SINDROAME ALGICE CEFALICE

SINDROAME CEFALALAGICE
Structurile craniene sensibile la durere
1. Pielea, esutul subcutanat, muchii, arterele extracraniene, periostul oaselor craniene. 2. Structurile oculare, ale urechii externe , medii, interne; caviti nazale i sinusuri paranazale; 3. Sinusurile venoase intracraniene i venele tributare, inclusiv sinusul cavernos. 4. Dura mater bazal i arterele intradurale i din piamater , inclusiv n traiectul pial intraparenchimatos, mai ales ACI, ACM, ACA. 5. Artera meningee medie i arterele temporale au o sensibilitate crescut fa de restul ramurilor ACE. 6. Nervii cranieni optic, oculomotor, trigemen, glosofaringean, vag i primele 3 rdcini cervicale.

CILE DE PROIECIE CENTRAL A DURERII CRANIO-FACIALE

1. Receptorii din terminaiuni libere ale axonilor din fibrele A- i C transmit stimuli de presiune, termici i pot fi activai i de mediatori ai inflamaiei. La nivel cervical aceti axoni au originea n ganglionii paravertebrali, iar deutoneuronii sunt n zona lamei I i II Rexed pentru fibrele A- , i II pentru fibrele nemielinizate tip C. Pentru structurile craniene originea acestor fibre este n nucleii trigeminali, mai ales nucleul tractului spinal i pontin, Unele fibre ajung profund n straturile VII i VIII. Neuromediatorii la acest nivel sunt glutamatul, aspartatul i chiar ATP pentru fibrele A-, iar pentru fibrele C substana P. Substanele opioide supreseaz sinteza de substan P la nivelul laminei II Rexed. Proiecia talamic n VPL se face dup parcurgerea tractului spinotalamic lateral. 2. Fibrele lemniscului trigeminal ajunse n complexul nuclear postero-medial talamic proiecteaz cortical n ariile S1 (3,1,2 parietala ascendent ) i S2 periinsular superioar. 3. Aria trigeminal facial este completat de dura din fosa cerebral anterioar, medie i tentoriu superior, orbite, sinusuri i structurile maxilodentare. Structurile profunde nazale i orbitare ar avea i inervaie cu origine n ganglionul geniculat prin filete anastomotice faciosfenopalatine. Fosa cerebral posterioar i tentoriul inferior au inervaie din nervii cranieni IX, X i primele 3 rdcini cervicale. Exist o component vegetativ asociat durerii , datorat unei inervaii simpatice prin cei trei ganglioni cervicali i parasimpatic din ganglionul sfenopalatin.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

4. Modalitatea de producere a durerii: - deformarea, deplasarea, traciunea structurilor sensibile (pedicul vasculonervos, dura) de ctre procese expansive, local sau la distan prin HIC. - dilataia arterelor intra- sau extracraniene cu sau fr stimulare dural ca n cefaleea medicamentoas, migrene, HTA malign, cefaleea de tuse sau efort sexual. - infecia sau obstrucia sinusurilor paranazale, dar i resorbia aeric sinusal. - durerea orbito-ocular prin distensia structurilor irido-corneene inervate trigeminal, contracia muchilor intrinseci , oculomotori, dar i frontali; traciunea nervului optic. - durerea referit occipital, cu origine n ligamentele, muchii, vertebrele cervicale - durerea prin iritaia meningeal are ca mecanism stimuli biochimici cum ar fi serotonina i chininele, dilataia vaselor transmeningeale, contractura musculaturii nuchale.

ANALIZA SEMIOLOGIC A CEFALALGIILOR 1. 2. 3. 4. 5. 6. Intervalul de la debut, evoluia ulterioar a simptomelor. Factori provocatori i paleativi. Simptome prodromale , aura Durata episodului cefalalgic, tratat i netratat. Localizarea cefaleei , iradiere, calitate, intensitate, debut, dezvoltare Simptome asociate cum ar fi vrsturi, sensibilitate la stimuli senzitivi (foto i fonofobie), modificri vizuale, redoare de ceaf, lcrimare, rinoree. 7. Expunere la medicamente sau toxice 8. Simptome postdromale 9. Rspuns la medicaie. 10.Explorri paraclinice anterioare.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

CLASIFICAREA SINDROAMELOR CEFALALGICE

1. SINDROAME CEFALALGICE PRIMARE ( aprox 90% din cazuri ) A. Migrena B. Cefaleea de tensiune C. Cluster (migrena n ciorchine) D. Alte sindroame cefalalgice benigne. 2. SINDROAME CEFALALGICE SECUNDARE A. Traumatisme cranio-cervicale B. Afeciuni cerebrovasculare 1. Stroke ischemic 2. Hemoragii cerebrale 3. Hemoragii subarahnoidiene 4. Disecii arteriale cervicale 5. Arterita temporal Horton 6. Carotidinie C. Tumori intracraniene 1. Parenchimatoase 2. Carcinomatoza meningeal D. Infecii intracraniene sau extracraniene 1. Meningite 2. Encefalite 3. Abcese E. Tulburri de sintez, resorbie a LCR 1. Hidrocefalie 2. Pseudotumor cerebri 3. Sindroame de presiune sczut a LCR F. Abuz de medicamente sau alte droguri ct i stri de sevraj la diverse medicamente, substane.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

