Explorarea tulburărilor hematologice

Anatolie Vișnevschi,

Dr.hab.șt.med., prof. univ.,

Șef catedra de Medicină de laborator

Sângele este format din:
Plasmă
 lichid gălbui transparent:
 apă (90%)
 substanţe dizolvate (10%)
 substanţe organice (proteine, lipide, glucide,
uree, creatinină, acid uric, bilirubină)
 elemente minerale (Cl, HCO3, Na, K, Ca,
Mg, Fe, Cu, Zn, Co)
Elemente figurate
 eritrocite
 leucocite
 trombocite
Rolul sângelui:

 transportul gazelor respiratorii, principiilor

alimentare, electroliţilor, hormonilor,
vitaminelor, medicamentelor
 homeostazia termică
 apărarea organismului - anticorpii
 menţinerea echilibrului acido-bazic şi a pH-
ului
 menţinerea echilibrului fluido-coagulant
 Determinarea hematocritului (Ht)
Ht se mai numeşte şi raportul eritro-plasmatic, reprezentând
procentul din volumul plasmatic ocupat de volumul
eritrocitar. Poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor
instrumente electronice.
Valori de referinta:
47 ± 5% la bărbaţi
42 ± 5% la femei
 Indicii eritrocitari
Eritrocite- (RBC) B: 4.3-5.5x106mm3 F:3.5-
4.5x106mm3
Hemoglobina- (HGB) 130- 160 g/L 120- 150 g/L
Reticulocite- 0.5- 1.5% 0.5- 1.5%
Volumul eritrocitar mediu (VEM) - Mean corpuscular volume
(MCV)
VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10
Valori de referinta- 80 - 96fL (fL-10-15)
Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – Mean cell hemoglobin
(MCH)
HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mln./mm3) x 10
Valori de referinta: 29 ± 2 pg
Concentraţia medie a Hb eritrocitare (CMHbE) - Mean
corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100
 Valori de referinta: 34 ± 2 g%

Diametrul eritrocitar mediu (DEM) - Mean corpuscular

diameter (MCD)
Valori de referinta: 7,5 ± 0,3 
Lărgimea (indice) distribuţiei eritrocitare (RDW) (Red cell distribution
width)  – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului
celular (gradului de anizocitoză).
 Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat.
 Distribuţia VEM într-o probă este prezentată sub forma unui grafic în care
pe abcisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa
relativă.
                                          Deviaţia standard a mărimii eritrocitelor x 100
                RDW (CV%) =   ————————————————————-
                                                                            VEM
 Valori de referinţă – 11.6-14.8% coeficient de variaţie (CV) a volumului eritrocitar.
 Semnificaţia clinică a RDW

RDW este util în caracterizarea iniţială a anemiilor, în

particular a anemiei microcitare, deşi alte teste sunt de obicei
necesare pentru confirmarea diagnosticului.
Astfel RDW este util în diferenţierea beta-talasemiei minore
necomplicate, în care VEM este scăzut, iar RDW normal de
anemia feriprivă, în care VEM este scăzut, iar RDW crescut
(creşterea RDW este un semn precoce în deficitul de fier). De
asemenea permite diferenţierea între anemia din bolile cronice
(VEM normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă
incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut).
RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică,
diferite hemoglobinopatii, anemia hemolitică imună,
reticulocitoza marcată, prezenţa de fragmente eritrocitare,
aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienţii transfuzaţi
sau cei trataţi recent pentru deficienţe nutriţionale).

RDW in limita IR: anemia din bolile cronice, beta-talasemia

heterozigotă, anemia hemoragică acută, anemia aplastică,
sferocitoza ereditară, siclemia.

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut.

