Insuficiena renal cronic

1
Funciile rinichiului normal
1. Funcia excretorie eliminarea de:







2
Inapeten, grea
Gastro-entero-colit
Pericardit
Hemoliz
Anomalii hemostaz
Polineuropatie
Encefalopatie
Inflamaie
Rezisten la insulin
Protein-intoleran
Malnutriie
Toxicitate uremic
Aciune modificat
Efecte adverse
- Produi
de catabolism
- Medicamente
Reducerea FG
Anomalii f(tubulare)
Retenie
- Substane toxice
Alterri farmacocinetice
Alterri farmacodinamie
Funciile rinichiului normal
2. Homeostazia echilibrului:








3
HTA
Edeme
Plmn uremic
Retenie Na i ap
Acidoz
Dispnee Kusmaul
hTA
FG
Pierdere Na i ap
Hiperkalemie
Reducerea FG
Anomalii f(tubulare)
- hidro-electrolitic
- acido-bazic
Na
K
NH
4
A
-
Funciile rinichiului normal
3. Funcia metabolic
4
H insulinism
H PTH
H gastrinemie
Tendin la hipoglicemie
- glucide
neoglucogenez
reabsorbie
- proteine
rebsorbie polipeptide
degradare polipeptide
reabsorbie aa
- lipide
sintez lipide
degradare lipide
Anomalii ale catabolismului
hormonilor polipeptidici
Malnutriie proteic
Funciile rinichiului normal
3. Funcia endocrin
5
H reninemie
rspuns imun ?
P-urie ?
Anemie - Eritropoietin Reducerea produciei
Hiperkalemie
Acidoz
- Renin
Reducerea produciei
HTA
Progresie BCR
Creterea produciei
- 1,25 (OH)
2
D Deficit hidroxilare
absorbie Ca
mineralizare osteoid
hiperplazie PT
Definiie
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale
n caz de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, spre
exitus.
6
Nomenclatur
Azotemie creterea n ser a produilor azotai neproteici (uree, acid uric,
creatinin) prin mecanism renal sau extrarenal
Uremie stadiul terminal al insuficienei renale n care apar manifestri
viscerale multiple, datorit toxinelor uremice
Insuficien renal incapacitatea rinichilor de a asigura funciile normale
End Stage Renal Disease stadiu al insuficienei renale cronice, n care
supravieuierea este asigurat numai prin dializ sau transplant renal
(noiune administrativ SUA)
Boal cronic de rinichi (Chronic Kidney Disease) concept recent (2002)
cu pronunat caracter epidemiologic, care nglobeaz sub aceeai
nomenclatur leziunile rinichiului i insuficiena renal cronic i definete
unitar stadiile
7
Boala cronic de rinichi
8
1. Afectare renal cu durat 3 luni, definit prin anomalii
structurale sau funcionale ale rinichiului,
manifestate prin:
leziuni morfo patolo gice ale rinichiului
i/sau
indicatori ai afectri renale, inclusiv investigaii anormale ale
sngelui, urinii sau imagistice
sau
2. FG<60mL/min/1,73m
2
cu durat 3 luni
National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002
9
Insuficiena
renal cronic
Reducerea
persistent a FG
Anomalii:
morfologice renale
biochimice
(snge sau urin)
Descriere FG Prevalen Plan msuri
Risc crescut >90 cu fact de
risc BCR
- Screening
Reducere factori de risc
1. Afectare renal cu
FG N/
>90 3,3% Diagnostic i tratament
Trat condiii co-morbide
ncetinire progresie BCR
Reducere risc CV
2. Afectare renal cu
FG discret
60-89 3,0% Evaluare progresie
3. Afectare renal cu
FG moderat
30-59 4,3% Evaluare & trat complicaii
4. Afectare renal cu
FG sever
15-20 0,2% Pregtire dializ/TR
5. Decompensare
renal
<15 sau
dializ
0,1% Dializ/TR
10,9% 10
Boala cronic de rinichi (BCR)
BCR n Romnia
11
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 5 Stadiul 3 Stadiul 4
693,000 630,000 93,000 42,000 8,400
Medici de familie Nefrologi
Programul de evaluare a strii
de sntate
a populaiei
Portal informatic BOALA CRONIC DE RINICHI
Avantajele conceptului de BCR
1. Permite evaluarea n populaia general a:
epidemiologiei BCR
definirea complicaiilor
definirea evoluiei
2. Ofer un limbaj comun:
practicienilor
pacienilor
3. Realizeaz un cadru unitar pentru abordarea bolnavilor,
cu planuri de ngrijire adecvate stadiilor BCR
12
Nu elimin necesitatea diagnosticului afeciunii renale
subjacente i a tratamentului specific al acesteia !!!
Epidemiologia TSFR (pmp)
128
100
180
194
214
Ro Eur UE Jpn SUA
55
150
223
240
490
783
900
1100
A
s
i
a
O
r

