Ruptura prematură a

membranelor amniotice (PROM)

Claudiu Mărginean
 Ruptura prematură a membranelor
amniotice (PROM)

• Acest termen defineşte ruperea spontană

a membranelor amniotice, înainte de 37
săptămâni complete de gestaţie şi înainte
de debutul travaliului (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013)
 Ruptura prematură a membranelor
amniotice (PROM)
• Apare la circa 1/3 din nașterile premature.
• Circa 1/3 dintre aceste PROM sunt legate de o
infecție (și mai frecvent la o vârstă
gestațională mai mică)
Acuze:
-şuvoi de lichid pe cale vaginală sau prelingere
constantă sau umezeală
 Cauze PROM

• Cauzele unei asemenea patologii sunt variate,

însă infecția intrauterină este considerată de
cei mai mulți ca principalul eveniment
predispozant (Gomez, 1997; Mercer, 2003)
 Cauze PROM
• Există factori de risc asociați printre care se
includ statutul socio-economic scăzut, indicele
de masă corporală ≤ 19.8 , deficiențele
nutriționale și fumatul.
• În ciuda acestor factori de risc cunoscuți,
niciunul nu este identificat în majoritatea
cazurilor de ruptură prematură a
membranelor.
 Cauze PROM

• Femeile cu ruptură prematură a membranelor

prezintă un risc crescut de recurență în timpul
unei sarcini ulterioare. (Bloom, 2001).
 Patogeneza PROM
• O revizuire a 18 studii cuprinzând aproape 1500 de femei cu
PROM a constatat că, într-o treime, bacteriile au fost izolate în
lichidul amniotic (Goncalves, 2002).
• În consecință, unii au făcut tratament profilactic antimicrobian
pentru a preveni ruptura prematură (Miyazaki, 2012; Phupong,
2012).
• În ansamblu, există dovezi convingătoare că infecția provoacă o
proporție semnificativă de cazuri de PROM. Răspunsul inflamator
care cauzează slăbirea membranei este în prezent definit.
• Cercetările se concentrează asupra mediatorilor acestui proces,
cu scopul de a identifica precoce indicatorii de risc pentru PROM.
 Patogeneza PROM
• Patogeneza ruperii premature a membranelor
poate fi legată de apoptoza crescută a
componentelor celulare membranare și de
nivelurile crescute ale proteazelor specifice în
membrane și în lichidul amniotic.
 Patogeneza PROM
• Matricea familiei de metaloproteinaze (MMP)
este implicată în remodelarea țesutului
normal și în special în degradarea colagenului.
Membrii MMP-1, MMP-2, MMP-3 și MMP-9
din această familie se găsesc în concentrații
mai mari în lichidul amniotic de la sarcini cu
membrane rupte prematur.

(Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002).

 Patogeneza PROM
• Studiile realizate de Mogami (2013) oferă un mecanism prin
care endotoxina bacteriană sau TNF-α determină eliberarea de
fibronectină fetală (fFN) de către celulele epiteliale amniotice.
Apoi, fFN se leagă de receptorul Toll-like 4 al celulelor
mezenchimale amniotice pentru a activa cascadele de
semnalizare. Acestea duc la creșterea sintezei de prostaglandină
E (PGE2) și a activității crescute a MMP-1, MMP-2 și MMP-9.
• Nivelurile crescute de prostaglandine favorizează maturarea
colului uterin și contracțiile uterine.
• Valorile MMP-urilor crescute permit distrugerea colagenului în
membranele fetale, rezultând astfel ruptura prematură a
acestora.
 Infecția și PROM
• Microorganismele cu siguranță nu sunt
omniprezente în lichidul amniotic al tuturor femeilor
cu travaliu prematur și într-adevăr, culturile pozitive
se găsesc în numai 10-40% (Goncalves, 2002).
• Această minoritate, a cazurilor de femei cu bacterii
în lichidul amniotic, are mai multe șanse de a
dezvolta clinic chorioamnionită și ruperea prematură
a membranelor, comparativ cu femeile ce au culturi
sterile. În plus, nou-născuții lor sunt, de asemenea,
mult mai susceptibili de a avea complicații (Hitti, 2001).
 Infecția și PROM
• În ciuda acestor observații, există date considerabile
care asociază chorioamnionita cu travaliul prematur.
(Goldenberg, 2002; Üstün, 2001).
• În astfel de infecții, microbii pot invada numai țesuturile
materne și nu lichidul amniotic. În ciuda acestui fapt,
endotoxinele pot stimula celulele amniotice să secrete
citokinele care intră în lichidul amniotic.
• Acest scenariu poate servi pentru a explica observațiile
aparent contradictorii privind o asociere între citokinele
lichidului amniotic și travaliul prematur, în care microbii
nu au fost detectați în lichidul amniotic.
 Infecția și PROM
S-a sugerat că bacteriile pot obține acces la
țesuturile intrauterine prin:
• (1) transferul transplacentar al infecției
sistemice materne
• (2) propagarea retrogradă a infecției în
cavitatea peritoneală prin trompele uterine
• (3) infecție ascendentă cu bacterii din vagin și
cervix.
 Infecția și PROM

