Standarde de ngrijire pentru tulburrile de identitate de gen

Bucureti, 2010

Standarde de ngrijire pentru tulburrile de identitate de gen,

conform Asociaiei Harry Benjamin International Gender Dysphoria,
ediia a asea (februarie, 2001)

Traducere de Anca Liana Vaida

Bucureti, 2010

Lucrare publicat n 2001 de The World Professional Association for Transgender Health, Inc WPATH (fost Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association- HBIGDA) Site web: www.wpath.org Titlul original: The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's, Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version, February, 2001 Traducere: Anca Liana Vaida Coordonare: Irina Ni Adaptare i corectur: Laura Constantinescu, Iulia Molnar, Delia Stan Grafic: Lucian David ISBN 978-973-0-08055-1 Copyright The World Professional Association for Transgender Health, Inc, 2001 Toate drepturile ediiei n limba romn revin Asociaiei ACCEPT prin copyright acordat de The World Professional Association for Transgender Health, Inc. Asociaia ACCEPT, 2010 OP 34 - CP 56, Bucureti

Cuvnt nainte

ntlnirea mea cu ACCEPT a avut loc acum civa ani, n cadrul unui proiect ce viza drepturile omului, i evident stigmatizarea i discriminarea minoritilor sexuale, etnice sau a persoanelor cu dizabiliti psihiatrice. Ulterior, n funcie de nevoile beneficiarilor organizaiei, am devenit unul dintre colaboratorii accesai pentru evaluri psihiatrice. Termenul de transsexualitate a intrat n uzana profesionitilor i a publicului n anii 50, definind o persoan care prezint anatomic un sex neconform cu identitatea personal i a rolului de gen asumat. Mai trziu profesionitii au utilizat termenul de Gender Dysphoria Syndrome (sindrom disforic de gen) n ncercarea de a defini prezena unei probleme de gen. n anii 80 este introdus Transsexualitatea n DSM III (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, elaborat de Asociaia Psihiatric American), iar n anii '90, odat cu DSM IV este redefinit ca Gender Identity Disorder (tulburare de identitate de gen). Este n pregtire versiunea V a DSM-ului, care propune schimbarea denumirii n Gender Incongruence (incongruen de gen), termenul de incongruen reflectnd mai corect nucleul problemei persoanelor transsexuale. Incursiunea n terminologia i clasificrile diagnostice psihiatrice arat dificultatea psihiatriei de a defini, i evident interveni, n problemele de identitate de gen, trebuind mai mult de 50 de ani pentru a identifica o terminologie adecvat. Problematica unei persoane cu incongruen de gen nu se rezum numai la dificultile psihologice, la dificultile de expunere social, eventual profesionale sau legale. La cele enumerate se adaug nevoia de o abordare medical multi-disciplinar coerent. n acest context, publicarea n Romnia a Standardelor de ngrijirire pentru persoanele cu tulburare de identitate de gen, elaborate de Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association este o iniiativ salutar deoarece permite o abordare adecvat, bazat pe dovezi tiinifice, a nevoilor persoanelor cu tulburare de identitate de gen.

Adela Slceanu, medic psihiatru

Standarde de ngrijire pentru tulburrile de identitate de gen,

conform Asociaiei Harry Benjamin International Gender Dysphoria,
ediia a asea februarie, 2001
Aceasta este cea de-a asea ediie a Standardelor de ngrijire, prima ediie fiind publicat n 1979. Reviziile anterioare ediiei de fa au avut loc n 1980, 1981, 1990 i 1998.

Cuprins
I. Concepte introductive ............................................................ 7 II. Consideraii epidemiologice ................................................... 9 III. Nomenclatura diagnostic ..................................................... 11 IV. Specialistul n sntate mintal ............................................. 15 V. Evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor ............... 19 VI. Psihoterapia adulilor ............................................................. 23 VII. Cerinele terapiei hormonale la aduli ................................... 27 VIII. Efectele terapiei hormonale la aduli ..................................... 29 IX. Experiena n viaa real......................................................... 33 X. Chirurgia ................................................................................. 35 XI. Chirurgia mamar .................................................................. 37 XII. Chirurgia genital .................................................................. 39 XIII. Urmrirea post-tranziional ................................................ 43

I. Concepte introductive

Scopul Standardelor de ngrijire. Scopul principal al acestor Standarde de ngrijire este de a stabili un consens profesional n ceea ce privete managementul psihiatric, psihologic, medical i chirurgical legat de tulburrile de identitate de gen. Specialitii pot folosi acest document pentru a nelege parametrii n care pot oferi asisten celor aflai ntr-o astfel de situaie. Persoanele cu tulburri de identitate de gen, familiile lor, i instituiile sociale pot folosi Standardele de ngrijire pentru a nelege poziia actual a specialitilor. Toi cititorii trebuie s fie contieni de limitrile cunotinelor n acest domeniu i de sperana c unele nesigurane clinice vor fi rezolvate n viitor prin investigaii tiinifice. Scopul general al tratamentului. Scopul general al psihoterapiei, terapiei endocrinologice sau chirurgicale pentru persoanele cu tulburri de identitate de gen este obinerea unui confort personal de durat cu identitatea de gen interioar (gendered self) pentru a optimiza per total starea psihologic i mplinirea de sine. Standardele de ngrijire sunt linii orientative clinice. Standardele de ngrijire au scopul de a oferi direcii flexibile pentru tratamentul persoanelor cu tulburri de identitate de gen. Criteriile de eligibilitate precizate n acest document trebuie privite drept cerine minimale, acestea putnd fi modificate de ctre specialiti sau alte structuri formale specializate n acest domeniu. Digresiunile clinice de la aceste linii orientative pot aprea datorit unei situaii anatomice, sociale sau psihologice unice a pacientului, unei metode avansate de tratare a unei situaii obinuite de ctre un specialist experimentat, sau a unui protocol de cercetare. Aceste divagri de la Standardele de ngrijire trebuie considerate ca atare, explicate pacientului, i notate detaliat - pe de o parte cu scopul proteciei legale, pe de alta pentru a permite ca rezultatele obinute pe termen scurt i lung s poat contribui la evoluia domeniului. Pragul clinic. Un prag clinic este depit atunci cnd ngrijorrile, nesigurana i ntrebrile despre identitatea de gen persist n timpul dezvoltrii unei persoane, acestea devenind att de intense nct par cel mai important aspect al vieii sale, sau mpiedic stabilirea unei identiti de gen relativ neconflictuale. Dificultile persoanei (lupta interioar) pot fi denumite informal n feluri variate: problem de identitate de gen, disforie
7

de gen, problem de gen, preocupare de gen, distres de gen, conflict de gen sau transsexualitate. Astfel de conflicte pot aprea oricnd de la vrsta precolar pn la vrsta a treia i prezint multe forme alternative. Acestea reflect grade diferite de insatisfacie personal n ceea ce privete identitatea sexual, caracteristicile corporale demarcante de sex i gen, rolurile de gen, identitatea de gen i percepia celorlali. Cnd persoanele cu insatisfacie legat de identitatea de gen ntrunesc criteriile specifice precizate ntr-una din cele dou nomenclaturi oficiale Clasificarea internaional a bolilor - 10 (ICD-10) sau Manualul de diagnostic i statistic al tulburrilor mentale IV (DSM-IV), atunci ele sunt diagnosticate oficial ca avnd o tulburare de identitate de gen (GID- Gender Identity Disorder, n englez). Unele persoane cu GID depesc un alt prag ele au o dorin persistent de a-i transforma chirurgical propriul corp. Exist dou tipuri de populaii cu tulburri de identitate de gen brbaii biologici i femeile biologice. Sexul unui pacient este ntotdeauna un factor semnificativ n managementul tulburrii de identitate de gen. Clinicienii trebuie s ia n considerare dilemele biologice, sociale, psihologice i economice separat pentru fiecare sex. Cu toate acestea, este recomandat urmrirea Standardelor de ngrijire pentru toi pacienii.

II. Consideraii epidemiologice

Prevalena. Cnd tulburrile de identitate de gen au intrat pentru prima dat n atenia specialitilor, perspectivele clinice erau orientate n mare spre identificarea candidailor pentru interveniile chirurgicale de reatribuire de sex. Pe msur ce domeniul a avansat, specialitii au realizat c unele persoane cu tulburri de identitate de gen bona fide fie nu i doreau, fie nu erau eligibile pentru operaia de reatribuire de sex. Cele mai timpurii estimri n ceea ce privete prevalena transsexualismului erau de 1 la 37.000 la brbai i 1 n 107.000 la femei. Cea mai recent estimare din Olanda a prevalenei captului spectrului tulburrilor de identitate de gen reprezentat de transsexualitate este de 1 n 11.900 la brbai i 1 n 30.400 la femei. Patru observaii, nc nesusinute ferm de studii sistematice, cresc probabilitatea unei prevalene chiar i mai mari: 1) problemele nerecunoscute de gen ajung uneori s fie diagnosticate atunci cnd pacienii vin cu anxietate, depresie, tulburare bipolar, tulburri de comportament, abuz de substane, tulburri de identitate disociative, tulburare de personalitate borderline, alte tulburri sexuale i probleme intersexuale; 2) unii brbai nonpacieni- care se travestesc sau imit femei, unele persoane transgender i unii dintre brbaii sau femeile gay pot avea o form de tulburare de identitate de gen; 3) intensitatea tulburrii de identitate de gen a unor persoane fluctueaz sub i deasupra pragului clinic; 4) variaia de gen a unor persoane cu trup de femeie tinde s fie relativ invizibil cultural, n special specialitilor n sntate mintal i oamenilor de tiin. Istoricul consemnat cu privire la tulburrile de identitate de gen. La nivel ideal, datele legate de istoricul dilemelor identitii de gen ar trebui s fie luate n calcul n toate deciziile de tratament. Acestea lipsesc, cu excepia constatrii c, fr terapie, majoritii bieilor i fetelor cu tulburri de identitate de gen li se amplific dorina de a-i schimba sexul i genul. Dup ce se pune diagnosticul de GID abordarea terapeutic include de obicei 3 elemente sau faze (uneori etichetate ca terapie triadic): (1) experimentarea n viaa real a rolului dorit, (2) hormoni ai genului dorit i (3) chirurgia organelor genitale i a celorlalte caracteristici sexuale. Exist cinci observaii - mai puin ferm dovedite tiinific- care i mpiedic pe clinicieni s prescrie terapia triadic bazndu-se doar pe diagnostic: 1) unele persoane atent diagnosticate cu GID i schimb spontan aspiraiile; 2) altele se simt mai confortabil cu identitile lor de gen fr intervenie medical;
9

