CROMOENDOSCOPIA

Conf. Dr. Mircea Manuc

 GENERALITATI
• tehnici simple si extrem de utile in imbunatatirea
diagnosticului, facilitand diagnosticul unor variate
leziuni, stabilind natura acestora sau extensia
lezionala
• sunt utilizate de rutina in examinarea endoscopica
• pot determina fie modificari morfologice la nivelul
acesteia, fie aspecte functionale ale mucoasei
examinate
• Okuda in 1966, prezenta coloratia cu Rosu de Congo
la nivelul mucoasei gastrice, pentru depistarea ariei
de celule oxintice
• Tsuda (1967), demonstra utilitatea colorarii pentru
aprecierea modificarilor morfologice minime la
nivelul mucoasei gastrice
 Endoscopia cu magnificatie
• Imaginea poate fi printr0un sistem mobil
de lentile de la *1,5 – la *150
• Acest procedeu permite examinarea
orificiilor glandulare la nivelul mucoasei
(pit-pattern).
• Eficienta maxima daca se asociaza cu
cromoendoscopia
• Descrise 5 tipuri
 Tehnici de colorare
• metode diferite de colorare, in functie de
modul de obtinere al contrastului la nivelul
mucoasei examinate:
– metodele de contrast vizual
– metodele de colorare directa (incorporarea
colorantului la nivelul mucoasei)
– metodele de colorare prin reactii chimice
(realizarea unei reactii chimice intre colorant si
substante secretate de celulele mucoasei)
– agenti de tatuare (injectarea cu un ac de
scleroterapie a colorantului in mucoasa, cu
scopul de a o marca – permanent sau temporar)
 metodele de contrast vizual
• SUBSTANTE – ALBASTRU METILEN, INDIGO
CARMIN
• contrastul vizual obtinut prin pulverizarea unui
colorant albastru, care se depune in strat subtire la
nivelul zonelor deprimate ale mucoasei digestive
examinate, accentuand astefel diferentele de relief
care apar ca diferente de culoare intre nuantele de
albastru, mult mai usor perceptibile de ochiul uman
fata de diferitele nuante de roz si rosu.
• utila pentru diagnosticul corect al leziunilor erozive
sau supradenivelate de mici dimensiuni
• Recom
– diagnosticul cancerului gastric precoce IIB,
– evaluarea extensiei cancerului gastric si colonic precoce
– evaluarea suprafetei mucosale a leziunilor supradenivelate.
metodele de colorare directa
• Substante
- albastru metilen, violet de cresyl,
albastru de toluidina (fixeaza in
mucoasa de tip intestinal)
- lugol (fixeaza in celule cu glicogen)
• coloratii in vivo rezultate prin
incorporarea colorantului prin
absorbtie de catre tesuturile examinate
in timpul endoscopiei.
metodele de colorare prin reactii
chimice
• Substante – rosu de Congo , rosu fenol
• proprietatea unor coloranti de a reactiona chimic cu
substante secretate sau prezenta in mucoasa,
rezultand o modificare de culoare evidenta
• Rosu de Congo - detecteaza ariile de mucoasa
gastrica secretante de HCl, prin combinare cu acesta
rezultand o coloratie neagra
• rosul fenol detecteaza zonele gastrice cu pH alcalin
prin virarea culorii in galben (depistand ariile
gastrice infectate cu Helicobacter pylori)
 Acidul acetic
• Este utilizat in colonoscopie pentru vizualizarea
structurii fine a leziunilor neoplastice
• Tehnica – administrare 5 ml. solutie 2% direct pe
aria lezionala
• Avantaje
– Structura poate fi evidentiata imediat
– Indeparteaza mucusul eficient
– Pret de cost scazut
• Dezavantaje
– Tehnica este aplicabila doar dupa depistarea leziunii
 agenti de tatuare
• Substante – tus de India (50-70%), verde
indocianin
• injectarea unor substante in mucoasa cu
scopul de a le marca pentru o mai simpla
recunoastere ulterioara (intraoperator sau
endoscopic)
• ex – localizarea intraoperatorie a unei leziuni
colonice, urmarirea extensiei sd. Barrett, sau
a adenoamelor viloase rezecate in etape,
urmarirea polipilor degenerati
postpolipectomie
ETAPELE PROCESULUI DE
COLORARE
 * Pregatirea mucoasei:
• Se considera necesara pregatirea mucoasei, in
special la nivel esofagian si gastric in scopul
indepartarii mucusului, care interfera cu tehnica de
colorare
• se administreaza un agent mucolitic (exista
preparate comerciale ce se administreaza cu circa 20
minute inainte de endoscopie).
• este necesara o buna spalare si aspiratia intregii
cantitati de lichid la nivelul mucoasei care este
colorata.
• Premedicatia trebuie sa includa un antispastic,
pentru a suprima peristaltica intestinala in timpul
investigatiei endoscopice.
 * Colorarea propriu-zisa:
• Substanta este spray-ata (de preferinta cu un
cateter special ce pulverizeaza uniform
colorantul) la nivelul mucoasei ce este
examinata.
• Metoda aceasta (directa), este preferata
metodei indirecte de colorare (ce consta in
ingesta orala a substantei de contrast odata
cu agentul mucolitic).
• Dupa circa 2 minute, excesul de colorant
este indepartat prin spalare cu apa, si se
examineaza ulterior mucoasa digestiva.
 1. INDIGO CARMIN

