Kinetoterapia functional

Curs Master- Titular disciplin Conf univ dr . Psztai Zoltn Carol

Recuperare n orto-traumatologie noiuni generale

Recuperarea medical este cea mai nou form de asisten medical aprut n a doua jumtate a secolului XX, fiind ntr-o continu dezvoltare. Este o activitate complex prin care se urmreste restabilirea ct mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau pierdute de ctre o persoan, dezvoltarea mecanismelor compensatorii si de adaptare, care s-i asigure n viitor posibilitatea de autoservire, via activ, independen economic si social. Dup obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de: a. Recuperarea parial, cnd se realizeaz numai reeducarea capacitii de autoservire sau reeducarea parial a capacitii de munc; b. Recuperarea total, cnd se realizeaz recstigarea total a capacitii de munc sau rencadrarea persoanei n activitate profesional cu program normal.

n traumatologie recuperarea medical prin fizioterapie si kinetoterapie- terapie prin miscare,reprezint problema principal de abordat si ncepe imediat dup tratamentul ortopedic sau chirurgical. n etiologia traumatismelor se ntlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), factori biologici (traumatisme biologice). Factorii mecanici (cderi, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuite sau tioase (cuie, srme, cuite, fragmente de sticl, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascuite si cele tioase produc plgi prin nepare, tiere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputaii traumatice etc. Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate n raport cu factorul incriminat: arsuri (cldur, electricitate, raze solare, radiaii), degerturi (frig, zpad etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radiaii). Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin aciunea unor acizi si baze de diferite concentraii, sub forma unor alimente si medicamente. Factorii biologici produc leziuni traumatice prin nepturi, plgi prin nepare, muscare, strivire si leziuni produse de diferite bacterii si ciuperci etc. n funcie de integritatea esuturilor, traumatismele se clasific n: nchise si deschise.

Cele nchise au ca si caracteristic pstrarea integritii tegumentului: contuzie, ruptur, entors, fractur nchis, luxaie si cele combinate prin triade si pentade traumatice. Cele deschise sunt caracterizate prin ntreruperea sub o form sau alta a integritii tegumentului: plag deschis, contuzie deschis, fractur deschis, luxaie deschis. Examenul clinic al traumatismului are n vedere urmtoarele elemente: localizare; form; dimensiune; direcie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezena si tipul hemoragiei; prezena eventualilor corpi strini; alte particulariti specifice n raport cu felul traumatismului. Organismul rspunde la aciunea agentului traumatic prin manifestri locale si generale n care este implicat n primul rnd sistemul nervos. Manifestarea general cea mai important este socul traumatic de o anumit intensitate. Pe plan local, prin acelasi mecanism reflex se produc primele modificri neurovasculare: o zon de vasoconstricie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz si n afara acesteia o zon de vasodilataie, care nlesneste resorbia si eliminarea esuturilor necrozate si a eventualilor corpi strini.

Sechelele generale posttraumatice

Traumatismele determin, de multe ori, leziuni grave locale i la distan, care au ca rezultat instalarea unor sechele funcionale locale sau generale. Traumatismele pot influena direct sau indirect organismul uman prin: . alterarea fenomenelor circulatorii i respiratorii; . alterarea local a capacitii funcionale motrice; . alterarea pe zone topografice i, n general, a capacitii funcionale; . alterarea i modificarea metabolismului la diferite nivele; . producerea de tulburri psihomotrice; . producerea tulburrilor de coordonare (afectarea aparatului NMAK ~ neuromioartro-kinetic). Sechelele posttraumatice pe structuri de esuturi pot fi clasificate astfel: . sechelele generale posttraumatice; . sechelele cutanate i subcutanate posttraumatice; . sechelele articulare i periarticulare posttraumatice; . sechelele musculare posttraumatice; . sechelele posttraumatice cu leziuni ale nervilor periferici la diferite nivele.