3) altele renun n timpul psihoterapiei la dorina de a urma integral secvena triadic; 4) unele clinici de identitate de gen au o rat inexplicabil de mare de renunri; 5) procentul de persoane care nu beneficiaz de terapia triadic variaz semnificativ de la un studiu la altul. Multe persoane cu GID vor dori toate cele trei elemente ale terapiei triadice. Tipic, terapia triadic are loc n ordinea: hormoni g experimentarea n viaa real gsau, chirurgie uneori: experimentarea n viaa real gg Pentru unele hormoni chirurgie. femei biologice, ordinea preferat poate fi: hormoni g snului g chirurgia experimentarea n viaa real. Totui, diagnosticul de GID invit la luarea n considerare a unei varieti de opiuni terapeutice, terapia triadic complet fiind doar una dintre ele. Clinicienii au devenit din ce n ce mai contieni de faptul c nu toate persoanele cu tulburri de identitate de gen au nevoie sau i doresc toate cele trei elemente ale terapiei triadice. Diferene culturale n variaia identitii de gen, n lume. Chiar dac studiile epidemiologice au stabilit c peste tot n lume exist o constan a ratei tulburrilor de identitate de gen, este probabil ca diferenele culturale de la o ar la alta s afecteze expresia comportamental a acestor tulburri. Mai mult dect att, accesul la tratament, costul tratamentului, terapiile oferite i atitudinile sociale fa de persoanele cu variaii de gen i fa de specialitii care asigur ngrijirea necesar, difer mult de la o zon geografic la alta. n timp ce, n majoritatea rilor, nclcarea granielor de gen genereaz mai degrab cenzur moral dect compasiune, exist n 1 anumite culturi exemple remarcabile de comportamente cross-gendered care nu sunt stigmatizate (de ex. lideri spirituali selectai din rndul membrilor transgender ai comunitii).

comportamente care traverseaz grania de gen (din englez)

10

III. Nomenclatura diagnostic

Cele 5 elemente ale muncii clinice. Implicarea profesional cu pacienii cu tulburri de identitate de gen cuprinde oricare din urmtoarele: evaluare g diagnostic, psihoterapie, experimentare n viaa real, terapie hormonal i terapie chirurgical. Aceast seciune ofer o baz n ceea ce privete evaluarea diagnostic. Dezvoltarea unei nomenclaturi. Termenul transsexual a intrat n folosirea profesional i public n anii 1950, desemnnd o persoan care aspira la sau chiar tria n rolul de gen contrar celui anatomic, indiferent dac i fuseser administrai hormoni sau dac i fusese efectuat chirurgia de reatribuire de sex. n timpul anilor 60 i 70, clinicienii au folosit i termenul de transsexual adevrat. Un transsexual adevrat era persoana care urma un drum caracteristic de dezvoltare atipic a identitii de gen, dezvoltare care anticipa o via mbuntit de o secven de tratament ce culmina cu operaia genital. Transsexualii adevrai erau considerai a avea: 1) identificri cu cellalt gen (cross-gender) care erau exprimate comportamental n mod consecvent, n copilrie, adolescen i n viaa adult; 2) excitaie minim sau deloc n cazul travestiului; 3) lipsa unui interes heterosexual, relativ la sexul lor anatomic. Transsexualii adevrai puteau avea orice sex. Transsexualii adevrai brbai erau difereniai de brbaii care ajungeau la dorina de a-i schimba sexul i genul printr-o cale de dezvoltare comportamental relativ masculin. Credina n conceptul de transsexual adevrat pentru brbai a fost disipat n momentul n care s-a constatat c astfel de pacieni erau rar ntlnii i c unii dintre transsexualii adevrai originari i-au falsificat istoricul pentru a-i potrivi povetile cu teoriile acelei perioade. Conceptul de transsexual adevrat femeie nu a creat niciodat nesigurane diagnostice, n mare parte pentru c istoricul pacienilor era relativ constant i comportamentele variante de gen, precum travestiul feminin, au rmas neobservate de clinicieni. Termenul sindromul disforiei de gen a fost adoptat mai trziu pentru a desemna prezena unei probleme de gen la oricare din sexe pn cnd psihiatria a dezvoltat o nomenclatur oficial. Diagnosticul de Transsexualism a fost introdus n DSM-III n 1980 pentru persoanele cu disforie de gen care au demonstrat cel puin doi ani de interes continuu pentru transformarea sexului propriului corp i a statusului social de gen. Alii cu disforie de gen au putut fi diagnosticai cu Tulburare de
11

identitate de gen a adolescentului sau adultului, tipul ne-transsexual; sau Tulburare de identitate de gen nespecific (Gender Identity Disorder Not Otherwise Specified - GIDNOS). Aceti termeni diagnostici au fost de obicei ignorai de media, care au folosit termenul de transsexual pentru orice persoan care dorea s i schimbe sexul i genul. DSM-IV. n 1994, comitetul DSM-IV a nlocuit diagnosticul de Transsexualism cu cel de Tulburare de identitate de gen (Gender Identity 2 Disorder- GID). n funcie de vrsta lor, cei cu o identificare persistent i puternic cu sexul opus i cu un disconfort persistent cu propriul sex sau cu o senzaie de inadecvare n rolurile de gen ale acelui sex trebuie diagnosticai cu Tulburare de identitate de gen a copilului (302.6), adolescentului sau adultului (302.85). Pentru persoanele care nu ntrunesc aceste criterii, 3 trebuie folosit diagnosticul de Tulburare de identitate de gen nespecific (Gender Identity Disorder Not Otherwise Specified -GIDNOS) (302.6). Aceast categorie include o varietate de persoane, inclusiv cele care doresc doar castrare sau penectomie fr dorina de a dezvolta sni, cele care doresc terapie hormonal i mastectomie fr chirurgie genital, cele cu o stare intersexual congenital, cele cu travesti tranzitoriu n legatur cu stresul, i cele cu o ambivalen considerabil n ceea ce privete renunarea la statutul lor de gen. Pacienii diagnosticai cu GID i GIDNOS sunt subclasificai n funcie de orientarea sexual: atrai de brbai, atrai de femei, atrai de ambele sau de niciunul. Aceast subclasificare avea intenia de a ajuta n a determina, de-a lungul timpului, dac persoanele cu o orientare sexual sau alta aveau rezultate mai bune folosind diferite abordri terapeutice; nu era intenionat a ghida deciziile terapeutice. ntre publicarea DSM-III i DSM-IV, termenul transgender a nceput s fie folosit n modaliti variate. Unii l foloseau pentru a-i descrie pe cei cu identiti de gen neobinuite ntr-o manier fr judeci de valoare (valuefree) adic fr conotaii psihopatologice. Unele persoane l foloseau informal pentru a se referi la persoane cu orice fel de tip de dileme de identitate de gen. Transgender nu e un diagnostic formal, dar muli specialiti i membri ai publicului l consider mai uor de folosit dect Tulburare de identitate de gen nespecific, care e diagnosticul formal. ICD-10. ICD-10 ofer acum 5 diagnostice pentru tulburrile de identitate de gen (F64):
n ediia n limba romn a DSM IV-TR (Bucureti, 2003, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi), Gender Identity Disorder a fost tradus prin Tulburare de Identitate Sexual. n lucrarea de fa am optat pentru Tulburare de identitate de gen, variant pe care o considerm a fi mai apropiat de sensul terminologiei originale. 3 Tulburare de Identitate Sexual Fr Alt Specificaie, n ediia n limba romn a DSM IV.
2

12

Transsexualism (F64.0) are 3 criterii: 1. dorina de a tri i a fi acceptat ca membru al sexului opus, de obicei acompaniat i de dorina de a-i face corpul ct mai congruent posibil cu cel al sexului preferat prin terapie hormonal i chirurgie; 2. identitatea transexual a fost prezent constant cel puin 2 ani; 3. tulburarea nu e un simptom al altei boli mintale sau a unei anormaliti cromozomiale. Travestiul cu rol dual (Dual-Role Transvestism) (F64.1) are 3 criterii: 1. persoana poart haine ale sexului opus cu scopul de a simi apartenena temporar la sexul opus; 2. nu exist nici o motivaie sexual a travestiului; 3. persoana nu are nici o dorin pentru o trecere permanent la cellalt sex. Tulburarea de identitate de gen a copilului5 (F64.2) are criterii separate pentru fete i pentru biei: Pentru fete: 1. persoana are un distres persistent i intens referitor la faptul c e fat i are o dorin afirmat de a fi biat (nu doar o dorin pentru anumite avantaje culturale care provin din a fi biat) sau insist c este biat; 2. oricare din urmtoarele trebuie s fie prezent: a. aversiune persistent fa de mbrcmintea normativ feminin i insistena de a purta mbrcminte tipic masculin; b. respingere persistent a structurilor anatomice feminine, evideniat prin cel puin una din urmtoarele: 1. afirmarea c are sau va avea penis; 2. respingerea urinrii din eznd; 3. afirmarea c nu vrea s i apar sni sau s menstrueze. 3. fata nu a ajuns nc la pubertate; 4. tulburarea trebuie s fie prezent de cel puin 6 luni. Pentru biei: 1. persoana are un distres persistent i intens referitor la faptul c e biat i are dorina de a fi fat sau, mai rar, insist c este fat; 2. oricare din urmtoarele situaii trebuie s fie prezent: a. preocupare pentru activiti tipic feminine, evideniate de o preferin fie pentru travesti, fie pentru a simula mbrcmintea
4 Transvestism cu rol dual, conform ediiei n limba romn a Clasificrii ICD-10 a tulburrilor mentale i de comportament (Bucureti, 1998, Editura ALL). 5 Tulburare de identitate cu propriul sex n copilrie, conform ediiei n romn a ICD-10.