M
i
j
R
o
L
u
m
e
E
u
r
U
E
A
m

N
J
p
n
13
Inciden Prevalen
Prevalena bolnavilor TSFR (per milion locuitori)
584
571
439
434
430
362
307
262
0
100
200
300
400
500
600
700
C
e
h
i
a
U
n
g
a
r
i
a
S
l
o
v
e
n
i
a
Y
u
g
o
s
l
a
v
i
a
M
e
d
i
e
P
o
l
o
n
i
a
S
l
o
v
a
c
i
a
R
o
m

n
i
a
B
u
l
g
a
r
i
a
14
Etiologie
Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 61,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiiale 21,8 19,4 6,7
Obstructive 5,4
Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemic balcanic 1,1
Polichistoz renal 7,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 2 9,8 31,2
Nefropatii diabetice 1 13,1 24,5
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 4,5 16,5 4,6
Necunoscut 0 14,4 2,3

15
Morfopatologie
Macroscopic
rinichi mici atrofici, bilateral
suprafa neregulat
decapsulare dificil
tergerea diferenei cortical/medular
chisturi dobndite
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros
insulele Bright

16
Patogenia IRC
17
Boala renal
Hiperperfuzie glomerular
Hipertensiune glomerular
Hiperfiltrare
Glomeruloscleroz
Fibroz
tubulo-interstiial
Fiziopatologia stadiilor IRC
1. Stadiul de deplin compensare
2. Stadiul compensat
Faza poliuric
Faza de retenie azotat fix
3. Stadiul decompensat
4. Stadiul uremic
5. Stadiul de uremie depit
20
Stadiul de deplin compensare
Numr nefroni funcionali: 100%50%
Mecanism compensator: rezervele anatomo-funcionale
Criterii:
D>1025
Us=N, Crs=N
Cl U=74, Cl Cr=12070, Cl PAH=650-325
Nr. hematii > 4 milioane
21
Stadiul compensat - Faza poliuric
Numr nefroni funcionali: 50% 35%
Mecanisme compensatorii:
hipertrofia/hiperplazia nefronilor restani
poliuria compensatorie
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs=1.5-2.5mg/dL
Cl U=6040, Cl Cr=7026, Cl PAH=325-235
Nr. hematii: 4 3,5 milioane
22
Stadiul compensat - Faza poliuric
Poliuria compensatorie - Ipoteze
Ipoteza lezional a lui Volhard
Ipoteza poliuriei de necesitate Frey (dezechilibru tub/glom)
Ipoteza poliuriei forate a lui Volhard (osm)
Ipoteza creterii vitezei fluxului urinar de-a lungul tubilor
Ipoteza aciunii diuretice a guanidinelor
Nereceptivitatea tubilor la AVP
Pe msura evoluiei IRC, poliuria este:
poliurie moderat cu hipostenurie
poliurie accentuat cu izostenurie
pseudonormalurie cu izostenurie
oligurie cu izo- sau subizostenurie
Atenie!
Poliurie 50% nefroni funcionali
Izostenurie mai puin de 35% nefroni funcionali
23
Stadiul compensat - Faza de retenie
azotat fix
Numr nefroni funcionali: 35%25%
Mecanisme compensatorii:
HTA
retenia azotat fix
Criterii:
D>1017
Us=50-100, Crs=3-4mg/dL
Cl U=4030, Cl Cr=2620, Cl PAH=235-165
Nr. hematii: 3.5-3 milioane
24
Stadiul decompensat (pre-uremic)
Numr nefroni funcionali: 25%10%
Mecanisme compensatorii depite
alterri ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
Criterii:
D>1010-1011
Us=100, Crs>4.5mg/dL
Cl U=207.5, Cl Cr=40 12, Cl PAH=165-65
Nr. hematii: 3- 2.5 milioane
25
Stadiul uremic
Numr nefroni funcionali: < 10%
Apar suferine pluriviscerale
Criterii:
D >1010 / <1010
Us >300-500; Crs >6
Cl U <7.5; Cl Cr <12; Cl PAH <65
Nr. hematii <2.4 milioane
26
Stadiul de uremie depit
End stage renal disease (SUA)
Supravieuire posibil numai prin:
Hemodializ
Dializ peritoneal
Transplant renal
Criterii:
U s, Cr s variabile
Cl U, Cl Cr variabile
Nr. hematii = 2 milioane
27
Fiziopatologia marilor sindroame
Sindromul de retenie azotat
28
Uree (GM 60 dal)
29
Surs
Endogen
Catabolism proteic endogen
(N=5-20-50 g/24 ore)
Exogen
Aport de proteine
(100 g proteine=35 g uree)