Sechelele posttraumatice pe zone topografice se clasific n: . sechelele posttraumatice ale zonei umrului; . sechelele posttraumatice ale zonei cotului i antebraului; . sechelele posttraumatice ale pumnului (gtul minii); . sechelele posttraumatice ale minii, degetelor; . sechelele posttraumatice ale zonei pelvine (old, coaps); . sechelele posttraumatice ale genunchiului, gambei; . sechelele posttraumatice ale gleznei; . sechelele posttraumatice ale piciorului. n concluzie, majoritatea sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor apar ca urmare a inactivitii i imobilizrii pe perioade de timp mai mult sau mai puin ndelungate. ntre factorii subiectivi care influeneaz recuperarea acestor sechele putem enumera: vrsta, sexul, afeciunile asociate, gradul de pregtire fizic anterioar, structura neuropsihic a pacientului etc. Netratate corespunztor i la timp, orice sechele generale sau locale pot prezenta urmtoarele forme de handicap: . persistena unei atitudini greite; . persistena unei deficiene fizice, senzoriale sau psihice; . instalarea unei infirmiti; . instalarea unei diformiti; . instalarea invaliditii (de gradul I, II sau III).

 Modificrile locale dup traumatism parcurg trei etape succesive: etapa nti se elimin esuturile necrozate; etapa a doua se formeaz esuturi de granulaie; etapa a treia are loc vindecarea, cicatricizarea si epidermizarea plgii. Recuperarea afeciunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit sistematizare a acestui material, vom realiza o schem general de abordare n care vom lua n considerare principalele tipuri lezionale pe regiuni (n funcie de frecvena apariiei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratnd obiectivele de scurt durat sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoterapeutice si fizioterapeutice utilizate n recuperare, precum si alte precizri necesare pentru o nelegere ct mai exact a celor expuse.

 UN program complet de recuperare funcional precoce a unui posttraumatic trebuie s aib n vedere n mod cu totul deosebit starea general a pacientului i principiile recuperrii n general. Importana kinetoterapiei rezult din nsi prelungirea ei atta timp ct evolueaz i afeciunea, sechelaritatea major sau minor. n sechelaritatea minor, kinetoterapia se aplic pn la obinerea funcionalitii complete,de dinainte. n sechelaritatea major, soldat de multe ori cu diferite grade de handicap - infirmitate, invaliditate, diformitate - este necesar s se aplice pe toat durata vieii deficientului NMAK. Concluzionnd, putem spune c orice ( UM)-articulaie a crei imobilizare nu este necesar trebuie abordata mobilizat activ din prima zi a tratamentului !!

Membrul Superior - Umrul posttraumatic

prezint anumite particulariti de recuperare, datorit faptului c este cea mai mobil articulaie si n acelasi timp trebuie s prezinte si un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s fie poziionate n anumite direcii necesare activitilor desfsurate n cursul zilei. Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile; luxaiile; fracturile; plgile tiate sau nepate; arsurile. Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic umrul ca si periartrita scapulohumeral (PSH) si ca urmare putem spune c la nivelul umrului posttraumatic avem cele cinci forme clinico anatomo funcionale bine determinate: Umr dureros posttraumatic simplu; Umr dureros posttraumatic blocat; Umr mixt; Umr pseudoparalitic; Umr inflamat posttraumatic acut.

Obiectivele si mijloacele kinetice vor fi orientate dup particularitile formelor clinice de mai sus dar avnd ca si linii comune urmtoarele: 1. Ameliorarea durerii prin: posturri si poziionri nc din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phlchen si Mberg a Terapi Mastersului , masajul usor de tip efleuraj; termoterapie cald si rece ; 2. Men FNP inerea funciei centurii scapulare prin: controlul staticii si dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale si cervico dorsale; executarea de miscri globale a segmentului scapulo toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice si scoliotice) dup afeciunile traumatice; tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n situaiile permise; 3. Recuperarea mobilitii articulare prin: inierea miscrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP si diagonalele din metoda Herman Kabat, ) Margaret Knott si Dorothy Voss)pentru promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile si n toate axele si planurile permise. Fr miscri pasive mai ales n cazul luxaiilor, fracturilor de clavicul si fr miscri cu contrarezisten, fr tehnici de decoaptare si traciuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxaii si luxaii. Se va folosi si FNP -telescoparea cat si a metodei Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic nchis a MS.); 4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct si stabilitatea prin:corectarea si prevenirea dezaxrii capului humeral realizat prin anumite posturi, decoaptri, tehnica Codmann, intinderi musculare - stretchingul prelungit ( durata de la 30 sec + 45se, 60, 90 sec si ... cat e necesar cu pauyele de rigoare !!); pstrarea echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist antagonist si anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, si supraspinos, subscapular si subspinos pe de alt parte; 5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale si treptat pe ntreaga amplitudine

 Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plgi, scalpuri, arsuri; entorse; luxaii; fracturi; leziuni de nervi si vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel: a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai puin grav a miscrilor cotului prin: organizare colagenic ntre planurile de miscare si alunecare; retracii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular. Exist posibilitatea, desi mai rar, ca depunerile calcare s se produc n grosimea capsulei articulare, blocnduse miscarea: artrit posttraumatic si cicatrice retractil. b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus si cubitus valgus), retracii ischemice ale flexorilor, cot balant. c. Muschii efectori ai miscrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendinomuscular; miozitele calcare. d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente si trebuie cutate ntotdeauna; e. Ischemia structurilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau chiar necroze ale tesuturilor ;

Patologia posttraumatica si de suprasolicitare a cotului - sistematizare succintaleziunile partilor moi: - contuzii, plagi, arsuri, leziuni traumatice si de suprasolicitare(cu frecventa crescuta in sport): - epicondilita laterala (tennis elbow); - epicondilita mediala (golfer's elbow); - tendinita bicipitala; - tendinita tricipitala; - bursite:- epicondiliana / olecraniana; - sinovite posttraumatice; - periostita epicondiliana; - osteofitul de olecran (posterior si posteromedian)consecinta solicitarii din aruncare (baseball); - osteocondrita disecanta a capitulului humeral;

 entorsele - frecvent intalnite la sportivi - uneori dificil de efectuat diagnosticul diferential cu contuziile; luxatiile - mai frecvente in sporturile de contact pot fi: - luxatii propriu-zise ale cotului; - luxatii ale radiusului, cubitusului sau luxatii divergente; fracturi: - articulare supra si intercondiliene (T, V, Y); - dezlipiri diafizo-epifizare; - fracturi ale olecranului, radiusului - fara interesare articulara; - fracturi si cu luxatie combinata; paraliziile nervilor (N.N.) periferici - in special N.cubital - pot fi: - primitive - in cursul traumatismului; - secundare - de exemplu afectarea in cursul procesului de calusare.

 Sechele posttraumatice locale: - precoce: - redoarea de cot - sechele de tip mecanic articular - consecinta fibrozei, retractiei musculotendinoase si capsulare, a calusului vicios si uneori a fragmentelor osoase intraarticulare sau a cicarticelor retractile; - deviatiile axiale ( in var sau valg); - atrofie musculara post imobilizare; - paralizii ale N.N. periferici; - ischemia structurilor antebratului (sindrom Wolkmann); - necroze; - tardive: - artroza cotului; - anchiloza. Sechele posttraumatice la distanta: - deficite de forta musculara a intregului MS; - redoarea CSH si a MS ( umarului , cot, gatul mainii, degete a pumnului) ; - sindromul SAND (algodistrofia mainii ). Si altele

 n perioada de imobilizare a cotului programele kinetice de recuperare ncepprecoce : avnd urmtoarele obiective si mijloace : 1.Meninerea troficitii esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a fototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru grbirea consolodrii fracturii, cicatrizrii plgilor, pentru cresterea circulaiei si a resorbiei hematoamelor, la nceput n aplicaii zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn; masajul minii si a antebraului; angiomat; posturarea antidecliv si gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului; 2. Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct si a umrului prin exerciii kinetice active n toate planurile. Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie de tipul lezional, cu ct aceasta este mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase si greu de realizat.

Principalele obiective si mijloace dup imobilizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentnd la cot un obiectiv primordial, deoarece cotul este o articulaie ce dezvolt foarte usor redori strnse, muli pacieni pierzndu-si mobilitatea mai ales dup degipsare. n aceast perioad, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicaia si terapia fizical antialgic; 2.Combaterea inflamaiei si a tulburrilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus si postur articular relaxant; folosirea Terapii Mastersului, a balansrilor Polchen, a gimnasticii Mberg, a aplicaiilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin o hiperemie activ, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutanai, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece, compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi); 3.Recstigarea forei si mobilitii articulare simultane se realizeaz prin:tehnicile FNP (CR, hold relax, IR, ILO,RR,) miscri autopasive cu ajutorul scripeilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele miscri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de hematoame si implicit cu depuneri calcare ducnd n final la o reducere drastic a mobilitii cotului putndu-se merge pn la anchiloz; Se recomand cu prioritate miscri active, att n ap (hidrobalneokinetoterapia) ct si pe uscat, exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; cldur local (n momentul n care nu avem inflamaie); ultrasunet la nivelul tendonului si a jonciunii tendinomusculare; masajul pe inseria tendoanelor efectuat profund; terapia ocupaional la placa canadian etc.