13

feminin, sau de o dorin intens de a participa n jocuri i activiti de fete i respingerea jocurilor, jucriilor i activitilor tipic masculine; b. respingere persistent a structurilor anatomice masculine, evideniat prin repetarea a cel puin una dintre afirmaiile urmtoare: 1. c va deveni femeie cnd crete (nu doar n roluri); 2. c penisul sau testiculele sale sunt dezgusttoare sau vor disprea; 3. c ar fi mai bine s nu aib penis sau testicule. 3. biatul nu a ajuns nc la pubertate; 4. tulburarea trebuie s fie prezent cel puin 6 luni. Alte tulburri de identitate de gen6 (F64.8) -nu are criterii specifice. Tulburare de identitate de gen nespecific - nu are criterii specifice. Oricare din cele 2 diagnostice anterioare poate fi folosit pentru cei cu stare intersexual. Scopul DSM-IV i ICD-10 este de a ghida tratamentul i cercetarea n domeniu. Echipe diferite de specialiti au creat aceste nomenclaturi prin procese consensuale, la momente diferite. Este de ateptat ca diferenele dintre sisteme s fie eliminate n viitor. n acest moment, diagnosticele specifice sunt bazate mai mult pe raiuni clinice dect pe investigaii tiinifice. Tulburrile de identitate de gen sunt boli mintale? Pentru a se califica drept tulburare mintal, un pattern de comportament trebuie s aduc un dezavantaj adaptativ semnificativ persoanei sau s cauzeze suferin mintal personal. DSM-IV i ICD-10 au definit sute de boli mintale care variaz prin debut, durat, patogenez, dizabilitate funcional i tratabilitate. Desemnarea tulburrilor de identitate de gen ca tulburri mintale nu ofer temeiul pentru stigmatizare sau pentru privarea de drepturi civile a pacienilor. Folosirea unui diagnostic formal este adesea o modalitate important prin care se poate oferi pacientului alinare i acoperire de ctre asigurarea medical, i care poate ghida cercetarea pentru tratamente mai eficiente pe viitor.
7

6 7

Alte tulburri de identitate cu propriul sex, cf. ediiei n romn a ICD-10 Tulburare de identitate cu propriul sex, nespecificat, cf. ediiei n romn a ICD-10

14

IV. Specialistul n sntate mintal

Cele 10 atribuii ale specialistului n sntate mintal. Specialitii n sntate mintal care lucreaz cu persoane cu tulburare de identitate de gen pot fi frecvent solicitai s i asume unele din urmtoarele responsabiliti: 1. s diagnosticheze cu acuratee tulburarea de identitate de gen; 2. s diagnosticheze cu acuratee orice comorbiditate psihiatric i s o trateze adecvat; 3. s consilieze persoana n ceea ce privete opiunile de tratament i implicaiile lor; 4. s se angajeze n psihoterapie; 5. s asigure calificarea i pregtirea pentru terapia hormonal sau chirurgical; 6. s fac recomandri formale pentru colegii medici i chirurgi; 7. s documenteze istoricul relevant al pacientului ntr-o scrisoare de recomandare; 8. s fie parte a unei echipe de specialiti cu interes n tulburrile de identitate de gen; 9. s educe membrii familiei, angajatorii i instituiile cu privire la tulburrile de identitate de gen; 10. s fie disponibili pentru urmrirea pacienilor vzui anterior. Specialistul pentru aduli. Pregtirea profesional a specialistului n sntate mintal care se axeaz pe tulburrile de identitate de gen ale adultului se bazeaz pe competena clinic general n diagnosticarea i tratamentul tulburrilor mintale sau emoionale. Pregtirea clinic poate fi obinut n cadrul oricrei discipline formale credeniale de ex. psihologie, psihiatrie, asisten social, consiliere sau asisten medical. Urmtoarele sunt credenialele minime recomandate pentru competen special n cadrul tulburrilor de identitate de gen: 1. Diploma de masterat sau echivalentul ei n domeniul clinic al tiinelor comportamentale. Aceasta (sau o diplom mai avansat) trebuie sa fie acordat de o instituie acreditat de o comisie de acreditare naional sau regional. Specialistul n sntate mintal trebuie s aib credeniale documentate de la o instituie adecvat de pregtire i de la o comisie de liceniere; 2. Pregtire de specialitate i competen n evaluarea tulburrilor sexuale dup DSM-IV/ICD-10 (nu doar tulburri de identitate de gen)
15

3. Formare supervizat i competen n psihoterapie; 4. Educaie continu n tratamentul tulburrilor de identitate de gen, care poate s includ participarea la ntlniri profesionale, workshopuri i seminarii sau participarea n cercetarea referitoare la domeniul identitii de gen. Specialistul pentru copii. Profesionistul care evalueaz i ofer tratament timpuriu pentru un copil sau adolescent cu GID trebuie s aib pregtire n psihopatologia dezvoltrii copilului i adolescentului. Specialistul trebuie s aib competen n diagnosticarea i tratamentul problemelor obinuite ale copiilor i adolescenilor. Aceste cerine sunt suplimentare cerinelor enunate n cazul specialistului pentru aduli. Diferena dintre eligibilitate i oportunitate8. Standardele de ngrijire conin recomandri privind cerinele de eligibilitate pentru terapia hormonal i chirurgical. Pacientul i terapeutul nu ar trebui s cear terapie hormonal sau chirurgie dect dup ce, ntr-o prim faz, au fost ndeplinite cerinele de eligibilitate recomandate. Un exemplu de cerin de eligibilitate este: o persoan trebuie s triasc permanent n genul preferat timp de 12 luni nainte de chirurgia genital. Pentru a ntruni acest criteriu, specialistul trebuie s certifice c experimentarea genului dorit n viaa real a avut loc pe aceast durat. ntrunirea criteriilor de oportunitate continuarea consolidrii identitii de gen care evolueaz sau mbuntirea sntii mintale n rolul de gen nou sau confirmat e mai complicat deoarece se bazeaz pe aprecierea clinicianului i a pacientului. Relaia specialistului n sntate mintal cu medicul internist (endocrinolog) i cu chirurgul. Specialitii n sntate mintal care recomand terapia hormonal i chirurgical mpart responsabilitatea legal i etic pentru aceast decizie cu doctorul care furnizeaz tratamentul. Tratamentul hormonal poate frecvent ameliora anxietatea i depresia, fr folosirea unei medicaii psihotrope adiionale. Totui unele persoane necesit medicaie psihotrop nainte sau n timpul tratamentului hormonal sau chirurgiei. Specialistul n sntate mintal este ateptat s fac aceast evaluare i s se asigure c pacientului i este oferit medicaia psihotrop adecvat. Existena unei comorbiditi psihiatrice nu exclude neaprat tratamentul hormonal sau chirurgical, dar unele diagnostice ridic dileme dificile n tratament i pot ntrzia sau exclude folosirea oricruia din tratamente.
8

readiness, n englez, n original.

16

Scrisoarea de documentare pentru terapia hormonal sau chirurgie a specialistului de sntate mintal trebuie s specifice succint: 1. caracteristicile generale de identificare ale pacientului; 2. diagnosticele genului iniial i evolutiv, sexului i alte diagnostice psihiatrice; 3. durata relaiei lor profesionale, inclusiv tipul de psihoterapie sau evaluare la care pacientul a fost supus; 4. criteriile de eligibilitate care au fost ntrunite i argumentarea profesionistului n sntate mintal pentru terapia hormonal i chirurgie; 5. msura n care pacientul a urmat standardele de ngrijire pn n prezent i probabilitatea complianei pe viitor; 6. dac autorul raportului face parte dintr-o echip multidisciplinar axat pe tulburri de identitate de gen; 7. faptul c expeditorul este disponibil pentru a fi contactat telefonic, dac este necesar s confirme personal c este autorul acestei scrisori. Modalitatea n care este structurat i ct de complet e aceast scrisoare sunt aspecte care pot asigura medicului care prescrie terapia hormonal i chirurgului un nivel ridicat al ncrederii c specialistul n sntate mintal are cunotinele necesare i este competent n ceea ce privete tulburarea de identitate de gen. Pentru instituirea terapiei hormonale sau pentru chirurgia snilor este necesar o singur scrisoare. Pentru instituirea terapiei hormonale sau pentru o referin pentru chirurgia snilor (de ex.: mastectomie, reconstrucia pieptului sau mamoplastie augmentativ) este suficient o singur scrisoare de la specialistul de sntate mintal, scrisoare care s cuprind cele 7 puncte de mai sus, i care s fie adresat medicului care va fi responsabil de tratamentul medicamentos al pacientului. Pentru chirurgia genital sunt necesare, de obicei, dou scrisori. Chirurgia genital pentru brbaii biologici poate include orhiectomie, penectomie, clitoroplastie, labioplastie sau crearea unui neovagin; pentru femeile biologice poate include histerectomie, salpingo-ooforectomie, vaginectomie, metoidioplastie, scrotoplastie, uretroplastie, amplasarea de proteze testiculare sau crearea unui neofalus. Ideal ar fi ca specialitii n sntate mintal s i conduc interveniile i s raporteze periodic felul n care decurg acestea- ca parte a unei echipe formate din mai muli profesioniti n sntate mintal i medici care nu sunt
17

psihiatri. n astfel de situaii poate fi suficient o singur scrisoare ctre medicul care efectueaz chirurgia genital, scrisoare care s fie semnat de doi specialiti n sntate mintal. Totui, mai frecvent, scrisorile de recomandare provin de la specialiti n sntate mintal care lucreaz independent, fr colegi experimentai n tulburrile de identitate de gen. Deoarece specialitii care lucreaz independent pot s nu aib beneficiile intervizrii profesionale constante n domeniul problematicii de gen, n acest caz sunt necesare dou scrisori de recomandare pentru iniierea chirurgiei genitale. Dac prima scrisoare provine de la o persoan cu diplom de masterat, a doua ar trebui s fie de la un psihiatru sau psiholog clinic cu Ph.D., care este de ateptat s evalueze adecvat comorbiditile psihiatrice. Dac prima scrisoare este de la psihoterapeutul pacientului, a doua scrisoare trebuie s fie de la o persoan care a jucat doar un rol evaluativ pentru pacient. Oricum, fiecare scrisoare trebuie s acopere aceleai teme. Cel puin una dintre scrisori trebuie s reprezinte un raport extensiv. Persoana care scrie a doua scrisoare, dup ce a citit-o pe prima, poate s aleag s scrie un rezumat mai scurt i un acord cu prima recomandare.

