3986-PCN-13 - Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 286 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic Elaborat de colectivul de autori: Mihai Gavriliuc Stanislav Groppa Ion Moldovanu Grigore Zapuhlh Alexandru Grumeza Lilia Cosciug Olga chiopu Elena Maximenco IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Ozea Rusu Vitalie Lisnic Ala Nemerenco Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate Coordonator: Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu Ministerul Sntii al Republicii Moldova
EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 5 PREFA...................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 6 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................ 6 A.2. Codul bolii (CIM 10).......................................................................................................................................... 6 A.3. Utilizatorii. .......................................................................................................................................................... 6 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 6 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................ 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 7 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 8 A.9. Informaia epidemiologic. ................................................................................................................................. 8 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 9 B.1. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9 B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate. ............ 12 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog). ................................................................. 13 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal).......................................................................... 15 B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke).............................................................. 16 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 18 C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic...................................................................................... 18 C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n Departamentul de Urgene...................................... 19 C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic....................................................................................................... 20 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 21 C.2.1. Clasificarea. .................................................................................................................................................... 21 C.2.2. Factorii de risc............................................................................................................................................... 22 C.2.3. Profilaxia primar.......................................................................................................................................... 22 C.2.4. Profilaxia secundar....................................................................................................................................... 26 C.2.5. Conduita pacientului...................................................................................................................................... 28 C.2.5.1. Anamneza............................................................................................................................................... 28 C.2.5.2. Manifestrile clinice. ............................................................................................................................. 29 C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian..................................................... 29 C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar............................................. 30 C.2.5.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................ 30 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial. ........................................................................................................................ 31 C.2.5.5. Calcularea riscului de deces.................................................................................................................. 34 C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare............................................................................................. 35 C.2.5.7. Tratamentul AVC.................................................................................................................................... 35 C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc. .................................. 36 C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC................................................................................................ 37 C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic....................................................................................... 39 C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie. ................................................................................................................ 40 C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie.............................................................................................................. 40 C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie............................................................................................................... 40 C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie............................................................................................................ 41
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial........................................................................................................................ 42 C.2.5.8. Prognosticul........................................................................................................................................... 42 C.2.5.9. Criteriile de externare............................................................................................................................ 43 C.2.5.10. Supravegherea pacienilor................................................................................................................... 43 C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate)................................................................... 44 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOLULUI............................................................................................................ 45 D.1. Serviciul de asisten medical urgen la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i echipe specializate........................................................................................................................................ 45 D.2. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 45 D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu. ............................................................. 46 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de neurologie i terapie ale spitalelor raionale, municipale........................................................................................................................................................ 47 D.5. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reanimare ale spitalelor raionale.............................. 48 D.6. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de STROKE ale spitalelor municipale i republicane........................................................................................................... 49 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENRII PROTOCOLULUI.......................................... 50 ANEXE........................................................................................................................................................................ 52 Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]............................................................................. 52 Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow.......................................................................... 54 Anexa 3. Organizarea serviciului STROKE............................................................................................................. 54 Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC. ................................................................................................... 55 Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc...................................................... 60 Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2, etapa spitaliceasc (investigaii)...................................... 62 Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3, etapa spitaliceasc (tratament)....................................... 63 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 65
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACM AIT AMP AMU APC AVC BI BRA CT EC ECG FA HTA HVS IEC IIL INR IMSP INN IRM LDL NIHSS TA TAD TAM TAS TP i.v. arter cerebral medie accident ischemic tranzitoriu asisten medical primar asisten medical de urgen angioplastie carotidian accident vascular cerebral Barthel Index blocani ai receptorilor angiotensinei II tomografie computerizat (computed tomography) endarterectomie carotidian electrocardiografie fibrilaie atrial hipertensiune arterial hipertrofie a ventriculului stng inhibitori ai enzimei de conversie AVC ischemic lacunar international normalised ratio Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Neurologie i Neurochirurgie investigare prin Rezonan magnetic nuclear lipoproteine cu densitatea molecular joas (Low Density Lipoproteins) National Institute of Health Stroke Scale tensiune arterial tensiune arterial diastolic tensiune arterial medie tensiune arterial sistolic timpul protrombinei intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii principali n neurologie i n neurochirurgie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind accidentul vascular cerebral ischemic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Accidentul vascular cerebral ischemic

Exemple de diagnostice clinice: 1. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic, n bazinul arterei cerebrale medii stngi, cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt (senzo-motorie). 2. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei arterei carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stnga. 3. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei arterei vertebrale drepte cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9) A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (neurologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i neurologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne, neurologi); seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, neurochirurgi, reanimatologi). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A perfeciona metodele de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc. 2. A ameliora procesul de diagnosticare precoce (n primele 2 ore de la apariia primelor semne) a AVC acut. 3. A spori calitatea procesului curativ la pacienii cu AVC acut. 4. A reduce rata de complicaii la pacienii cu AVC. 5. A perfeciona metodele de profilaxie secundar la pacienii cu anamnestic de AVC. 6. A reduce rata de invalidizare prin AVC. 7. A reduce rata mortalitii prin AVC.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Mihail Gavriliuc, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Stanislav Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, membru corespondent al AM Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Grigore Zapuhlh, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Alexandru Grumeza Dr. Lilia Cociug Dr. Olga chiopu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia deinut prim-vicedirector al IMSP INN, specialist principal neurolog al MS ef catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic Medical FPM, decan al Facultii de Perfecionare, USMF Nicolae Testemianu director Clinic Neurologie IMSP INN, ef catedr Neurologie USMF, Nicolae Testemianu director Clinic Neurochirurgie IMSP INN, ef catedr Neurochirurgie USMF, Nicolae Testemianu, specialist principal neurochirurg al MS ef secie Internare, Urgene i Stroke IMSP INN ef Policlinic Consultativ IMSP INN neurolog, cercettor tiinific stagiar INN expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu Societatea Neurologilor din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Neurologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al MS Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie cerebral acut): perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de ntreruperea sau de diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza localizat a esutului cerebral ca consecin a deficitului metabolic celular n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral. Accident ischemic tranzitor: ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit motor, cu o durat ce nu depete 24 de ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore i care regreseaz fr a lsa sechele. Accident ischemic involutiv (minor stroke): ischemie cerebral acut n care deficitul motor va depi termenul de 24 de ore cu o involuie complet a acestuia timp de 21 de zile. Evoluia relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj. AVC ischemic lacunar (IIL): n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are o evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv acut. Clinic sunt distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv; 3) atactic; i 4) cu dizartrie i cu stngcia minii. n caz de IIL, dereglarea funciilor corticale (agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive. AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluie lent-progredient de la cteva ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pentru o durat mai mare de 3 sptmni, iar deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 de zile. Dac evoluia este progredient, aceast form de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit. Accident ischemic constituit (infarct cerebral major stroke): consecin a distrugerii neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Reprezint o problem serioas, cu implicaii socio-economice, pentru c pacienii care supravieuiesc rmn uneori cu importante sechele motorii i in sfera cognitiv, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns, cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri. Totui incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczut considerabil (pe plan mondial) n ultimii ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc. Republica Moldova se afl printre primele tari ale Europei la capitolul mortalitii prin boli cerebro-vasculare. Numai anul trecut (2006), au fost nregistrate 6962 (193,7 cazuri la 100 mii locuitori) decese nregistrate n 2006 prin maladii cerebrovasculare. Rata mortalitii pacienilor cu AVC n lume constituind 8% pentru pacienii care au beneficiat de tratament n unitile de Stroke i 27%-33% pentru cei care nu a fost posibil internarea n unitile specializate. De asemenea, anual apar circa 11000 de cazuri noi de BCV i peste 2000 de recurene ale persoanelor care au avut un accident vascular cerebral. Riscul de invalidizare prin B.C.V. se menine la nivel nalt, n anul 2006 fiind nregistrai peste 1000 pacieni cu handicap post-AVC.
8
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala, pa- Obligatoriu: tologia cardiac, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, Identificarea i reducerea factorilor de risc stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitor, AVC n vasculari la pacienii care nu au avut un AVC antecedente etc., n ultimul timp acordndu-se o atenie constituit sau un AIT n antecedente (tabelele 1, 2, sporita decelrii precoce a factorilor de risc [1, 2, 3, 4]. caseta 4; anexa 1). Obligatoriu: Prevenirea evenimentelor cerebrovasculare repetate la pacienii care au suportat AVC [5, 6, 7, 8]. Controlul TA. Controlul diabetului zaharat. Corijarea dislipidemiei. Sistarea tabagismului. Limitarea consumului de alcool. Reducerea masei corporale/activitatea fizic. Interveniile pe artera carotid. Administrarea de: antiagregante i anticoagulante. statine. diuretice+/- IEC (tabelul 3).
2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea AVC acut
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu: majoritatea pacienilor [9, 10]. Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10). Examenul de laborator: glicemia. Diagnosticul diferenial.
10
II
2.2. Luarea deciziei n: consultaia specialistului i spitalizare
III Recomandabil: Estimarea riscului de deces (tabelul 7). Obligatoriu: Consultaia de urgen a specialistului. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). n caz de dereglare a contienei, pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgen n cea mai apropiat clinic, care dispune de reanimatolog i de utilaj de respiraie asistat.
3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos
[15,16,17]
3.2. Tratamentul medicamentos
4. Supravegherea
Obligatoriu: Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12). Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu: cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului Respectarea principiilor generale ale tratamentului cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare medicamentos (caseta 12). a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (caseta 13, algoritmul C.1.1, adnotarea 1). (tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Se va efectua de ctre medicul de familie n colaborare Obligatoriu: cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog, Prevenirea evenimentelor repetate profilaxia sefizioterapeut, psiholog etc.) [11, 12, 13]. cundar (C.2.4 tabelul 3). Aprecierea necesitii n consultaia neurologului i a altor specialiti, la necesitate. Supravegherea de eficacitate a tratamentului de lung durat. Periodicitatea contolului de eficacitate a tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient n funcie de evoluia bolii i/sau de survenirea de complicaii ale bolii de baz i ale tratamentului.
II Obligatoriu:
I 5. Recuperarea 5.1. Fiziochinetoterapia
Evaluarea i evitarea riscurilor sedentarismului. Combaterea escarelor (tabelul 8). 5.2. Masajul + chinetoterapie Una dintre metodele de elecie n recuperarea pacienilor Obligatoriu: cu AVC. Constituie esenialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj + kinetoterapie). Obligatoriu:
[19, 20, 21, 22]. Se pune accent pe cele patru scopuri principale ale tratamentului recuperator n AVC (tabelul 8).
III
5.3. Terapia ocupaional (ergoterapia)
Poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa cotidian.
6. Terapia psihosocial
Contribuie la stabilirea relaiei de ncredere i de sprijin cu pacientul [23, 24, 25].
Extinderea abilitilor. nvarea altor modaliti de efectuare a activitilor zilnice. Introducerea de echipament accesibil. Antrenamentul pentru transferuri. Adaptarea locuinei. Alegerea scaunului pe rotile etc. (tabelul 8). Recomandabil: Stabilirea percepei pacientului asupra bolii. Evaluarea cunotinelor i a nelegerii bolii de ctre pacient. Furnizarea de detalii n diagnosticare (caseta 18).
11
12
Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Suspectarea AVC acut
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i specializate
Algoritmul C.1.1 Adnotarea 1 C.2.8.1
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu: majoritatea pacienilor [9, 10]. Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10). Examenul de laborator: glicemia. Diagnosticul diferenial
1.2. Luarea deciziei de spitalizare
Recomandabil: Estimarea riscului de deces (tabelul 7). Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). n cazul de dereglare a contienei pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgenta n cea mai apropiat clinic, care dispune de medic reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat. Obligatoriu: Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos i ale celui medicamentos (caseta 12). Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc (caseta 13, algoritmul C.1.1, adnotarea 1). Obligatoriu: Spitalizarea obligatorie la suspecia AVC (caseta 11).
2. Tratamentul 2.1. Acordarea primului ajutor, la etapa prespitaliceasc
3. Transportarea n secia specializat (Stroke)
Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Se va efectua de ctre medicul de familie n colaborare cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.)
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Recomandabil: Identificarea i reducerea factorilor de risc vasculari la pacienii care nu au avut un AVC constituit sau un AIT n antecedente (tabelele 1, 2; caseta 4; anexa 1). Obligatoriu: Controlul TA. Controlul diabetului zaharat. Corijarea dislipidemiei. Sistarea tabagismului. Limitarea consumului de alcool. Reducerea masei corporale/activitatea fizic. Interveniile pe artera carotid. Administrare de: antiagregante i de anticoagulante. Statine. Diuretice +/- IEC (tabelul 3).
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog)