 Mna posttraumatic Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd probleme deosebite din mai multe puncte de vedere n primul rnd mna este implicat n marea majoritate a activitilor pe care le desfsurm zilnic si ca atare e indispensabil; n al doilea rnd este organul prehensiunii si a celei mai importante sensibiliti discriminative, al personalitii umane, a expresivitii si a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea si nu n ultimul rnd mna suport greu imobilizarea chiar de scurt durat, redorile si retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile. Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxaiile si fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile.

 Obiectivele majore ale recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii sunt: 1.Combaterea durerii si a procesului inflamator, prin mijloace kinetice si fizicale; 2.Prevenirea si corectarea diformitilor si a deviaiilor n cazul afectrii nervilor periferici; 3.Recstigarea amplitudinii de miscare si cresterea forei musculaturii afectate cu meninerea forei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circulaiei si troficitii locale; 5.Reeducarea funciei senzitive; 6.Refacerea abilitii miscrilor; 7.Reeducarea funcional a prehensiunii.

n ceea ce priveste kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin: a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebit, la fel ca si mobilizrile de tip Maigne dar folosiind dinamica spiralei si tehnicile pe mingea mare , motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie s le acorde toat atenia. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile antideclive realizate liber de ctre pacient sau cu ajutorul unor esarfe sau dispozitive speciale, posturile seriate n atele utilizate pentru eninerea unei poziii funcionale cstigate sau pentru corectarea unei diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopii, posturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nervi periferici si orteze de diferite tipuri; b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian, flexia radiocarpian si extensia radiocarpian. Miscrile de manipulare pasiva este + sunt ntotdeauna precedate de masaj si cldur. locala prin diferite impachetari etc.sau hidrotermoterapi. Amplitudinea miscrilor creste progresiv n timpul unei sedine, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care se transform practic n ntinderi; c. Mobilizrile de tip FNP si pasivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu rezisten si se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 si 3, neputnd asigura miscarea pe ntreaga amplitudine; d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate articulaiile (pumnului, minii, degetelor si policelui ), dar si a celor supraiacente cot CSH., pe toate direciile posibile, att analitic, ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canadian si cu rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv PNF specifice ; terapia ocupaional placa Canadiana . Fizioterapia adjuvant pregteste fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald sau rece, fototerapia Bioptron, , stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.).

Membrul Inferior - Soldul posttraumatic

n

ultimul timp, la nivelul soldului se dezvolt o nou categorie de leziuni traumatice si anume soldul operat. Cresterea vertiginoas a numrului de ntervenii ortopedo chirurgicale a fcut ca dup fracturi s aib cea mai mare inciden. ns oricare ar fi sechela posttraumatic, ea se exprim clinic prin urmtorele semne clinice capitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomotie. Acestea reprezint de altfel si obiectivele recuperrii soldului posttraumatic, n ordinea enumerat: 1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul si mersul, alturi de care poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n special coxa flexa dar si atitudini scoliotice si implicit afectarea mai mult sau mai puin a posturii ) strategia axului central -coloanei vertebrale. La nivelul soldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz), articulaie (prin cresterea presiunii intraarticulare) si pn la afectri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic si a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului, etc. Putem interveni pentru a combate durerea prin: medicaie antiinflamatorie, antalgic si sedativ; infiltraii periarticulare; electroterapie antalgic (diadinamici, Trabert, medie frecven, joas frecven); masaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,); kinetoterapie iniial fr ncrcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax continue sau discontinue pentru a scdea presiunea intraarticular. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobilizri active ale piciorului si genunchiului si pasive ale soldului, cureni excitomotori, masaj, ciorapi si mansete pneumatice pentru gamb si coaps;