G. Afeciuni sistemice 1. Cu hipoxie, hipercapnie 2. Dializ 3. Hipotiroidism 4. HTA, hTA 5. Uremie etc. H. Afeciuni ale structurilor extracraniene 1. Oculare glaucom, iridociclite, vicii de refracie necorectate. 2. Afeciuni articulaie temporo-mandibular (sindrom Costen ). 3. Afeciuni dento-maxilare 4. Sinuzite 5. Spondiloza cervical, hernii de disc 6. Otite, otomastoidite I. Nevralgii craniene 1. Nevralgia trigeminal 2. Nevralgia Arnold. 3. Nevralgia glosofaringian, de laringeu superior. - cele 9 semne de avertisment nasty nine - doar 0,18% din pacienii cu migren i examen neurologic normal au patologie intracranian semnificativ legat de simptomele cefalalgice. 1. Primul i cel mai sever episod de cefalee din via. 2. Cefaleea cu debut brusc. 3.Cefaleea progresiv care i schimb patternul 4. Cefaleea cu semne neurologice ce dureaz mai mult de o or. 5. Semne neurologice anormale la examenul obiectiv. 6. Cefaleea cu sincop sau crize convulsive. 7. Cefaleea nou aprut la copil sub 5 ani sau adult peste 50 ani. 8. Cefaleea nou aprut la pacieni cu cancer, imunosupresai, gravide. 9. Cefaleea agravat de efort, sex, Valsalva, tuse.

INDICAII DE EXPLORRI IMAGISTICE SUPLIMENTARE N SINDROAME CEFALALGICE

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

SINDROAME CEFALALGICE PRIMARE 1. MIGRENA

Se spune c prevalena de-a lungul vieii a cefaleei este de pn la 93% , cea sever pn la 20% anual i 40% pe via. Migrena ar avea o prevalen anual de 12,6% la aduli i 5% la copii, (6% brbaii, 15-18% femeile). Media de atacuri este de 1,5 pe lun , durata medie este de 24 ore. 10% din pacieni au cel puin un atac sptmnal. OMS raport recent (2000) ncadreaz migrena ntre afeciunile cronice cele mai dizabilitante, cum ar fi tetraplegia, psihozele, demenele. ETIOPATOGENIE - incomplet elucidat, datele actuale grefate de lipsa unor conexiuni fiziopatologice ntre verigile patologice cunoscute. - componenta genetic este cert, dar exceptnd unele forme clinice (migrena familial hemiplegic cr 19p13 ce codeaz o gen CACNA1A legat de canalele p/q Ca2+ dependente ), n restul cazurilor ar fi vorba de o condiionare poligenic fr transmitere mendelian (istoric frecvent de migren la ali membri ai familiei). - disfuncia nucleilor diencefalici responsabili de modularea activitii neuronilor responsabili pentru receptarea stimulilor nociceptivi din nucleii complexului trigemino-vascular din trunchi, mai ales nucleul tractului spinal al trigemenului, complexul nuclear din cornul dorsal medular C1-C2, nucleul dorsal al raphe-ului, locus coeruleus i nucleulraphe magnus. - Hiperexcitabilitate neuronal cortical i fenomen de feed-forward cortical = depresia cortical extensiv Leao cu oligemie secundar, responsabil de apariia aurei i activarea terminaiunilor fibrelor C cu eliberare la nivelul arteriolelor meningeale i ACE de neuromediatori ai inflamaiei , un rol important fiind rezervat VIP, Glutamat cu activarea receptorilor NMDA cu creterea nivelului de CGRP (calcitonin G-related peptid), NO i GMPc. - fenomene de sensibilizare a receptorilor nocipeptici periferici i centrali trigeminali - depresia cortical extensiv ar fi responsabil pentru fenomenele de aur, iar eferenele trigemino-vasculare meningeale pentru cefalee i unele fenomene vegetative asociate. - NU este clar cauza disfunciei diencefalice, a hiperexcitabilitii corticale, a relaiei diencefal cortex, a iniierii fenomenului de depresie neuronal cortical extensiv, sau a absenei nevralgiei trigeminale n condiiile descrcrilor neuronale din complexul trigeminal.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