18

V. Evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor

Fenomenologie. Tulburrile de identitate de gen la copii i adolesceni difer de cele ale adultului prin faptul c este implicat un proces de dezvoltare rapid i dramatic (fizic, psihologic i sexual). Tulburrile de identitate de gen la copii i adolesceni sunt afeciuni complexe. Persoana tnr poate s i resimt sexul fenotipic ca inconsistent cu propriul su sim al identitii de gen. Frecvent se resimte un disconfort intens, n special n adolescen, i sunt frecvent asociate dificulti emoionale i de comportament. Exist o flexibilitate i o variabilitate mult mai mare la nivel de rezultate, n special la copii n faza de pre-pubertate. Doar civa din tinerii cu variaii de gen devin transsexuali, dei muli dezvolt o orientare homosexual. Trsturi ale conflictelor de identitate de gen frecvent observate la copii i adolesceni includ dorina afirmat de a aparine celuilalt sex; travestiul; jocuri i jucrii asociate de obicei cu genul cu care copilul se identific; evitarea mbrcminii, comportamentului i jocului asociate n mod obinuit cu sexul i genul desemnat copilului; preferina pentru parteneri de joac sau prieteni de sexul i genul cu care copilul se identific; i aversiunea fa de caracteristicile i funciile sexuale ale corpului. Tulburrile de identitate de gen sunt mai frecvent diagnosticate la biei. Fenomenologic, exist o diferen calitativ ntre felul n care copiii i adolescenii i prezint nemulumirea referitoare la sexul i genul lor i prezentarea delirului sau a altor simptome psihotice. Credinele delirante despre propriul corp sau gen pot aprea n afeciunile psihotice dar ele pot fi difereniate de fenomenul de tulburare de identitate de gen. Tulburrile de identitate de gen n copilrie nu sunt echivalente cu cele ale adultului i primele nu duc inevitabil la tulburri n viaa adult. Cu ct e mai tnr copilul, cu att e mai puin sigur i, probabil, mai maleabil rezultatul. Interveniile psihologice i sociale. Sarcina profesionistului specializat n sntatea mintal a copilului este de a furniza evaluare i tratament care s se conformeze n linii largi urmtoarelor norme: 1. Specialistul trebuie s recunoasc i s accepte problema de identitate de gen. Discutarea cu specialistul a ceea ce, anterior, era un secret al pacientului i acceptarea exprimat de specialist pot oferi un confort considerabil.
19

2. Evaluarea trebuie s exploreze natura i caracteristicile identitii de gen ale copilului sau adolescentului. Este necesar s fie efectuate un psihodiagnostic i o evaluare psihiatric complete. O evaluare complet trebuie s includ evaluarea familiei, deoarece existena altor probleme emoionale i de comportament e foarte comun, problemele nerezolvate n mediul copilului fiind frecvente. 3. Terapia trebuie s se centreze pe ameliorarea oricror comorbiditi din viaa copilului i pe reducerea distresului trit de copil din cauza problemei de identitate de gen i altor dificulti. Copilul i familia trebuie ajutai n luarea deciziilor dificile cu privire la gradul n care s i se permit copilului s i asume un rol de gen n concordan cu identitatea sa de gen. Acestea includ decizia despre msura n care este necesar ca alte persoane s fie informate de situaia copilului, i cum ar trebui s rspund la aceast situaie alte persoane din viaa copilului; sau, de exemplu, dac ar fi preferabil pentru copil ca acesta s mearg la coal folosind un nume i mbrcminte opuse sexului atribuit lui. Familia i copilul trebuie de asemenea ajutai n a tolera nesigurana i anxietatea n relaie cu expresia de gen a copilului i n a gsi modalitatea cea mai bun de a o manageria. Pentru gsirea soluiilor adecvate n aceste situaii, pot fi foarte folositoare ntlnirile i consultrile profesionale cu ali specialiti. Interveniile fizice. nainte de a fi luat n considerare orice intervenie fizic, trebuie efectuate explorri extensive ale situaiilor psihologice, familiale i sociale. Interveniile fizice trebuie adresate n contextul dezvoltrii adolescenei. Dezvoltarea identitii de gen a adolescentului poate evolua rapid i neateptat. E posibil ca ntr-o prim faz s se produc o schimbare ctre conformitatea de gen, din dorina adolescentului de a face pe plac familiei, fr ca aceast situaie s persiste sau s reflecte o schimbare permanent n identitatea de gen. Sau se poate ntmpla ca adolescentul si susin ferm i s-i exprime puternic credinele referitoare la identitate, dnd o fals impresie de ireversabilitate; apoi, ntr-o faz ulterioar, poate s revin mai mult fluiditate a acestor credine. Din aceste motive, interveniile fizice ireversibile ar trebui amnate pe ct este adecvat clinic. Presiunea pentru interveniile fizice poate fi mare datorit gradului de disconfort al adolescentului i n astfel de circumstane ar trebui luat n considerare o trimitere ctre un serviciu de specialitate multidisciplinar pentru copii i adolesceni, acolo unde acesta exist.

20

Interveniile fizice sunt cuprinse n 3 categorii sau etape: 1. Intervenii complet reversibile. Acestea implic folosirea agonitilor de LHRH sau medroxiprogesteron pentru a suprima producia de estrogeni sau testosteron i n consecin amnarea schimbrilor fizice ale pubertii. 2. Intervenii parial reversibile. Acestea includ intervenii hormonale care masculinizeaz sau feminizeaz corpul, precum administrarea de testosteron la femeile biologice i estrogen la brbaii biologici. Reversibilitatea poate s implice intervenia chirurgical. 3. Intervenii ireversibile. Acestea sunt procedurile chirurgicale. Este recomandat un proces treptat, pentru a ine opiunile deschise n timpul primelor dou etape. Trecerea de la o etap la alta trebuie s se produc doar dup ce a trecut timpul necesar pentru ca tnrul i familia s asimileze total efectele interveniilor mai timpurii. Interveniile complet reversibile. Adolescenii pot fi eligibili pentru hormonii care ntrzie pubertatea din momentul n care au nceput schimbrile pubertii. Pentru ca adolescentul i prinii si s ia o decizie informat despre amnarea pubertii, este recomandat ca adolescentul s experimenteze instalarea pubertii n sexul su biologic, cel puin pn n stagiul doi Tanner. Dac din motive clinice este considerat a fi n interesul pacientului a se interveni mai devreme, aceast intervenie trebuie efectuat cu sfatul endocrinologului pediatru i cu mai mult de o prere psihiatric. Dou scopuri justific aceast intervenie: a) pentru a ctiga timp pentru a explora mai departe n psihoterapie identitatea de gen i alte probleme de dezvoltare i b) pentru a face trecerea mai uoar n cazul n care adolescentul continu s urmreasc schimbarea de sex i gen. Pentru a furniza hormoni care amn pubertatea la un adolescent, trebuie ndeplinite urmtoarele criterii: 1. de-a lungul copilriei, adolescentul a demonstrat o tendin considerabil de trecere la cealalt identitatea de gen i sex dect cea atribuit la natere i o aversiune fa de comportamentele de rol de gen ateptate; 2. disconfortul de sex i de gen a crescut semnificativ odat cu instalarea pubertii; 3. familia i d consimmntul i particip la terapie. Brbaii biologici trebuie tratai cu agoniti de LHRH (care opresc secreia de LH i, n consecin, secreia de testosteron) sau cu progestine sau cu antiandrogeni (care blocheaz secreia de testosteron sau neutralizeaz aciunea testosteronului). Femeile biologice trebuie tratate cu agoniti de
21

LHRH sau cu suficiente progestine (care opresc producia de estrogeni i progesteron) pentru a opri menstruaia. Interveniile parial reversibile. Adolescenii pot fi eligibili pentru nceperea terapiei hormonale de masculinizare sau feminizare de la vrsta de 16 ani, preferabil cu consimmntul prinilor. n multe ri, persoanele de 16 ani sunt considerate aduli cu drept legal pentru deciziile medicale i nu necesit consimmntul parental. Implicarea specialistului n sntate mintal e o cerin de eligibilitate pentru terapia triadic din timpul adolescenei. Pentru implementarea experienei din viaa real sau a terapiei hormonale, specialistul n sntate mintal trebuie s fi lucrat cu pacientul i cu familia acestuia cel puin 6 luni. Numrul de edine din timpul celor 6 luni se bazeaz pe judecata clinicianului, intenia fiind aceea ca hormonii i experimentarea n viaa real s fie reconsiderate cu grij i recurent de-a lungul acestei perioade. n cazul pacienilor care au nceput experiena n viaa real nainte s fie luai n eviden de un specialist, profesionistul trebuie s lucreze ndeaproape cu pacienii i familiile acestora pentru considerarea atent i repetat a ceea ce se ntmpl/s-a ntmplat de-a lungul timpului. Interveniile ireversibile. Nici o intervenie chirurgical nu ar trebui efectuat nainte de maturitate sau nainte de o experimentare n viaa real de cel puin 2 ani, n rolul genului cu care adolescentul se identific. Pragul de 18 ani trebuie considerat un criteriu de eligibilitate i nu un indicator n sine pentru intervenie activ.

