Farmacoterapia locala in plagile

cronice. Indicatii de tratament

chirurgical
Conf dr Sabina Antoniu
Facultatea de Medicina, Universitatea de
Medicina si Farmacie Grigore T Popa Iasi
Obiectivele cursului
• Cunoasterea principalelor clase de medicatii topice pentru
plagile cronice
• Diferentierea antisepticelor de antibiotic
• Cunoasterea principalelor forme de adiminstrare locala a
antibioticelor
• Cunoasterea modalitatilor de debridare
• Cunoasterea indicatiilor chirurgicale pentru plagile cronice
Farmacoterapia locala in plagile cronice
• Antibiotice
• Antiseptice
• Cicatrizante
• Enzime litice
• Factori de crestere
• Substituenti de piele
Antibioticul ideal in plagile cronice
• Bactericid cu actiune rapida
• Adaptat spectrului bacterian al unei plagi cronice
• Activ si in tesuturi necrotice
• Persistenta cat mai indelungata in patul plagii
• Absorbtie sistemica, cat mai redusa
• Costuri reduse
• Netoxic pentru tesuturile sanatoase din vecinatate
Antibiotice
• Neomicina • Crème
• Bacitracina
• Polimixin B • Lotiuni
• Mupironcina
• Acid fusidic
• Geluri
• Gramicidina
• Tetracicline
• Pudre
• Cloramfenicol
• Combinatii
Antiseptice
• Se folosesc de obicei cel mai efficient pe tegumentele
intacte dar unele dintre acestea pot fi folosite si la nivelul
plagilor cronice

• In concentratii mari si aplicatii indelungate pot fi toxice

pentru tesuturi

• Au spectru antimicrobian larg

Acidul acetic (Solutia de otet)
• Concentratii eficiente: 0.25%, 0.5%, 1%

• Activ pe stafilococi si pe alte bacterii gram pozitiv, pe

Pseudomonas aeruginosa

• La concentratii mai mari poate fi citotoxic

Povidone iodine
• Activ pe gram pozitivi prin eliberare in plaga de iod active
• Se poate administra ca si crema, gel, solutie apoasa sau
concentrata, poate fi incorporate in pansamente
• Isi exercita actiunea daca este lasat in plaga cel putin 2
minute
• Poate fi irritant pentru tesuturile perilezionale normale
• Prezenta exsudatului ii poate reduce eficienta in patul plagii
Hipoclorit de sodiu
• Solutie Dakin- la ora actuala folosita exclusive pentru debridare

• Este inactivat de puroi

• Necesita contact prelungit cu plaga

• Poate fi activ si pe virusi

• Poate inhiba reepitelizarea prin actiune toxica asupra keratinocitelor

Apa oxigenata
• Solutie 1% sau 3% sau crema 1%
• Bactericid cu spectru larg
• Poate fi folosit in mod repetat
• Poate fi folosit pentru debridare chimica
• Poate inhiba tesutul de granulatie
Clorhexidina gluconate
• Solutii 2% sau 4%, gel, comprese
• Durata de actiune lunga (pana la 6 ore)
• Bactericid pe gram pozitivi si pe Pseudomonas aeruginosa
• Poat determina reactii alergice locale sau generale
(wheezing, prurit generalizat)
Azotat de argint
• Solutii, crème
• Bactericid cu spectru larg
• Inactivat de catre exsudatul din plaga
• Determina colorarea tegumentului in gri inchis
• Aplicarea poate fi dureroasa
Cadexomer iodine
• Compus polymeric ce elibereaza intr-un interval de timp
mai indelungat iod active in plaga
• Solutie, gel, unguent
• Bactericid cu spectru larg
• Poate da manifestari de hipersensibilizare cutanata (alergie)
Cicatrizante
Factori de crestere
• Fibroblast Growth factor (ulcere de presiune)

• Platelet derived growth factor BB-forma recombinanta

(becaplermin) (picior diabetic)

• Hepatocyte growth factor ulcer venos

• Transforming growth factor-beta: formare tesut de granulatie

si angiogeneza locala
Substituenti de piele
• Obtinuti prin inginerie tisulara (piele artificiala): contine
precursori celulari si de matrice extracelulara ai
tegumentului normal
• Epiderm artificial
• Derm acellular cu sau fara membrana bazala pentru reepitelizare
• Derm cellular(cu fibroblaste)
• Substitut compus de epiderm si derm
Debridarea
• Reprezinta eliminarea tesuturilor necrotice din patul plagii

