9.La pacientii ramasi la care boala este descrisa ca Ph(-) si BCR-ABL negativ , bazele moleculare ale bolii nu sunt cunoscute. Exista un numar foarte mic de pacienti care au o forma de boala care se aseamana cu leucemia granulocitara cronica si care au modificari citogenetice in cele mai multe cazuri alte translocatii decat cromozomul Ph.Cele mai commune translocatii nonPh sunt: translocatia (5;12) (q33;p13) si translocatia (8;13) (p11;q12). Ambele translocatii genereaza gene de fuziune cu o component care codifica pentru un receptor de tirozinkinaza numit plateled derived growth factor

receptor beta in t(5;12) si factor de crestere pentru fibroblast receptor 1 in t(8;13). Studii functionale au aratat ca aceste gene de fuziune sugereaza drept cauza a leucemiei granulocitare cronica cai de semnalizare patologice apropiate de caile activate de oncoproteina BCR-ABL. Disparitia cromozomului Philadelphia in timpul tratamentului este un factor de prognostic pozitiv. In general, se considera ca totusi clona Ph+ are o susceptibilitate crescuta la modificari moleculare aditionale care favorizeaza progresia bolii.In criza blastica ,50-80% dintre pacienti au modificari citogenetice aditionale care pot fi impartite in : -modificari citogenetice minore, care include monosomia 7,17 si Y, trisomii ale cromozomilor 17,21 si translocatii t(3;21) (q26;q22) -modificari citogenetice majore, care include trisomia cromozomului 8, izocromozomul I (17q), trisomia 19 si dublul cromozom Philadelphia. Aceste modificari determina activarea unor oncogene sau supresia unor gene oncosupresoare, cu rezultat final transformarea din faza cronica in faza avansata a bolii. Dintre acestea,cromozomul Ph additional, trisomia 8 si izocromozomul 17q sunt prezente in 70% dintre cazuri. Trisomia 8 este cea mai comuna si izocromozomul I(17q) apar aproape exclusive in criza blastica mieloida.Prezenta izocromozomului 17 se asociaza cu bazofilie, iar prezenta cromozomului Ph aditional este asociata cu o scurta supravietuire.Sunt citate studii care arata o incidenta crescuta a modificarilor moleculare majore la pacientii care au primit tratament cu busulfat(82%) fata de cei care au prmit hidroxiuree(29%)(Alimena,1987). Citogenetica conventionala este foarte importanta in faza de diagnostic a bolii.Daca exista criteria clinice si paraclinice de incadrare in leucemia granulocitara cronica, iar examenul cytogenetic conventional este negative, este necesara folosirea tehncilor de hibridizare tip FISH sau FISH hipermetafazic(HMF) care sunt capabile sa deceleze prezenta cromozomului Ph criptic.Aceste tehnici sunt importante atat pentru urmarirea tratamentului , cat mai ales in diagnosticul maladiei minime reziduale.

Structura proteinelor de fuziune ABL-BCR

Imaginea Fish a cromozomului Philadelphia (fotografie obtinuta prin bunavointa dr. TestoniBologna)

Imaginea unui cariotip cu prezenta cromozomului Ph obtinut prin bandare G( fotografie obtinuta prin bunavointa dr. Testoni-Bologna)

Date generale

IUPAC: N-(2-chloro-6-methylphenyl)-2-[[6-[4-(2-hydroxyethyl)1-piperazinyl] -2-methyl-4-pyrimidinyl]amino]-5-thiazolecarboxamide monohydrate Formula: C22H26ClN7O2S

Masa moleculara: 488.01 g/mol Puritate: 99% Depozitare: -20 2 ani

Medicamentul este numit dupa unul dintre chimistii care au ajutat la descoperire si dezvoltare, Jagabandhu Das, membru al echipei Bristol Myers Squibb. SPRYCEL (dasatinib) este un medicament folosit de adultii care sufera de: - Ph+ leucemie mieloida cronica(LMC) in faza cronica - Ph+ LMC care nu mai tolereaza Gleevec(imatinib mesylate) -Ph+ leucemie limfoblastica acuta(LLA), care nu mai tolereaza alt tratament Leucemia mieloida cronica este o proliferare a celulelor stem hematopoietice.LMC reprezinta 15-20% din leucemiile adultului. Incidenta maxima este intre 45-55 ani. Incidenta anuala este apreciata la 1-2 cazuri la 100.000 locuitori.In Romania aceasta incidenta se traduce prin aproximativ 200 de cazuri noi anual. LMC evolueaza in 3 faze successive caracterizate prin o evolutie naturala din ce in ce mai scurta: cronica, accelerata si acuta sau blastica. 1/3 din cazuri progreseaza din faza cronica direct in cea terminal, blastica. Durata mediana a evolutiei este aproximativ 3-5 ani. Faza cronica: bolnavul cu LMC in faza cronica este deseori asymptomatic si boala este depistata intamplator.

Faza acceletara:este deseori ananuntata de aparitia febrei neinfectioase si a durerilor osoase.Splenomegalia ramane ireductibila si apar modificari semnificative ale tabloului hematologic.Durata mediana a fazei accelerate este de aproximativ 6(max. 9) luni.