22

VI. Psihoterapia adulilor

O observaie de baz. Muli aduli cu tulburare de identitate de gen gsesc modaliti de convieuire confortabile i eficiente care nu includ toate componentele tratamentului triadic. Chiar dac unii reuesc s fac singuri acest demers, psihoterapia poate fi foarte folositoare n procesul de descoperire i acceptare, oferind acestora confortul cu sinele. Psihoterapia nu e o cerin absolut pentru terapia triadic. Nu toi adulii pacieni cu dileme de gen necesit psihoterapie ca o condiie prealabil iniierii terapiei hormonale, experimentrii n viaa real sau chirurgiei. Programele individuale variaz n privina gradului n care identific o necesitate pentru psihoterapie. Cnd evaluarea iniial a specialistului n sntate mintal duce la recomandarea psihoterapiei, clinicianul trebuie s specifice scopul tratamentului i s i estimeze frecvena i durata. Nu exist un numr minim recomandat de edine de psihoterapie nainte de terapia hormonal, experiena n viaa real sau chirurgie, din trei motive: 1) pacienii difer mult n abilitile lor de a obine scopuri similare ntr-un timp specificat; 2) precizarea explicit a unui numr minim de edine face ca acesta s fie considerat o piedic, ce descurajeaz oportunitatea adevrat pentru cretere personal; 3) specialistul n sntate mintal poate fi un sprijin important pentru pacient de-a lungul tuturor fazelor tranziiei de gen. Programele individuale pot s fixeze criteriile de eligibilitate la un anumit numr minim de edine sau luni de psihoterapie. Nu este obligatoriu ca specialistul n sntate mintal care face prima evaluare s fie psihoterapeut. Dac membrii echipei specializate n problematica de gen nu fac psihoterapie, psihoterapeutul ctre care este referit pacientul trebuie informat c este posibil, pentru ca pacientul s poat trece la etapa urmtoare a tratamentului, s fie necesar o scrisoare care s descrie psihoterapia urmat. Scopurile psihoterapiei. Psihoterapia ofer frecvent informaii despre o serie de opiuni care nainte nu erau luate n considerare de pacient. Psihoterapia pune n eviden pentru pacient necesitatea de a-i fixa scopuri de via realiste n privina muncii i a relaiilor, i ncearc s defineasc i s abordeze conflictele care e posibil ca anterior s i fi subminat pacientului un stil de via stabil.
23

Relaia terapeutic. Stabilirea unei relaii de ncredere cu pacientul este primul pas necesar pentru o activitate de succes ca specialist n sntate mintal. Aceasta e realizat de obicei prin explorarea responsabil i neutr a problemelor de gen cu pacientul n timpul evalurii diagnostice iniiale. Este recomandat ca adresarea altor probleme s fie lsat pentru mai trziu, dup ce persoana simte c clinicianul este interesat de i nelege preocuprile referitoare la identitatea de gen. n mod ideal, munca clinicianului se refer la ntreaga complexitate a persoanei. Scopurile terapiei sunt de a ajuta persoana s duc o via ct mai confortabil n relaie cu identitatea de gen i s fac fa eficient problemelor nelegate de gen. Clinicianul ncearc frecvent s faciliteze capacitatea de munc i de a stabili sau susine relaii suportive. Chiar i cnd aceste scopuri iniiale sunt obinute, profesionistul n sntate mintal trebuie s discute probabilitatea ca educaia, psihoterapia, tratamentul medicamentos sau chirurgical s nu poat eradica permanent toate vestigiile sexului originar al persoanei i experienele anterioare de gen. Procesul psihoterapiei. Psihoterapia se bazeaz pe o serie de comunicri interactive ntre un terapeut care are cunotine despre suferinele emoionale i despre modalitile de alinare ale acestora, i un pacient care prezint o suferin. Tipic, psihoterapia este format din edine de 50 de minute inute regulat. edinele de psihoterapie iniiaz un proces de dezvoltare. Ele permit aprecierea istoricului pacientului, nelegerea dilemelor curente i identificarea ideilor nerealiste i a comportamentelor dezadaptative. Psihoterapia nu are scopul de a vindeca tulburrile de identitate de gen. Scopul ei obinuit este obinerea unui stil de via stabil pe termen lung, cu anse realiste de succes n relaii, educaie, munc i expresie a identitii de gen. Distresul referitor la gen intensific frecvent dilemele din relaii, munc i educaie. Terapeutul trebuie s clarifice faptul c e dreptul pacientului s aleag din multiplele opiuni. Pacientul poate s experimenteze de-a lungul timpului diferite modaliti de abordare. n mod ideal, psihoterapia e un efort comun, de colaborare. Terapeutul trebuie s se asigure c pacientul nelege conceptele de eligibilitate i oportunitate, pentru c terapeutul i pacientul trebuie s coopereze n a defini problemele pacientului i n a evalua progresul n confruntarea lor. Colaborarea poate preveni impasul care poate aprea atunci cnd terapeutul pare c are reineri nejustificate n a face o recomandare, iar pacientul pare c este profund suspicios n a-i mprti liber gndurile, sentimentele, evenimentele i relaiile. Pacienii pot beneficia n urma psihoterapiei n oricare din stadiile evoluiei de gen. Aceasta include i perioada post-chirurgical, cnd obstacolele
24

anatomice ale genului vor fi fost depite, dar persoana continu s simt o lips de confort i abiliti n a tri n noul rol de gen. Opiuni pentru adaptarea de gen. Activitile i procesele enumerate mai jos au ajutat, n combinaii variate, persoanele cu tulburri de identitate de gen n a-i gsi mai mult confort personal. Aceste adaptri pot evolua spontan sau n timpul psihoterapiei. Gsirea unor noi adaptri la gen nu nseamn c persoana nu poate alege n viitor s urmeze terapia hormonal, experiena n viaa real sau chirurgia genital. Activiti: Brbaii biologici: 1. purtarea hainelor celuilalt gen: discret, la nivelul lenjeriei intime; haine unisex; sau vestimentaie feminin; 2. schimbri la nivelul corpului: ndeprtarea prului prin electroliz sau epilare cu cear; operaii minore de chirurgie plastic; 3. creterea abilitilor de ngrijire corporal, garderob i expresie vocal. Femeile biologice: 1. purtarea hainelor celuilalt gen: discret, la nivelul lenjeriei intime; haine unisex; sau vestimentaie masculin; 2. schimbri la nivelul corpului: legarea snilor, ridicarea de greuti, aplicarea de pr facial fals; 3. punerea unui material de umplutur n lenjeria intim sau purtatul de protez penian. Ambele genuri: 1. educarea despre fenomenul transgender: grupuri de suport i reele de gen, comunicarea cu alte persoane transgender prin internet, studierea acestor Standarde de ngrijire, consultarea literaturii relevante de specialitate sau de popularizare, despre drepturile legale referitoare la munc, relaii i purtarea hainelor celuilalt gen n public; 2. implicarea n activiti recreaionale ale genului dorit; 3. pendulri n exprimarea identitii de gen. Procese: 1. acceptarea fanteziilor i comportamentelor (orientrii) personale homosexuale sau bisexuale ca fiind distincte de identitatea de gen sau aspiraiile de rol de gen;
25

2. acceptarea nevoii de a avea o slujb, de a face fa nevoilor emoionale ale copiilor; de a-i onora angajamentele de cstorie; sau de a nu deranja un membru al familiei avnd o prioritate mai important dect dorina personal de exprimare constant cross-gender; 3. integrarea contienei de gen masculin i feminin n viaa de zi cu zi; 4. identificarea declanatorilor pentru dorinele crescute de crossgender i managementul lor eficient; de exemplu, dezvoltarea unor aptitudini mai bune de autoprotecie, autoafirmare i vocaionale pentru a avansa la munc i rezolvarea conflictelor interpersonale pentru a ntri relaiile cheie.

26

VII. Cerinele terapiei hormonale la aduli

Motive pentru terapie hormonal. Tratamentele hormonale cross-sex pentru adulii cu tulburare de identitate de gen selectai adecvat joac un rol important n procesul tranziiei anatomice i psihologice de gen. Hormonii sunt necesari frecvent pentru adaptarea cu succes la noul gen. Ei mbuntesc calitatea vieii i limiteaz comorbiditile psihiatrice care acompaniaz frecvent lipsa tratamentului. Cnd medicii administreaz androgeni femeilor biologice i estrogeni, progesteron i blocani de testosteron brbailor biologici, pacienii se simt i arat mai mult ca membrii genului lor preferat. Criterii de eligibilitate. Decizia de administrare a hormonilor nu trebuie luat cu uurin, din cauza riscurilor lor medicale i sociale. Exist 3 criterii: 1. vrsta de 18 ani; 2. cunotine demonstrabile despre ce pot sau nu pot face hormonii din punct de vedere medical i despre beneficiile i riscurile lor sociale; 3. oricare dintre urmtoarele: a. experimentarea n via real a genului dorit, documentat cel puin 3 luni nainte de administrarea hormonilor; b. o perioad de psihoterapie a crei durat va fi precizat de specialistul n sntate mintal, dup o evaluare iniial (de obicei minim 3 luni). n anumite circumstane specifice, se poate accepta furnizarea de hormoni la pacienii care nu au ndeplinit criteriul 3 de ex., pentru a facilita asigurarea unei terapii monitorizate folosind hormoni de calitate cunoscut ca alternativ la folosirea hormonilor de pe piaa neagr sau nesupervizat. Criterii de oportunitate. Exist 3 criterii: 1. pacientul a experimentat o consolidare mai profund a identitii de gen n timpul experienei n viaa real sau psihoterapiei; 2. pacientul a fcut progrese n a-i ine sub control alte probleme identificate, ceea ce a dus la mbuntirea sau pstrarea stabil a sntii mintale (aceasta implic un control satisfctor al unor probleme precum sociopatie, abuz de substane, psihoz i suicid); 3. este probabil c pacientul va lua hormonii ntr-o manier responsabil.
27

Pot fi hormonii administrai acelor persoane care nu i doresc chirurgie sau experien n viaa real? Da, dar dup un diagnostic i psihoterapie cu un specialist n sntate mintal calificat, urmnd standardele minime enumerate mai sus. Terapia hormonal poate furniza un confort semnificativ pacienilor cu probleme de gen care nu i doresc s triasc ca i cellalt sex sau intervenii chirurgicale, sau care nu au posibilitatea s recurg la acestea. La unii pacieni, terapia hormonal singur poate s fie suficient pentru atingerea unui confort simptomatic, astfel nct s nlture nevoia de a tri complet ca cellalt gen sau de chirurgie. Terapia hormonal i ngrijirile medicale pentru pacienii privai de libertate. Persoanele care primesc tratament pentru tulburri de identitate de gen trebuie s continue s primeasc tratament adecvat conform acestor Standarde de ngrijire i n timpul privrii de libertate. De exemplu, celor care fac psihoterapie i/sau tratamente cu hormoni ai sexului opus ar trebui s li se permit s i continue acest tratament medical necesar pentru a preveni sau limita labilitatea emoional, regresia nedorit a efectelor fizice induse hormonal i senzaia de disperare care poate duce la depresie, anxietate i sinucidere. Persoanele private de libertate supuse unui sevraj rapid al hormonilor sexului opus sunt n mod particular expuse riscului de simptome psihiatrice i comportamente autoagresive. De asemenea, trebuie furnizat o monitorizare medical a tratamentului hormonal, precum cea descris n aceste Standarde. Cazarea deinuilor trangender ar trebui s ia n considerare statusul tranziional i propria lor siguran.

