Examinarea functiei vizuale

Senzaţiile componente ale funcţiei vizuale

sunt:

🞐 senzaţia de lumină
🞐 senzaţia de formă
🞐 senzaţia de culoare
A. Examinarea senzaţiei luminoase
Senzaţia luminoasă constituie forma cea mai elementară a funcţiei vizuale.

1. Examinarea cu un spot luminos

Se efectuează în camera obscură.

Tehnica
Se acoperă un ochi, iar pe ochiul descoperit se proiectează spotul luminos
(care poate fi lumina oftalmoscopului), rugând pacientul să precizeze dacă
vede lumina. Examinarea se face de la distanţa de 1 m.

Rezultate
Dacă pacientul percepe lumina se proiectează fasciculul luminos din
principalele direcţii de privire (sus-jos, stânga-dreapta) invitând pacientul să
precizeze din ce parte “vine” lumina. Când răspunsurile sunt exacte
pacientul are o percepţie şi o proiecţie luminoasă bună. În caz contrar se
trece la metode superioare de investigaţie a retinei.
2. Examenul adaptometric cu adaptometrul Goldmann-Weekers

Înregistrează curba de adaptare la întuneric. După 5 minute de preadaptare la

o lumină de 2000 lucşi se înregistrează în obscuritate deplină cantitatea cea
mai mică de lumină ce poate fi percepută în obscuritate de celulele
fotoreceptoare.

Înregistrarea se face minut cu minut în primele 10 minute, şi apoi din 5 în 5

minute. Rezultă un grafic ce are pe ordonată intensitatea luminoasă (în
picostilbi) şi pe abscisă timpul de examinare (în minute).

Aspectul normal al adaptogramei (fig. 1,2) are două segmente:

primul segment reflectă adaptarea conurilor ce se termină în primele 5-10
minute, în punctul α; este o curbă rapidă.
Al doilea segment corespunde adaptării bastonaşelor şi se termină după
aproximativ 30 de minute; este o curbă lentă.
Fig. 1. Adaptograma normala Fig. 2. Adaptometrul Goldmann
3. Electroretinograma (ERG) şi potenţialul occipital evocat (POE)

ERG dinamică.Diferenţa de potenţial între straturile retiniene externe,

electronegative şi cele interne, electropozitive poate fi înregistrată,
rezultând ERG.

Fig. 3. ERG standard Fig. 4. ERG dinamica

ERG standard rezultă după stimularea retinei cu un singur stimul luminos scurt.
ERG standard este formată din două unde: a, electronegativă şi b,
electropozitivă.

Dacă ERG se înregistrează repetat în cursul adaptării la întuneric, se obţine

ERG dinamică în care cele două unde se dedublează rezultând a1, şi a2,
respectiv b1, şi b2 (fig. 3,4). Undele a1 şi b1, corespund activităţii celulelor
cu conuri (ERG fotopică), iar undele a2 şi b2 sunt atribuite activităţii
celulelor cu bastonaşe (ERG scotopică).

Efectuarea ERG este utilă pentru punerea în evidenţă a suferinţei sistemului

fotopic sau scotopic, din degenerescenţe tapetoretiniene, miopie forte,
decolarea de retină.

Curenţii bioelectrici declanşaţi de stimulul luminos sunt transmişi de-a lungul

căilor optice până la cortexul occipital, unde pot fi captaţi şi înregistraţi,
rezultând POE cu aspect polifazic.
Cuplul ERG–POE reprezintă timpul retino-cortical (TRC) şi arată durata
transmiterii mesajului vizual la cortex. TRC în condiţii normale este de 50-80
msec.