• Poate fi facuta prin metode chirurgicale sau non-

chirurgicale

• Faciliteaza aparitia tesutului de granulatie si grabeste prin

aceasta vindecarea plagii cronice
Debridarea non-chirurgicala
• Debridare autolitica
• Debridare enzimatica
• Terapia cu larve
• Debridarea chimica
• Debridarea prin hidroterapie
• Debridarea cu ultrasunete
• Debridarea prin pansament umed esicant
Debridarea autolitica
• Foloseste sistemele de indepartare a necrozei proprii
organismului cum ar fi globulele albe proprii si enzimele
endogene
• Necesita mentinerea unui mediu umed in patul plagii
• Este eficienta atunci cand nu exista infectie sau aceasta a fost
eradicate
• Este eficienta atunci cand exista detritusuri celulare minime
(slough) si cand exista o irigare buna a tesuturilor perilezionale
• Este favorizata de anumite tipuri de pansamente cum ar fi film
transparent, de poliacrilat, de tip hydrogel, cu miere de albine
Debridarea enzimatica
• Se poate aplica si plagilor cronice infectate
• Se utilizeaza colagenaza care are rolul de a degrada
colagenul din tesuturile necrozate
• Poate fi utilizata ca terapie complementara la
antibioticoterapia sistemica sau la cea locala (bacitracina,
polimixina B sau mupirocina)
• Nu poate fi utilizata cu produsele pe baza de iod sau argint
• Necesita aplicare zilnica timp indelungat (zile--- saptamani)
Terapia cu larve
• Larve de muste applicate in patul plagii
• A fost experimentata in primul razboi mondial
• Se poate utiliza pentru plagi cronice de ex ulcer de presiune
std III-IV la care tratamentul chirurgical nu este posibil
• Este necesara aplicarea unui pansament care sa permita
patrunderea de aer(oxigen) la larve
• Se aplica 5-8 larve pe cm2 plaga.
Debridarea chimica
• Solutie Dakin (hipoclorit de sodiu 0.25% sau 0.125%)
• Solutia Dakin mai concentrata poate inhiba formarea tesut
de granulatie pentru ca inhiba migrarea si maturarea
fibroblastelor in patul plagii)

• Apa oxigenata poate de asemenea inhiba formarea tesutului

de granulatie de aceea nu se indica aplicarea excesiva si se
indica spalare ulterioara pat plaga cu ser fiziologic
Debridarea prin hidroterapie
• Irigare cu apa sau ser fiziologic

• Lavaj pulsant reduce lezionarea tesuturilor indemne,

sangerarea patului plagii
Debridare cu ultrasunete
• Combina debridarea mecanica cu cea termica

• Prin acest mechanism combinat distruge fibrina din patul

vascular

• Poate fi asociata cu irigarea cu ser fiziologic

Debridare mecanica (pansament umed esicant)
• Metoda indicate pentru infectiile importante ale plagilor
cronice profunde
• Este dureroasa
• Se aplica pe patul plagii un pansament umed care se lasa sa
se usuce
• Se trage din plaga fara umidifiere prealabila pentru a putea
debrida mechanic (prin smulgere)
Indicatii de tratament chirurgical in plagile
cronice
• Debridarea chirurgicala

• Chirurgie plastica/reparatorie
Debridarea chirurgicala
• Metoda invaziva de eliminare a tesuturilor necrozate
• Indicata atunci cand exista o infectie importanta a tesutului cellular
subcutan (celulita) sau cand exista infectie a tesuturilor subjacente
(inclusive osteomielita)
• Debridare clasica-cu bisturiu (sub anestezie, generala, risc de
sangerare in tesuturile sanatoase perilezionale etc
• Debridare laser- debridare cu risc de sangerare minim, si risc minim
de necroza tesuturi sanatoase daca se foloseste laserul pulsant
• Debridare hidrochirurgicala: jet de ser fiziologic la presiune foarte
mare
Chirurgie plastica
• Grefe de tegument care sunt applicate pe plagile cronice la
care s-a obtinut eradicarea infectiei si exista tesut de
granulatie cu vase de neoformatie care sa asigure prinderea
grefei
Concluzii
• Plagile cronice pot beneficia de diferite tipuri de terapii ce pot
fi administrate local
• Atat antisepticele cat si antibioticele sunt esentiale pentru
eliminarea infectiei din plaga
• Ideal, se alege antibioticul/sau antisepticul care are cea mai
mare remanenta in plaga cronica
• Debridarea este uneori necesara pentru indepartarea tesuturilor
necrozate si se poate face prin mai multe metode
• Tratamentul chirurgical poate fi aplicat pt plagi cronice cu
indicatie specifica
Va multumesc!