• Goncalves și asociații (2002) clasifică infecția

intrauterină în patru etape ale invaziei
microbiene care includ
• vaginoza bacteriană - etapa I,
• infecția deciduală - etapa II,
• infecția amnionică - etapa a III-a
• infecția sistemică fetală - etapa a IV-a.
 Infecția și PROM

Unele microorganisme :

• Gardnerella vaginalis,
• Fusobacterium,
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum

sunt detectate mai frecvent decât altele în lichidul

amniotic al femeilor cu travaliu prematur
(Gerber, 2003; Hillier, 1988; Yoon, 1998).
 Managementul PROM
• Diagnosticul pierderii de lichid- clinic sau de laborator,
ecografia poate fi de ajutor
• Majoritatea sunt în travaliu la internare ( și nu se
efectuează tocoliză)
• Cele care nu sunt în travaliu, o parte necesită nașterea
pentru a evita alte complicații obstetricale
• Internare pentru celelalte cu monitorizare clinică și
expectativă cu administrare de glucocorticoizi materni o
singură doză, între 24 și 32 săpt (American College of
Obstetricians and Gynecologists (2013), Eritromicină,
însămânțare din canalul cervical și apoi atb terapie “țintită”
 Managementul PROM

• Ecografia cu evaluarea semnelor de bunăstare

fetală, evaluarea cantității de lichid amniotic
• Prelevare maternă de ser pentru proteina C
reactivă, leucocite, procalcitonina
 Diagnostic pentru pierderile reduse de lichid amniotic

• test pentru ph alcalin ( normal vaginul are 4,5-5,5.

în prezența lichidului amniotic, se ajunge la 7,0-7,5)
• prezenţa de celule descuamative fetale (Zeiwang,
albastru de Nil),
• arborizaţie în ferigă a picăturii uscate de lichid
• testul cu nitrazine
• Identificarea de alpha-fetoproteină in conținutul
vaginal cu lichid amniotic (Yamada 1998)
• Amnioinfuzie cu indigocarmin ?
 Managementul PROM
Opțiuni
• Nașterea ( declanșarea travaliului/ op
cezariană )
• Expectativa
Complicațiile expectativei în PROM
• Fetale- oligoamniosul duce la deformități ale
membrelor, iar sub 24 de săpt hipoplazie
pulmonară (Carroll 1995), prolabare de cordon
• Neonatale- complicațiile prematurității ,
infecției
• Materne- chorioamnionită
• Chorioamnionita are risc matern și neonatal
de sepsis.
 Ruptura prematură a membranelor
amniotice (PROM)
Complicație severă a PROM- chorioamnionita
Tablou clinic:
Febră,
durere abdominală, mai ales contracții,
eliminare pe cale vaginală de conținut neplăcut mirositor
tahicardie maternă și fetală,
sensibilitate uterină la palpare,
la examenul cu valve prin canalul cervical se elimină lichid
gălbui/maroniu neplăcut mirositor, purulent,
tactul vaginal nu se practică ptr a nu crește suplimentar riscul de
infecție
ptr dg e elocventă febra. Celelalte semne sunt neobligatorii
 Ruptura prematură a membranelor amniotice (PROM)
chorioamnionita

Laborator :
• Creșterea leucocitelor (>18 000/mmm3) și a
PCR , procalcitonina
• Evaluarea anemiei eventuale și a coagulării
• Rezultatul la însămânțare pe medii de cultură
din canalul cervical
• Urocultură posibil asociat pozitivă
 Ruptura prematură a membranelor
amniotice (PROM)
Cu dg. de chorioamnionită, sunt necesare:
-adm de betametazonă/dexametazonă(12 mg)
-golirea cavității uterine
-antibiotice din spectrul larg
Fără dg. de chorioamnionită, sunt necesare:
-internare
-adm de betametazonă/dexametazonă(12 mg) în doză fracționată
- Atb protecție- eritromicină, până la venirea rez. de la
însămânțarea pe medii de cultură- apoi atb țintit
- Monitorizarea cantității de lichid amniotic și a semnelor de
laborator ale infecției până la decizia de declanșare a
travaliului
 Ruptura prematură a membranelor
amniotice (PROM)
• Prognosticul depinde de vârsta gestațională ,
de asocierea cu chorioamnionita
• Sub 22- 24 săpt foarte puțini supraviețuitori nn
• După amniocenteză e mai bun prognosticul
PROM, comparativ cu ruperea spontană
Utilizarea de material de etanșare –fibrina,
pentru PROM
• Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G,
Lewi L, Deprest JA. Fetal membrane healing
after spontaneous and iatrogenic membrane
rupture: A review of current evidence.
American Journal of Obstetrics and
Gynecology.2006;195(6):1512-1520.
doi:10.1016/j.ajog.2006.01.074.
Utilizarea de material de etanșare –fibrina, pentru PROM