1.2. Profilaxia secundar
Factorii de risc ai AVC sunt: hipertensiunea arteriala, boala cardiaca, hiperhomocisteinemia, diabetul zaharat, stenoza carotidiana, accidentul ischemic tranzitiv de AVC n antecedente etc., n ultimul timp acordndu-se o atenie sporita decelrii precoce a factorilor de risc [1, 2, 3, 4]. Prevenirea evenimentelor cerebrovasculare repetate la pacieni care au suportat AVC [5, 6, 7, 8].
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea clinic a Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). AVC acut majoritatea pacienilor [9, 10]. Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10). Examenul de laborator: glicemia. Diagnosticul diferenial.
13
Recomandabil: Estimarea riscului de deces (tabelul 7).
14
I 2.2. Luarea deciziei de spitalizare consultaie a altor specialiti
II
III Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11). Consultul altor specialiti n funcie de starea general i de patologia somatic asociat. n cazul de dereglare a contienei, pacientul imediat va fi transportat de echipa de urgenta n cea mai apropiat clinic, care dispune de reanimatolog i de utilaj de respiraie dirijat. Obligatoriu:
[15,16,17]
4. Supravegherea
Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12). Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu: cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului Respectarea principiilor generale ale tratamentului cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare medicamentos (caseta 12). a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei Acordarea primului ajutor, etapa prespitaliceasc ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri (caseta 13, algoritmul C.1.1, adnotarea 1). ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Obligatoriu: Se va efectua n colaborare cu medicul de familie i cu ali specialiti (reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.) Prevenirea evenimentelor repetate profilaxia secundar (C.2.4 tabelul 3). [11, 12, 13]. Aprecierea de necesitate n consultul altor specialiti, la necesitate. Supravegherea de eficacitate a tratamentului de lung durat i a procesului de recuperare. Periodicitatea controlului de eficacitate a tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient, n funcie de evoluia bolii i/sau de survenirea complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului.
Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea clinic i paraclinic a AVC acut Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10). Investigaiile de laborator: hemograma desfurat; biochimia sangvin; coagulograma. Investigaiile imagistice: CT cerebral nativ, fr contrast (tabelul 4). Diagnosticul diferenial (tabelele 5, 6). Estimarea riscului de deces (tabelul 7). Recomandabil: Investigaiile de laborator: biomarkerii cardiaci; screening-ul toxicologic. Investigaiile imagistice: examenul ultrasonografic. IRM (tabelul 4). Consultaia altor specialiti.
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal)

Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacienilor.
CT cerebral (metod de eleciune neuroimagistic) asigur excluderea hemoragiei intracerebrale.
[15,16,17]
Obligatoriu: Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12). Obligatoriu: Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului Respectarea principiilor generale ale tratamentului cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare medicamentos (caseta 12).
15
16
III Iniierea i/sau continuarea acordrii primului ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul C.1.1 i adnotarea 1). Elaborarea schemei individuale de tratament n baza principiilor generale (caseta 14). Obligatoriu: 2.3. Recuperarea primar Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8). 3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine: n secia de recuperare msurilor de neurorecuperare n volum adecvat, la Diagnosticul exact detaliat. neurologic decizia medicului specialist neurolog, vor fi transferai n Rezultatele investigaiilor efectuate. secia specializat de neurorecuperare. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
II a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea clinic i paraclinic a AVC acut
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke)

Motive (repere) II
Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Anamneza (caseta 5). Examenul obiectiv (casetele 6, 7, 8, 9, 10). Investigaiile de laborator: hemograma desfurat; biochimia sangvin; coagulograma; biomarkerii cardiaci. Investigaiile imagistice: CT cerebral nativ, fr contrast i cu administrarea substanei de contrast, la necesitate. examen ultrasonografic (tabelul 4).
Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacienilor. CT cerebral (metod de eleciune neuroimagistic) asigur excluderea hemoragiei intracerebrale.
II
III Diagnosticul diferenial (tabelul 5, 6). Estimarea riscului de deces (tabelul 7). Recomandabil: Investigaiile de laborator: screening-ul toxicologic. Investigaiile imagistice: rezonana magnetic cerebral; CT angiografie; CT de perfuzie; angiografia clasic (tabelul 4). Consultaia altor specialiti
[15,16,17]
17
Obligatoriu: Respectarea principiilor generale ale tratamentului nemedicamentos (caseta 12). 2.2. Tratamentul Terapia AVC ischemic este direcionat spre tratamentul Obligatoriu: Respectarea principiilor generale ale tratamentului medicamentos cauzei afeciunii vasculare n faza acut, a edemului medicamentos (caseta 12). cerebral i a suferinei neuronale, implic o minimalizare Iniierea i/sau continuarea acordrii primului a consecinelor infarctului cerebral, realizarea unei ajutor, etapa spitaliceasc (caseta 13, algoritmul ameliorri a sechelelor, prevenirea altor atacuri C.1.1, adnotarea 1). ischemice (tranzitorii sau constituite). Deci terapia Tromboliza pacienilor cu indicaii (caseta 14). n AVC vizeaz un tratament curativ i un tratament Elaborarea schemei individuale de tratament n preventiv (profilactic) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. baza principiilor generale (caseta 14). Obligatoriu: 2.3. Recuperarea primar Profilaxia complicaiilor (caseta 22, tabelul 8). 3. Externarea sau transferul Pacienii somatic compensai i cu posibilitatea efecturii Extrasul obligatoriu va conine: n secia de recuperare msurilor de neurorecuperare n volum adecvat, Diagnosticul exact detaliat. neurologic la decizia neurologului, vor fi transferai n secia Rezultatele investigaiilor efectuate. specializat de neurorecuperare. Tratamentul efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT Algoritm de screening (ambulatoriu)[42] C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic. Algoritmul de screening (ambulatoriu)[42]
1 Contactul iniial cu pacientul cu acuze la simptome neurologice A = Adnotare 1 2 Screening-ul imediat pentru ictus ischemic 1 Contactul inial cu pacientul cu acuze la simptome neurologice Medic de familie Serviciu de urgene RN consultaie telefonic Examinarea nonmedical (triaj)
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic.
3 Simptome relevante pentru ictus ischemic nou? da 5 nu Simptome prezente la moment?
nu
4 Transfer la Departamentul de Urgene sau internist pentru alte patologii
da
9 Posibil AIT simptome prezente de 2 ore? da
8 Chemai ambulana i-l transportai la Departamantul de Urgene (vezi algoritmul de tratament)
da
6 Ictus ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 de ore? nu
nu 10 Simptome AIT mai mult de 2 ore, dar mai puin de 24 de ore? nu 12 AIT simptome instalate mai mult de 24 de ore, dar n ultimele 7 zile? nu 14 AIT simptome mai mult de 7 zile
p.
da
11 Transportai la Departamentul de Urgene (vezi algoritmul de tratament)
7 Simptome sugestive pentru ictus ischemic prezente mai mult de 24 de ore. Simptome uor exprimate i stabile
da
13 Examinarea rapid a pacientului n condiii de ambulatoriu sau de internare n spital. Examen: examinarea carotidelor: ultrasonografia, CT angio sau IRM angio; Ecocardiografia (n caz de suspiciu de cardioembolie) 15 Consultaie programat timp de 1 sptmn
18
17
Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008 C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic C.1.2. Diagnosticul i tratamentul ini ial n Departamentul de Urgene al AVC ischemic n Departamentul de Ur-
gene
16 Transportat la Departamentul Urgene prin: transfer de la asistena primar, de sine stttor, ambulan
A = Adnotare 2
17 Deficitul neurologic prezent n momentul examinrii? nu 19 Anamnesticul sugestiv pentru AIT da
da
18 Vezi algoritmul de tratament ictus
nu
20 n afara ghidului
21 Examenul n Departmantul Urgene: hemoleucograma, glicemia, electroliii, VSH, electrocardiografia, imagistica cerebral (IRM sau CT) 23 Factori de risc inalt pentru stroke: vrsta de peste 60 de ani; diabet zaharat; deficit motor; dreglri ale vorbirii; durata AIT 10 min i mai mult; leziune acut la IRM sau CT. 23
da
22 AIT simptome pn la 24 de ore? nu 25 AIT simptome > 24 de ore i < 7 zile? nu
Risc nalt pentru stroke ? A nu
24 Internarea pe pat monitorizat. Examinare - imagistica da carotidian: ultrasunet, CT angio sau IRM angio; ecocardiografia (suspiciu cardioembolie)
26 Examinarea ambulatorie rapid timp da de 48 de ore sau internare n spital. Examinare - imagistica carotidian: ultrasunet, CT angio sau IRM angio; ecocardiografia (suspiciu cardioembolie)
28 Examen clinic programat n 1 sptmn
da
27 AIT simptome > 7 zile
18
19
Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008 Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiin
C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC C.1.3. Algoritmii de conduit n ischemic AVC ischemic
20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea

Caseta 1. Clasificarea CIM-10 I63 Infarctul cerebral I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor precerebrale I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate Caseta 2. Clasificarea clinic 1) AVC ischemic tranzitor 2) AVC ischemic involutiv (minor stroke) 3) AVC ischemic lacunar motor; senzitiv; atactic; cu dizartrie i cu stngcia minii. 4) AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution) 5) AVC ischemic constituit (infarct cerebral major stroke) Caseta 3. Clasificarea n funcie de teritoriul vascular Bazinul carotidian a. cerebral anterioar ramura principal ramura profund ramuri corticale a. cerebral medie ramura principal ramuri perforante ramuri rolandice ramuri temporale Bazinul vertebrobazilar a. cerebral posterioar ramura principal ramuri interpedunculare ramura talamoperforant ramuri temporale ramuri occipitale a. bazilar a. vertebral
21
C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili Potenial modificabili Nemodificabili Vrsta Rasa Sexul Greutatea ponderal mic la natere Anamnesticul familial de AVC sau AIT Factorii de risc modificabili, bine documentai Hipertensiune arterial Tabagism Diabet zaharat Patologie carotidian Fibrilaie atrial Anemie falciform Dislipidemie Stil alimentar Obezitate Inactivitate fizic Terapie hormonal postmenopauzal Pentru estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic, vezi anexa 1.
C.2.3. Profilaxia primar

Scopul profilaxiei primare prevenirea primului eveniment vascular. Tabelul 1. Gradul de eviden Clase de eviden Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III Niveluri de eviden Nivelul A Nivelul B Nivelul C Interpretare Tratamentul este util i eficient. Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la eficacitatea sau la utilitatea tratamentului. Eviden predominant n favoarea tratamentului. Utilitatea i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat. Evidena existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului. Interpretare Date sunt adunate din studii randomizate multiple. Date din studii randomizate unice sau studii nonrandomizate. Opinie comun a experilor.
22
Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc Factorii de risc Cauzele genetice n AVC ischemic Metodele de combatere Gradul de eviden clasa IIb, nivel C clasa I, nivel A clasa I, nivel B clasa IIa, nivel C clasa IIa, nivel B clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa IIa, nivel A clasa IIb, nivel C clasa I, nivel A clasa IIa, nivel B clasa IIb, nivel C
n cazurile pacienilor cu patologii genetice ce au determinat AVC-ul, poate fi necesar consultaia geneticianului Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar n AVC sunt insuficiente Hipertensiunea Screening-ul sistematic n hipertensiunea arterial (cel puin arterial fiecare 2 ani, la aduli, i mai frecvent, la vrstnici) i managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar, modificarea stilului de via i tratamentul farmacologic sunt recomandate Tabagismul Abinerea de la fumat i sistarea tabacismului la actualii fumtori sunt recomandabile Evitarea tabagismului pasiv ca msur de profilaxie n AVC trebuie luat n consideraie Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale pentru combaterea tabagismului trebuie luat n consideraie TA trebuie strict controlat att n diabet de tip 1 ct i de tip 2 (nivelul recomandabil <130/80mmHg) Este recomandabil tratamentul hipolipidemiant la adulii diabetici, n special celor cu factori adiionali de risc. Sunt recomandabile anticoagulantele pacienilor cu FA i cu patologie valvular cardiac (n special, cu proteze de valve) Tratamentul antitrombotic este recomandabil n profilaxia AVC la pacienii cu FA, nonvalvular bazat pe evaluarea de risc absolut, risc al hemoragiilor i acces al pacientului la monitoringul calificat anticoagulant Warfarin (INR 2,0-3,0) este recomandat pacienilor cu risc nalt (>4% risc anual de AVC) i pacienilor cu un risc moderat (n baza preferinelor pacientului) cu FA, care nu au contraindicaii clinic semnificative la anticoagulante orale Warfarin poate fi administrat pacienilor cu infarct miocardic, cu supradenivelarea S-T i cu disfuncia ventricular stng, cu tulburri regionale extinse de motricitate ale miocardului Warfarin poate fi administrat pacienilor cu disfuncie sever a ventriculului stng, cu sau fr insuficien cardiac congestiv Pacienilor hipertensivi cu un risc nalt, chiar la valorile normale ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine i modificarea regimului de via Tratamentul, sugerat pacienilor cu valori nalte de colesterol i de LDL, include scderea masei ponderale, sporirea activitii fizice, sistarea tabagismului a Acidului nicotinic sau a Gemfibrozil* Cu toate c datele studiilor monitorizate lipsesc, pacienilor cu niveluri majorate de lipoproteine le este recomandat administrarea Acidului nicotinic pn la 2 mg/zi, deoarece reduce nivelul de lipoproteine cu 25%
Diabetul zaharat Fibrilaia atrial
Alte cauze cardiace
Dislipidemia
23
Stenoza Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evaluai carotidian pentru depistarea altor factori de risc i pentru tratamentul asimptomatic adecvat al acestora Se recomand administrarea Acidului acetilsalicilic n toate cazurile, cu excepia cazurilor n care este contraindicat Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat pacienilor cu un grad sever de stenoz constatat. Se va efectua n centrele n care rata de mortalitate dup EC nu depete 3% Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comorbid i cu prognosticul de via Angioplastia carotidian (stentul) este o alternativ rezonabil pentru pacienii cu un risc nalt la tratament chirurgical Lund n consideraie rezultatele periprocedurale, la interval de 1 an, rmne incert faptul care metod trebuie efectuat: endarterectomia sau angioplastia Datele privind recomandarea antibioticoterapiei, ca msur de profilaxie a AVC ischemic n baza rezultatelor seropozitive pentru un agent patogen sau a combinaiei de patogeni, necesita stratificare minuioas Pentru profilaxia primar a AVC nu este recomandat terapia hormonal postmenopauzal (estrogeni +/- progestative) La administrarea terapiei hormonale de substituie pacientul trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice. Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estrogenici demonstreaz reducerea riscului de AVC ischemic prin administrarea Raloxifenului Persoanelor cu hipertensiune arterial le este recomandat scderea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu pentru scderea TA Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, grsimi nesaturate i limitat n grsimi saturate Sporirea activitii fizice este asociat cu scderea riscului de AVC ischemic Exerciii fizice zilnice de intensitate moderat
clasa I, nivel C clasa I, nivel B clasa I, nivel A
clasa IIb, nivel B
Infeciile
Terapia hormonal postmenopauzal
clasa III, nivel A
Regimul alimentar i nutriia Activitatea fizic Obezitatea
clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa I, nivel B clasa IIa, nivel B clasa I, nivel A clasa IIb, nivel B clasa IIb, nivel C clasa III, nivel B
Obezitatea este definit prin indice de mas corporal > 30 kg/m2 Raportul talie-bazin > 0,86, la femei, i > 0,93, la brbai, reprezint creterea riscului de AVC ischemic de 3 ori Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este recomandat Alcoolul Nu mai mult dect 2 doze de alcool per zi, pentru brbai, i 1 pentru femei reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic Adicia Dac pacientul este identificat cu probleme de adicie, se recomand un tratament specializat Anticoncepio- Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncepionalelor nalele orale orale cu doze hormonale mici, la femeile neexpuse factorilor de risc adiionali, este mic
24
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali (de ex., tabagism, evenimente trombembolice anterioare) Femeile care utilizeaz anticoncepionale orale i care sunt expuse factorilor de risc adiionali vor fi tratate agresiv n vederea combaterii factorilor de risc Tulburrile Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe de respiraie parcursul zilei, sforitul) i pacientul va fi ndreptat pentru n somn consultaie i pentru investigaii la specialist. Poate fi una din(sforitul) tre cauzele unei hipertensiuni rebele Migrena Datele privind tratamentul specific care ar reduce riscul de AVC ischemic la femeile cu migren, inclusiv migrena cu aur, sunt inconcludente Hiperhomocis- Ghidurile contemporane recomand aportul zilnic de folai teinemia (400 g/zi), Peridoxin (1,7 mg/zi) i Cianocobalamin (2,4 g/zi) pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic Datele privind tratamentul specific a pacienilor cu niveluri majore de homocistein, pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic, sunt inconcludente Utilizarea Acidului folic i a vitaminelor grupului B, la pacienii cu hiperhomocisteinemie, este argumentat Hipercoagula - Majoritatea studiilor nu au identificat o asociere ntre starea bilitatea ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi incluse n grupul de risc Datele privind recomandrile specifice de profilaxie primar a AVC, a pacienilor cu trombofilie ereditar sau dobndit, sunt insuficiente Acidul Acidul acetilsalicilic nu este recomandat n profilaxia primar acetilsalicilic la brbai Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat n profilaxia primar la femei, n cazul dac beneficiul prevaleaz riscurile administrrii Acidul acetilsalicilic este recomandat n profilaxia cardiovascular (inclusiv, dar nu specific ischemic) a persoanelor cu un risc nalt i prevaleaz reaciile adverse n administrarea tratamentului cu Acid acetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10 ani de 6-10%) Concluzii Toate persoanele trebuie evaluate n vederea prezenei factorilor de risc. Toi factorii de risc modificabili trebuie tratai agresiv. Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examinai minuios pentru depistarea i corijarea lor. Not: *la moment nu este nregistrat n RM.
clasa III, nivel C clasa IIb, nivel C clasa IIb, nivel C
clasa IIb, nivel C
clasa IIb, nivel C
clasa III, nivel A clasa IIa, nivel B clasa I, nivel A
25
C.2.4. Profilaxia secundar