• Se utilizeaza o solutie de indigo carmin de 0,1 - 1%

(in general 0,2%), care se pulverizeaza direct la
nivelul mucoasei sub control vizual direct.
• Este considerata cel mai frecvent utilizat colorant
pentru metoda de colorare prin contrast, fiind
aplicata atat la nivelul leziunilor gatsrice cat si
colonice.
• Colorantul se depune in zonele deprimate, rezultand
o culoare mai pronuntata. Trebuie mentionat ca chiar
si leziunile aparent plate, sunt de fapt usor supra sau
subdenivelate, colorantul accentuand aceste
diferente.
 Indigo carmin
• Tehnica de spayere cu presiune a leziunii
 sangerare a leziunilor neoplastice
• Avantaje
– Sensibilitate si specificitate 97%
• Rezultatele nu sunt inca validate
 2. ALBASTRU DE METILEN

• Acest colorant este de asemenea utilizat atat in EDS

(concentratie de 0,1 - 0,5%) cat si in EDI (0,5-1%), si
de asemenea poate fi efectuata o colorare directa,
sub control vizual, sau indirecta (administrare orala
sau in clisma inainte de investigatia endoscopica).
• Dupa cum deja s-a precizat, acest colorant este fixat
la nivelul mucoasei intestinale, deci in EDS va fi
utilizat ca si colorant de contrast (desi se si fixeaza
la nivelul metaplaziei intestinale), iar la EDI va fi
utilizat ca si colorant intravital (aici nu se coloreaza
orificiile glandulare).
 3. TESTUL CU LUGOL

• Se utilizeaza o solutie de lugol 3%, circa 10

ml. fiind necesari pentru pulverizarea la
nivelul esofagului.
• Colorarea incepe din portiunea distala, si se
retrage endoscopul concomitent cu
pulcerizarea substantei pentru o coloratie
completa.
• Dupa aceasta manevra, esofagul se spala
bine cu apa, pentru indepartarea solutiei
restante.
 4. ROSU DE CONGO

• Colorantul se dilueaza intr-o soultie 0,3M de

bicarbonat de sodiu intr-o concentratie de
0,3%, si se pulverizeaza la nivelul intregii
mucoase gastrice.
• Este utila administrarea unui stimulant
secretor gastric (ex: tetragastrina) injectabil.
• In cateva minute, rosu de congo coloreaza
ariile de mucoasa secretante de HCl in negru.
 5. ALBASTRU DE TOLUIDINA