Complexul ERG–POE ne orientează asupra sediului leziunii:

dacă ERG şi POE sunt şterse leziunea este retiniană;
dacă ERG este normală şi POE este şters leziunea este la nivelul căilor
optice.
Fig. 5. ERG
B. Examinarea senzaţiei de formă
Senzaţia de formă constă în perceperea şi reflectarea de către scoarţa
cerebrală occipitală a imaginilor pe care obiectele din mediul înconjurător le
formează pe retină. Această funcţie a analizatorului vizual se compune din:

vederea centrală - acuitatea vizuală

vederea periferică - câmpul vizual

1. Acuitatea vizuală
Acuitatea vizuală se determină cu ajutorul unor tabele speciale numite
OPTOTIPI; pe aceste tabele sunt incluse litere, cifre, figuri, semne (“E”-uri,
“C”-uri cu deschiderea în diferite direcţii - sus, jos, dreapta, stânga; pentru
copii se utilizează desene atractive: animale, obiecte, jucării) (fig. 6).
Fig. 6. Optotipi
Tehnica

Acuitatea vizuală se determină de la distanţa de 5 m, distanţă considerată

“infinitul oftalmologic”.

Se procedează la măsurarea acuităţii vizuale iniţial monocular, începând de

preferinţă cu ochiul drept, ochiul congener fiind acoperit.
Rezultatul se exprimă printr-o fracţie: d/D
unde: d = distanţa de la care se face examinare
D = distanţa de la care trebuie citit rândul respectiv de un ochi emetrop

Dacă AV este normală, pacientul citeşte de la 5 m tot optotipul; AV va fi 5/5 = 1.

În cazul în care examinatul nu citeşte toate caracterele (rândurile) optotipului,
“oprindu-se” la rândul pe care emetropul îl citeşte de la 10 m, AV va fi 5/10 =
1/2 = 0,5.
În cazul în care examinatul nu recunoaşte de la 5 m nici primul rând de
caractere al optotipului, este invitat să se apropie de optotip până când
citeşte primul rând; aceasta se poate produce la:
4m = AV = 4/50
2m = AV = 2/50
1m = AV = 1/50

Dacă nici de la 1 m pacientul nu citeşte primul rând, îl rugăm să numere

degetele examinatorului: AV = n.d. (numără degetele) la 80 cm, 50 cm, 20
cm, 10 cm.

Dacă examinatul nu poate număra degetele, se plimbă mâna prin faţa ochiului
examinat: AV = p.m.m. (percepe mişcarea mâinii).
Când examinatul nu percepe mişcarea mâinii se proiectează, în camera
obscură, un fascicul luminos spre ochiul respectiv. Dacă fasciculul este
perceput, AV = p.l. (percepe lumina); se precizează în acest caz din ce
parte “vine” lumina – sus-jos dreapta-stânga – notându-se AV în funcţie de
răspunsul examinatului (ex. AV cu proiecţie exactă sau incertă).
În cazul în care examinatul nu percepe lumina, AV = f.p.l. (fără percepţie
luminoasă).
Determinarea AV pentru aproape (citit, scris etc) se face de la 25-30 cm în faţa
optotipului pentru aproape.

Întotdeuna determinarea AV se termină cu testarea vederii binoculare, aceasta

fiind superioară vederii monoculare.

AV este maximă în centrul foveei şi scade destul de brusc spre periferie, astfel:
0 ° 🡺 AV = 1
5° 🡺 AV = 0,3
10 ° 🡺 AV = 0,2
20 ° 🡺 AV = 0,1
2. Câmpul vizual
Câmpul vizual (CV) reprezintă spaţiul înconjurător pe care ochiul îl percepe
când fixează un obiect.
Limitele CV pentru lumina albă sunt:
temporal 90°
inferior 70°
nazal 60°
superior 55°
Pentru culori limitele sunt mai reduse: cu 10° pentru albastru, cu 20° pentru
roşu, cu 30° pentru verde.
Amputarea fiziologică a CV este dată de proeminenţele osoase ale feţei, din
jurul globului ocular (piramida nazală, arcada orbitei etc).
Vederea binoculară presupune suprapunerea celor două câmpuri vizuale.
Examinarea CV se face cu ajutorul unor aparate speciale, perimetre şi
campimetre.
Există o metodă orientativă de determinare a CV, metoda suprapunerii CV al
examinatului cu cel al examinatorului, presupunând că examinatorul are CV
normal (fig. 7).
Examinatorul şi examinatul se situează faţă în faţă la 1 m distanţă unul de
celălalt, cel din urmă privind fix în pupila examinatorului.
Medicul aduce indexul, pe rând, din periferia temporală, nazală, superioară şi
inferioară, spre centru.
Dacă perceperea indexului va fi asemănătoare cu CV al examinatorului,
subiectul poate fi considerat normal.
Când, într-o anumită direcţie, pacientul nu percepe indexul se apreciază
existenţa unui deficit de CV în sectorul respectiv.