Definiie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent i a altor evenimente cardiovasculare i reducerea mortalitii cardiovasculare la pacienii cu AVC ischemic sau AIT n anamnestic. Scopul profilaxiei secundare prevenirea evenimentelor vasculare repetate. Direciile prioritare in profilaxia secundar: 1. Controlul TA. 2. Controlul diabetului zaharat. 3. Corijarea dislipidemiei. 4. Sistarea tabagismului. 5. Limitarea consumului de alcool. 6. Reducerea masei corporale/activitatea fizic. 7. Interveniile pe artera carotid. 8. Ageni antiagregani i anticoagulani. 9. Statinele. 10. Diureticele +/- IEC. Tabelul 3. Profilaxia secundar a AVC Direciile Recomandri Gradul de eviden clasa I, evidena A clasa IIa, evidena B clasa I, evidena A
Hipertensiunea Sunt recomandate antihipertensivele dup perioada hiperacuarterial t. Cifrele-int nu sunt cert definite, dar TA n limitele normei este < 120/80 Modificarea stilului de via este asociat cu scderea TA i trebuie inclus ca msur de profilaxie Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile demonstreaz eficiena diureticelor i a combinaiei ntre diuretice i inhibitorii enzimei de conversie Diabetul Controlul mai riguros al TA i al dislipidemiei este recomandat zaharat la pacienii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80. Antihipertensivele de prima intenie sunt IEC i BRA
clasa IIa, evidena B clasa I, evidena A Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile clasa I, normale, pentru a reduce riscul de complicaii microvasculare evidena A Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile nor- clasa IIb, male, pentru a reduce riscul de complicaii macrovasculare eviden B Hemoglobina glicolizat nivelul optim < 7% clasa IIa, evidena B clasa I, evidena A clasa I, evidena A clasa IIa, evidena B
Lipidemia, nivelul de colesterol
Pacienii, cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau cu evidena originii aterosclerotice ale procesului, trebuie tratai n concordan cu programele naionale Statinele sunt recomandate cu nivelul-int de LDL < 100 mg/dl i < 70 mg/dl pentru cei cu un risc foarte nalt Pacienii care nu au indicaii pentru administrarea statinelor (nivelul normal al colesterolului i al trigliceridelor) trebuie examinai minuios pentru aprecierea posibilitii administrrii raionale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
26
Concluziile Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce pentru pacienriscul AVC ischemic pentru un termen de 5 ani aproximativ cu ii cu patologie 25%, fr influene asupra hemoragiei cerebrale cerebrovascu- Reducerea riscului prin administrarea statinelor nu depinde lar de: vrst, sex, niveluri ale lipidemiei, TA sau utilizare a altor medicamente (inclusiv, Acidul acetilsalicilic) Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent, indiferent de prezena patologiei coronariene Tabagismul Tuturor pacienilor fumtori cu AVC ischemic sau cu AIT n anamnez li se va recomanda sistarea tabagismului Consumul Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau cu AIT n a anamnez, de alcool care fac abuz de alcool, li se va recomanda sistarea consumului de alcool Endarterecto- Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este remia carotidicomandat Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este an recomandat n referin de vrst, sex, comorbiditi i severitatea simptomelor Stenoza < 50% nu este indicat EC Angioplastia carotidian APC este recomandat Stenoza > 70% dificil pentru intervenie chirurgical Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau n cazurile de stenoz sau restenoz dup EC APC are rata de mortalitate de 4-6%
clasa I, nivel C clasa I, nivel C clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa III, nivel A clasa IIb, nivel B
Fibrilaie atrial
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrilaie atrial persitent sau paroxismal este recomandat Warfarin n calitate de anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0) Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este recomandat Acidul acetilsalicilic 325 mg pe zi AVC ischemic Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt non-cardioemrecomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVCbolic ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare Opiuni acceptabile de tratament: Acidul acetilsalicilic 50-325 mg/zi ntr-o singur priz, Acidul acetilsalicilic i Dipiridamol cu eliberare ndelungat 25-200 mg de 2 ori/zi; Clopidogrel 75 mg/zi ntr-o singur priz. Tratament Comparativ cu Acidul acetilsalicilic administrat de sine sttantiagregant tor, combinaiile Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamol i cu Clopidogrel sunt mai sigure Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamolul cu eliberare ndelungat este preferabil n comparaie cu Acidul acetilsalicilic de sine stttor Clopidogrelul comparativ cu Acidul acetilsalicilic este mai recomandat n baza trialurilor clinice
clasa IIa, nivel B clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa I, nivel A clasa IIa, nivel A
clasa IIb, nivel B
27
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel necesit vigilen n administrare, deoarece sporete riscul hemoragiilor la pacienii cu AVC sau cu AIT Pacienilor alergici la Acidul acetilsalicilic le este recomandat Clopidogrelul Recomandri cu nivel de eviden A Tratament antihipertensiv Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare Statine pentru a reduce LDL la < 2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienii cu risc nalt EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70% Warfarin la nivelul INR 2,5 Antiagregante pentru AVC noncardioembolic Nu se recomand combinaia Clopidogrelului cu Acidul acetilsalicilic
clasa IIa, nivel B
nivel A
C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 5. Recomandri n culegerea anamnesticului 1. Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat pentru ca orice persoan s recunoasc simptomele de debut i s apeleze Serviciul de urgen. Aceste simptome sunt: Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special lateralizat pe o parte a corpului. Confuzie subit, tulburri de vorbire i de nelegere. Deteriorarea subit a vederii la unul sau la ambii ochi. Dificultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare. Cefalee subit sever fr cauz evident. 2. Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc ai patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt, by-pass coronarian sau fibrilaie atrial. 3. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien. 4. Simptomele caracteristice pentru AVC includ: Hemiplegia sau hemipareza acut. Hemianopsia complet sau parial. Dizartria sau afazia. Ataxia, vertijul sau nistagmusul. Scderea brusc a nivelului de contien. 5. La pacienii tineri colectarea anamnesticului va fi direcionat spre evidenierea de traumatism recent, coagulopatii, utilizare a drogurilor (n special, cocain), a migrenei sau a anticoncepionalelor orale. 6. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr simptome. 7. La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.
28
C.2.5.2. Manifestrile clinice

Caseta 6. Semnele majore ale AVC Simptome cu dereglare de cunoten: de la stare confuzional, obnubilare superficial pn la com. Not: Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2). Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor; Simptome motorii: reprezentate de deficitul motor de tip piramidal, preponderent unilateral. Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular. Simptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt. Simptome cerebeloase: cu ataxie, tulburri de coordonare. Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij. Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice etc.
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian

Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare Ramura principal cu distribuie n marginea superioar a emisferei pn la anul parietooccipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern braul anterior, partea inferioar a nucleului caudat. o Simptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incontien, sindrom de lob frontal. Ramura profund cu distribuie n braul anterior al capsulei interna, partea inferioar a nucleului caudat. o Simptome hemiparez controlateral. Ramurile corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn la anul parietoccipital, lobul orbitofrontal medial. o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral. Caseta 8. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale medii Ramura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a lobului temporal, substana alb subcortical, ganglionii bazali, capsula intern. o Simptome deficite senzitivomotorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii spre partea afectat; tulburri neuropsihice (afazie, apraxie constructiv i spaial) n funcie de emisfera afectat. Ramurile perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroana radiata. o Simptome hemiparez, hemihipestezie, hemianopsie. Ramurile rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul precentral. o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea emisferei dominante. Ramurile temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazale. o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
29
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar

Caseta 9. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale posterioare Ramura principal cu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat. o Simptome hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominante. Ramurile interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cerebrali, nucleele nervilor oculomotori, formaia reticulat a trunchiului cerebral. o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral, parez vertical a privirii. Ramura talamoperforant cu distribuie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic. o Simptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom Korsakoff, sindrom talamic. Ramurile temporale cu distribuie partea bazal a lobului temporal. o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante. Ramurile occipitale cu distribuie n lobul occipital. o Simptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie amnestic, agnozie vizual, cecitate cortical. Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. bazilar Cu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul rahidian). o Sindroame (alterne) mezencefalice (sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de oculomotor, micri coreoatetozice contralaterale); sindromul Claude paralizie nerv III cranian, hemataxie, hemiparez; sindrom Weber parez nerv III cranian, hemiparez; protuberaniale (sindromul paramedian pontin (Millard-Gubler paralizie facial i hemiparez contralateral); sindromul lateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII cranieni); sindromul posterior (Foville paralizie de nervi VI i VII cranieni); bulbare (sindromul median sau Dejerine, sindromul lateral bulbar (Wallenberg deficit nervi cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); sindromul Avellis deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparez i hemihipestezie controlateral; sindromul Schmidt deficit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparez i hemihipestezie contrlateral; sindromul Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contrlateral).
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice

Tabelul 4. Investigaii paraclinice Hemograma desfurat Biochimia sangvin Coagulograma Biomarkerii cardiaci Screening-ul toxicologic
30
Investigaii de laborator Poate depista cauzele de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia, leucemia) sau ale patologiei concomitente (de ex.; anemia). Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.; hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet, insuficien renal). Poate depista coagulopatia. Este util, n special, n decizia asupra iniierii tratamentului cu trombolitice sau cu anticoagulante. Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut al enzimelor cardiace i prognosticul nefavorabil n AVC ischemic. Se efectueaz doar la pacienii cu un anamnestic compromis.
CT cerebral nativ o (fr contrast)
o o o
Examenul ultrasonografic
o o o
Investigare prin rezonan magnetic cerebral Electrocardiograma
o o o o o
Angiografia
Investigaii imagistice CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferenierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cerebral nativ n combinaie cu CT angiografie i cu CT de perfuzie posed grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate utilizate de sine stttor. CT cerebral reprezint momentul-cheie n evaluarea AVCului, astfel are loc triajul pentru terapia trombolitic. CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese. Modificrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim dup 24 de ore de la debut AVC ischemic; dup 6 12 ore se vizualizeaz imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor anamnestice (timpul de debut). Prezena precoce a zonei de infarct n tabloul imagistic coreleaz cu un prognostic nefavorabil. Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei sau a ocluziei de carotid. Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vasculare, inclusiv al ACM, poriunii intracraniene a a. carotide interna i artera vertebrobazilar. Ecocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic. Ecocardiografia transesofagian util n depistarea diseciei de aort toracic i a trombusurilor n atriul stng n caz de fibrilaie atrial. Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor precoce dup debut. Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor. Alte investigaii Este indicat la toi pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din emboliile cardiogenice sunt asociate cu fibrilaia atrial sau cu infarctul acut de miocard. Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la toi pacienii, deoarece 4% dintre pacieni au aritmii cu un risc vital i 3% infarct de miocard concomitent. Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemic, cu suspiciu de patologie vascular oclusiv (displazie fibromuscular, vasculit) sau disecii arteriale.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Tabelul 5. Diagnosticul diferenial conform problemelor clinice Problema clinic Particularitile Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i Migrena dezvoltare mai lent. Crizele convulsive, de regul, reprezint fenomene pozitive (micri n extremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau pareza extremitii), simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic (tulCrizele comiiale burri ale vorbirii, confuzie postictal, parez postictal i alte simptome vizuale sau senzitive). Sincopele Se caracterizeaz prin instalarea brusc a tulburrilor de memorie antero-i Amnezia tranzitorie retrograd fr simptome neurologice de focar. global
31
Patologiile sitemului nervos periferic
Alte procese de volum intracraniene Debutul i evoluia au tendin gradual. (tumori, abcese) Neurozele de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n uneNeurozele le cazuri. Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz Tulburri AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau de patologie hepatic trebuie metabolice examinat pentru hipoglicemie. Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi Hemoragie cronici, primul semn deseori este cefaleea sever. intracerebral Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al subtipurilor de AVC Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC) AVC ISCHEMIC Subtipurile de Particularitile ischemii cerebrale Subtipul embolic Embolii: origine cardiac sau arterial Sursele cardiace: fibrilaia atrial; infarctul de miocard recent; protezele valvulare; valvulopatiile; endocarditele; trombusurile murale; cardiomiopatia dilatativ; foramen ovale persistent.
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi difereniate prin distribuia simptomelor prin prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic i necesit examinare minuioas.
Subtipul trombotic
Surse arteriale: embolusuri aterotrombotice; embolusuri colesterolice; Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii vasculare sau embolii calcificate. Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar) Origine: ocluzie in situ a leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide, vertebrobazilare sau cerebrale, de regul, proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la: activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascadei de agregare, inhibarea fibrinolizei i la staza sangvin. AVC trombotice, de regul, sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice. La pacienii cu ateroscleroz generalizat, pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor intracraniene.
32
La pacienii tineri: stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficiena proteinei C; deficiena proteinei S); anemia drepanocitar; displazia fibromuscular; diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane toxice. Subtipul lacunar Reprezint 20% din toate AVC ischemice. Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulostriate, a ramurilor penetrante ale cercului Willis, a ramurilor penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale. Cauze: Microateromul. Lipohialinoza. Necroza fibrinoid secundar HTA sau a vasculitei. Arteriohialinoza. Angiopatia amiloid. n majoritatea cazurilor corelaie direct cu boala hipertensiv. HEMORAGIC Subtipuri de AVC Particulariti Hemoragie Constituie 10% din toate AVCurile, dar cu cea mai mare rat a letalitii. intracerebral La persoanele dup 60 de ani, hemoragia intracerebral este mai frecvent dect HSA (hemoragia subarahnoidian). Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi cronici, primul semn deseori este cefaleea sever. Hemoragie Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabiliti severe subarahnoidian permanente. Este unicul tip de AVC ce se ntlnete n egal proporie la brbai i la femei. Cauza cea mai frecvent este ruptura unui aneurism arterial. Debut fulminant cu cefalee violent, deseori urmat de dereglarea nivelului de contien. Angiografia confirm diagnosticul. Aneurismele necesit abordare chirurgical. TROMBOZA VENOAS Particulariti Forma rar de AVC ischemic. Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal. Clinica: Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut. La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict. n 40% sunt prezente convulsiile, de regul, secundar generalizate, uneori cu status epilepticus. La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien. Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin dereglri ale vederii.
33
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT Particulariti Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign. Semnele neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale. Semnele neurologice (se dezvolt timp de 2448 de ore) includ: Cefaleea (primul simptom i, de regul, este constant n intensitate). Confuzia. Dereglrile vederii. Nausea (grea). Vom. Crizele comiiale. Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int: Cardiovascular: disecie de aort, insuficien cardiac congestiv, angor pectoral, palpitaii, dispnee. Renal: hematurie, insuficien renal acut.
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVC Prognostic pentru un termen de 5 ani de AVC i de deces [43]
Pasul 1 Vrsta (ani) 55 56 57 58 pn la 59 60 61 62 63 64 pn la 65 66 67 68 69 70 pn la 71 72 73 74 75 76 pn la 77 78 79 80 81 82 pn la 83 84 85 Punctaj 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Pasul 2 Tensiunea arterial sistolic (mmHg) 120 120 139 140 159 160 179 >179 Diabet zaharat Nu Da Fumtor Nu Da Pasul 3 Puncte 0 1 2 3 5 Puncte 0 4 Puncte 0 5 Riscul n urmtorii 5 ani de AVC sau de deces Riscul n Total punctaj urmtorii 5 ani (%) 0 8 1 9 2-3 10 4 11 5 12 6 13 7 15 8 16 9 17 10 19 11 20 12 22 13 24 14 26 15 28 16 30 17 32 18 19 20 21 22 23 24 25 26 35 37 40 43 46 49 52 55 58
Pasul 4
Pasul 5 Infarct de miocard n anamnez sau ICC Nu Da Raluri Nu Da Pasul 6
Puncte 0 6 Puncte 0 4
34
86 87 88 89 90 pn la 91 92 93 94
26 27 28 29 30 31 32 33
Pasul 7 HVS ECG confirmat Nu Da
Puncte 0 2
Pasul 8 Se sumeaz punctele pailor 17 Determinarea riscului de AVC sau de deces
27 28 29 30 31 32 > 33
61 65 68 71 75 78 > 80
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare Not! Toi pacienii cu AVC ischemic vor fi transportai la Departament specializat Stroke. Dac lipsete un astfel de departament, se va asigura tratamentul staionar n conformitate cu protocolul respectiv. Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri: Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai. Prognostic nefavorabil pe termen scurt (risc maxim de deces n primele ore (C.2.3.4). Comorbiditatea sever cu prognostic pentru via, rezervat. Not: Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n colaborare cu medicul specialist (neurologul).
C.2.5.7. Tratamentul AVC

Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC ischemic Principiile tratamentului nemedicamentos Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i a stazei venoase cerebrale): Capul i 1/3 superioara a trunchiului s formeze un unghi de ~ 30 grade. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar, restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus. Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise. La prezena sindromului bulbar (disfagia) i/sau a dereglrilor de contien aplicarea sondei nazogastrice pentru alimentare. n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea volumului de diurez. Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea pacientului fiecare 3 ore). Principiile tratamentului medicamentos Trebuie iniiat, de urgen, pentru a se ncadra n fereastra terapeutic i pentru a limita efectul ischemiei cerebrale n faza acut genereaz necroz tisular. Trebuie s se asigure c este un AVC ischemic i nu o alt afeciune neurologic cu debut acut. n aplicarea msurilor terapeutice curative medicale trebuie s se in cont de: forma clinic, gravitatea leziunilor, existena n antecedente a altor AVC i/sau a suferinelor de origine vascular (infarct etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i rezultatele examenelor paraclinice i de laborator.
35
n forme severe, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale), prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i iniierea n faza acut a procedeelor de recuperare a sechelelor neurologice. innd cont de starea general, de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complicaiilor, se consider necesar internarea pacienilor fie n secia terapie intensiv sau n seciile specializate n boli cerebrovasculare.
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc

Caseta 13. Acordarea primului ajutor n perioada acut al AVC, etapa prespitaliceasc 1. Personalul asistenei medicale de urgen va culege minuios anamnesticul (semne de debut). 2. Personalul asistenei medicale de urgen va exclude patologiile cu pericol vital i traumatismele; concomitent se va face evaluarea: ABC (permeabilitatea cilor aeriene, respiraia, circulaia). Funciile vitale (respiraia, FCC, TA, saturaia arterial cu O2). Scara Glasgow. 3. Manipulaiile efectuate de ctre personalul AMU n transportarea pacienilor n stare grav: Permeabilizarea cilor respiratorii. Administrarea O2 i a cristaloizilor, la necesitate. Protejarea membrelor paretice de traumatisme accidentale. 4. Personalul AMU va informa Departamentul de Urgen despre transportarea pacientului cu AVC acut. 5. Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC ischemic pn la transportarea de urgen la spital, nu este recomand nicio procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii cilor respiratorii, la necesitate. 6. Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice: Administrarea remediilor antihipertensive, n special, cu o aciune rapid. Administrarea soluiilor de Glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie. Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate. Administrarea excesiv de lichide. 7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa): internarea n spital este indicat pacienilor cu scorul 4. Dac pacientul cu AIT nu este spitalizat, se recomand investigarea prompt (2448 de ore), pentru determinarea mecanismelor ischemiei i pentru instituirea profilaxiei secundare. 8. Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri: Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai. Prognostic nefavorabil pentru un termen scurt. Comorbiditatea sever cu prognostic rezervat pentru via. 9. Dac pacientul nu este spitalizat, se vor efectua urmtoarele proceduri: Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei. Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei. Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar, la strict necesitate. Monitorizarea infeciilor intercurente. Meninerea strii de nutriie adecvat. Profilaxia escarelor. Profilaxia tromboemboliei venoase. Msuri adecvate de profilaxie secundar. Suportul psihologic al pacientului i al ngrijitorilor (tutorilor).
36
10. Toi pacienii cu AVC ischemic vor fi transportai la Departament specializat Stroke. Dac lipsete un astfel de departament, se va asigura un tratament staionar n conformitate cu protocolul respectiv.
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC

Caseta 14. Tratamentul medicamentos n AVC 1. Tromboliza: Administrarea Streptokinasei nu este indicat! Preparatul de eleciune: r-tPA (Alteplaza) intravenos (0,9 mg/kg, maxim 90 mg primele 10% din doz i.v. n bolus; restul perfuziei timp de 60 de min). Este recomandat n primele 3 ore de la debutul AVC ischemic pacienilor ce corespund criteriilor de includere. Tromboliza efectuat dup primele 3 ore de la debut, dar pn la 4,5 ore are un efect de ameliorare a simptomaticii neurologice. Tromboliza realizat la 4,56 ore de la debut nu este benefic. Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (uniti Stroke) de ctre personal instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali n primele 24 de ore dup iniierea trombolizei. Tromboliza intraarterial chiar i dup 6 ore de la debut este recomandat n ocluzia arterei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagistic invaziv. La pacienii cu tromboza sinusului cavernos, n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos, ca opiune de tratament poate fi tromboliza. 2. Antiagregantele Acidul acetilsalicilic (160 300 mg/zi) se administreaz pacienilor cu AVC acut; este contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat doz este de 300 mg/zi n perioada de stare. n caz de recuren a AVC ischemic, pe fundal de tratament antiagregant cu Acid acetilsalicilic, se asociaz Ticlopidin (250 mg/zi repartizate n 2 prize) sau Clopidogrel (75 mg/ zi), sau Dipiridamol prolongat (250 mg/zi repartizate n 2 prize). 3. Anticoagulantele Heparin intravenos este recomandat pentru tratamentul trombozei sinusurilor craniocerebrali. Anticoagulantele per os sunt recomandate pacienilor cu fibrilaie atrial nonvalvular, cu un timp protrombinic de referin (raportul normalizat internaional) ntre 2 i 3 uniti. Pacienilor cu alte surse cardioembolice i cu un risc nalt pentru recurene se administreaz Heparina intravenos, urmat de anticoagulante orale. Pacienilor cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este iniiat n 48 de ore 2 sptmni de la debut (cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii). Doza se ajusteaz n funcie de expresia clinic, dimensiunea neuroimagistic a leziunii, patologia cardiac concomitent. Pacienilor cu contraindicaii n administrarea anticoagulantelor orale, se recomand Acidul acetilsalicilic 325 mg/zi. Pacienilor cu AVC ischemic i cu protez valvular, suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregantele. Pacienilor cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene, se recomand Acid acetilsalicilic 300 mg/zi. Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc nalt de dezvoltare a trombozei venoase profunde, se iniiaz profilaxia cu Heparin (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup internare.
37
4. 5. 6. 7.
8.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc sczut de dezvoltare a trombozei venoase profunde, profilaxia cu Heparin crete riscul complicaiilor hemoragice. Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea tratamentului anticoagulant. Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. Acestor pacieni nu sunt recomandate anticoagulantele orale. Neuroprotectoarele nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic. Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever. Tratamentul edemului cerebral sever. Tratamentul de eleciune al hipertensiunii intracraniene: Sol. Manitol 20% i.v. (0,25 0,5 g/kg n decurs de a4 ore) sau Sol. Glicerol 10% 250 ml timp de 3060 min, fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c dezvolt fenomenul de rebound (retenie hidrosalina i edeme la ntreruperea brusc a procesului de administrare de durat) se administreaz nu mai puin de 5 zile. Furosemid n doza de 10 mg fiecare 28 ore poate fi administrat concomitent cu diureticele osmotice. Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstricie cerebral, scderea fluxului sangvin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Scderea parial a presiunii de CO2, cu 30-35 mmHg, poate fi obinut la ventilarea 12-14 ml/kg i aceasta va reduce tensiunea intracranian cu 25-30%. Tratamentul sedativ: sedarea adecvat cu Tiopental de sodiu previne creterea presiunii intratoracice prin tuse, vom, rezisten la ventilator. n aceste circumstane sunt de preferin agenii miorelaxani nedepolarizani: Bromur de vecuroniu sau Bromur de pancuroniu. Antihipertensivele: Tensiunea Arterial Tratamentul Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2 prize sau Enalapril 1,25 mg i.v. n perfuzie Nitroprusiat de sodiu (0,5 g/kg/min) Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus sau Labetalol n perfuzie la vitez 1-2 mg/min sau Nicardipin 5 mg/ or i.v. n perfuzie Labetalol 10 mg i.v. n bolus, poate fi repetat fiecare 10 min pn la atingerea dozei maxime de 150 mg Nitroprusiat de sodiu 0,5 g/kg/min Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus timp de 1-2 min; poate fi repetat fiecare 10 min pn la atingerea dozei maxime de 150 mg sau Nicardipin 5 mg/or i.v. n perfuzie Terapia antihipertensiv este indicat doar n infarct acut de miocard, disecie de aort, insuficien cardiac congestiv sau encefalopatie hipertensiv acut
Pacienii care Pn la iniierea tratamentului: pot fi supui TAS > 185 sau trombolizei TAD > 110 mmHg Dup iniierea tratamentului: TAD > 140 mmHg TAS > 230 mmHg sau TAD = 121-140 mmHg TAS = 180-230 mmHg sau TAD = 105-120 mmHg Pacienii care nu pot fi supui trombolizei TAD > 140 mmHg TAS > 220 sau TAD = 121-140 mmHg sau TAM > 130 mmHg TAS < 220 mmHg sau TAD = 105-120 mmHg sau TAM < 130 mmHg
38
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic

Caseta 15. Opiuni de tratament chirurgical n AVC ischemic Endarterectomia carotidian Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic (evenimentul ischemic cerebral sau ocular s-a manifestat n ultimele 3 luni) 70%. Nu este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian asimptomatic < 50%. Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic de 5069% n prezena factorilor adiionali de risc (ischemia recent cu semne emisferice, vrstnici, brbai, nediabetici). Pacienilor cu AIT sau AVC minor i stenoza carotidian > 50% se recomand endarterectomia precoce (2 sptmni de la debut). Pacienilor cu stenoza asimptomatic > 60%, endarterectomia carotidian le este recomandat doar n centrele cu rata foarte joas a complicaiilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%. n caz de necesitate de revascularizare carotidian i coronarian, n primul rnd, se opereaz teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronarian simptomatic sever se recomanda aplicarea stentului; n caz de patologie coronarian moderat exprimat se recomand endarterectomia. Endarterectomia carotidian nu se recomanda pacienilor cu AVC ischemic sever. Investigaia de eleciune n selectarea pacienilor este ultrasonografia Doppler a carotidelor. Stentul carotidian Este recomandat pacienilor cu comorbiditi severe vasculare i/sau cardiace i la prezena condiiilor speciale: pareza laringian contralateral, stenoza arterei carotide interne sau comune mai jos de nivelul claviculei: comorbiditatea cardiac sever include: insuficiena cardiac congestiv i/sau disfuncia ventricular stnga sever, intervenie pe cord n ultimele 6 sptmni, infarct de miocard n ultimele 6 sptmni, angor pectoral instabil. Nu este recomandat n caz de suspecie n prezena materialului trombotic sau a celui trombembolic endolumenal i/sau n prezena calcificrilor semnificative; comoriditatea arterial periferic. n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau stent), se recomand convocarea unui consiliu medical pentru examinare multidisciplinar n vederea excluderii patologiei cerebrovasculare, cardiovasculare, diagnostic imagistic. Se va lua n consideraie experiena i aptitudinile profesionale ale specialitilor neurochirurgi. Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenoz carotidian asimptomatic i la pacienii cu risc nalt pentru intervenii chirurgicale. La pacienii vrstnici (dup 80 de ani), n lipsa comorbiditii importante, metoda de eleciune este endarterectomia. Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedurii de endarterectomie i asum eventualele riscuri. Tratamentul antiagregant este recomandat pn la i dup tratamentul chirurgical al stenozei carotidiene cu excepia cazurilor cnd este contraindicat. n restenoz de grad nalt manifestat cu semne clinic certe, se recomand corecia chirurgical (reintervenia). Craniotomia decompresiv ndeprtarea chirurgical a unei poriuni din bolta osoas a craniului n scop de majorare a spaiului pentru creierul edemaiat. Este o metod controversat. Se utilizeaz, n special, n AVC malign asociat cu hipertensiunea major intracranian.
39
Criteriile de aplicare a metodei: 1. Zon hipodens extins la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen CT sau IRM, asociat cu semne de edem cerebral. 2. Vrsta < 60 de ani. 3. Intervenie timp de 24 de ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 de ore, dac nu sunt semne de herniere (angajare). 4. Monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat, n special, pacienilor sedai. Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mmHg este un criteriu pentru craniotomia decompresiv. 5. Decizia privind intervenia dat este adoptat n consiliul medical, cu participare obligatorie a neurochirurgului i cu acordul informat al rudelor. Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt contraindicaii n craniotomia decompresiv.
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie

Investigaia de eleciune pentu selectarea pacienilor este ultrasonografia Doppler a carotidelor. Pentru confirmarea gradului de stenoz i determinarea indicaiilor pentru revascularizare chirurgical (vezi Opiuni de tratament chirurgical n AVC), este indicat investigarea prin angiografie sau angio-CT.
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie

Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor manipulaiilor neurochirurgicale Intraoperatoriu se recomand monitoring-ul funciilor cerebrale (EEG, Poteniale Evocate Somestetice). Anestezia locoregional este recomandat pentru efectuarea endarterectomiei, fiindc permite monitorizarea mai cert a funciilor cerebrale i prezint un risc jos n dezvoltarea complicaiilor perioperatorii vasculare i respiratorii, comparativ cu anestezia general. Eco-Doppler transcranian se utilizeaz complimentar n monitorizarea periopertorie. untarea endoluminal selectiv temporal se recomand pentru protecia cerebral n timpul endarterectomiei. Monitoring-ul intraoperatoriu este asociat cu reducerea semnificativ a riscului complicaiilor peri-i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recurena n termen lung al AVC ischemic.
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie

Caseta 17. Monitorizarea pacienilor dup intervenie chirurgical pe a. carotid Corijarea valorilor tensiunii arteriale. Controlul ineficient al TA dup intervenia neurochirurgical sporete riscul sindromului de hipoperfuzie cerebral (caracterizat prin cefalee unilateral, convulsii, alterarea nivelului de contien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic: hemoragii intracerebrale sau edem al substanei albe). Primul control ultrasonografic este recomandat n termen de 3 luni dup intervenie. n absena complicaiilor, urmtorul examen ultrasonor se va efectua la 6 luni1 an i fiecare an i, ulterior, 1 dat n an.
40
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie

Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie n AVC Metodele Prezentarea Fiziochinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator n AVC: 1. ntreinerea i sporirea sferei micrii. 2. Facilitarea stabilirii posturale. 3. Prevenirea contraciilor i a atrofiilor musculare permanente. 4. Meninerea i ncurajarea purtrii propriei greuti. Riscurile sedentarismului: Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu AVC, acetia sunt predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz: atrofierea muscular (atrofierea din lips de activitate); retracia muscular, n special a flexorilor membrelor superioare i a extensorilor membrelor inferioare, la persoanele n scaun cu rotile; anchilozarea articular asociat cu ntregul proces dureros i distrofic tendinos i capsular; staza circulatorie care poate antrena apariia edemelor venoase i limfatice i a escarelor. Combaterea escarelor: Anumii factori agraveaz riscul apariiei escarelor. Acetia sunt deficitul senzitiv, tulburrile vigilenei, strile febrile i o stare general alterat. Pentru a le preveni este necesar o atenie mare din partea pacientului i a anturajului su. Va trebui, prin tehnici de ntoarcere regulat, s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile osoase i s se fricioneze pielea de fiecare dat cu remedii antiescare. Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de Masajul + eleciune n recuperarea pacienilor cu AVC, care cu siguran conchinetoterapie stituie esenialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj + chinetoterapie). Terapia ocupaional (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa de zi cu zi. Prin extinderea abilitilor, nvarea altor modaliti de efectuare a activitilor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil, un terapeut ocupaional poate ajuta persoanele cu AVC s efectueze activitile cotidiene cu mai mult uurin i satisfacie. La modul general terapia ocupaional pune la dispoziie evaluare, tratamente i recomandri n urmtoarele zone: terapia membrelor paretice, mijloace ajuttoare pentru scrisul de mn, informaii despre modificri la domiciliu, adaptri la munca la domiciliu i gtit, modificri pentru servitul mesei i consumarea alimentelor, modificri pentru computer, adaptarea locului de munc i a echipamentului aferent, dezvoltarea abilitilor pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru baie i toalet i mijloace ajuttoare pentru mbrcat i pieptnat. Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaionale n protocol se vor expune trei, care au o importan capital n contribuia la independena pacienilor cu AVC.
41
Factorul decisiv care face posibil prsirea spitalului i ntoarcerea Antrenamentul acas a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-i efectua pentru transferuri singur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers i, n general, deplasarea n locuin). Scopul ergoterapeutului este s antreneze pacientul n mediul ospitalier de la domiciliul su. Transferul va depinde i de factori fizici cum ar fi: tulburri de coordonare, parez i, mai ales, oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacienilor cu AVC; n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament activ de o jumtate de or n fiecare diminea (momentul cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camera bolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situaiile mediului su normal. Este prevzut, n special, pentru pacienii n scaun pe rotile. Trebuie Adaptarea respectate trei reguli: uile trebuie s aib o trecere liber de cel puin locuinei 80 cm; trebuie remediate diferenele de nivel i amenajarea interioar prevzut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite accesul uor la buctrie, baie i WC. Este hotrt de o echip compus din: medic specialist n recuperare, Alegerea ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile. scaunului pe rotile
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial

Caseta 18. Terapia psihosocial la pacieni cu AVC Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s stabileasc o relaie de ncredere i sprijin cu pacientul. Ea va include: stabilirea percepiilor pacientului asupra bolii, rspuns la sentimentele pacientului vis-'avis de diagnostic; evaluarea cunotinelor pacientului despre boal; furnizarea de detalii asupra diagnosticului; evaluarea nelegerii bolii de ctre pacient. Nivelul infirmitii pacientului, bolile concomitente, funciile cognitive i psihice pot avea un impact semnificativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factorii psihosociali ca, disponibilitatea reelelor de sprijin, resursele financiare, simul de control al pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate. AVC este o condiie grea de via. Pacienii care au gsit o modalitate acceptabil de a tri cu boala, se disting dup urmtoarele: ndrznesc s-i pregteasc un viitor mai dificil, nu se retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect AVC, evolueaz spre o via mai contient, bazndu-se pe valori fundamentale.
C.2.5.8. Prognosticul
Caseta 19. Prognosticul pentru pacienii cu AVC 20% dintre pacienii cu AVC ischemic decedeaz n staionar. Gradul de severitate a AVC ischemic versus AVC hemoragic: La pacienii cu AVC ischemic, de regul, rata de supravieuire este mult mai nalt. Prognosticul pentru via n subtipurile AVC ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i lacunar (risc redus). Rata de recuperare funcional este mai nalt dup AVC hemoragic (n caz de supravieuire).
42
Calitatea vieii la supravieuitori: 50% 70% funcional independeni; 15% 30% (din toate tipurile de AVC) prezint divers grad de dizabilitate. Scara utilizat pentru prognostic n AVC ischemic este NIHSS (vezi anexa 4). Pacienii cu AVC ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70% la un interval de un an. Scorul > 20 numai 4 16% dintre pacieni au un prognostic favorabil. Factorii de risc pentru recurene: Cel mai nalt risc pentru AVC ischemic recurent este n primele sptmni i luni. n primul an riscul este de 14%. 5% fiecare an urmtor. 25% dintre pacieni dup primul AVC ischemic dezvolt unul repetat timp de 5 ani.
C.2.5.9. Criteriile de externare

Caseta 20. Criterii de externare Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimelor 72 de ore. Lipsa semnelor de complicaii neurologice i nonneurologice. Dinamica neurologic pozitiv.
C.2.5.10. Supravegherea pacienilor