• Este un colorant acidofilic metacromatic ce se

fixeaza in nucleii celulelor, astfel incat celulele cu o
sinteza de DNA crescuta si un raport
nucleo/citoplasmatic crescut se coloreaza mai
intens.
• Colorantul este utilizat in solutie 2%, utilizandu-se
circa 10-20 ml. pentru examinare.
• In general acest colorant este utilizat pentru
colorarea esofagului, desi este posibila si colorarea
la nivel gastric.
• Dupa spalare, la circa 6-8 minute dupa colorare se
examineaza mucoasa, urmarindu-se ariile ce au fixat
colorantul.
 6. VIOLET DE CRESYL

• Se utilizeaza o solutie de 0,2 - 0,4% de violet

de cresyl, pentru examinarea orificiilor
glandulare la nivelul mucoasei intestinale,
colorantul fixandu-se la acest nivel.

• Aceasta tehnica este utilizata in asociere cu

endoscopia cu magnificatie pentru
examinarea patternului glandular spacific.
 Utilizarea tehnicilor de coloratie
in explorarea endoscopica a
esofagului
• Acuratetea diagnosticului endoscopic al
leziunilor esofagiene poate fi imbunatatita
prin tenici de coloratie intravitala.
• Valoarea examinarii prin aceste metode
rezulta din faptul ca atat modificari minime
de morfologie ca si modificarile in statusul
fiziologic al mucoasei pot fi puse in evidenta
prin aceste metode.
• Pentru esofag, sunt utilizate in principal
lugolul si albastrul de toluidina.
 Coloratia cu lugol:
• Se utilizeaza circa 10 ml. de solutie de lugol 3%, care este
pulverizata pe suprafata mucoasei esofagiene in timpul
endoscopiei.

• Dupa indepartarea excesului de substanta prin spalare cu 20-

30 ml. apa, se urmareste modul de fixare al substantei la
nivelul mucoasei.

• Tehnica are la baza reactia glicogenului continut in epiteliul

esofagian scuamos de a fixa solutia de iod, rezultand o culoare
maro-inchis.

• Gradul de colorare depinde de cantitatea de glicogen existenta

in celulele de la nivelul mucoasei. Rezulta deci ca absenta
glicogenului din celule duce la lipsa de coloratie a mucoasei in
zona respectiva.
• Astfel un pattern normal al esofagului va fi maro-inchis,
in timp ce unele conditii patologice vor determina o impregnare
minima cu lugol, rezultand o culoare deschisa (eroziuni,
elongarea pailelor in esofagita, prezenta edemului, atrofia
mucosala), sau nu vor fixa de loc lugolul, ramanand necolorate
(mucoasa gastrica ectopica, ulcerul esofagian, metaplazia
columnara, displazia severa, neoplazia.
• Pe de alta parte exista o serie de afectiuni care determina o
hipercoloratie prin existenta unor depozite de glicogen in
exces (acantoza glicogenica, hiperplazia), aparand endoscopic
ca pete negricioase (9).
• Aceasta tehnica este utila pentru diagnosticul leziunilor
neoplazice mici, sau a prezentei metaplaziei Barrett leziune cu
risc de malignizare (10).
• Prelevarea de biopsii din ariile necolorate creste evident
acuratetea de diagnostic.
• Unii autori recomanda asocierea coloratiei cu rosu de
Congo pentru depistarea zonelor de metaplazie gastrica in
esofagul inferior(11).
 Narrow band imaging versus
lugol
• NBI presented the same rate of detection of
high-grade dysplasia and esophageal squamous
cell carcinoma when compared to Lugol.
• Regarding the differentiation of high-grade
dysplasia and squamous cell carcinoma from
other esophageal mucosa alterations:
– NBI was shown to be superior to Lugol;