Capital ureic al organismului
Apa total x uree sanguin = 0.6 x G x uree seric (g/L)
Uree seric
(N=20-40-50 mg/dL)
Excreie
Renal (90%)
(N=20-40 g uree/24 ore)
Extrarenal (10%)
Uree endogen = 0.6 x G x (P1 - P2) + E - A/3
- 100g proteine catabolizate
produc 33-35g uree
- producia de uree endogen
variaz ntre 5g 30-50g/zi
- exist un minim proteic
necesar organismului
de 25-30g/zi
- uree = 2,16 * azot ureic (BUN)
Mecanismele reteniei de uree
1. Renal
a) Scderea filtratului glomerular
b) Scderea secreiei tubulare de uree
c) Creterea reabsorbiei tubulare
2. Extrarenal
a) Aport crescut de proteine
b) Creterea catabolismului endogen
c) Tulburri hidro-electrolitice
(azotemia prin cloropenie - Nonnenbruch)
30
Consecine ale reteniei de uree
1. Inhibiia NaK2Cl
modficarea volumului celular
modific distribuia K
2. Scderea
cAMP
inhib iNOS din macrofage
3. Precursor al acidului guanidinsuccinic
31
Creatinina (GM 113 dal)
32
Concentraia seric: 0,8-1,2mg/dL
Origine:
Sursa endogen = deshidratare non-enzimatic a creatinei
(1400 mg/zi - 90%)
Sursa exogen = aport de proteine (140-320 mg - 10-30%)
Eliminare renal
filtrare glomerular
secreie tubular
Este Cr un indicator valid al FG ?
secreia tubular a Cr crete cu scderea FG
producia endogen depinde de masa muscular
sunt dozai (Jaff) cromogeni plasmatici
sensibilitatea dozrii este maxim la [0.8-7.0] mg/dL
Relaia creatininemie Cl Cr (FG)
| |
) 0.85(women
sCr(mg/dL) 72
G(kg) age(years) 140

33
Evaluarea FG n IRC
a) Determinare direct
Cl Cr endogen
Media aritmetic a Cl U
i Cl Cr
b) Estimare
Cockroft i Gault

MDRD
1.4mg-dL
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a

s
e
r
i
c

(
m
g
/
d
L
)

Acidul uric
Concentraia seric: 1,5-5mg/dL
34
Consecine ale
hiperuricemiei n IRC:
progresia IRC
patogenia pericarditei
patogenia bolii vasculare
extrem de rar, gut
Toxine uremice
Creatinin Depresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemoliz
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiie generare superoxid, convulsii
Metilguanidin Tulburri digestive, neurologice, hemoliz,
inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliz, prin inhibiia G6PD
Acid uric Gut secundar, pericardit, boal vascular
Compui fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburri
neuro-psihice
Dimetil- i trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)
(molecule medii)
35
Fiziopatologia marilor sindroame
Tulburarea echilibrului HE
36
Apa n IRC
Distribuia normal a apei
Din apa total Din greutate Litri
(%) (%)
Apa total 100 60 42L
Sectorul intracelular 55 33 23L
Sector extracelular 45 27 19L
Lichid interstiial 20 9L
Plasm 7.5 3L
esut conjunctiv 7.5 3L
Os 7.5 3L
Apa transcelular 2.5 1L
n IRC:
Apa total crete
Apa interstiial crete
Apa intravascular scade
Apa intracelular crete
37
Apa n IRC
Deshidratarea extracelular
(cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
1. Sindrom nefrotic
2. Ciroz hepatic
3. Insuficien cardiac
4. Iatrogen
38
Sodiul n IRC
A) Negativarea balanei sodiului -
cea mai frecvent tulburare a
homeostaziei sodiului n IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din
IRC (consecin a creterii excreiei fracionale)
Consecine