28

VIII. Efectele terapiei hormonale la aduli

Efectul fizic maxim al hormonilor poate s nu fie evident dect dup 2 ani de tratament continuu. Ereditatea limiteaz rspunsul esuturilor la hormoni i aceast limitare nu poate fi depit prin creterea dozei. Nivelul efectelor obinute variaz de la pacient la pacient. Efectele dorite ale hormonilor. Brbaii biologici tratai cu estrogeni pot s se atepte la urmtoarele rezultate: creterea snilor, redistribuirea grsimii corporale pentru a aproxima o structur de corp de femeie, scderea forei n partea superioar a corpului, o piele mai moale, scderea pilozitii corporale, ncetinirea sau oprirea pierderii prului capilar, scderea fertilitii i a mrimii testiculare i, mai rar, erecii mai puin ferme. Majoritatea acestor schimbri sunt reversibile, dei mrirea snilor nu i revine n totalitate dup oprirea tratamentului. Femeile biologice tratate cu testosteron pot s se atepte la urmtoarele schimbri permanente: ngroarea vocii, mrirea clitorisului, uoar atrofie a snilor, creterea pilozitii faciale i corporale i chelire dup tipar masculin. Schimbrile reversibile includ creterea forei n partea superioar a corpului, cretere n greutate, interes social i sexual i excitabilitate crescute, i scderea grsimii pe olduri. Posibile efecte secundare medicale negative. Pacienii cu probleme medicale sau cu risc pentru boli cardiovasculare sunt mai predispui s sufere consecine grave sau fatale ale tratamentului cu hormoni de sex opus. De exemplu, fumatul, obezitatea, vrsta avansat, bolile de inim, hipertensiunea, anormalitile de coagulare, tumorile maligne i unele anormaliti endocrine pot favoriza apariia efectelor secundare i a riscurilor tratamentului hormonal. n consecin, unii pacieni nu pot tolera hormonii cross-sex. Totui, pe lng riscuri, hormonii pot aduce beneficii sntii. Raportul risc-beneficiu trebuie luat n considerare printr-o colaborare ntre pacient i doctorul care i prescrie. Efectele secundare la brbaii biologici tratai cu estrogeni i progestine pot include tendina crescut de coagulare (tromboz venoas cu risc de embolism pulmonar fatal), apariia de prolactinoame pituitare benigne, infertilitate, cretere n greutate, labilitate emoional, boal hepatic, litiaz biliar, somnolen, hipertensiune i diabet zaharat.
29

Efectele secundare la femeile biologice tratate cu testosteron pot include infertilitate, acnee, labilitate emoional, creterea dorinei sexuale, schimbarea profilului lipidic ctre tipare masculine, ceea ce crete riscul de boli cardiovasculare i potenialul de a dezvolta tumori hepatice benigne i maligne i disfuncie hepatic. Responsabilitile medicului care prescrie. Hormonii trebuie s fie prescrii de ctre un medic i nu trebuie administrai fr o evaluare psihologic i medical nainte i n timpul tratamentului. Pacienii care nu neleg cerinele de eligibilitate i oportunitate i care nu cunosc Standardele de ngrijire trebuie informai despre ele. Aceast necunoatere este un bun indicator pentru o trimitere ctre un specialist de sntate mintal cu experien n domeniul tulburrilor de identitate de gen. Medicul care asigur tratamentul hormonal i monitorizarea medical nu trebuie s fie specialist endocrinolog, dar trebuie s devin experimentat n aspectele relevante medicale i psihologice ale tratamentului persoanelor cu tulburri de identitate de gen. Dup un istoric medical amnunit, examen fizic i examene de laborator, medicul trebuie s recapituleze din nou efectele probabile i efectele secundare ale terapiei hormonale, inclusiv posibilitatea unor consecine grave, care amenin viaa. Pacientul trebuie s aib capacitatea de a aprecia riscurile i beneficiile tratamentului, s i se rspund la ntrebri, i s fie de acord cu monitorizarea medical a tratamentului. Dosarul medical trebuie s conin un document n scris de consimmnt informat care s reflecte o conversaie despre riscurile i beneficiile terapiei hormonale. Medicii au o gam larg de preparate hormonale pe care le pot prescrie i de modaliti de administrare pe care s le aleag pentru pacieni individuali. Opiuni viabile includ sisteme de administrare oral, injectabil i transdermal. Folosirea pachetelor de estrogen transdermale trebuie luat n considerare pentru brbaii de peste 40 de ani sau cei care au anormaliti de coagulare sau cu un istoric de tromboz venoas. Testosteronul transdermal este folositor la femeile care nu vor s li se administreze injecii. n absena altor probleme medicale, chirurgicale sau psihiatrice, monitorizarea medical de baz include: examinri fizice seriate relevante viznd efectele tratamentului i efectele secundare, msurarea semnelor vitale nainte i n timpul tratamentului, msurarea greutii i evaluri de laborator. Pacienii cu probleme de gen, cu sau fr tratament hormonal, trebuie cercetai pentru tumori maligne pelvice la fel ca i restul persoanelor. Pentru cei care primesc estrogeni, evaluarea de laborator minim const n nivelul de testosteron liber nainte de tratament, glucoza de post, testele
30

funciei hepatice i frotiu periferic complet cu reevaluare la 6 i 12 luni i apoi anual. Trebuie msurat nivelul prolactinei nainte de tratament i apoi repetat la 1, 2 i 3 ani. Dac nu se obine hiperprolactinemie n acest timp, nu mai sunt necesare alte msurtori. Brbaii biologici care iau tratament cu estrogen trebuie monitorizai pentru cancer de sn i ncurajai s se examineze regulat. Pe msur ce mbtrnesc, ei trebuie monitorizai pentru cancer de prostat. Pentru cei ce primesc androgeni, evaluarea de laborator minim trebuie s conin teste de funcie hepatic pre tratament i frotiu periferic complet cu reevaluare la 6 luni, 12 luni i apoi anual. Trebuie luat n considerare palparea anual a ficatului. Femeile crora li s-a efectuat mastectomie i care au istorie familial de cancer de sn trebuie monitorizate. Medicii pot s furnizeze pacienilor lor o scurt declaraie (n scris) care s ateste faptul c persoana e sub ngrijire medical care include i terapie cu hormoni de sex opus. n timpul fazelor timpurii ale tratamentului hormonal, pacientul e ncurajat s poarte cu el tot timpul aceast declaraie ca s l ajute n a preveni dificultile cu poliia i alte autoriti. Reducerea dozelor hormonale dup gonadectomie. Dozele de estrogeni post-orhiectomie pot fi reduse cu pn la , ele meninnd 3 feminizarea. Reducerea dozelor de testosteron post-ooforectomie trebuie luat n considerare, avnd n vedere riscul pentru osteoporoz. Tratamentul de ntreinere pe toat durata vieii este de obicei obligatoriu la toi pacienii. Folosirea neadecvat a hormonilor. Unele persoane obin hormonii fr prescriere, de la prieteni, membri ai familiei sau farmacii din alte ri. Folosirea hormonilor fr monitorizare medical expune persoana la riscuri medicale grave. Se tie c sunt persoane care pe lng tratamentul hormonal monitorizat medical mai iau i doze adiionale de hormoni obinui ilicit, fr tirea medicului lor. Specialitii n sntate mintal i medicii care prescriu tratamentul trebuie s fac un efort n a ncuraja compliana la dozele recomandate, pentru a scdea astfel morbiditatea. Este etic ca medicii s ntrerup tratamentul pacienilor noncompliani cu regimurile de tratament prescrise. Alte beneficii poteniale ale hormonilor. Tratamentul hormonal, cnd e tolerat medical, ar trebui s precead orice intervenie chirurgical genital. Satisfacia cu efectele hormonale consolideaz identitatea persoanei ca membru al sexului i genului preferenial i ntrete convingerea de a merge mai departe. Insatisfacia cu efectele hormonale poate semnala ambivalena n a merge mai departe cu interveniile
31

chirurgicale. La brbaii biologici, adminstrarea de hormoni genereaz frecvent o cretere adecvat a snilor, nlturnd necesitatea de mamoplastie augmentativ. Unii pacieni care primesc tratament hormonal nu vor dori chirurgie genital sau alte tipuri de intervenii chirurgicale. Folosirea antiandrogenilor i a terapiei secveniale. Antiandrogenii pot fi folosii ca tratament adjuvant la brbaii biologici care primesc estrogeni, dei nu sunt ntotdeauna necesari pentru a obine feminizarea. La unii pacieni, antiandrogenii pot s suprime mai profund producia de testosteron, permind s fie folosit o doz mai sczut de estrogen atunci cnd sunt anticipate efecte adverse la estrogen. Feminizarea nu necesit terapie secvenial. ncercrile de a mima ciclul menstrual prin prescrierea terapiei ntrerupte cu estrogen sau substituirea progesteronului cu estrogen n timpul unei pri din lun nu sunt necesare pentru a obine feminizarea. Consimmntul informat. Tratamentul hormonal trebuie furnizat doar celor care sunt legal capabili de a-i oferi consimmntul informat. Sunt incluse aici persoanele care au fost declarate de o instan a fi minori emancipai i persoanele private de libertate care sunt considerate competente pentru a participa la propriile decizii medicale. Pentru adolesceni, consimmntul informat trebuie s includ acordul pacientului minor i consimmntul informat, n scris, al printelui sau gardianului legal. Opiuni de reproducere. Consimmntul informat implic faptul c pacientul nelege c administrarea de hormoni limiteaz fertilitatea i c ndeprtarea organelor sexuale i mpiedic capacitatea de reproducere. Sunt cunoscute cazuri de persoane care au trecut prin terapie hormonal i intervenie chirurgical de reatribuire de gen i care apoi au regretat incapacitatea lor de a parenta copii nrudii genetic. Specialistul n sntate mintal care recomand terapia hormonal i medicul care o prescrie trebuie s discute opiunile de reproducere cu pacienii, nainte de a ncepe terapia hormonal. Brbaii biologici, mai ales cei care nu s-au reprodus nc, trebuie informai despre opiunile de prezervare a spermei i ncurajai s ia n considerare bncile de sperm nainte de terapia hormonal. Femeile biologice nu au n prezent opiuni disponibile pentru prezervarea gameilor altele dect crioprezervarea embrionilor fertilizai. Totui, ele trebuie informate despre aspectele legate de reproducere, inclusiv aceast opiune. Pe msur ce apar alte opiuni, acestea trebuie prezentate.