• Conclusion:
– NBI was adequate in evaluating the esophagus in
order to diagnose high-grade dysplasia and
squamous cell carcinoma;
Hiroshi morita et al, Narrow band imaging versus lugol chromoendoscopy to diagnose squamous cell
carcinoma of the esophagus: a systematic review and meta-analysis, BMC Cancer. 2017; 17: 54
 Coloratia cu albastru de toluidina

• Tehnica se bazeaza pe proprietatea colorantului de a

se fixa in ariile cu exudat si tesut necrotic, care de
regula sunt intalnite deasupra leziunilor inflamatorii
sau neoplastice.
• Din aceasta cauza, aceste arii apar colorate intens in
albastru (12). Pe de alta parte ariile carcinoamele in
situ si leziunile displazice pot aparea decolorate.
• Eroziunile benigne apar ca arii bine delimitate, cu o
coloratie omogena, in timp ce eroziunile neoplazice
apar neregulate, si neomogen colorate, in special in
carcinoamele in situ se observa un pattern reticular
caracteristic.
 Coloratia dubla cu lugol si albastru de
toluidina
• Aceasta tehnica se foloseste de avantajele oferite de ambele
tehnici descrise anterior. In aceste conditii, mucoasa normala
se va colora in maro-inchis, in timp ce leziunile non-erozive nu
se vor colora deloc, iar cele erozive se vor colora in albastru.

• Prezenta unui spot albastru intr-o arie necolorata este

considerata cea mai specifica reprezentare pentru carcinomul
in situ.

• Eroziunile benigne apar ca pete albastre omogene,bine

delimitate, dispuse intr-o arie decolorata bine delimitata, in
timp ce neoplazia esofagiana apare ca o pata albastra
neregulata situata intr-o arie decolorata imprecis delimitata.

• In acest fel diagnosticul diferential al celor doua leziuni este

relativ usor de facut, acuratetea diagnosticului bioptic
ajungand la 95% din cazuri pe baza acestei tehnici.
 Coloratia cu albastru de metilen

• Este utilizata pentru depistarea metaplaziei intestinale,

intrucat se fixeaza la nivelul mucoasei absortive
(intestinale) si nu se fixeaza la nivelul epiteliului scuamos
sau gastric.

• Pe de alta parte, ariile cu displazie sau neoplazie,

fixeaza mult mai putin colorantul, rezultand arii focale
hipocolorate sau chiar decolorate.
 Acid acetic - esofag (1)
1. Mecanism de actiune:
•in contact cu mucoasa scuamoasa:
– reactie de aceto-albire (se infiltreaza intre straturile de epiteliu
scuamos si este neutralizat, protejand stroma subepiteliala si
vasculatura);
•in contact cu epiteliul Barrett:
– elimina initial stratul de mucus , si apoi acetileaza reversibil
proteinele celulare generand aceto-albirea ce accentueaza
discrepantele de suprafata;
– cand ajunge la capilarele stromale, genereaza congestie locala ,
insa eritemul local nu va fi vizibil pana nu dispare acetoalbirea;
– Fenomenul de eritem local este considerat factor predictor de
neoplazie (acetoalbirea se pierde mai repede la neoplazii datorita
continututlui citoplasmic redus);
 Acid acetic - esofag (2)
2. Diagnosticul Sdr. Barrett:
-Guelrud classified the surface pattern of Barrett’s mucosa into 4
categories:
(1) round pits;
(2) reticular (circular or oval pits);
(3) villous (fine villiform appearance without visible pits);
(4) ridged (thick villi with convoluted, cerebriform
appearance
without visible pits);

Pattern I - corresponded to fundic or cardiac mucosa;

Patterns II, III, an IV - each corresponded to IM with increasing
sensitivities;