ASPECTE GENERALE -

predominana la sexul feminin, vrsta de debut uzual dup 20 ani, dar poate aprea din copilrie i poate diminua sau disprea dup 45 ani cu aspecte familiale relativ frecvent asocierea cu ciclul menstrual, sau unii factori trigger (oboseala sau somn excesiv, unele alimente, stress) debutul devreme n somn, dar ameliorare paradoxal la somn, ameeal, somnolen fenomenele premonitorii preced cu cteva pn la 24 ore atacul. Pot fi excitatorii ( iritabilitate, bun dispoziie pn la euforie, hiperactivitate fizic, cscat, poft de mncare, foto i fonofobie, cretere a activitii peristaltice intestinale sau vezicale), sau inhibitorii (lentoare fizic sau psihic, concentrare dificil, gsire dificil a cuvintelor, slbiciune, fatigabilitate, anorexie, constipaie, balonare). aura reprezint un complex de fenomene neurologice pozitive i negative ce preced cu zeci de minute atacul migrenos; cele mai frecvente manifestri sunt vizuale i ar consta din scotoame, spectru de fortificaie, scintilaii. Alte manifestri sunt hemipareza, amoreli, disestezii. n migrena complicat pot aprea pareze oculomotorii ( III, rar VI n migrena oftalmoplegic, sau elemente cerebeloase, parestezii bifaciale, tetraparez, dizartrie, scdere a vederii pn la cecitate,somnolen, f rar com n migrena bazilar. Manifestrile aurei migrenoase au o durat sub 60 minute, asociind i fenomene pozitive scintilaii, fa de AIT sunt cu instalare lent, fiind urmate cel mai frecvent de cefaleea tipic. cefaleea migrenoas dei cel mai adesea este unilateral poate fi i bilateral, temporala, dar si occipitala sau frontotemporala si orbito-nazala, moderat pn la sever, cel mai adesea pulsatil, cu durat peste 4 ore. Pacientul apatic, uneori somnolent, prefer s stea linitit ntr-o camer ntunecoas, fr zgomot. Dei debutul este frecvent matinal, trezind pacientul din somn, durerea poate aprea la orice or a zilei. Fenomenele vizuale, frecvent remarcate sunt descrise ca flash-uri de lumin alb, rar multicolor (fotopsii), sau linii luminoase n zigzag numite i spectru de fortificaie sau teichopsii. Ali pacieni acuz vedere nceoat . Caracteristic este deplasarea modificrilor vizuale descrise n cmpul vizual, cu posibilitatea de a lsa scotoame (adesea laterale homonime) care dispar dup minute. n cazul migrenei oftalmoplegice o parez de oculomotor comun, mai rar abducens nsoete sau urmeaz cefaleea migrenoas, manifestarea fiind de la simpl diplopie la paralizie complet cu durat de zile sau sptmni. Diagnostic diferential cu sindr Tolosa Hunt, neuropatii diabetice oculomotorii, anevrisme de carotida, tromboza de sinus cavernos, glaucom, sindr de fanta sfenoidala, procese infiltrative de baz de craniu. n forma de migren zis retinian scderea de acuitate vizual pn la amauroz monocular care poate persista zile sau sptmni, putnd lsa chiar sechele. postdromul migrenos este caracterizat de epuizare., oboseal marcat, letargie, dificultate n concentrare, slbiciune muscular, anorexie, mai rar apetit crescut.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

MIGRENA CU AUR CRITERII DE DIAGNOSTIC (International Headache Society, 2004) Peste 2 atacuri avnd cel puin 3 din criteriile urmtoare : - unul sau mai multe simptome tipice ale aurei corticale sau de trunchi - dezvoltare progresiv a unu sau mai multe simptome ale aurei n mai mult de 4 minute sau mai mult de 2 simptome ale aurei dezvoltate n succesiune. - nici unul din simptomele aurei nu dureaz peste 60 minute, dar n asocieri de simptome durata aurei creste proporional. - cefaleea apare n decursul urmtoarelor 60 minute de la debutul aurei, fie nainte sau simultan cu ea.

MIGRENA FR AUR CRITERII DE DIAGNOSTIC (International Headache Society, 2004) A. cel puin 5 atacuri de cefalee cu durat de 4 72 ore, B. avnd cel puin dou din urmtoarele caractere: - hemicranie pulsatil - localizare unilateral - agravare la micare - intensitate moderat sau sever (interfer cu activitile zilnice) C. I cel puin unul din urmtoarele simptome: - greuri sau vrsturi - fotofobie sau fonofobie D. Alte diagnostice de cefalee secundar au fost excluse, sau migrena le-a precedat, cefaleea neavnd relatie temporal cu acestea.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

STRATEGII TERAPEUTICE N MIGRENA

1. Stabilirea cert a diagnosticului de migren, diagnosticul diferenial, evaluarea patologiei asociate i a factorilor de precipitare a crizelor. 2. Evaluarea severitii crizelor migrenoase (scale de severitate a durerii), dar mai ales a consecinelor crizelor din punct de vedere a dizabilitii prin scale specifice tip MIDAS (Migraine Disability Status Scale) , HIT 6 (Headache Impact Test). 3. Alegerea unei scheme de terapie individualizat de tip terapie n trepte a atacului sau preferabil terapie bazat pe stratificarea severitii crizelor i dizabilitii la care se adaug n cazul atacurilor frecvente terapia profilactic i msuri nonmedicamentoase privind regimul de via i tehnici intervenionale nonmedicamentoase (biofeedback, psihoterapie,etc).