39
Pierdere de sodiu
Aport redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu
Vrsturi Anorexie Hipotonie osmotic extracelular
Sodiul n IRC
B) Pozitivarea balanei sodiului
Mecanisme:
1. Scderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creterea presiunii n calea urinar
Consecine:
Retenie corespunztoare de ap, rezultnd
hiperhidratare
40
Potasiul n IRC - hiperkaliemia
(>5,2mEq/L)
Cauze i mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K
+
/zi
Alimentar
Medicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scderea excreiei renale a K
+
:
a) Scderea FG (oligurie)
b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K
+
:
- Aport sczut de sodiu la nefronul distal: depleii de Na
+
; deshidratri;
- Anti-kalidiuretice (amilorid, triamteren)
c) Scderea aldosteronului:
- Sintez deficitar (insuficien CSR)
- Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron
(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)
(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)
d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR
41
Potasiul n IRC - hiperkaliemia
Cauze i mecanisme
3. Modificri ale distribuiei K
+

a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism
e) Anti-anabolism (tetracicline)
Manifestri
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive

Bradicardie Prestezii Grea

Aritmii Sbiciune muscular Vrsturi

Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flasc Dureri abdominale
Scderea PA Ileus dinamic

42
Potasiul n IRC - hipokaliemia
(<3.5mEq/L)
Cauze i mecanisme
1. Aport sczut de K
+
(diet, anorexie)
2. Pierderi de K
+

a) Extrarenale (vrsturi, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renin crescut: HTA malign, HTRV
- Renin sczut: hiperaldosteronism primitiv
- Renin variabil: SN, ICG, ciroz hepatic, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuiei K
+
:
- alcaloz acut iatrogen
- glucoz+insulin iv
43
Potasiul n IRC - hipokaliemia
Manifestri
1. Neuro-musculare:
Slbiciune muscular
Paralizie flasc, cu arefelxie
Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut
ST deprimat progresiv
T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm

44
PR QT
U
U
T
ST
QT
T
U
Calciul n IRC
Hipocalcemie (<4,2mEq/L) + Hipocalciurie
A. Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar sczut de calciu
2) Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activ
b) Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4) Rezistena scheletului osos la aciunea PTH
B. Mecanisme hipocalciuriei
1) Creterea reabsorbiei tubulare (hiperparatiroidism
secundar)
2) Scderea calciului filtrat (hipocalcemie, FG redus)
45
Fosfaii n IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
A. Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <50mL/min)
2) Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism
secundar)
3) Absorbie intestinal crescut a fosfailor
B. Consecinele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA i
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
1. Reducerea calciului ionic
2. Scderea absorbiei intestinale a calciului
3. Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activ)
4. Rezistena scheletului la aciunea PTH
46
Consecinele hiperfosfatemiei
47
+ Ca
2+
+ Rezistena
la PTH