La nivelul retinei apar porţiuni cu aceeaşi sensibilitate, care la nivelul CV se

materializează prin zone de izoacuitate, notate în grade de la 0° - 90°;
aria centrală, până la 10°, corespunde CV monocular,
CV mediu (aria Bjerrum) se situează între 10° - 20°,
CV periferic peste 20°.
Fig. 7. Metoda suprapunerii
Perimetria

Reprezintă o metodă de examinare a CV, ce se realizează cu ajutorul

perimetrelor (fig. 8); ex. perimetrul Goldmann, Harms.
Perimetria este cinetică şi statică.
Perimetria cinetică constă în examinarea CV pe suprafaţa unei cupole
hemisferice, utilizând teste de mărime, culoare, şi luminozitate variabile, în
mişcare, în timp ce ochiul examinatului priveşte fix în centrul cupolei.
Tehnica de examinare
Examinatul cu capul fixat şi bărbia sprijinită pe o mentonieră fixează reperul din
centrul cupolei.
Examinatorul manevrează de la periferie spre centrul cupolei testul ales,
proiectându-l succesiv de-a lungul meridianelor examinate. Pacientului, care
priveşte spre centrul cupolei, i se cere să sesizeze când vede testul, în timp
ce medicul va marca momentul pe un grafic. Acţiunea va continua pe toate
meridianele. La sfârşit punctele marcate se unesc şi rezultă periferia CV. Se
fac mai multe izoptere cu diferite teste.
Perimetria statică sau cantitativă testează în faţa aceleiaşi cupole sensibilitatea
retinei în diferite puncte ale unui meridian.
Avantajele constau în sensibilitatea mai mare în decelarea scotoamelor
incipiente, şi în posibilităţile multiple de înregistrare grafică şi stocare a
rezultatelor.
Se testează retina “punct cu punct” pe diferitele meridiane, cu teste a căror
luminozitate variază de la nivel impercetibil până în momentul perceperii
testului.
Perimetria statică poate fi automatizată, cu examinare programată pentru
periferia CV, a regiunii centrale (monoculare), a nervului optic etc.
Campimetria
Campimetria permite explorarea CV central pe o “întindere” de aproximativ de
30°.
Se efectuează pentru distanţă şi pentru aproape.
Campimetria pentru distanţă (Bjerrum)
Se face pe o tablă neagră de 2/2 m, montată în camera obscură, cu suprafaţa
împărţită în pătrăţele egale şi în centru este prevăzută cu un punct de fixaţie
alb.
Examinatul, situat la 1 m sau 2 m, fixează centrul. Examinatorul deplaseză de
la periferie spre centru un indicator alb cu suprafaţa între 1-3 mm2.
Campimetria pentru aproape permite explorarea de fineţe a CV central. Se
utilizează diferite teste: Haitz, Amsler. Rezultatele se transpun grafic.
Fig. 8. Perimetru
Factori ce influenţează CV
Factori obiectivi
Iluminarea fondului - care poate fi fotopică, mezopică sau scotopică
Suprafaţa testului
Intensitatea luminoasă a testului
La perimetrul Goldmann, mărimea şi intensitatea testului sunt reglabile, astfel
incât: suprafaţa X intensitatea = constant.
Viteza de prezentare a testului
Durata de prezentare a testului
Calitatea luminii
Factori fiziologici
Topografia retiniană
Diametrul pupilar
Adaptarea retiniană
Refracţia ochiului examinat
Reliefurile faciale
Vârsta subiectului
Experienţa examinatorului
Câmpul vizual poate prezenta modificări ale periferiei (amputare,
hemianopsii) sau centrale (scotoame). Un scotom fiziologic este dat de
proiecţia papilei nervului optic pe CV la 10-15° temporal de centru- pata
oarbă Mariotte.
Examinarea senzaţiei cromatice