 2 .Stabilitatea membrului inferior, este asigurat de factori ososi, factori ligamentari (n special ligamentul iliofemural) si factori musculari care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales posterioar), ct si pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului. Recstigarea stabilitii soldului se face prin: tehnici anakinetice si tehnici FNP folosiind : posturi libere (pentru combaterea flexumului, a derotaiei externe, etc.), posturi fixate (montaje cu scripei sau contragreuti, atele schimbate progresiv); manipulrile mai ales prin traciune; mobilizrile active; diagonalele H. Kabat si miscrile pasive prin suspensoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea poziiei trunchiului si bazinului (tonifierea musculaturii abdominale si paravertebrale); cresterea forei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu si a cvadricepsului; 3.Mobilitatea soldului este important de cstigat mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe miscrile de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie si 14 pe rotaie intern rotaie extern). Limitarea mobilitii soldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular, calus vicios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.).

 Mijloacele pentru recuperarea ( AM)mobilitii oldului acestea trebuie utilizate nc din perioada de imobilizare si constau n: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase si pentru a facilita circulaia de ntoarcere; posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronsic, a evita apariia escarelor; masajul general si al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; meninerea troficitii si forei musculaturii soldului si coapsei prin contracii izometrice, cureni excitomotori, masaj. Dup perioada de imobilizare se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie, activopasive, hidrokinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de miscare, exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional. 4.Reeducarea mersului este bine s se fac n bazine iniial cu scderea nivelului apei treptat si trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajuttoare finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele si lateral pentru evitarea schiopatrii si urcat - cobort scri.

Genunchiul posttraumatic la nivelul acestei structuri anatomice pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi: Leziuni ale prilor moi: tegumente si esut celular subcutanat (contuzii, plgi, arsuri), ligamentele si tendon, muschi ( ntinderi, rupturi, secionri, dezinserii), vase si nervi (rupturi, secionri); Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) si rotulei; Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxaii, leziuni meniscale). Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu n mers si anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului pe de o parte si de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de balans pe de alt parte. Genunchiul are ca si particularitate prezena meniscurilor cu scopul stabilirii congrueneiarticulare ntre femur si oasele gambei. Tocmai datorit acestei particulariti vom descrie n cteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de menisc( testele din fisa Zol de evaluare ....): - ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular tipic, n poziie de flexie, urmnd unei miscri bruste de rotaie a gambei cu durere vie si senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz si durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de menisc dar si sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior; - ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic deoarece prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial lipseste de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete si mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este localizat de obicei n exterior da nu este exclus s fie si n zona intern. De asemenea si n aceast situaie exist si o serie de semne care localizeaz leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.

 Principalele obiective de atins n recuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii si a procesului inflamator; 2. prevenirea si combaterea tulburrilor vasculare si a circulaiei; 3. prevenirea si combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea forei musculare si a stabilitii articulare; 6. asuplizarea esuturilor moi si mobilitii articulare; 7.recstigarea stabilitii bipodale si unipodale si siguranei n mers; 8. respectarea regulii de igien ale genunchiului.

Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator: repaus articular se obine n poziia de decubit dorsal genunchiul flectat usor (25- 35)susinut de o pern. n aceast poziie capsula articular si ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular scade; medicaie antialgic si antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltraii intra si periarticulare, unguente, comprese; fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea; comprese cu ghea; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de 40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la temperatura de 37C. Fizioterapia prin procede de electroterapie vor fii: cureni galvanici se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven cu parametri reglabili efect antialgic; cureni Trbert cureni de joas frecven (150 Hz) cu efect analgetic si hiperemiant; cureni diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS,care se aplic latero- lateral la nivelul genunchiului; curenii interfereniali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - cmpuri magnetice de joas frecven n administrare continu sau ntrerupt, ritmic sau aritmic. hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant prin cresterea aportului de snge n musculatur; pentru reluarea mersului prin descrcarea greutii corpului datorit efectului hidrostatic si anivelului apei n care se realizeaz; creste elasticitatea esuturilor moi. masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui, creste elasticitatea ligamentelor si a muschilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului.