Caseta 21. Supravegherea pacienilor Faza acut: 1. n primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului neurologic: la toi pacienii cu AVC acut. 2. Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu un anamnestic de patologie cardiac, aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct de miocard. 3. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, minim 24 de ore de la debut. Dup faza acut (vezi Tratamentul de neurorecuperare) 1. Este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a pacienilor dizabilitai n conformitate cu necesitile lor. 2. Msurile de recuperare sunt diverse n funcie de: timpul interveniei; scopurile propuse; condiia clinic a pacientului, resursele disponibile. 3. Selectarea pacienilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz, n primul rnd, pe beneficiul prognozat i mai puin pe resursele disponibile. 4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente, fizioterapeui, neuropsihologi, kinetoterapeui i asisteni sociali), precum i medicul specializat n managementul bolilor cerebrovascular i medicul internist. 5. La iniierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea prognosticului pentru recuperarea funcional i elaborarea programului adecvat de recuperare.
43
C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile n perioada de stare: Clasificarea complicaiilor: Neurologice. Somatice: infecioase i noninfecioase Complicaiile neurologice: 1. Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal: Cauza: AVC-uri masive supratentoriale; Tratamentul agresiv al edemului cerebral la aceti pacieni nu ntotdeauna atinge un rezultat scontat. 2. Compresiunea trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de regul, chirurgical. 3. Hidrocefalia oclusiv: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de regul, chirurgical. 4. Crizele epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele repetate necesit instituirea tratamentului anticonvulsivant. 5. Depresia: comun n stadiul acut. 6. Disfagia: cu toate c este foarte frecvent, de regul, este tranzitorie. Pacienii cu afectare truncular deseori necesit sond nazogastric pentru o perioad anumit de timp. Complicaiile somatice infecioase: 1. Infeciile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complicaii infecioase. Riscul dezvoltrii infeciilor urinare sporete la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric de prima intenie include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacienii alergici la peniciline se administreaz fluorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cu aminoglicozide sau Carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele uroculturii. 2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecven complicaie infecioas. Terapia empiric de prima intenie include aminopenicilinele protejate, cefalosporine generaiile II, III, Carbapinem. La pacienii alergici la peniciline se administreaza fluorchinolone. Durata tratamentului este n medie de 7-10 zile, n cazul depistrii de Stafiloccocus aureus meticilinrezistent sau al bacteriilor aerobe Gram-negative 1014 zile; pneumonia multilobar 14 21 de zile. Tratamentul se ajusteaz dup rezultatele culturii bacteriene. 3. Bacteriemia: riscul de baz de dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemie confirmat. Terapia empiric de prima intenie include antibioticoterapia combinat (antibiotice beta-lactamice + aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele hemoculturii. 4. Escarele: sunt o complicaie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i prognosticul nefavorabil. Riscul dezvoltrii escarelor crete n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutriie. Antibioticoterapia se indic doar n semne de infecie sau de culturi bacteriene pozitive. Prevenirea escarelor este recomanda la toi pacienii cu AVC. Se bazeaz pe schimbarea poziiei corpului la pacienii imobilizai fiecare 14 ore, igiena minuioas, utilizarea saltelelor antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi). Complicaiile somatice noninfecioase: 1. Hiperglicemia. 2. Afectarea sistemului cardiocirculator. 3. Tromboza venelor profunde.
44
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

Personal: medic de urgen; asistent medical de urgen. Aparataj, utilaj: tensiometru; stetoscop; electrocardiograf portabil; defibrilator automat extern sau defibrilator semiautomat. Medicamente: antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; antiepileptice; diuretice; antiemetice; sedative; analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene. Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; laborant cu studii medii. Aparataj, utilaj: D.2. Instituiile de asisten medical primar tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram, sumar al urinei; pentru determinarea glicemiei. Medicamente: antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; antiepileptice; diuretice; antiemetice; sedative;
45
D.1. Serviciul de asisten medical urgen la etapa prespitaliceasc: echipe de profil general i echipe specializate
analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene. Personal: neurolog; internist (cardiolog, endocrinolog); oftalmolog; medic funcionalist; medic imagist; medic laborant; asistente medicale. Aparataj, utilaj: D.3. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; oftalmoscop; perimetru; ecoencefaloscop; electroencefalografi; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme, sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie, uremie, bilirubinemie, protein total, LDL. Medicamente: antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative; analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.
ambulatoriu
46
Personal: neurolog; internist (cardiolog, endocrinolog); reanimatolog; oftalmolog; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate. Aparataj, utilaj: tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; oftalmoscop; perimetru; ecoencefaloscop; electroencefalograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme, spitalelor raionale, sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie, municipale uremie, bilirubinemie, protein total, LDL. Medicamente: D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de neurologie i terapie ale antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative; analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.
47
Personal: reanimatolog; medic consultant neurolog medic consultant internist (cardiolog, endocrinolog); medic consultant oftalmolog; asistente medicale; Aparataj, utilaj: monitor al funciilor vitale; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme, sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie, asisten medical uremie, bilirubinemie, protein total, LDL. spitaliceasc: instalaie pentru asigurarea fluxului de O2; secii de aparat de ventilare artificial a plmnilor; reanimare ale laringoscop i accesorii necesare pentru intubare. spitalelor raionale Medicamente: D.5. Instituiile de antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative; analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.
48
Personal: neurolog; internist (cardiolog, endocrinolog); reabiltolog; oftalmolog; medic funcionalist; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaii calificate. Aparataj, utilaj: D.6. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de STROKE ale spitalelor municipale i republicane (vezi anexa 3) computer tomograf; rezonan magnetic nuclear; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; radiograf; oftalmoscop; perimetru; ecoencefaloscop; electroencefalograf; glucometru portabil; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme, sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie, uremie, bilirubinemie, protein total, LDL. Medicamente: fibrinolitice (alteplaza); antihipertensive; antiagregante; anticoagulante; diuretice; antiepileptice; antiemetice; sedative; analgezice; antidiabetice; vasculare; nootrope; reologice; antibacteriene.
49
50
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatorul
Nr.
Scopul
1.
A perfeciona metodele de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc
1.1. Proporia persoanelor/pacienilor din grupul de risc, crora, pe parcursul unui an, n mod documentat, li s-a oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea AVC, de ctre medicul de familie 1.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul de hipertensiune arterial, la care TA este sub un control adecvat, pe parcursul unui an
1.3. Proporia pacienilor cu diagnosticul de diabet zaharat, la care valorile glicemiei sunt meninute n limitele recomandate, pe parcursul unui an
2.
1.4. Proporia pacienilor cu dislipidemie, la care indicii lipidogramei sunt meninui n limitele recomandate, pe parcursul unui an A ameliora procesul de 2.1. Proporia pacienilor, crora diadiagnosticarea precoce gnosticul de AVC ischemicli s-a stabi(n primele 2 ore de la lit n primele 2 ore de la apariia priapariia primelor semne) melor semne, pe parcursul unui an a AVC acut.
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de persoane/pacieni din Numrul total de persoane/pacieni grupul de risc, crora, n mod docu- din grupul de risc, care se afl sub mentat, de ctre medicul de familie, li supravegherea medicului de famis-a oferit informaie (discuii, ghidul lie, pe parcursul ultimului an pacientului etc.) privind factorii de risc n dezvoltarea AVC, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade hipertensiune arterial, la care TA gnosticul de hipertensiune arteriaeste sub un control adecvat, pe par- l, care se afl la evidena medicucursul ultimului an x 100 lui de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu diagnosticul Numrul total de pacieni cu diade diabet zaharat, la care valorile gli- gnosticul de diabet zaharat, care se cemiei sunt meninute n limitele re- afl la evidena medicului de famicomandate, pe parcursul ultimului an lie, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu dislipidemie, Numrul total de pacieni cu disla care indicii lipidogramei sunt men- lipidemie care se afl la evidena inute n limitele recomandate, pe medicului de familie, pe parcursul parcursul ultimului an x 100 ultimului an Numrul de pacieni, crora diagnos- Numrul total de pacieni care au ticul de AVC ischemicli s-a stabilit n fcut AVC ischemic i se afl sub primele 2 ore de la apariia primelor supravegherea medicului de famisemne, pe parcursul ultimului an x lie, pe parcursul ultimului an 100
Nr. Indicatorul
Scopul
3.
A spori calitatea procesul curativ la pacienii cu AVC acut
3.1. Proporia pacienilor cu AVC ischemic care au fcut tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, pe parcursul unui an
4.
A reduce rata de complicaii la pacienii cu AVC
5.
6.
4.1. Proporia pacienilor care, pe parcursul unui an, au dezvoltat AVC ischemic cu complicaii neurologice i/ sau nonneurologice A perfeciona 5.1. Proporia pacienilor cu anamnemetodicele de profilaxie stic de AVC, la care TA este sub un secundar la pacienii cu control adecvat, pe parcursul unui an anamnestic de AVC 5.2. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care valorile glicemiei sunt meninute n limitele recomandate, pe parcursul unui an 5.3. Proporia pacienilor cu anamnestic de AVC, la care indicii lipidogramei sunt meninui n limitele recomandate, pe parcursul unui an A reduce rata de 6.1. Proporia pacienilor, pe parcursul invalidizare prin AVC unui an, cu anamnestic de AVC care au punctajul de BI 50,
7.
A reduce rata mortalitii 7.1. Proporia deceselor prin AVC i/ prin AVC sau complicaiilor lui, pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu AVC ische- Numrul total de pacieni, diamic care au fcut tratament conform gnosticai cu AVC ischemic care recomandrilor din protocolul clinic au fcut tratament n condiii de naional Accidentul vascular cerebral staionar, pe parcursul ultimului an ischemic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni care au dezvol- Numrul total de pacieni cu AVC tat AVC ischemic cu complicaii ne- ischemic care se afl sub supraveurologice i/sau nonneurologice, pe gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu anamnestic Numrul total de pacieni cu AVC de AVC la care TA este controlat ischemic care se afl sub supraveadecvat, pe parcursul ultimului an x gherea medicului de familie, pe 100 parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu anamnestic Numrul total de pacieni cu AVC de AVC la care valorile glicemiei ischemic care se afl sub supravesunt meninute n limitele recoman- gherea medicului de familie, pe date, pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an Numrul pacienilor cu anamnestic Numrul total de pacieni cu AVC de AVC la care indicii lipidogramei ischemic care se afl la supravesunt meninui n limitele recoman- gherea medicului de familie, pe date, pe parcursul ultimului an x 100 parcursul ultimului an Numrul pacienilor, pe parcursul ul- Numrul total de pacieni cu AVC timuli an, cu anamnestic de AVC care ischemic care se afl sub supraveau punctajul BI50 gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de decese prin AVC i/sau Numrul total de pacieni cu AVC complicaiilor lui, pe parcursul ulti- ischemic care se afl sub supravemului an x 100 gherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
51
ANEXE Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]

Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Brbai Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism. PCV = patologie cardiovascular n anamnestic. FA = fibrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofia ventriculului stng. Puncte Vrst HTA netratat HTA tratat Diabet Tabagism PCV FA HVS 0 97105 97105 Nu Nu Nu Nu Nu +1 106115 106112 +2 116125 113117 Da +3 126135 118123 Da +4 136145 124129 Da Da +5 146155 130135 Da +6 156165 136142 +7 166175 143150 +8 176185 151161 +9 186195 162176 +10 85 196205 177205
55-56 57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 83-84
Tabelul 1. Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Femei Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism PCV = patologie cardiovascular n anamnestic. FA = fibrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofia ventriculului stng. Puncte Vrst HTA netratat HTA tratat Diabet Tabagism PCV FA HVS 0 +1 95106 95106 +2 107118 107113 Da +3 119130 114119 Da Da +4 131143 120125 Da +5 144155 126131 +6 156167 132139 Da +7 168180 140148 +8 181192 149160 +9 193204 161204 +10 205216 205216
55-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84 Nu Nu Nu Nu Nu
52
Tabelul 2. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC, brbai i femei

Punctaj, femei 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Risc n 10 ani 1% 1% 2% 2% 2% 3% 4% 4% 5% 6% 8% 9% 11% 13% 16% 19% 23% 27% 32% 37% 43% 50% 57% 64% 71% 78% 84% Punctaj, brbai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Risc n 10 ani 3% 3% 4% 4% 5% 5% 6% 7% 8% 10% 11% 13% 15% 17% 20% 22% 26% 29% 33% 37% 42% 47% 52% 57% 63% 68% 74% 79% 84% 88%
53
Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow

Deschiderea ochilor - spontan - la stimuli verbali - la stimuli dolori - nu deschid ochii Rspunsul verbal - orientat n timp, la persoan i n spaiu - vorbire confuz (dezorientat) - inadecvat - neinteligibil - fr rspuns verbal Rspunsul motor - la comenzi - la stimul dolor - la trezire - sinergisme de flexiune (decorticare) - sinergisme de extensiune - fr rspuns motor Evaluare > 7 puncte uoar 7-6 puncte medie < 6 puncte com profund (sever) 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 4 puncte 3 puncte 2 punce 1 punct
Not: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt) i de funciile corticale respective.
Anexa 3. Organizarea serviciului Stroke

Secia Stroke n cadrul spitalului este dotat cu 4-16 paturi. n secia Stroke activeaz o echip multidisciplinar: asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert n patologia cerebrovascular consultant al seciei Stroke. Particularitile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar, serviciul integrat medical i de reabilitare, educaia continu a personalului medical i instruirea pacienilor i a rudelor acestora. Sunt trei posibiliti de organizare a serviciului Stroke: 1. n unitatea Stroke sunt spitalizai doar pacienii cu accident vascular cerebral ischemic n fazele acut i/sau supraacut durata de spitalizare fiind foarte scurt i tranferurile rapide; 2. unitatea Stroke combin asistena n faza acut cu serviciul de reabilitare, pacientul fiind externat cu un program stabilit de reabilitare i de profilaxie secundar; 3. sunt internai doar pacienii clinic stabili cu sechele Stroke pentru elaborarea programului de reabilitare. n situaii n care nu exist unitatea Stroke, se mobilizeaz echipa Stroke care include: internistul, asistentele medicale i specialitii n reabilitare.
54
Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC

(National Institute of Health Stroke Scale) Pacientul_______________________________ Data naterii____________________________ IMSP_________________________________ Data examinrii _________________________ Nivel iniial (scorul n puncte) 2 ore dup tratament (scorul n puncte) 24 de ore dup debutul simptomelor 20 de minute (scorul n puncte) 7-10 zile (scorul n puncte) 3 luni (scorul n puncte) altul Ora examinrii__________________________ Examinatorul ___________________________ Instruciuni Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus. Nu v ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunie pentru fiecare compartiment. Scorul trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex., ntrebrile repetate). Instruciuni 1a. Nivel de contien Examinatorul trebuie s aleag modalitatea de comunicare, n caz dac evaluarea este obstrucionat de sond endotraheal, limba de comunicare, bandaje/traumatisme orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz numai n cazul n care dac pacientul nu face nicio micare (dect postur reflex) ca rspuns la stimuli dolori. Interpretarea scarii Scorul 0 = Alert; rspunsuri promte 1 = Nealert; dar capabil de a rspunde adecvat la stimuli minori 2 = Nealert; necesit stimuli repetai pentru a rspunde, i necesit stimuli puternici ______ sau dolori pentru a face micri (nu stereotipe) 3 = Rspunde numai prin micri reflexe sau autonome sau este total neresponsiv, flasc, areflex.
NIHSS
55
1b. ntrebri de orientare Pacientul este ntrebat n ce lun suntem i ce vrst are. Rspunsul trebuie s fie exact nu se puncteaz rspunsul aproximativ. Pacienii afatici sau stuporoi vor fi punctai cu 2. Pacienii ce nu pot vorbi din cauza tubului endotraheal, a traumatismului orotraheal, a dizartriei severe, a barierei lingvistice sau unei alte oricare probleme dect cea secundar afaziei vor fi punctai cu 1. Este important ca numai primul rspuns s fie punctat i examinatorul s nu ajute pacientul prin indicii verbale sau nonverbale. 1c. ntrebri de orientare (instruciuni) Pacientul este rugat s deschid i nchid ochii, apoi s strng i s relaxeze mna nonparetic. nlocuii cu alt comand de un pas, dac nu poate fi utilizat mna. Punctele se acord chiar dac se face numai ncercarea corect i nu se execut deplin pe motiv de slbiciune. Dac pacientul nu rspunde la comand, sarcina trebuie demonstrat prin pantomim i rezultatul punctat (ex., repet o micare, dou sau niciuna). Pacienilor cu traumatisme, amputaii sau cu alte obstacole fizice li se vor alege ordine potrivite de o treapt. Numai prima ncercare va fi punctat. 2. Privirea (orientarea globilor oculari) Numai micarea orizontal a globilor oculari va fi testat. Se puncteaz micrile voluntare sau reflexe (oculocefalice). Dac pacientul prezint devierea conjugat a globilor oculari, ce poate fi restabilit prin micare voluntar sau reflex, scorul va fi 1. Dac pacientul prezint pareza periferic izolat (NC III, IV sau VI), scorul este 1. Privirea poate fi testat la toi pacienii afazici. Pacienii cu traumatisme oculare, bandaje, orbi sau cu alte perturbri ale acuitii vizuale vor fi testai n vederea micrilor reflexe. Stabilirea contactului vizual i apoi urmrirea cu privirea va depista prezena parezei vzului.
0 = rspunde la ambele ntrebri corect 1 = rspunde la o ntrebare corect 2 = nu rspunde corect la nicio ntrebare
______
0 = ndeplinete ambele instruciuni corect 1 = ndeplinete 1 instruciune corect ______ 2 = nicio instruciune nu este ndeplinit corect
0 = n norm 1 = pareza parial a vzului, privirea este anormal la unul sau la ambii ochi, dar devierea sau pareza total a vederii este absent ______ 2 = devierea forat sau pareza total a vazului nu se restabilete prin manevre oculocefalice
56
3. Vederea Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare i superioare) sunt testate prin confrontare, utiliznd degeteul pentru urmrire. n caz de orbire unilateral sau enucleere, cmpul vizual va fi testat la cellalt ochi. Scorul va fi 1, numai dac se depisteaz asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia. Dac pacientul este orb, scorul va fi 3. 4. Pareza facial ntrebai sau utilizai pantomima pentru ncurajare pacientul s arate dinii, s ridice sprncenele i s nchid ochii. La pacienii cu deficit de comunicare sau care nu neleg instruciunea se va puncta simetria grimasei la stimuli dolori. n caz de bandaje faciale, tub orotraheal sau alte mpedimente fizice, acestea vor fi nlturate, n funcie de posibiliti maximal. 5. Activitatea motorie a braului Braul este plasat n poziia potrivit: extins la 90 de grade cu palmele n jos n poziie pe ezute i 45 de grade din poziia clinostatic. Se puncteaz, dac braul cade pn la 10 sec. Pacientul afatic va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei i a vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare bra se testeaz pe rnd ncepnd de la braul nonparetic. Numai n caz de amputare sau de fuziune la nivelul umrului, scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar.
0 = cmp vizual normal 1 = hemianopie parial 2 = hemianopie complet ______ 3 = hemianopie bilateral (inclusiv, cecitatea cortical)
0 = micri simetrice 1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asimetria zmbetului) 2 = pareza parial (pareza total sau aproa______ pe total a jumtii inferioare ale feei) 3 = parez complet uni-sau bilateral (absena micrilor faciale n jumtatea superioar i n cea inferioar ale feei) 0 = lipsa devierii: braul este menionut n poziia cerut mai mult de 10 sec 1 = deviere: braul este menionut n poziia cerut mai puin de 10 sec, dar nu lovete patul sau alt support 2 = aplicarea unei forei antigravitaie: braul nu se menine n poziia necesar, deviaz spre pat, dar sunt depuse unele eforturi ______ antigravitaie 3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul cade 4 = lipsa micrii ABS = braul amputat 5a. braul stng 5b. braul drept 0 = lipsa devierii: piciorul este menionut n poziia 30 de grade mai mult de 5 sec 1 = deviere: piciorul este menionut n poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu lovete patul sau alt suport 2 = aplicarea unei forei antigravitaie: piciorul nu se menine n poziia necesar, ______ deviaz spre pat, dar sunt depuse unele eforturi antigravitaie 3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul cade 4 = lipsa micrii ABS = piciorul amputate
57
6. Activitatea motorie a piciorului Piciorul este plasat n poziia potrivit: extins la 30 de grade. Se puncteaz dac braul cade pn la 5 sec. Pacientul afatic va fi ncurajat prin utilizarea pantomimei i a vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fiecare picior se testeaz pe rnd ncepnd de la piciorul nonparetic. Numai n caz de amputare sau fuziune la nivelul oldului, scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar. 6a. piciorul stng 6b. piciorul drept
7. Ataxia membrelor Scopul seciunii este depistarea leziunii cerebelare unilaterale. Testai cu ochii deschii. n caz de defect vizual testai n cmpul vizual intact. Probele deget-nasdeget i clci-genunchi vor fi examinate pe ambele pri, ataxia se puncteaz numai dac nu este provocat de slbiciune. Ataxia nu poate fi apreciat la pacienii paralizai i incontieni. Numai n caz de amputare la nivelul oldului, scorul va fi ABS, cu explicaie ulterioar. n caz de cecitate pacientul este rugat s ating nasul cu degetul cu mna extins. 8. Sensibilitatea La pacienii afatici sau obnubilai se puncteaz expresia feei sau retragerea membrului la stimuli dolori. Numai hipoestezia cauzat de ictus va fi puctat, se va examina atent sensibilitatea pentru depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi notat numai n caz dac lipsa sensibilitii poate fi demonstrat. Pacienii afatici sau stuporoi vor fi punctai cu 0 sau 1. Pacienii cu ictus vertebrobazilar i cu hipoestezie bilateral vor fi puctai cu 2. Dac pacientul nu rspunde sau este quadriplegic, punctai cu 2. Pacientul n coma automat va fi puctat cu 2. 9. Limbajul Cea mai mare parte de informaie despre nivelul de contien va fi obinut pe parcursul seciunilor precedente. n aceast seciune pacientul este rugat s descrie ce vede n desenul ataat, de a numi obiectele pe pagina cu obiecte de a citi lista propoziiilor. n caz de tulburri ale vederii rugai pacientul s numeasc obiectele ce sunt date n mn, s repete i s vorbeasc. Pacientul intubat va fi rugat s scrie. Pacientul comatos automat va fi punctat cu 3. Punctajul 3 se va acorda numai dac pacientul este mut sau nu ndeplinete instruciunile de o treapt.
0 = absent 1 = prezent ntr-un membru 2 = prezent n 2 membre ABS = braul sau piciorul amputate
______
0 = n norm 1 = dereglri uoare sau moderate de sensibilitate ______ 2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte atingerea)
0 = nonafatic, normal 1 = afazia uoar sau moderat: scderea evident a coerenei i nelegerii, fr limitarea exprimat a capacitii de a exprima gndurile. Capacitatea de a conversa ______ este redus. 2 = afazie sever: comunicarea se reduce la fragmente de idei, examinatorul trebuie s ghiceasc rspunsul. 3 = mutism, afazie global
58
10. Dizartria Dac nu are dizartrie, pacientul cu uurin va citi i va repeta cuvintele din lista propus. Dac pacientul are afazie sever, va fi punctat claritatea vorbirii spontane. Numai dac pacientul este intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire, va fi punctat cu ABS cu explicaiile necesare. Nu-i spunei pacientului de ce este examinat.
0 = n norm 1 = dizartrie uoar pn la moderat (pacientul pronun ters doar unele cuvinte i poate fi neles cu puin efort) 2 = dizartrie sever: vorbirea pacientului nu poate fi neleas sau pacientul este mut/ ______ anartric. ABS intubat sau are alte bariere fizice pentru vorbire.
11. Neglect (extinderea i inatenia) Informaie suficient pentru a demonstra neglect este colectat din seciunile anterioare. Dac pacientul prezint tulburri severe ale cmpului vizual ce mpiedic recepionarea bilateral simultan i stimulii cutanai sunt normali scorul normal. Dac pacientul este afazic, dar execut pe ambele pri scorul normal. Prezena neglectului vizual spaial sau anozognoziei se consider dereglare.
0 = fr dereglri 1 = inatenie vizual, tactil, auditiv, spaial sau personal 2 = inatenie sever sau extinderea mai mult dect ntr-o modalitate (nu-i recunoate mna proprie sau se orienteaz doar pe o parte a spaiului)
______
Aprecierea scorului: 0 puncte examen neurologic normal i status mental intact. 42 de puncte scorul maximal, stare extrem de grav. 14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat. 15-20 de puncte ictus sever. Factorii de prognostic conform NIHSS: Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%, la un interval de un an. Scorul > 20 numai 416% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
59
Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc

1. Contactul iniial cu pacientul cu acuze de simptome neurologice Iniial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv medici de familie, terapeui, personalul serviciului de urgene, asistente medicale i personal nonmedical. Acest contact poate fi efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit n recunoaterea simptomelor AVC i n efectuarea msurilor adecvate de triaj imediat. 2. Screening-ul imediat pentru AVC ischemic Examenul trebuie s includ detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor i despre factorii agravani sau atenuani. Simptomele care, de regul, nsoesc AVC-ul ischemic sau AIT sunt: senzaia de amoreal sau de slbiciune n regiunea feei, a extremitilor superioare sau celor inferioare, n special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc; confuzia mental, tulburrile de vorbire sau de nelegere instalate brusc; tulburrile de mers, tulburrile de coordonare i posturale instalate brusc; tulburrile vederii uni- sau bilateral instalate brusc; cefalee sever instalat brusc fr vreo cauz evident. Simptomele mai puin frecvente la debutul Stroke sau AIT sunt: vertijul; dublarea vederii; nausea sau voma; stuporul sau coma; dificultile de deglutiie; voce nazonat i/sau tremor a unei extremiti. 3. Transfer la Departamentul de Urgene sau Boli interne Unele dintre patologiile indicate n diagnosticul diferenial precoce pot necesita transfer n Departamentul de Urgene fie pe motiv de urgen a strii pacientului, dat fiind un personal examinant insuficient instruit. 4. Aprecierea simptomelor prezente la moment? Se refer la simptome sugestive pentru ischemie cerebral. Dac simptomele s-au rezolvat n mai puin de 24 de ore, clinic va fi definit ca AIT. 4.1. AVC ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 de ore? Debutul simptomelor trebuie considerat momentul n care pacientul a fost sntos (normal) sau nivelul AVC precedent. Dac simptomele se rezolv complet, apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin tromboliz, momentul de debut va fi considerat timpul n care pacientul a fost normal (imediat anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacieni pot fi incapabili de a oferi informaia necesar pe motiv de afazie sau confuzie mental. Aceast informaie poate fi recoltat de la familie sau martori. Dac pacientul a adormit i s-a trezit cu simptome de AVC, debutul va fi considerat momentul n care pacientul a fost normal imediat pn a adormit. 4.2. Simptomele sugestive pentru AVC ischemic prezente mai mult de 24 de ore. Simptomele uor exprimate i stabile Pacienii cu deficit uor exprimat i stabil prezent mai mult de 24 de ore pot fi transportai la Departamentul de Urgene cu alte mijloace de transport dect ambulana. Aceast categorie obligatoriu trebuie internat pentru investigaii i pentru tratament. Numai n caz dac toat asisten necesar poate fi asigurat n condiii de ambulatoriu, pacientul nu va fi internat.
60
8. Posibil AIT simptomele prezente de 2 ore? Pacienii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le contientizeaz. Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacienii cu simptome de AIT care dureaz mai puin de 2 ore trebuie tratai ca pacienii cu AVC. 9. Simptomele AIT mai mult de 2 ore, dar mai puin de 24 de ore? Pacienii trebuie internai i este efectuat tromboliz n caz de recuren a simptomelor n 48 de ore. 10. AIT simptomele instalate mai mult de 48 de ore, dar n ultimele 7 zile? Pacienii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice, cu un debut mai mult de 24 de ore, dar n ultimele 7 zile trebuie examinai ambulatoriu, timp de 72 de ore de la adresare. Pacienii cu mai multe AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit o examinare i o internare urgent. 11. Consultaia planic ntr-o sptmn, dac simptomele au debutat > 2 sptmni. Riscul recurenelor n acest grup este mai jos dect la cel cu adresare precoce. Examinarea programat timp de 1 sptmn este adecvat. 12. Riscul nalt pentru recuren precoce? Momentele-cheie: Riscul AVC este cel mai nalt imediat dup AIT sau AVC minor. Particularitile clinice sunt sugestive pentru cei cu risc nalt. Internarea este obligatorie n grupul n care riscul este foarte nalt. Analiza episoadelor de AIT n populaie n conformitate cu scorurile ABCD identific pe cei cu un risc nalt de AVC. Elemente ale scrii sunt: Scorul ABCD ce identific riscul nalt pentru Stroke: A age. Vrsta. Vrsta dup 60 de ani = 1 punct. B blood pressure. TA sistolic > 140 sau cea diastolic > 90 = 1 punct. C clinical features. Trsturi clinice, ce includ: Hemiporez unilateral = 2 puncte. Tulburri ale vorbirii fr deficit motor = 1 punct. Altele = 0 puncte. D duration of symptoms. Durata simptomelor: Simptome > 60 min = 2 puncte. Simptome 10-59 min = 1 punct. Simptome < 10 min = 0 puncte. Scorul total: 0 puncte risc minim; 6 puncte risc maxim. Cifre de referin: Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n primele 7 zile dup AIT este de 0 n grupul puctat < 4, i de 35,5% n grupul cu scorul 6. Riscul intermediar punctele 4-5.
61
Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2, etapa spitaliceasc (investigaii)