| Rezistena
la calcitriol

+ Calcitriol

| PTH
Hipertrofie/hiperplazie paratiroide
| Pi
Calcificri ectopice

Determinanii HPT secundar
48
| PTH | PTH
+ Ca
2+
+ 1.25 (OH)
2
D
3
| Pi

Boala cronic de rinichi

OSTEODISTROFIE
RENAL

TOXICITATE
SISTEMIC
Sistem nervos
Cord & Vase
Hematologic
Imunologic

Patogenia HPT secundar
49
Consecine clinice
1) Osteodistrofia renal (fracturi, deformri osoase)
2) Nanism renal
3) Calcificri ectopice
vasculare i valvulare
alte calcificri ectopice
4) Miopatie proximal
5) Tulburri de excitabilitate neuro-muscular
Nu apare ns tetanie deoarece:
a) nu se reduce calciul ionizat (acidoz)
b) raportul Szent Gorgy nu se modific
50
+ +
+ + +
OH Mg Ca
H K Na
2 2
Boala osoas renal
51
Intoxicaia
cu Al
OM OFC
OA
OLM
Amiloidoza beta2
microglobulinic
Alte forme
(Si, F, Fe etc)
ODR
Fiziopatologia marilor sindroame ale
IRC
Tulburrile echilibrului AB
52
Echilibrul AB normal
pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
Rinichiul:
eliminar zilnic 60-90 mEq H
+
(1mEq H
+
/kg),
rezultai din metabolism, sub forma:
ionilor de amoniu (60%)
aciditii titrabile (40%)
resoarbe (regenereaz) bicarbonaii
53
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
pH sanguin 7.3-7.2; HCO
3
-
12-15 mEq/L; DA 15 mEq/L
Dispnee acidotic
PA scade
Com, convulsii
Mecanism compensator al anemiei, prin meninerea capacitii de disociere a
hemoglobinei
Mecanism compensator al hipocalcemiei: menine *calciu ionic+
54
Fiziopatologia marilor sindroame
Tulburrile metabolismului intermediar
55
Tulburrile metabolismului
intermediar
A) METABOLISM GLUCIDIC
Pseudo-diabet uremic - 50-55% din bolnavii uremici
Tulburri n utilizarea periferic a glucozei
Creterea neoglucogenezei
Hiperinsulinism
Glicemie a jeun normal
Crize hipoglicemice severe (rar)
B) METABOLISM LIPIDIC Ateroscleroz accelerat
Hipertrigliceridemie moderat, cu valori normale ale colesterolului, acizilor
grai liberi i fosfolipidelor
Modificri ale compoziiei lipoproteinelor:
Crete concentraia TG n toate clasele de lipoproteine
Redistribuia colestrerolului: scade colesterolul din HDL, sdLDL
C) METABOLISM PROTEIC Malnutriie
Intoleran la proteine
Echilibrul azotat se menine timp ndelungat (necesarul de proteine este
mai mic la bolnavii uremici)
56
Manifestrile clinice ale IRC
57
Manifestrile clinice ale uremiei
NEUROLOGIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural),
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen,
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive,
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic
RESPIRATOR
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute
Pleurezie
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic,
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie,
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri
digestive, colici intestinale, diaree
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice
Hepatite virale B i C
HEMATOLOGIC
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat
Sindrom hemoragipar mixt
NEUROPATIE PERIFERIC
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom,
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu-
lare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian
IMUNOLOGIC
Deficit imunitar
Infecii bacteriene i virale
PSIHIC
Euforie nemotivat, depresie,
astenie, anxietate, demen, psihoz
OCULAR
Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
retinopatie hipertensiv
ENDOCRIN
Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
- amenoree, infertilitate
- disfuncie sexual, impoten
- pierderea libidoului, aspermie
Insulin, glucagon |
Disfuncii tiroidiene
CARDIOVASCULAR
HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
Aritmii diverse
DERMATOLOGIC
Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
ciura uremic, echimo-ze,erupii di-
verse, edeme faciale i la glezne0
BIOCHIMIC
Produi retenie azotat crescui
Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
acidoz metabolic, Cluree,
Cl
Cr
, Cl
PAH
sczute
URINA
Oligurie, nicturie
Izo-/subizostenurie
Proteinurie
Leucociturie
Cilindrurie
Infecii urinare
Litiaz
METABOLIC
Deshidratare, rareori hiperhidratare,
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie,
Malnutriie protein-caloric
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic),
amiloidoza beta2-microglobulinic
Hipotermie
IRC
PRINCIPALELE MANIFESTRI
58
Manifestrile digestive
Bucale
Foetor uremic
Glosita
Gingivita
Stomatita
Parotidite: uni-/bilaterale
Gastrice - Gastrita uremic
Intestinale - Enterocolita uremic
Pancreatice - Pancreatit
Hepatice
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz
59
Mecanisme
retenia azotat
descompunerea ureei NH
3
uree+NH
3
=carbamat de amoniu
tulburri hidro-electrolitice
Substrat
inflamaie
hemoragii
necroze perforaii
Manifestri cardio-vasculare
HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenie hidro-salin)
Intervenia SRA A
Intervenia sistemului nervos simpatic (catecoli)
Disfuncia endotelial:
ET
+ NO (Inhibarea NOS)
+ Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele
vasoconstrictoare (creterea coninutului n Na
+
al
pereilor arteriali)
Creterea Ca
2+
intracelular (?)
Inhibitori circulani ai Na
+
K
+
-ATP-azei (?)
Ali factori (medicamente, complian + perei
vasculari)
60
Manifestri cardio-vasculare
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie
pericardic)
61
Manifestri cardio-vasculare
Pericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827
Frecven - 30% din uremici
Patogenie
Teoria toxic
Teoria mecanic (Widal i Weil)
Teoria infecioas (Merrill)
Teoria miocarditei corticale
Teoria dismetabolic
Teoria sindromului hemoragipar
Clinic:
pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ
62
Manifestri cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremic
Frecven - 66%
Patogenie
1) Factori vasculari
HTA
Ateroscleroz coronarian
Fistula arterio-venoas
2) Sanguini
Anemia
Tulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
Tulburri ale EAB
Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
Carene proteice/vitaminice
Amiloidoza
HPT
Hemocromatoza
4) Miocardici
Cardiomegalia
Aritmii
63
Manifestri cardio-vasculare
Tulburrile de ritm
Cauze:
boala ischemic cardiac
hipertrofia ventricular stng
tulburri hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO
4
)
pericardita
amiloidoz cardiac
intoxicaia digitalic
Tipuri de tulburri de ritm
extrasistole atriale/ventriculare
fibrilaie atrial
tahicardie paroxistic supraventricular/ventricular
64
Manifestri respiratorii
Dispnee
sine materia - Kssmaul
Cheyne-Stockes
Plmn uremic
Patogenie
Suprancrcare hidric, HTA, insuficien cardiac
Toxine uremice, hipoxia, anemia
Hipoproteinemia
Mecanisme imunologice
Alterarea surfactantului alveolar
Anatomie patologic
Exudat fibrinoid intra-alveolar i interstiial
Reacie celular (celule alveolare mari)
Clinic: discrepan ntre gradul dispneei - examenul obiectiv
Radiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar, fr contur net, de
intensitate subcostal, neomogene
Pleurita/pleurezia uremic
65
Manifestri neurologice
ENCEFALOPATIA UREMIC
Patogenie:
Tulburrile HE i AB
Sindromul de dezechilibru osmotic
Edem cerebral de cauz hipertensiv
Efect advers al medicaiei
Hiperparatiroidism, intoxicaie cu aluminiu
Clinic:
Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei i
concentrrii, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir, somnolen,
com
Manifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii, eventual
convulsii (sindrom convulsivant uremic)
EEG: micorarea frecvenei i creterea amplitudinii undelor alfa + complexe
rapide, vrf-und
LCR: modificri nespecifice
66
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Patogenie:
Suferin metabolic axonal, care nu poate fi
suplinit de corpul neuronal:
transketolaz
Na/K ATP-aza
alte enzime
Determinat de:
Acumularea de molecule medii
Acumularea de mioinozitol, metilguanin
Acumularea de calciu (hipeparatioidism secundar)
Deficit de tiamin
67
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Morfopatologic:
Scderea densitii fibrelor de mielin, demielinizare, degenerescen
axonal, preponderent n nervii lungi
Degenerescen neuronal retrograd
Clinic:
Senzitivo-motorie, simetric, distal (preponderent la membrele
inferioare), lent progresiv centripet
VCN <40 m/sec
EMG - modificri caracteristice
68
Manifestri endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)
2
D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n dializant
Accentuarea hiperfosfatemiei
(diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat
69
Efecte ale creterii concentraiei PTH n
uremie
1) Tinde s refac calcemia prin
mobilizarea calciului din os
creterea absorbiei intestinale a calciului, indirect, prin stimularea
1alfa-25OH D
3
hidroxilazei
scderea eliminrii renale a calciului, prin creterea reabsorbiei tubulare
creterea eliminrii de fosfai (scade reabsorbia tubular a PO
4
)
3) La nivelul scheletului osos
crete numrul i activitatea osteoblastelor
crete numrul i activitatea osteoclastelor
4) La nivelul ficatului
crete gliconeogeneza
crete glicogenoliza
5) La nivelul MO hematoformatoare
mielofibroz
tulburri ale eritroformrii
70
Osteodistrofia renal
Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
71
Osteodistrofia renal
Histopatologic:
Creterea numrului i activitii osteoclastelor
Creterea suprafeei de osteoresorbie
Creterea numrului i activitii osteoblastelor
Creterea cantitii de osteoid
Viteza mineralizrii sczut
Fibroz endostal
Biochimic
Calciu seric N / sczut
Fosfai serici mult crescui
Fosfataza alcalin seric crescut
PTH mult crescut
Radiologic:
Eroziuni subperiostale (falange medii deget III)
Fasciculizarea compactei
Chisturi i geode osoase
Neoostoza subperiostal
72
Calcificrile prilor moi
Apar cnd produsul fosfo-calcic >70mg
2
/dL
2
Localizare
Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roii
Cutanate - prurit
Vasculare (subintimal sau n medie, precoce la art
pedioas)
Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)
73
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
la brbai:
impoten
ginecomastie
la femei:
dismenoree
metroragii
la ambele sexe:
scderea libidoului
sterilitate
74
Anemia renal - Caracteristici
Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar sau hipocrom, microcitar)
Anizocitoz (schizocite, sferocite)
Poikilocitoz (celule burr)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%)
Bine tolerat clinic:
acidoz
cretere 2,3DPG intraeritrocitar
Alte caracteristici:
scurtarea duratei de via a eritrocitelor
absena anticorpilor anti-eritrocitari
scderea captrii fierului de mduva osoas
Celelalte elemente figurate:
reticulocite: normale sau uor crescute
leucocite: leucocitoz moderat
trombocite: normale sau sczute, deficitare calitativ
Mduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare, deficit de fier