4.

Algoritm stratificat: AINS , elim. factori provocatori Triptani doar in crize severe (rar)

MIDAS I <5

MIGRENA DIAGNOSTICATA

SCOR MIDAS

MIDAS II 6-10

Combinatii AINS / analgezice / Antiemetice ; Triptani profilaxie Triptani ; derivati ergot; opioizi Profilaxie Consult re/evaluare

MIDAS III / IV > 11

MEDICATIA PROFILACTICA IN MIGRENA

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

EPISODICA in cazul unor factori triggeri cunoscuti ca activitatea sexuala pretratament inainte de expunere la factorul resp. SUBACUTA termen scurt migrena menstruala cu tratament citeva zile inainte si dupa CRONIC susceptibilitate permanenta la atacuri semnificative ca severitate, necesita terapie permanenta

Atacuri migrenoase recidivante care induc un grad semnificativ de disabilitate, in pofida terapiei. Atacuri frecvente, peste 2 /saptamana, cu risc de supradozaj/abuz medicamentos. Probleme cu medicatia crizelor: ineficienta, contraindicatii, efecte adverse, abuz. GRUPE MEDICATIE PREVENTIVA (PROFILACTICA) cu dozele zilnice, se prefera doze mici / minime eficace ANTICONVULSIVANTE - valproat 600-1200mg - gabapentin 900-2400mg - topiramat 25-200mg ANTIDEPRESIVE - amitriptilina 25-75mg - ISRS Prozac 20mg - IMAO Ca blocante Antagonisti serotonina blocante - verapamil 160-320mg - propranolol 80-240mg - peritol 12-24mg - metoprolol 50-200mg - pizotifen 0,5-3mg - atenolol 25-100mg

SCOPUL PROFILAXIEI : reducerea frecventei, severitatii, duratei atacurilor, ameliorarea raspunsului la tratamentul atacului, ameliorarea functionala si reducerea disabilitatii. PRINCIPII : ncepeti cu doze mici si cretei lent; rabdare!!!! eficacitate dupa 2-6 luni; explicati pacientilor ca nu este infailibil si imediat dar poate duce la efectele mentionate la scopul profilaxiei. n caz de eec al profilaxiei verificati daca nu exista un abuz de medicatie analgezica, triptani, ergot, medicatie estrogenica asociata, nifedipina, nitrati. Atentie la afectiunile asociate, contraindicatii, interactiuni farmacodinamice, efecte adverese, toleranta individuala.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

TRATAMENTUL ATACURILOR ACUTE MIGRENOASE

10

Principii. - evitarea factorilor provocatori (alimentele provocatoare, vin rou, oboseala sau somn excesiv, etc) - normalizare cronobiologica - aplicare de tehnici de relaxare, biofeedback - tratament precoce, de la primele semne certe, in maniera de tratament in trepte al atacului, sau preferabil tratament stratificat in functie de severitatea crizelor - evitarea abuzului de analgezice nesteroide , dar mai ales de opioide ce pot duce la dependenta sau cronicizare si esec terapeutic - atentie la contraindicatiile terapiei cu derivati de ergot, agonisti serotoninici - recunoasterea statusului migrenos (migrenei intractabile) - spitalizare in situatii severe sau status migrenos, migrena complicata. 1. MEDICATIA ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDA - Aspirina - 500mg x 2 ; 1000mg Acetaminofen ; 500-1000 mg Naproxen ; 400 800mg Ibuprofen - combinatii de tipul acetaminofen sau aspirina /butalbital/ cafeina (Fioricet; Fiorinal) 1-2 cp pn la max 6/zi; Isometheptene / acetaminophen / dichloralphenazone (Midrin) 1-2cp , max 5 pe zi - Ketorol im. n cazul durerilor mai mari, la cei cu vrsturi 2. ANTIEMETICE Domperidon, Metoclopramid, Proclorperazina , Clorpromazina la toate se prefera administrare iv din cauza varsaturilor!!