VOLUMUL TROMBOCITAR MEDIU (VTM) mean platelet volume
(MPV)   – indică uniformitatea de mărime a populaţiei
trombocitare. Este util în diagnosticul diferenţial al
trombocitopeniei.
Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat
după următoarea formula:
                                  PCT (Plachetocrit (0.10-0.35) (%)
                VTM (fL) = ————————————- x1000
                                         Nr. trombocite (x103/μL)
De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea (indicele)
distribuţiei trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea
lărgimii distribuţiei eritrocitare.
Valori de referinţă –  VTM = 7.4-13 fL.
                              PDW = 8-16.5 coeficient de variaţie (CV)
a volumului trombocitar.
Procentul de macrotrombocite (P-LCR) (Platelet large
cell ratio)-interval de referință-<30%.
Anemia- reprezintă un simptom, o stare patologică sau o boală caracterizată prin
micşorarea numărului de eritrocite şi/ sau a cantităţii de hemoglobină într-o unitate
volumetrică de sânge.

Clasificare:
I. După etiologie (ereditare şi dobândite)
II. După patogenie:
a). Anemii prin tulburarea eritropoiezei (anemia hipo- şi aplazică, anemia
deficitară de vitamina B12, acid folic, fier).
b). Anemii prin intensificarea hemolizei (anemii hemolitice cu defect genetic
eritrocitar, anemii hemolitice dobândite).
c). Anemii prin pierderi de eritrocite (anemiile posthemoragice acute şi
cronice).
III. Capacitatea regenerativă a măduvei roşii
IV. Morfologia eritrocitelor
Modificare patologică a eritrocitului Descriere Stări asociate

Modificări de mărime (anizocitoză)

eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile

anemie feriprivă, siderobastică
Microcitoză normale

eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile

anemii megaloblastice
Macrocitoză normale

eritrocite mature cu talie foarte mare anemii megaloblastice

Megalocitoză
Modificări de formă (poikilocitoza)
eliptocite sau ovalocite
sferocite
drepanocite (hematii falciforme)
eritrocite de formă ovală eliptocitoză ereditară
eritrocite sferice microsferocitoză ereditară
eritrocite în formă de seceră drepanocitoză (siclemie)

eritrocite cu marginea neregulată, care au pe

acantocite acantocitoză
suprafaţa lor numeroase excrescenţe (spiculi)

prezintă o repartiţie particulară a Hb în centru şi

eritrocite “în semn de tras la ţintă” talasemii (defect al lanţurilor globinice)
la periferie între care se afla o zona clară

schizocite fragmente de eritrocite anemii hemolitice

expunerea eritrocitelor la traumatisme

knitocite (eritrocite “ciupite”) eritrocite din care s-a desprins un fragment
importante (proteze valvulare)

Modificări de culoare

hipocromia eritrocite palide, slab încărcate cu Hb anemie feriprivă

eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelaşi

anizocromia anemie feriprivă
frotiu
 Anemiile diseritropoietice
Anemiile hipo şi aplastice- sindroame clinice caracterizate prin
deficit de eritrocite, neutrofile şi trombocite şi prin reducerea
sau absenţa precursorilor celulelor hematopoietice.
Ereditare- anemia Fanconi.
Etiologia- defect ereditar a celulelor hematopoietice.

Patogenia- dereglarea proceselor reparative a ADN-ului în

celulele stem.
Dobândite:
Etiologia:
Factori fizici- radiaţia ionizantă
Factori chimici- preparate medicamentoase (citostaticele,
butadiona, aminazina); benzenul şi compuşii săi.
Factori biologici- infecţia HIV, hepatitele virale.
Patogenia:
Radiaţia ionizantă provoacă hipoplazia măduvei roşii cu
distrugerea celulelor stem.
Factorii chimici- tulbură sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor
în celulele stem.
Manifestări hematologice:

 sindrom anemic: paloare, manifestări cardio-vasculare,

tulburări de creştere, etc.
- leucocitopenie: infecţii severe
-trombocitopenie: manifestări hemoragipare
 METABOLISMUL FIERULUI
Distribuţia fierului în organism:
– 67%: hemoglobină
– 27%: depozite: feritină, hemosiderină
– 3,5%: mioglobină
– 0,2% - fier tisular (enzime heminice)
– 0,08% - fier circulant – fixat de transferină