75
Anemia renal - Patogenie
1) Scderea produciei medulare de eritrocite
a) Deficit de producie renal a Epo
b) Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotat
c) Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fe
d) Carenele proteice (diet carenat)
e) Perfuziile repetate de snge
2) Scurtarea duratei de via a hematiilor
a) Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulante
b) Deficitul de acid folic i de Vit B12
c) Hemoliza microangiopatic
3) Pierderi de snge
a) sngerri (diferite localizri)
b) pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai
76
Policitemie
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze
Tuberculoza renal
Tumori renale

77
Alte manifestri hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilar crescut
3. Deficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)
4. Accentuate de anemie
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei
78
79
Toxine uremice

NO
Alterare legare
Gp IIb-IIIa/ fibrinogen

Anemie


Insuficien renal cronic
Defect de formare
a trombusului
PG
Vasodilataie
Disfuncie
trombocitar
Producia de ADP
Agregare eritrocite
Depresia imun
1. Frecven ridicat i gravitate mai mare a
infeciilor (inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redus a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinrii
4. Creterea incidenei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase i a suferinei
vasculare
80
Manifestri cutanate
1) PALOARE MURDAR
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de rinichiul
insuficient
2) PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC
81
Malnutriia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic
Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia glucozei din
dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii endocrine,
inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD (pierderea de aminoacizi, pierdere de glucoz,
stimuli inflamatori declanai de bioincompatibilitate)
Factori legai de procedura de DP (pierderea de aminoacizi, pierderea de proteine,
stimului inflamatori declanai de bioincompatibilitate, peritonite)
82
Tratamentul BCR
83
Progresia BCR

84
Monitorizare BCR
85
Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 5 Stadiul 3 Stadiul 4
693,000 630,000 93,000 42,000 8,400
Medici de familie Nefrologi
Portal informatic BOALA CRONIC DE RINICHI
PA
IMC
Proteinurie
eRFG
PA
IMC
Proteinurie
eRFG
Hb, Ht
PA
IMC
Proteinurie
eRFG
Hb, Ht
Albumin
Ca, P, PTH
Vit D
PA
IMC
Proteinurie
eRFG
Hb, Ht
Albumin
EAB, K
Ca, P, PTH
Vit D
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
1. Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
2. Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VI)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
3. Proteinurie
>0.5g/24 ore
4. LDL Colesterol
>100mg/dL (2.6mmol/L)
86
Momentul iniierii tratamentului
ct mai precoce
beneficiaz de tratament i bolnavii cu FG 30-10mL/min
Durata tratamentului
toat viaa
Dieta
Sare
Forma comun 4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi
87
Dieta
Aport caloric 30-35cal/kg zi
Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Stadiul BCR
1. Deplin compensare 1 g proteine/kg zi
2. Compensat 0.5-0.6 g proteine/kg zi
3. Decompensat 25-30 g proteine/kg zi
4. Uremic 25-30 g proteine/kg zi
5. Uremie depit 1-1.2 g proteine/kg zi
88
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament
adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)
89
Precauii IECA
Oprirea tratamentului
Febr
Diaree, vrsturi
Preoperator
Investigaii cu substane de contrast
Investigaii endoscopice
Atenie la asocieri:
Antialdosteronice
Diuretice
Sartani
90
Strategia tratamentului de reducere a
progresiei
4. Al treilea medicament

- K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)

- K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. Al patrulea medicament n lipsa controlului PA !
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau
Beta blocant
91
Tratamentul substitutiv al IRC
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal
92
Fazele tratamentului IRC
93
94
HD i DPCA
anse de supravieuire HD
96.4
92.9
89.4
83.8
78.8
71.1
66.1
59.1
58.4
49.2
41.4
37.1
27.8
21.4
13.5
9.2
5.4
0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
95
Suprvieuirea bolnavilor dializai n
Romnia
96
0.5
1.0
0.0
C
u
m
u
l
a
t
i
v
e