Faza terminala blastica: poate fi de tip myeloid(50% din cazuri), limfoid(25%din cazuri) sau mixt limfoid(25% din cazuri).

Cum functioneaza Dasatinib?

BCR-ABL este o proteina responsabila pentru cresterea necontrolata a celulelor responsabile de LMC cu cromozomul Philadelphia pozitiv.SPRYCEL functioneaza prin reducerea activitatii a uneia sau mai multor protein,incluzand si proteina BCR-ABL cauzand o reducere in cresterea celulara necontrolata a CML.Aceasta reducere permite celulelor normale sa se multiplice.Sprycel poate cauza anemie,neutropenia si trombocitopenie.

Cum a fost studiata eficacitatea Dasatinibului? 1.SPRYCEL vs. Gleevec pentru pacientii cu LMC si Ph+
SPRYCEL a fost aprobat pentru utilizare pe baza studiului efectuat pe 519adulti, carora li se administra fie SPRYCEL 100 mg o data pe zi , fie Gleevec 400 mg o data pe zi. Studiul a fost deschis, asta insemnand ca atat cercetatorii ,cat si pacientii stiau ce tratament folosesc. Rolul studiului a fost acela de a compara cele 2 medicamente , si sa observe daca mai multi pacienti au confirmat CCyR in 12 luni cu SPRYCEL versus Gleevec. Confirmarea CCyR inseamna ca nu s-au detectat celule cu Ph+ ,dupa efectuarea a 2 punctii osoase la distanta de cel putin 28 de zile in timpul studiului.

Rezultatele studiului
Dupa un an de tratament,SPRYCEL versus Gleevec s-a observant confirmarea CCyR la pacientii care luau Dasatinib(77%)versus Gleevec(66%). Tabelul de mai jos indica cele mai frecvente reactii adverse:

2.SPRYCEL pentru pacientii care nu mai beneficiaza, sau nu mai tolereaza Gleevec
167 de pacienti erau studiati in timp ce luau SPRYCEL ,doza de 100mg.Acesti oameni faceau parte dintr-un studiu liber in care se testau diferite doze de medicament.Atat pacientii cat si medicii cunosteau doza primita. Rolul acestui studiu a fost sa se determine raspunsul citogenetic major(MCyR) la persoanele care luau Dasatinib si care au dezvoltat rezistenta sau nu puteau tolera Gleevec.

Rezultatele studiului
O majoritate(63%)dintre persoanele cu CML si Ph+au avut un raspuns citogenetic bun.CEa mai mare parte dintre acestia (93%) siau mentinut starea pentru 18 luni. La 2 ani,80% dintre cei 167 pacienti care luau Dasatinib 100mg o data pe zi,erau in viata ,iar boala lor nu progresase.Per total 91% dintre pacienti erau in viata.

Care sunt posibilele efecte secundare ale Dasatinib?

Anemie, neutropenie ,trombocitopenie , sangerari, retentie de apa, probleme cardiace, hipertensiune arterial, diaree, migrene, tuse, mancarimi, febra, greata, oboseala, dureri musculare, slabiciune, infectii.

Medicamente care cresc cantitatea de SPRYCEL in sange: Nizoral (ketoconazole) Sporanox (itraconazole) Norvir (ritonavir) Reyataz (atazanavir sulfate) Crixivan (indinavir) Viracept (nelfinavir) Invirase (saquinavir) Nefazodone (serzone, nefadar)

Ketek (telithromycin) E-mycin (erythromycin) Biaxin (clarithromycin)

Medicamente care scad cantitatea de SPRYCEL din sange: Decadron (dexamethasone) Dilantin (phenytoin) Tegretol (carbamazepine) Luminal (phenobarbital) Rimactane (rifampin)

Medicamente care ar putea schimba tensiunea arterial in combinatie cu Dasatinib: Sandimmune (cyclosporine) Alfenta (alfentanil) Fentanyl (fentanyl) Orap (pimozide) Rapamune (sirolimus)

Prograf (tacrolimus) Ergomar (ergotamine)

Dasatinib este cel mai bine absorbit in stomac in prezenta ph-ului acid. Ar trebui evitate antiacidele precum: Tagamet (cimetidine) Pepcid (famotidine) Zantac (ranitidine) Prilosec (omeprazole) Nexium (esomeprazole) AcipHex (rabeprazole) Prevacid (lansoprazole) Protonix (pantoprazole sodium)

Bibliografie:
1. www.sprycel.com 2. http://www.srh.org.ro/provizoriu/docs/LMC.pdf

3. Revista oncolog-hematolog.ro nr.1 decembrie 2007 , Notiuni de citogenetica a cromozomului Philadelphia,dr. G. Barca, dr. V. Barca, dr. D. Barbu, dr. S. Angelescu, dr. N. Berbec, dr. S.Crintea, prof. dr. Mut Popescu, Spitalul Clinic Coltea, sectia Hematologie, pag. 55-57