32

IX. Experimentarea n viaa real

Actul de a adopta n totalitate un rol nou (sau n evoluie) de gen sau o nou prezentare de gen n viaa de zi cu zi se numete experimentare/experien n 9 viaa real . Experimentarea n viaa real este esenial tranziiei la rolul de gen care este congruent cu identitatea de gen a pacientului. Din moment ce schimbarea prezentrii de gen a unei persoane are consecine personale i sociale profunde imediate, decizia de a o face trebuie precedat de cunoaterea consecinelor familiale, vocaionale, interpersonale, educaionale, economice i legale. Specialitii au responsabilitatea de a discuta cu pacienii lor aceste consecine predictibile. Schimbarea rolului de gen i a prezentrii pot fi factori importani n discriminarea la munc, divor, probleme maritale i restricia sau pierderea drepturilor de vizitare a copiilor. Acestea reprezint probleme reale externe cu care pacientul trebuie s se confrunte pentru a avea succes n noua prezentare de gen. Aceste consecine pot fi destul de diferite fa de ce i-a imaginat pacientul nainte de a ncepe experimentarea n viaa real. Totui, nu toate schimbrile sunt negative. Parametrii experimentrii n viaa real. Cnd clinicienii evalueaz calitatea experienei n viaa real a persoanei n rolul dorit, urmtoarele abiliti sunt luate n considerare: 1. s i pstreze un loc de munc (fie cu norm ntreag, fie cu norm parial); 2. s funcioneze ca student; 3. s funcioneze ntr-o activitate voluntar, n comunitate; 4. s aleag o combinaie dintre itemii 1-3; 5. s obin un nume mic adecvat identitii de gen (legal); 6. s aduc documentaie c i alte persoane n afar de terapeut tiu c pacientul triete n rolul de gen dorit. Experiena n viaa real contra testul n viaa real. Cu toate c profesionitii recomand traiul n cadrul genului dorit, decizia de cnd i cum s nceap experimentarea n viaa real rmne responsabilitatea persoanei. Unii ncep experiena n viaa real i decid c aceast direcie de via imaginat frecvent nu este n cel mai bun interes personal. Specialitii
9

The real-life experience n limba englez

33

uneori interpreteaz experiena n viaa real ca fiind testul n viaa real al diagnosticului final. Dac pacienii prosper n genul preferat, atunci ei sunt confirmai ca transsexuali, dar dac ei se hotrsc s nu mai continue, nseamn c nu sunt. Aceast raiune e o confuzie a forelor care permit o adaptare de succes la prezena unei tulburri de identitate de gen. Experiena n viaa real testeaz hotrrea persoanei, capacitatea de a funciona n genul preferat i ct de adecvat e sprijinul social, economic i psihologic. i asist att pe pacient, ct i pe specialistul n sntate mintal n judecata lor despre cum s continue. Diagnosticul, dei oricnd deschis reconsiderrii, precede recomandarea pacientului de a se implica ntr-o experien n viaa real. Cnd pacientul are succes n experiena de via real, att profesionistul n sntate mintal ct i pacientul ctig ncredere referitoare la paii urmtori. ndeprtarea brbii i restului de pr nedorit la pacienii brbatspre-femeie. Administrarea hormonilor de sex opus nu micoreaz semnificativ densitatea brbii. ndeprtarea prului facial prin electroliz este n general un proces sigur, consumator de timp, care faciliteaz frecvent experiena n viaa real a brbailor biologici. Efectele secundare includ disconfort n timpul i imediat dup procedur i mai rar hipo- sau hiperpigmentare, cicatrizare sau foliculit. Nu e necesar aprobarea medical formal pentru ndeprtarea prului; electroliza poate fi nceput oricnd pacientul consider adecvat. Este n general recomandat nainte de nceperea experienei n viaa real deoarece barba trebuie s creasc la lungimi vizibile pentru a putea fi ndeprtat. Muli pacieni necesit 2 ani de tratament regulat pentru a eradica eficient prul facial. ndeprtarea prului cu ajutorul laserului este o nou abordare alternativ, dar experiena este limitat.

34

X. Chirurgia

Intervenia chirurgical de reatribuire de sex este eficient i indicat medical n tulburrile severe de identitate de gen. La persoanele diagnosticate cu transsexualism sau tulburare de identitate de gen sever, intervenia chirurgical de reatribuire de gen, alturi de terapia hormonal i experiena n viaa real, constituie un tratament care s-a dovedit a fi eficient. Un astfel de regim terapeutic, cnd este prescris sau recomandat de practicieni calificai, este medical indicat i necesar. Chirurgia pentru retribuirea de sex nu este experimental, investigativ, electiv, cosmetic sau opional n orice alt sens. Chirurgia pentru reatribuire de sex constituie un tratament foarte eficient i adecvat pentru transsexualism sau tulburare de identitate de gen profund. Cum s facem fa ntrebrilor etice n ceea ce privete operaia de reatribuire de sex. Multe persoane, inclusiv unii profesioniti medicali, obiecteaz din motive etice la chirurgia pentru tulburri de identitate de gen. n practica obinuit chirurgical sunt ndeprtate esuturi patologice pentru a repara funciile disturbate sau sunt fcute modificri ale trsturilor corporale pentru a mbunti imaginea de sine a pacientului. Aceste condiii sunt considerate a nu fi ndeplinite n cazul chirurgiei pentru persoanele cu tulburare de identitate de gen de ctre cei care se mpotrivesc operaiei de reatribuire de sex. Este important ca specialitii care au de-a face cu pacieni cu tulburri de identitate de gen s fie dispui s schimbe structuri normale anatomic. Pentru a nelege cum chirurgia poate s aline disconfortul psihologic al pacienilor diagnosticai cu tulburare de identitate de gen, profesionitii trebuie s i asculte pacienii discutnd despre istoriile lor de via i dilemele lor. Rezistena mpotriva efecturii chirurgiei pe baza principiului etic nainte de toate s nu faci ru trebuie respectat, discutat i folosit pentru a nva de la pacienii nii despre dilemele profunde prin care trec persoanele cu tulburri de identitate de gen. Nu este etic a refuza disponibilitatea serviciilor medicale i eligibilitatea pentru operaii de reatribuire de sex sau terapie hormonal doar pe baza seropozitivitii sanguine a infeciilor de snge precum HIV, sau hepatit B sau C etc.

35

Relaia chirurgului cu medicul care prescrie hormonii i cu specialistul n sntate mintal. Chirurgul nu e doar un tehnician angajat s fac o procedur. Chirurgul este parte a unei echipe de clinicieni ce particip la un proces de tratament pe termen lung. Frecvent, pacientul l investete pozitiv pe chirurg, ceea ce n mod ideal faciliteaz ngrijirile postoperatorii pe termen lung. Datorit responsabilitii sale fa de pacient, chirurgul trebuie s neleag diagnosticul care a dus la recomandarea pentru chirurgie genital. Chirurgul trebuie s aib ocazia de a vorbi pe larg cu pacienii lui pentru a se convinge c pacientul va profita de pe urma procedurilor. n mod ideal, chirurgul trebuie s aib o relaie profesional apropiat cu ceilali specialiti care au fost implicai activ n ngrijirea psihologic i medical a pacientului. Aceasta se realizeaz cel mai bine prin participarea la o echip interdisciplinar de profesioniti care se specializeaz n tulburri de identitate de gen. Totui, aceste echipe specializate n identitatea de gen nu exist pretutindeni. n orice caz, chirurgul trebuie s aib certitudinea c specialistul n sntate mintal i medicul care prescrie hormoni sunt profesioniti cu reputaie bun, i cu experien specializat n tulburrile de identitate de gen. Aceste cerine minimale sunt frecvent reflectate de calitatea scrisorilor de documentare. Deoarece ocazional au existat situaii n care au fost folosite scrisori fictive sau falsificate, chirurgul ar trebui s comunice personal cu cel puin unul dintre specialitii n sntate mintal semnatari ai documentelor de recomandare, pentru a verifica autenticitatea scrisorilor lor. nainte de a efectua orice procedur chirurgical, chirurgul trebuie s aib monitorizate adecvat toate situaiile medicale i investigate efectele tratamentului hormonal asupra ficatului i altor sisteme de organe. Acestea pot fi realizate individual sau n conjuncie cu colegii din ramura medical. Deoarece condiiile preexistente pot complica chirurgia genital, chirurgii trebuie s aib de asemenea competen n diagnosticul urologic. Dosarul medical trebuie s conin consimmntul informat, n scris, pentru efectuarea chirurgiei particulare.