s
u
r
v
i
v
a
l

p
r
o
b
a
b
i
l
i
t
y

Time (yrs)
(n=2284)
Indicaii de iniiere de urgen a
dializei
Insuficiena renal cronic cu tulburari ale
echilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe
necorectabile prin mijloacele terapeutice
conservatoare
Insuficiena renal cronic cu simptomatologie
intens sau cu risc vital:
pericardit
insuficien cardic rezistent la terapia clasic
malnutriie
tulburri neurologice
97
Profilaxia primar (a nefropatiilor)
1) Diet controlat:
Lichide
NaCl
Aport caloric i proteine
2) HTA
3) Proteinuria
Mijloace patogenice
IECA sau sartani
4) Hiperliproteinemia
Statine
Fibrai
5) Anemia epoetin
6) Hiperfosfatemia
7) Hiperuricemia
98
Profilaxia secundar a IRC ncetinirea progresiei
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
OBIECTIVE
Calciu seric
Total: 9.2-9.6 mg/dL
Ionic: 4.6-5.4 mg/dL
Fosfat seric
2.7-4.6 mg/dL (FG >15mL/min)
3.5-5.5 mg/dL (FG <15mL/min)
Produs fosfo-calcic
< 55mg
2
/dL
2
iPTH
40-110pg/mL (FG >15mL/min)
100-150pg/mL (FG >15mL/min)
99
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO
4
2) Controlul fosfatemiei (3.5-5.5mg/dL)
Chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu
acetat de calciu
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu (numai cure scurte)
sevelamer hidrocloric (Renagel)
lanthanum carbonat
3) Suplimentarea aportului de calciu
4) Derivai activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)
2
D (calcitriol DCI, Rocaltrol

capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex

sol
inj 2g/mL)
- 1o(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
5) Paratiroidectomie
100
Tratamentul anemiei renale
OBIECTIVE
85% dintre bolnavi cu Hb>10.5g/dL
(inta individual 11.0g/dL)
MIJLOACE
I. Deficitul de fier
Fier injectabil (fier sucroz, fier dextran)
II. Deficitul de eritropoietin
Epoetinum alpha (iv)
Epoetinum beta (sc/iv)
Darepoetinum (sc/iv)
III. Deficit acid folic
Acid folic 5mg/zi
101
Tratamentul anemiei renale
IV. Tulburrile metabolismului fierului
Terapie marial
iv 100-200mg/sptmn
po 100-120mg fier elemental/zi
Histidin (1,5g histidin hidrocloric/zi)
Tratamentul infeciilor
V. Deficitul de acid folic
Acid folic (1-5mg)
VI. Alte mecanisme patogenice:
Hipersplenism Splenectomie
Hemoliz Corticoizi
Altele: Perfuzie de mas eritrocitar
(cnd Hb<7g/dL)
102
Tratamentul sindromului hemoragipar
1. Tratamentul anemiei (Epo, transfuzii ME - Ht 38%)
2. DDAVP (desmopresin)
0,3g/kg iv n 50mL soluie salin, n 15-30 min
0,3g/kg sc sau 3g/kg intranazal; repetat 2-3 ori
efect instalat n 1-4 ore, durat 8-12 ore
3. Estrogenii conjugai (Presomen)
IV (0,6mg/kg/zi, 5 zile) sau per os 2,5-25mg.
efectul instalat n ore zile, durat - 2 sptmni.
4. Crioprecipitat
10-20UI iv, efect instalat la 6 ore, durat 12-24 ore,
5. Hemostatice capilare
6. Dializa (ndeprteaz inhibitorii FP3)
103
Tratament simptomatic
Cefaleea
corectarea tulburrilor hidro-electrolitice
control PA
tratament retenie azotat
Hydergine (DH-Ergotoxina) 20 pic. x 3/zi po
Convulsiile
Diazepam iv/po
controlul HTA
controlul tulburrilor HE
Edemele
reducere aport sare
diuretice de ans
Sughi
Calciu gluconic 1-2 f/zi iv
Xilin 1% n perfuzie (1-5 mg/kg/zi)
104
Contraindicaiile HD (Romnia)
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau cu
prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore;
alergia la heparin.
105
Indicaii difereniale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic
datorat/accentuat de hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.

106
Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice
ntinse;
Tumori abdominale mari;
Ileus;
Obezitate extrema;
Comunicri pleuro-
peritoneale largi
nnascute/dobndite;
Intervenii chirurgicale cu
deschiderea peritoneului
posterior;
Enterostomii;
107

Cisto-/ureterostomii;
Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Bolnavi sub 18 ani, fr
aparintori care s i asume
responsabilitatea terapiei;
Psihoze, demen, retardare
mintal,
Paralizii, osteo-artropatii cu
deficit funcional al minilor-
mpiedicnd efectuarea
schimburilor.
Contraindicaiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
Diverticuloza colonic.
108