 absorbţia fierului :
 are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire;
 este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic;
 alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia fierului,
în timp ce alimentele care conţin fosfaţi, oxalaţi scad absorbţia sa
 de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre
eritroblaşti, fie spre depozite
 o cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, masele fecale,
descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual
Anemia fieriprivă
Etiologia:
Carența de fier și anemia rezultantă afectează cel putin o treime
din populația globului (Brittenham,2009)
Carenţa în alimentaţie (vegetarieni)
Tulburări de absorbţie - aclorhidrie, gastrită atrofică,
celiakie, intoleranţa la dizaharide, parazitoze, ileita
terminală, etc.
Creşterea cerinţelor organismului care nu sunt
suplinite de aport alimentar adecvat (sarcină, lactaţie,
adolescenţă)
Pierderi exagerate în cadrul hemoragiilor cronice
(ulcer gastric, cancer de colon, hemoroizi, menoragii,
metroragii).
Patogenia:
Carenţa de fier scade sinteza hemului scade nivelul
hemoglobinei

Scade sinteza catalazei scade rezistenţa la factorii oxidanţi

creşte hemoliza şi scade durata vieţii eritrocitelor
Manifestările clinice
1. Specifice anemiei- (hipoxie, cefalee, tahicardie,
palpitaţii, dispnee)
2. Specifice carenţei de fier
 Modificări cutaneo- mucoase: displazie unghinală,
glosită atrofică, stomatită, disfagie, gastrită atrofică,
atrofia mucoasei intestinale malabsorbţie
 Pica (parorexie)
 Scăderea performanţelor fizice (hipoxia şi deficitul
enzimelor cu conţinut de Fe)
 Deficit imunitar- scade nivelul limfocitelot T şi
fagocitoza.
 Date de laborator

În fazele precoce în frotiu- eritrocite normocrome,

normocitare.
În fazele tardive- microcitoză, anizocitoză, poikilocitoză.
Cantitatea de hemoglobina, volumul eritrocitar mediu
(VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM)- scade.

.
Transportul Fe în plasmă: se face legat de
transferină - transferina circulantă este denumită
și capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) I.R.
=250–400 μg/dL (45–72 μmol/L. În anemia
feripriva nivelul transferinei crește.

Saturația transferinei = reprezintă raportul

sideremie x 100 / CTLF I.R. = 15 - 45 %. În anemia
feriprivă scade.
Concentrația Fe în plasmă realizează sideremia I.R. = 50–
160 μg/dL (9–29 μmol/L). În anemia feripriva nivelul Fe
seric- scade.
Nivelul feritinei serice se corelează cu depozitele totale de
Fe ale organismului.
I.R. = 20 – 300 ng/ml la bărbați și 20 – 150 ng/ml la
femei. Hipotireoidismul și carența de ascorbat scade
nivelul feritinei.
Numarul de leucocite este normal sau ușor redus.
Poate fi presentă granulocitopenia cu neutrofile
hipersegmentate.
Modificări megaloblastice pot fi observate în
deficitul sever de fier și sunt determinate de
scăderea activității ribonucleotide reductazei care
conține un atom esențial de fier.
 Hipersegmentarea neutrofilelor ar trebui să
ridice suspiciunea de deficit ușor de acid folic.
Numărul de trombocite poate fi crescut, dacă lipsa
de fier se datorează pierderii de sânge sau tinde să
scadă în anemia severă.
Anemia deficitară de vitamina B12
Etiologia:
1. Carenţa alimentară (vegetarieni 3-4 ani)
2. Lipsa factorului intrinsec
 Congenitală
 Dobândită (postgastrectomie)
 Autoimună
3. Deficit relativ (sarcina, hipertiroidie)
4. Deficit de utilizare (lipsa transcobalaminei)
5. Inhalarea protoxidului de azot (N2O) (degradarea
metilcobalaminei macroblastoza acuta)).
Patogenia
 Anemia prin carenţa acidului folic