MEDICATIA SPECIFICA ANTIMIGRENOASA A. Derivatii de ergot DHE 45 dihidroergotamina cu administrare sc 1mg sau im 1mg sau iv 1-2mg sau spray nazal. Efecte adverse comune sunt
greata, varsaturile, disforia, flush-ul, nelinistea, anxietatea, dar si vasoconstrictia periferica si coronariana, deci contraindicate la anginosi si arteriopatia obliteranta periferica. Ergotamina tartrat per oral, asociata sau nu cu cafeina a avut rezultate favorabile in crizele migrenoase de intensitate medie, dar mai putin semnificative statistic fata de formele anterioare. Dozele testate au fost ntre 1-5 mg, uzual 2mg ergotamina i 200mg cafeina.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

B. TRIPTANII (AGONITII SEROTONINICI 5HT 1B/1D )
Mecanism de actiune vasoconstrictie craniana cu nchiderea unor unturi arteriolo-venoase inhibiie neuronal periferic inhibiia transmisiei prin neuronii de ordinul II la nivelul complexului trigemino-cervical Produi sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan, donitriptan. deoarece absorbia n atacul migrenos este mult ntrziat, s-au dezvoltat pe lng produsele orale i forme de administrare nazal (sumatriptan, zolmitriptan), dar i injectabil sc sau supozitoare (sumatriptan). Efecte adverse : amoreli, parestezii, senzaie de cldur cefalic, la nivelul gtului, membrelor ; ameeal, flush, durere vertebral cervical cu redoare, vasoconstricie coronarian cu durere tip anginos, f rar infarct miocardic.

11

Lipsa de rspuns la triptan de la prima doz necesit medicaie analgezic nesteroid i antiemetice, sau la nevoie opioid. CORTIZONICELE Dexametazona a fost utilizat n cteva trialuri cu administrare iv n doze n scdere 12mg 8mg - 4 mg iv n decurs de 3 zile. Actual este folosit n atacuri refractare - status migrenos.

STATUSUL MIGRENOS persistena unui atac migrenos mai mult de 72 ore.

Prezentm cteva variante terapeutice pentru astfel de situaii : 1. Atac sever cu intensitate mare a durerii, vrsturi : - perfuzie de rehidratare, - Metoclopramid 10-20 mg iv - 6 mg Sumatriptan sc. sau daca nu este disponibil acesta 0,5mg x 2 DHE 45 iv (atenie la contraindicaii) - ketorolac 60mg im - daca vrsturile persist, pacientul este i anxios, se poate ascocia Promethazine 25-50mg im - 4-10 mg dexametazona im - blocaj anestezic al nervului mare occipital - n caz de eec i durere marcat se poate ajunge la opioide im ( Meperidine 50-100mg sau butorphanol 2 mg)

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

2. Status migrenos cu intensitate moderat a durerii : scurt terapie de 3 zile cu cortizonice (medrol 64- 32- 16mg) analgezic nesteroid sau cox 2 inhibitor asociat cu antiemetic cur scurt (3- 4 zile ) de triptani zilnic, sau ergot, ca alternativ la varianta de mai sus, numai dac terapia primelor 3 zile pn la declararea dg de status migrenos nu a inclus aceast categorie de produse.

12

Nasal spray

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

13

2. CEFALEEA ZISA DE TENSIUNE (TENSION-TYPE HEADACHE -TTH )

Clasificare
1. TTH episodica, rar 2. TTH episodic, frecvent 3. TTH cronic 4. TTH probabil (rar, frecvent, cronic) Cea mai frecvent cauz de cefalee prevalena general de-a lungul vieii 30-78%, cu impact socioeconomic major. Mult timp considerat exclusiv psihogen pare a avea o fundamentare patogenic neurogen, cel puin n cazurile severe. CRITERII DE DIAGNOSTIC TENSION-TYPE HEADACHE , EPISODIC IHS , 2004 A. Cel puin 10 episoade de cefalee , mai rar de 1 episod (1 zi n medie) pe lun i sub 12 zile pe an, ce ndeplinesc criteriile B-D. B. Cefalee cu durata de 30 min pn la 7 zile. C. Cefaleea are cel puin 2 caracteristici din urmtoarele: - localizare bilateral - caracter constrictiv, de apsare - intensitate uoar sau moderat - nu este agravat de activitatea fizic rutinier cum ar fi urcatul scrilor, mersul, etc. D. Ambele din urmtoarele caractere : - fr greuri sau vrsturi, - nu mai mult de una din simptomele de fotofobie sau sonofobie. E. Fr alte cauze mai probabile.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

CRITERII DE DIAGNOSTIC TENSION-TYPE HEADACHE , FORMA CRONIC IHS , 2004 A. Cel puin 15 zile pe lun, pentru cel putin 3 luni, peste 180 zile pe an si ce ndeplinesc criteriile B. - E. B. Cefalee cu durata de ore, poate fi continua. C. Cefaleea are cel puin 2 caracteristici din urmtoarele: a. localizare bilateral b. caracter constrictiv, de apsare c. intensitate uoar sau moderat d. nu este agravat de activitatea fizic rutinier cum ar fi urcatul scrilor, mersul, etc. D. Ambele din urmtoarele caractere : a. fr greuri sau vrsturi, b. nu mai mult de una din simptomele de fotofobie sau sonofobie. E. Fr alte cauze mai probabile.

