Parodontitele apicale acute

Prof.Dr.A.Iliescu
Urgenţele în endodonţie
– durere şi / sau tumefacţie
– bolile pulpei + periapicale
• 85% din urgenţele dentare

Clasificare
– Pulpite ireversibile + periapex normal
– Pulpite ireversibile + parodontite apicale ac.
– Necroză + parodontită apicală ac fără tumefacţie
– Necroză + tumefacţie fluctuentă cu drenaj
– Necroză + tumefacţie fluctuentă fără drenaj
– Necroză + tumefacţie facială difuză cu drenaj prin
canale
– Necroză + tumefacţie facială difuză fără drenaj

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 2

 Parodontitele apicale acute
clasificare
• Parodontita apicală acută hiperemică
– pulpite acute totale
– acutizare pulpite cronice
– complicație acută a necrozei pulpare
– acutizare parodontite apicale cronice
– iritații medicamentoase endodontice
– obturații de canal cu depășire

• Parododontite apicale acute exsudative

– Parodontita apicală acută seroasă
– Parodontita apicală acută purulentă

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 3

Managementul urgenţei în PApAc
– o paradigmă în mişcare
1977
– fără tumefacţie → respectarea constricţiei apicale
– cu tumefacţie → trepanare + drenaj liber
2009
– instrumentare completă ± tumefacţie
• tumefacţii difuze 25-38% → drenaj liber
• tumefacţie + abces 17-31% → drenaj liber

In prezent
– tendinţă de pansament ocluziv
– tratamentul în şedinţe multiple → pans. Ca(OH)
– osteotomia transmaxilară (trefinarea) discutabilă
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 4
 Instalarea necrozei pulpare
• Deschidere accidentală
neobservată a camerei
pulpare

• Debut de necroză pulpară

– lizieră de celule inflamatorii

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 5

• Zona de necroză
– lipsa punţii reparatorii de
dentină

• Infitrat inflamator PMN

– învăluie zona de necroză

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 6

• Dispariţia stratului
învecinat de odontoblaşti
– infiltrat inflamator în zona
de necroză

• Zona de necroză coronară

– microabcese
– PMN + limfocite

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 7

• Aspiraţia odontoblaştior
şi celulelor inflamatorii
în canaliculele dentinare

• PMN aspirate în
canaliculele dentinare

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 8

 Infecţia bacteriană în canalele radiculare
• Evoluţia cariei
– necroza pulpei coronare
– necroza unei părţi a pulpei
radiculare

• Distrucţia pulpei coronare

– particole de corp străin

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 9

• Bacterii în ţesutul pulpar
coronar necrozat

• Bacterii în canaliculele
dentinare
– dentina terţiară nu
împiedică pătrunderea
lor în pulpă

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 10

 Necroza pulpei radiculare în PApAc
Necroză extensivă
– inflamaţie
– ţesut de granulaţie
periapical

Necroza pulpei radiculare

fără infecţie bacteriană
– nu generează niciodată
parodontită apicală

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 11

• Formarea dentinei
terţiare neregulate
– reacţie la stimulul
inflamator
– acumulare PMN

– Neoformarea de
ţesut dur
– fibrodentină

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 12

• Prezenţa bacteriilor în
dentină
– în canaliculele dentinare
– în pulpa coronară

• Ramolirea dentinei
– lărgirea canaliculelor
– ampule
– caverne

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 13

 Canalicule dentinare lărgite pline cu bacterii

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 14

Dentina terţiară
• nr. redus canalicule
• traiect sinuos
– NU poate bloca penetrarea
microorganismelor

Necroza pulpei radiculare

– acumulare periapicală de
celule inflamatorii

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 15

• Agregate bacteriene
– pulpa coronară
– 1/3 coronară a pulpei
radiculare

• PMN cu bacterii
fagocitate
– 1/3 medie a pulpei
radiculare

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 16

 Morfopatologia PApAc
• Penetrarea bacteriilor în
camera pulpară prin
peretele de dentină

• Distrucţia carioasă a
ţesuturilor dure dentare
– generarea progresivă a
necrozei pulpare

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 17

• Generarea PApAc în
ţesutul osos periapical

• Infiltrat perifocal PMN

– eliberarea de enzime
lizozomale în zona de
necoză locală

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 18

• Necroza + liza pulpei radiculare
– pulpa coronară
• necroză + infiltrat bacterian
• extindere în pulpa radiculară

– arii multiple localizate de necroză

şi distrucţie tisulară în restul
ţesutului pulpar vital

– distrucţia pulpară progresează

spre necroză de lichefacţie
• persistă unele celule inflamatorii +
structuri nervoase

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 19

• Inflamaţia pulpei apicale
– parţial necrozată + infiltrată
cu celule inflamatorii
– reacţie inflamatorie satelită
în parodonţiul apical

– necroza pulpară coronară

coabitează cu ţesut pulpar
vital + celule inflamatorii în
pulpa radiculară

– zona de necroză coronară

izolată de o barieră de PMN
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 20
• Parodontită apicală acută
– agregare periapicală de celule
inflamatorii
– rezorbţie lacunară în dentină
• dentinoclaşti
• osteoclaşti

– PMN, eozinofile, plasmocite

– mastocite
– celule gigante de corp străin
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 21
• Parodontită apicală acută
– masă de celule inflamatorii
baricadată de un strat dens
de fibre de colagen din
ţesutul de granulaţie

– acumulare periapicală de PMN

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 22

Tumefacţia
– localizată (abces) / difuză (celulită)
– fluctuentă / fermă
Tratamentul local
– urgenţă
• drenaj endodontic
– tradiţional 19-71% → dintele lăsat deschis
• incizia abcesului
– previne difuzarea infecţiei
– decompresie tisulară + uşurarea durerii
– îndepărtarea sursei de infecţie
• debridarea + dezinfecţia canalului
• după uscarea canalului → încercat Ca(OH)