Etiologia:
Deficit de aport
Cereri crescute: sarcina, copilărie, boli tumorale,
intensificarea hematopoiezei
Malabsorbţie congenitală la folaţi
Deficit indus medicamentos (metotrexat)
Malabsorbţie dobândită (rezecţie intestinală, enterite).
Insuficiența hepatică
Tablou clinic
Debut insidios – semne de anemie lent progresiva

Sdr. anemic Astenie,

Paloare
Subicter
Sufluri cardiace,
 splenomegalie
Sdr. digestiv Inapetenta
Limba depapilata, lucioasa (glosita Hunter)
Greata, varsaturi
Diaree, scadere ponderala

Sdr. neurologic Inconstant, asociat/nu cu anemia

Parestezii siemtrice la mb inf
(doar in deficitul de Pierderea sensibilitatii profunde
vit. B12) Ataxie
Psihoza
NB: partial ireversibil
 Tablou sanguin
Eritrocite Anemie – (↓ Nr, Hb, Ht) – hiporegenerativa = Ret ↓
Macroovalocite – macrocitoza – precede anemia
* VEM ~gravitatea anemiei (< 110 fl A. usoare/medii; > 110-130

– A. severe)
* HEM ↑ (33-38 pg)
Anizocitoza
Poikilocitoza – fragmente de Er, picaturi
Incluzii (A. severe): corpi Jolly, inele Cabot, punctatii bazofile
Descarcarea de precursori (megaloblasti ) in SP

Leucocite Leucopenie cu neutropenie ~ gravitatea anemiei

Hipersegmentare (>5% Gr cu > 5 lobi)
* semn precoce si fidel de hematopoieza megaloblastica
Formula leucocitara – deviere la stanga

Trombocite Tromboctopenie ( adesea < 100.000/mm3)

Gigante – cu granulomer sarac
Dozare serica B12 (I.R.- 200-900 pg/mL)
< 150 pg/ml – carenta
< 100 pg/ml – manif neuro

Dozare serica AF (I.R.- 5-20 ng/mL)