14

n ultima clasificare (2004) decelarea sensibilitii algice exagerate a musculaturii extracraniene este dat de palparea acesteia, nemaifiind menionat sau recomandat, activitatea EMG a musculaturii scalpului sau algumetria de suprafa. TRATAMENT TTH. Profilaxia TTH nu are la baz trialuri randomizate ca n migren, motiv pentru care recomandrile sunt destul de puin consistente. - tehnicile de relaxare, meditaie, thermal biofeedback, acupunctur, acupresur, au dat rezultate mediocre i incerte. - se recomand adaptarea stilului de via, cu remodelarea reaciei la stress i frustrri, eliminarea tendinelor depresive acumulate prin psihoterapie, etc - sport aerob min 30 min/zi - eliminare cafea, alcool, nicotina - tratament energic al afectiunilor psihiatrice de tip anxios-depresiv asociate - profilxia medicamentosa a avut o rata de raspuns mult mai slaba fata de migrena, fiind totusi de incercat valproatul de sodiu 500-2000mg. Antidepresivele triciclice au avut eficacitate (modesta) doar in formele cronice de TTH , nu si in cele episodice, dintre acestea fiind recomandata mai ales amitriptilina 10-75mg/zi, eventul protriptilina 10-20mg, clomipramina 75-150mg/zi, - inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ca si AINS nu au dovedit eficienta in profilaxia TTH

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

injectiile locale cu toxina botulinica in formele cu contractura si sensibilitate musculara nuchala au avut superioritate fata de placebo. Terapia medicamentoasa a perioadelor dureroase: - evitarea abuzului de analgezice ce pot croniciza durerea - pe termen scurt AINS: ibuprofen, naproxen, - relaxante musculare in formele cu contractura -

15

3. CLUSTER HEADACHE (MIGRENA IN CIORCHINE)

CLASIFICARE 1. Cluster headache - episodic - cronic

CLUSTER HEADACHE (MIGRENA IN CIORCHINE)

Criterii diagnostic IHS 2004 A. Cel putin 5 atacuri indeplinind criteriile B-D. B. Durere severa sau foarte severa, unilaterala, orbitala, periorbitala si eventual temporala cu durata de 15-180 de minute, fara tratament. C. Cefaleea este acompaniata de cel putin unul din urmatoarele semne: - injectare conjunctivala sau/si lacrimare homolaterala durerii. - congestie nazala sau/ si rinoree ipsilaterala - edem al pleoapei ipsilaterale - transpiratie ipsilaterala a fruntii sau fetei - mioza sau/si ptoza ipsilaterala - agitatie, nervozitate D. Frecventa a atacurilor de la unu la 2 zile la 8 pe zi . E. Fara alte cauze mai probabile.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

16

n patogenia cluster headache ar fi implicata o disfunctie hipotalamica a substanei cenuii posteroinferioare (studii de morfometrie MRI bazat pe voxeli), care in rare cazuri (4-5%) ar fi transmisa autozomal dominant. Acesta ar fi mecanismul central care ar activa unele structuri vegetative cum ar fi ganglionul sfenopalatin, cu descrcri din nervul mare pietros superficial, ce duc la lcrimare i rinoree. Activarea ganglionilor carotici ar duce la distensie carotidian cu compresia simpaticului pericarotic i apariia unui sindrom Cl Bernard Horner parial. Exist i ipoteze ale unei inflamaii retroorbitale transmise n sunusul cavernos, cu afectare carotic i pericarotic, inclusiv simpatic, dar i stimulare algic a filetelor trigeminale din diviziunile oftalmic i maxilar. Injectarea subcutan frontal de capsaicin a produs congestie venoas cavernoas i durere tip cluster attack la pacienii cu boal preexistent, dar fr apariia activrii la examinare PET a zonelor hipotalamice menionate, deci acestea din urm nu ar fi activate ca rspuns la durere, ci induc prin mecanisme incerte atacurile, explicnd i caracterul sezonier i cronobiologia aparte a bolii. Epdemiologie. Prevalen 0,4%; inciden 15,6/ 100000 persoane/an la brbai, 4/100000 persoane/an la femei. Raportul barbati-femei este 3:1. Majoritatea persoanelor cu cluster au ca factor trigger alcoolul, medicaie vasodilatatoare (nitroglicerina, etc), declansarea crizelor fiind frecventa in somn, majoritatea atacurilor fiind seara, nu rareori in jurul aceleiai ore. La 80% din pacieni debutul este ntre decada 2-4, vrful n decada 3 la brbai i 3 i 5-6 la femei), 80% au forma episodic i 4-20% forma cronic, primar sau secundar. Diagnosticul diferenial cu migrena este de obicei destul de clar. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CLUSTER / MIGRENA Caracteristica Localizare Virsta Sex Frecventa atacuri Unilateral Multiple Orbital >20 M atacuri CLUSTER Iradiere zilnice, locala timp de sptamni MIGRENA Uni10-50 F 2-5/lun bilateral Momentul Numar zilei Atacuri Seara, noaptea, 1-6/zi la aceeai or Oricnd Durata Prodrom Varsaturi Vedere greata neclara 30180 min NU F rar Rar Lacrimare Istoric Rinoree familial F frecvent <7%