The overall accuracy of AA with magnification endoscopy for the

diagnosis of IM was 92.2%.
 Acid acetic - esofag (3)
3. Diagnosticul neoplaziei:
- displazia de grad inalt se asociaza cu dezorganizare
arhitecturala mucozala, hipervascularizatie sau vascularizatie cu
pettern neregulat, pierderea focala a aceto-albirii (sub 142
sec ?);
- se iau biopsii tintite din zonele descrise;

Meta-analiza - sensib 92% si specif - 96% pentru displazca high-

grade si
adenocarcinom precoce de esofag;

Este si cost eficient pentru supravegherea populatiei cu risc

crescut:
- Protocol de la Portsmouth - in desfasurare
( abandonarea biopsiilor oarbe din 4 cadrane in favoarea
biopsiilor tintite dupa colorare cu acid acetic);
 ASGE Technology Committee systematic review and metaanalysis
assessing the ASGE Preservation and
Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations
thresholds for adopting real-time imaging-assisted
endoscopic targeted biopsy during endoscopic surveillance
of Barrett's esophagus

• Our meta-analysis indicates that targeted biopsies with acetic acid

chromoendoscopy, electronic chromoendoscopy by using narrow-band
imaging, and endoscope-based CLE meet the thresholds set by the ASGE
PIVI, at least when performed by endoscopists with expertise in advanced
imaging techniques.

• The ASGE Technology Committee therefore endorses using these

advanced imaging modalities to guide targeted biopsies for the
detection of dysplasia during surveillance of patients with previously
nondysplastic BE, thereby replacing the currently used random biopsy
protocols.

ASGE Technology Committee, Thosani N, et al

Gastrointest Endosc. 2016 Apr
 Utilizarea tehnicilor de coloratie
in explorarea endoscopica a
stomacului
• Indigo carmin
– Tehnica este extrem de utila, deoarece sunt bine evidentiate
ariile gastrice, si marginile glandulare
– sunt evidentiate clar ariile deprimate (ce apar ca zone mai
intens colorate) ca si ariile supradenivelate (care apar mai
decolorate).
– utila pentru
• evaluarea leziunilor ulcerative gastrice benigne (este bine
evidentiata marginea leziunii, ca si relatia intre ulcer si
marginile glandelor) ,
• diagnosticul cancerului gastric precoce (disparitia ariilor
gastrice);
• aprecierea extensiei lezionale indiferent de natura acesteia
– de electie in colorarea uzuala a stomacului.
• Albastru de metilen:
– utilizat pentru contrast (nu aduce avantaje fata de indigo
carmin), sau pentru coloratie intravitala a metaplaziei
intestinale (la doua ore de la administrare).
– Ariile de metaplazie intestinala apar ca arii multiple sau ca o
leziune extinsa la nivel antral de culoare albstru deschis sau
purpuriu.
– Polipii gastrici benigni apar ca arii supradenivelate cu
mucoasa decolorata.
– cancerul gastric apare colorat in albastru si cu puncte negre
in interior. Formele bine diferentiate fixeaza mai bine
colorantul decat formele nediferentiate, iar tipurile
subdenivelate de CGP nu se coloreaza indiferent de gradul
de diferentiere.
– poate fi asociata cu endoscopia cu magnificatie pentru un
diagnostic mai bun al leziunilor minime.
 Albastru de metilen
• Albastru de metilen in stomac:
– colorant intravital;
– depisteaza metaplazia intestinala si displazia
(sensib 84% vs. 83%);
• Rosu de Congo:
– utilizata pentru aprecierea postoperatorie a
eficacitatii vagotomiei tronculare efectuate (daca
se obtine o coloratie normala la nivelul corpului
gatsric, inseamna ca nu este eficienta vagotomia.
– este recomandata pentru diagnosticul atrofiei
gastrice fundice, in special in asociere cu
coloratia cu albstru de metilen pentru
diagnosticul concomitent al atrofiei gastrice si
metaplaziei intestinale asociate, ca si pentru
evidentierea cancerelor gastrice precoce in
portiunea verticala gastrica.
•
 Acid acetic – stomac (1)
Principiul metodei:

- alterare reversibila si tranzitorie a structurii tertiare a proteinelor

celulare ce determina opacifierea temporara a suprafetei mucozale;

- criptele apar maronii, epiteliul apare alb, zonele displastice si

neoplastice apar necolorate;

- imaginea se vizualizeaza cu magnificatia (EME) pentru a identifica

criptele si vilii;

- se poate asocia acid acetic (initial) + indigo carmin(ulterior) —

imbunatateste calitatea imaginii (definirea marginilor unei leziuni
neoplastice inainte de rezectia endoscopica);
 Acid acetic – stomac (2)
Tanaka 2006 - 5 categories:
type I - small round pits;
type II - slit-like pits;
type III - gyrus and villous patterns;
type IV - irregular arrangements and sizes;
type V - destructive patterns.

Elevated gastric carcinomas showed type III or IV

patterns; while depressed carcinomas showed type IV
or V patterns.

The type IV-V lesions were strongly associated with

gastric cancer with a sensitivity of 100% and specificity
of 89.7%.
 Utilizarea tehnicilor de
coloratie in explorarea
endoscopica a colonului
• tehnicile de colorare utilizate sunt:
– indigo carmin;
– albastru de metilen,
– violet de cresyl.

• Cel mai frecvent este utizat indigo carminul

ca tehnica de contrast in diagnosticul
leziunilor supradenivelate de mici
dimensiuni, ca si in aprecierea extinderii
lezionale, si albastrul de metilen pentru
coloratie intravitala, in asociere cu
endoscopia cu magnificatie
 Cromoendoscopia in BIC
• Selectie stricta a pacientilor – istoric de minim 8 ani de
RCUH , in remisiune
• Curatare extrem de buna a intestinului – nu apar
artefacte
• Administrare de agent spasmolitic – reduce
peristaltismul
• Cromoendoscopie cu albastru de metilen sau indigo
carmin – evidentiaza leziunile plate si delimiteaza corect
ariile lezionale
• Analiza criptelor cu magnificatie – cripte cu aspect
regulat sau stelat sunt non-maligne in timp ce celelate
patternuri ridica suspiciunea unei leziuni neoplastice
• Biopsii tintite – prelevare in toate ariile de mucoasa
alterata, in special in zonele suspectate de a fi cu
transformare neoplastica
 Cromoendoscopia in BIC (II)
• Avantaje
– Permite biopsii tintite
– Sensib si specif peste 90%
– Creste acuratetea de dioagnostic a leziunilor
neoplastice de 3-4 ori
• Dezavantaje
– Inflamatia poate denatura rezultatul
– Durata mare a investigatiei ? – cresterea duratei cu 8-
9 min este contrabalansata de scaderea nr. De biopsii
oarbe
Chromoendoscopy for surveillance in ulcerative colitis
and
Crohn's disease: a systematic review of randomized
trials.
• In surveillance of inflammatory bowel
diseases, chromoendoscopy identifies more
patients with dysplasia only when compared
to standard definition white light endoscopy;

• It is associated with longer procedural time

with no direct evidence of effect on
preventing all-cause/cancer-specific mortality
or time to interval cancer;
Iannone A et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov 24.
Gastric intestinal metaplasia highlighted by methylene blue.
Mucosal irregularities and boundaries of a lesion.
A: Gastric adenoma accentuated by indigo carmine;
B: Early gastric cancer accentuated by indigo carmine.
Acetic acid mechanism of action.
A: Non-dysplastic Barrett’s with HDWL;
B: Non dysplastic BE following AAC
(Olympus Lucera ELITE processor, GIFHQ290 gastroscope).
Dysplastic Barrett’s was defined endoscopically.
A: Barrett’s with HDWL;
B: Same patient note dysplasia only visible post AAC with early loss of acetowhitening;
(Olympus Lucera ELITE processor, GIFHQ290 gastroscope).