< 3 ng/mL – carenta AF
Anemii macrocitare non-megaloblastice
ACCELERAREA eritropoezei- mediată de eritropoietină
(pierdere de sânge sau hemoliza)
 ALCOOLISM- macrocitoza, de obicei, ușoară, este evidentă
în 40-96% din alcoolicii cronici, în multe cazuri fără a
prezenta anemie. Macrocitoza poate fi un indice precoce în
depistarea alcoolismului. Dacă pacientul se abține de la
consumul de alcool, VME revine la valori normale după 2 - 4
luni.
AFECTIUNI HEPATICE- cauzele anemiei în boli de ficat sunt
multifactoriale
HIPOTIROIDISM- cauzată de prezența anticorpilor anti-
celule parietale, sau scaderea absorbției folaților.
 Anemiile hemolitice
Eritrocitele au o durata de viata de aproximativ 120 de
zile. Anemiile care sunt asociate cu distrugerea accelerată a
eritrocitelor sunt numite Anemii hemolitice. Toate anemiile
hemolitice sunt caracterizate prin:
 rată crescută de distrugere a celulelor roşii;
 creştere compensatorie a eritropoezei care duce la
reticulocitoză, şi retenţia de către organism a produselor de
degradare a eritrocitelor (inclusiv fier). 
Deoarece fierul se conservă şi se reciclează uşor, regenerarea
celulelor roşii poate compensa procesul de hemoliza. În
consecinţă, aceste Anemii sunt aproape invariabil asociate cu
o hiperplazie marcată eritroidă în maduva roşie și au un
numar crescut de reticulocite în sângele periferic. In anemiile
hemolitice severe, hematopoieza extramedulară de multe ori
se dezvolta in splina, ficat, şi ganglionii limfatici.
Distrugerea eritrocitelor poate avea loc în
compartimentul vascular (hemoliza intravasculara)
sau în sistemul reticuloendotelial (hemoliza extra-
vasculara). Hemoliza intravasculara poate rezulta din
acţiuni mecanice asupra eritrocitelor (de exemplu,
valvă artificială) sau acţiunea agenţilor biochimici sau
fizici care deteriorează membrana eritrocitelor (de
exemplu, fixarea complementului, expunerea la
toxine, sau la temperaturi ridicate). 
Indiferent de cauza, hemoliza duce la hemoglobinemie
şi hemoglobinurie. Conversia hemului în bilirubină
poate duce la hiperbilirubinemie neconjugată şi
icter. Hemoliza intravasculara masiva, uneori, duce la
necroza tubulara acuta.
Hemoliza extravasculară, modul cel mai frecvent de distrugere
de celule roşii, are loc mai ales în cadrul celulelor fagocitare a
splinei si ficatului. Sistemul mononuclear fagocitar
îndepărtează celulele deteriorate sau care fixează complexe
imune din circulaţie. Deoarece modificările de formă ale
eritrocitelor sunt necesare pentru a naviga cu succes
sinusoidele splenice, orice reducere în deformabilitatea
celulelor roşii face acest pasaj dificil şi conduce la reţinerea
splenică, urmată de fagocitoza.
 Hemoliză extravasculară nu este asociat cu hemoglobinemie şi
hemoglobinurie, dar de multe ori se produce icter şi, dacă
procesul este de durată, poate duce la formarea de calculi
biliari bogaţi în bilirubină (aşa-numiţii calculi de pigment). 
Clasificarea anemiilor hemolitice
1. Ereditare
 Membranopatii
 Hemoglobinopatii
 Enzimopatii
2. Dobândite
 Mecanice
 Toxice
 Imune
Hemoglobinopatiile
Hemoglobina umană este constituită din doua
compartimente principale – hem şi globină. Globina,
proteină specifică, este formată de două perechi de lanţuri
polipeptidice. În baza modalităţii de împerechere a
lanţurilor polipeptidice fiziologice (α, β,γ,δ) se
diferenţiază 6 tipuri de hemoglobină, din care doar 3 sunt
prezente în perioada postnatală: HbA (α2 β2) 96-98%,
HbA2 (α2 δ2) 2-3%, HbF (α2 γ2) 1-2%.
 Talasemiile
Se definesc ca stări patologice ereditare cu
transmitere autosomal dominantă, caracterizate prin
alterarea producerii de hemoglobină, ca urmare a
blocării parţiale sau totale a sintezei unuia sau mai
multor lanţuri polipeptidice de globină.
β-Talasemiile se întâlnesc frecvent în ţările
mediteraniene, în orientul Mijlociu, în Asia de Sud şi
de Sud-Est.
α- Talasemiile sunt răspândite în Africa şi Extremul
orient, fiind raportate şi în toate ţările europene.
În republica Moldova talasemia se întâlneşte la
persoanele de naţionalitate găgăuză şi bulgară.
β-Talasemia
Patogenia: Tulburarea majoră în β-Talasemie este constituită
din blocarea sintezei lanţurilor β cu formarea în exces a
lanţurilor α care precipită ca incluziuni intraeritrocitare. Aceste
incluziuni se depistează în nucleul şi citoplasma
eritrocariocitelor şi în reticulocite. Ca rezultat are loc
distrugerea eritrocariocitelor în măduva oaselor fără a atinge