1-10 4-72 pe lun ore

Frecvent Frecvent 85%

frecvent

F rar

90%

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

17

De asemenea la diferenierea cu migrena ajuta i decelarea comportamentului din timpul atacului, persoana migrenoas prefernd s stea linitit ntr-o camer ntunecat, pe cnd cel cu cluster este cel mai adesea agitat, ntr-o micare continu, se plimb prin camer nervos i ncordat. Perioada de atacuri poate dura de la cteva sptmni (2-6), la cteva luni (de obicei pn n 3 luni), urmat de periode fr atacuri. Dac atacurile se succed pe periode de timp mai lungi de 1 an cu pauze mai scurte de o lun ntre ele se consider c pacientul are forma clinic cronic de cluster headache. Forma cronic poate debuta cu acest aspect (de novo) sau poate fi continuarea unei forme episodice (secundar). Diagnostic diferenial: - sinuzita fronto-maxilar - nevralgia trigeminal - disecia de carotid intern - migrena oftalmoplegic - glaucomul - hemoragia subarahnoidian - arterita Horton TRATAMENTUL CLUSTER HEADACHE. PROFILAXIA. Deoarece atacurile sunt severe, rapide dar frecvente i pe perioade semnificative, profilaxia are indicaie cert, att n forma cronic ct i n cea episodic. Medicamentele folosite n profilaxia cluster headache:

Agent Doza Verapamil 240-480mg/zi Methysergide 4-8mg/zi, doar pe perioada activ a clusterului Corticosteroizi Dexametazona 4-8mg/zi cu reducere n 12-15 zile Carbonat de litiu 600-900mg/zi Ergotamin tartrat 1-2 mg/zi, doar pe perioada activ a clusterului Topiramate 50-300mg/zi Valproat 500mg 1000mg/zi

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

18

Dac n formele acute se prefer monoterapia, n formele cronice se poate ajunge la tripl asociere de tip verapamil+litiu+methysergide, dar n situaia utilizrii methysergide (antagonist al serotoninei)pacientul trebuie avertizat asupra imposibilitii utilizrii triptanilor n terapia abortiv a atacului (agoniti serotoninergici), n aceste situaii fiind folosit oxigenul sau lidocaina. n formele acute , episodice, verapamilul n doze mari, singur sau asociat cu derivai de ergot poate fi suficient. Cortizonul va fi folosit doar pe perioade scurte, 12-15 zile. Se va ntrerupe fumatul i alcoolul. TRATAMENTUL ATACURILOR. Deoarece atacurile sunt intense, dar scurte (sub 90min) medicaia abortiv trebuie s acioneze rapid. Cele mai eficace mijloace testate par a fi : - oxigenul inhalat cu masc , sau sond n nara de partea opus durerii, 5-7 litri/ min, ar fi destul de eficace, producnd vasoconstricie arterial intracranian i reducerea nivelului conc venoase jugulare a CGRP. Din pcate efectul este temporar, i ar realiza dect ntrzierea apariiei atacului. - terapia cu triptani presupune administrarea de forme injectabile sau eventual intranazale (spray), fiind folosit mai ales sumatriptan sc 6mg, max 12mg zilnic, efectul de remisie a atacului aprnd n 10-15min, sau sparay nazal 20mg pe puf cu efect n 10-15min, eventual zolmitriptan spray. - administrarea de xilina 4% intranazal, pe nara de partea durerii , ar realiza la pacientul n decubit dorsal o anestezie a ganglionului sfenopalatin. - analgezicele opioide trebuie evitate!! n cluster headache. Efectele sunt slabe, dau dependen. Tratamentul chirurgical. Indicat pentru formele cronice intractabile de cluster la care profilaxia corect a euat, forma clinic este cronic dar strict unilateral, pacienii au un pattern psihologic i comportamental stabil i adecvat. Tehnicile constau n : -rizotomie trigeminal prin radiofrecven (metoda preferat, pn la 75% rata succes), -chirurgie trigeminal prin gamma knife, -injectare retrogasserian cu glicerol, -decompresie microvascular a nervului trigemen, -ultima i cea mai puin recomandat soluie fiind rezecia rdcinilor senzitive trigeminale.

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

4.NEVRALGIA TRIGEMINAL.