36

XI. Chirurgia mamar

Mrirea snilor sau ndeprtarea lor sunt operaii comune, uor de obinut de publicul larg ntr-o larg varietate de situaii. Motivele pentru aceste operaii cuprind de la indicaii cosmetice la cancer. Dei aspectul snilor este cu siguran important ca i caracteristic secundar de sex, mrimea snilor sau prezena lor nu sunt implicate n definiiile legale ale sexului sau genului i nu sunt importante pentru reproducere. Efectuarea operaiilor de sn trebuie luat n considerare cu aceeai rezerv ca i nceperea terapiei hormonale. Metoda de abordare pentru pacienii brbat-spre-femeie e diferit de cea pentru pacienii femeie-spre-brbat. Pentru pacienii femeie-spre-brbat, o procedur de mastectomie este de obicei prima operaie efectuat pentru succesul prezentrii de gen ca brbat, i pentru unii pacienii este i singura procedur efectuat. Cnd cantitatea de esut mamar ndeprtat necesit ndeprtarea pielii, va rezulta o cicatrice i pacienii trebuie informai de aceast posibilitate. Pacienilor femeie-spre-brbat li se poate efectua chirurgia n acelai timp cu nceperea terapiei hormonale. Pentru pacienii brbat-spre-femeie, mamoplastia augmentativ poate fi efectuat dac medicul care prescrie hormonii i chirurgul au documentat faptul c mrirea snilor dup o terapie hormonal de 18 luni nu este suficient pentru confortul n rolul de gen social.

37

XII. Chirurgia genital

Criterii de eligibilitate. Aceste criterii minime de eligibilitate pentru diferite operaii genitale se aplic n mod egal i brbailor, i femeilor biologice care doresc chirurgie genital. Ele sunt: 1. vrsta legal de majorat n ara pacientului; 2. de obicei, 12 luni de terapie hormonal continu pentru cei fr o contraindicaie medical (vezi mai jos, poate fi efectuat chirurgia fr hormoni sau experien n viaa real); 3. 12 luni de experien n viaa real, n respectivul gen. Perioadele de ntoarcere la genul original pot indica ambivalen referitoare la a merge mai departe i, n general, nu trebuie contorizate cnd se evalueaz ndeplinirea acestui criteriu; 4. dac e cerut de specialistul n sntate mintal - participarea regulat i responsabil la psihoterapie de-a lungul experienei n viaa real, cu o frecven determinat n comun de ctre pacient i specialistul n sntate mintal. Psihoterapia n sine nu este un criteriu absolut de eligibilitate pentru chirurgie. 5. cunotine demonstrabile referitoare la costuri, durata obligatorie de spitalizare, complicaiile probabile i cerinele de reabilitare postchirurgical ale variatelor abordri chirurgicale; 6. cunoaterea diferiilor chirurgi competeni. Criterii de oportunitate. Criteriile de oportunitate includ: 1. progres demonstrabil n consolidarea identitii de gen; 2. progres demonstrabil n abordarea problemelor de serviciu, familie i interpersonale rezultnd ntr-o semnificativ mai bun stare a sntii mintale; aceasta implic un control satisfctor al problemelor precum sociopatie, abuz de substane, psihoz, suicid. Poate fi efectuat chirurgia fr tratament hormonal sau experimentare n viaa real? Persoanele nu pot fi operate genital fr a ndeplini criteriile de eligibilitate. Chirurgia genital este un tratament pentru tulburrile de identitate de gen diagnosticate i trebuie efectuat doar dup o evaluare atent. Chirurgia genital nu e un drept care trebuie acordat la cerere. Standardele de ngrijire ofer o abordare individual pentru fiecare pacient; dar asta nu nseamn c liniile generale, care specific tratamentul ce este constituit din evaluare diagnostic, psihoterapie
39

posibil, hormoni i experien n viaa real pot fi ignorate. Totui, dac o persoan a trit convingtor ca membru al genului preferat pentru o perioad lung de timp i este evaluat a fi psihologic sntos dup o perioad obligatorie de psihoterapie, nu este nici un motiv intrinsec pentru care el/ea s trebuiasc s ia hormoni nainte de operaia genital. Condiiile sub care se poate desfura operaia. Tratamentele chirurgicale genitale pentru persoane cu diagnosticul de tulburare de identitate de gen nu sunt doar un alt set de proceduri de elecie. Procedurile de elecie tipice implic doar un contract privat de acord mutual ntre pacient i chirurg. Operaiile genitale pentru persoanele diagnosticate cu tulburare de identitate de gen trebuie efectuate doar dup o evaluare comprehensiv de ctre un specialist de sntate mintal calificat. Chirurgia genital poate fi efectuat odat ce exist documentaie scris c a fost fcut o evaluare comprehensiv i c persoana a ndeplinit criteriile de eligibilitate i pregtire. n urma acestei proceduri, specialistul n sntate mintal, chirurgul i pacientul mpart responsabilitatea pentru luarea deciziei de a face modificri ireversibile corporale. Cerinele pentru chirurgul care efectueaz interveniile din zona genital. Chirurgul trebuie s fie un urolog, ginecolog, chirurg plastic sau chirurg generalist, i avizat ca atare de ctre o asociaie profesional reputabil i recunoscut naional. Chirurgul trebuie s aib competen specializat n tehnicile de chirurgie genital precum e indicat de pregtirea supervizat documentat cu un chirurg mai experimentat. Chiar i chirurgii experimentai n acest domeniu trebuie s permit colegilor s le verifice aptitudinile terapeutice. Chirurgii trebuie s participe la ntlniri profesionale n care sunt prezentate noi tehnici. n mod ideal, chirurgul trebuie s aib cunotine despre mai mult de o tehnic chirurgical pentru reatribuirea de sex astfel nct, n consultarea cu pacientul, s fie capabil s aleag tehnica ideal pentru pacientul individual. Cnd chirurgii sunt pregtii doar ntr-o singur tehnic, ei trebuie s i informeze pacienii asupra faptului i s i recomande altui chirurg pe cei care nu vor sau crora nu li se potrivete aceast procedur. Chirurgia genital pentru pacientul brbat-spre-femeie. Procedurile de operaie genital pot include orhiectomie, penectomie, vaginoplastie, clitoroplastie i labiaplastie. Aceste proceduri necesit chirurgie competent i ngrijiri postoperatorii. Tehnicile includ inversiunea tegumentului penian, transplant rectosigmoidian pediculat, sau graft de piele liber pentru a alinia neovaginul. Senzaia sexual e un obiectiv
40

important n vaginoplastie, alturi de crearea unui vagin funcional i a unui aspect acceptabil. Alte operaii pentru pacientul brbat-spre-femeie. Alte operaii care pot fi efectuate pentru a ajuta feminizarea includ condroplastie tiroidian reductiv, lipoplastia asistat prin suciune a taliei, rinoplastie, reducerea oaselor faciale, lifting facial i blefaroplastie. Acestea nu necesit scrisori de recomandare de la specialistul de sntate mintal. Exist unele semne de ntrebare n ceea ce privete sigurana i eficiena chirurgiei care modific vocea i sunt necesare mai multe studii precum i investigaii medicale nainte de rspndirea pe scar larg a acestei proceduri. Pentru a-i proteja corzile vocale, pacienii care aleg aceast procedur trebuie s o fac dup ce restul operaiilor care necesit anestezie general cu intubare sunt terminate. Chirurgia genital pentru pacientul femeie-spre-brbat. Procedurile de chirurgie genital pot include histerectomie, salpingoooforectomie, vaginectomie, metoidioplastie, scrotoplastie, uretroplastie, amplasarea de proteze testiculare i faloplastie. Tehnicile operative curente pentru faloplastie sunt variate. Alegerea tehnicilor poate fi restricionat de consideraii anatomice i chirurgicale. Dac obiectivele faloplastiei sunt un neofalus cu aspect bun, miciuni din stat, senzaii sexuale i/sau capacitate coital, pacientul trebuie informat clar c exist diferite stagii separate de chirurgie i frecvente dificulti tehnice care pot necesita operaii adiionale. Chiar i metoidioplastia, care teoretic este o procedur de o etap pentru construirea unui microfalus, de obicei necesit mai mult de o operaie. Pletora de tehnici pentru construcia penisului indic faptul c este necesar n continuare o dezvoltare a tehnicii. Alte operaii pentru pacientul femeie-spre-brbat. Alte operaii care pot fi efectuate pentru a sprijini masculinizarea includ liposucia pentru a reduce grsimea de pe olduri, coapse i fese.

41

XIII. Urmrirea post-tranziional

Urmrirea postoperatorie pe termen lung este ncurajat, aceasta fiind unul din factorii asociai cu un bun rezultat psihosocial. Urmrirea este important pentru sntatea ulterioar anatomic i medical a pacientului i permite monitorizarea de ctre chirurg a beneficiilor i limitrilor operaiilor. Vizitele regulate la chirurg, dup efectuarea interveniei chirurgicale, sunt recomandate tuturor pacienilor, pentru a asigura un rezultat chirurgical optim. Chirurgii care opereaz pacieni din alte localiti trebuie s includ urmrirea evoluiei acestora n planul de ngrijire post operaional i s ncerce s asigure ngrijirea post operatorie accesibil i pe termen lung n regiunea geografic a pacientului. De asemenea, pacienii postoperativi pot uneori s se exclud urmririi de ctre medicul care prescrie hormoni, fr s i dea seama c aceti medici sunt cei mai buni n a preveni, diagnostica i trata posibilele afeciuni medicale pe termen lung, care sunt unice la pacienii tratai hormonal i chirurgical. Pacienii postoperativi ar trebui s se supun unei evaluri medicale regulate conform normelor recomandate pentru vrsta lor. Necesitatea urmririi se extinde i la specialistul n sntate mintal care, dup ce a petrecut cea mai lung perioad de timp cu pacientul dect oricare dintre specialiti, are o poziie excelent pentru a ajuta n depirea oricror dificulti de adaptare postoperatorii.

43

Asociaia ACCEPT OP 34 - CP 56, Bucureti Tel./Fax: 021 252 90 00 E-mail: accept@accept-mail.ro www.accept-romania.ro www.transgen.ro

Material editat de Asociaia ACCEPT cu sprijinul Ambasadei Regatului rilor de Jos la Bucureti, prin programul FSA - Human Rights Facility. Acest material face parte din proiectul Acces la drepturi, Acces la servicii.

ISBN 978-973-0-08055-1