Examen neurologic standardizat precoce: Scopul: Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim (deviere admisibil 30 min). Confirmarea originii cerebrovasculare a deficitului neurologic. Aprecierea gradului de severitate deficitului neurologic n scopuri de prognostic i de monitorizare a evoluiei clinice (cea mai utilizat scara NIHSS. Vezi anexa 4). Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebrobazilar) n scopuri de diagnosticare, prognosticare, tratament. Identificarea subtipului patogenic. Evaluarea prognosticului. Determinarea riscului complicaiilor neurologice i somatice n profilaxia precoce i n conduit terapeutic. Iniierea tratamentului adecvat precoce. 1. Pacientul este obligatoriu examinat de neurolog i, la necesitate, de reanimatolog. 2. Setul de investigaii clinico-biochimice obligatorii la internare: Hemograma complet (inclusiv trombocitele). Glicemia. Ionograma (electroliii plasmatici). Creatininemia. Proteina plasmatic total. Bilirubinemia. Transaminazele. Coagulograma. 3. Puncia lombar este recomandat n caz de suspiciu la hemoragia subarahnoidian sau n prezena unui examen CT cerebral negativ. 4. Radiografia pulmonar: pentru excluderea semnelor de insuficien cardiac, pneumonie prin aspiraie sau complicaii cardiologice/pulmonare precoce. 5. Electrocardiografia obligatorie pentru toi pacienii. 6. Investigarea prin CT cerebral fr administrarea agentului de contrast: realizat precoce n: Diagnosticarea diferenial AVC ischemic i hemoragic i leziunile noncerebrovasculare. Depistarea semnelor precoce de infarct. 7. Angiografia cerebral cu substracie digital se recomand numai n caz dac se suspect geneza stenotic/oclusiv a ischemiei. 8. Controlul neuroimagistic dup faza acut se recomand peste 48 de ore 7 zile de la debut (n special, este recomandat n caz de AVC sever sau progresiv, sau diagnostic incert). 9. Examenul ultrasonor al vaselor intra-i extracraniene: se recomanda n primele 72 de ore din momentul debutului pentru aprecierea de subtipul patogenic, risc trombembolic i n luarea deciziilor terapeutice urgente. 10. Ecografia transtoracic sau transesofagian se recomand n caz de insuficien cardiac clinic evident. 11. Doppleroscopia transcranian, angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz nivelul i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz de preferin la potenialii candidai pentru tromboliz.
62
Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3, etapa spitaliceasc (tratament)

4. Primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului neurologic: la toi pacienilor cu AVC acut. 5. Monitorizarea ECG: se recomand pacienilor cu un anamnestic de patologie cardiac, aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct de miocard. 6. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, minim 24 ore de la debut. 7. Administrarea O2: se recomand n caz de hipoxemie (saturaia cu O2 < 92%). 8. Managementul tensiunii arteriale (vezi caseta 14). 9. Soluiile hipotonice (sol. Clorur de sodiu 0,45% sau sol. Glucoz 5%) nu sunt recomandate, deoarece sporesc riscul de dezvoltare a edemului cerebral. 10. Soluiile de Glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei. 11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate soluiile saline izotonice. 12. Temperatura corpului: trebuie meninut 37,0 0C (preparatul de eleciune antipiretic: Paracetamol). Hipertermia induce creterea zonei de ischemie cerebral i influeneaz negativ prognosticul clinic i cel funcional. Aproximativ 50% dintre pacienii cu AVC ischemicdezvolt hipertermie la 48 de ore de la debut. 13. n caz de febr este recomandat excluderea genezei infecioase a hipertermiei. 14. Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni. 15. Evaluarea strii de nutriie i msurile de corecie. Sunt recomandate ca msur esenial n conduita pacienilor cu AVC. Se efectueaz n primele 24 de ore din momentul internrii. Dac pacientul este capabil sa menin ortostatismul, va fi cntrit, se va fixa circumferina abdominal, se va calcula indicele masei corporale. Dac ortostatismul este imposibil, pacientul va fi cntrit, se va fixa circumferina braului i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului. Aportul proteic nictemiral recomandat pacienilor cu AVC = 1g/kg sau 1,21,5 g/kg, n caz de hipercatobolism sau escare. Pacienii cu actul de glutiie pstrat, normonutrii se vor alimenta per os. Pacienilor hiponutrii li se vor administra suplimente nutritive. Pacienilor cu actul de glutiie perturbat, alimentarea se corijeaz n corelare cu gradul de tulburare a actului de glutiie (sonda nazogastric se va aplica dup 12 zile de la debut perioad n care pacientul va fi hidratat parenteral). Nutriia de eleciune enteral, precoce (n primele 57 zile la normonutrii i nu mai trziu de 2472 ore la malnutrii). Nutriia parenteral doar n situaii de imposibilitate a alimentrii enterale sau de prezen a contraindicaiilor pentru alimentare enteral. Pacienilor cu disfagie cauzat de AVC ischemic, cu perspective de rezolvare n > 2 luni, se recomand aplicarea gastrostomei percutane endoscopice. 16. Nivelul glicemiei: Insulinoterapia se va iniia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/l). Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a dextrozei combinat cu Tiamin 100 mg se recomand pacienilor subnutrii sau cu un anamnestic de abuz de alcool.
63
17. Inseria cateterului urinar: Se recomand doar pacienilor cu disfuncie urinar sever. Pacienilor fr simptome de disfuncie urinar n mod regulat li se msoar urina rezidual i este recomandat cateterizarea intermitent. 18. Tromboza venoas profund: n caz de suspecie a TVP la pacientul cu AVC ischemic, se recomand ultrasonografia Doppler a venelor. 19. Edemul cerebral: Ca metod de profilaxie se recomand n combaterea factorilor de risc: hipoxemia, hipercapnia, febra, poziionarea corect a extremitii cefalice (300). Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de contien i de apariie a semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor certe imagistic pentru edem cerebral. Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai. Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid (40 mg) se recomand ca msur de urgen n deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat. Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever, se recomand diureticele osmotice: Manitol (de eleciune), Glicerol. Barbituricele de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului cerebral. 20. Tratamentul anticonvulsivant: Nu este recomandat n scop profilactic pacienilor cu AVC recent, fr crize comiiale. Administrarea remediilor antiepileptice pacienilor cu AVC ischemic nu se recomand dup prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea Fenobarbitalului, deoarece influeneaz negativ procesul de recuperare). Pacienilor cu status epilepticus n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde de tratament. 21. Reabilitarea precoce: Mobilizarea extremitilor se recomand de 34 ori/zi. La a 3-a zi pacientul trebuie s fie poziionat pe ezute; se recomand poziionarea ortostatic precoce. Rudele i persoanele apropiate vor fi ncurajate s participe n procesul de reabilitare.
64
BIBLIOGRAFIE
1. Goldstein L. B., Adams R., Becker K., Furberg C. D., Gorelick P. B., Hademenos G. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2001; 103: 163182. 2. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 145153. Lawes C. M. M., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785. 3. Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R., Eckel R. H., Fair J. M. et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388391. 4. Wolf P. A., Clagett G. P., Easton J. D., Goldstein L. B., Gorelick P. B., Kelly-Hayes M., Sacco R. L., Whisnant J. P. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994. 5. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748. 6. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care. 2004; 27: S1S143. 7. Hillen T., Coshall C., Tilling K., Rudd A. G., McGovern R., Wolfe C. D., for the South London Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34: 14571463. 8. Adams H. P. Jr., Adams R. J., Brott T., del Zoppo G. J., Furlan A., Goldstein L. B. et al. for the Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083. 9. Rothwell P. M., Warlow C. P. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64: 817820. 10. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al.Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial.Lancet.May 202006; 367 (9523): 1665-73. 11. Albers G. W., Amarenco P., Easton J. D. et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest.,Sep2004. 12. Mohr J. P., Thompson J. L., Lazar R. M. et al.A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke.N. Engl. J. Med., Nov 152001; 345 (20): 1444-51.
65
13. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22 pages. NGC:005742 14. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages. NGC:005842 15. Indredavik B., Bakke F., Slrdahl S. A. et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial.Stroke.May1998; 29 (5): 895-9. 16. T. J. Ingall., W. M. O'Fallon., K . Asplund. et al. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004; 35: (10) 2418-2424. 17. Frankel M. R., Morgenstern L. B., Kwiatkowski T., Lu M., Tilley B. C. et al. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000; 55: 952959. 18. Kalra L., Evans A., Perez I., Knapp M., Donaldson N., Swift C. G. Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899. 19. Van der Lee J. H., Snels I. A., Beckerman H., Lankhorst G. J., Wagenaar R. C., Bouter L. M. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials. Clin. Rehabil., 2001; 15: 2031. 20. Forster A., Smith J., Young J., Knapp P., House A., Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2001; (3): CD001919. Review. McDonald H. P., Garg A. X., Haynes R. B. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum in: JAMA. 2003; 289: 3242 21. Haynes R. B., McDonald H., Garg A. X., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2002; (2): CD000011. Review. 22. Rodgers H., Atkinson C., Bond S., Suddes M., Dobson R., Curless R. Randomized controlled trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999; 30: 25852591 23. Mant J., Carter J., Wade D. T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 808813. 24. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1 25. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2 26. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA 27. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association expert panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American Heart Association - Professional Association American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep; 20 pages. NGC:006054 28. I. Virginia., Georgescu ., Campeanu Ana et al. Neurologie clinic., Editura ALL, Bucureti 1999, 405-444. 29. Jaillard A., Cornu C., Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M. Hemorragic transformation in acute ischemic stroke. The MAST -Study Stroke 1999; 30, Nr. 7, p.13261332. 30. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. B.M.J. London: Books, 1998 : 212p.
1 2 http://www.icsi.org/guidelines http://www.icsi.org/guidelines
66
31. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and the MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke Stroke.1999; 30, Nr. 4, p. 761-764. 32. Neurologie integral. De la simptom la tratament sub redacia Hufschmidt A., Lcking C. H., traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom, Bucureti, 2002, 510 p. 33. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientific, 1997402 p. 34. i . . i x i . .: , 1999-250. 35. . . : , . .: , 1999-336 . 36. . ., . . . , , 2005, 28 . 37. . ., . . . , , 1999-555c. 38. : : . Bop . ., . ., ., . ., . . ., . ., .-.: , 1998-629 . 39. . . .- . , 1996 - 653. 40. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul i tratamentul iniial al AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Feb. 68. 41. Wang T. J., Massaro J. M., Levy D., Vasan R. S., Wolf P. A., D'Agostino R. B. et al. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290: 1053. 42. DAgostino., R. B., Wolf P. A., Belanger A. J. & Kannel, W.B. Stroke Risk Profile: The Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, p. 40-43, January 1994. Ultima revizie a textului 08 Februarie 2008.
67
68

3986-PCN-13 - Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

3986-PCN-13 - Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Accidentul vascular cerebral ischemic

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

1.2. Profilaxia secundar

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea AVC acut

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei n: consultaia specialistului i spitalizare

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

3.2. Tratamentul medicamentos

I 5. Recuperarea 5.1. Fiziochinetoterapia

5.3. Terapia ocupaional (ergoterapia)

Poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n viaa cotidian.

Contribuie la stabilirea relaiei de ncredere i de sprijin cu pacientul [23, 24, 25].

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Suspectarea AVC acut

Algoritmul C.1.1 Adnotarea 1 C.2.8.1

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

1.2. Luarea deciziei de spitalizare

2. Tratamentul 2.1. Acordarea primului ajutor, la etapa prespitaliceasc

3. Transportarea n secia specializat (Stroke)

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog)

1.2. Profilaxia secundar

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Recomandabil: Estimarea riscului de deces (tabelul 7).

I 2.2. Luarea deciziei de spitalizare consultaie a altor specialiti

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

3.2. Tratamentul medicamentos

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal)

Anamneza i examenul fizic permite suspectarea AVC la majoritatea pacienilor.

CT cerebral (metod de eleciune neuroimagistic) asigur excluderea hemoragiei intracerebrale.

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul nemedicamentos

2.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea clinic i paraclinic a AVC acut

B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke)

2. Tratamentul 2.1. Tratamentul nemedicamentos

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008

C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic.

3 Simptome relevante pentru ictus ischemic nou? da 5 nu Simptome prezente la moment?

4 Transfer la Departamentul de Urgene sau internist pentru alte patologii

9 Posibil AIT simptome prezente de 2 ore? da

8 Chemai ambulana i-l transportai la Departamantul de Urgene (vezi algoritmul de tratament)

6 Ictus ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 de ore? nu