 Pentru realizarea stabilitii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP si exerciii de tonizare si crestere de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului ( a celorpatru faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru cresterea rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivelri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului; - stabilitatea activare: exerciii de crestere a forei tuturor muschilor ce particip la stabilizarea genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten; tonizarea tensorului fasciei lata: exerciii cu rezisten, din decubit heterolateral; exerciii pe suport oscilant.

 Pentru creserea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal si transversal; exerciii pasive active si active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: psit peste obstacole, urcat- cobort trepte. Pentru antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten,( De lorme, Watkins, Oxford, cu diferite aparate etc) izometrice din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor ; exerciii cu benzi elastice ( Thera band de culori diferite ) ; exerciii active asistate, exerciii rezistive- DAPRE, ( tehnica exercitii cu rezistenta progresiva ajustata zilnic care cuprinde 4 seturi de exercitii: primul set se aplica cu o sarcina ce permite 12 -15 reptitii, setul doi , se mareste sarcina incat sa se poata repeat de 10 ori . pentru setul trei sarcina este crecsuta sa se poata repeat de 6 ori . In ultimul set sarcina atat de mare sa se poata efectua 2-3 sau 4 repetitii!) etc. Antrenamentul iyokinetik , pliometric etc. pentru ameliorarea reyistentei se pot aplica ex. De forta reyistenta de tip Steodman : un set initial de exercitii ci sarcina moderata , dar cu repetitii frecvente , un al doilea set de exercitii cu reistente mici cu repetitii rapide pana la oboseala , si un ultim exercitiu va fii o contractie iyometrica mentinuta timp de 60, 90 de second !). Pauya de revenire necesara si rahidratare obligatorie !

Piciorul posttraumatic Desi n cele mai multe din articulaiile sale miscrile sunt foarte reduse, n totalitatea sa, piciorul, se poate misca n toate sensurile, lucru important, innd cont si de faptul c principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest complex articular susine ntreaga greutate corporal. Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obisnuite: plgi, contuzii, entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, muschi, tendoane, articulaii, os, vase si nervi. Programele hidrokinetoterapie si kinetoterapie pot fi orientate spre urmtoarele Obiective specifice: Combaterea durerii; 2. Cresterea forei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare funcional si corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar si tratarea dezechilibrelor musculare agonist -ant agonist prin tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching efectuat pe muscualtura flexoare extensoare, dar si pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; ) restabilirea mersului corect prin variantele mers lateral si inapoi sau in zig-zag pe diagonale si cu trecere peste obstacole , si tehnica laditei Zoli . 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; Metoda Feeman , si altele. Pe mingea mare Bobath ,. 7. Scderea solicitrii gleznei. Programele de kinetoterapie si hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc n funcie de diagnostic si severitatea acestuia. Tratamentul va fi funcional si va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de protecie articular si astfel si ligamentar, tendinoas, muscular. Imobilizarea n diferite aparate de contenie realizeaz o securitate a pacientului prin stabilizarea articiulaiei gleznei si scderea solicitrii mecanice, avnd prin acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns lipsa de miscare de solicitare neuromuscular favorizezaz formare aderenelor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare si atrofiei muscular.

 Mijloacele Specifice sunt: tehnici si metode pentru cresere a forei si amplitudinii de miscare specific grupelor si lanurilor musculare afectate si o remobilizare articular prin tehnicile F.N.P , manipulrile Maigne, n final exerciii de ncrcare progresiv activ DAPRE si contra rezistena minii kinetoterapeutului sau cu diferite aparate moderne , dar bine controlat si dozat !!!) Ketler Cybek, etc. Terapia postural zilnic, de mai multe ori aplicnd tehnica prin gimnastica vasculara Brger si programe de hidro si hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, baia ascendent si descendent. Dusuri etc. Tehnicile de crestere a forei vor finaliza tratamentul prin exerciiile izometrice si izotonice, izokinetice la si cu diferite aparate modern pentru cresterea forei musculaturii extensoare si a dorsiflexiei treptat. Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic si mersul n ap (dozarea prin inaltimea apei controlat) n special cu spatele si lateral + pentru combaterea disfunctiilor sau asa zisa schioptrii !! dup aceea reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri si clci, urcat cobort plan nclinat, biciclet ergometric cu ncrctur bine dozat, reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La nceput dozajul poate fi de 3-5 minute si creste treptat pn la 20 30 de minute.