stadiul de reticulocit. Din această cauză se creează o disociere
dintre procentul înalt al eritrocariocitelor şi nivelul relativ jos
al reticulocitelor. Aşadar, eritropoieza devine ineficientă, fiind
unul din mecanismele de anemizare.
În al doile rând incluziunile eritrocitare provoacă modificări la
nivelul membranei eritrocitare- în rezultat aceste celule sunt
fagocitate în sistemul reticuloendotelial.
Hemoleucograma
Anemie hipocromă; reticulocitoză
Morfologia eritrocitelor (eritrocite “de tras în ţintă”
Anizo- şi poikilocitoză (anulocite, codocite, hematii
în lacrimă)
Leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre
stânga
Concentraţia HbF- crescută
Semne de hemoliză- hiperbilirubinemie indirectă,
urobilinurie.
α- Talasemia
Este sindromul talasemic, în care producerea de
hemoglobină normală este scăzută ca urmare a
blocării parţiale sau totale a sintezei lanţurilor
polipeptidice α din molecula globinei. Aspectul clinic şi
hematologic este asemănător cu β-Talasemia.
Patogenia: Fetal lipsa lanţurilor α sunt înlocuite cu γ
γ4 Hb Bart.
Postnatal lipsa lanţurilor α sunt înlocuite cu β β4
HbH.
Atât Hb Bart cât şi HbH posedă o afinitate foarte mare faţă de
oxigen ceea ce face ineficientă livrarea oxigenului către
ţesuturi.
Drepanocitoza ereditară
Sinonime: anemie falciformă, drepanocitară, hemoglobinoza
S, siclemie, anemie cu hematii în seceră.
Patogenia: La baza dezvoltării acestei anemii se află
modificări calitative structurale ale lanţurilor polipeptidice
β, care constă în substituirea în poziţia 6 a acidului
glutamic cu valina în rezultat se formează HbS. Formele
oxigenate ale HbA şi HbS au aceeaşi solubilitate. În
timpul trecerii de la forma oxigenată la forma redusă,
solubilitatea HbA scade în jumătate, în timp ce cea a HbS
se reduce aproximativ de 50 ori, căpătând aspectul unui
gel semisolid, cu formarea unor cristale alungite,
filamentoase numite “tactoizi”.
Modificările în structură şi proprietăţile fizico- chimice ale HbS care stau la baza
fenomenului de siclizare, explică mecanismul celor două sindroame importante: hemoliza
şi trombozele vasculare
Microsferocitoza ereditară (boala Minkowski- Cahuffard)
Patogenie: Sferocitoza este determinată de o anomalie
transmisă genetic a unei proteine fibrilare contractile
din membrana eritrocitară (spectrina- determină
stabilitatea şi flexibilitatea) care în această afecţiune
are un număr scăzut de grupări –SH.
Această anomalie produce:
Modificarea proprietăţilor mecanice ale membranei
prin exces de Ca intracelular, consecutiv deficitul de
ATP;
Creşterea permeabilităţii membranare pentru Na şi
apă cu modificarea raportului suprafaţă/volum.
Distrugerea hematiilor are loc predominant în sistemul reticuloendotelial din
microcirculaţia splenică, ceea ce explică splenomegalia şi ameliorarea bolii după
splenectomie
Boala se caracterizează prin:
Anemie moderată;
Microsferocitoză;
Reticulocitoză;
Icter;
Splenomegalie.
Anemiile hemolitice mecanice
Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare
consecutiv traumatizării sale în microcirculaţie sau
cord şi vasele mari.
Anemiile microangiopatice- însoţesc situaţii
patologice în care există un proces de coagulare
intravasculară diseminată (septicemii, dislipire
prematură de placentă) şi/sau microangiopatii (diabet
zaharat, hipertensiune arterială, glomerulonefrita
acută).
Anemii prin traumatizarea eritrocitelor în cord şi
vasele mari – stenoză aortică, proteze valvulare,
defect septal, dialize repetate.
Anemiile hemolitice toxice
Sunt determinate de acţiunea unor substanţe sintetice şi a unor
medicamente, precum şi a unor substanţe toxice naturale
(toxine hemolitice microbiene, substanţe vegetale, veninuri de
şerpi) asupra membranei eritrocitare sau asupra metabolismului
eritrocitar.
Membrana eritrocitară este afectată prin acţiunea substanţelor
toxice asupra lipoproteinelor din componenţa sa:
Fixare de grupările lipidice (benzen, toluen, cloroform,
tetraclorură de carbon);
Legarea colesterolului (unii detergenţi cationici);
Transformarea lecitinei în lizolecitină (unele veninuri de şerpi).
Anemiile hemolitice imune
Se caracterizează prin pozitivitatea testului Coombs
direct sau indirect care arată prezenţa pe eritrocite a
imunoglobulinelor şi/sau a complementului.
În această categorie se încadrează anemiile hemolitice:
Posttransfuzionale;
Izoimune;
Imunoalergice
Autoimune.