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 23

 Parodontitele apicale acute
incizia + drenajul abcesului

Ideal → drenajul endodontic

Eliberarea exsudatului purulent şi / sau hemoragic
– drenarea ţ.moale
– reducerea tensiunii locale → eliminarea discomfortului
– puternici iritanţi toxici
Indicaţii
– optim → tumefacţie fluctuentă
– induraţie locală → drenează numai
• sânge + exsudat seros
• eficienţă < DAR ameliorează circulaţia locală
Contraindicaţii
– tumefacţiile difuze
– timpi de coagulare + sângerare crescuţi → atenţie
– lojile anatomice profunde → chirurgie OMF
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 24
 Timpi operatori
Anestezia
– hiperalgezia → împiedică o anestezie profundă
– infiltraţia directă subperiostală → ineficientă + dureroasă
– infiltraţia locală → eficienţă <
– preferabilă → anestezia tronculară periferică
– alternativă → infiltraţia lentă circulară + centripetă
– refrigeraţie → clorură de etil
– sedare i.v.
Incizia → periost + os
– orizontală
– sau verticală → paralel cu vasele mari (cicatrice redusă)
Drenajul
– pensă hemostatică → lărgirea inciziei
– lamă de dren → 2-3 zile

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 25

Tratamentul general
– antibiotice
Indicaţii
• febră
• stare de rău
• celulită
• trismus inexplicabil
• infecţie persistentă + progresivă
• pacienţi compromişi imunologic
Precauţii
• reacţii alergice
• interacţiuni medicamentoase
• complicaţii sistemice

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 26

Tratamentul general
– analgezice
– AINS → antiiflamator + analgezic
Ibuprofen 400 mg → Max 3,2 g / zi
• eficienţă superioară aspirina 650 mg
• eficienţă > 60 mg codeina
– acetaminofen 600 mg → Max 4 g / zi
• contraindicaţiile aspirinei + ibuprofenului
Pacienţii sub tratament zilnic cu aspirină
• pot lua ibuprofen ocazional → NU regulat
• recomandabil
recomandabi → inhibitor selectiv COX-2
– diclofenac / celecoxib
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 27
• ♂ 54 ani
– 12 radiotransparenţă
apicală
– 12 cavitate distală
profundă

• 12 obturaţie
coronară compozit
distală

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 28

• 12 drenaj spontan
sero-purulent la
deschiderea
camerei pulpare

• Odontometria (Lc)

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 29

• 12 tratament manual
chemomecanic
– master file 55

• 11 drenaj endodontic
de urgenţă (PApAc)
– radiotransparenţă
apicală
(PApCr acutizată)

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 30

• 11 finalizarea
tratamentului
endodontic
– 12 persistenţa
radiotransparenţei
apicale

• 11-12 rezecţie
apicală (persistenţa
radiotransparenţei)
– control la 2 ani

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 31

• 41♀
– 22 fractură coronară
– 1 an asimptomatică

• durere progesivă,
intermitentă, apoi
continuă
– tumefacţia buzei
superioare cu extensie
fosa canină

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 32

• 12 abces palatinal
– incizie fără excizie

• 12 Rxtransparenţă
periapicală

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 33

• 12 izolarea cu digă
– tratament
chemomecanic de
canal

• 12 odontometria

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 34

• 12 pansament
antiseptic de canal
cu Ca(OH)

• 12 prepararea
pentru reconstituire
corono-radiculară

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 35

• 12 obturaţie de canal
după 3 luni

• 12 pivot cu bont
standardizat

• 12 coroana
permanentă

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 36

• 24 PApAc
– egresiune
– percuţie verticală +
– abces palatinal
fluctuent

• 24 Rx cu ace pe canal
– radiotransparenţă
periapicală

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 37

• 24 drenajul unei
secreţii voluminoase
sero-purulente la
deschiderea camerei
pulpare
– decompresie rapidă a
tumefacţiei palatinale

• 24 drenaj exclusiv
endodontic
– durata 20 min
– tratament de canal
chemomecanic
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 38
• 24 tratamentul de
canal chemomecanic
finalizat
– descreştere masivă a
tumefacţiei palatinale
(după 3 zile)
– introducere de Ca(OH)
fără condensare

• 24 odontometria

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 39

• 24 condensarea
Ca(OH) introdus în
canal ca pansament
antibacterian

• 24 pansamentul nu
s-a resorbit (3 luni)

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 40

• 24 (după 3 luni)
– asimptomatic
– rezoluţia tumefacţiei

• 24 control imediat al
obturaţiei de canal
– Rxtransparenţa
apicală diminuată
sensibil

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 41

 Fistulă radiculară laterală

• 40 ani ♂
– 14 canal vestibular
impermeabil
(calcificat)

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 42

• 14 rădăcina palatinală
– ISO 50 tratament
chemomecanic
– obturaţie de canal

• 14 evidenţierea
rădăcinii vestibulare
şi a defectului osos

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 43

• 14 rezecţia apicală a
rădăcinii vestibulare
(2 mm)

• 14 rădăcina
vestibulară
– canal de comunicare
lateral
– drenează exsudat
purulent prin canalul
lateral
Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 44
• 14 sculptare piezochirurgicală a cavităţii
retrograde după rezecţie până la ISO 50

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 45

• 14 obturaţie
termoplastică
– cavitatea retrogradă
– orificiul canalului
lateral al rădăcinii
vestibulare

• Sutura lamboului
– Monocryl 5-0

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 46

• 14 - Control Rx postoperator

Prof.A.Iliescu Parodontitele apicale acute 47