19

Afeciune caracterizat de dureri fulgurante de scurt durat , cu debut i sfrit brusc i limitate strict la teritoriul unei sau mai multor ramuri trigeminale. Durerea apare spontan, dar f frecvent este declanat de unii factori trigger cum ar fi apa rece pe fa, splatul pe dini, mestecatul, vorbitul, fumatul. Unele regiuni anatomice cum ar fi pliul nasolabial i brbia sunt cunoscute ca zone trigger ptr declanarea durerilor. Durerea se poate remite pentru perioade variabile. Forma esenial are urmtoarele criterii de diagnostic: NEVRALGIA TRIGEMINAL ESENIAL CRITERII DIAGNOSTIC IHS 2004 A. Paroxisme de atacuri dureroase n teritoriul trigeminal (global sau ramuri) cu durat de fraciuni de secund pn la 2 minute, ndeplinind criteriile B i C. B. Durerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici: - intens, tioas, fulgurant dar superficial - precipitat de factori trigger sau n zone trigger C. Atacurile sunt stereotipe la acelai pacient. D. Nu exist semne neurologice obiective. E. Nu exist alte afeciuni care s explice mai bine durerea. Durerea din nevralgia trigeminal este totui cel mai adesea proiectat n teritoriul ramurilor maxilar i mandibular adesea resimit la nivelul obrazului sau brbiei, mai puin de 10% din cazuri fiind oftalmic. Durerea este proiectat strict unilateral, dar n unele cazuri poate fi o nevralgie bilateral , situaii de acest fel fiind ntlnite uneori n scleroza multipl. ntre paroxisme pacientul este linitit, asimptomatic, dar n unele cazuri vechi poate acuza uneori o uoar jen dureroas n teritoriul afectat. Dup paroxismul dureros apare o perioad refractar n care atingerea zonelor trigger sau factorii trigger nu mai declaneaz durerea. n rare situaii atacurile dureroase sunt declanate de stimuli somatosenzoriali n afara zonei trigeminale cum ar fi atigerea memgrelor, lumina puternic, zgomote, anumite gusturi. Atacurile dureroase evoc adesea spasme ale musculaturii hemifeei afectate de unde i denumirea de tic dureros al feei. Examinrile RMN mai frecvente din ultimele decade au reuit s demonstreze chiar n unele cazuri considerate idiopatice prezena unor contacte vasculare anormale ntre ramuri arteriale din fosa posterioar i radcinile trigeminale, sau demielinizri cel

Dr S. T.

SINDROAME ALGICE CEFALICE

20

mai adesea n cadrul MS. Totui, cel mai adesea o cauz evident nu este decelat, fiind emise supoziii privind factori microlezionali la trecerea prin dur, sau contacte vasculare nedecelate, microinflamaii locale. n formele secundare durerea are aceleai caracteristici cu cea esenial, dar poate fi mai puin sever, poate persista sub o form atenuat ntre paroxismele dureroase, iar examenul obiectiv deceleaz grade variate de hipoestezie trigeminal, afectarea reflexului cornean, afectri eventuale ale componentei motorii trigeminale sau semne din partea unor structuri de vecintate anatomic. Cauzele nevralgiei trigeminale secundare sunt multiple (nu se consider aici contactele arteriale vasculare), mai frecvente fiind scleroza multipl, neurinoame de trigemen sau acustic, meningioame unghi pontocerebelos, tumori epidermoide, anevrisme bazilar, siringobulbie,etc, din acest motiv un examen RMN chiar dac nevralgia trigeminal pare esenial, este obligatoriu. TRATAMENT Medicamentos. Carbamazepina a rmas medicamentul de elecie, fiind eficace la peste 70-80% din cazuri. Dozele utilizate sunt destul de mari (600-1200mg zilnic). La cazurile rezistente se pot ncerca izolat sau n asociere pregabalina (Lyrica 150-300mg), Amitriptilin 25-75 mg zilnic, Fenitoin pn la 300- 400mg zilnic, Baclofen (Lioresal) 30-70 mg zilnic. Ar mai putea fi utilizat (dei n durerea neuropatic periferic este de prim intenie) Gabapentinul (Neurontin) de asemena n doze destul de mari ( se ncepe cu 100-300 mg sear i se crete cu 100-300mg la fiecare 1-7 zile n funcie de toleran pn la doze maxime de 1200mg X3 pe zi, dar la majoritatea cazurilor doze pn la 2400 mg sunt suficiente). n rare cazuri produse de tip Tramadol sau opiacee pe termen scurt au avut unele beneficii, dar nu trebuie uitat riscul dependenei. S-a mai ncercat administrare de butorphanol n spray nazal sau aplicaii topice de capsaicin sau xilin 5%. Tratamentul chirurgical. Nu poate fi evitat n majoritatea cazurilor de nevralgie secundar de cauz tumoral, la restul fiind indicat microchirurgia pentru decompresia selectiv a unui contact arterio-trigeminal aberant (procedura Jannetta). La restul cazurilor s-a mai practicat termocoagulare stereotactic cu rizotomie trigeminal prin radiofrecven (metoda de preferat !!), -chirurgie trigeminal prin gamma knife, -injectare retrogasserian cu glicerol. Rata de succese este variabil.

Dr S. T.