Examinarea senzaţiei cromatice este esenţială pentru orientarea profesională,

discromatopsiile fiind incompatibile pentru anumite profesiuni (conducători
auto, angajaţi în cadrul transporturilor navale, aeriene, industria
electrotehnică, etc.). Examinarea senzaţiei cromatice se realizează prin:

🞐 metode de denumire
🞐 metode de egalizare
🞐 metode de comparare
🞐 metode de discriminare
Metode de denumire
Aceste metode sunt prezentate examinatului cu ajutorul unei lanterne cu filtre
colorate, conţinând principalele culori spectrale pe un ecran alb. Pacientul
este invitat să le denumească.
Această metodă permite doar aprecierea capacităţii de discriminare cromatică a
examinatului.
Metode de egalizare
Aparatura este reprezentată de anomaloscopul Nagel, prin care se pot aprecia
anomaliile în axul protan şi deutan, bazându-se pe ecuaţia lui Rayleigh:
roşu + verde = galben
Aparatul are un obiectiv împărţit în două jumătăţi, o jumătate fiind colorată în
galben spectral pur, iar cealaltă jumătate într-un galben alcătuit din
amestecul dintre roşu şi verde. Examinatul “amestecă” roşu şi verde în aşa
fel încât să obţină o culoare cât mai apropiată de cea de referinţă.
Protanomalii folosesc mai mult roşu.
Deutanomalii utilizează preponderent culoarea verde.
Pentru studiul tritanopiei (anomalie pe axul tritan), se foloseşte anomaloscopul
Besançon.
 Există trei tipuri de discromatopsii congenitale: tipurile protan, deutan şi tritan.
Deutanomalii confundă verdele cu roşu-purpuric şi gri; tritanomalii confundă
violetul cu galben verde şi gri.
Metode de comparare

O metodă de interes istoric este metoda cu lânurile colorate Holmgreen.

Sunt adunate într-un mănunchi fire de lână de diferite culori.
Examinatul primeşte un eşantion şi este invitat să aleagă, din mănunchi,
culoarea corespunzătoare eşantionului.
O altă metodă vizează capacitatea examinatului de a alege dintr-un mănunchi,
nuanţele unui anumit ton.
Tehnicile recente utilizează testele Farnsworth 15, Farnsworth 100 şi 28 Rue.
Testul Farnsworth 15 – examinatul este invitat ca, plecând de la o pastilă de
referinţă, să aranjeze în ordinea tonalităţii cele 15 pastile cu saturaţie
identică, într-un interval de 2 minute.
Subiecţii cu simţ cromatic normal aranjează pastilele în ordine.
Cele trei linii punctate marchează axele de confuzie ale discromaţilor.
 Fig. 9. Testul Farnsworth

Testul Farnsworth 100 (cu 100 de

tonuri) (fig. 9).

Pastilele colorate sunt aşezate în

patru penare funcţie de lungimea
de undă. Examinatul este invitat ca
în 8 minute să aranjeze pastilele în
fiecare penar în ordinea progresivă
a tonalităţii lor.
Subiectul cu simţ cromatic normal
aranjează diagrama sub forma unui
cerc.
Discromaţii aranjează pastilele în
lungul unui ax orizontal, oblic sau
vertical, după tipul discromatopsiei.
Metode de discriminare

Utilizează tabele pseudoizocromatice - Ishihara, Rabkin, Velhagen (Planşa I)

etc.
Aceste tabele sunt cele mai des folosite şi sunt alcătuite din pastile colorate
într-un amestec perfect din punct de vedere al luminozităţii şi saturaţiei
cromatice. Pe acest fond apar litere, cifre, semne, constituite din pastile de
un anumit ton, dar realizând un amestec de saturaţie cromatică şi
luminozitate identică cu amestecul fondului.
Examinatul este invitat să citească planşa în timp de 2 secunde.
Există planşe pe care le pot descifra doar discromaţii (utile şi în depistarea
simulaţiei).
Această metodă permite depistarea majorităţii tulburărilor congenitale şi
clasificarea lor.
Fig. 10. Tabele pseudoizocromatice Velhagen